ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΘΥΡΕΟΕΙΔΟΥΣ ΕΥΑΓΓΕΛΙΑ Κ. ΒΕΝΑΚΗ ΕΝΔΟΚΡΙΝΟΛΟΓΟΣ ΤΜΗΜΑ ΕΝΔΟΚΡΙΝΟΛΟΓΙΑΣ ΔΙΑΒΗΤΟΥ -- ΜΕΤΑΒΟΛΙΣΜΟΥ Π.Γ.Ν.ΜΑΙΕΥΤΗΡΙΟ ΕΛΕΝΑ ΒΕΝΙΖΕΛΟΥ ΑΘΗΝΑ 21/4/2004
ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΘΥΡΕΟΕΙΔΟΥΣ ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟ ΙΩΔΙΟ ΠΡΟΓΝΩΣΗ
ΟΖΟΣ ΘΥΡΕΟΕΙΔΟΥΣ ΚΑΙ ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ (υπερηχογράφημα, σπινθηρογράφημα, κυτταρολογική εξέταση, βιοχημικοί δείκτες) ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ
ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ 95 % σαν μονήρης όζος 5% των ψηλαφητών όζων = κακοήθεις 4-7% του γενικού πληθυσμού (Γ/Α=7/1) 5,3% των γυναικών και 0,8% των ανδρών 20-30% ανίχνευση όζων με Υ/Γ νεκροτομικές σειρές 50-75% (12% μονήρης)
ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΚΑΡΚΙΝΟΥ ΘΥΡΕΟΕΙΔΟΥΣ «λησμονημένος καρκίνος» 1% κακοήθων νεοπλασιών καρκίνος σε μονήρεις όζους = 10-15% 0,5-10 νέες περιπτώσεις ανά 100.000 παρόμοια συχνότητα με καρκίνο οισοφάγου, λάρυγγα, τραχήλου μήτρας, πολλαπλούν μυέλωμα καλά ποσοστά επιβίωσης
ΠΡΟΕΛΕΥΣΗ ΟΖΩΝ ΤΟΥ ΘΥΡΕΟΕΙΔΟΥΣ ΚΑΛΟΗΘΗ ΝΕΟΠΛΑΣΜΑΤΑ ΚΑΚΟΗΘΗ ΝΕΟΠΛΑΣΜΑΤΑ ΑΛΛΕΣ ΘΥΡΕΟΕΙΔΟΠΑΘΕΙΕΣ ΜΗ ΘΥΡΕΟΕΙΔΙΚΕΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ
ΚΑΛΟΗΘΗ- ΚΑΚΟΗΘΗ ΝΕΟΠΛΑΣΜΑΤΑ ΚΑΛΟΗΘΗ Θυλακιώδες αδένωμα: κολλοειδές, εμβρυικό, κυτ. Hurthle Τεράτωμα, λίπωμα, δερμοειδής κύστη ΚΑΚΟΗΘΗ Θηλώδες καρκίνωμα Θυλακιώδες καρκίνωμα Μυελοειδές Αναπλαστικό Μεταστατικό (μελάνωμα, νεφρών, βρογχογενές, μαστού, λέμφωμα) Σάρκωμα, λέμφωμα
ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ ΑΛΛΕΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΘΥΡΕΟΕΙΔΟΥΣ θυρεοειδίτις, κύστη θυρεοειδούς ημιαγενεσία, φλεγμονές, κοκκιωματώδεις νόσοι ΜΗ ΘΥΡΕΟΕΙΔΙΚΕΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ κύστη θυρεογλωσσικού πόρου λεμφαδενοπάθεια παραθυρεοειδείς αδένες (κύστη, αδένωμα)
ΜΟΝΗΡΗΣ ΟΖΟΣ ΘΥΡΕΟΕΙΔΟΥΣ παράγοντες κινδύνου ενδεικτικοί κακοήθειας ΙΣΤΟΡΙΚΟ Ηλικία < 20 > 40 - Φύλο άρρεν Ιστορικό ακτινοβόλησης τραχήλου Ιονίζουσα ακτινοβολία Αύξηση διαστάσεων όζου Βράγχος φωνής, δυσφαγία, δύσπνοια Οικογενειακό ιστορικό μυελοειδούς καρκινώματος
ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΟΙ ΠΟΛΥ ΥΨΗΛΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ Οικογενειακό ιστορικό μυελοειδούς / θηλώδους Τοπική λεμφαδενοπάθεια, μεταστάσεις Ταχεία αύξηση όζου, σκληρή σύσταση Καθήλωση όζου στα μαλακά μόρια Πάρεση φωνητικών χορδών
ΜΟΝΗΡΗΣ ΟΖΟΣ φυσική εξέταση Καθηλωμένος, με ανώμαλο περίγραμμα, σκληρή σύσταση Περιοχική λεμφαδενοπάθεια Διήθηση τραχήλου Πάρεση φωνητικών χορδών
ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ Ορμονικός έλεγχος ΤSH, FT4, T3, ΑΘΑ (ΤΡΟ, Τ), [TG], CT Απεικονιστικός υπερηχογράφημα : μέγεθος όζου, μεταβολή μεγέθους, διάκριση κυστικών/συμπαγείς, ανίχνευση μη ψηλαφητών όζων σπινθηρογράφημα : ψυχροί όζοι = 8-25% καρκίνος CT, MRI, Α/Α θώρακος
ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΚΑΛΟΗΘΕΙΑΣ / ΚΑΚΟΗΘΕΙΑΣ ΟΖΟΥ ΚΑΚΟΗΘΕΙΑ Υποηχογένεια Μικροαποτιτανώσεις Ανώμαλη/απούσα άλως Ανώμαλο περίγραμμα Διηθητική ανάπτυξη Τοπική λεμφαδενοπάθεια Αυξημένη αιματική ροή ΚΑΛΟΗΘΕΙΑ Αυξημένη/κφ ηχογένεια Αδρή αποτιτάνωση Λεπτή, ομοιόμορφη άλως Ομαλά όρια ( - ) ( - ) Χαμηλή αιματική ροή
Κυτταρολογική εξέταση η χρήση της έχει μειώσει τις χειρουργικές επεμβάσεις για μονήρη όζο κατά 25-50% διερεύνηση όζου > 1 εκ. ύποπτη κυτταρολογική ή κυτταρολογική αρνητική σε κλινικά ύποπτο όζο = θυρεοειδεκτομή ευαισθησία 83 %, ειδικότητα 93 % διαγνωστική ακρίβεια > 95 % κατευθυνόμενη υπερηχογραφικώς
ΚΥΤΤΑΡΟΛΟΓΙΚΗ θετική- αρνητική- ύποπτη μη διαγνωστική 15-20% ψευδώς θετική 0-7,7% ψευδώς αρνητική 1,3-11,5% σε 1330 ασθενείς που είχαν και ιστολογική, ψευδώς αρνητικά = 1,7%
ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΚΑΡΚΙΝΟΥ ΚΥΤΤΑΡΟ ΘΥΡΕΟΕΙΔΙΚΟΥ ΘΥΛΑΚΙΟΥ ΔΙΑΦΟΡΟΠΟΙΗΜΕΝΟΣ ΘΗΛΩΔΗΣ 75% ΘΥΛΑΚΙΩΔΗΣ 15% ΑΔΙΑΦΟΡΟΠΟΙΗΤΟΣ ΑΝΑΠΛΑΣΤΙΚΟΣ <5% ΠΑΡΑΘΥΛΑΚΙΩΔΕΣ ΚΥΤΤΑΡΟ C ΜΥΕΛΟΕΙΔΗΣ 5% ΜΗ ΕΠΙΘΗΛΙΑΚΟΙ ΚΑΡΚΙΝΟΙ (ΛΕΜΦΩΜΑΤΑ ΚΛΠ) 1%
ΘΗΛΩΔΕΣ ΚΑΡΚΙΝΩΜΑ καλοηθέστερο, συχνότερο ηλικία 30-40, γυναίκες περιοχές με περίσσεια ιωδίου ιστορικό ακτινοβόλησης τραχήλου μονήρης ψυχρός όζος μονήρης ή πολλαπλή λεμφαδενική διόγκωση τυχαίο εύρημα <1,5 εκ.
ΘΗΛΩΔΕΣ ΚΑΡΚΙΝΩΜΑ ΙΣΤΟΠΑΘΟΛΟΓΙΚΉ ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ κοινός ιστολογικός τύπος μικροκαρκίνωμα (occult) < 1εκ., 20% πολυεστιακό εγκαψωμένο (encapsulated) 10% με θυλακιώδη διαμόρφωση διάχυτο σκληρυντικού τύπου υψηλών κυττάρων (tall cell variant), > 5εκ. κυλινδρικών κυττάρων
ΔΙΑΓΝΩΣΗ μονήρης, σκληρός, ψυχρός όζος διακριτός ή καταλαμβάνει τον ένα λοβό ασυμπτωματικός ή σπάνια τοπικά συμπτώματα τραχηλική λεμφαδενική διόγκωση ποτέ περιφερική μετάσταση ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ υπερηχογράφημα- κυτταρολογική ΜΕΤΑΣΤΑΣΕΙΣ πνεύμονες, οστά (ήπαρ, εγκέφαλος, μεσοθωράκιο)
ΠΡΟΓΝΩΣΗ ΘΗΛΩΔΟΥΣ Καλή πρόγνωση, μακρά επιβίωση Θνητότητα < 10% τα επόμενα 10 έτη παράγοντες στην αρχική διάγνωση ηλικία, φύλο μέγεθος όγκου, ιστολογική διάγνωση βαθμός επέκτασης
ΠΡΟΓΝΩΣΗ ΘΗΛΩΔΟΥΣ ΠΟΛΥ ΚΑΚΗ ΠΡΟΓΝΩΣΗ Αρχικός όγκος διαμέτρου > 2,5-3 εκ. Διήθηση τραχήλου Χαρακτήρες επέκτασης και διήθησης πέριξ ιστών Μετάπτωση σε αναπλαστικό Ηλικία > 40 έτη Απώτερες μεταστάσεις
ΜΕΤΡΙΑ/ ΚΑΛΗ ΠΡΟΓΝΩΣΗ ΜΕΤΡΙΑ Πρωτοπαθής όγκος 1,5-2,5 εκ. Μικροσκοπικοί πολυκεντρικοί πρωτοπαθείς όγκοι Μεταστάσεις στον τράχηλο Άρρεν φύλο Μετά ακτινοβολία κεφαλής/τραχήλου Διάχυτες πνευμονικές μεταστάσεις (Ι 131 ) ΚΑΛΗ Μικρός όγκος <1,5 εκ. Ηλικία 10-40 ετών Αρχικός όγκος με κάψα Όγκος θυρεογλωσσικού πόρου
ΘΥΛΑΚΙΩΔΕΣ ΚΑΡΚΙΝΩΜΑ ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ βάσει βαθμού διήθησης ελάχιστα διηθητικό (δοκιδώδες, μικροθυλακιώδες, άτυπο) ευρέως διηθητικό βάσει μορφολογίας και διαφοροποίησης κυττάρου καρκίνωμα εκ διαυγών κυττάρων χαμηλής διαφοροποίησης νησιδιακό
ΚΛΙΝΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ Μονήρης, ψυχρός όζος 20% των ασθενών έχουν περιφερικές μεταστάσεις (πνεύμονες, οστά, ΚΝΣ) > 50 ετών, γυναίκες, ιωδοπενία προεγχειρητική διάγνωση δυσχερής (κυτταρολογική εξέταση αδενώματος / καρκινώματος) θνητότητα 20-50% πρώτη 10ετία σε περιφερικές μεταστάσεις επιβίωση 10 / 15 έτη μειώνεται (30% και 10%)
ΠΡΟΓΝΩΣΗ ΘΥΛΑΚΙΩΔΟΥΣ ΚΑΚΗ ΠΡΟΓΝΩΣΗ Μεγάλος αρχικός όγκος > 5 εκ. Διήθηση τραχήλου Μέτρια ή εκτεταμένη διήθηση κάψας και αγγείων Οξύφιλος όγκος (κύτ. Hurthle) Μετάπτωση σε αναπλαστικό ή έκδηλη κυτταρική ατυπία Ηλικία > 40 έτη - Αρρεν φύλο Περιφερικές μεταστάσεις ΚΑΛΗ ΠΡΟΓΝΩΣΗ Θυλάκια μέσου ή μεγάλου μεγέθους Μικρή διήθηση αγγείων και κάψας
ΟΞΥΦΙΛΟ ΚΑΡΚΙΝΩΜΑ (HURTLE CELL) ΟΓΚΟΚΥΤΤΑΡΙΚΟ ΚΑΡΚΙNΩΜΑ κακοήθης επιθηλιακός όγκος κατά WHO υπάγεται στα θυλακιώδη καρκινώματα οξύφιλα κύτταρα > 75% (Askanazy) 3-6% διαφοροποιημένου καρκίνου μονήρης όζος, γυναίκες, λεμφαδενική διήθηση τραχήλου, περιφερικές μεταστάσεις διήθηση κάψας και αγγείων (διαφορά με αδένωμα) ολική θυρεοειδεκτομή, όχι Ι 131 κακή πρόγνωση (65% 10ετής επιβίωση)
ΜΥΕΛΟΕΙΔΕΣ ΚΑΡΚΙΝΩΜΑ ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ 5-10 % καρκίνων θυρεοειδούς σποραδικό 80-90% κληρονομικό 10-20% ΜΕΝ 2Α 60% ΜΕΝ 2Β 5% ΑΜΙΓΕΣ ΟΙΚΟΓΕΝΕΣ 35%
ΣΠΟΡΑΔΙΚΟ ΜΥΕΛΟΕΙΔΕΣ ηλικία 50 έτη Γ/Α 1,5/1 ανώδυνος, μονήρης, υπόσκληρος όζος πιεστικά φαινόμενα 50% λεμφαδενική διόγκωση μεταστάσεις πνεύμονες, ήπαρ, οστά, εγκέφαλος, δέρμα διάρροια 30%, εξάψεις 10%
ΚΛΗΡΟΝΟΜΙΚΟ ΜΥΕΛΟΕΙΔΕΣ Ηλικία 20-30 ετών, πολυεστιακό ΜΕΝ 2Α Μυελοειδές + φαιοχρωμοκύττωμα + υπερπλασία παραθυρεοειδών ΜΕΝ 2Β μυελοειδές + φαιοχρωμοκύττωμα + γαγγλιονευρινωμάτωση (στοματική κοιλότητα, λεπτό και παχύ έντερο) + μαρφανοειδής εμφάνιση
ΔΙΑΓΝΩΣΗ Μονήρης, συμπαγής, ψυχρός όζος Κυτταρολογική 50-80% επιτυχής πολυγωνικά κύτταρα, παρουσία αμυλοειδούς και κολλαγόνου Μέτρηση CEA Μέτρηση CT < 10 pg/ml (δοκιμασία διέγερσης καλσιτονίνης με χορήγηση ασβεστίου και/ή πενταγαστρίνης, αύξηση >100 pg/ml)
ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ολική θυρεοειδεκτομή λεμφαδενικός καθαρισμός μέτρηση CEA, CT μετά 15 ημέρες παρακολούθηση CT ανά 6μηνο, ανά έτος αν μη ανιχνεύσιμη CT, δοκιμασία διέγερσης θνητότητα 35% 10 έτη, πρόγνωση επιβαρυμένη στο σποραδικό, ΜΕΝ 2Β, > 50 ετών έλεγχος συγγενών (CT, ογκογονίδιο RET)
ΜΕΤΑ ΘΥΡΕΟΕΙΔΕΚΤΟΜΗ υψηλή καλσιτονίνη μετά θυρεοειδεκτομή= ύπαρξη όγκου Υ/Γ, CT, MRI τραχήλου, θώρακος, κοιλίας σπινθηρογράφημα MIBG, οκτρεοτίδη, τεχνήτιο, θάλλιο συμπληρωματική επέμβαση εξωτερική ακτινοβολία, κυτταροστατικά σε γενικευμένες μεταστάσεις οκτρεοτίδη
ΑΝΑΠΛΑΣΤΙΚΟ ΚΑΡΚΙΝΩΜΑ < 5%, ηλικιωμένοι, επιβίωση 6-9 μήνες Ταχεία διόγκωση, ευμεγέθης μάζα, πετρώδους σύστασης, καθηλωμένη, λεμφαδενική διόγκωση Διήθηση τραχείας, λαρυγγικού νεύρου Πιεστικά φαινόμενα Κυτταρολογική επιβεβαίωση Θυρεοειδεκτομή(;), ακτινοβολία, χημειοθεραπεία
ΛΕΜΦΩΜΑΤΑ 1% καρκίνων θυρεοειδούς ηλικία > 60 έτη Γ/Α 4/1 διήθηση αγγείων και ιστών πέριξ του θυρεοειδούς καλή πρόγνωση (έγκαιρη διάγνωση, επέκταση) εγχείρηση, ακτινοβολία, χημειοθεραπεία
ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΔΙΑΦΟΡΟΠΟΙΗΜΕΝΩΝ ΚΑΡΚΙΝΩΝ σχεδόν ολική ή ολική θυρεοειδεκτομή στόχος = πλήρης εξαίρεση νόσου, μείωση υποτροπών τοπικών και απομακρυσμένων λοβεκτομή α) θηλώδες < 1 εκ. β) θυλακιώδες ελάχιστα διηθητικό < 2εκ. συμπληρωματική θυρεοειδεκτομή σε καρκίνο >1εκ. και λεμφαδενικές μεταστάσεις, υποτροπή λεμφαδενικός καθαρισμός
ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΚΑΤΑΣΤΟΛΗΣ ΜΕ ΘΥΡΟΞΙΝΗ στόχος TSH < 0,3-0,5 mu/ml σε προχωρημένο καρκίνο με μακρινές μεταστάσεις TSH μη προσδιορίσιμη δόση θυροξίνης 2,7+- 0,4μg/kg/ημ. στο αδιαφοροποίητο και μυελοειδές θεραπεία υποκατάστασης
ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΜΕ ΡΑΔΙΕΝΕΡΓΟ ΙΩΔΙΟ Στόχος = καταστροφή θυρεοειδικού υπολείμματος και των υποτροπών Σε θηλώδες ή θυλακιώδες μετά ολική ή σχεδόν ολική θυρεοειδεκτομή, που έχουν καθήλωση 24ώρου > 1%, εκτός από το θηλώδες σταδίου Τ 1 Ν 0 Μ 0 Δόση Ι 131 30-100 mci Σε πρόσληψη > 5-10% συμπληρωματική εγχείρηση
ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΜΕ Ι 131 4-6 εβδομάδες μετά την θυρεοειδεκτομή Διαδικασία διακοπής θυροξίνης, χορήγηση Τ3, εναλλακτικά rh TSH TSH >30 μu/ml Ορμονικός έλεγχος και ολόσωμο σπινθηρογράφημα με Ι 131 Χορήγηση Ι 131 : σε λεμφαδενικές μεταστάσεις= 100-175, τοπική υποτροπή 150-200, απομακρυσμένες μεταστάσεις 200 mci
ΠΑΡΕΝΕΡΓΕΙΕΣ Σε εγκεφαλικές μεταστάσεις οίδημα και αιμορραγία Πνευμονική ίνωση Μετακτινική θυρεοειδίτις Σιελαδενίτις Παγκυτταροπενία, λευχαιμία, καρκινογένεση Καταστολή σπερματογένεσης
ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ Περιοδική κλινική εξέταση 6-12 μήνες Μέτρηση θυρεοσφαιρίνης Μη ανιχνεύσιμη Ολόσωμο σπινθηρογράφημα με Ι 131
ΜΟΡΙΑΚΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ ΘΥΡΕΟΕΙΔΙΚΩΝ ΝΕΟΠΛΑΣΙΩΝ Μεταλλάξεις που μετέχουν στην ανάπτυξη καλοήθων νεοπλασμάτων (αυτόνομοι όζοι) Ογκογονίδια που μετέχουν στην ανάπτυξη θυρεοειδικού καρκίνου πρωτογκογονίδιο RAS πρωτογκογονίδιο RET οικογενές θηλώδες καρκίνωμα και θηλώδες σε κληρονομούμενα σύνδρομα