kefthim@psych.uoa.gr WWW.IBRT.GR Εκδόσεις του Ινστιτούτου Έρευνας και Θεραπείας της Συµπεριφοράς

ΙΝΣΤΙΤΟΥΤΟ ΕΡΕΥΝΑΣ ΚΑΙ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΤΗΣ ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΑΣ ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΙΣΤΙΚΟΣ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟΣ ΣΧΕ ΙΑΣΜΟΣ CASE STUDY: Η περίπτωση του Berny Σηµειώσεις για το 1ο έτος Κωνσταντίνος Ευθυµίου Κλινικός Ψυχολόγος, Ψυχοθεραπευτής kefthim@psych.uoa.gr WWW.IBRT.GR Ι.Ε.Θ.Σ. (2002). Πακέτο σηµειώσεων 9 Εκδόσεις του Ινστιτούτου Έρευνας και Θεραπείας της Συµπεριφοράς Απαγορεύεται η ανατύπωση ή η χρησιµοποίηση του κειµένου ή µέρους του χωρίς την έγγραφη άδεια του συντάκτη 1

ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΙΣΤΙΚΟΣ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟΣ ΣΧΕ ΙΑΣΜΟΣ Ο συµπεριφοριστικός θεραπευτικός σχεδιασµός απαρτίζεται από 5 επιµέρους βήµατα. Τα βήµατα αυτά επιγραµµατικά είναι τα εξής: 1) Ορισµός του προβλήµατος 2) Ανάλυση του προβλήµατος 3) Ανάλυση στόχων 4) Αναζήτηση, αξιολόγηση και επιλογή πιθανών λύσεων 5) Πραγµατοποίηση και αξιολόγηση των θεραπευτικών τεχνικών. Στα πλαίσια των εκπαιδευτικών συναντήσεων, παρουσιάστηκε ένα περιστατικό και ζητήθηκε η ανάλυση συµπεριφοράς του δεδοµένου περιστατικού. Οι πληροφορίες που δόθηκαν αφορούσαν στα παρακάτω 1 : Όνοµα: Βerny Φύλο: ανήρ Τόπος καταγωγής: κωµόπολη της Αυστρίας Παραποµπή: κοινή γνωστή Εξωτερική εµφάνιση: 1,65 ύψος, αδύνατος, σηµάδια στο πρόσωπο από ακµή, προσεγµένη εµφάνιση (ακριβά ρούχα). 1) Ορισµός του προβλήµατος Ο θεραπευτικός σχεδιασµός ξεκινά µε το 1ο βήµα, τον ορισµό του προβλήµατος, το οποίο περιλαµβάνει 2 στάδια. Πιο αναλυτικά: 1.1 Αρχικός προσανατολισµός και 1.2 Εννοιολογικό περιεχόµενο και επανεκτίµηση των προβληµάτων. Όσον αφορά στον αρχικό προσανατολισµό σχετικά µε τα προβλήµατα του πελάτη, διακρίνονται 2 άξονες: Καταγραφή των τωρινών προβληµάτων - αίτηµα ή αφορµή για παραποµπή: το αίτηµα του Berny είναι αµορφοποίητο, δεν ήταν δική του η πρωτοβουλία της επίσκεψης και διακρίνεται από έναν αρνητισµό - αυτοπαραποµπή ή προτροπή από άλλους: όπως προαναφέρθηκε η παραποµπή έγινε από κοινή φίλη, η οποία του πρότεινε την επίσκεψη σε έναν ειδικό - κύρια προβλήµατα, παράπονα και περιορισµοί όπως τα βλέπει ο ασθενής: αισθάνεται ότι κάτι δεν κάνει καλά στην προσέγγιση του στις γυναίκες, νιώθει πως πρέπει να µάθει κάποια πράγµατα για το πώς τις πλησιάζουν, δεν έχει λέγειν, συχνά δεν ξέρει τι να πει και θέλει να µάθει κόλπα και ατάκες. Θεωρεί πολύ σηµαντικό και το προβάλλει είναι ότι επιθυµεί να έχει 40-50 εµπειρίες πριν παντρευτεί. - Τωρινή κοινωνική και οικονοµική κατάσταση, εκπαίδευση, επάγγελµα: αρχικά η κοινωνική του ζωή απαρτίζεται από 2 και µοναδικούς φίλους, οι οποίοι του αρκούν, σύµφωνα µε τα λεγόµενά του. Η ερωτική του ζωή αντίστοιχα, είχε αρκετούς δεσµούς, οι οποίοι κρατούσαν για σύντοµο χρονικό διάστηµα. Μόνο η τελευταία του σχέση είχε διάρκεια 6 µήνες, η οποία τελείωσε από εκείνη, λόγω επαγγελµατικών της υποχρεώσεων. Ο χωρισµός περιγράφεται από τον ίδιο µε αρνητικά συναισθήµατα, συγκεκριµένα στενοχώρια και απογοήτευση, µε αρνητικές συνέπειες και στη µετέπειτα ζωή του(απώλεια όρεξης, απώλεια βάρους). Η επαγγελµατική του ζωή αντίθετα και η οικονοµική του κατάσταση περιγράφονται µε πολύ θετικό τρόπο. Χαρακτηρίζεται ως ένας πετυχηµένος και δραστήριος επιχειρηµατίας (ιδιοκτήτης φούρνου-ζαχαροπλαστείου), µε πολύ καλή οικονοµική κατάσταση. Η εκπαίδευση του είναι η στοιχειώδης. - Εξελικτικό ιστορικό και σηµαντικά γεγονότα: αναφέρει πληροφορίες για την οικογένειά του. Αναλυτικά Μο «θεοσεβούµενη» Fa «αλκοολικός» αδέλφια 3, αδελφή 34 ετών, παντρεµένη αδελφός 26 ετών, «χαµένος κάπου στην Ινδία» αδελφός 20 ετών, σπουδαστής. 1 Τα στοιχεία του ασθενούς είναι τροποποιηµένα κατά τέτοιο τρόπο, ώστε να διασφαλίζεται η ανωνυµία του θεραπευµένου. Σηµ. του Επόπτη. 2

εν αναφέρει την ύπαρξη ιδιαίτερων σχέσεων µέσα στην οικογένεια. Περίληψη των σηµαντικών πληροφοριών για τον πελάτη και τα προβλήµατά του. Παρατηρείται από την µέχρι τώρα περιγραφή, µια δυσαναλογία µεταξύ της επαγγελµατικής ζωής, όπου ο πελάτης αυτοχαρακτηρίζεται ως άξιος και ικανός και της προσωπικής ζωής. Πιο ειδικά εντοπίζεται µια δυσκολία στις σχέσεις µε το άλλο φύλο και µια αναποτελεσµατικότητα προσέγγισης και σύναψης ερωτικών σχέσεων. Όσον αφορά στο εννοιολογικό περιεχόµενο και στην επανεκτίµηση των προβληµάτων, που συνεπάγεται µε το τι κρύβεται πίσω από αυτά που ακούσαµε από τον πελάτη, διακρίνονται οι παρακάτω άξονες: - Πρώτη δόµηση και οριοθέτηση των τοµέων που εµφανίζονται τα προβλήµατα: εµφανίζεται ένα και µοναδικό οριοθετηµένο πρόβληµα ή πολλά παράλληλα οριοθετηµένα προβλήµατα; Πιθανότερο είναι ότι το πρόβληµα του πελάτη µπορεί να διαφοροποιηθεί σε µερικά διακριτά µεταξύ τους προβλήµατα. - Επιλογή του προβλήµατος: επιλέγουµε σύµφωνα µε κάποια δεδοµένα κριτήρια επιλογής µε τι πρόβληµα θα ασχοληθούµε έτσι ώστε να έχουµε πιθανότητες επιτυχίας. Σηµαντικά κριτήρια αποτελούν ο υποκειµενικός περιορισµός και η επιβάρυνση του πελάτη καθώς και η λειτουργική προτεραιότητα του προβλήµατος και δυνατότητες γενίκευσης. Η επιλογή στη συγκεκριµένη περίπτωση είναι η βελτίωση και η άσκηση των επικοινωνιακών δεξιοτήτων µε εκπαίδευση στη διεκδικητικότητα. - Επανεκτίµηση του προβλήµατος: εκτίµηση της επιτυχίας που θα έχουµε επιλέγοντας ένα πρόβληµα. Προτείνουµε να ασχοληθούµε µε κάτι άλλο που δεν ήταν το κύριο αίτηµά του, αλλά από το οποίο θα εισπράξει επιτυχία και διάθεση να συνεχίσει. - Γενική µεθοδολογική αποσαφήνιση της θεραπευτικής διαδικασίας: διατυπώνονται τα γενικά περιεχόµενα και οι στόχοι της συνεργασίας. Εισάγουµε τον πελάτη στη θεραπεία συµπεριφοράς (δουλειά στο σπίτι, ώρες συνάντησης) και υπογράφεται το 1ο θεραπευτικό συµβόλαιο. Γίνονται ερωτήσεις για την παρέµβαση και δίνεται παρότρυνση στον πελάτη για να συνεχίσει παρακάτω. 3

2) Ανάλυση του προβλήµατος Προχωρούµε στην ανάλυση του προβλήµατος, η οποία περιλαµβάνει 6 επίπεδα: 1ο) Επίπεδο συµπεριφορά σε καταστάσεις: να βρούµε µια συµπεριφορά, την οποία επιλέγουµε µε κριτήρια της πρώτης συνάντησης (αν καλύπτει το κριτήριο της γενικευσιµότητας). Επιλέγουµε µια κατάσταση Κάνουµε υποθέσεις για ένα λειτουργικό µοντέλο ανάλυσης, δηλαδή ποιος είναι ο τρόπος µε τον οποίο εµφανίζει το πρόβληµα και πώς το συντηρεί. Είναι µια θέση που µας επιτρέπει να κατανοήσουµε γιατί αντιδρά µε τον συγκεκριµένο προβληµατικό τρόπο και γιατί διατηρείται αυτή η συµπεριφορά. Τοµείς ανάλυσης του µοντέλου: Stimulus- Organism- Response- Consequence (SORC). Stimulus: είναι τα χαρακτηριστικά µιας κατάστασης, τα φυσικά χαρακτηριστικά, η παρουσία ατόµων, η συµπεριφορά των ατόµων και η προηγούµενη συµπεριφορά του πελάτη. Στην περίπτωση του Βerny ο ερεθισµός είναι ο τρόπος προσέγγισης γυναικών στο µπαρ, ο οποίος διενεργείται τελετουργικά. *Εxpectations: στο µοντέλο παρεµβάλλονται και οι προσδοκίες για προσωπική συµπεριφορά, ποια θα είναι τα αποτελέσµατα της κατάστασης, φανταστικές προσδοκίες και οι προσδοκίες αναφορικά µε το σύστηµα ιδεών του. Προσδοκία εαυτού είναι το µοντέλο του κατακτητή, του κυνηγού και η διατήρηση του κοινωνικού status του τολµηρού. Το σύστηµα αξιών του περιλαµβάνει την άποψη για τον εαυτό του, τη σχέση του µε τις γυναίκες και το σεξουαλικό δέσιµο, οι πολλές σεξουαλικές επαφές. Organism: οργανικές καταστάσεις, γενετικές και βιολογικές λειτουργικές διαταραχές, ψυχοφυσιολογικές αντιδράσεις, οξείες και χρόνιες επιδράσεις ουσιών, τωρινές συνθήκες και επίκτητα ελλείµµατα. Στον Βerny έχουµε την εξωτερική του εµφάνιση και τα σωµατικά του συµπτώµατα, την κατανάλωση αλκοόλ κατά τη διάρκεια της κατάστασης και το κυρίαρχο συναίσθηµα που είναι το άγχος να τα καταφέρει να µιλήσει σε κάποια. Response: σε κινητικό, συναισθηµατικό, γνωσιακό και φυσιολογικό επίπεδο. Ο πελάτης έχει και επιτυχία, τα καταφέρνει και βρίσκει κοπέλα που είναι δεκτική αλλά για να αποφύγει την επαφή (τι θα γίνει αν συνεχίσω και δεν έχω σεξ) απορρίπτει εκείνος. Consequence: αποτελέσµατα, συνέπειες. Άµεσα ή µακροχρόνια, εξωτερικά ή εσωτερικά; Καταλήγουν σε θετική, αρνητική ενίσχυση, σε τιµωρία ή απόσβεση. Συγκεκριµένα ο Βerny µε τις επαναλαµβανόµενες προσπάθειες και µε τις σποραδικές επιτυχίες έχει λάβει θετική ενίσχυση, ενισχύει το µοντέλο και την προσδοκία του κατακτητή και ταυτόχρονα αναιρεί την αρνητική ενίσχυση και τη δυσφορία που θα ένιωθε µε την ανεπάρκειά του. Έτσι αποφεύγει την σεξουαλική του ανεπάρκεια(δεν χρειάζεται να δει αν είναι επαρκής ή ανεπαρκής), αποφεύγει να υπενθυµίσει σε κάποιους και στον ίδιο ότι κάπου εδώ έχει πρόβληµα. Αποφεύγει και την συναισθηµατική του ανεπάρκεια µε τον ίδιο τρόπο. Κάνει και απόσβεση του άγχους του µε την ικανοποίηση που λαµβάνει µιλώντας σε κάποια. Κατηγοριοποίηση της προβληµατικής συµπεριφοράς: είναι το κυρίαρχο ή οι δορυφόροι προβλήµατα; 2ο) Επίπεδο των κανόνων και σχεδίων 3ο) Επίπεδο των κανόνων του συστήµατος 4ο) ηµιουργία και διαµόρφωση του προβλήµατος: για να καταλήξουµε σε κάποιες απαντήσεις σχετικά µε το κάτω από ποιες καταστάσεις το άτοµο έµαθε µια συµπεριφορά, πώς την έµαθε και πώς αναπαράγεται πρέπει να απαντηθούν τα παρακάτω: Γέννηση-έναρξη του προβλήµατος: Κάτω από ποιες συνθήκες εµφανίστηκε το πρόβληµα αρχικά; Πώς µπορεί να ερµηνευθεί η δηµιουργία του προβλήµατος;(εκτίµηση της προβληµατικής συµπεριφοράς τότε) Είναι το πρόβληµα κατά την δηµιουργία του ήδη αποτέλεσµα αποτυχηµένων προσπαθειών λύσης ενός ή περισσοτέρων προηγούµενων προβληµάτων; Οι συνθήκες που εµφανίστηκε το πρόβληµα του Berny είναι η πρώτη απόπειρα σεξουαλικής επαφής, σε ηλικία 17-18 χρόνων. Ο τόπος ήταν ένα πάρτι στο οποίο το άγχος της παρουσίας 4

άλλων, το άγχος της αναµονής και το άγχος της επιτυχίας προκάλεσαν στυτική δυσλειτουργία. Από τότε είχε µόνο µία πετυχηµένη σεξουαλική σχέση µε γυναίκα που γνώρισε σε µπαρ και µε τη προηγούµενη σχέση του. Οι συνεχείς προσπάθειες να λύσει το θέµα της σεξουαλικότητάς του, τον θέτουν σε ένα φαύλο κύκλο, όπου αναπαράγει-επαναλαµβάνει προσπάθειες που τελικά έχουν και θετική ενίσχυση. Ρόλο στην εµφάνιση του προβλήµατος έπαιξε και η σχέση µε την οικογένεια, συγκεκριµένα η επίδραση της καθολικής µητέρας και από την άλλη η αντικρουόµενη άποψη του πατέρα ότι ένας άνδρας πρέπει να έχει πάρα πολλές σεξουαλικές εµπειρίες. Εξελικτική πορεία και διαµόρφωση του προβλήµατος: Τακτοποίηση των γεγονότων σε χρονολογική σειρά. Έγιναν προσπάθειες µέσα στην εξελικτική πορεία να επιλύσει το πρόβληµα του και αν ναι γιατί απέτυχαν; Ευθύνεται αυτή η εξελικτική πορεία για την εµφάνιση δευτερογενών προβληµάτων; Σαφώς πέρα από τη στυτική δυσλειτουργία παρουσιάζονται και άλλα προβλήµατα όπως: - άγχος επιτυχίας στις σχέσεις του µε τις γυναίκες - άγχος σωµατικής εγγύτητας (δυσκολία στη σωµατική επαφή ακόµη και µε φίλους) - άγχος να µείνει µόνος του - έλλειψη δεξιοτήτων στις επαφές µε τις γυναίκες (έλλειµµα κοινωνικών δεξιοτήτων) - η άποψη του σχετικά µε τη σεξουαλικότητα, τις σχέσεις και τη σεξουαλική λειτουργία είναι εκτός πραγµατικότητας - αρνητική εικόνα για τον εαυτό του και την εξωτερική του εµφάνιση Γιατί διατηρείται το πρόβληµα; Τι το συντηρεί; Οι ενισχύσεις που λαµβάνει που όπως προαναφέρθηκε είναι και θετικές κυρίως από τους φίλους που θαυµάζουν την επιτυχία του. Οι αρνητικές ενισχύσεις, το άγχος να πλησιάσει γυναίκα, η αναποτελεσµατικότητα στο σεξ και η αποφυγή της ανεπάρκειας αναιρούνται. Βέβαια υπάρχει το κίνητρο και η τάση να βρεθεί µια λύση αλλά ταυτόχρονα υπάρχει ο εγκλωβισµός σε επαναλαµβανόµενες προσπάθειες χωρίς να αλλάξει η επικοινωνία και το πλαίσιο. 5ο) ιαγνωστικές ενδείξεις από τη σχέση θεραπευτή πελάτη και 6ο) Τελικές αποφάσεις από την έως τώρα ανάλυση των στόχων και του σχεδίου αλλαγής. (στα ανωτέρω 2 σηµεία δεν γίνεται να γίνει περαιτέρω αναφορά λόγω του πλαισίου παρουσίασης του περιστατικού 2.) 2 Ολοκληρωµένη παρουσίαση περιστατικού στο: Efthimiou, K. (1995). Zwei Fallbeispiele zur Sexualtherapie. Unveröffentlichte Diplomarbeit. Universität Münster. 5

3) Ανάλυση στόχων Ακολουθεί το στάδιο της ανάλυσης στόχων, η οποία προϋποθέτει το κίνητρο του πελάτη για τη διαδικασία της αλλαγής ώστε να πραγµατοποιηθεί η ιεράρχηση των προβληµάτων και ο καθορισµός των στόχων από τον θεραπευτή και τον πελάτη. Πιο πρακτικά καθορίζονται: Αρχικοί στόχοι: 1) Σταµατά να ανακυκλώνει την συµπεριφορά του. «Απαγορεύεται κάθε περαιτέρω προσπάθεια. Η επόµενη προσέγγιση γυναίκας προγραµµατίζεται µαζί µε τον θεραπευτή. 2) Κοινωνικές δεξιότητες- άσκηση σε διεκδικητική συµπεριφορά. 3) Βελτίωση της σχέσης του µε την µητέρα και τον πατέρα. Επεξεργασία του µαθησιακού του ιστορικού και της επιρροής που του ασκήθηκε από τους γονείς του. 4) Ενηµέρωση σχετικά µε τη σεξουαλικότητα µέσω κατάλληλης βιβλιογραφίας και µέσω συζητήσεων µε τον θεραπευτή του. 5) Αυτό-επεξεργασία των απόψεων του σχετικά µε τη σεξουαλικότητα και τις σχέσεις του µε τις γυναίκες. Μεσοπρόθεσµοι στόχοι: 1) Αυτογνωσία 2) Περαιτέρω ανάπτυξη Κοινωνικών δεξιοτήτων 3) Αύξηση της αυτοπεποίθησης σε σχέση µε τις γυναίκες 4) Εγκατάλειψη µη ρεαλιστικών προσδοκιών (σεξουαλική επαφή µε δεκάδες γυναίκες) 5) Να γίνει πιο φυσικός στη σχέση µε τις γυναίκες (να µην επιδιώκει αποκλειστικά το σεξ) Τελικός στόχος: Καταπολέµηση της στυτικής δυσλειτουργίας. Σύµφωνα µε τις αρχές της συµπεριφεριολογικής ανάλυσης στόχος κάθε παρέµβασης είναι η απαλλαγή του ατόµου από το πρόβληµα το οποίο δυσχεραίνει την προσαρµογή του στο συνεχώς µεταβαλλόµενο περιβάλλον. ηλαδή στόχος είναι η καλύτερη λειτουργικότητα του πελάτη, η καλύτερη ανταπόκρισή του στις απαιτήσεις της καθηµερινής ζωής. Αφού επιβεβαιωθεί η δέσµευση του Berny για αλλαγή γίνεται διαπραγµάτευση για συγκεκριµένους, ρεαλιστικούς, αντικειµενικούς στόχους και τις προτεραιότητες ανάµεσα σ αυτούς. ιερευνώνται τα κίνητρα και οι προσδοκίες του πελάτη για τη διαδικασία αλλαγής, τί περιµένει ο ίδιος από τη θεραπεία, από τί τελικά ζητά να απαλλαγεί, για ποιον (για τον ίδιο ή για τους άλλους) και πώς βλέπει την πιθανή αλλαγή στον εαυτό του και στους άλλους. Ο πελάτης βοηθείται στο να αναγνωρίσει πώς θέλει και πώς µπορεί να αλλάξει σκεπτόµενος τα προσωπικά οφέλη και τις απώλειες. Ως θεραπευτές συνεργαζόµαστε µε τον πελάτη στο λεπτοµερή καθορισµό και στην επιλογή των κατάλληλων θεραπευτικών αντικειµενικών στόχων. Σκόπιµο είναι να επιλέγονται στόχοι των οποίων η επίτευξη είναι κάτω από τον έλεγχο του θεραπευόµενου, που είναι σηµαντικοί γι αυτόν, που έχουν άµεση σχέση µε την καθηµερινή του ζωή και που θα εξακολουθούν να παίζουν ρόλο στη ζωή του και µετά το τέλος της θεραπείας. Είναι βασικό οι στόχοι που τίθενται να είναι συνεπείς τόσο προς τις ανάγκες του πελάτη όσο και προς το σύστηµα αξιών του ώστε να αγωνιστεί για την επίτευξή τους. Η παρέµβαση στοχεύει στην αλλαγή των παραγόντων που θεωρείται ότι είχαν τη µεγαλύτερη επίδραση στο πρόβληµα που παρουσιάζει ο Berny. Σύµφωνα µε την υπόθεση της πολυπαραγοντικής αιτιολογίας στη συµπεριφοριστική προσέγγιση η συµπεριφορά ελέγχεται από περισσότερους από έναν παράγοντες που σχετίζονται µε το άτοµο ή µε τις εκάστοτε επικρατούσες συνθήκες. Συνεπώς οι στόχοι που τίθενται, αφορούν σε διάφορα επίπεδα και είναι οι εξής: Ουσιαστικό στοιχείο της θεραπευτικής παρέµβασης είναι η διακοπή του φαύλου κύκλου που συντηρεί την προβληµατική κατάσταση. Για να επιτευχθεί αυτό ο πελάτης πρέπει να σταµατήσει να επαναλαµβάνει την ίδια προβληµατική συµπεριφορά δηλαδή να φλερτάρει γυναίκες επιδιώκοντας τη σεξουαλική επαφή. εδοµένου ότι η συµπεριφορά του εκδηλώνεται σε συγκεκριµένες συνθήκες, βασικός στόχος είναι η αποµάκρυνση του Berny από τα µπαρ και από την παρέα του της οποίας η επίδραση στη διατήρηση της προβληµατικής κατάστασης είναι µεγάλη Αναγκαία είναι η ανάπτυξη κοινωνικών δεξιοτήτων που θα δώσει στον πελάτη τη δυνατότητα να βελτιώσει τη διαπροσωπική του επικοινωνία και να διευρύνει τον κοινωνικό του κύκλο. 6

Επιπλέον, θα πρέπει να δοθεί έµφαση στην εκπαίδευση στη διεκδικητική συµπεριφορά ώστε να γίνει ικανός να εκφράζει τα ειλικρινή του συναισθήµατα και τις σκέψεις του, να ενισχύσει την αυτοεκτίµησή του και να αντιµετωπίζει καλύτερα τις διαπροσωπικές του σχέσεις Στα πλαίσια µιας γνωσιακής-συµπεριφοριστικής προσέγγισης είναι δυνατόν να τεθούν ως στόχος της αλλαγής οι αρνητικές αυτοαναφορές. Σκόπιµος είναι ο εντοπισµός και η τροποποίηση των δυσλειτουργικών γνωσιών που σχετίζονται µε το πρόβληµα του Berny καθώς και η αµφισβήτηση και αντικατάσταση των µη ρεαλιστικών προσδοκιών του (σεξουαλική επαφή µε όσο το δυνατόν περισσότερες γυναίκες) µε πιο ρεαλιστικές προσδοκίες από τις σχέσεις του µε το άλλο φύλο Σηµαντικός θεραπευτικός στόχος είναι η αποκατάσταση της σεξουαλικής δυσλειτουργίας ώστε ο έλεγχος της εκσπερµάτισης να γίνεται άνετα, φυσικά και βουλητικά. Θα πρέπει να δοθούν πληροφορίες και να γίνει κάποια εκπαίδευση στον Berny σχετικά µε τη σεξουαλική λειτουργία όπως επίσης και να µειωθεί το άγχος απόδοσης κατά τη σεξουαλική πράξη προκειµένου ο πελάτης να αφήνεται στο ερωτικό παιχνίδι χωρίς να άγχεται για το αν θα τα καταφέρει Μετά τον καθορισµό των στόχων περνάµε στο επόµενο στάδιο της θεραπευτικής διαδικασίας. 7

4) Αναζήτηση, αξιολόγηση και επιλογή πιθανών λύσεων Στο στάδιο αυτό προετοιµάζονται οι συνθήκες κάτω από τις οποίες το θεραπευτικό πρόγραµµα µπορεί πιο εύκολα και πιο αποτελεσµατικά να διεκπεραιωθεί και καθορίζονται οι απαιτούµενες διαδικασίες για τη επιτέλεσή του. Συζητείται µεταξύ θεραπευτή και θεραπευόµενου και επιλέγεται µια αφετηρία, από όπου θα ξεκινήσει η αλλαγή, επιλέγεται η συµµετοχή σηµαντικών άλλων στη θεραπεία, εάν κριθεί ως απαραίτητη και ακολουθεί συζήτηση και επιλογή των αρχών για αλλαγή. Στη συνέχεια οι αρχές αυτές συγκεκριµενοποιούνται δηλαδή µετατρέπονται σε συγκεκριµένα βήµατα µε τη διατύπωση, αξιολόγηση και επιλογή εναλλακτικών λύσεων για τους διάφορους συµµετέχοντες και µε τον καθορισµό της χρονικής ακολουθίας των βηµάτων της παρέµβασης. Επίσης εκφράζονται σκέψεις για τα πιθανά αποτελέσµατα της αλλαγής και γίνεται ένας γενικός χρονικός σχεδιασµός για τη συνολική διάρκεια της θεραπείας. Ακόµη ο θεραπευτής εξηγεί στον πελάτη ότι στα µεσοδιαστήµατα της θεραπείας αλλά και µετά το πέρας της πρέπει να γίνει ο ίδιος θεραπευτής του εαυτού του. Καθορίζεται λοιπόν πόσο θα διαρκέσει ο εξωτερικός έλεγχος της συµπεριφοράς και πότε το άτοµο θα περάσει στον αυτοέλεγχο. Ο θεραπευτής επιλέγει τις καταλληλότερες τεχνικές για τη θεραπευτική φάση συνεκτιµώντας το είδος του προβλήµατος, την εξοικείωσή του µε τις συγκεκριµένες τεχνικές καθώς και τα κίνητρα, τις ικανότητες, τον αυτοέλεγχο, την ωριµότητα και την υπευθυνότητα του πελάτη ώστε να ανταποκριθεί στις απαιτήσεις των τεχνικών αυτών. Η επιλογή των µεθόδων παρέµβασης βασίζεται στις πληροφορίες που συγκεντρώθηκαν από την αξιολόγηση της συµπεριφοράς. Η χρησιµότητα δηλαδή της συµπεριφεριολογικής ανάλυσης δεν περιορίζεται µόνο στην κατανόηση της λειτουργίας της προβληµατικής συµπεριφοράς (γιατί εκδηλώνεται και πώς ελέγχεται) αλλά είναι επίσης ιδιαίτερα εµφανής στο στάδιο της θεραπείας. Η στενή σχέση µεταξύ της αξιολόγησης και της παρέµβασης συνιστά άλλωστε ένα από τα πλεονεκτήµατα της συµπεριφοριστικής πρακτικής. Αφού ο θεραπευτής ολοκληρώσει την εκτίµησή του για την κατάσταση του πελάτη, του προτείνει κάποιες παρεµβάσεις και δεν ασκεί πίεση για την αποδοχή τους. Εξηγεί στο θεραπευόµενο τί είδους τεχνικές θα εφαρµοστούν, του ζητά τη συγκατάθεσή του και κυρίως τη συνεργασία του µέχρι το τέλος των συναντήσεών τους. Ο αριθµός και η κατανοµή των συνεδριών µέσα στην εβδοµάδα εξαρτάται από διάφορους παράγοντες όπως το είδος του προβλήµατος, η ισχύς του κινήτρου του πελάτη για να απαλλαγεί από το πρόβληµα, η οικονοµική του δυνατότητα ώστε να αντιµετωπίσει τη δαπάνη της θεραπείας, ο τύπος της τεχνικής που θα εφαρµοστεί κ.α. 5) Πραγµατοποίηση και αξιολόγηση των θεραπευτικών τεχνικών. Τελικά, γίνεται η πραγµατοποίηση και η αξιολόγηση των θεραπευτικών τεχνικών που έχουν επιλεχθεί. Στην συγκεκριµένη περίπτωση, έχουν καθοριστεί οι εξής τεχνικές: 1) µέθοδοι αυτοβοήθειας και ασκήσεις sensate focus, σχετικά µε τις απόψεις του µε τη σεξουαλικότητα. 2) Μέθοδοι αυτό-ενίσχυσης µε κάρτες 3) Μέθοδοι αυτό-παρατήρησης 4) Εκπαίδευση στη διεκδικητική συµπεριφορά 5) Μίµηση µέσω παρατήρησης προτύπου 6) Σύστηµα ανταλλάξιµων αµοιβών 7) Αυτογενή εξάσκηση Στη συνέχεια γίνεται ανατροφοδότηση και αξιολόγηση των σχεδιασµένων βηµάτων και των αλλαγών και τέλος γίνεται η αξιολόγηση του κατά πόσο είναι ικανός ο ίδιος ο πελάτης να χρησιµοποιεί αυτόνοµα τις στρατηγικές λύσεις των προβληµάτων και τότε µόνο επέρχεται ο τερµατισµός της θεραπείας. 2. Πραγµατοποίηση και αξιολόγηση των θεραπευτικών τεχνικών Η εφαρµογή του θεραπευτικού προγράµµατος εµπεριέχει επιλογή από µια µεγάλη ποικιλία καλά εδραιωµένων τεχνικών στη θεραπεία της συµπεριφοράς. Οι τεχνικές αυτές στοχεύουν στην τροποποίηση της συµπεριφοράς η οποία γίνεται µε άµεσους ή έµµεσους επιδέξιους χειρισµούς των περιβαλλοντικών γεγονότων και των εσωτερικών διεργασιών που ευθύνονται ή επηρεάζουν τη συµπεριφορά που θέλουµε να αλλάξουµε. Στην περίπτωση του Berny θα χρησιµοποιηθούν συµπεριφοριστικές και γνωσιακές τεχνικές που θα τον βοηθήσουν να κινηθεί προς την επίτευξη των επιλεγµένων θεραπευτικών στόχων. 8

Ειδικότερα θα εφαρµοστεί η εξάσκηση στην ικανότητα ελέγχου µε σκοπό να µάθει ο πελάτης να ελέγχει τις καταστάσεις που επηρεάζουν ή ελέγχουν τη συµπεριφορά του και τον ίδιο του τον εαυτό. Επειδή η προβληµατική συµπεριφορά επηρεάζεται σηµαντικά από τους παράγοντες του πλαισίου µέσα στο οποίο εκδηλώνεται, ο Berny καλείται να ελέγξει τα περιβαλλοντικά ερεθίσµατα που προηγούνται της εκδήλωσης της συµπεριφοράς εφόσον ακόµη δεν µπορεί να ελέγξει τον εαυτό του µέσω της αυτοσυγκράτησης. Η τεχνική που θα βοηθήσει στη διαδικασία ελέγχου είναι ο έλεγχος του ερεθίσµατος σύµφωνα µε τον οποίο η συµπεριφορά µπορεί να τροποποιηθεί, αν αλλάξουµε αυτό που συµβαίνει πριν την εµφάνισή της. Απαραίτητη προϋπόθεση είναι ο θεραπευτής να έχει ήδη εξηγήσει στον πελάτη τον τρόπο µε τον οποίο κάποια ερεθίσµατα (η παρουσία του στα µπαρ µε τη συγκεκριµένη παρέα) σχετίζονται µε την εµφάνιση της ανεπιθύµητης συµπεριφοράς. Εποµένως ο πελάτης πρέπει να µειώσει την παρουσία του στα µπαρ, κάτι που µπορεί να επιτύχει σταδιακά π.χ. την πρώτη φορά µπορεί να περάσει µπροστά από ένα µπαρ όταν είναι κλειστό, τη δεύτερη φορά ενώ εργάζεται, την τρίτη να περάσει από µακριά κ.λ.π. Με αυτό τον τρόπο θα εξασθενήσει η σύνδεση ανάµεσα στο ερέθισµα και την ανεπιθύµητη συµπεριφορά. Επίσης οι φίλοι του Berny αποτελούν σοβαρό εµπόδιο για την αλλαγή της παρούσας κατάστασης και εποµένως είναι αναγκαία η αποµάκρυνσή του από την κλίκα. Ο πελάτης πρέπει να διακόψει κάθε είδους επαφή µε τα συγκεκριµένα άτοµα καθώς η αλληλεπίδρασή του µε αυτά συµβάλλει σε µεγάλο βαθµό στη συντήρηση του προβλήµατός του. Άλλες τεχνικές που βοηθούν στη διαδικασία ελέγχου είναι η αυτοπαρατήρηση κατά την οποία ο Berny παρατηρεί τον εαυτό του (καταγραφή σκέψεων και συναισθηµάτων πριν, κατά τη διάρκεια και µετά την εκδήλωση της συµπεριφοράς), συνειδητοποιεί τη συµπεριφορά του και τις συνέπειές της και η αυτοενίσχυση και αυτοτιµωρία όπου ο ίδιος ο πελάτης αφού έχει µάθει να παρατηρεί τη συµπεριφορά του, θέτει µαζί µε το θεραπευτή κριτήρια για το πότε και για ποιες συµπεριφορές θα δέχεται ενισχύσεις και για ποιες τιµωρίες (µηχανισµοί αυτοελέγχου). Όσο προχωρά η θεραπεία τόσο περισσότερο θα µπορεί ο Berny να ελέγξει τη συµπεριφορά του. Επίσης η κλειστή ευαισθητοποίηση (διαδικασία βασισµένη στη φαντασία) θα βοηθήσει τον πελάτη στο να µάθει να ελέγχει τη συµπεριφορά του. Σύµφωνα µε αυτή την τεχνική το άτοµο φαντάζεται τον εαυτό του εµπλεκόµενο σε µια δυσάρεστη κατάσταση ή συµπεριφορά και όταν η εικόνα αυτή είναι πολύ ζωντανή τότε καλείται να περιγράψει τις συνέπειες αυτής της συµπεριφοράς. Η χρησιµότητα αυτής της τεχνικής έγκειται στο ότι συνειδητοποιώντας τις συνέπειες της συµπεριφοράς του το άτοµο συνειδητοποιεί και την αναγκαιότητα ελέγχου αυτής. Ακόµη θα εφαρµοστεί η εξάσκηση στην απόκτηση κοινωνικών δεξιοτήτων η οποία είναι ιδιαίτερα χρήσιµη σε άτοµα που αντιµετωπίζουν δυσκολίες κατά τη διαπροσωπική τους επικοινωνία. Το θεραπευτικό πρόγραµµα περιλαµβάνει την εκµάθηση δεξιοτήτων και συνδυάζεται µε τη χορήγηση κατάλληλων οδηγιών, µε την τεχνική της µίµησης ρόλου, τη βιοανάδραση και τη γνωσιακή πρόβα για να επιτευχθεί κάποιος στόχος που δίνει στο άτοµο κοινωνική ενίσχυση. Η απόκτηση αποτελεσµατικών διαπροσωπικών δεξιοτήτων θα βοηθήσει τον Berny να δηµιουργήσει ένα νέο κοινωνικό κύκλο που δεν θα συνδέεται µε ανεπιθύµητες συµπεριφορές. Ειδικότερα, για την εδραίωση νέων συµπεριφορών µπορεί να χρησιµοποιηθεί η µίµηση προτύπου στην οποία ο πελάτης παρατηρεί ένα άλλο άτοµο (πρότυπο) που επιδεικνύει ή εκθέτει έµµεσα ή άµεσα µια συµπεριφορά την οποία πρέπει να µιµηθεί ο Berny. Ο θεραπευτής εξασκεί τον πελάτη στην εκτέλεση της πρότυπης συµπεριφοράς. Επιπλέον, η εκπαίδευση στη διεκδικητική συµπεριφορά έχει στόχο να διδάξει τον Berny να εκφράζει µε ευθύ, ειλικρινή και κατάλληλο τρόπο τη γνώµη, τα πιστεύω, τις ανάγκες και τα συναισθήµατά του σεβόµενος τα δικά του δικαιώµατα αλλά και τις ανάγκες των άλλων. Έτσι θα είναι σε θέση να παίρνει αποφάσεις και να κάνει επιλογές που αφορούν στη ζωή του, να λέει όχι στα αιτήµατα των άλλων όταν αυτά αντιβαίνουν στις δικές του ανάγκες και να αποκτήσει µεγαλύτερη αυτοπεποίθηση, αυτοσεβασµό και βελτιωµένες διαπροσωπικές σχέσεις. Στα πλαίσια της θεραπευτικής παρέµβασης θα χρησιµοποιηθούν και γνωσιακές τεχνικές όπως η γνωσιακή αναδόµηση. Στόχος της είναι να µάθει ο Berny να εντοπίζει τις αρνητικές πεποιθήσεις που σχετίζονται µε το πρόβληµά του, να επανεκτιµά τις δυσπροσαρµοστικές του σκέψεις και να τις αντικαθιστά µε πιο ρεαλιστικές εκτιµήσεις σχετικά µε την κατάσταση που τον απασχολεί. Οι µη ρεαλιστικές προσδοκίες του πελάτη σχετικά µε τη σεξουαλικότητά του και τις σχέσεις του µε τις γυναίκες τίθενται υπό αµφισβήτηση, εντοπίζεται ο ρόλος τους στη δηµιουργία και τη συντήρηση του προβλήµατος και αναπτύσσονται περισσότερο ακριβείς απόψεις. Με τη γνωσιακή αναδόµηση θα αλλάξει ο τρόπος µε τον οποίο ο Berny σκέπτεται για τον εαυτό του (θα µειωθεί η ισχύς των αυτοµοµφών) και θα βελτιωθεί η αυτοεικόνα του. Ένα συστηµατικό πρόγραµµα για την αντιµετώπιση της σεξουαλικής δυσλειτουργίας µπορεί επίσης να περιλαµβάνει την παροχή οδηγιών σχετικά µε τεχνικές για την εξοικείωση του πελάτη µε το σώµα του, τεχνικές χαλάρωσης και διερεύνησης του σώµατος ανεξάρτητα από τη σεξουαλική 9

λειτουργία (ασκήσεις αισθησιακού εστιασµού για το σπίτι sensate focus). Ακόµη παρέχεται πληροφόρηση και εκπαίδευση σχετικά µε τη σεξουαλική πράξη προκειµένου να τροποποιήσει ο πελάτης τις λανθασµένες αντιλήψεις του σχετικά µε τη σεξουαλική λειτουργία. ίνονται µε απλό και κατανοητό τρόπο οι απαραίτητες και µόνο πληροφορίες γύρω από την ανατοµία και τη φυσιολογία της σεξουαλικής πράξης. Επιπλέον, µε την επιβεβαίωση και την ενίσχυση της αυτοεκτίµησης περιορίζεται το άγχος απόδοσης και το άτοµο ενθαρρύνεται να επιδιώκει την ευχαρίστηση στη σεξουαλική επαφή. Καθ όλη τη διάρκεια αυτού του σταδίου ο θεραπευτής χρησιµοποιεί κάθε µικρή επιτυχία του πελάτη για να την ενισχύσει και για να επιβεβαιώσει την ικανότητα του ατόµου να αλλάξει και να επιτύχει θεραπευτικούς σκοπούς. Αυτό το αίσθηµα της αυτοαποτελεσµατικότητας είναι βασικό στη θεραπεία. Προς το τέλος της θεραπευτικής διαδικασίας δίνεται έµφαση στη σταθεροποίηση της συµπεριφοράς. Η πρόληψη της εµφάνισης υποτροπών πραγµατοποιείται µε την ανάλυση και τροποποίηση των σκέψεων του πελάτη σχετικά µε το άγχος της υποτροπής. Μέσα από τη συζήτηση πιθανών δύσκολων καταστάσεων και την ανάπτυξη στρατηγικών για την αντιµετώπισή τους ο Berny θα µάθει ότι πιθανά µεµονωµένα επεισόδια σεξουαλικής δυσλειτουργίας δεν οδηγούν απαραίτητα στην υποτροπή, δεν σηµαίνουν επανεµφάνιση της προβληµατικής κατάστασης και έλλειψη ελέγχου. εδοµένου ότι το µαθησιακό ιστορικό του πελάτη αντανακλάται στην παρούσα ανεπιθύµητη συµπεριφορά, η συµπεριφοριστική παρέµβαση ουσιαστικά παρέχει νέες µαθησιακές εµπειρίες που θα βοηθήσουν στην επίλυση των προβληµάτων. Μέσα από τις συζητήσεις µε το θεραπευτή ο Berny συνειδητοποιεί µεταξύ άλλων ότι χρησιµοποιεί µη αποτελεσµατικές στρατηγικές αντιµετώπισης σε περιπτώσεις συναισθηµατικών εντάσεων. Το αλκοόλ τον βοηθά να χειριστεί στρεσογόνες καταστάσεις εκτονώνοντας βραχυπρόθεσµα την ένταση όµως µακροπρόθεσµα οι επιπτώσεις αυτού του µαθηµένου µηχανισµού αντίδρασης είναι αρνητικές. Με τη βοήθεια του θεραπευτή ο πελάτης αναγνωρίζει την αναγκαιότητα υιοθέτησης πιο προσαρµοστικών και αποτελεσµατικών τρόπων αντιµετώπισης των ψυχοπιεστικών καταστάσεων και ενθαρρύνεται προς αυτή την κατεύθυνση. Η διεξαγωγή της θεραπείας η οποία προϋποθέτει την ευελιξία του θεραπευτή ως προς τη χρήση των τεχνικών, εµπεριέχει επίσης την παρατήρηση και αξιολόγηση της διαδικασίας αλλαγής. Σε µια προσπάθεια προσεκτικής καταγραφής της προόδου της θεραπείας, ο θεραπευτής συλλέγει ποσοτικά δεδοµένα για τα αποτελέσµατα της παρέµβασης κατά την εξέλιξή της. Η συχνότητα, το µέγεθος ή η διάρκεια των µορφών συµπεριφοράς, των σκέψεων ή των συναισθηµάτων του Berny πριν την παρέµβαση συγκρίνονται µε τη συχνότητα, το µέγεθος ή τη διάρκεια µετά την προσπάθεια για αλλαγή. Τα δεδοµένα για την πορεία της παρέµβασης παρέχουν ανατροφοδότηση τόσο στον πελάτη όσο και στον ειδικό και τους βοηθούν να καθορίσουν τί είναι αποτελεσµατικό και σε ποιο βαθµό. Η αξιολόγηση συνδέεται αναπόσπαστα µε τη λήψη κλινικών αποφάσεων. Έτσι επιτελείται µια πολύτιµη αυτο-διορθωτική λειτουργία και είναι δυνατό να εισαχθούν νέοι στόχοι θεραπείας, αν αυτό είναι απαραίτητο. Η συµπεριφοριστική πρακτική περιλαµβάνει επίσης το σχεδιασµό για τη γενίκευση των αποτελεσµάτων σε άλλες καταστάσεις ή /και µορφές συµπεριφοράς. Αξιολογούνται και ενθαρρύνονται οι ικανότητες της αυτοδιαχείρισης για τη χρησιµοποίησή τους σε επερχόµενα µελλοντικά προβλήµατα. Προς τη λήξη της θεραπευτικής διαδικασίας µειώνεται σταδιακά η επαφή µε τον πελάτη. Ο θεραπευτής ενθαρρύνει τον Berny να αποδεχθεί τον τερµατισµό της θεραπείας και ενισχύει την αυτοπεποίθηση και τον αυτοέλεγχό του, υπενθυµίζοντάς του την πορεία και τις προόδους που έκανε. Η βελτιωµένη λειτουργικότητα στις καθηµερινές δραστηριότητες, η µειωµένη ανησυχία και ταλαιπωρία στην καθηµερινή ζωή και η ικανότητα του ατόµου να χρησιµοποιεί αυτόνοµα στρατηγικές λύσεις προβληµάτων συνιστούν τους δείκτες ετοιµότητας του πελάτη για τερµατισµό της θεραπείας. Ο θεραπευτής διαβιβάζει την ετοιµότητά του να βοηθήσει τον Berny σε κάθε προσπάθεια να αλλάξει προς ένα αυτόνοµο ρόλο και να αφήσει την υποστηρικτική σχέση εξάρτησης που συνιστούσε τις θεραπευτικές επαφές. 10