Ορισµός Ένας ορισµός των ε αναλαµβανόµενων αυτόµατων α οβολών (ΕΑΑ)

ΕΠΑΝΑΛΑΜΒΑΝΟΜΕΝΕΣ ΑΥΤΟΜΑΤΕΣ ΑΠΟΒΟΛΕΣ Ορισµός Ένας ορισµός των ε αναλαµβανόµενων αυτόµατων α οβολών (ΕΑΑ) µε γενικότερη α οδοχή είναι ο εξής: > 3 συνεχόµενες αυτόµατες α ώλειες κυήµατος, η σύλληψη του ο οίου έγινε µε τον ίδιο σύντροφο και εφόσον δεν υ άρχει ιστορικό γέννησης ερισσότερων του ενός ζώντων εµβρύων. Στον ίδιο ορισµό ανήκουν και ερι τώσεις α οτυχίας ευόδωσης εγκυµοσύνης, µετά α ό ε αναλαµβανόµενες εµβρυοµεταφορές. Στατιστικά στοιχεία Γενικότερα το 55% των γονιµο οιηµένων ωαρίων χάνονται κατά την ερίοδο ρο της εµφύτευσης (0-6 ηµέρες). Μετά την εµφύτευση του γονιµο οιηµένου ωαρίου, τα οσοστά διακο ής της κύησης είναι: 25% µεταξύ της 7 ης και 13 ης ηµέρας, 0,85% µεταξύ της 18 ης και 21 ης εβδοµάδας και 0,35% µετά την 21 η εβδοµάδα. Αίτια 1). Γενετικοί αράγοντες 6% 2). Ανατοµικοί αράγοντες 6-10% 3). Λοιµώδεις αράγοντες <1% 4). Ενδοκρινολογικοί αράγοντες 8-29% 5). Μεταβολικοί αράγοντες 6). Θροµβοφιλία 7). Ανοσολογικοί αράγοντες 1-40% 8). Περιβαλλοντικοί, ψυχολογικοί αράγοντες 9). Άγνωστα αίτια 15-79% 1). Γενετικοί αράγοντες Χρωµοσωµικές ανωµαλίες Καρυότυ ος α) Εµβρύου Χρωµοσωµικές ανωµαλίες του εµβρύου ροκαλούν α ώλεια εµβρύου µέχρι τη 12 η εβδοµάδα σε οσοστό >50%. Σε ένα µικρότερο οσοστό (5%) γεννιέται νεκρό έµβρυο και σ ανιότατα (0,5%) ζωντανό έµβρυο. Χρωµοσωµικές ανωµαλίες βρέθηκαν στο 60% του υλικού έκτρωσης των γυναικών µε ιστορικό ΕΑΑ. β) Γονέων Σε οσοστό 4-5% των ζευγαριών µε ιστορικό ΕΑΑ, ένας α ό τους δυο α οδεικνύεται ότι είναι φορέας κά οιας χρωµοσωµικής ανωµαλίας. ια ίστωση χρωµοσωµικής ανωµαλίας στους γονείς ε ιβάλλει καρυοτυ ικό έλεγχο του εµβρύου στο ρώτο τρίµηνο της κύησης. Παρατηρήσεις Η εξέταση καρυότυ ου δεν α οκαλύ τει το σύνολο των ερι τώσεων α οβολών ου οφείλονται σε γενετικά αίτια. Α οβολές µ ορεί να οφείλονται 1

και σε ανωµαλίες µεµονωµένων γονιδίων, χωρίς να µ ορεί να γίνει η διάγνωσή τους µε καρυοτυ ικό έλεγχο. Ενδείξεις κυτταρογενετικού ελέγχου Νεογνά Κλασικές τρισωµίες (21,18,13) Συγγενείς ιαµαρτίες Νεογνό κορίτσι µε βουβωνοκήλη (Testicular Feminization) Νεογνό κορίτσι µε λεµφικό οίδηµα (Turner) Αµφίβολα έξω γεννητικά όργανα Βρέφη και αιδιά Ψυχοκινητική καθυστέρηση Χαµηλό ανάστηµα σε κορίτσι (Turner) Έφηβοι Πρωτο αθής αµηνόρροια (Turner) Έλλειψη δευτερογενών χαρακτήρων φύλου (Turner, Klinefelter) Ενήλικες Καθ έξιν α οβολές Ζευγάρι ου γέννησε αιδί µε συγγενείς ανωµαλίες, ου α εβίωσε χωρίς να ρολάβει να ελεγχθεί κυτταρογενετικά Γενικά σε κάθε άτοµο ου αρουσιάζει 3 ανεξάρτητες φαινοτυ ικές ανωµαλίες Σε εφήβους και ενήλικες κάθε ηλικίας, ου εµφανίζουν ψυχοκινητική καθυστέρηση Σε άτοµα ου αρουσιάζουν υ ογοναδισµό ή και αζωοσ ερµία (Klinefelter) Σχέση χρωµοσωµικών ανωµαλιών Ηλικία κύησης Υ ολογίζεται ότι η αναλογία είναι µεγαλύτερη ριν α ό την 6 η εβδοµάδα κύησης. Κανείς, όµως, δεν µ ορεί να είναι α όλυτα ακριβής για ολύ ρώιµες α οβολές, ου όχι µόνο λανθάνουν των εργαστηριακών εξετάσεων, αφού δε γίνεται α όξεση, αλλά οι ερισσότερες διαφεύγουν της ε ίγνωσης. Η τρισωµία 16 ανιχνεύεται ιο συχνά σε υλικά α ό βιοψία λαχνών (11 η - 12 η εβδοµάδα) ή α ό λάχνες ου ροέρχονται α ό α όξεση ύστερα α ό α οβολή ή αλινδρόµηση. Σχέση χρωµοσωµικών ανωµαλιών φύλο ηλικία µητέρας Αξιοσηµείωτη είναι η διαφορά υ έρ των αρρένων σε χρωµοσωµικές ανωµαλίες. Γενικά σε αυτόµατες α οβολές, η συχνότητα των τρισωµικών είναι ερί ου 45%, της µονοσωµίας Χ 24% και της τρι λοειδίας 16%. Οι υ όλοι ες 2

ανωµαλίες είναι δι λές τρισωµίες, τετρα λοειδίες, αµοιβαίες µεταθέσεις και µωσαϊκισµοί. Χρωµοσωµικές διαταραχές Γενετικές Ανωµαλίες της διά λασης και νοσήµατα, ου οφείλονται σε γενετικούς αράγοντες, συµβαίνουν στο 3% όλων των νεογνών. Το γεγονός ότι ολλές διαταραχές δεν ανιχνεύονται µέχρι την αιδική ηλικία ανεβάζει το οσοστό στο 6-8%. Και οι 70 γνωστές διαφορετικές χρωµοσωµικές ανωµαλίες µ ορούν να διαγνωστούν ρογεννητικά. Η εξέταση αυτή ενδείκνυται σε έγκυες γυναίκες µεγαλύτερες των 35 ετών ή αν υ άρχει θετικό οικογενειακό ιστορικό για χρωµοσωµική ανωµαλία. Οι ιο κοινές χρωµοσωµικές ανωµαλίες είναι: Σύνδροµο Down, 47+21, 1:600, αρσενικό και θηλυκό Σύνδροµο Klinefelter, 47 XXY, 1:800, αρσενικό Σύνδροµο YY, 47 XXY, 1:900, αρσενικό Σύνδροµο τρι λό Χ, 47 ΧΧΧ, 1:1000, θηλυκό Σύνδροµο Turner, 45 X, 1:2500, θηλυκό Σύνδροµο Patau, 47+13, αρσενικό και θηλυκό Σύνδροµο Edwards, 47+18, αρσενικό και θηλυκό 2). Ανατοµικοί αράγοντες Ανατοµικές ανωµαλίες µήτρας σχετίζονται µε α ώλεια εµβρύου µετά το ρώτο τρίµηνο. Συγγενείς ανωµαλίες µήτρας (δίκερως, µονόκερως µήτρα, ύ αρξη διαφράγµατος) έχουν αναφερθεί σε αυξηµένο οσοστό µεταξύ των γυναικών µε ΕΑΑ. 3). Λοιµώδεις αράγοντες CMV ή HHV5 στο σ έρµα του συζύγου Μυκό λασµα ουρεό λασµα Χλαµύδια Έρ ης Ι, ΙΙ στο εριφερικό αίµα της γυναίκας ή στο σ έρµα του συζύγου Έρ ης 6, 7, 8 στο σ έρµα του συζύγου Εξετάζοντας το σ έρµα του συζύγου, βλέ ουµε ότι σε ολλές ερι τώσεις οι ιοί ου ανιχνεύονται στα καθαρά εµβρυϊκά στοιχεία εριέχονται αυτούσιοι στο σ έρµα, ενώ δεν ανιχνεύονται στη γυναίκα, ούτε ριν ούτε µετά α ό µια α οτυχηµένη εγκυµοσύνη. Ειδικά για τον κυτταροµεγαλοϊό (CMV ή HHV5) ρέ ει να τονιστεί ότι (µε βάση ρώτες αρατηρήσεις) ταυτίζεται µε την αρουσία της αγγειακής συµφόρησης, θροµβώσεων και αιµορραγικών νεκρώσεων, ου συχνά αρατηρούνται στα υλικά α όξεσης µετά α ό µια αλίνδροµη κύηση. 3

Ο τρο ισµός του ιού στα αγγεία είναι γνωστός, δεν έχει εριγραφεί όµως η σχέση του µε τα αγγεία του φθαρτού. Η εργαστηριακή έρευνα για µυκό λασµα ουρεό λασµα και χλαµύδια ρέ ει να γίνεται µε PCR. Στις µέχρι τώρα χρησιµο οιούµενες µεθόδους (καλλιέργεια, ανοσοενζυµικές µέθοδοι), η ευαισθησία είναι γύρω στο 75%. Με τη µοριακή µέθοδο PCR, η ευαισθησία αγγίζει το 97%. 4). Ενδοκρινολογικοί αράγοντες Ανε άρκεια ωχρινικής φάσης αρατηρείται συχνά (16-60%). Σακχαρώδης διαβήτης (καλά ρυθµιζόµενος) και δυσλειτουργία θυρεοειδούς (όχι µόνο η αρουσία αντιθυρεοειδικών αντισωµάτων) βρίσκεται σ άνια. Η ύ αρξη ολυκυστικών ωοθηκών α οτελεί αράγοντα κινδύνου (25-40%) σε γυναίκες µε ΕΑΑ. 5). Μεταβολικοί αράγοντες Α) Νόσος του Wilson Β) Υ εροοµοκυστεϊναιµία Α) Η συχνή εµφάνιση α ώλειας εµβρύου σε γυναίκες µε νόσο του Wilson φαίνεται ότι έχει άµεση σχέση µε τα υψηλά ε ί εδα του χαλκού. Η νόσος είναι σ άνια. Β) Η υ εροοµοκυστεϊναιµία είναι µεταβολική δυσλειτουργία, ου κληρονοµείται µε αυτοσωµικό υ ολει όµενο τρό ο και σχετίζεται µε υψηλά οσοστά α οβολών. Υψηλά ε ί εδα οµοκυστείνης έχουν συσχετιστεί µε αύξηση του κινδύνου θρόµβωσης και αγγειο άθειας. Για την εργαστηριακή διερεύνηση συνίστανται οι µετρήσεις: Οµοκυστείνης Φυλλικού οξέος Ανίχνευση µεταλλάξεων MTHFR, C677T µε PCR 6). Θροµβοφιλία Ο όρος θροµβοφιλία χρησιµο οιείται για να εριγράψει µια ροδιάθεση για θρόµβωση των αρτηριών ή των φλεβών. Τόσο η φλεβική όσο και η αρτηριακή θρόµβωση α οτελούν ολύ λοκες νοσολογικές οντότητες, ό ου διαφορετικοί αθοφυσιολογικοί µηχανισµοί συνεισφέρουν στην εκδήλωση της νόσου (.χ αρτηριακή υ έρταση, ελαττωµένη ροή, φλεγµονή, αθηρωµάτωση). Παρόλα αυτά, ε ειδή η αθογένεση της αρτηριακής διαφέρει α ό αυτή της φλεβικής θρόµβωσης είθισται να τις θεωρούµε δυο ξεχωριστές νοσολογικές οντότητες. Σήµερα, στις δυτικές χώρες, η θροµβοφιλία χρησιµο οιείται κυρίως στο λαίσιο της φλεβικής θρόµβωσης για να εριγράψει µια οµάδα ασθενών µε: α) νεαρή ηλικία εµφάνισης 1 ου θροµβωτικού ε εισοδίου 4

β) υ οτρο ιάζοντα θροµβωτικά ε εισόδια γ) θετικό οικογενειακό ιστορικό δ) ασυνήθιστη εντό ιση ή ε) αυτόµατο ε εισόδιο, στο ο οίο δεν είναι δυνατό να αναγνωριστεί κά οιος εκλυτικός αράγοντας (Bertina et al, 2001, Lane et al 1996) Ε ίκτητοι ή εριβαλλοντικοί αράγοντες κινδύνου για τη φλεβική θρόµβωση είναι: Παρατεταµένη ακινησία Χειρουργικές ε εµβάσεις Τραυµατισµοί Χρήση αντισυλλη τικών α ό το στόµα ή σκευασµάτων ορµονικής υ οκατάστασης Κύηση Λοχεία Αντιφωσφολι ιδικό σύνδροµο Κακοήθεις αθήσεις Καρδιακή ανε άρκεια Έµφραγµα µυοκαρδίου Κιρσοί κάτω άκρων Παχυσαρκία Σακχαρώδης διαβήτης Οµοκυστεϊναιµία ΣΕΛ Α ό την άλλη µεριά, τα τελευταία 35 χρόνια έχουν αναγνωριστεί ολλοί γενετικοί ροδιαθεσικοί αράγοντες για φλεβική θρόµβωση, µε τη βοήθεια οικογενειακών µελετών (έλλειψη AT, PC, PS αντίσταση στη δράση της ενεργο οιηµένης PC µε ή χωρίς τη µετάλλαξη V Leiden ή µε ληθυσµιακές µελέτες ασθενών-µαρτύρων (µετάλλαξη του γονιδίου της ροθροµβίνης II G20210A). Εδώ, θα έ ρε ε να τονιστεί ότι σήµερα η θροµβοφιλία θεωρείται µια ολύ λοκη οντότητα µε: α) ατελή διεισδυτικότητα, δηλαδή κά οια άτοµα µε γενετική ροδιάθεση µ ορεί να µην εκδηλώσουν οτέ τη νόσο β) φαινο-αντιγραφή, δηλαδή άτοµα χωρίς γενετική ροδιάθεση µ ορεί να εκδηλώσουν τη νόσο γ) γενετική ετερογένεια, αφού µεταλλάξεις σε ο οιοδή οτε α ό τα υ εύθυνα γονίδια έχουν σαν α οτέλεσµα αρόµοιους κλινικούς φαινότυ ους δ) ολυγονιδιακή κληρονοµικότητα, δηλαδή κά οιοι κλινικοί ή λειτουργικοί φαινότυ οι α αιτούν την ταυτόχρονη αρουσία µεταλλάξεων σε ολλα λά γονίδια. Ενδείξεις Φλεβική θρόµβωση σε ηλικία < 50 ετών Γυναίκες ριν άρουν αντισυλλη τικά ή ορµονικά σκευάσµατα Ασθενείς ανεξαρτήτου ηλικίας µε ιστορικό θρόµβωσης καθώς και τα µέλη της οικογένειάς τους 5

Μέλη οικογένειας, ό ου ανιχνεύτηκε µετάλλαξη FV Leiden ή MTHFR ή µετάλλαξη ροθροµβίνης Ιστορικό ε αναλαµβανόµενων α οβολών (EAA) Α οκόλληση λακούντα ιάχυτη ενδοαγγειακή ήξη Τοξιναιµία κύησης Ενδοµήτριος θάνατος Ελλει οβαρή νεογνά Πρόωρα νεογνά Σύνδροµο ολυκυστικών ωοθηκών Πάνελ εξετάσεων για θροµβοφιλία PT PTT Πρωτείνη C Πρωτείνη S Αντιθροµβίνη ΙΙΙ Factor VIII Factor ΙΧ Ανίχνευση µετάλλαξης V-Leiden Ανίχνευση µετάλλαξης οµοκυστείνης MTHFR Ανίχνευση µετάλλαξης ροθροµβίνης G20210A APCR D Dimmers Αντι ηκτικό του λύκου (LAC) Αντιφωσφολι ιδικά αντισώµατα: κατά καρδιολι ίνης Cl, φωσφατιδυλοσερίνης PS, φωσφατιδυλαιθανολαµίνης PE, φωσφατιδυλοινοσιτόλης PI, φωσφατιδυλοχολίνης PC, φωσφατοδυλογλυκερόλης PG, φωσφατιδικού οξέος PA Φυσιολογική κύηση και αιµοστατικές µεταβολές Η φυσιολογική κύηση συνοδεύεται α ό αλλαγές στην αιµοστατική λειτουργία. Παρατηρείται: α) αύξηση της συγκέντρωσης των ρο ηκτικών αραγόντων VIII, V και ινωδογόνου β) αράλληλη ελάττωση φυσικών αντι ηκτικών ( ρωτείνη S - PS) γ) αντίσταση στη δράση της ενεργο οιηµένης ρωτείνης C PC (activated protein C resistance apc-r) δ) ελαττωµένη ινωδολυτική δραστηριότητα, λόγω αύξησης της συγκέντρωσης των αναστολέων των ενεργο οιητών του λασµινογόνου (Plasminogen activator inhibitors, PAI 1/2). 6

Όλες αυτές οι φυσιολογικές ροσαρµογές του οργανισµού σχετίζονται µε την ανά τυξη ε αρκούς λακούντιας κυκλοφορίας, ενώ αρέχουν κι ένα ροστατευτικό µηχανισµό αιµόστασης κατά τη διάρκεια του τοκετού. Παράλληλα, όµως, δηµιουργούν και µια υ ερ ηκτική κατάσταση κατά την κύηση και την ε ακόλουθη ερίοδο της λοχείας και κατά συνέ εια έναν αυξηµένο θροµβωτικό κίνδυνο. Είναι ε όµενο ότι ο κίνδυνος αυτός είναι µεγαλύτερος στις γυναίκες µε θροµβοφιλική διάθεση (Alonso et al, 2002). Ε ι λέον γυναίκες µε θροµβοφιλική διάθεση µ ορούν ευκολότερα να έχουν διαταραχή της λακούντιας κυκλοφορίας µε ε ακόλουθη αυτόµατη α οβολή (Kupferminc et al, 2003). Θροµβοφιλία και καθ έξιν α οβολές Η γνώση των αιµοστατικών µεταβολών κατά τη διάρκεια της κύησης α οτέλεσε το ερέθισµα να µελετηθεί ο ρόλος της κληρονοµικής θροµβοφιλίας στην αθογένεση ε ι λοκών της κύησης, ό ως είναι ο ενδοµήτριος θάνατος και οι καθ έξιν α οβολές. Η αρχική υ όθεση ήταν αν η µητρική θροµβοφιλία θα µ ορούσε να α οτελεί αράγοντα κινδύνου για α οβολές, εξαιτίας µικροθροµβώσεων στα αγγεία του λακούντα, µε α οτέλεσµα διαταραχή στην εµβρυοµητρική κυκλοφορία, ελαττωµένη αιµάτωση του λακούντα και τελική α οβολή του εµβρύου. Ε ι λέον,. Θα µ ορούσε να διαταράσσει τον αρχικό σχηµατισµό της αιµατικής κυκλοφορίας µεταξύ χοριακών λαχνών και σ ειροειδών αρτηριών (Alonso et al, 2002). Για το σκο ό αυτό έχουν εκ ονηθεί ληθώρα εργασιών ( ερί ου 137) µε συχνά αντικρουόµενα α οτελέσµατα όσον αφορά το βαθµό συσχέτισης µεταξύ θροµβοφιλίας και καθ έξιν α οβολών. Αυτό συµβαίνει εξαιτίας διαφορών στην ε ιλογή των οµάδων ελέγχου και µαρτύρων ή και διαφορών στη µεθοδολογία ανάλυσης των θροµβοφιλικών αραγόντων. APC resistance / µετάλλαξη FV-Leiden και καθ έξιν α οβολές Φυσιολογία Η ρωτείνη C είναι µια βιταµινο-κ εξαρτώµενη ρωτείνη, η ο οία συντίθεται κυρίως στο ή αρ. Είναι βασικός ρυθµιστής της αιµοστατικής λειτουργίας. Μετατρέ εται σε µια ενεργή ρωτεϊνάση, την ενεργο οιηµένη ρωτείνη C (apc) στα ενδοθηλιακά κύτταρα, ου ε αλείφουν τον αυλό των αγγείων. Συνδέεται µε έναν µεµβρανικό υ οδοχέα (endothelial C protein receptor EPCR). Κατό ιν ενεργο οιείται µε τη θροµβίνη, ου είναι συνδεδεµένη σε µια αρακείµενη µεµβρανική ρωτείνη, τη θροµβοµοντουλίνη (Tm). Η apc µαζί µε µια άλλη βιταµινο-κ εξαρτώµενη ρωτείνη, ου α οτελεί τον συµ αράγοντά της, την ρωτείνη S (PS) σχηµατίζει ένα σύµ λεγµα στην κυτταρική µεµβράνη και ρωτεολυτικά διασ ά τους ενεργο οιηµένους αράγοντες ήξης V (Va) και VIII (VIIIa), α ενεργο οιώντας τους. Ο αράγοντας Va α ενεργο οιείται διασ ώµενος στις θέσεις Arg506 Arg306. Αν συµβεί µετάλλαξη στη θέση Arg506 του αράγοντα V και αντικατασταθεί αυτή α ό Gln ( αράγοντας V Leiden), τότε ο αράγοντας Va α ενεργο οιείται 10 φορές αργότερα α ό την apc, µε συνέ εια να 7

κυκλοφορεί ερισσότερος ενεργο οιηµένος αράγοντας στο λάσµα και αυξηµένη ρο ηκτική δραστηριότητα. Το 1993, η οµάδα του Dahlback (Dahlback et al, 1993) εριέγραψαν το φαινότυ ο της κατάστασης αυτής ως µια αντίσταση στη δράση της ενεργο οιηµένης PC. Αργότερα, η οµάδα του Bertina α ό το Leiden ανακάλυψε τη γενετική βλάβη, ου είναι υ εύθυνη για αυτήν την κατάσταση: ρόκειται για µια αντικατάσταση στη θέση G1691 του γονιδίου του αράγοντα V α ό A, ου έχει ως συνέ εια την αντικατάσταση του αµινοξέος Arg506 α ό Gln. Αυτή η µετάλλαξη ονοµάστηκε α ό τότε αράγοντας V Leiden. Ε ιδηµιολογικά δεδοµένα Στη µετα-ανάλυση των Rey et al, αξιολογήθηκαν δεδοµένα 18 εργασιών, ου ληρούσαν τα κριτήρια για να ενταχθούν στη µελέτη. Έτσι, φαίνεται ότι: Η συχνότητα του αράγοντα V Leiden είναι υψηλότερη σε γυναίκες µε καθ έξιν α οβολές ρώτου τριµήνου. Υ ήρχε υψηλότερη συσχέτιση µεταξύ αράγοντα V Leiden και καθ έξιν α οβολών, όταν α οκλείονταν άλλα δυνητικά αίτια α οβολών. Εργαστηριακή διερεύνηση Α ό τα αρα άνω ευρήµατα γίνεται σαφές ότι, γυναίκες µε καθ έξιν α οβολές θα έ ρε ε να ελέγχονται αρχικά µε δοκιµασία apcr και αν αυτή είναι αθολογική, να ακολουθεί µοριακή ανίχνευση της µετάλλαξης FV Leiden. Ανε άρκεια Πρωτείνης C (PC) και καθ έξιν α οβολές Φυσιολογία Η ρωτείνη C είναι µια βιταµινο-κ εξαρτώµενη ρωτείνη, η ο οία συντίθεται κυρίως στο ή αρ. Μετά την ενεργο οίησή της σε σερινο- ρωτεάση, είναι α αραίτητη για τη φυσιολογική ρύθµιση της ήξης του αίµατος. Α οτελείται α ό µια βαριά και µια ελαφριά αλυσίδα ενωµένες µε δισουλφιδικό δεσµό, ενώ το υ εύθυνο γονίδιο για το σχηµατισµό της βρίσκεται στο χρωµόσωµα 2 (q13-14). Α οτελεί βασικό ρυθµιστή της αιµοστατικής λειτουργίας. Η ανε άρκεια ρωτείνης C ροκαλεί υ ερ ηκτική κατάσταση και εριγράφηκε το 1981 α ό τον Griffin. Έκτοτε έχουν εριγραφεί άνω α ό 160 µεταλλάξεις στο γονίδιο, δυσκολεύοντας ολύ τη γενετική της διάγνωση. Οι µεταλλάξεις ου ευθύνονται για την ανε άρκεια της PC µ ορούν να ταξινοµηθούν σε µεταλλάξεις τύ ου Ι και ΙΙ. Οι ανε άρκειες τύ ου Ι είναι ιο συχνές (75%) και χαρακτηρίζονται α ό σύγχρονη ελάττωση τόσο του αντιγόνου όσο και της δραστικότητας της PC, ως α οτέλεσµα ελαττωµένης σύνθεσης. Οι ανε άρκειες τύ ου ΙΙ οφείλονται στη σύνθεση δεσλειτουργικών µορίων PC, µε ελαττωµένη δραστικότητα, αλλά φυσιολογικά αντιγονικά ε ί εδα της ρωτεΐνης (Kottke-Marchant, 2002). Ανε άρκεια Πρωτείνης S (PS) και καθ έξιν α οβολές Φυσιολογία 8

Η ρωτείνη S είναι µια βιταµινο-κ εξαρτώµενη λασµατική γλυκο ρωτείνη, η ο οία αράγεται κυρίως στο ή αρ, αλλά έχει ανιχνευθεί ε ίσης σε µεγακαρυοκύτταρα, στα ενδοθηλιακά κύτταρα, στον εγκέφαλο και στα κύτταρα Leydig. Η ρωτείνη S δρα ως συµ αράγοντας της ρωτεΐνης C. Η ανε άρκεια ρωτείνης S ροκαλεί υ ερ ηκτική κατάσταση. Έχουν ανιχνευθεί άνω α ό 120 µεταλλάξεις και 19 ολυµορφισµοί ου ροκαλούν ανε άρκεια της PS, οι ο οίες διακρίνονται σε µεταλλάξεις τύ ου Ι, ΙΙ και ΙΙΙ: ΤΥΠΟΥ Ι ΤΥΠΟΥ ΙΙ ΤΥΠΟΥ ΙΙΙ (2/3 των ασθενών) Ελάττωση ολικού αντιγόνου Ελάττωση ελεύθερου αντιγόνου Ελάττωση δραστικότητας PS (σ άνια) Φυσιολογικό ολικό αντιγόνο Φυσιολογικό ελεύθερο αντιγόνο Ελάττωση δραστικότητας PS (1/3 των ασθενών) Φυσιολογικό ή χαµηλό ολικό αντιγόνο Ελάττωση ελεύθερου αντιγόνου Ελάττωση δραστικότητας PS Ε ιδηµιολογικά δεδοµένα Φαίνεται να υ άρχει σηµαντική συσχέτιση της ανε άρκειας της PS µε τις καθ έξιν α οβολές. Εργαστηριακή διερεύνηση Α) Η ολική αντιγονική PS µε µέθοδο Laurell, µε τη χρήση ολυκλωνικού αντισώµατος αρχικά και µε Elisa αργότερα. Β) Η ελεύθερη PS µετριέται µε ανοσοηλεκτροφόρηση δι λής κατεύθυνσης ή ανοσοενζυµικό ροσδιορισµό της PS ε κατεργασµένο µε PEG λάσµα. Γ) Η δραστικότητα της PS ως συµ αράγοντας της apc µ ορεί να µετρηθεί µε ηξιολογικές µεθόδους βασιζόµενες στο χρόνο APTT, PT. Οι µέθοδοι αυτοί δίνουν συχνά ψευδώς αθολογικά α οτελέσµατα, εξαιτίας ύ αρξης αντίστασης στην ενεργο οιηµένη PC, αντι ηκτικών λύκου, υψηλών συγκεντρώσεων αράγοντα VIII, VII ή ΙΙ. Εξαιτίας όλων αυτών των ροβληµάτων των λειτουργικών δοκιµασιών, συνίσταται η αρχική δοκιµασία ελέγχου να είναι ο αντιγονικός ροσδιορισµός της ελεύθερης PS. Ανε άρκεια Αντιθροµβίνης (ΑΤ) και καθ έξιν α οβολές Φυσιολογία Η αντιθροµβίνη ΙΙΙ ανήκει στην οικογένεια των σερ ινών και συντίθεται κυρίως στο ή αρ. Είναι συµ αράγοντας της η αρίνης και δρα ως φυσιολογικός αναστολέας των σερινο- ρωτεασών θροµβίνη και Xa ενώ µ ορεί να αναστέλλει τους αράγοντες IXa, XIa, XIIa, καλλικρείνη και λασµίνη. Ανήκει στις ρωτείνες οξείας φάσης. Η ανε άρκεια αντιθροµβίνης ροκαλεί υ ερ ηκτική κατάσταση. 9

Έχουν ανιχνευθεί άνω α ό 150 µεταλλάξεις, οι ο οίες διακρίνονται σε µεταλλάξεις τύ ου Ι και ΙΙ: ΤΥΠΟΥ Ι Ελάττωση αντιγόνου Ελάττωση δραστικότητας ΤΥΠΟΥ ΙΙ (40% των ασθενών µε φλεβική θρόµβωση και ανε άρκεια ΑΤ) Φυσιολογικά αντιγονικά ε ί εδα Ελαττωµένη δραστικότητα Καταστάσεις ου συνοδεύονται α ό ανε άρκεια ΑΤ: ή αυξηµένη κατανάλωση: η ατο άθεια ροωρότητα κακή διατροφή φλεγµονώδης νόσος του εντέρου ΕΠ κακοήθεια οξεία αιµολυτική αντίδραση οξεία θροµβωτικά ε εισόδια θερα εία µε L-asparaginase ή µε η αρίνη Εργαστηριακή διερεύνηση Μέθοδοι: Α) Αντιγονικές µέθοδοι (Laurell, Elisa, ηλεκτροφόρηση) Β) Λειτουργικές µέθοδοι ( ηκτικές ή χρήση χρωµογόνων υ οστρωµάτων) Ε ειδή τα αντιγονικά ε ί εδα της ΑΤ ελαττώνονται µόνο στην ανε άρκεια τύ ου Ι, συνίσταται ο αρχικός ροσδιορισµός της λειτουργικότητας του µορίου και αν αυτός είναι αθολογικός, τότε να ροσδιορίζεται και η αντιγονικότητα. Μετάλλαξη της ροθροµβίνης (G20210A) και καθ έξιν α οβολές Φυσιολογία Η 20210Α µετάλλαξη στο γονίδιο της ροθροµβίνης εριγράφηκε α ό τους Poort et al το 1996. Μελέτες οικογενειών µε τη µετάλλαξη 20210Α έδειξαν ότι υ άρχει στενή σύνδεση µεταξύ ενός γονιδιακού τό ου ου καθορίζει τα ε ί εδα της ροθροµβίνης και της µετάλλαξης 20210Α (Soria et al, 2000). Τα αυξηµένα ε ί εδα της ροθροµβίνης στο λάσµα έχουν σαν α οτέλεσµα θρόµβους µε λε τότερα ινίδια ινικής, οι ο οίοι θα είναι ιο ανθεκτικοί στην ινωδόλυση (Wolberg et al, 2003). Ε ιδηµιολογικά δεδοµένα Η ετεροζυγωτία στο αλλήλόµορφο 20210Α αυξάνει τον κίνδυνο για φλεβική θρόµβωση, ερί ου 3 φορές, ενώ αλληλε ιδρά και µε άλλους αράγοντες (.χ κά νισµα) και αυξάνει τον κίνδυνο για αρτηριακή θρόµβωση (Mc Glennen et al, 2002). Ο έλεγχος της µετάλλαξης κρίνεται α αραίτητος ριν δοθούν αντισυλλη τικά ή ορµονικά σκευάσµατα. Όσον 10

αφορά στις καθ έξιν α οβολές, υ άρχουν δεδοµένα α ό µελέτες ου δείχνουν ότι υ άρχει συσχέτιση µεταξύ των καθ έξιν α οβολών ριν τη 13 η εβδοµάδα ή ριν την 25 η εβδοµάδα και της µετάλλαξης 20210Α. Η συσχέτιση είναι σηµαντική όταν οι ασθενείς έχουν δυο ή ερισσότερες α οβολές. Εργαστηριακή διερεύνηση Ε ειδή η οσότητα της ροθροµβίνης στο λάσµα εµφανίζει µεγάλες φυσιολογικές διακυµάνσεις, η µέτρηση της δε θεωρείται αρκετά ευαίσθητη µέθοδος για την ανίχνευση της µετάλλαξης 20210Α. Έτσι, ροτιµούνται τα γενετικά τεστ, τα ο οία βασίζονται στη µέθοδο PCR, µε ενίσχυση τµήµατος κοντά στην 3 αµετάφραστη εριοχή του γονιδίου της ροθροµβίνης, ου εριλαµβάνει και τον 20210Α ολυµορφισµό. Υ εροµοκυστεϊναιµία / Μετάλλαξη του γονιδίου της οµοκυστείνης (MTHFR) και καθ έξιν α οβολές Φυσιολογία Η οµοκυστείνη είναι ένα σουλφυδρυλικό αµινοξύ, ου σχηµατίζεται α ό την ενδοκυττάρια α οµεθυλίωση της µεθειονίνης της τροφής. Όταν υ άρχει ερίσσεια µεθειονίνης ή όταν α αιτείται σύνθεση κυστείνης, τότε η οµοκυστείνη εισέρχεται στο δρόµο της τρανσ-σουλφουρίωσης. Η ε αναµεθυλίωση είναι κυρίως υ εύθυνη για τη ρύθµιση των ε ι έδων της νηστείας της οµοκυστείνης, ενώ η τρανσ-σουλφουρίωση ρυθµίζει υψηλότερες συγκεντρώσεις οµοκυστείνης, ό ως αυτές ου αρατηρούνται µετά α ό φόρτιση µεθειονίνης. Το γονίδιο για την MTHFR βρίσκεται στο χρωµόσωµα 1. Αν και η βαριά ανε άρκεια MTHFR είναι ολύ σ άνια αιτία οµοκυστεϊνουρίας, µια µορφή του ενζύµου µ ορεί να οδηγήσει σε ελαφριά αύξηση της οµοκυστείνης του λάσµατος. Περί ου 5-15% του ληθυσµού είναι οµόζυγο για τη µετάλλαξη αυτή και µέτρια υ εροµοκυστεϊναιµία εκηλώνεται όταν τα ε ί εδα του φυλλικού οξέος είναι χαµηλά. Είναι αξιοσηµείωτο ότι τα ε ί εδα της οµοκυστείνης βελτιώνονται µε τη λήψη φυλλικού. Ε ιδηµιολογικά δεδοµένα Υψηλά ε ί εδα οµοκυστείνης έχουν συσχετιστεί µε αύξηση του κινδύνου θρόµβωσης και αρτηριακής αγγειο άθειας. Συσχέτιση µεταξύ οµοζυγωτίας της µετάλλαξης και καθ έξιν α οβολών. Αυξηµένη αναλογία αγγειο άθειας του λακούντα σε ασθενείς οµοζυγώτες για τη µετάλλαξη MTHFR C677T. Αυξηµένα ε ί εδα οµοκυστείνης συσχετίζονται µε καθ έξιν α οβολές, κυρίως 1 ου τριµήνου. Εργαστηριακή διερεύνηση Περί ου 70% της οµοκυστείνης στο λάσµα είναι συνδεδεµένο µε αλβουµίνη, 30% είναι οξειδωµένο σε δισουλφίδια και 2% είναι ελεύθερο. Η µέτρηση της ολικής οµοκυστείνης ροϋ οθέτει την αναγωγή όλων των µορφών οµοκυστίνη σε οµοκυστείνη. Η δειγµατοληψία γίνεται µε 2 τρό ους: 1) τυχαία λήψη αίµατος 11

2) λήψη αίµατος µετά α ό ολονύχτια νηστεία ή µετά α ό 3-6 ώρες α ό τη φόρτιση µε µεθειονίνη. Η µέθοδος αυτή λεονεκτεί, γιατί η ειδικότητα και η ευαισθησία στην α οκάλυψη της υ εροµοκυστεϊναιµίας φτάνει το 100%. Τέλος, η µετάλλαξη MTHFR C677T µ ορεί να ανιχνευθεί µε µοριακές µεθόδους, µε PCR στο αντίστοιχο γονίδιο. Μετάλλαξη του αράγοντα ήξης του αίµατος V (FV-Leiden) και καθ έξιν α οβολές Ε ιδηµιολογικά δεδοµένα Περί ου 1 στους 7 Έλληνες άσχει α ό θροµβοφιλία. Η σηµειακή µετάλλαξη FV-Leiden (G1691Α ή R506Q) α οτελεί τον κυριότερο γενετικό αράγοντα θροµβοφιλίας στο γενικό ληθυσµό. Το µεταλλαγµένο γονίδιο ανακαλύφθηκε το 1994. Βρίσκεται στο 20% των ιδιο αθών φλεβικών θροµβώσεων και στο 60% των φλεβικών θροµβώσεων στις έγκυες γυναίκες. Φυσιολογικά, ο ενεργο οιηµένος αράγοντας V α ενεργο οιείται διασ ώµενος στις θέσεις αργινίνη 506 και αργινίνη 306 α ό την ενεργο οιηµένη PC, ου έχει συµ αράγοντα την PS. Αν υ άρχει η µετάλλαξη στη θέση 506, ο αράγοντας α ενεργο οιείται 10 φορές αργότερα α ό την PC µε α οτέλεσµα να κυκλοφορεί ερισσότερος ενεργο οιηµένος αράγοντας στο λάσµα και αυξηµένη ρο ηκτική δραστηριότητα. Ο φαινότυ ος αυτής της κατάστασης ονοµάζεται αντίσταση στη δράση της ενεργο οιηµένης PC. Περισσότερο α ό το 95% των ερι τώσεων µε µειωµένη αντίσταση στη δράση της APC οφείλεται στη µετάλλαξη αυτή. Η ανίχνευσή της µετάλλαξης ενδείκνυται στις αρακάτω ερι τώσεις: φλεβική θρόµβωση σε ηλικία <50 ετών γυναίκες ριν άρουν αντισυλλη τικά ή ορµονικά σκευάσµατα ασθενείς ανεξαρτήτου ηλικίας µε ιστορικό θρόµβωσης µέλη οικογένειας ατόµου µε ανίχνευση FV-Leiden γυναίκες µε ιστορικό ε αναλαµβανόµενων α οβολών, α οκόλληση λακούντα, ΕΠ, τοξιναιµία, ενδοµήτριος θάνατος, ελλει οβαρή νεογνά, ροωρότητα, σύνδροµο ολυκυστικών ωοθηκών Εργαστηριακή διερεύνηση Γίνεται α οµόνωση DNA α ό εριφερικό αίµα µε EDTA και ακολουθεί ενίσχυση του ε ιθυµητού γονιδίου του αράγοντα V µε αλυσιδωτή αντίδραση ολυµεράσης (PCR) και ανιχνεύεται η ύ αρξή ή µη της µετάλλαξης FV G1691A (Leiden). 12

ΓΕΝΕΤΙΚΕΣ ΒΛΑΒΕΣ ΣΤΗ ΘΡΟΜΒΟΦΙΛΙΑ (Press et al, 2002) Θροµβοφιλική βλάβη ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΣΤΟΝ ΠΛΗΘΥΣΜΟ (%ΛΕΥΚΟΙ) Υ οτρο ιάζον Φυσιολογικός VTE ληθυσµός Τυχαίο VTE Σχετικός κίνδυνος Γενετικές βλάβες Ανε άρκεια ΑΤ 1-2% 2-5% 0,02-0,04 5 φορές Ετερογενείς Ανε άρκεια PC 2-5% 5-10% 0,2-0,5 6-10 Ετερογενείς Ανε άρκεια PS 1-3% 5-10% 0,1-1 Ετερογενείς APC-r / FVL 20% 5-10% 3-7 3-7 ετεροζυγώτες 50-100 SNP οµοζυγώτες G20210A 3-8% 5-10% 1-3 2-8 ετεροζυγώτες SNP AT= αντιθροµβίνη, PC= ρωτείνη C, PS= ρωτείνη S, APC-r= αντίσταση στη δράση της ενεργο οιηµένης ρωτείνης C, FVL= αράγοντας V Leiden, VTE= φλεβική θροµβοεµβολική νόσος (venous thromboembolic disease), SNP= µονός νουκλεοτιδικός ολυµορφισµός (single nucleotide polymorphism) ΣΥΣΧΕΤΙΣΗ ΚΑΘ ΕΞΙΝ ΑΠΟΒΟΛΩΝ ΚΑΙ ΘΡΟΜΒΟΦΙΛΙΑΣ (Kupferminc, 2003) Ανε άρκεια ΑΤ ΚΑΘ ΕΞΙΝ ΑΠΟΒΟΛΕΣ 1 ΟΥ ΤΡΙΜΗΝΟΥ ΚΑΘ ΕΞΙΝ ΑΠΟΒΟΛΕΣ 2 ΟΥ ΤΡΙΜΗΝΟΥ Ανε άρκεια PC Ανε άρκεια PS ++ ++ APC-r ++ FV Leiden ++ ++ MTHFR C677T Υ εροµοκυστεϊναιµία ++ ++ G20210A ++ ++ Συνδυασµένη θροµβοφιλία ++ ++ Αντιφωσφολι ιδικό σύνδροµο ++ ++ ++ σηµαίνει τεκµηριωµένη συσχέτιση Η λογική της διερεύνησης της θροµβοφιλίας στις καθ έξιν α οβολές στηρίζεται στο ενδεχόµενο θερα ευτικής υ οστήριξης των ασθενών, ώστε αυτές να καταφέρουν να ερατώσουν µε ε ιτυχία την ε όµενη κύηση. Πράγµατι, είναι ελκυστικό να υ οθέσει κανείς ότι η αντι ηκτική θερα εία (κυρίως µε LMWHs) µε ή χωρία ασ ιρίνη µ ορεί να έχει ικανο οιητικά α οτελέσµατα. 13

7). Ανοσολογικοί αράγοντες Οι ΕΑΑ µε ανοσολογικούς αθογενετικούς µηχανισµούς διακρίνονται σε αλλοάνοσες (80%) και αυτοάνοσες (3-5%). Α) Αλλοάνοσες ΕΑΑ Το κύηµα, δεδοµένου ότι φέρει γενετικά στοιχεία µητρικής και ατρικής ροέλευσης, α οτελεί για τον οργανισµό της εγκύου ένα «ηµιαλλοµόσχευµα», ένα µόσχευµα δηλαδή το ο οίο φέρει και στοιχεία διαφορετικά, ξένα ρος εκείνα του οργανισµού της µητέρας. Υ ό φυσιολογικές συνθήκες, το «ηµι-αλλοµόσχευµα» εγκαθίσταται στο τοίχωµα της µήτρας και ανα τύσσεται, χωρίς να ενεργο οιεί στο ανοσολογικό σύστηµα της εγκύου µηχανισµούς α όρριψής του, κάτι φαινοµενικά αντίθετο ρος τους κανόνες λειτουργίας του ανοσολογικού συστήµατος. Νεότερα δεδοµένα: Το ανοσολογικό σύστηµα της µητέρας αναγνωρίζει το «ηµιαλλοµόσχευµα» και εγείρει ειδική, µη βλα τική, όµως, για το έµβρυο και τον λακούντα, ανοσολογική α όκριση. Σηµείο «κλειδί» στην ειδική αυτή ανοσολογική α άντηση α οτελούν οι δοµές του λακούντα. Μηχανισµός α όρριψης: Αρχικά, εµφανίζεται µια αντίδραση α όρριψης κατά του κυήµατος τύ ου ΤΗ1, κατά την ο οία εκκρίνονται IL-2, IFN-γ, TNFα και η ο οία αντίδραση είναι χρήσιµη για την εγκατάσταση του κυήµατος. Σύντοµα, όµως, αυτή η αντίδραση µετατρέ εται σε ΤΗ2 α άντηση, ό ου εκκρίνονται IL-4, IL- 5, IL-6, IL-10, IL-12, IL-13, TGF-β κυτταροκίνες και άλλοι αυξητικοί αράγοντες. Η αντίδραση αυτή βοηθάει στην αύξηση του λακούντα και ροστατεύει το έµβρυο. Αδυναµία µεταστροφής της ΤΗ1 σε ΤΗ2 έχει ως α οτέλεσµα α όρριψη, δηλαδή α ώλεια του εµβρύου και αυξηµένες ανοσοϊστολογικές αντιδράσεις στον λακούντα, αρόµοιες µε εκείνες των µεταµοσχευµένων οργάνων. Οι αντιδράσεις αυτές χαρακτηρίζονται α ό αύξηση της ενεργο οίησης µηχανισµών ήξης και ινωδόλυσης, διήθηση των α οβαλλόµενων εµβρύων µε κυτταροτοξικά κύτταρα, αύξηση των ενεργο οιηµένων (CD3+, HLA DR+) T λεµφοκυττάρων και αύξηση των ΤΗ1 κυτταροκινών. ιάφοροι αράγοντες, ό ως το stress, λοιµώξεις, αυτοάνοσα νοσήµατα διατηρούν ή αυξάνουν την ΤΗ1 α άντηση και συµβάλλουν στην εµφάνιση ΕΑΑ. Ο ρόλος των ΝΚ κυττάρων Σηµαντικό ρόλο στους αρα άνω µηχανισµούς διαδραµατίζουν τα ΝΚ κύτταρα του φθαρτού. Τα ΝΚ κύτταρα διακρίνονται σε: CD3-, CD56+, CD16+ κυτταροτοξικά CD3-, CD56+, CD16- µη κυτταροτοξικά κύτταρα, τα ο οία εκκρίνουν ΤGFα Τα ΝΚ κύτταρα ενεργο οιούνται και λειτουργούν µέσω υ οδοχέων (διέγερσης ή καταστολής), οι ο οίοι υ άρχουν στα κύτταρα της τροφοβλάστης. Η ενεργο οίηση των ΝΚ κυττάρων οδηγεί, αναλόγως, σε ΤΗ1 ή ΤΗ2 α άντηση. 14

Η ΤΗ1 τύ ου ανοσοα άντηση, κυρίως σε το ικό ε ί εδο και ιδιαίτερα στον λακούντα, σχετίζεται µε τη δηµιουργία φλεγµονωδών α αντήσεων, έχει ως α οτέλεσµα την ενεργο οίηση του κυτταρικού σκέλους της ανοσιακής α άντησης και συσχετίζεται µε αυτόµατες εκτρώσεις, µη βιώσιµες κυήσεις και ε αναλαµβανόµενες ανε ιτυχείς συνεδρίες εξωσωµατικής γονιµο οίηση και γενικότερα µε ανα αραγωγική δυσχέρεια (Siu Cui and Gilman-Sachs, 2002). ΜΑΚΡΟΦΑΓΑ NK IL-12 IFN-α APC HLA II TCR CD4+ CD4- IFN-γ THO CD4+ TH1 Κυτταρική ενεργοποίηση Αυτοανοσία Υπερευαισθησία επιβραδυνόµενου τύπου ΙL-2 IFN-γ TNF Αντιγόνο CD4+ TH2 IL-4 IL-6 IL-10 IgE, IgG και άλλα αντισώµατα Σχήµα: Σχηµατική αράσταση των ανοσοα οκρίσεων των Τ βοηθητικών λεµφοκυττάρων τύ ου 1 (ΤΗ1) και τύ ου 2 (ΤΗ2) και συσχέτισή τους µε την ανα αραγωγή. APC = κυτταρο αρουσίαση αντιγόνων ΝΚ = φυσικό κυτταροκτόνο Τα ΝΚ κύτταρα του φθαρτού έχουν ως α οστολή, αφενός µεν τον έλεγχο της υ ερβολικής διείσδυσης της τροφοβλάστης, αφετέρου τον έλεγχο των το ικών λοιµώξεων. Εργαστηριακά ευρήµατα των ΝΚ κυττάρων Στις ΕΑΑ έχει αρατηρηθεί αύξηση του αριθµού των ενεργο οιηµένων CD69+ κυτταροτοξικών ΝΚ κυττάρων και ελάττωση των κατασταλτικών ΝΚ το ικά στο ενδοµήτριο. Αύξηση των κυτταροτοξικών ΝΚ στο εριφερικό αίµα της εγκύου. Η αύξηση αυτή φαίνεται να συσχετίζεται µε την αρουσία µολυσµατικών αραγόντων στο ενδοµήτριο, αλλά και στην εριφέρεια. Τέτοιοι µολυσµατικοί αράγοντες ρέ ει να αναζητώνται στο σ έρµα του άνδρα (HSVI, II, HHV5, HHV6, HHV7, HHV8, µυκό λασµα, χλαµύδια µε PCR). Ειδικά για τον κυτταροµεγαλοϊό (CMV ή HHV5), ρέ ει να τονιστεί ότι ταυτίζεται µε την αρουσία της αγγειακής συµφόρησης, θροµβώσεων και αιµορραγικών νεκρώσεων, ου συχνά αρατηρούνται στο υλικό α όξεσης, ύστερα α ό µια αλίνδροµη κύηση. 15

Β) Αυτοάνοσες ΕΑΑ Α οτελούν το Aυτοάνοσο Σύνδροµο Ανα αραγωγής (Reproductive autoimmune syndrome - RAS) και χαρακτηρίζονται α ό αυτοάνοσες αντιδράσεις, οι ο οίες ε ηρεάζουν την ανά τυξη του εµβρύου και του λακούντα. Το σύνδροµο RAS, µε βάση κλινικά και εργαστηριακά ευρήµατα, διακρίνεται σε: Σύνδροµο Α οτυχίας Ανα αραγωγής (Reproductive Autoimmune Failure Syndrome RAFS) Aντιφωσφολι ιδικό Σύνδροµο (Anti-phospholipid Syndrome APS) Aντιφωσφολι ιδικό Σύνδροµο Αρχικά το Aντιφωσφολι ιδικό Σύνδροµο θεωρήθηκε ως νόσος συστηµατικής θρόµβωσης. Η µεγάλη και ειδική συσχέτισή του µε ε ι λοκές της εγκυµοσύνης οδήγησαν στο χαρακτηρισµό του ως ένα σύνδροµο εγκυµοσύνης. Γενικά Οι α οβολές οι ο οίες εντάσσονται στα λαίσια του αντιφωσφολι ιδικού συνδρόµου, είναι οι λέον α οδεκτές ως ανοσολογικής αιτιολογίας α οβολές και α οτελούν το 7 25% των ΕΑΑ. Ορισµός Το Αντιφωσφολι ιδικό σύνδροµο (APS) είναι µια ολυσυστηµατική νόσος µε κυριαρχούντα χαρακτηριστικά φλεβικές και αρτηριακές θροµβώσεις µικρών αγγείων σε ο οιοδή οτε ιστό ή όργανο, αυτοάνοση θροµβο ενία, ε ανειληµµένες α οτυχίες κύησης (>3 αλλε άλληλες ρο ή εµβρυονικές α ώλειες ή 1 ανεξήγητους θανάτους εµβρύου >10 εβδοµάδων) και αρουσία αντισωµάτων έναντι φωσφολι ιδίων (antiphospholipid antidobies APA). Τι είναι τα φωσφολι ίδια: Είναι µια οµάδα αρνητικά φορτισµένων µορίων, η ο οία εριλαµβάνει: την καρδιολι ίνη τη φωσφατιδυλοσερίνη τη φωσφατιδυλαιθανολαµίνη τη φωσφατιδυλοινοσιτόλη τη φωσφατιδυλοχολίνη τη φωσφατοδυλογλυκερόλη το φωσφατιδικό οξύ Πως λειτουργούν τα φωσφολι ίδια: 1) Ως µόρια ροσκόλλησης, συγκρατώντας τα διαιρούµενα κύτταρα σε στενή ε αφή µεταξύ τους, διευκολύνοντας έτσι την τροφοβλαστική σύνταξη και την ανά τυξη του λακούντα. 2) Ως ηθµός για ουσίες α ό τη µητρική κυκλοφορία ρος το έµβρυο και αντιστρόφως, για ροϊόντα µεταβολισµού του εµβρύου ρος την κυκλοφορία της µητέρας. 16

Μηχανισµοί α ώλειας του κυήµατος Γενικά τα ΑΡΑ δηµιουργούν στην τροφοβλάστη, ου εκτίθεται στη µητρική κυκλοφορία, µια ε ιφάνεια ου ροάγει την ηκτικότητα. Προδιαθέτουν σε θροµβοφιλική νόσο µε οικίλους δυνατούς µηχανισµούς, ου µεταβάλλουν σηµαντικά τη λειτουργία της τροφοβλάστης ως εξής: Εµ οδίζουν το σχηµατισµό συγκυτίου και αρεµ οδίζουν τη διείσδυση της τροφοβλάστης στο µυοµήτριο. Ελαττώνουν την αραγωγή των ορµονών, ου σχετίζονται µε την κύηση. Παρεµβάλλονται στην αλληλε ίδραση αιµο εταλίων και ενδοθηλιακών κυττάρων (βλάβη αιµο εταλίων και ροσκόλλησή τους στο ενδοθήλιο, συσσώρευση και το ική θρόµβωση). Προκαλούν µεταβολή του λόγου θροµβοξάνης / ροστακυκλίνης, λόγω ελαττωµένης αραγωγής ροστακυκλίνης α ό τα ενδοθηλιακά κύτταρα. Η θροµβοξάνη, ου κυριαρχεί ροδιαθέτει σε συσσώρευση αιµο εταλίων και ενδοαγγειακή θρόµβωση. Αναστολή της ενεργο οίησης της ρωτεΐνης C σε ρωτείνη S ( αρεµ όδιση της ινωδολυτικής της δράσης). Συµµετοχή των αντιφωσφολι ιδικών αντισωµάτων (APA) στο µηχανισµό α όρριψης του κυήµατος Προσκόλληση κινινογόνων στη φωσφολι ιδική στιβάδα της µεµβράνης των αιµο εταλίων. Έτσι, ροκύ τει ένα «νεοαντιγόνο», ου οδηγεί σε σχηµατισµό ΑΡΑ. Αυτά µε τη σειρά τους συνδέονται µε το σύµ λεγµα αυτό και εξουδετερώνουν τη δράση των κινινογόνων, ου είναι η δέσµευση του υ οδοχέα της θροµβίνης. Τα φωσφολι ίδια λειτουργούν ως µόρια ροσκόλλησης µεταξύ των κυττάρων της τροφοβλάστης για το σχηµατισµό του συγκυτίου. Η φωσφατιδυλοσερίνη (PS) διαρκώς εκφράζεται στην τροφοβλάστη είναι το ιο συχνό α ό τα ΑΡΑ στην εσωτερική στιβάδα των κυτταρικών µεµβρανών και συµµετέχει στη φυσιολογική διαδικασία της κυτταρικής σύντηξης για το σχηµατισµό του συγκυτίου. Κάτω α ό φυσιολογικές συνθήκες µ ορεί να ροβάλλει στην εσωτερική ε ιφάνεια και έτσι να εκτίθεται στην ε ίδραση των ΑΡΑ, καθιστώντας το κύηµα ευάλωτο. Τα ΑΡΑ τότε µ ορούν να συνδέονται µε τα εξωτερικευµένα αυτά µόρια των PS και να ροκαλούν ατελή διαφορο οίηση και σύντηξη ή και α ευθείας βλάβη στην τροφοβλάστη. Έχουν τη δυνατότητα να οδηγήσουν σε θρόµβωση το τµήµα της µητρικής κυκλοφορίας, ου ε αλείφεται α ό τροφοβλαστικά κύτταρα. Τα ΑΡΑ ακόµη µ ορούν να αρεµβαίνουν στη µετάδοση µηνύµατος στην τροφοβλάστη και να αρεµ οδίζουν την αραγωγή ορµονών α ό τη συγκυτιοτροφοβλάστη. Η µετάδοση αυτή του µηνύµατος για την αραγωγή ορµονών γίνεται µέσω της φωσφολι άσης C και της ρωτεϊνικής κινάσης C ή µέσω της ορµόνης ου α ελευθερώνει 17

γοναδοτρο ίνη. Η δράση της ρωτεϊνικής κινάσης C εξαρτάται α ό τα φωσφολι ίδια και ειδικά α ό την PS. Ποια είναι τα αντιφωσφολι ιδικά αντισώµατα (ΑΡΑ): Αντι ηκτικό Λύκου (Lupus Anticoagulant LA ή LAC). Αντισώµατα κατά καρδιολι ίνης (CardioLipine Cl). Αντισώµατα κατά φωσφατιδυλοσερίνης (Phosphatidylsevine P). Αντισώµατα κατά φωσφατιδυλαιθανολαµίνης (Phosphatidylethanolamine PE). Αντισώµατα κατά φωσφατιδυλοινοσιτόλης (Phosphatidylinositol PL) Αντισώµατα κατά φωσφατιδυλοχολίνης (Phosphatidylcholine PC). Αντισώµατα κατά φωσφατοδυλογλυκερόλης (Phosphatidylglycerd PG). Αντισώµατα κατά φωσφατιδικού οξέος (Phosphate Acid PA). Το αντι ηκτικό του λύκου (LA) είναι µια ανοσοσφαιρίνη τύ ου IgG ή και IgM. Το όνοµα ου του α οδόθηκε είναι αρα λανητικό για τους εξής λόγους: ρώτον, ότι αρόλο ου α οκαλείται αντι ηκτικό συχνά συνδέεται µε θροµβοεµβολικά φαινόµενα και δεύτερον, συχνά ανιχνεύεται σε ασθενείς ου δεν άσχουν α ό Συστηµατικό Ερυθηµατώδη Λύκο. Αξιολόγηση α οτελεσµάτων Για τα αντικαρδιολι ινικά αντισώµατα (ACA), θετικές τιµές θεωρούνται για κάθε ισότυ ο αντίστοιχα > 20GPL, >20 MPL, >30APL. Είναι ε ιβεβληµένο οι τιµές να εκφράζονται µε ηµι οσοτικό τρό ο, ως αρνητικές, οριακές, θετικές και έντονα θετικές. Πρέ ει το θετικό α οτέλεσµα να ε ιβεβαιώνεται σε 6-8 εβδοµάδες. Σύµφωνα µε µελέτες αρκετών ερευνητών, για τη διερεύνηση γυναικών µε α οβολές έχει αξία η εκτέλεση ενός άνελ AΡA (CL, PI, PG, PS, PE, PC) αντισωµάτων και όχι µόνο των CL (Yetman and Kuttech, 1996). Κλινικά και εργαστηριακά κριτήρια για τη διάγνωση του RΑFS Τουλάχιστον 1 κλινικό και 2 ιάγνωση εργαστηριακά κριτήρια. Ε ειδή τα ΑΡΑ µ ορεί να είναι αροδικά θετικά και σε φυσιολογικά άτοµα, η εξέταση ρέ ει να ε αναληφθεί σε 6 εβδοµάδες. Κλινικά κριτήρια Ανα αραγωγή Ε ανειληµµένες α οτυχίες ανα αραγωγής, ελαττωµένη ανά τυξη του εµβρύου (intrauterine growth retardation IUGR), ενδοµητρίωση, σοβαρή ροεκλαµψία, α οκόλληση του λακούντα, ανεξήγητη στειρότητα. Εργαστηριακά κριτήρια Αντι ηκτικό Λύκου (LAC) Παράταση δοκιµασιών ήξης, ου δε 18

διορθώνεται µε λάσµα, αλλά µε ερίσσεια φωσφολι ιδίων. Αντιφωσφολι ιδικά αντισώµατα (ACA) Γαµµα άθεια ΑΝΑ Οργανοειδικά αυτοαντισώµατα Τάξης IgG κυρίως, αλλά και IgM ή IgA. Πολυκλωνική, κυρίως IgM, αλλά και IgG ή IgA. Και κατά ιστονών. Αντιθυρεοειδικά και ASMA. Θερα ευτική αντιµετώ ιση Το υψηλό οσοστό α ώλειας του κυήµατος σε γυναίκες µε ΑΡΑ οδήγησε στην ανάγκη θερα είας τους και έτσι η ε ιβίωση των εµβρύων βελτιώνεται ουσιαστικά. Ακόµη, η καλή διαγνωστική ροσέγγιση οδηγεί στην α οτελεσµατικότερη θερα ευτική αντιµετώ ιση. Οι θερα είες ου έχουν εφαρµοστεί βασίζονται στη διόρθωση των αθογενετικών µηχανισµών, ου ροκάλεσαν την α ώλεια του κυήµατος: 1) τα στεροειδή και η ενδοφλέβια χορήγηση ανοσοσφαιρίνης (IVIG) καταστέλλουν το ανοσιακό σύστηµα και την αραγωγή αντισωµάτων. 2) Η η αρίνη και άλλα αντι ηκτικά θεωρείται ότι ροφυλάσσουν α ό θροµβώσεις την εµβρυοµητρική κυκλοφορία. Ακόµη, η χαµηλή ηµερήσια δόση ακετυλοσαλικυλικού οξέος (LDA 60-100mg) µ ορεί να βελτιώσει την αιµατική ροή στον λακούντα, ελαττώνοντας το λόγο θροµβοξάνης / ροστακυκλίνης. ιάφορες ολυκεντρικές µελέτες δείχνουν καλά οσοστά ε ιτυχίας µε συνδυασµό η αρίνης / ασ ιρίνης και ρενιζολόνης / ασ ιρίνης. Παρόλο ου και τα δυο θερα ευτικά ρωτόκολλα έχουν αρόµοια οσοστά ε ιτυχίας, κά οιες ε ι λοκές, ό ως ροεκλαµψία και ρώιµη ρήξη υµένων, αρουσιάζονται συχνότερα στο σχήµα ρενιζολόνης / ασ ιρίνης. Για το λόγο αυτό, ροτιµάται η χρήση η αρίνης / ασ ιρίνης σαν ρωταρχικό σχήµα, εφόσον και λιγότερες ε ι λοκές έχουν και δυνητικά µειώνουν τον κίνδυνο για θροµβοεµβολικά ε εισόδια. Η έναρξη και η διάρκεια της αντι ηκτικής αγωγής εξαρτάται α ό το ιστορικό και τη βαρύτητα της ερί τωσης. Το σύνηθες σχήµα είναι αντι ηκτική αγωγή (η αρίνη / ασ ιρίνη) µόλις θετικο οιηθεί το τεστ κύησης και ως το τέλος της εγκυµοσύνης. Γυναίκες µε διαγνωσµένο αντιφωσφολι ιδικό σύνδροµο ρέ ει να ακολουθούν ρογεννητικές συµβουλευτικές συνεδρίες, σχετικά µε τους κινδύνους α ώλειας του κυήµατος, ροεκλαµψία, κακή ανά τυξη του εµβρύου, ρόωρο τοκετό, καισαρική τοµή και θροµβώσεις. 19

ΠΡΟΦΥΛΑΞΗ ΦΛΕΒΙΚΗΣ ΘΡΟΜΒΟΕΜΒΟΛΗΣ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝ ΥΝΟΥ ΦΛΕΒΙΚΗΣ ΘΡΟΜΒΟΕΜΒΟΛΗΣ ΗΛΙΚΙΑ ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑ ΚΙΡΣΩ ΕΙΣ ΦΛΕΒΕΣ ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΟ ΘΡΟΜΒΩΤΙΚΟ ΕΠΕΙΣΟ ΙΟ ΘΡΟΜΒΟΦΙΛΙΑ ΑΛΛΕΣ ΘΡΟΜΒΩΤΙΚΕΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ ΟΡΜΟΝΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΚΥΗΣΗ, ΛΟΧΕΙΑ ΑΚΙΝΗΣΙΑ ΝΟΣΗΛΕΙΑ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑ Στο γενικό ληθυσµό: < 40 ετών κίνδυνος 1/10000 60-69 ετών κίνδυνος /1000 >80 ετών κίνδυνος 1/100 3x κίνδυνος αν υ άρχει αχυσαρκία (δείκτης σωµατικής µάζας >= 30Kg/m 2 ) 1,5x κίνδυνος έ ειτα α ό χειρουργική ή ορθο εδική ε έµβαση Ο κίνδυνος είναι µικρότερος αν έχει γίνει ε έµβαση στις φλέβες Ποσοστό 5% /έτος, αυξάνεται µε ε εµβάσεις Χαµηλοί αναστολείς ήξης (αντιθροµβίνη, ρωτεΐνες C, S) Αναστολή στη δράση της ενεργο οιηµένης ρωτεΐνης C Υψηλοί αράγοντες ήξης (I, II, VIII, IX, XI) Αντιφωσφολι ιδικό σύνδροµο Υψηλά ε ί εδα οµοκυστείνης Εγκυµοσύνη 7x κίνδυνος στο γενικό ληθυσµό Καρδιακή ανε άρκεια Εγκεφαλικό Οξεία λοίµωξη Αντισυλλη τικά, raloxifene, tamoxifen 3x κίνδυνος Υψηλή δόση ουσιών µε ροεµµηνοριακή δράση 6x κίνδυνος 10x κίνδυνος Κλινήρης > 3 µέρες, αράλυση 10x κίνδυνος και αυξάνεται µε τη διάρκεια Οξύ τραύµα, ασθένεια ή χειρουργική ε έµβαση 10x κίνδυνος 2x κίνδυνος στο γενικό ληθυσµό 20