Αληηκεηώπηζε ηεο Θξνκβνεκβνιηθήο Νόζνπ. Κ. Φίληρ Αγγειοσειποςπγόρ Επ. Καθ. ΕΚΠΑ Ιπποκπάτειο Νοσοκομείο Αθηνών

HTML
DOWNLOAD

Μέγεθος: px

Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "Αληηκεηώπηζε ηεο Θξνκβνεκβνιηθήο Νόζνπ. Κ. Φίληρ Αγγειοσειποςπγόρ Επ. Καθ. ΕΚΠΑ Ιπποκπάτειο Νοσοκομείο Αθηνών"

Ξανθίππη Αναγνώστου
10 χρόνια πριν
Προβολές:

1 Αληηκεηώπηζε ηεο Θξνκβνεκβνιηθήο Νόζνπ Κ. Φίληρ Αγγειοσειποςπγόρ Επ. Καθ. ΕΚΠΑ Ιπποκπάτειο Νοσοκομείο Αθηνών

2 Γηάγλσζε Αληηπεθηηθή αγσγή Δηδηθέο πεξηπηώζεηο Δγθπκνζύλε Καξθίλνο Ιδηνπαζήο Θξόκβσζε Δπηπνιήο Θξόκβσζε Θξόκβσζε επαγόκελε από Ηπαξίλε/ΥΜΒΗ Φίιηξα Κάησ Κνίιεο Φιέβαο Θξνκβόιπζε Δλδνθιέβηα ζπζηεκαηηθή Σνπηθή κε ρξήζε ελδνθιέβηνπ θαζεηήξα Φάξκαθν-κεραληθή ζξνκβόιπζε Υεηξνπξγηθή ζξνκβεθηνκή Πλεπκνληθή Δκβνιή

3 Η θιεβηθή ζξνκβνεκβνιηθή λόζνο απνηειεί κείδνλ πξόβιεκα πγείαο ζηελ Δπξώπε θαη ΗΠΑ 12% ησλ ζαλάησλ ζηελ ΔΔ ( ) Καξθίλνο καζηνύ (87.000) Καξθίλνο πξνζηάηε (64.000) Σξνραία αηπρήκαηα (54.000)

4 Η ΔΦΘ ζπλνδεύεηαη από 50% - 80% αζπκπησκαηηθή πλεπκνληθή εκβνιή. ε ζπκπησκαηηθή ΠΔ, αζπκπησκαηηθή ΔΦΘ έρεη απνδεηρζεί ζε 80% ησλ πεξηζηαηηθώλ. Λαλζαζκέλε ειιηπήο ζεξαπεία θεληξηθήο ζξόκβσζεο ζπλνδεύεηαη από πηζαλόηεηα ΠΔ 20% -50%. Σν 25% ησλ αζζελώλ κε ΠΔ εκθαλίδνπλ αηθλίδην ζάλαην. Buller HR, Sohne M, Middledrop S: Treatment of venous thromboembolism. J Thromb Haemost 2005; 3:

5 ηόρνη ηεο αληηκεηώπηζεο Δπέθηαζε ηνπ ζξόκβνπ Πλεπκνληθή εκβνιή Τπνηξνπή Απώηεξεο επηπινθέο (Πλεπκνληθή ππέξηαζε, κεηαζξνκβσηηθό ζύλδξνκν)

6 Έναπξη τηρ θεπαπείαρ ακόμη και με ισσςπή κλινική ςποτία (θιηληθή εμέηαζε, έγρξσκν duplex, D-dimmers) Κινητοποίηση με σπήση κάλτσαρ - ανύτυση σκέλοςρ? Άμεση σοπήγηση αντιπηκτικήρ αγυγήρ

8 Ενδοφλέβια χορήγηση ΜΚΗ (μέτρηση aptt) (αριθμός αιμοπεταλίων) Έρεη έλδεημε ζηελ εγθπκνζύλε Υποδόρια χορήγηση ΗΧΜΒ (μέτρηση anti-xa activity?) εγκυμοσύνη, ηλικιωμένοι, λιποβαρείς, ήπια ΝΑ Dalteparin Enoxaparin Nadroparin Tinzaparin Bemiparin Fondaparinux (indirect factor X antag.) Γελ έρεη έλδεημε ζηελ εγθπκνζύλε, ήπηα ΝΑ; Άκεζε έλαξμε αληαγσληζηώλ ηεο βηη.κ- Sintrom

9 Εγκυμοσύνη ΗΧΜΒ Σοβαρή νεφρική ανεπάρκεια (cl<30) ΜΚΗ HXMB (anti Xa) ; Καρκινοπαθείς ΗΧΜΒ

10 Γηάξθεηα αληηκεηώπηζεο Θξόκβσζε επαγόκελε από αλαζηξέςηκν αίηην: 3 κήλεο Ιδηνπαζήο ζξόκβσζε (θεληξηθή ζξόκβσζε) : >6 κήλεο Δγθπκνζύλε: > 6 κήλεο, 6 εβδ. Λνρείαο Καξθίλνο (HXMB): >6 κ, όζν ε λόζνο είλαη ελεξγή 1 ν επεηζόδην αληηθσζθνιηπηδηθό ζύλδξ. / 2 παξ. ζξνκβνθηιίαο 12 κ Μαθξνρξόληα ζεξαπεία: 2o επεηζόδην, ζξνκβνθηιία

11 Outpatient VTE Protocol Clinical Exclusionary Criteria Based on compendium of RCTs and observational studies Absolute Δλεξγόο αηκνξξαγία Θξνκβνπελία <100K Υεηξνπξγηθή επέκβαζε/ηξαύκα or CVA <2 εβδ. Phlegmasia πκπησκαηηθή PE ελαληηθή λεθξηθή αλεπάξθεηα Πξόζθαηε γαζηξεληεξηθή αηκνξξαγία Τπεξηαζηθή θξίζε History HIT Relative Οηθνγελεηαθό ηζηνξηθό ζξνκβώζεσλ Ννζεξή παρπζαξθία Λαγόληνο DVT Δγθπκνζύλε Ηπαηηθή λόζνο Aged >75 y πγγελήο ή επίθηεηνο ζξνκβνθηιία CVA, cerebrovascular accident; HIT, heparin-induced thrombocytopenia. Spyropoulos AC. Am J Manag Care. 2000;6(20 suppl):s1034-s1044.

12 Έμμεσοι ανταγωνιστές του παρ. Χ Α Fondaparinux Idraparinux Idrabiotaparinux sc sc sc Άμεσοι ανταγωνιστές του παράγοντα Χ Α Rivaroxaban Apixaban Otamixaban Edoxaban Betrixaban oral oral iv oral oral Άμεσοι ανταγωνιστές της Θρομβίνης Argatroban Lepirudin Bivalirudin Debigatran iv iv iv oral

13 N Engl J Med Oral rivaroxaban for symptomatic venous thromboembolism. EINSTEIN study N Engl J Med Debigatran versus warfarin in the treatment of acute venous thromboembolism. RECOVER study

14 Επιπολής Φλεβική Θρόμβωση 20% πηζαλόηεηα DVT CALISTO study: fondaparinux 2.5 X1 (4w)

15 Φλεβική Θρόμβωση οφειλόμενη σε χορήγηση ηπαρίνης Lepirudin,Bivalirudin, Argatroban: Thrombin inh. Danaparoid, Fondaparinux: FX inh.

16 HITTS

17 θίιηξα

18 Κίνδυνος ΠΕ σε ασθενείς που λαμβάνουν αντιπηκτική αγωγή < 5% Κίνδυνος ΠΕ σε ασθενείς με ΦΚΚΦ?

19 Απόλυτες και τεκμηριωμένες ενδείξεις εισαγωγής φίλτρου Ασθενείς με φλεβική θρόμβωση και αντένδειξη χορήγησης αντιπηκτικής αγωγής Ασθενείς με φλεβική θρόμβωση και μείζονα επιπλοκή της αντιπηκτικής αγωγής Ασθενείς με φλεβική θρόμβωση & αντιπηκτική αγωγή που υφίστανται πνευμονική εμβολή?

20 Επέκταση τος θπόμβος Πνεςμονική εμβολή Υποτποπή

21 Grade of Lysis Following Treatment of DVT (Adapted From Protack et al) Grade of lysis Grade I 50% lysis (με σςντηπητική θεπαπεία) Grade II 50 99% lysis Grade III Complete lysis (με κατεςθςνόμενη θπομβόλςση)

22 Φλεβική υπέρταση Φλεβικό έλκος σε κεντπική ΕΦΘ (λαγόνια υλέβα) 90 % υλεβική ςπέπταση 40% υλεβική συλότητα 15% υλεβικό έλκορ

23 Απεηινύκελε βησζηκόηεηα άθξνπ

24 Benjamin O. Patterson, Robert Hinchliffe, Ian M. Loftus, Matt M. Thompson and Peter J.E. Holt Indications for Catheter-Directed Thrombolysis in the Management of Acute Proximal Deep Venous Thrombosis Arterioscler Thromb Vasc Biol 2010, 30:

25 Possible Indications for DVT Thrombolysis Δθηεηακέλε ζξόκβσζε κε πςειό θίλδπλν ΠΔ Κεληξηθή ΔΦΘ (iliofemoral or femoral vein) Απεηινύκελε βησζηκόηεηα άθξνπ Τπνθείκελε αλαηνκηθή αλσκαιία (May-Turner) Καιή γεληθή θαηάζηαζε (18 75 years old) Πξνζδόθηκν επηβίσζεο >6κ Πξόζθαηε ζξόκβσζε (14 days) Απνπζία αληελδείμεσλ

26 Contraindications for Thrombolysis Αηκνξξαγηθή δηάζεζε/ζξνκβνπελία Αηκνξξαγηθόο θίλδπλνο ζπγθεθξηκέλνπ νξγάλνπ (eg recent myocardial infarction,cerebrovascular accident, gastrointestinal bleed, surgery, or trauma) Νεθξηθή ή επαηηθή αλεπάξθεηα Καθνήζεηα (ie brain metastases) Δγθπκνζύλε

27 A typical Protocol for Performing Thrombolysis in Cases of DVT Patient is identified; if on LMWH,* this is stopped for 8 hours Oral anticoagulants are stopped, ensuring international normalized ration (INR) U bolus of UFH administered Infusion of UFH at 15 U/kg, keeping activated partial thromboplastin time (APTT) at times normal Appropriate venous access obtained under ultrasound guidance with local anesthetic Wire/catheter is introduced above proximal thrombus, and venography is performed 20 mg of Alteplase administered in 500 ml of 0.9% NaCl at a rate of 0.01 mg/kg/hour to a maximum of 20 mg in 24 hours During infusion, observation of hemodynamic stability and puncture site is performed Clotting studies are performed daily with daily venography Maximum time of therapy should be 96 hours Balloon angioplasty/placement of venous stents may be performed if necessary Catheters are removed, and manual pressure is used to control bleeding Pressure dressing applied for a further 2 hours, with an additional dose of LMWH given 1 hour after catheters are removed Anticoagulation is then established

29 Percutaneous Mechanical Thrombectomy (υαπμακο-μησανική θπομβεκτομή) Rotating sinusoidal dispersion wires (Trellis-8, Bacchus Vascular Inc, Santa Clara, CA) Pulsatile saline jets (Angiojet,Possis Medical Inc, Minneapolis, MN) Low-energy High-Frequency Ultrasound (Ekos, Bothell, WA)

31 Φλεβική θπομβεκτομή Απνηειεί επηινγή ζε επώδπλε θιεγκνλή phlegmasia cerulea dolens όηαλ ε ζξνκβόιπζε αληελδείθλπηαη.

32 Πλεπκνληθή εκβνιή Παπάγοντερ ππόγνυσηρ τηρ θνητότηταρ από ΠΕ (Pulmonary Embolism Severity Index) Ηιηθία Αλδξηθό θύιν Καξθίλνο Καξδηαθή αλεπάξθεηα ΥΑΠ θπγκόο 110 beats/min πζηνιηθή πίεζε <100 mm Hg Ρπζκόο αλαπλνώλ 30 breaths/min Θεξκνθξαζία <36 C Μεηαβνιή επηπέδνπ ζπλείδεζεο Κνξεζκόο αηκνζθαηξίλεο <90%

33 Πλεπκνληθή εκβνιή Η σςστηματική θπομβόλςση ελδείθλπηαη κόλνλ ζε καδηθή ΠΔ (δεμηά θαξδηαθή δπζιεηηνπξγία, θνξεζκόο Ο 2 <90). ε απμεκέλν θίλδπλν αηκνξξαγίαο ελαιιαθηηθή επηινγή απνηειεί η θπομβόλςση στην πνεςμονική απτηπία κε θαζεηήξα. ε απόιπηε αληέλδεημε ζξνκβόιπζεο ηειηθή ελαιιαθηηθή επηινγή απνηειεί ε πνεςμονική εμβολεκτομή.

34 surgical medical Η φλεβική θρομβοεμβολική νόσος Έχει συστηματικό χαρακτήρα Η συστηματική φαρμακευτική αντιμετώπιση με νεότερα αντιπηκτικά θα οδηγεί την εξέλιξη Τα φίλτρα είναι μέθοδος χειρουργικής στρατηγικής σε μια συστηματική νόσο Η κατευθυνόμενη τοπική Θρομβόλυση θα αποτελέσει το μέλλον της κλινικά σοβαρής θρομβωτικής νόσου.

Σχετικά έγγραφα

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΦΛΕΒΙΚΗΣ ΘΡΟΜΒΟΕΜΒΟΛΙΚΗΣ ΝΟΣΟΥ ΔΗΜΟΠΟΥΛΟΥ ΠΑΝΑΓΙΩΤΑ Π.Ε. ΝΟΣΗΛΕΥΤΡΙΑ

ΝΕΟΤΕΡΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ ΣΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΦΛΕΒΙΚΗΣ ΘΡΟΜΒΟΕΜΒΟΛΙΚΗΣ ΝΟΣΟΥ ΔΗΜΟΠΟΥΛΟΥ ΠΑΝΑΓΙΩΤΑ Π.Ε. ΝΟΣΗΛΕΥΤΡΙΑ ΦΛΕΒΙΚΗ ΘΡΟΜΒΟΕΜΒΟΛΙΚΗ ΝΟΣΟΣ ΕΝ ΤΩ ΒΑΘΕΙ ΦΛΕΒΙΚΗ ΘΡΟΜΒΩΣΗ (ΦΘ) ΠΝΕΥΜΟΝΙ ΚΗ ΕΜΒΟΛΗ (ΠΕ) ΣΤΟΧΟΙ