ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΗ ΑΠΟΦΡΑΚΤΙΚΗ ΑΓΓΕΙΟΠΑΘΕΙΑ ΕΝΔΑΓΓΕΙΑΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ Ν. ΣΑΡΑΤΖΗΣ Αναπληρωτής Καθηγητής Αγγειοχειρουργικής ΑΠΘ Νοσοκοµείο Παπαγεωργίου
Εγκεφαλική κυκλοφορία - stroke - TIA Στεφανιαία νόσος - στηθάγχη - MI - αιφνίδιος θάνατος Αορτική νόσος αδυναµία στύσης διαλείπουσα χωλότητα Περιφερική αγγειοπάθεια - διαλείπουσα χωλότητα - κρίσιµη ισχαιµία άκρων Κλινικές Εκδηλώσεις Ίδιος παθογενετικός µηχανισµός Συνύπαρξη Συχνά χωρίς σηµειολογία
ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΗ ΑΠΟΦΡΑΚΤΙΚΗ ΑΓΓΕΙΟΠΑΘΕΙΑ συχνότητα στο γενικό πληθυσµό άτοµα ηλικίας 50-60 ετών 0.9-6.9 % συµπτώµατα 20 % κλινική εξέταση ( Ευρώπη ) 27.7 % απεικονιστικές µέθοδοι 10 έτη 20-30 % επιδείνωση νόσου 3-6 % ακρωτηριασµός Circulation 1988
Αθηροθρόµβωση συµπτωµατική αθηροσκλήρωση στη µελέτη CAPRIE (επικάλυψη µεταξύ ΠΑΝ, ΣΝ και ΑΕΝ) CAPRIE 1 (n = 19 185) Αγγειακή εγκεφαλική νόσος Στεφανιαία νόσος 7.3% 24.6% 29.9% 3.3% 3.8% 11.9% 19.2% 1 CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996;348:1329 1339. Περιφερική αποφρακτική αγγειοπάθεια
ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΚΡΙΣΙΜΗ ΙΣΧΑΙΜΙΑ ΤΩΝ ΚΑΤΩ ΑΚΡΩΝ 30-90 % + ΙΣΧΑΙΜΙΚΗ ΚΑΡΔΙΟΠΑΘΕΙΑ + ΑΓΓΕΙΑΚΗ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΗ ΝΟΣΟΣ
20% συντηρητικά ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΚΡΙΣΙΜΗ ΙΣΧΑΙΜΙΑ ΤΩΝ ΚΑΤΩ ΑΚΡΩΝ 60% επεµβάσεις 20% ακρωτηριασµοί 1 ΕΤΟΣ παρακολούθηση ακρωτηριασµοί 25 % 20 % θάνατοι
ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΗΛΙΚΙΑ, ΦΥΛΟ, ΚΛΗΡΟΝΟΜΙΚΟΤΗΤΑ ΣΑΚΧΑΡΩΔΗΣ ΔΙΑΒΗΤΗΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΛΙΠΟΠΡΩΤΕΙΝΩΝ ΚΑΠΝΙΣΜΑ ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑ ΚΑΘΙΣΤΙΚΗ ΖΩΗ
Έκβαση ασθενών µε περιφερική αγγειοπάθεια 60 51.7 διαβήτης (n=58) ποσοστό ασθενών (%) 50 40 30 20 10 41.4 11.5 25.6 όχι διαβήτης (n=78) 0 ακρωτηριασµός θάνατος Jude EB et al. Diabetes Care. 2001;24:1433-1437.
πύον τένοντας
ΣΑΚΧΑΡΩΔΗΣ ΔΙΑΒΗΤΗΣ µε τη µέτρηση αρτηριακού δείκτη η επίπτωση σε διαβητικούς > 40 ετών υπολογίζεται σε 20% 29% των ασθενών µε περιφερική αγγειοπάθεια ηλικίας >50 ετών είναι διαβητικοί για κάθε βαθµό αύξησης της γλυκοζυλιωµένης αιµοσφαιρίνης υπολογίζεται αύξηση του κινδύνου κατά 26% 1.Weitz et al, Circulation 94:3026-3049,1996 2.Rutherford, TASC recommendations, JVS, 2000
ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Συντηρητική αγωγή επιβαρυντικοί παράγοντες φάρµακα (ASA) Ενδαγγειακή χειρουργική Χειρουργική διαστολή, stent, θροµβόλυση, αθηρωτόµοι, Laser, ενδοπροθέσεις δηµιουργία παρακάµψης ενδαρτηριεκτοµή
Αντιµετώπιση 4-5% Διαλείπουσα χωλότητα Περιορίζει τρόπο ζωής Κρίσιµη ισχαιµία επεµβάσεις παράγοντες κινδύνου 35-45% Διαλείπουσα χωλότητα άσκηση φάρµακα 40-50% Ασυµπτωµατική αγγειοπάθεια (A.Δείκτης < 0.9) παράγοντες κινδύνου άσκηση (Hirsch, 2000)
: επιβαρυντικοί παράγοντες κάπνισµα λιπίδια τρόπος ζωής υπέρταση παχυσαρκία διαβήτης κληρονοµικότητα φύλο ηλικία
Επιλογή Θεραπευτικής Μεθόδου Καθοριστικοί Παράγοντες µορφολογία αγγειακής βλάβης προηγούµενες επεµβάσεις προσδόκιµο επιβίωσης συνοδές συστηµατικές παθήσεις
ΕΝΔΑΓΓΕΙΑΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ
Πλεονεκτήµατα Ενδαγγειακών Επεµβάσεων διαδερµική προσπέλαση τοπική αναισθησία ελάχιστο χειρουργικό τραύµα ελάχιστες απώλειες αίµατος πρώιµη κινητοποίηση ασθενούς µικρός χρόνος παραµονής ΜΕΘ µικρός χρόνος νοσηλείας
Αίθουσα Χειρουργείου
Υλικά Αγγειοπλαστικής 0.035 οδηγά σύρµατα/ 180cm, 260cm 0.035 Angled Glidewire/180cm, 260cm 0.014 οδηγό σύρµα 5 Fr διαγνωστικοί καθετήρες 100 cm οδηγοί καθετήρες Multipurpose, JR4 6-7 Fr θηκάρια
αγγειοπλαστική λαγονίου αρτηρίας
πριν µετά
<3cm <3cm τύπος A 3-10 cm 3-5cm 3-5cm τύπος B 5-10 cm τύπος C τύπος D
TASC Ταξινόµηση-µορφολογία βλαβών αγγειοπλαστική Type A Type B Type C Type D χειρουργική The TASC Working Group..
A B C D
Αγγειοπλαστική Λαγονίων Αρτηριών Χρήση ενδοαυλικού νάρθηκα (stent) Σταθεροποίηση διαχωρισµού-πλάκας Αποφυγή ελαστικής επαναφοράς (recoil) ΕΝΔΕΙΞΗ ΧΡΗΣΗΣ STENT Πολλαπλές βλάβες Εξελκωµένες αθηρωµατικές πλάκες Αποφράξεις Επαναστενώσεις µετά PTA
αγγειοπλαστική λαγονίου αρτηρίας Τεχνική επιτυχία 95-99% επιπλοκές 3.6-6.3 % 5-ετής βατότητα 51-82%
Μηρο-ιγνυακό επίπεδο TASC Μορφολογική Τύπος Α Τύπος Β Τύπος C ταξινόµηση µηρο-ιγνυακών αρτηριακών βλαβών στένωση < 3 cm άνωθεν του γόνατος χωρίς συµµετοχή της έκφυσης της επιπολής µηριαίας. Στένωση ή απόφραξη < 10 cm άνωθεν του γόνατος Έντονα αποτιτανωµένη βλάβη µέχρι 3 cm Πολλαπλές βλάβες (έκαστη < 3 cm) Συνύπαρξη αποφρακτικών βλαβών στις κνηµιαίες αρτηρίες Στένωση ή απόφραξη > 10 cm, πολλαπλές βλάβες Τύπος D Απόφραξη της κοινής µηριαίας + βλάβες της επιπολής µηριαίας ή της ιγνυακής και του τριχασµού
TASC A B C D
Γυναίκα 83 ετών Αιµωδίες στα δάκτυλα του δεξιού άκρου και διαλείπουσα χωλότητα 1 µήνα πριν την εισαγωγή της. Νέκρωση του δέρµατος στο µεγάλο δάκτυλο, στον άκρο πόδα και στην πτέρνα του δεξιού άκρου (Στάδιο Fontaine IV) Ιστορικό: Ινσουλινοεξαρτώµενος σακχαρώδης διαβήτης Αρτηριακή υπέρταση Υπερλιπιδαιµία Διαβητική αµφιβληστροειδοπάθεια Υπερτασική καρδιοπάθεια
αγγειοπλαστική
Υπενδοθηλιακή αγγειοπλαστική Bolia εισαγωγή του οδηγού σύρµατος σε ψευδή αυλό µεταξύ intima και media στην περιοχή της απόφραξης επανεισαγωγή στον αληθή αυλό περιφερικότερα αγγειοπλαστική µε µπαλόνι πρωτογενής βατότητα: 49-59% στο έτος
Υπενδοθηλιακή αγγειοπλαστική Femoro-Popliteal Subintimal Angioplasty (CLI) Μηρο-ιγνυακό επίπεδο (CLI) Author Limbs Success 1yr patency 1yr salvage Μελέτη άκρα επιτυχία βατότητα 1y διάσωση µέλους London(1995) 54 91% 78% 89% Tisi (2002) 129 85% 33% 88% Lipsitz (2002) 39 87% 74% 90% Molloy (2003) 133 79% - 88% Lazaris (2004) 112 89% - 88%(3yr) Aarts (2006) 39 67% - 69 Akesson (2007) 193 77% (40% at 4yrs) (86% 3yr) Tartari (2007) 109 84% - (85% 2yr) Bargellini (2008) 60 92% - (93% 2yr)
Subintimal Angioplasty (CLI) Meta-Analysis / Systematic review Υπενδοθηλιακή αγγειοπλαστική αριθµός ασθενών Μετα-αναλύσεις τεχνική επιτυχία βατότητα number technical primary διάσωση limb of patients success patency σκέλους salvage (1yr) (1yr) Met R 1549 80/90% 50% 80/90% (2008) Bown MJ 2810 85.7% 55.8% 89.3% (2009) Li XX 2350 87% 68.5%(6mo) 81.5% (2012)
Μετεγχειρητική παρακολούθηση Αντιαιµοπεταλιακή αγωγή Επανέλεγχος σε διαστήµατα 6, 12 και 24 µηνών Μέτρηση του αρτηριακού δείκτη και US
Τεχνική επιτυχία >90 % επιπλοκές 4.3 % 3-ετής βατότητα 51-58%
Επιλογή stent Αυτο-εκπτυσσόµενα Ελικώσεις Διχασµοί Προ-φορτωµένα σε µπαλόνι Αποτιτανώσεις Στόµια αγγείων Stent-graft Εξελκώσεις Ανευρύσµατα
Μηριαία Ιγνυακή αρτηρία 1. εξελκυσµός / βράχυνση 2. 3. κάµψη 4. στροφή συµπίεση
υπερπλασία
Standard Nitinol Stents Balloon in the vs. SFA DCB de novo In-Stent lesions, Restenosis 6-month LLL in SFA DES? Ρήξη έξω λαγονίου αρτηρίας κατά τη διάρκεια αγγειοπλαστικήςαποκατάσταση PTA? µε stent graft 4 DEB Technologies and 5 DEB Trials with 6-month LLL Primary Endpoint Laser? Atherectomy? PACCOCATH MOXY PASSEO 18-Lux IN.PACT? DCB? Stent in Stent? Rotablation? Stent Graft? G.Tepe et al. N Engl J Med 2008;358:689-99; M.Werk et al. Circulation. 2008;118:1358-1365; D.Scheinert TCT 2010 Oral Presentation; D.Scheinert EuroPCR 2012 Oral Presentation; M.Werk Charing Cross 2012 Oral Presentation
PAD 2005-2009 Ενδαγγειακές επεµβάσεις Endovascular treatment 36% increased αύξηση κατά 36% Malyar et al, DRG Research Group, Münster, DGA 2012, FV 3.5
Αγγειοπλαστική - Ανοιχτή χειρουργική Πλεονεκτήµατα Γρήγορη ανάρρωση Συντοµότερη παραµονή στο νοσοκοµείο Τοπική αναισθησία Δυνατή η επανάληψή της Συνδυασµός της µε χειρουργική επέµβαση Μειονεκτήµατα Χαµηλότερα ποσοστά πρωτογενούς διάνοιξης της βλάβης Πιθανή επαναστένωση Αµφιλεγόµενη σχέση κόστους-κέρδους Πλεονεκτήµατα Καλά µακροπρόθεσµα αποτελέσµατα Προτιµότερη για πολλαπλές στενώσεις Μειονεκτήµατα Υψηλότερα ποσοστά θνητότητας Συστηµατικές επιπλοκές Γενική αναισθησία Απαιτεί χρήση των σαφηνών φλεβών και φλεβών των άνω άκρων, αποκλείοντας τη µελλοντική χρήση τους
Ανοιχτή και Ενδαγγειακή Θεραπεία δεν πρέπει είναι Ανταγωνιστικές αλλά Συµπληρωµατικές
Υβριδικές επεµβάσεις Συνδυασµός των δύο Τεχνικών
Σακχαρώδης Διαβήτης η αγγειοπάθεια εµφανίζεται σε µικρότερη ηλικία εξελίσσεται και επιδεινώνεται ταχύτερα προσβάλλονται συχνά τα περιφερικά αγγεία οι παρακάµψεις στις κνηµιαίες αρτηρίες έχουν βατότητα το ποσοστό ακρωτηριασµών είναι µεγαλύτερο (+νευροπάθεια +επιµολύνσεις)
Ήπιες βλάβες στην εν τω βάθει Βατή SFA Σοβαρές βλάβες στην εν τω βάθει απόφραξη SFA IN MID TIBIAL AREA IN MID TIBIAL AREA ΔΙΑΒΗΤΗΣ πολυ-επίπεδη αποφρακτική αρτηριοπάθεια
breaking the molecular bonds and eroding the solid surface of the CTO Materials for SIA FMRP 2013 29
BTK lesions Endovascular strategy: device selection BTK for CLI-patients Short focal lesion Long diffuse lesion Calcified/Ostial PTA PTA with long low-pressure balloons Focal stenting if residual flow-limiting lesion Bail-out stenting with balloon-exp stent Bail-out stenting with self-exp stent FMRP 2012 63
Αγγειοπλαστική Κνηµιαίων Αρτηριών
Αγγειοπλαστική κνηµιαίων αρτηριών περονιαία
STATO; 4g: REGALIA GW 0.014 adapted from ASAHI, Jap. & II dedicated Standard materials technique & dedicated materials Ορθόδροµη Standard Τεχνική µε σύρµατα µικρού profil *) CORSAIR 0.014, adapted from ASAHI, 4g* Japan 0014 CTO guide wires High tip loaded GW to penetrate dense cap/plaque Low tip loaded GW to follow tortuous channels Support catheter to facilitate tracking through CTO Very high tip loaded GW for re-entry from subintimal Intraluminal recanalization 20g* SHINKA shaft: Pushability Support trackebility
IV Advanced techniques Τεχνική & dedicated materials µε σύρµατα µικρού profil sometimes retrograde approach Trans-crural / -pedal approach Long retrograde recanalization 0.014 GW, 1.3-2.8F support and 4 F balloon catheters Multiple access sites if necessary FMRP 2013
Στόχος των επεµβάσεων όχι τόσο η βατότητα όσο η εξασφάλιση σφυγµικής αρτηριακής ροής ώστε να επουλωθούν τα έλκη η να µειωθεί ύψος και η έκταση του ακρωτηριασµού
ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΗ ΑΠΟΦΡΑΚΤΙΚΗ ΑΓΓΕΙΟΠΑΘΕΙΑ % 80 60% 70% ΘΝΗΤΟΤΗΤΑ 60 40 20 30% 0 5 10 15 ΕΤΗ