ΝΟΗΜΑΣΑ ΠΝΔΤΜΟΝΙΚΗ ΚΤΚΛΟΦΟΡΙΑ: Πλεπκνληθή εκβνιή Δγθπκνζύλε θαη πλεπκνληθή εκβνιή Ελένη Καπέτση Πνεςμονολογική Κλινική Πανεπιστημίος Θεσσαλίαρ
Γπλαίθα 24 εηώλ ζηελ 19 εβδνκάδα θύεζεο πξνζέξρεηαη αηηηώκελε αηθλίδηα έλαξμε δύζπλνηαο από σξώλ κε ζπλνδό πιεπξηηηθνύ ηύπνπ ζσξαθηθό άιγνο ΑΡ, ρσξίο άιια ζεκεία Αηνκηθό αλακλεζηηθό: ειεύζεξν ΗΚΓ: θιεβνθνκβηθή ηαρπθαξδία Αέξηα αίκαηνο: po2= 79mmHg, pco2=30mmhg, ph=7,48 (FiO2=21%) D-dimers=715 ng/ml (θ.η.< 250ng/ml)
Δγθπκνζύλε θαη πλεπκνληθή εκβνιή Η πλεπκνληθή εκβνιή είλαη ην πξώην αίηην κεηξηθήο ζλεηόηεηαο (20%). Η επίπησζε εθηηκάηαη ζε 5-12 /10.000 εγθπκνζύλεο Οη έγθπεο εκθαλίδνπλ 7-10 θνξέο πςειόηεξνο θίλδπλν ΦΘΔ ζπγθξηηηθά κε ηηο κε εγθπκνλνύζεο Ο θίλδπλνο εκθάληζεο ΦΘΔ είλαη ν ίδηνο θαη ζηα ηξία ηξίκελα θύεζεο Δκθαλίδεηαη πην ζπρλά θαηά ηε ινρεία ζπγθξηηηθά κε ηελ θύεζε (2-22 θνξέο ζπρλόηεξα) Ο θίλδπλνο ΔΒΦΘ είλαη 3 θνξέο πςειόηεξνο από ηνλ θίλδπλν ηεο ΠΔ θαηά ηελ θύεζε
Παζνθπζηνινγία Φιεβηθή ζηάζε Eλδνζειηαθή βιάβε Τπεξπεθηηθόηεηα
Παζνθπζηνινγία Φιεβηθή ζηάζε Έλαξμε από ην 1 ν ηξίκελν, peak ηελ 36 ε εβδνκάδα θύεζεο πκπίεζε ηεο ιαγνλίνπ θιέβαο ζπκπίεζε ηεο αξηζηεξήο ιαγνλίνπ θιέβαο από ηε δεμηά ιαγόληα αξηεξία από ηελ θπνθνξνύζα κήηξα Η ΔΒΦΘ ζηελ θύεζε εκθαλίδεηαη πην ζπρλά (85%) ζην ΑΡ θάησ άθξν Δλδνζειηαθή βιάβε Τπεξπεθηηθόηεηα
Παζνθπζηνινγία Φιεβηθή ζηάζε Έλαξμε από ην 1 ν ηξίκελν, peak ηελ 36 ε εβδνκάδα θύεζεο πκπίεζε ηεο ιαγνλίνπ θιέβαο ζπκπίεζε ηεο αξηζηεξήο ιαγνλίνπ θιέβαο από ηε δεμηά ιαγόληα αξηεξία από ηελ θπνθνξνύζα κήηξα Αγγεηνδηαζηνιή από ηελ πξνγεζηεξόλε Αθηλεηνπνίεζε Δλδνζειηαθή βιάβε Τπεξπεθηηθόηεηα
Παζνθπζηνινγία Βιάβεο ππειηθώλ αγγείσλ ζπκπίεζε ησλ θιεβώλ θαηά ην θπζηνινγηθό ηνθεηό ή ηνλ ππνβνεζνύκελν ηνθεηό Φιεβηθή ζηάζε Eλδνζειηαθή βιάβε Τπεξπεθηηθόηεηα
Παζνθπζηνινγία Φιεβηθή ζηάζε Πξνπεθηηθώλ παξαγόλησλ ηλσδνγόλνπ, παξαγόλησλ V, IX, X θαη VIII Αληηπεθηηθήο δξαζηεξηόηεηαο ζπγθέληξσζε πξσηεΐλεο S αληίζηαζε ζηελ πξσηεΐλε C Ιλσδνιπηηθνύ κεραληζκνύ δξαζηεξηόηεηα αλαζηνιέα ελεξγνπνηεκέλνπ πιαζκηλνγόλνπ (PAI1, PAI2) δξαζηεξηόηεηα ελεξγνπνηεκέλνπ ηζηηθνύ πιαζκηλνγόλνπ (tpa) = παξαγσγή ζξνκβίλεο + κεησκέλε ζξνκβόιπζε Δλδνζειηαθή βιάβε Τπεξπεθηηθόηεηα
Θξνκβνθηιία θαη εγθπκνζύλε Απμεκέλνο θίλδπλνο ΦΘΔ ζε γπλαίθεο κε ζξνκβνθηιία Σν 50% ησλ εγθύσλ κε ΦΘΔ έρνπλ επίθηεηε ή ζπγγελή ζξνκβνθηιία Οη κεηαιιάμεηο ζε παξάγνληα V Leiden θαη αληηζξνκβίλε επζύλνληαη γηα ην 50-60% ησλ ζξνκβνθηιηώλ Η ύπαξμε ησλ πνιπκνξθηζκώλ ηνπ MTHFR (C677T, 1298C) πνπ νδεγνύλ ζε απμεκέλα επίπεδα νκνθπζηεΐλεο πιάζκαηνο δελ απμάλνπλ ηνλ θίλδπλν ΦΘΔ ζηηο έγθπεο
Κίλδπλνο ΦΘΔ ζε έγθπεο κε ζξνκβνθηιία
Παξάγνληεο θηλδύλνπ γηα ΦΘΔ ζηελ θύεζε Κύεζε : αλεμάξηεηνο παξάγνληαο θηλδύλνπ Καηά ηελ θύεζε θαη ηε ινρεία Odds ratio (95%CI) Θξνκβνθηιία 51,8 (38,7 69,2) Πξνεγνύκελε ΦΘΔ 24,8 (17,1 36,0) Οηθνγελεηαθό ηζηνξηθό ΦΘΔ 3,9 Δπηπνιήο θιεβνζξόκβσζε 10,0 (1,3 78,1) BMI > 25 kg/m² 1,8 (1,3 2,4) Αθηλεηνπνίεζε θαηά ηελ θύεζε 7,7 (3,2-19,0) BMI > 25 kg/m² θαη αθηλεηνπνίεζε θαηά ηελ θύεζε Καηά ηελ θύεζε 62,3 (11,5 337,6) Odds ratio (95%CI) Τπνβνεζνύκελε αλαπαξαγσγή 4,3 (2,0 9,4) Κάπληζκα 2,1 (1,3 3,4)
Παξάγνληεο θηλδύλνπ γηα ΦΘΔ ζηελ θύεζε Καηά ηε ινρεία Odds ratio (95%CI) Αηκνξξαγία (ρσξίο ρεηξνπξγείν) 4,1 (2,3 7,3) Αηκνξξαγία (κε ρεηξνπξγείν) 12,1 (3,9 36,9) Λνίκσμε 6,2 (2,4-26,3) Καζπζηέξεζε ελδνκήηξηαο αλάπηπμεο εκβξύνπ 3,8 (1,4 10,2) Πξνεθιακςία 3,1 (1,8 5,3) Δπείγνπζα θαηζαξηθή 2,7 (1,8-4,1) Άιινη πηζαλνί παξάγνληεο Odds ratio (95%CI) Καηζαξηθή 2,1 (1,8 2,4) Ηιηθία 2,1 (2,0 2,3)
Κιηληθή δηάγλσζε Φεπδώο αξλεηηθά απνηειέζκαηα 30% ζλεζηκόηεηα, πνπ πέθηεη ζην 8% ππό αγσγή (ζην γεληθό πιεζπζκό) Φεπδώο ζεηηθά απνηειέζκαηα πξνβιήκαηα ζηνλ ηνθεηό, ηελ αληηζύιιεςε, ηελ πξνθύιαμε ζε επόκελε εγθπκνζύλε
Κιηληθή δηάγλσζε Δμαηξεηηθά δύζθνιε Πεξηνξηζκέλα δεδνκέλα από κειέηεο εγθύσλ Οη θιίκαθεο πξόβιεςεο Wells θαη Geneva δελ είλαη έγθπξεο ζηελ εγθπκνζύλε 1. δηαθνξεηηθνί παξάγνληεο θηλδύλνπ 2. κεγαιύηεξε ζπρλόηεηα ΔΒΦΘ (ΑΡ) θάησ άθξνπ 3. ηα ζπκπηώκαηα ηεο ΦΘΔ κηκνύληαη θπζηνινγηθέο θαηαζηάζεηο ηεο εγθπκνζύλεο (δύζπλνηα -ζην 70% ησλ θπήζεσλ-, ηαρύπλνηα, νίδεκα θάησ άθξσλ)
Εκτίμηςη τησ κλινικήσ πιθανότητασ: Wells Score Ιςτορικό / κλινικά ευρήματα Score Συμπτϊματα και ςημεία ε.τ.β. φλεβοθρόμβωςησ 3.0 Ταχυκαρδία >100 /min 1.5 Ακινητοποίηςη ςτο κρεβάτι (εγχείρηςη, τραφμα, εγκεφαλικό) 1.5 Ιςτορικό φλεβοθρόμβωςησ ή Π.Ε. 1.5 Αιμόπτυςη 1.0 Κακοήθεισ όγκοι 1.0 Π.Ε. κλινικά «πιθανότερη από εναλλακτική διάγνωςη» (κλινική εξζταςη, ακτινογραφία θϊρακα, ΗΚΓ, αζρια αίματοσ) 3.0 <2: χαμηλή, 2-6: ενδιάμεςη, >6: υψηλή πιθανότητα Διχοτόμηςη: <4, Π.E. απίθανη; >4, Π.Ε. πιθανή PS Wells. Ann Intern Med 2001;135:98-107
Εκτίμηςη τησ κλινικήσ πιθανότητασ: Wells Score Ιςτορικό / κλινικά ευρήματα Score Συμπτϊματα και ςημεία ε.τ.β. φλεβοθρόμβωςησ 3.0 Ταχυκαρδία >100 /min 1.5 Ακινητοποίηςη ςτο κρεβάτι (εγχείρηςη, τραφμα, εγκεφαλικό) 1.5 Ιςτορικό φλεβοθρόμβωςησ ή Π.Ε. 1.5 Αιμόπτυςη 1.0 Κακοήθεισ όγκοι 1.0 Π.Ε. κλινικά «πιθανότερη από εναλλακτική διάγνωςη» (κλινική εξζταςη, ακτινογραφία θϊρακα, ΗΚΓ, αζρια αίματοσ) 3.0 <2: χαμηλή, 2-6: ενδιάμεςη, >6: υψηλή πιθανότητα Διχοτόμηςη: <4, Π.E. απίθανη; >4, Π.Ε. πιθανή PS Wells. Ann Intern Med 2001;135:98-107
Εκτίμηςη τησ κλινικήσ πιθανότητασ: Wells Score Ιςτορικό / κλινικά ευρήματα Score Συμπτϊματα και ςημεία ε.τ.β. φλεβοθρόμβωςησ 3.0 Ταχυκαρδία >100 /min 1.5 Ακινητοποίηςη ςτο κρεβάτι (εγχείρηςη, τραφμα, εγκεφαλικό) 1.5 Ιςτορικό φλεβοθρόμβωςησ ή Π.Ε. 1.5 Αιμόπτυςη 1.0 Κακοήθεισ όγκοι 1.0 Π.Ε. κλινικά «πιθανότερη από εναλλακτική διάγνωςη» (κλινική εξζταςη, ακτινογραφία θϊρακα, ΗΚΓ, αζρια αίματοσ) 3.0 <2: χαμηλή, 2-6: ενδιάμεςη, >6: υψηλή πιθανότητα Διχοτόμηςη: <4, Π.E. απίθανη; >4, Π.Ε. πιθανή PS Wells. Ann Intern Med 2001;135:98-107
πλήζεο βαζηθόο έιεγρνο ΗΚΓ Αέξηα αίκαηνο (P(A-a)O 2 >15 mm Hg ζην 59% ησλ εγθύσλ) D-dimers
πλήζεο βαζηθόο έιεγρνο ΗΚΓ Αέξηα αίκαηνο (P(A-a)O 2 >15 mm Hg ζην 59% ησλ εγθύσλ) D-dimers Υακειή δηαγλσζηηθή αμία
Δγθπκνζύλε θαη D-dimers Απμάλνληαη ζηαδηαθά θαηά ηελ θύεζε, κεηώλνληαη γξήγνξα θαηά ηε ινρεία, αιιά επηζηξέθνπλ ζηα θπζηνινγηθά ηνπο επίπεδα 4-6 εβδνκάδεο κεηά ηνλ ηνθεηό Br J Haematol 2001
Δγθπκνζύλε θαη D-dimers Απμάλνληαη ζηαδηαθά θαηά ηελ θύεζε, κεηώλνληαη γξήγνξα θαηά ηε ινρεία, αιιά επηζηξέθνπλ ζηα θπζηνινγηθά ηνπο επίπεδα 4-6 εβδνκάδεο κεηά ηνλ ηνθεηό Τςειή αξλεηηθή πξνγλσζηηθή αμία γηα πηζαλή ΔΒΦΘ Τα αρνηηικά D-dimers δεν επαρκούν για να αποκλείζουν ηην ΦΘΕ, ζηην κύηζη Ann Intern Med 2007
Απεηθνληζηηθέο κέζνδνη θαη εγθπκνζύλε Σεξαηνγόλνο θαη θαξθηλνγόλνο δξάζε ηεο αθηηλνβνιίαο Διάρηζηε δόζε ηεξαηνγέλεζεο 10.000 mrad ζε νπνηνδήπνηε ζηηγκή ηεο θύεζεο Διάρηζηε δόζε θαξθηλνγέλεζεο 1000 mrad (πηζαλόηεηα θαξθίλνπ ζε ειηθία < 20 εηώλ 0,03 0,04% )
πηλζεξνγξάθεκα αεξηζκνύ-αηκάησζεο Δπί θπζηνινγηθήο α/α ζώξαθνο έρεη κεγαιύηεξε δηαγλσζηηθή αμία από ηε CTPA Πλεονεκηήμαηα Υακειή έθζεζε αθηηλνβνιίαο ζηνπο καζηνύο ηεο κεηέξαο Υακειή έθζεζε αθηηλνβνιίαο ζην έκβξπν Τςειό πνζνζηό θπζηνινγηθώλ απνηειεζκάησλ ζηελ εγθπκνζύλε (70%) Μειονεκηήμαηα Σα απνηειέζκαηα ζρεηίδνληαη κε ηελ θιηληθή πηζαλόηεηα (δελ ππάξρνπλ πηζηνπνηεκέλεο θιίκαθεο θιηληθήο πηζαλόηεηαο ζηελ εγθπκνζύλε Γελ δίλεη ελαιιαθηηθή δηάγλσζε Γελ ππάξρνπλ κειέηεο αζθάιεηαο ζηελ εγθπκνζύλε Με δηαγλσζηηθό ζην 21% πεξαηηέξσ έιεγρνο -πεξηζζόηεξε αθηηλνβνιία
Πλεονεκτήματα CT πλεπκνληθώλ αγγείσλ Πξνζθέξεη ελαιιαθηηθή δηάγλσζε Υακειή έθζεζε αθηηλνβνιίαο ζην έκβξπν (παξόκνηα κε scanning) Πην εύθνια δηαζέζηκν από ην scanning Μειονεκτήματα Απμεκέλε έθζεζε αθηηλνβνιίαο ζην ζηήζνο (150 πιάζην) Σερληθά πξνβιήκαηα ζηελ εγθπκνζύλε (ηξνπνπνίεζε πξσηνθόιισλ έγρπζεο ζθηαγξαθηθνύ) Γελ ππάξρνπλ κειέηεο αζθάιεηαο Τςειό πνζνζηό εκβόισλ ζε ππνηκεκαηηθνύο θιάδνπο (άγλσζηε ε θιηληθή ηνπο ζεκαζία) Δπίδξαζε ηνπ ησδηνύρνπ ζθεπάζκαηνο ζην ζπξενεηδή ηνπ εκβξύνπ;;
Τπεξερνγξάθεκα θιεβώλ θάησ άθξσλ ην 23 52% ησλ αζζελώλ (κε εγθύσλ) κε ΠΔ, αλεπξίζθεηαη ζξόκβνο ζην triplex θιεβώλ θ. άθξσλ. Πλεονεκτήματα Απνπζία έθζεζεο ζε αθηηλνβνιία Με επεκβαηηθή κέζνδνο Μειονεκτήματα Υακειή επαηζζεζία ζε αζζελείο ρσξίο ζπκπηώκαηα θαη ζεκεία ΔΒΦΘ ε κε δηαγλσζηηθό echo, επί ηζρπξήο θιηληθήο ππνςίαο γηα ζξόκβσζε θιέβαο ζηελ πύειν, κπνξεί λα εθαξκνζηεί MRI
Γηαγλσζηηθόο αιγόξηζκνο γηα δηεξεύλεζε πλεπκνληθήο εκβνιήο ζηελ εγθπκνζύλε α/α θώπακορ είναι η ππώτη εξέταση πος ππέπει να γίνει (Grade 1B) American Thoracic Society Documents: An Official American Thoracic Society/Society of Thoracic Radiology Clinical Practice Guideline Evaluation of Suspected Pulmonary Embolism in Pregnancy, Radiology 2012
Γηαγλσζηηθόο αιγόξηζκνο γηα δηεξεύλεζε πλεπκνληθήο εκβνιήο ζηελ εγθπκνζύλε Επί υςσιολογικήρ α/α θώπακορ πποσωπούμε σε VQ, (Grade 1B) American Thoracic Society Documents: An Official American Thoracic Society/Society of Thoracic Radiology Clinical Practice Guideline Evaluation of Suspected Pulmonary Embolism in Pregnancy, Radiology 2012
Δγθπκνζύλε θαη πλεπκνληθή εκβνιή: ζεξαπεία Οη ΗΥΜΒ απνηεινύλ ην θάξκαθν εθινγήο (Grade 1B) γηα ηελ αληηκεηώπηζε ηεο ΦΘΔ ζηελ θύεζε, επεηδή: Παξόκνην πξνθίι απνηειεζκαηηθόηεηαο θαη αζθάιεηαο κε θιαζζηθή επαξίλε Μηθξόηεξε απώιεηα νζηηθήο κάδαο ζπγθξηηηθά κε ηελ θιαζζηθή επαξίλε θαη ζπάληα ηα νζηενπνξσηηθά θαηάγκαηα (0,04% ησλ εγθύσλ πνπ αληηκεησπίζηεθαλ κε ΗΥΜΒ) Πνιύ κηθξή πηζαλόηεηα γηα Ηeparin induced thrombocytopenia HIT) - παξαθνινύζεζε αξηζκνύ αηκνπεηαιίσλ Γελ δηαπεξλνύλ ηνλ πιαθνύληα Οη ΗΥΜΒ απεθξίλνληαη ειάρηζηα ζην γάια (αζθαιή θαηά ην ζειαζκό). 95% από 2215 έγθπεο πνπ αληηκεησπίζηεθαλ κε ΗΥΜΒ είραλ επηηπρή έθβαζε (livebirth). Blood 2005
ΗΥΜΒ θαη θύεζε Η θάζαξζε ησλ ΗΥΜΒ απμάλεηαη θαηά ηελ θύεζε J Obstet Gynaecol Can 2002 Παξαθνινύζεζε ησλ επηπέδσλ ηνπ anti-factor Xa εβδνκαδηαίσο κέρξη ηελ επίηεπμε ζεξαπεπηηθώλ επηπέδσλ θαη κεηά ηνλ πξώην κήλα κεληαία παξαθνινύζεζε επί πιήξνπο δόζεο. Αλεπηζύκεηεο ελέξγεηεο: αιιεξγηθέο δεξκαηηθέο αληηδξάζεηο (1,8%), ζπλήζσο ζε ΗΙΣ, ζεκαληηθή αηκνξξαγία (1,98%) θαη πξνβιήκαηα θαηά ηελ επηζθιεξίδην αλαηζζεζία ιόγσ επηζθιεξηδίσλ αηκαησκάησλ - εκηπιεγίαο (από κειέηεο ζε κε εγθύνπο)
ΗΥΜΒ θαη θύεζε Dalteparin (fragmin) 200 U/Kg άπαμ Dalteparin (fragmin) 100 U/Kg x 2 Enoxaparin (clexane) 1 mg/kg x 2 Tinzaparin (innohep) 175 U/Kg άπαμ Η δόζε ηηηινπνηείηαη βάζεη ησλ επηπέδσλ ηνπ anti-xa (0.6-1,0 IU/ml γηα ηε x2 δόζε θαη 1-2 IU/ml γηα ηελ άπαμ δόζε εκεξεζίσο) ρήκαηα κε ηξνπνπνηεκέλεο δόζεηο ΗΥΜΒ Μείσζε ζην 75% ηεο αξρηθήο δόζεο κεηά ηνλ πξώην κήλα Δλδηάκεζε δόζε
ΗΥΜΒ θαη θύεζε Γηα ηηο έγθπεο πξνηηκώληαη ΗΥΜΒ έλαληη θνπκαξηληθώλ (Grade 1Α). Πεξηνξηζκόο ρξήζεο fondaparinux θαη άκεζσλ αλαζηνιέσλ ζξνκβίλεο (r-hirudin, argatroban) κόλν ζε πεξηπηώζεηο ζνβαξώλ αλεπηζύκεησλ δξάζεσλ (π.ρ. ΗΙΣ) πνπ δελ κπνξνύλ λα ιάβνπλ danaparoid (Grade 2C). Aπνθπγή ρξήζεο άκεζσλ αλαζηνιέσλ ζξνκβίλεο per os (π.ρ. dabigatran) and anti-xa αλαζηνιέσλ (π.ρ. rivaroxaban, apixaban) (Grade 1C). Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis 9 th ed: ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines, CHEST 2012
Κιαζζηθή επαξίλε θαη θύεζε Υξεζηκνπνηείηαη ζε: Νεθξηθή αλεπάξθεηα Όηαλ απαηηείηαη άκεζε αλαζηξνθή ηνπ αληηπεθηηθνύ απνηειέζκαηνο (π.ρ. ζε πςειό θίλδπλν αηκνξξαγίαο ή επηθείκελν ρεηξνπξγείν) Μεηαβνιή ηεο θαξκαθνθηλεηηθήο ζηελ θύεζε: αύμεζε ησλ πξσηετλώλ πνπ ζπλδένληαη κε ηελ επαξίλε αύμεζε ηνπ όγθνπ ηνπ πιάζκαηνο αύμεζε ηεο λεθξηθήο θάζαξζεο ησλ αληηπεθηηθώλ παξαγόλησλ αύμεζε ηεο απνδόκεζεο ηεο επαξίλεο από ηνλ πιαθνύληα θαηά ηελ θύεζε δηάζηαζε κεηαμύ ζπγθέληξσζεο θαξκάθνπ θαη aptt Αξρηθή δόζε: 80 U/Kg bolus θαη κεηά ζπλερή έγρπζε 18U/kg αλά ώξα
ε αηκνδπλακηθή αζηάζεηα Θξνκβόιπζε Ο πςειόο θίλδπλνο αηκνξξαγίαο (4 14% ησλ αζζελώλ πνπ ππνβάιινληαη ζε ζξνκβόιπζε) πεξηνξίδεη ηε ρξήζε ηεο Δλεξγνπνηεηήο ηζηηθνύ πιαζκηλνγόλνπ tpa (alteplase) 100 mg ζε 2 ώξεο, ή ζηξεπηνθηλάζε Δπηπινθέο Αηκνξξαγία (πνζνζηά όπσο θαη ζηνλ ππόινηπν πιεζπζκό) Απηόκαηε απνβνιή Απνθόιιεζε πιαθνύληα Πξόσξνο ηνθεηόο 172 έγκςερ πος αντιμετωπίστηκαν με θπομβόλςση: 1% κεηξηθή ζλεηόηεηα 6% απώιεηα εκβξύνπ 8% επηπινθέο από ηελ αηκνξξαγία Obstet Gynecol Surv. 1995
LMW heparin Ισδηνύρα ζθηαγξαθηθά Unfractionated heparin Warfarin
Σνθεηόο θαη δηαθνπή αληηπεθηηθήο αγσγήο Γηα ηηο έγθπεο πνπ ιακβάλνπλ ΗΥΜΒ ζπληζηάηαη δηαθνπή ηνπο γηα ηνπιάρηζηνλ 24 ώξεο πξηλ ηνλ ηνθεηό (θπζηνινγηθό ή θαηζαξηθή) (Grade 1B). Γηα ηελ εθάπαμ δόζε ζπληζηάηαη ρνξήγεζε ηνπ 50% ηεο δόζεο ην πξσί ηεο πξνεγνύκελεο εκέξαο ηνπ ηνθεηνύ Γηα έγθπεο πςεινύ θηλδύλνπ γηα ΦΘΔ, ζπληζηάηαη αιιαγή ζε IV UFH πνπ κπνξεί λα δηαθνπεί 4-6 ώξεο πξν ηνπ ρεηξνπξγείνπ. Όηαλ ην appt γίλεη θπζηνινγηθό κπνξεί λα ηνπνζεηεζεί θαη επηζθιεξίδηνο θαζεηήξαο. Tνπνζέηεζε θίιηξνπ ζηελ θάησ θνίιε θιέβα ε ηνθεηό, επί πιήξνπο αληηπεθηηθήο αγσγήο, δε ηνπνζεηείηαη επηζθιεξίδηνο θαζεηήξαο
Δπαλέλαξμε αληηπεθηηθήο αγσγήο κεηά ηνλ ηνθεηό 12 ώξεο κεηά ηελ θαηζαξηθή 6 ώξεο κεηά από θπζηνινγηθό ηνθεηό Δπί πξνζζήθεο θνπκαξηληθώλ ζπληζηάηαη ζπγρνξήγεζε γηα ηνπιάρηζηνλ 5 εκέξεο Γηαθνπή ΗΥΜΒ εθόζνλ έρεη επηηεπρζεί ζεξαπεπηηθό INR (2-3) γηα 2 ζπλερόκελεο εκέξεο Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis 9 th ed: ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines, CHEST 2012
Γηάξθεηα αληηπεθηηθήο αγσγήο Γηα ηηο έγθπεο κε ΦΘΔ ζπληζηάηαη ε ρνξήγεζε αληηπεθηηθή αγσγήο γηα ηνπιάρηζηνλ 6 εβδνκάδεο κεηά ηνλ ηνθεηό (ειάρηζηε ζπλνιηθή δηάξθεηα 3 κήλεο) (Grade 2C). Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis 9 th ed: ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines, CHEST 2012
Αληηπεθηηθή αγσγή θαηά ην ζειαζκό Γελ πεξλνύλ ζην γάια θνπκαξηληθά αληηπεθηηθά θιαζζηθή επαξίλε θαη ΗΥΜΒ r-hirudin (1 case report) Πεξλνύλ ζην γάια fondaparinux (κειέηεο ζε πνληίθηα) αζπηξίλε Γελ ππάξρνπλ κειέηεο γηα rivaroxaban, dabigatran Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis 9 th ed: ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines, CHEST 2012
Πξνθπιαθηηθή ρνξήγεζε αληηπεθηηθώλ ζηελ θύεζε Απνθπγή ρoξήγεζεο αληηπεθηηθώλ πξνθπιαθηηθά, σο ξνπηίλα, ζε όιεο ηηο γπλαίθεο ζε ππνβνεζνύκελε αλαπαξαγσγή (Grade 1B). Γηα ηηο γπλαίθεο ζε ππνβνεζνύκελε αλαπαξαγσγή πνπ εκθαλίδνπλ ζνβαξό ζύλδξνκν ππεξδηέγεξζεο σνζεθώλ, ζπζηήλεηαη πξνθπιαθηηθή αγσγή (ΗΥΜΒ) γηα 3 κήλεο κεηά ηελ απνδξνκή ηνπ ζπλδξόκνπ (Grade 2C). Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis 9 th ed: ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines, CHEST 2012
Πξνθπιαθηηθή ρνξήγεζε αληηπεθηηθώλ κεηά ηνλ ηνθεηό Γηα ηηο γπλαίθεο πνπ έρνπλ ππνβιεζεί ζε θαηζαξηθή ηνκή δελ ζπληζηάηαη ε πξνθπιαθηηθή ρνξήγεζε αληηπεθηηθήο αγσγήο, αιιά ε γξήγνξε θηλεηνπνίεζε (Grade 1B). Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis 9 th ed: ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines, CHEST 2012
Μεραληθνί ηξόπνη πξνθύιαμεο Άζθεζε ελεξγεηηθή ή παζεηηθή κε έθηαζε θαη θάκςε γνλάησλ θαη ηζρύσλ Έγθαηξε θηλεηνπνίεζε θπξίσο κεηά θαηζαξηθή ηνκή Υξήζε ειαζηηθώλ θαιηζώλ
Μεραληθνί ηξόπνη πξνθύιαμεο Άζθεζε ελεξγεηηθή ή παζεηηθή κε έθηαζε θαη θάκςε γνλάησλ θαη ηζρύσλ Έγθαηξε θηλεηνπνίεζε θπξίσο κεηά θαηζαξηθή ηνκή Υξήζε ειαζηηθώλ θαιηζώλ πζθεπέο κεηαβαιιόκελεο πεξηνδηθήο ζπκπίεζεο
ΗΥΜΒ Πξνθπιαθηηθή δόζε Δλδηάκεζε δόζε Δλνμαπαξίλε (clexane) Γαιηεπαξίλε (fragmin) Σηλδαπαξίλε (innohep) Ναδξνπαξίλε (fraxiparine) 40 mg x 1 40 mg x 2 5.000 ΙU x 1 5000ΙU x 2 4.500 ΙU x1 2.850 IU x 1 (0,3 ml) ε ππέξβαξεο, κπνξεί λα ρξεηαζηεί ηξνπνπνίεζε ηεο δόζεο
Πόηε απαηηείηαη πξόιεςε ππνηξνπώλ ΦΘΔ θαηά ηελ θύεζε;; Μεηά ηνλ ηνθεηό Γηα όιεο ηηο έγθπεο κε ηζηνξηθό ΦΘΔ ζπληζηάηαη ε κεηεγρεηξεηηθή πξνθπιαθηηθή ρνξήγεζε ΗΥΜΒ γηα 6 εβδνκάδεο ζε πξνθπιαθηηθή ή ελδηάκεζε δόζε (Grade 2B). Πξν ηνπ ηνθεηνύ Γηα ηηο έγθπεο κε ρακειή πηζαλόηεηα ππνηξνπήο ΦΘΔ (κεκνλσκέλν επεηζόδην ΦΘΔ κε παξνδηθό παξάγνληα θηλδύλνπ άζρεην κε θύεζε ή ιήςε νηζηξνγόλσλ) ζπληζηάηαη θιηληθή παξαθνινύζεζε (επαγξύπλεζε) (Grade 2C). Γηα ηηο έγθπεο κε κέηξηα-πςειή πηζαλόηεηα ππνηξνπήο ΦΘΔ (κεκνλσκέλν επεηζόδην ΦΘΔ ρσξίο παξνδηθό παξάγνληα θηλδύλνπ, ζπζρέηηζε κε θύεζε ή ιήςε νηζηξνγόλσλ, ή πνιιαπιά επεηζόδηα ΦΘΔ) ζπληζηάηαη πξνθπιαθηηθή ή ελδηάκεζε δόζε ΗΥΜΒ (Grade 2C). Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis 9 th ed: ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines, CHEST 2012
Πόηε απαηηείηαη πξόιεςε ππνηξνπώλ ΦΘΔ θαηά ηελ θύεζε;; Γηα ηηο έγθπεο κε ζξνκβνθηιία, ρσξίο ηζηνξηθό πξνεγνύκελεο ΦΘΔ θαη κε ζεηηθό νηθνγελεηαθό ηζηνξηθό γηα ΦΘΔ ηζρύνπλ: ε νκνδπγσηία γηα ηνλ παξάγνληα V (Leiden) ή ηε κεηάιιαμε 20210 A ηεο πξνζξνκβίλεο, ζπληζηάηαη πξνθπιαθηηθή ή ελδηάκεζε δόζε ΗΥΜΒ πξν ηνπ ηνθεηνύ θαη γηα 6 εβδνκάδεο κεηά ηνλ ηνθεηό (ηόηε κπνξεί λα δνζνύλ VKAs κε επηζπκεηό INR 2.0 κε 3.0) (Grade 2B). ε όιεο ηηο ππόινηπεο πεξηπηώζεηο ζξνκβνθηιίαο ζπληζηάηαη θιηληθή παξαθνινύζεζε πξν ηνπ ηνθεηνύ θαη θάιπςε κε ΗΥΜΒ ζε πξνθπιαθηηθή ή ελδηάκεζε δόζε γηα 6 εβδνκάδεο κεηά ηνλ ηνθεηό, (Grade 2C). Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis 9 th ed: ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines, CHEST 2012
πκπεξαζκαηηθά Η θύεζε θαη ε ινρεία απνηεινύλ παξάγνληεο θηλδύλνπ γηα ΦΘΔ ε έγθπεο κε ζπκπησκαηνινγία ΔΒΦΘ πξώηε δηαγλσζηηθή εμέηαζε ην ππεξερνγξάθεκα θιεβώλ θ. άθξσλ. ε έγθπεο κε θπζηνινγηθή α/α ζώξαθνο ην επόκελν βήκα είλαη ην ζπηλζεξνγξάθεκα αεξηζκνύ αηκάησζεο παξά ε CTPA, ελώ ην αληίζεην ηζρύεη επί παζνινγηθήο α/α ζώξαθνο. Γηα ηηο έγθπεο πξνηηκώληαη νη ΗΥΜΒ ηε ινρεία κπνξνύλ λα δνζνύλ θνπκαξηληθά αληηπεθηηθά πληζηώκελε δηάξθεηα ζεξαπείαο ηνπιάρηζηνλ γηα ηηο 6 εβδνκάδεο ηεο ινρείαο θαη ζπλνιηθά γηα 3 κήλεο
Γηαγλσζηηθή πξνζέγγηζε αζζελή κε έκβνιν ζε ππνηκεκαηηθό θιάδν Lancet, 2010
Γηαγλσζηηθόο αιγόξηζκνο γηα CT πλεπκνληθώλ αγγείσλ
Coagulation Cascade Δλδνγελήο νδόο (surface contact) Eμσγελήο νδόο (tissue factor) XIIa XIa IXa VIIa Hπαξίλε (AT-III dependent) LMWH AT-III dependent Xa ζξνκβίλε (IIa) Dabigatran (Pradaxa) Άμεςοσ αναςτολζασ θρομβίνησ aptt PT Rivaroxaban (Xarelto) Άμεςοσ αναςτολζασ Xa ηλσδνγόλν ηλώδεο