Σύγτρονη ανηιμεηώπιζη ηης σπέρηαζης Μιτάλης Δούμας Παθολόγος
Κακοήθηρ ςπέπηαζη Keith-Wagener, 1938 Peet, 1940 Harington, 1951
Evolution of Antihypertensive Therapies Effectiveness Tolerability 1940 s 1950 1957 1960 s 1970 s 1980 s 1990 s 2000 s Peripheral sympatholytics Ganglion blockers Veratrum alkaloids Direct vasodilators Thiazides diuretics Central α 2 agonists Calcium antagonistsnon DHPs β-blockers β-blockers Calcium antagonists- DHPs ACE inhibitors ARBs DRIs
Οθέλη ανηιςπεπηαζικήρ θεπαπείαρ 0-10 CHF Fatal/nonfatal strokes CVD deaths Fatal/nonfatal CHD events -20-16 -30-21 -40-50 -38-60 -52 Moser, JACC 1996
Θάναηοι οθειλόμενοι ζε ςτηλή απηηπιακή πίεζη 7,6 εκαη. εηηζίυρ Lawes, Lancet 2008
Ρύθμιζη ΑΠ 248 μελέηερ, 44 ζσεηικά ικανοποιηηικέρ Pereira, J Hypertens 2009
Ρύθμιζη ΑΠ 248 μελέηερ, 44 ζσεηικά ικανοποιηηικέρ Pereira, J Hypertens 2009
Ρύθμιζη ΑΠ Copenhagen City Heart Study Treatment of hypertension 1976-1978: 6.5% 2001-2004: 18.1% Control of hypertension 1976-1978: 21% 2001-2004: 26% 1,4% 4,7% Andersen, J Hypertens 2010
So many antihypertensive drugs
Σι μποπεί να εςθύνεηαι; Χαμηλή ζςμμόπθωζη ηων αζθενών Εκηεηαμένη σπήζη μονοθεπαπείαρ
Σι μποπεί να εςθύνεηαι; Χαμηλή ζςμμόπθωζη ηων αζθενών Εκηεηαμένη σπήζη μονοθεπαπείαρ
Ποζοζηό αζθενών Treatment discontinuation 60 40 20 0 1 ο έτος 3 ο έτος 5 ο έτος Corrao, J Hypertens 2008
Stay on therapy Persistence (%) 80 70 60 50 40 30 20 67.4 50.9 60.7 46.5 54.1 40.7 45.6 34.7 1 year 4 years 20.8 16.4 10 0 Angiotensin II receptor antagonists ACE inhibitors Calcium channel blockers β-blockers Thiazide diuretics
Relative risk Corrao, J Hypertens 2008 Discontinuation relative risk 1. 5 1. 0 0.92 1 1.08 1.64 1.83 0. 5 ARB ACE-I CCB BB Diuretic
The cardiovascular continuum Myocardial infarction Coronary thrombosis Arrhythmia & Loss of muscle Myocardial ischaemia Remodelling CAD ARBs Ventricular dilatation Atherosclerosis LVH Heart failure Risk factors (HT, LDL, DM, etc) Endstage heart disease
2007 ESH/ESC Guidelines Antihypertensive Treatment: Preferred Drugs Subclinical organ damage LVH ACEI, CA, ARB Microalbuminuria ACEI, ARB Atherosclerosis (asympt) CA, ACEI Renal dysfunction ACEI, ARB Clinical event Previous stroke Any BP lowering agent Previous MI BB, ACEI, ARB Angina pectoris BB, CA Heart failure Diu, BB, ACEI, ARB, Antialdo Atrial fibrillation Recurrent ARB, ACEI Permanent BB, non-dihydropiridine CA ESRD/Proteinuria ACEI, ARB, Loop DIU Peripheral Artery Disease CA 2007 ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2007; 25: 1105-1187
Σι μποπεί να εςθύνεηαι; Χαμηλή ζςμμόπθωζη ηων αζθενών Εκηεηαμένη σπήζη μονοθεπαπείαρ
Monotherapy - doses 7,1mmHg 9,1mmHg 10,9mmHg Law, BMJ, 2003
Μεγάλη Βρεηηανία 1994 1998 2003 2006 1 drug: 60% 60% 44% 39% 2 drugs: 34% 33% 38% 40% 3 drugs: 6% 7% 18% 21% Control rates: 6% 9% 22% 28%
Καναδάς
Καναδάς
Combination Therapy is the Big Gun for Blood Pressure
JNC VII & ESH/ESC 2003: Θεπαπεςηικέρ πποζεγγίζειρ Οι πεπιζζόηεποι αζθενείρ με ςπέπηαζη θα σπειαζηούν 2 ή πεπιζζόηεπα ανηιςπεπηαζικά θάπμακα για ηον έλεγσο ηηρ ΑΠ ζηιρ ηιμέρ ζηόσο ύμθωνα με ηην ΑΠ και ηην παποςζία ή αποςζία άλλων ενδείξεων, η θεπαπεία μποπεί να ξεκινήζει είηε με μονοθεπαπεία ή με ζςνδςαζμό 2 θαπμάκων Όηαν η ΑΠ είναι >20/10 mm Hg πάνω από ηο ζηόσο, ππέπει κανείρ να ζκεθηεί ηη σοπήγηζη ζςνδςαζμού θαπμάκων, είηε ζε ελεύθεπο είηε ζε ζηαθεπό ζςνδςαζμό. Chobanian AV et al. JAMA. 2003;289:2560-2572. Guidelines Committee. J Hypertens. 2003;21:1011-1053. 47
2007 ESC/ESH Guidelines: Θεραπεσηική αγωγή Επιλογή μεηαξύ Ήπια αύξηζη ΑΠ Υαμηλόρ/Μέηπιορ ΚΑ κίνδςνορ ςνήθηρ ΑΠ ζηόσορ ημανηική αύξηζη ΑΠ Ττηλόρ/Πολύ Ττηλόρ ΚΑ κίνδςνορ Υαμηλόηεπη ΑΠ ζηόσορ Μονοθεπαπεία ζε σαμηλή δόζη Αν δεν επιηεςσθεί η ΑΠ ζηόσορ ςνδςαζμόρ δύο θαπμάκυν ζε σαμηλή δόζη Πποηγούμενορ παπάγονηαρ ζε πλήπη δόζη Αλλαγή ζε διαθοπεηικό παπάγονηα ζε σαμηλή δόζη Πποηγούμενορ ζςνδςαζμόρ ζε πλήπη δόζη Πποζθήκη ηπίηος θαπμάκος ζε σαμηλή δόζη Αν δεν επιηεςσθεί η ΑΠ ζηόσορ ςνδςαζμόρ δύο έυρ ηπιών θαπμάκυν Μονοθεπαπεία πλήποςρ δόζηρ ςνδςαζμόρ ηπιών θαπμάκυν ζε αποηελεζμαηικέρ δόζειρ Mancia G. et al. J Hypertens 2007;25:1105 1187
J Clin Hypertens, 2011
Ποιοι ζσνδσαζμοί;;;
Non-preferred combinations Doumas, HAS 2011
Cumulative Hazard Rates A-MEA ένανηι ARBs # at Risk R 8576 T & R 8502 0.25 Yr 1 8214 8134 Yr 2 7832 7740 Yr 3 7473 7377 Yr 4 7095 7023 0.20 0.15 0.10 Ramipril Telmisartan 0.05 0.0 0 1 2 3 4 Years of Follow-up Adapted from The ONTARGET Investigators N Engl J Med 2008;358:1547-59.
Preferred combinations Doumas, HAS 2011
CV events % 5.0 4.0 Atenolol thiazide 3.0 2.0 Amlodipine perindopril 1.0 0.0 0.0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 Years
Jamerson K et al. N Engl J Med 2008;359:2417-2428 Μελέηη ACCOMPLISH
J Clin Hypertens, 2011
J Clin Hypertens, 2011
Complementary Effects of a CCB/RAS Inhibitor: Reduction of CCB-associated Edema 31 Arterial dilation (CCB & RAS Inhibitor) Venous dilation (RAS Inhibitor) Capillary bed Opie. In: Opie LH, editor. Drugs for the Heart. 3rd ed. 1991:42 73 White et al. Clin Pharmacol Ther 1986;39:43 8; Gustaffson. J Cardiovasc Pharmacol 1987;10(Suppl. 1):S121 31; Messerli et al. Am J Cardiol 2000;86:1182 7
A+V vs A+O 74 pts, crossover, 51 non-responders combo Fogari, Adv Ther 2010
Όγκορ κάηυ άκπυν Fogari, Adv Ther 2010
Όγκορ κάηυ άκπυν 30% 59% Fogari, Adv Ther 2010
Απιθμόρ αζθενών Οίδημα κάηυ άκπυν Α Α+V A+O Fogari, Adv Ther 2010
J Clin Hypertens, 2011
Σηαθεροί ζσνδσαζμοί
Advantages of fixed versus liberal combinations of two antihypertensive drugs Fixed Liberal Simplicity of treatment + - Compliance + - Efficacy + + Tolerability +* - Price + - Flexibility - + Risk of administering + - contraindicated drug * lower doses generally used in fixed-dose combinations ESH/ESC Guidelines J Hypertension 2007; 25:1105 1187
ςμμόπθυζη αζθενών 85.000 αζθενείρ Kaiser Permanente 1 2 3 4 Fung, Clin Ther 2007
Effect of fixed combo on adherence 24% Bangalore, JACC 2007
Ηθικό δίδαγμα Απλοποίηζη θεπαπείαρ Σςμμόπθωζη αζθενών
J Clin Hypertens, 2011
Τριπλός ζσνδσαζμός
Ρύθμιζη απηηπιακήρ πίεζηρ Κανόναρ ηων 3 δακηύλων 1/3 μονοθεπαπεία 1/3 διπλή θεπαπεία 1/3 ηπιπλή θεπαπεία Doumas, 2010
ESH guidelines re-appraisal When three drugs are required, the most rational combination appears to be a blocker of the renin-angiotensin system, a calcium antagonist, and a diuretic at effective doses. ESH, J Hypertens 2009
Μεγάλη Βπεηηανία <55y >55y Total
Combination Antihypertensive Therapies 1960 s 1970 s 1980 s 1990 s 2000 s 2000 s 2010 s Thiazide/K + -sparing diuretic b blocker/thiazide Clonidine/thiazide ACE inhibitor/ccb ARB/thiazide Low-dose b blocker/thiazide Ser-Ap-Es (reserpine/hydralazine/ hydrochlorothiazide) Methyldopa/thiazide ACE inhibitor/thiazide ARB/CCB ARB/CCB/thiazide
Triple combo vs dual - SBP Calhoun, Hypertension 2009
Triple combo vs dual - DBP Calhoun, Hypertension 2009
Triple combo vs dual - SBP Barrios, Exp Rev Cardiovasc Ther 2010
Triple combo vs amlo/hctz patient subgroups SBP Destro, Vasc Health Risk Manag 2010
Triple combo vs amlo/hctz patient subgroups DBP Destro, Vasc Health Risk Manag 2010
Triple combo vs dual 24h BP Lacourciere, J Human Hypertens 2011
ESH guidelines The lower the better The earlier the better ESH, J Hypertens 2009
VALUE: BP Control at 6 Months Fatal/Non-fatal cardiac events Pooled Treatment Groups ** Odds Ratio 0.75 (0.67 0.83) Fatal/Non-fatal stroke All-cause death Myocardial infarction ** ** 0.55 (0.46 0.64) 0.79 (0.71 0.88) 0.86 (0.73 1.01) Heart failure hospitalizations ** 0.64 (0.55 0.74) *SBP < 140 mmhg at 6 months. **P < 0.01. Weber MA et al. Lancet. 2004;363:2047 49. 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 Controlled patients* (n = 10755) Non-controlled patients (n = 4490) Hazard Ratio 95% CI
Triple combo vs dual 3 εβδομάδερ Calhoun, Adv Ther 2009
Triple combo vs dual 8 εβδομάδερ Calhoun, Adv Ther 2009
Τποτήθιοι αζθενείρ Αζθενείρ πος λαμβάνοςν διπλή αγωγή σωπίρ καλή πύθμιζη Αζθενείρ πος λαμβάνοςν ήδη ηπιπλή αγωγή με καλή πύθμιζη Αζθενείρ πος λαμβάνοςν ήδη ηπιπλή αγωγή σωπίρ καλή πύθμιζη Αζθενείρ ζε μονοθεπαπεία, σωπίρ καλή πύθμιζη και ΑΠ >160/100 mmhg Doumas 2010
Τποτήθιοι αζθενείρ Αζθενείρ πος λαμβάνοςν πολλά άλλα θάπμακα Αζθενείρ πος θαίνονηαι απείθαπσοι και μάλλον δεν θα ζςμμοπθωθούν ζε πολλαπλή θεπαπεία Doumas 2010
HCTZ : 2h Valsartan: 3h Amlodipine: 6-9h Υπόηαζη Φαπμακοκινηηική Μέγιζηη ζςγκένηπυζη ζηο πλάζμα Doumas 2010
Ηλικιωμένοι Έναπξη με σαμηλόηεπερ δόζειρ Πποζοσή ζηην ηιηλοποίηζη Doumas 2010
Νεθπική ανεπάπκεια Η HCTZ δεν λειηοςπγεί όηαν η GFR<40 Doumas 2010
Καπδιακή ανεπάπκεια Η θοςποζεμίδη είναι ηο πποηιμώμενο διοςπηηικό Πολλοί αζθενείρ έσοςν σαμηλέρ πιέζειρ Doumas 2010
Monica Belluci Simply the best
Ανεπιθύμηηερ ενέπγειερ Aml/Val/HCTZ 10/320/25 mg Val/HCTZ 320/25 Aml/Val 10/320 mg Aml/HCTZ 10/25 mg Total (n=2268), n Preferred Term (n=582), n (%) mg (n=559), n (%) (n=566), n (%) (n=561), n (%) (%) Any preferred term 263 (45.2) 253 (45.3) 254 (44.9) 271 (48.3) 1041 (45.9) Dizziness 45 (7.7) 39 (7.0) 13 (2.3) 22 (3.9) 119 (5.2) Peripheral edema 26 (4.5) 5 (0.9) 48 (8.5) 50 (8.9) 129 (5.7) Headache 25 (4.3) 30 (5.4) 28 (4.9) 39 (7.0) 122 (5.4) Dyspepsia 13 (2.2) 5 (0.9) 6 (1.1) 2 (0.4) 26 (1.1) Fatigue 13 (2.2) 15 (2.7) 12 (2.1) 8 (1.4) 48 (2.1) Muscle spasms 13 (2.2) 7 (1.3) 7 (1.2) 5 (0.9) 32 (1.4) Back pain 12 (2.1) 13 (2.3) 5 (0.9) 12 (2.1) 42 (1.9) Nasopharyngitis 12 (2.1) 13 (2.3) 13 (2.3) 12 (2.1) 50 (2.2) Nausea 12 (2.1) 7 (1.3) 10 (1.8) 12 (2.1) 41 (1.8)
ςγσοπηγούμενα θάπμακα Chapman, Arch Intern Med 2005