ιαταραχές του γονιδίου της 21-υδροξυλάσης 1

7 ιαταραχές του γονιδίου της 21-υδροξυλάσης 1 ΜΑΡΙΑ ΔΡΑΚΟΠΟΥΛΟΥ ΒΑΜΠΟΥΛΗ 2 ΑΙΚΑΤΕΡΙΝΗ ΔΑΚΟΥ ΒΟΥΤΕΤΑΚΗ 1 Βιολόγος 2 Ομότιμος καθηγήτρια Παιδιατρικής Ενδοκρινολογίας Α Παιδιατρική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών, Νοσοκομείο Παίδων «Η ΑΓΙΑ ΣΟΦΙΑ» I. ΕΙΣΑΓΩΓΗ Περίπου 95% των περιπτώσεων Συγγενούς υπερπλασίας επινεφριδίων (ΣΥΕ) οφείλονται σε ανεπάρκεια του µικροσωµιακού ενζύµου 21-υδροξυλάση, το οποίο είναι απαραίτητο για την σύνθεση της κορτιζόλης από χοληστερόλη στο φλοιό των επινεφριδίων. Συγκεκριµένα καταλύει την µετατροπή της 17ΟΗ προγεστερόνης σε 11-δεοξυκορτιζόλη, κωδικοποιείται από το γονίδιο CYP21A2 και οφείλεται σε διαταραχές του γονιδίου αυτού (1). Η ανεπάρκεια της 21-υδροξυλάσης ταξινοµείται στην κλασική (C) και την µη κλασική µορφή (NC), ανάλογα µε την βαρύτητα των κλινικών εκδηλώσεων, µε ποικίλου βαθµού ανεπάρκεια κορτιζόλης και υπερανδρογοναιµία (1). ΚΛΑΣΙΚΗ ΜΟΡΦΗ (C) Η κλασική µορφή έχει βαριά κλινική εικόνα και µέση συχνότητα 1:15.000 γεννήσεις παγκοσµίως µε αρκετή διαφοροποίηση στις διάφορες πληθυσµιακές οµάδες (1). Σύµφωνα µε µελέτη του εργαστηρίου µας κατά την οποία αναζητήθηκαν 12 διαταραχές του γονιδίου CYP21A2 σε τυχαίο πληθυσµιακό δείγµα, η κλασική µορφή της νόσου φαίνεται να είναι σηµαντικά αυξηµένη στον Ελληνικό πληθυσµό, υπολογιζόµενη σε 1:2,273 (2,3). Η κλασική µορφή υποδιαιρείται: 1. στην µορφή µε απώλεια άλατος (salt wasting-sw) η οποία εκδηλώνεται κατά την νεογνική ηλικία µε σοβαρού βαθµού αρρενοποίηση των έξω γεννητικών οργάνων στα κορίτσια και µε βαριές ηλεκτρολυτικές διαταραχές και στα δυο φύλα. Στις περιπτώσεις αυτές τα µεν κορίτσια κινδυνεύουν να χαρακτηριστούν σαν αγόρια κατά τη γέννηση, ενώ τόσο τα αγόρια, όσο και τα κορίτσια -111-

κινδυνεύουν από αιφνίδιο θάνατο αν δεν διαγνωσθούν έγκαιρα (1). 2. στην µορφή µε απλή αρρενοποίηση (simple virilising-sv) διαπιστώνεται ποικίλου βαθµού αρρενοποίηση στα κορίτσια και πρώιµη ήβη µε επιτάχυνση τόσο της σωµατικής ανάπτυξης όσο και της οστικής ηλικίας και στα δύο φύλα, ενώ δεν παρατηρούνται ηλεκτρολυτικές διαταραχές (1). ΜΗ ΚΛΑΣΙΚΗ ΜΟΡΦΗ (NC) Η ήπια, µη κλασική µορφή (NC) αποτελεί το πιο συχνό, γενετικά καθοριζόµενο νόσηµα του µεταβολισµού στον άνθρωπο, µε συχνότητα κυµαινόµενη από 1:100 ως 1:1000 ανάλογα µε την πληθυσµιακή οµάδα (4). Σύµφωνα µε την προαναφερθείσα µελέτη του εργαστηρίου µας η συχνότητα της µη κλασικής µορφής υπολογίσθηκε σε 1:454 στον Ελληνικό πληθυσµό (2,3). Εκδηλώνεται µε ήπια συµπτώ- µατα κατά την παιδική, την εφηβική ηλικία ή την ενήλικη ζωή και έχει ποικίλη κλινική έκφραση που περιλαµβάνει πρώιµη τρίχωση του εφηβαίου, υπερτρίχωση, ακµή, διαταραχές της εµµήνου ρύσης και της γονιµότητας. Σε ορισµένες περιπτώσεις η διαταραχή δεν παρουσιάζει κλινικές εκδηλώσεις και, ιδιαίτερα στα αγόρια και τους άνδρες, η διάγνωση γίνεται τυχαία κατά την µελέτη οικογενειών µε πάσχον µέλος (1). ΓΕΝΕΤΙΚΟ ΥΠΟΣΤΡΩΜΑ Η ανεπάρκεια της 21-υδροξυλάσης αποτελεί µονογονιδιακό νόσηµα το οποίο µεταβιβάζεται µε σωµατικό υπολειπόµενο χαρακτήρα και οφείλεται σε περισσότερες από 100 διαφορετικές διαταραχές του γονιδίου CYP21A2 (1,5).Στον Ελληνικό πληθυσµό η αναζήτηση 14 από αυτές τις διαταραχές αποσαφηνίζει τον γονότυπο σε ποσοστό 97% των πασχόντων από ανεπάρκεια 21-υδροξυλάσης (6 και µη δηµοσιευµένα δεδοµένα) (Πίνακας 1). Οι κλινικές εκδηλώσεις της ανεπάρκειας της 21-υδροξυλάσης αντανακλούν την βαρύτητα της ενζυµικής διαταραχής, η οποία κατά κύριο λόγο καθορίζεται από τον τύπο των διαταραχών του γονιδίου CYP21A2. Η πλειοψηφία των πασχόντων είναι σύνθετοι ετεροζυγώτες για δυο διαφορετικές µοριακές διαταραχές του γονιδίου CYP21A2 και σε αυτή την περίπτωση η βαρύτητα των κλινικών εκδηλώσεων (φαινότυπος) καθορίζεται από την ηπιότερη µετάλλαξη που επιτρέπει την µεγαλύτερη ενζυµική δραστικότητα (1). Μεταλλάξεις που προκαλούν πλήρη απώλεια της λειτουργικότητας της 21- υδροξυλάσης οδηγούν στην κλασική µορφή µε απώλεια άλατος (C-SW), εκείνες που προκαλούν ηπιότερη απώλεια της λειτουργικότητας οδηγούν στην µορφή µε απλή αρρενοποίηση (C-SV), ενώ εκείνες που προκαλούν ακόµη µικρότερη -112-

απώλεια της λειτουργικότητας οδηγούν στην µη κλασική µορφή (NC) της νόσου (1). Πρέπει να τονιστεί ότι ένα σηµαντικό ποσοστό (1%) των µεταλλάξεων του γονιδίου CYP21A2 που ανιχνεύονται σε πάσχοντες από ανεπάρκεια της 21- υδροξυλάσης δεν κληρονοµούνται από έναν από τους γονείς, αλλά εµφανίζονται de novo (7). Μια ιδιοµορφία της αρχιτεκτονικής της περιοχής του γονιδίου CYP21A2 η οποία δυσχεραίνει την αποσαφήνιση του γονότυπου πασχόντων ή φορέων ανεπάρκειας της 21-υδροξυλάσης είναι το φαινόµενο του διπλασιασµού του γονιδίου αυτού. Στην περίπτωση αυτή υπάρχουν δυο αντίγραφα του γονιδίου CYP21A2 στο ίδιο χρωµόσωµα, το ένα από τα οποία συνήθως φέρει µια µετάλλαξη. Στην περίπτωση αυτή το άτοµο µπορεί να θεωρηθεί ετεροζυγώτης ενώ στην πραγµατικότητα δεν είναι, διότι η δραστικότητα του ενζύµου που παράγεται από το φυσιολογικό παρακείµενο γονίδιο CYP21A2 δρα αντιρροπιστικά (8). Η γνώση του είδους των µοριακών διαταραχών του γονιδίου CYP21A2 σε πάσχοντες και ετεροζυγώτες αποτελεί πληροφορία απαραίτητη για τη χορήγηση γενετικών συµβουλών και την διενέργεια προγεννητικού ελέγχου σε περιπτώσεις που θεωρείται απαραίτητος. Ο προγεννητικός έλεγχος γίνεται µε λήψη χοριακής λάχνης κατά την 10η-12η εβδοµάδα κύησης ή λήψη αµνιακού υγρού µετά την 14η εβδοµάδα, αποµόνωση DNA, ανάλυση του γονιδίου CYP21A2 και επιπρόσθετα προσδιορισµό του φύλου για αναγνώριση του θηλυκού εµβρύου, πληροφορία τελείως απαραίτητη σε περίπτωση χορήγησης δεξαµεθαζόνης στην έγκυο (1). Πίνακας 1. Μεταλλάξεις του γονιδίου CYP21A2 που αποσαφηνίζουν τον γονότυπο 97% των πασχόντων από ανεπάρκεια 21-υδροξυλάσης στον Ελληνικό πληθυσμό α/α Μεταλλάξεις Θέση µετάλλαξης 1 Απάλειψη (deletion) του γονιδίου CYP21A2 Ολόκληρο το γονίδιο ή µεγάλη περιοχή αυτού 2 µεταροπή (conversion) του γονιδίου CYP21A2 Ολόκληρο το γονίδιο ή µεγάλη περιοχή αυτού 3 W22X Εξώνιο 1 4 P30L Εξώνιο 1 5 I2splice Ιντρόνιο 2 6 8bpdelE3 Εξώνιο 3 7 I172N Εξώνιο 4 8 V281L Εξώνιο 7 9 F306+T Εξώνιο 7-113-

10 Q318X Εξώνιο 8 11 R356W Εξώνιο 8 12 R426C Εξώνιο 10 13 P453S Εξώνιο 10 14 P482S Εξώνιο 10 II. ΕΓΚΥΜΟΣΥΝΗ ΣΕ ΓΥΝΑΙΚΕΣ ΜΕ ΚΛΑΣΙΚΗ ΜΟΡΦΗ ΑΝΕ- ΠΑΡΚΕΙΑΣ ΤΗΣ 21-Υ ΡΟΞΥΛΑΣΗΣ Σύµφωνα µε διεθνή βιβλιογραφικά δεδοµένα γυναίκες µε κλασική µορφή ανεπάρκειας της 21-υδροξυλάσης παρουσιάζουν ποικίλου βαθµού υπογονιµότητα, ιδιαίτερα εκείνες µε την κλασική µορφή και µε απώλεια άλατος, κάτι θεωρητικά µη αναµενόµενο (9,10). H παρατηρούµενη υπογονιµότητα φαίνεται να σχετίζεται µε περισσότερους από ένα παράγοντες, όπως: ανεπαρκής ρύθµιση σε ότι αφορά την θεραπεία υποκατάστασης µε γλυκοκορτικοειδή και συνακόλουθη επινεφριδιακή υπερέκκριση ανδρογόνων, ανωορρηκτικοί κύκλοι, σύνδροµο πολυκυστικών ωοθηκών, ανεπαρκής χειρουργική αποκατάσταση των έξω γεννητικών οργάνων καθώς και ψυχολογικοί παράγοντες. Τα ποσοστά γονιµότητας στην κλασική µορφή ανεπάρκειας της 21- υδροξυλάσης φαίνεται να κυµαίνονται από 7% ως 60%, αν και οι λίγες δηµοσιευ- µένες µελέτες περιλαµβάνουν περιορισµένο αριθµό πασχόντων ή µεµονωµένες περιπτώσεις (9,10). Οι πιο πρόσφατες µελέτες δίνουν πιο αισιόδοξα µηνύµατα και βελτιωµένα ποσοστά γονιµότητας, πιθανά λόγω της πιο έγκαιρης διάγνωσης και συνακόλουθης έναρξης της θεραπευτικής αγωγής, της καλλίτερης ορµονικής ρύθµισης και των βελτιούµενων χειρουργικών τεχνικών (9,10). Ο προγραµµατισµός της κύησης µιας γυναίκας µε κλασική ανεπάρκεια της 21- υδροξυλάσης πρέπει να περιλαµβάνει έλεγχο της ωοθηκικής λειτουργίας, άριστη ρύθµιση και απαραιτήτως ανάλυση του γονιδίου CYP21A2 για αποσαφήνιση του γονοτύπου. Το επόµενο βήµα είναι ο γονιδιακός έλεγχος του συντρόφου για την αναζήτηση τυχόν ετεροζυγωτισµού για σοβαρή διαταραχή του γονιδίου CYP21A2, τακτική η οποία ακολουθείται στην µονάδα µας. Σύµφωνα µε µελέτη του εργαστηρίου µας, η συχνότητα ετεροζυγωτών για µετάλλαξη του γονιδίου CYP21A2 συνδεδεµένη µε την κλασική µορφή ανεπάρκειας 21-υδροξυλάσης στον Ελληνικό πληθυσµό είναι ιδιαίτερα αυξηµένη ανερχόµενη σε 3,96% (2,3). εδοµένου ότι 1:25 Έλληνες είναι φορείς για µια σοβαρή µετάλλαξη, η πιθανότητα να γεννηθεί παιδί µε κλασική µορφή της νόσου ανεξαρτήτως φύλου, όταν ο γονότυπος του πατέρα είναι άγνωστος, είναι 1:50, ενώ η πιθανότητα να γεννηθεί -114-

κορίτσι µε την ίδια διαταραχή είναι 1:100. Στην περίπτωση που ο γονιδιακός έλεγχος του πατέρα δεν αποκαλύψει διαταραχή του γονιδίου CYP21A2, η πιθανότητα γέννησης πάσχοντος παιδιού µηδενίζεται. Αν όµως ο πατέρας αποδειχθεί ετεροζυγώτης, τότε η πιθανότητα γέννησης πάσχοντος παιδιού είναι 1:2 και το ζευγάρι µπορεί να ζητήσει προγεννητικό έλεγχο. Η έγκαιρη αναγνώριση του πάσχοντος εµβρύου και ο καθορισµός του φύλου, είναι βασικές πληροφορίες για την αντιµετώπιση της κύησης και την χορήγηση γενετικών συµβουλών. III. ΕΓΚΥΜΟΣΥΝΗ ΣΕ ΓΥΝΑΙΚΕΣ ΜΕ ΜΗ ΚΛΑΣΙΚΗ ΜΟΡΦΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ ΤΗΣ 21-Υ ΡΟΞΥΛΑΣΗΣ Σύµφωνα µε βιβλιογραφικά δεδοµένα περίπου 13% των γυναικών µε µη κλασική ανεπάρκεια 21-υδροξυλάσης παρουσιάζουν προβλήµατα γονιµότητας. Το ποσοστό αυτό όµως παρουσιάζεται υπερεκτιµηµένο διότι αναφέρεται σε συµπτω- µατικές γυναίκες που έχουν διαγνωσθεί και δεν περιλαµβάνει εκείνες οι οποίες είναι ασυµπτωµατικές (32% του συνόλου κατά µια µελέτη) και αναγνωρίζονται µετά από µια επιτυχή εγκυµοσύνη, συχνά λόγω διάγνωσης στο παιδί ανεπάρκειας της 21-υδροξυλάσης. Τα αναφερόµενα προβλήµατα γονιµότητας στην µη κλασική ανεπάρκεια 21-υδροξυλάσης είναι σε µεγάλο ποσοστό αναστρέψιµα µετά από επαρκή χορήγηση γλυκοκορτικοειδών (9,11). Αυτόµατες αποβολές κατά το πρώτο τρίµηνο της κύησης αναφέρονται σε ποσοστά από 25,4 ως 33% σε πάσχουσες οι οποίες δεν ελάµβαναν θεραπεία και 0 ως 6% σε εκείνες που ελάµβαναν αγωγή (9,11). Γενικώς οι πάσχοντες από µη κλασική µορφή ανεπάρκειας 21-υδροξυλάσης είναι σε ποσοστό µεγαλύτερο από 50% σύνθετοι ετεροζυγώτες για µια µετάλλαξη συνδεδεµένη µε την µη κλασική µορφή και µια µετάλλαξη συνδεδεµένη µε την κλασική µορφή της νόσου. Το ποσοστό αυτό ανέρχεται σε 51,2% σε οµάδα 165 ασθενών µε µη κλασική µορφή ανεπάρκειας της 21-υδροξυλάσης, σύµφωνα µε µελέτη του εργαστηρίου µας (12). Σε περίπτωση εγκυµοσύνης γυναίκας µε γονότυπο που περιλαµβάνει µετάλλαξη της κλασικής µορφής υπάρχει αυξηµένη πιθανότητα γέννησης παιδιού µε την σοβαρή κλασική µορφή της νόσου εάν ο σύντροφος είναι ετεροζυγώτης για µετάλλαξη της κλασικής µορφής. εδοµένου ότι η συχνότητα των ετεροζυγωτών για µια σοβαρή µετάλλαξη του γονιδίου CYP21A2 στον Ελληνικό γενικό πληθυσµό είναι 3,96%, η πιθανότητα να γεννηθεί παιδί µε κλασική µορφή της νόσου ανεξαρτήτως φύλου όταν ο γονότυπος του πατέρα είναι άγνωστος είναι 1:100, ενώ η πιθανότητα να γεννηθεί κορίτσι µε την ίδια διαταραχή 1:200. Αν όµως ο πατέρας αποδειχθεί ετεροζυγώτης, τότε η πιθανότητα γέννησης πά- -115-

σχοντος παιδιού είναι 1:4. Σε αυτές τις περιπτώσεις ο προγεννητικός έλεγχος κρίνεται επιβεβληµένος. IV. ΕΓΚΥΜΟΣΥΝΗ ΓΥΝΑΙΚΑΣ ΕΤΕΡΟΖΥΓΩΤΗ ΓΙΑ ΑΝΕΠΑΡ- ΚΕΙΑ ΤΗΣ 21-Υ ΡΟΞΥΛΑΣΗΣ Στην περίπτωση µιας γυναίκας που γνωρίζει ότι είναι ετεροζυγώτης για µια µετάλλαξη του γονιδίου CYP21A2 και στα πλαίσια προγραµµατισµού εγκυµοσύνης, πρέπει να ελέγχεται γονιδιακά ο πατέρας, ιδιαίτερα όταν η µετάλλαξη της µέλλουσας µητέρας είναι συνδεδεµένη µε την κλασική µορφή της νόσου. Γνωρίζοντας ότι η συχνότητα των ετεροζυγωτών για µια σοβαρή µετάλλαξη του γονιδίου CYP21A2 στον Ελληνικό γενικό πληθυσµό είναι 1:25, η πιθανότητα να γεννηθεί παιδί µε κλασική µορφή της νόσου ανεξαρτήτως φύλου, όταν ο γονότυπος του πατέρα είναι άγνωστος, είναι 1:100, ενώ η πιθανότητα να γεννηθεί κορίτσι µε την ίδια διαταραχή σε 1:200. Αν όµως ο πατέρας αποδειχθεί ετεροζυγώτης, τότε η πιθανότητα γέννησης πάσχοντος παιδιού είναι 1:4. Σε αυτές τις περιπτώσεις επίσης ο προγεννητικός έλεγχος κρίνεται επιβεβληµένος. V. ΕΓΚΥΜΟΣΥΝΗ ΣΤΗΝ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΠΟΥ ΥΠΑΡΧΕΙ ΠΡΟ- ΗΓΟΥΜΕΝΟ ΠΑΙ Ι ΜΕ ΚΛΑΣΙΚΗ ΜΟΡΦΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ ΤΗΣ 21-Υ ΡΟΞΥΛΑΣΗΣ Στην περίπτωση που σε µια οικογένεια έχει ήδη γεννηθεί παιδί µε κλασική µορφή ανεπάρκειας 21-υδροξυλάσης τότε είναι επιβεβληµένο να γίνει γονιδιακός έλεγχος στο παιδί και τους γονείς. Η γνώση των διαταραχών του γονιδίου CYP21A2 µας επιτρέπει την διεξαγωγή προγεννητικού ελέγχου σε επόµενη εγκυµοσύνη. Το κύριο πρόβληµα που τίθεται είναι η αντιµετώπιση εγκυµοσύνης στην οποία το έµβρυο είναι κορίτσι µε ανεπάρκεια 21-υδροξυλάσης, οπότε αναµένεται αρρενοποίηση των έξω γεννητικών οργάνων. Η πρόληψη της σοβαρής αρρενοποίησης των έξω γεννητικών οργάνων του εµβρύου είναι δυνατή µε χορήγηση δεξαµεθαζόνης στην µητέρα (από την 6η εβδοµάδα της κύησης και όχι αργότερα από την 10η). Το επόµενο βήµα είναι η λήψη χοριακής λάχνης κατά την 10η εβδοµάδα της κύησης για προσδιορισµό του φύλου και αναζήτηση διαταραχών του γονιδίου CYP21A2. Εάν ο έλεγχος δείξει φυσιολογικό έµβρυο ή ετεροζυγώτη οποιουδήποτε φύλου, διακόπτεται η χορήγηση δεξαµεθαζόνης. Εάν το έµβρυο είναι αγόρι µε κλασική µορφή ανεπάρκειας 21-υδροξυλάσης πάλι διακόπτεται η χορήγηση δεξαµεθαζόνης. Εάν τέλος το έµβρυο είναι προσβεβληµένο κορίτσι, -116-

τότε πρέπει να συνεχιστεί η χορήγηση δεξαµεθαζόνης στην µητέρα µέχρι το τέλος της κύησης. Η θεραπευτική αυτή παρέµβαση δεν είναι γενικώς αποδεκτή, διότι εκτός από το προφανές πλεονέκτηµα της πρόληψης της αρρενοποίησης του πάσχοντας κοριτσιού µε όλα τα οφέλη που συνεπάγεται (προφύλαξη του παιδιού από την τραυµατική και όχι πάντα απολύτως επιτυχή χειρουργική αποκατάσταση των έξω γεννητικών οργάνων, καλή ψυχολογία των γονέων), έχουν αναφερθεί πιθανές παρενέργειες τόσο στο έµβρυο (ανάπτυξη του εγκεφάλου), όσο και στην µητέρα (αύξηση βάρους, οίδηµα, υπέρταση, διαταραχή ανοχής στη γλυκόζη, τριχοφυΐα προσώπου). Η άποψη που επικρατεί σήµερα είναι ότι µια τέτοια παρέµβαση πρέπει να γίνεται σε κέντρα τριτοβάθµιας φροντίδας µε σχετική εµπειρία και συνεπάγεται προσεκτική και λεπτοµερή παρακολούθηση της εγκύου, καθώς και (η) µακροχρόνια παρακολούθηση του παιδιού που θα γεννηθεί για τυχόν µεταγενέστερες επιπλοκές (13). Η τελειοποίηση των µεθόδων προσδιορισµού του φύλου του εµβρύου και αναζήτησης διαταραχών του γονιδίου CYP21A2, κατ ευθείαν σε ελεύθερο εµβρυϊκό DNA ή DNA από εµβρυϊκά κύτταρα που κυκλοφορούν σε πολύ περιορισµένες ποσότητες στο µητρικό αίµα από τις πρώτες εβδοµάδες της κύησης, θα συντοµεύσει και θα απλοποιήσει την διαδικασία του προγεννητικού ελέγχου (14). Με αυτή την µη επεµβατική µέθοδο µπορεί να περιοριστεί ο έστω και µικρός κίνδυνος αποβολών που παρατηρείται µετά την λήψη χοριακής λάχνης ή της αµνιοκέντησης και θα περιοριστεί σηµαντικά ο χρόνος της αναίτιας έκθεσης στη δεξαµεθαζόνη των φυσιολογικών εµβρύων και των αρρένων πασχόντων εµβρύων. Σε ότι αφορά την µέθοδο της προεµφυτευτικής διάγνωσης η οποία χρησι- µοποιείται όλο και πιο συχνά στην περίπτωση µονογονιδιακών νοσηµάτων, δεν υπάρχει σηµαντική εµπειρία για την ανεπάρκεια 21-υδροξυλάσης. Μέχρι τώρα έχει αναφερθεί µία περίπτωση η οποία όµως δεν κατέληξε σε εγκυµοσύνη (15). Αποτελεί πάντως µια σηµαντική προοπτική για τα ζευγάρια που έχουν ήδη ένα παιδί µε κλασικής µορφής ανεπάρκεια 21-υδροξυλάσης. Από την εµπειρία του δικού µας κέντρου µε οικογένειες που έχουν ήδη ένα παιδί µε ανεπάρκεια της 21-υδροξυλάσης έχει φανεί ότι: 1) Καµία µέλλουσα µητέρα δεν έχει επιλέξει µέχρι στιγµής τη λήψη δεξαµεθαζόνης κατά την εγκυµοσύνη. 2) Οι περισσότεροι γονείς επιθυµούν τον προγεννητικό έλεγχο. 3) Συνήθως δεν επιθυµούν διακοπή της εγκυµοσύνης σε περίπτωση που ο προγεννητικός έλεγχος δείξει πάσχον έµβρυο, ακόµη κι αν αυτό είναι κορίτσι. 4) Μικρός αριθµός γονέων δεν επιθυµεί προγεννητικό έλεγχο, αν κι έχουν ενηµερωθεί για τις πιθανότητες γέννησης δεύτερου πάσχοντος παιδιού. -117-

VI. ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ ΚΑΤΑ ΤΟΝ ΠΡΟΓΕΝΝΗΤΙΚΟ ΕΛΕΓΧΟ ΓΙΑ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΤΗΣ 21-Υ ΡΟΞΥΛΑΣΗΣ Εκτός από τα συνήθη προβλήµατα που γενικά προκύπτουν κατά τον προγεννητικό έλεγχο, όπως µητρική µόλυνση του δείγµατος, υπάρχουν και ειδικά προβλήµατα που σχετίζονται µε την ανεπάρκεια της 21-υδροξυλάσης. Ένα σηµαντικό ποσοστό (1-1,8%) των µεταλλάξεων του γονιδίου CYP21A2 που ανιχνεύονται σε πάσχοντες από ανεπάρκεια 21-υδροξυλάσης δεν κληρονοµούνται από έναν από τους γονείς, αλλά εµφανίζονται de novo. Η συχνότητα των de novo µεταλλάξεων του γονιδίου CYP21A2 είναι αυξηµένη, συγκρινόµενη µε την συχνότητα (1 ) των de novo µεταλλάξεων άλλων µονογονιδιακών νοσηµάτων που µεταβιβάζονται µε υπολειπόµενο σωµατικό χαρακτήρα. Η παρατήρηση αυτή επιβάλλει την αναζήτηση στο DNA του εµβρύου µε ετροζυγωτισµό,όχι µόνο των γνωστών οικογενειακών µεταλλάξεων, αλλά όλων των διαταραχών του γονιδίου που αναζητεί το κάθε εργαστήριο κατά τον γονιδιακό έλεγχο των πασχόντων. Πρόβληµα επίσης µπορεί να αποτελέσει το καθόλου σπάνιο φαινόµενο (1,8%) του διπλασιασµού του γονιδίου CYP21A2, το οποίο µπορεί εύκολα να οδηγήσει σε λανθασµένη αξιολόγηση των αποτελεσµάτων του γονιδιακού και του προγεννητικού ελέγχου (διάγνωση οµοζυγωτισµού όταν λειτουργικά το άτοµο είναι ετεροζυγώτης ή ετεροζυγωτισµού όταν το άτοµο είναι φυσιολογικό). Πρόσφατα δηµοσιεύθηκε µια µελέτη που αφορά συνδυασµό των δυο αυτών φαινοµένων και σύµφωνα µε την οποία, υπάρχει προδιάθεση για de novo µεταλλάξεις σε έµβρυα των οποίων οι µητέρες έχουν διπλασιασµένο γονίδιο CYP21A2 (16). Πρόσφατα επίσης έχει τεθεί το ερώτηµα της αναγκαιότητας γονιδιακού ελέγχου για ανεπάρκεια της 21-υδροξυλάσης στα πλαίσια του γενετικού ελέγχου που προηγείται της υποβοηθούµενης αναπαραγωγής. Το ερώτηµα τίθεται διότι έχει καταγραφεί σηµαντικός αριθµός γεννήσεων παιδιών µε ανεπάρκεια 21- υδροξυλάσης (κλασικής και µη κλασικής µορφής) µετά από οµόλογη ή ετερόλογη εξωσωµατική γονιµοποίηση (17). Στο εργαστήριο µας έχουµε µέχρι τώρα διαγνώσει 3 παιδιά µε µη κλασική ανεπάρκεια της 21-υδροξυλάσης µετά από ετερόλογη εξωσωµατική γονιµοποίηση. Στη µονάδα µας επίσης αντιµετωπίσαµε µια περίπτωση προγεννητικού ελέγχου µε διπλασιασµό του γονιδίου CYP21A2 του πατέρα και του εµβρύου, η οποία περιγράφεται σχηµατικά στην εικόνα 1 (18). Οι τεχνικές διερεύνησης και αντιµετώπισης της εγκύου µε πιθανό κίνδυνο γέννησης µωρού µε ΣΥΕ έχουν αρκετά βελτιωθεί τα τελευταία χρόνια, αλλά αναµένονται περαιτέρω βελτιώσεις όπως και σε άλλα γενετικά νοσήµατα. -118-

Οι προσδοκίες καθώς και τα αποτελέσµατα του προγεννητικού ελέγχου εκτίθενται λεπτοµερώς και µε σαφήνεια στους γονείς. Ενηµερώνονται επίσης για την εξέλιξη των οµοζυγωτών ανάλογα µε το είδος των µεταλλάξεων, αλλά η απόφαση συνέχισης ή όχι της κύησης πρέπει να ληφθεί τελικά από τους ίδιους. Τα αναµενόµενα οφέλη και οι πιθανές παρενέργειες, θεωρητικές ή πραγµατικές, από την χορήγηση δεξαµεθαζόνης, πρέπει επίσης να συζητηθούν εκτενώς µε τους γονείς πριν από την λήψη τελικών αποφάσεων. Εικόνα 1. Σχηματική περιγραφή προγεννητικού ελέγχου για ανεπάρκεια της 21-υδροξυλάσης με διπλασιασμό του γονιδίου CYP21A2-119-

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. White PC, Speiser PW, 2000 Congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency. Endocr Rev 21(3): 245-291. 2. Α. Dastamani, R.M. Kastrinaki, G.P. Chrousos, Α. Sertedaki, C. Dacou-Voutetakis, M. Dracopoulou 2004 Carrier frequency of classical and nonclassical 21-hydroxylase deficiency in the Greek population using molecular techniques (CYP21 genotyping). Horm Res 62 (2):109 3. ασταµάνη Α, ρακοπούλου Μ, Σερτεδάκη Α, Χρούσος ΓΠ, άκου- Βουτετάκη Α 2006 Η συχνότητα των φορέων της Συγγενούς Υπερπλασίας των Επινεφριδίων στην Ελλάδα µε την εφαρµογή µοριακών τεχνικών. Παιδιατρική 69: 286-293 4. Speiser WP, Dupont B, Rubinstein P, Piazza A, Kastelan A, New IM 1985 High frequency of nonclassical steroid 21-hydroxylase deficiency Am J Hum Genet 37: 650-667. 5. Human Gene Mutation database, Cardiff Available at http://uwcmmlls.uwcm.ac.uk 6. Dracopoulou-Vabouli M, Maniati-Christidi M, Dacou-Voutetakis C, 2001 The Spectrum of Molecular Defects of the CYP21 Gene in the Hellenic Population: Variable Concordance between Genotype and Phenotype in the Different Forms of Congenital Adrenal Hyperplasia. J Clin Endocrinol Metab 86 (6): 2845-2848. 7. Mao R, McDonald J, Cantwell M, Tang W, Ward K 2005 The implication of de novo 21-hydroxylase mutation in clinical and prenatal molecular diagnoses. Genetic Testing 9(2): 121-125. 8. Ezquieta B, Beneyto M, Munoz-Pacheco R, Barrio R, Oyarzabal M 2006 Gene duplications in 21-hydroxylase deficiency: the importance of accurate molecular diagnosis in carrier detection and prenatal diagnosis Prenat Diagn 26: 1172-1178. 9. Stikkelbroeck N, Hermus a, Braat D, Otten B 2003 Fertility in women with congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency Obstet Gynecol Surv 58:275-284. 10. Hoepffner W, Schulze E, Bennek J, Keller E, Willgerodt H 2004 Pregnancies in patients with congenital adrenal hyperplasia with complete or almost complete impairment of 21-hydroxylase activity Fertil Steril 81(5):1314-1321. 11. Azziz M, Weintrob N, Witchel F, Rohmer V, Dewailly D, Marcondes J, Pugeat M, Speiser P, Pignatelli B, Mendonca B, Bachega T, Escobar-Morreale H, Carmina E, Fruzzetti F, Kelestimur F 2006 Reproductive outcome of women with 21-hydroxylase-deficienct Nonclassic adrenal hyperplasia J Clin Endocrinol Metab 91(9):3451-3456. 12. Dracopoulou M, Sertedaki A, Livadas S, Magiakou AM, Kanaka-Gantenbein C, Dacou- Voutetakis C 2007 Non classical adrenal hyperplasia (NC CAH).Τhe spectrum of clinical, hormonal and genetic profiles in prepuberty, puberty and adulthood. Relation of phenotype to genotype Horm Res 68: 101 13. Nimkarn S, New MI 2007 Prenatal diagnosis and treatment of congenital adrenal hyperplasia Horm Res 67: 53-60. 14. Sekizawa A, Purwosunu Y, Matsuoka R, Koide K, Okazaki S, Farina A, Saito H, Okai T 2007 Recent advances in non-invasive prenatal DNA diagnosis through analysis of maternal blood J Obstet Gynaecol Res 33 (6):747-764. 15. Fiorentino F, Biricik A, Nuccitelli A, De Palma R, Kahraman S, Iacobelli M, Trengia V, Caserta D, Bonu MA, Borini A, Baldi M 2006 Srategies and clinical outcome of 250 cycles of preimplatation genetic diagnosis for single gene disorders Hum Reprod 21(3): -120-

670-684. 16. Baumgartner-Parzer S, Fisher G, Vierhapper H 2007 Predisposition for de novo gene aberrations in the offspring of mothers with a duplicated CYP21A2 gene J Clin Endocrinol Metab 92(3):1164-1167. 17. Ezquieta B, Alonso M, Alvarez E, Arnao D, Rodriguez A, Siguero J 2007 Should 21- hydroxylase deficiency genotyping be considered in assisted reproductive technology programs? Fertil Steril (Epub ahead of print) 18. Dracopoulou M, Dastamani A, Petsos P, Maniati-Christidi M, Fountoulis G, Dacou-Voutetakis C, 2003 A unique case of a phenotypically normal female, compound heterozygote for CYP21A2 mutations (I2 splice /Q318X) was born to a mother with sw 21- hydroxylase deficiency (I2 splice/ I2 splice) and a father carrying the mutations V281L, Q318X and a normal copy of CYP21A2 gene. Horm Res 60(suppl2):81. -121-