Low Dose Spiral CT Προκλινική διάγνωση καρκίνου του πνεύµονα Α.Σπανουδάκη Επιµελήτρια Β Ακτινολογικό τµήµα Γ.Ν.Δράµας
Η θνητότητα από καρκίνο του πνεύµονα είναι µεγαλύτερη από το σύνολο της θνητότητας από τους καρκίνους του κόλου, του µαστού και του προστάτη
Το κάπνισµα Ευθύνεται για το 85 % των περιπτώσεων του καρκίνου του πνεύµονα Σχετίζεται ισχυρά µε τον από πλακώδες επιθήλιο, τον µικροκυτταρικό και τον από µεγάλα κύτταρα καρκίνο του πνεύµονα Η χρήση τσιγάρων µε φίλτρο και χαµηλή περιεκτικότητα σε νικοτίνη, έχει αυξήσει σηµαντικά τη συχνότητα του περιφερικού αδενοκαρκινώµατος (υψηλή η ευαισθησία της low dose spiral CT στην αποκάλυψη αυτών των όζων)
Η 5ετής θνητότητα για το στάδιο Ι είναι: χωρίς χειρουργική εξαίρεση 80-100% µετά χειρουργική εξαίρεση 20-50%
Στη δεκαετία του 70 στις ΗΠΑ, το National Cancer Institute υποστήριξε 3 µεγάλα προοπτικά πρωτόκολλα, µε ακτινογραφία θώρακα και κυτταρολογική πτυέλων, µε συµµετοχή περισσότερων από 30.000 ατόµων. Τα αποτελέσµατα δεν έδειξαν ελάττωση της θνητότητας Στην Τσεχία, τυχαιοποιηµένη µελέτη 6.364 καπνιστών έδειξε υψηλότερο ποσοστό καρκίνου σε πρώιµο στάδιο και βελτίωση της 5ετούς επιβίωσης, αλλά όχι και ελάττωση της θνητότητας
Γιατί αναζωπυρώθηκε το ενδιαφέρον; Ο καρκίνος του πνεύµονα είναι πλέον η οδηγός αιτία θανάτου από καρκίνο Η θεραπεία σε πρώιµο στάδιο βελτιώνει σηµαντικά την πρόγνωση Η ελικοειδής αξονική τοµογραφία έχει υψηλή ευαισθησία στην αποκάλυψη µικρών πνευµονικών όζων
Peripheral lung cancer screening and detection with low dose spiral CT versus radiography Kaneko and coworkers. Radiology 1996 Είναι η πρώτη βιβλιογραφική αναφορά για τη χρήση της low dose spiral CT, στον προληπτικό έλεγχο του καρκίνου του πνεύµονα Σε πιο πρόσφατη αναφορά του ίδιου (2000): στις 42 περιπτώσεις καρκίνου του πνεύµονα, οι 34 (81%) ήταν σταδίου ΙΑ και η 5ετής επιβίωση ήταν 81%
Αποτελέσµατα µελέτης Αποτελέσµατα προληπτικού ελέγχου µελέτης Εξετάσθηκαν 817 ασυµπτωµατικά άτοµα 40-78 ετών, µε µέσο κάπνισµα 45 πακέτα- χρόνια Εξετάσθηκαν 817 ασυµπτωµατικά άτοµα 40-78 ετών, µε µέσο κάπνισµα 45 πακέταχρόνια για όλες τις ηλικίες : 1.3% για Ο επιπολασµός > 50 ετών ήταν : 2.1 % για όλες τις ηλικίες : 1.3% για > 50 ετών : 2.1 % Στάδιο ΙΙ 2 περιπτώσεις (20%) ήταν καλοήθεις Radiology 2002
Low dose spiral CT Στοχεύει στην ανακάλυψη καρκίνου του πνεύµονα σε προκλινικό στάδιο Είναι πιο ακριβής στην ανακάλυψη του περιφερικού πνευµονικού όζου Ανακαλύπτει περισσότερους πνευµονικούς όζους από την ακτινογραφία θώρακα Χρησιµοποιεί περίπου το 20% της δόσης ακτινοβολίας της τυπικής CT εξέτασης Γίνεται ανά έτος σε καπνιστές άνω των 50-60 ετών
Τεχνικές της low dose spiral CT ma 20-50 kvp 120 Slice 5 mm Pitch 2 Reconstruction 5 mm Χωρίς σκιαστικό Ένα spiral όλη η εξέταση Από τις βάσεις προς τις κορυφές Για εκτίµηση µεγέθους WW 1500, WL -650
Το δραστικό ισοδύναµο δόσης Ακτινογραφία θώρακος F και P : 0,08-0,25 msv Low dose CT : 1 msv ανά εξέταση International Commission on Radiological Protection : Ο κίνδυνος από την ακτινοβολία είναι 5%/ Sv, δηλαδή η έκθεση 100 ατόµων σε δραστικό ισοδύναµο δόσης 1Sv, θα εισάγει 5 επιπλέον περιπτώσεις κακοήθειας σε αυτόν τον πληθυσµό, στα επόµενα 30 έτη
Προληπτικός έλεγχος µε low dose CT 50χρονη καπνίστρια (καπνιστής) υποβάλλεται σε ετήσιο προληπτικό έλεγχο µέχρι την ηλικία των 75 ετών Η ακτινοβολία εισάγει επιπλέον κίνδυνο καρκίνου 0,85% (0,23%) στον ήδη αναµενόµενο κίνδυνο καρκίνου του πνεύµονα, που είναι 17% (15,8%) Ο κίνδυνος είναι µικρότερος από το όφελος Radiology 2004; 231:440-445
Πως θα γίνει ευρέως αποδεκτός ο προληπτικός έλεγχος; Με διεξαγωγή τυχαιοποιηµένων µελετών στις οποίες η οµάδα προληπτικού ελέγχου συγκρίνεται µε οµάδα µη ελέγχου σκοπός είναι η σύγκριση της θνητότητας από καρκίνο του πνεύµονα N Engl J Med 2000
I N T E R N A T I O N A L E A R L Y L U N G C A N C E R A C T I O N P R O G R A M Joan & Sanford I. Weill Medical College of Cornell University USA City of Hope National Medical Center USA Evanston Northwestern Healthcare Medical Group USA Greenwich Hospital USA Georgia Institute for Lung Cancer Research USA Jackson Memorial Hospital University of Miami USA Karmanos Cancer Institute USA Mount Sinai Comprehensive Cancer Center USA Sharp Memorial Hospital USA Swedish Medical Center USA Clinica Universitaria de Navarra Facultad de Medicina SPAIN Hadassah Medical Organization ISRAEL LungenZentrum Hirslanden SWITZERLAND National Cancer Institute Regina Elena ITALY Fox Chase Cancer Center USA H. Lee Moffitt Cancer Center & Research Institute USA National Shikoku Cancer Center Hospital JAPAN University of Muenster GERMANY Yale University School of Medicine USA
Οι απαιτήσεις για την επιτυχία ενός Προγράµµατος Προληπτικού Ελέγχου Είναι σοβαρή η νόσος; Είναι θεραπεύσιµη η νόσος; Ο πληθυσµός που θα εξετασθεί εµφανίζει υψηλή συχνότητα προκλινικής νόσου; Η µέθοδος αποκαλύπτει τη βλάβη σε προκλινικό στάδιο; Η ίδια η µέθοδος προκαλεί µικρή νοσηρότητα; Η µέθοδος είναι οικονοµικά ανεκτή και ευρέως διαθέσιµη; Είναι αποτελεσµατική η θεραπεία όταν αποκαλύπτεται σε προκλινικό στάδιο; Έχει σηµαντικές παρενέργειες η θεραπεία;
Το µέγεθος του προγράµµατος Εάν η νόσος είναι υπεύθυνη για 3-5 θανάτους / έτος / 1.000 άτοµα θα απαιτηθούν σχεδόν από 100.000 άτοµα στην οµάδα προληπτικού ελέγχου και στην οµάδα αναφοράς για να φανεί µία µικρή, αλλά στατιστικά σηµαντική διαφορά στις δύο οµάδες Η προτεινόµενη από τους επιδηµιολόγους του NCI (National Cancer Institute) µελέτη θα διαρκέσει περίπου 14 χρόνια για να ολοκληρωθεί
Τα µειονεκτήµατα της επιπλέον έρευνας του πνευµονικού όζου Η low dose spiral CT έχει υψηλή ευαισθησία στην αποκάλυψη του πνευµονικού όζου, αλλά χαµηλή ειδικότητα για τον καρκίνο. Το πρόβληµα είναι έντονο στην 1η baseline εξέταση Η βιοψία και το ΡΕΤ µπορεί να έχουν σηµαντικά ψευδώς αρνητικά αποτελέσµατα (ο στόχος του προληπτικού ελέγχου είναι ο µικρός πνευµονικός όζος) Η θωρακοτοµή για τον καρκίνο του πνεύµονα, εµφανίζει στις 30 ηµέρες θνητότητα 2-4%, µε επιπλέον µείζονες και ελάσσονες επιπλοκές
Μη ιατρικές παράµετροι Εκατοµµύρια καπνιστές Το ενδιαφέρον των κατασκευαστών αξονικών τοµογράφων για την low dose spiral CT, ιδιαίτερα µε την πλέον προηγµένη τεχνολογία (multislice) Το ενδιαφέρον των media Τα περισσότερα Ευρωπαϊκά Συστήµατα Υγείας, δεν προβλέπουν προληπτικούς ελέγχους Νοµικά, µπορεί να υπάρχουν δυσκολίες στην ακτινοβόληση ασυµπτωµατικών ατόµων
Ο µονήρης πνευµονικός όζος Το κύριο ερώτηµα που ακολουθεί την αποκάλυψη του µονήρους όζου είναι: καλοήθης ή κακοήθης Μερικοί από τους όζους χαρακτηρίζονται καλοήθεις µε αρκετή βεβαιότητα Δεν υπάρχει η ίδια βεβαιότητα στον χαρακτηρισµό κακοήθεις όζοι Ο όρος ενδιάµεσοι όζοι έχει εκτοπίσει τον όρο κακοήθεις όζοι
Ποιοι όζοι µπορεί να µην αναγνωρισθούν; Εντοπισµός σε περιοχή ίνωσης Ενδοβρογχική εντόπιση Παρουσία αµυδρά υψηλών πυκνοτήτων που υπαινίσσονται επασβέστωση Πολύ µικρό µέγεθος των όζων Όζοι εφαπτόµενοι σε αγγεία Κεντρικοί, παραπυλαίοι όζοι
Οι παράγοντες που επηρεάζουν την πιθανότητα κακοήθειας Οι κλινικοί που αναφέρονται στον ίδιο τον εξεταζόµενο (η ηλικία, το κάπνισµα, το ιστορικό έκθεσης σε άλλους καρκινογόνους παράγοντες) Οι ακτινολογικοί
Οι ακτινολογικοί παράγοντες Οι επασβεστώσεις Το περίγραµµα Το µέγεθος Ο ρυθµός αύξησης του µεγέθους Η πυκνότητα Η παρουσία βρογχογράµµατος Η πρόσληψη σκιαστικού
Ο χρόνος διπλασιασµού αναφέρεται στον όγκο και όχι στη διάµετρο του πνευµονικού όζου. Όταν η διάµετρος αυξηθεί κατά 1.27 τότε ο όγκος διπλασιάζεται διάµετρος όγκος 0.5 0.6 0.8 1 1.3 1.6 2 1 2 4 8 16 32 64
Αλγόριθµος για την επιπλέον έρευνα των πνευµονικών όζων Ετήσιος προληπτικός έλεγχος Σε αρνητική CT εξέταση Σε παρουσία όζου-όζων µε σαφή χαρακτηριστικά καλοήθειας Σε όζους διαµέτρου έως 3mm
Αλγόριθµος για την επιπλέον έρευνα των πνευµονικών όζων Επανεκτίµηση στους 3, 6, 12 και 24 µήνες Όζοι χωρίς σαφή χαρακτηριστικά καλοήθειας, µε διάµετρο έως 10 mm Γίνεται εντοπισµένο HRCT ή και CMCT Οι επανεκτιµήσεις ακολουθούν σε σταθερότητα του µεγέθους
Βιοψία ή PET Αλγόριθµος για την επιπλέον έρευνα των πνευµονικών όζων Όζος µε διάµετρο µεγαλύτερη των 10mm Όζος µε οποιαδήποτε διάµετρο, που έχει αυξήσει το µέγεθός του
Δεν υπάρχει µία και µοναδική σωστή στρατηγική για τη διαφορική διάγνωση του καλοήθους και κακοήθους όζου Επιπλέον της CT εξέτασης (HRCT, CMCT) το PET (Positron Emission Tomography) η διαδερµική δια λεπτής βελόνας βιοψία(fna) η βρογχοσκοπική βιοψία η VAT (Video Assisted Thoracoscopy) και τέλος η χειρουργική επέµβαση Βοηθά και η χρήση της ποσοτικής ανάλυσης
Πιθανές αναλογίες για ειδικά ακτινολογικά και κλινικά χαρακτηριστικά 5,54 Ακιδωτά όρια 5,23 >3cm 4,16 >70 ετών 3,40 κακοήθης ρυθµός αύξησης 2,27 καπνιστής 1,22 εντόπιση στο άνω λοβό 0,52 <1cm 0,30 οµαλά όρια 0,24 30 39 ετών 0,19 µη καπνιστής 0,05 20 29 ετών 0,01 καλοήθης επασβέστωση 0,01 καλοήθης ρυθµός αύξησης
chestx-ray.com
Γιατί υπάρχει σκεπτικισµός σχετικά µε την χρήση της low dose spiral CT, ενώ τα αποτελέσµατα είναι ενθαρρυντικά; Δυνητικά αρνητικά αποτελέσµατα του screening είναι Η ψυχική επιβάρυνση των εξεταζόµενων Το κόστος Οι παρενέργειες από τις επιθετικές µεθόδους για τα καλοήθη οζίδια Overdiagnosis bias Lead time bias Length time bias
Lead Time Είναι ο χρόνος που παρεµβάλλεται µεταξύ της αποκάλυψης της βλάβης στον προληπτικό έλεγχο και της έναρξης εµφάνισης συµπτωµάτων από τη βλάβη
Lead Time.5.6 διάµετρος.8 1 1.3 1.6 2 1 2 4 8 16 32 64 128 256 512 2.7 Αδενοκαρκίνωµα (control) Χρόνος διπλασιασµού 6 µήνες Αδενοκαρκίνωµα (screening) Χρόνος διπλασιασµού 6 µήνες 0 6 12 18 24 30 36 42 3.4 4.3 0 6 Lead Time Έναρξη συµπτωµάτων
Length-time bias Οφείλεται στην ετερογένεια της βιολογικής συµπεριφοράς του καρκίνου Η πιθανότητα αποκάλυψης καρκίνου στον προληπτικό έλεγχο, είναι ανάλογη της διάρκειας της προκλινικής φάσης Οι πιο αργής εξέλιξης βλάβες θα εµφανίζουν µεγαλύτερο ποσοστό στο σύνολο των αποκαλυπτόµενων βλαβών Εποµένως η επιβίωση των βλαβών του προληπτικού ελέγχου θα είναι καλύτερη
Length-time bias διάµετρος όγκος.5.6.8 1 1.3 1.6 2 2.7 3.4 4.3 1 2 4 8 16 32 64 128 256 512 Μικροκυτταρικό Ca Χρόνος διπλασιασµού 1 µήνας 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 Αδενοκαρκίνωµα Χρόνος διπλασιασµού 6 µήνες
CT screening of lung cancer Lee, Forman,AJR 2007 International Early Lung Cancer Screening: Η επιβίωση ασθενών µε καρκίνο του πνεύµονα σταδίου Ι είναι συγκρίσιµη µε την επιβίωση πρώϊµου καρκίνου του µαστού που αποκαλύπτεται στη µαστογραφία. N Engl J Med 2006 Δεν είναι ειδική εξέταση για τον καρκίνο του πνεύµονα Lead-time bias and overdiagnosis Προσθέτει ακτινοβολία, ιδιαίτερα σε παρακολούθηση βλαβών Προσθέτει κόστος Προσθέτει µη αναγκαίες επεµβάσεις (βιοψία, σφηνοειδής εκτοµή)
Διακοπή ή ελάττωση του καπνίσµατος 74% των ατόµων που συµµετείχαν σε τµήµα του προγράµµατος της ELCAP, συµµετείχαν και σε µελέτη για τον έλεγχο της υποκίνησης σε διακοπή του καπνίσµατος, εξαιτίας της συµµετοχής στον προληπτικό έλεγχο 23% διέκοψαν το κάπνισµα (η αναµενόµενη ετήσια αναλογία στον γενικό πληθυσµό των καπνιστών είναι περίπου 7%) 26% ελάττωσαν το κάπνισµα 48% δεν µετέβαλαν τις καπνισµατικές συνήθειες <3% αύξησαν το κάπνισµα Από αυτούς που διέκοψαν το κάπνισµα, µόνον 10% χρησιµοποίησε φαρµακολογική υποστήριξη
Ο αποδέκτης του προγράµµατος είναι η πολυπληθής οµάδα των καπνιστών, που θα πρέπει να ενηµερωθεί πλήρως πριν τη συµµετοχή στο πρόγραµµα Η σαφής ωφέλεια είναι το υψηλό ποσοστό αποκάλυψης καρκίνου σε στάδιο Ι, µε πλεονεκτική 5ετή επιβίωση Εάν ισχύσει ο προληπτικός έλεγχος, µε την υποχρεωτική από το πρόγραµµα πλήρη ενηµέρωση για τους κινδύνους του καπνίσµατος, θα είναι η µεγαλύτερη αντικαπνισµατική εκστρατεία
Η επίσηµη θέση της American Cancer Society Δεν προτείνεται ο προληπτικός έλεγχος για τον καρκίνο του πνεύµονα, ούτε και στα άτοµα υψηλού κινδύνου