Μηχανική ιάγνωση & Θεραπεία ΜΗΧΑΝΙΚΗ ΙΑΓΝΩΣΗ & ΘΕΡΑΠΕΙΑ. Σημείωμα του Εκδότη 3

Τόμος 2 Τεύχος 5 Ιανουάριος-Μάρτιος 2003 ΜΗΧΑΝΙΚΗ ΙΑΓΝΩΣΗ & ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΡΙΜΗΝΗ ΕΚ ΟΣΗ Διεθνές Ινστιτούτο Mckenzie Εορτασμός 21 ης Επετείου από την ίδρυση του Σημείωμα του Εκδότη 3 Συνεντεύξεις Grant Watson 5 Senior & International Instructor of the Mckenzie Institute International Ανασκοπήσεις Έρευνες Άρθρα Θεραπεία Επιγονατιδομηριαίων Προβλημάτων 9 Συμπτωματική Δισκική Προβολή και Κήλη Χωρίς Πίεση της Νευρικής Ρίζας 14 EΚ ΟΤΗΣ: ΣΠΑΝΟΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ Ι ΙΟΚΤΗΤΗΣ: ΕΛΛΗΝΙΚΟ ΙΝΣΤΙΤΟΥΤΟ McKENZIE Ε ΡΑ: ΗΡΑΚΛΕΙΟΥ 35, ΑΝΩ ΠΑΤΗΣΙΑ Τηλ/Φαξ: +30 210 2289654 Web Site: www.mckenziehellas.gr E-mail: secr@mckenziehellas.gr ΣΥΝΤΑΚΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ Γεώργιος Π. Σπανός Κατερίνα αμανάκη Κλινικές Μέθοδοι Χαμηλής Τεχνολογίας για τον Εντοπισμό Κήλης Μεσοσπονδυλίου Δίσκου 15 Βιβλιογραφία για την Αντιμετώπιση Προβλημάτων των Άκρων 17 Θωρακικός Πόνος Ένας Ρόλος για Πολλούς Πρωταγωνιστές 21 Σπονδυλική Στένωση Μία Ανασκόπηση 24 Κλινικά Περιστατικά 31 Ομάδες Εργασίας Αναφορές 34 Μεγάλα και μικρά Νέα 35 Εκπαιδευτικό Πρόγραμμα 40 Διπλωματούχοι Πτυχιούχοι 42 ΣΥΝΕΡΓΑΤΕΣ ΣΤΗ ΜΕΤΑΦΡΑΣΗ Γρυπάρης Γιάννης ρίβα Βίκυ Ζησάκου Αναστασία Καρτσακούλιας Στάθης Καψαμπέλης Αλέξανδρος Μαρκοπούλου Άννα Ρεντζιά Εύη Τζιούμα Μάγδα Χρυσανθόπουλος ημήτρης ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΗ ΕΠΕΞΕΡΓΑΣΙΑ ΚΑΙ ΣΧΕ ΙΑΣΜΟΣ Κατερίνα αμανάκη Τιμή Τεύχους: 7.5

Από τη Σύνταξη Φίλες και φίλοι, Το 2003 σηματοδοτεί σπουδαία γεγονότα για το Διεθνές και Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie, για τη Φυσικοθεραπεία στη χώρα μας, και για το περιοδικό μας. Το 8 ο Παγκόσμιο Συνέδριο Mckenzie όπως ήδη γνωρίζετε, οργανώνεται στη Ρώμη, στις 14 Σεπτέμβρη, που δεν είναι πλέον και τόσο μακριά. Στο σπουδαίο αυτό παγκόσμιο επιστημονικό γεγονός της Φυσικοθεραπείας και της Ορθοπεδικής, θα παρουσιαστούν όλες οι νέες εξελίξεις της μεθόδου Mckenzie, όσον αφορά στις περιφερειακές αρθρώσεις, στις θεραπευτικές μεθόδους για τη Σ. Σ., στην Έρευνα σε ποικίλους τομείς της βιβιογραφίας, κ.λπ. Βεβαίως, θα αναφερθούν οι τρέχουσες απόψεις για τη φυσική ιστορία, την επιδημιολογία και την αντιμετώπιση των μυοσκελετικών προβλημάτων των Άκρων και της Σ.Σ. Θα αναλυθούν οι απόψεις της Φυσικοθεραπείας και Ορθοπεδικής, που βασίζονται μόνο σε επιστημονικές αποδείξεις Evidence based Physical Therapy and Medicene, κατά τις σύγχρονες προσταγές των ερευνητικών αποδείξεων. Τέλος, θα συζητηθούν διεξοδικά οι επιδράσεις του βιοψυχοκοινωνικού μοντέλου στη διάγνωση και θεραπεία των μυοσκελετικών παθήσεων. Ομιλητές θα είναι, εκτός των παγκοσμίως καταξιωμένων συναδέλφων του Ινστιτούτου Mckenzie, σπουδαία ο- νόματα της διεθνούς βιβλιογραφίας, όπως οι Postacchini, Spalsky, Nackemson, Verhagen, Mooney, Waddel, Bogduk, Donelson. Croft κ.λπ. Ελπίζω ότι πολλοί έλληνες συνάδελφοι θα το παρακολουθήσουν. Θα έχουν, έτσι, την ευκαιρία να πάρουν μία καλή γεύση από το τί θα ακολουθήσει στο επόμενο Παγκόσμιο Συνέδριο Μckenzie, το 9 ο, που θα γίνει στη χώρα μας το 2005, για το οποίο όλοι στο Ινστιτούτο μας, είμαστε πεπεισμένοι ότι θα είναι το κορυφαίο, επιστημονικά, γεγονός της Φυσικοθεραπείας και Ιατρικής, στον τομέα της συντηρητικής αντιμετώπισης, και της μηχανικής διάγνωσης και θεραπείας των μυοσκελετικών παθήσεων. Το Διεθνές Ινστιτούτο Mckenzie, γιόρτασε φέτος την 21 η επέτειο της επίσημης ίδρυσής του. Στα πλαίσια αυτού του γιορτασμού τιμήθηκε σε μία ξεχωριστή λαμπρή εκδήλωση ο ιδρυτής του, ο Robin Mckenzie. Ο Robin είναι ο εμπνευστής και δημιουργός της μεθόδου Mckenzie, ο ιδρυτής του Διεθνούς Ινστιτούτου, ο κλινικός, ο συγγραφέας, ο ερευνητής, και ο άνδρας που άλλαξε παγκόσμια τη μοίρα της φυσικοθεραπείας στον τομέα της αντιμετώπισης των μυοσκελετικών παθήσεων. Το ελληνικό Ινστιτούτο είχε την τιμή να παρευρίσκεται στις σημαντικές αυτές εκδηλώσεις. Φωτογραφικό υλικό σας δίνουμε σε άλλες σελίδες αυτού του τεύχους. Η ηλεκτρονική σελίδα του Ελληνικού Ινστιτούτου ανανεώθηκε, όπως κάθε αρχή του έτους και όχι μόνο. Επισκεφθείτε την για να πληροφορηθείτε ο,τιδήποτε αφορά το χώρο μας, εκπαιδευτικό πρόγραμμα, συνέδρια, βιβλιογραφία,νέα για τη μέθοδο, απαντήσεις σε συνηθισμένα κλινικά προβλήματα και βέβαια όλους τους συναδέλφους, πτυχιούχους της Ελάχιστης Κλι- -νικής Επάρκειας της μεθόδου. Κατά τη χρονιά που πέρασε, 3.470 άτομα «επισκέφθηκαν» και «ξεφύλισαν» τις ηλεκτρονικές μας σελίδες. Ο αριθμός αυτός, από όσο γνωρίζουμε, είναι ιδιαίτερα υψηλός για ελληνικό site φυσικοθεραπείας. Σημαντικότερο ακόμη είναι, σύμφωνα με τα στατιστικά μας στοιχεία, η ποσοστιαία αύξηση των επισκεπτών μας από μήνα σε μήνα. Στο τεύχος του περασμένου καλοκαιριού (τομ. 1, τευχ. 3) ανακοινώσαμε ότι η ηλεκτρονική μορφή της φόρμας αξιολόγησης της μεθόδου Mckenzie, είχε αρχίσει να κατασκευάζεται από μεγάλη Ολλανδική Εταιρεία ανάπτυξης λογισμικών συστημάτων. Το προϊόν είναι ήδη έτοιμο, έχει γίνει ανάρπαστο στην Ολλανδία, Δανία, Σουηδία και Γερμανία. Ο- νομάζεται «Physiomanager και όπως έχουμε ξαναγράψει, ανοίγει νέα εποχή στην καταγραφή του ιστορικού, της κλινικής εξέτασης και γενικώτερα της διάγνωσης και θεραπείας σε όσους εφαρμόζουν τη μέθοδο Mckenzie. Όμως, παρέχει σημαντική βοήθεια στους υπόλοιπους «μη-mckenzie» κλινικούς και φυσικοθεραπευτές, στην αντίληψη των μηχανικών παθολογιών και στην οργάνωση του φακέλου των ασθενών. Στην ηλεκτρονική διεύθυνση www.physiomanager.com θα βρείτε όλες τις πληροφορίες που πιθανώς θα επιθυμούσατε να γνωρίζετε. Σύντομα θα έχουμε σύνδεση (Link) και μέσα από το δικό μας site. Το τεύχος που έχετε στα χέρια σας, είναι το πρώτο του δεύτερου τόμου. Αυτό σημαίνει ότι ήδη μπήκαμε στο 2 ο χρόνο της κυκλοφορίας του περιοδικού μας. Αντί για ευχή, καταθέτω την πίστη μου ότι θα ακολουθήσουν χρόνια πολλά και θαλερά σε αυτήν την εκδοτική μας προσπάθεια. Τα θέματα που δημοσιεύουμε και σε αυτό το τεύχος είναι «Θησαυρός Γνώσεων». Διαβάστε τη συνέντευξη του φίλου και συναδέλφου Grant Watson. O Grant είναι διεθνής λέκτωρ του Ινστιτούτου Mckenzie. Είμαι σίγουρος ότι δύο τουλάχιστον θέματα θα μείνουν στο μυαλό σας με το τέλος της συνέντευξής του. Πρώτον, πώς η αποτελεσματικότητα, η τετράγωνη λογική και η φιλοσοφημένη δομή της μεθόδου Mckenzie «σαγήνεψε» έναν ακόμα σπουδαίο κλινικό για την αποδοχή της και την εφαρμογή της. Δεύτερον, η πικρή γεύση της «στέρησης» που εισπράτει ο χώρος μας από την ιατρική και πανεπιστημιακή κοινότητα, όταν συγκρίνεται με την αξίωση και την αναγνώριση που χαίρει η φυσικο- Tόμος 2 ος Τεύχος 5 2003 3 Ελληνικό Iνστιτούτο Mckenzie

θεραπεία στη Νέα Ζηλανδία από τις ως άνω επιστημονικές κοινότητες. Μελετήστε γραμμή-γραμμή το άρθρο της McConnel Θεραπεία επιγονατιδομηριαίων προβλημάτων». Είναι ξεχωριστό. Έχουμε ακόμη την καταπληκτική ανασκόπηση του συναδέλφου St. May για τη σπονδυλική Στένωση. Δεν νομίζω ότι έχω διαβάσει, μέχρι στιγμής, πιο ουσιαστική και χρήσιμη ανασκόπηση, που αφορά σε όλους τους τύπους σπονδυλικής στένωσης. Με μια ματιά στη βιβλιογραφία της ανασκόπησης, θα αντιληφθείτε τη σπουδαιότητα αυτής της εργασίας. Πολύ καλή και ιδιαίτερα αποκαλυπτική και χρήσιμη για τη Μηχανική Διάγνωση και Θεραπεία της μεθόδου Mckenzie στις περιφερειακές ασθρώσεις είναι η ανασκόπηση των άρθρων, από τον St. May επίσης, για τις τενοντοπάθειες γαστροκνημίου, προσαγωγών, μηρού, απαγωγών, ώμου, εκτεινόντων καρπού κ.λπ. Το ίδιο πολύτιμα είναι και τα άρθρα του David BenEiyahu για τις Συμπτωματικές δισκικές προβολές και κήλες, χωρίς πίεση νευρικής ρίζας» και «Κλινικές μέθοδοι χαμηλής τεχνολογίας για τον εντοπισμό κήλης οσφυϊκού δίσκου» Οι πληροφορίες που δίδονται είναι άμεσα εφαρμόσιμες από τους κλινικούς. «Θωρακικός Πόνος Ένας ρόλος για πολλούς πρωταγωνιστές», είναι ο τίτλος της αξιόλογης εργασίας του συναδέλφου μας Παύλου Τζωρτζάκη. Μία πολύ καλή εργασία που αναφέρεται στις παθήσεις του Θώρακα, σωματικές και σπλαχνικές και στην ικανότητα ορισμένων εξ αυτών να μιμούνται τον μηχανικό πόνο. Καλή μελέτη 8th McKenzie Institute International Conference In conjunction with the Mckenzie Institute International Mckenzie: A system for all Mechanical Musculoskeletal Disorders 12-14 September 2003, Conference Chairman: Prof. Franco Postacchini M.D Conference Coordinator: Antoine Gemayel PT, Dip. Scientific Committee: Alessandro Aina (Chairman) PT. Dip.MDT Eva Buiati M.D Helen Clare PT., Dip. MDT, MappSC Nico De Bruine PT., Dip. MDT, Dip MT Antonio Lenzini PT., Dip. MDT Sara Luetchford PT., Dip. MDT Stephen May PT., Dip. MDT Tomasz Stengert MD., Dip. MD Περισσότερες πληροφορίες : www.zeroseicongressi.it Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie 4 Τόμος 2 ος Τεύχος 5 2003

Συνέντευξη Ο Grant Watson είναι Senior και International Instructor του Διεθνούς Ινστιτούτου Mckenzie καθώς επίσης και μέλος της επιστημονικής και εκπαιδευτικής επιτροπής του Ινστιτούτου. Έχει συμμετάσχει σε πολλές δημοσιευμένες ερευνητικές εργασίες και έχει γράψει και δημοσιεύσει, σε πολλά επιστημονικά περιοδικά, σειρά άρθρων και εργασιών του. Έχει συμμετοχή στο βιβλίο του R. Mckenzie St. May The Human Extremities. O Grant Watson ή Wattie όπως τον αποκαλούν οι φίλοι του, είναι από τις πιο αγαπημένες προσωπικότητες του Ινστιτούτου Μckenzie, λόγω του ευγενικού και απλού του χαρακτήρα. Αγαπάει πολύ την Ελλάδα και είναι πολύ καλός φίλος του Ελληνικού Ινστιτούτου Mckenzie. Κύριε Watson, πότε και πού κάνατε τις πρώτες σπουδές σας στη φυσικοθεραπεία; Τυπικά, έκανα την προπτυχιακή μου εκπαίδευση στο Ώκλαντ το 1972 1975, που ήταν η πρώτη χρονιά της σχολής φυσικοθεραπείας του Ώκλαντ. Στην πραγματικότητα, όμως, έκανα μόνο ό,τι ακριβώς χρειαζόταν για να πάρω το πτυχίο και έπειτα μπήκα στο νοσοκομείο Hastings λόγω σοβαρού προβλήματος υγείας, για να σώσω τη ζωή μου. Όμως, είχα δουλέψει σοβαρά στην εκμάθηση κιθάρας και στο να φλερτάρω τη σύζυγό μου Sue Lord και οι δύο αυτές αναζητήσεις επηρέασαν σημαντικά στη ζωή μου από τότε. Η συμπεριφορά μας προς στις μυοσκελετικές καταστάσεις τότε, δεν είχε πολύ νόημα για μένα, πρωτίστως μασάζ και ηλεκτροθεραπεία. Μαθαίναμε τα μικροκύματα, να βράζουμε, να ψήνουμε, να τηγανίζουμε, να μαρινάρουμε και να ζυμώνουμε τους ανθρώπους και έτσι, σε πολύ λίγο χρόνο είχα ένα σύνολο δεξιοτήτων μαγειρέματος που θα είχε κάνει την Alison Holst 1 υπερήφανη. Όμως γρήγορα απογοητεύθηκα προσπαθώντας να χρησιμοποιήσω αυτές τις ικανότητες με τους ασθενείς, έτσι τα παράτησα όλα κι έφυγα με την Sue Lord μακριά για να ανακαλύψουμε τον κόσμο. Κάνατε στη συνέχεια κάποιες μεταπτυχιακές σπουδές; Μέχρι το 1984 είχα ασχοληθεί συνολικά 3 έτη, από τα 9 που θα έπρεπε, ως φυσικοθεραπευτής. Αποφάσισα λοιπόν, να δω πιο σοβαρά τη φυσικοθεραπεία και αρκετοί από τους φίλους μου με προέτρεπαν προς στη θεραπεία δια των χειρισμών. Έτσι λοιπόν, γράφτηκα στο τμήμα Διπλώματος για Προχωρημένους στο Ώκλαντ. Ως η τύχη να το ήθελε, ε- κείνο το έτος οι πρώτοι ομιλητές μας ήταν οι Mark Laslett και Irwin Drok. Όταν ξεκίνησα, ήμουν «άγραφος πίνακας» και δε μπορούσα να ξεχωρίσω την κερκίδα από την ωλένη. Αλλά την πρώτη μέρα ο Mark εξηγούσε τι είναι οι πολυγλυκάνες στον μεσοσπονδύλιο δίσκο και αυτό για μένα ήταν η περίπτωση του «βουλιάζεις ή κολυμπάς». Άρχισα, λοιπόν, να τραβάω κουπί να αγωνίζομαι με όλες μου τις δυνάμεις! Με τη μελέτη άνοιξαν πραγματικά τα μάτια μου, και άρχισα να μαθαίνω να κινητοποιώ και να χειρίζομαι κάθε άρθρωση του σώματος, όμως συνειδητοποίησα ότι έτσι, είχα την ικανότητα να βελτιώνω μάλλον τη λειτουργία, παρά να θεραπεύω τον πόνο με τα διάφορα μη φυσικά μέσα που χρησιμοποιούσε η φυσικοθεραπεία. Αυτό ήταν κάτι που με διέγειρε. Αργότερα, στα μέσα του έτους παρακολούθησα τον Mark να θεραπεύει μια γυναίκα χρησιμοποιώντας τη μέθοδο McKenzie χωρίς να βάζει τα χέρια του επάνω της. Όπως συμβαίνει σε πολλούς ανθρώπους που παρακολουθούν την Α εκπαιδευτική σειρά της μεθόδου Mckenzie, σκέφτηκα αμέσως "Μμμ, οι τεχνικές χειρισμών που μαθαίνω είναι καταπληκτικές δεξιότητες..., αλλά ΑΥΤΟ ΕΔΩ είναι κάτι πολύ ΔΥΝΑΤΟ." Αργότερα παρακολούθησα μία Α εκπαιδευτική σειρά, ως ενότητα της σειράς μαθημάτων το προγράμματος ADP 2, που τη δίδασκαν μαζί ο Mark Lasslett και o R. Mckenzie. Ολοκληρώνοντας επιτυχώς το πρόγραμμα ADP της σχολής μου, απέκτησα το δικαίωμα να συμμετάσχω στις εξετάσεις Dip. MT το ίδιο έτος. Πώς αναμιχθήκατε με το Ινστιτούτο McKenzie; Ενώ ασκούσαμε μαζί με ένα συνάδελφο-συνεταίρο, με επιτυχία θα έλεγα, θεραπευτικά προγράμματα κινητοποιήσεων στην Rotorua αναμίχθηκα Tόμος 2 ος Τεύχος 5 2003 5 Ελληνικό Iνστιτούτο Mckenzie

με το NZMPA ως εξεταστής, και ολοκλήρωσα και τις σειρές μαθημάτων McKenzie. Όλο και περισσότερο άρχισα να καταλαβαίνω το μήνυμα του Mckenzie, που καταξιώθηκε και από τη βιβλιογραφία, ότι είχαμε, ήδη, πολλούς επαγγελματίες υγείας οι οποίοι χρησιμοποίησαν το χειρισμό που μπορεί να ήταν αποτελεσματικός βραχυπρόθεσμα, αλλά δεν είχε σπάσει τον κύκλο της υποτροπής της ο- σφυαλγίας. Μπορούσα να δω, ότι η μέθοδος Mckenzie πρόσφερε μια σαφή πορεία, πίσω, στις ρίζες της αποκατάστασης προάγοντας την αυτοδιαχείριση του προβλήματος, μέσω της εκπαίδευσης και της άσκησης που συμπληρώνονταν από τεχνικές του θεραπευτή, όπου αυτές κρίνονταν απαραίτητες. Ολοκλήρωσα στη συνέχεια το πρόγραμμα διπλώματος στο Wellington, τον Ιούνιο του 1993, και μια εβδομάδα αργότερα η Sue κι εγώ πήραμε τα παιδιά μας και πήγαμε στη Μεγάλη Βρετανία, σε μια μεγάλη οικογενειακή περιπέτεια. Η μετακίνηση προς τη Μεγάλη Βρετανία, ήταν έ- να τεράστιο μέρος της εμπλοκής μου με το Ινστιτούτο. Ολοκληρώνοντας το δίπλωμα, αντί να επιστρέψω στην προηγούμενη πρακτική και στους α- σθενείς μου στη Rotorua, προσπάθησα να οργανώσω τη δουλειά μου στο Oxfordshire όπου ήμουν απολύτως ανώνυμος. Κατάφερα να προωθήσω τη μέθοδο Mckenzie και να αναπτύξω την αυτοπεποίθηση και ικανότητά μου στη φιλοσοφία της, καθώς άρχισα να βοηθώ στις σειρές μαθημάτων στο παράρτημα της Αγγλίας. Υπάρχουν τόσες πολλές σειρές μαθημάτων στην Αγγλία, που κατόρθωσα γρήγορα να αποκτήσω ε- μπειρία με την υποστήριξη και των εξαίρετων δασκάλων της μεθόδου κι έτσι ορίστηκα Junior Instructor 3 το 1995. Η εμπειρία μου επίσης στη θεραπεία με κινητοποιήσεις είχε σημαντική συνεισφορά στην προώθησή μου ως Instructor 3 το 1997. Ποια είναι η θέση σας σήμερα μέσα στο Ινστιτούτο McKenzie; Είμαι Senior* και International Instructor* και είχα το προνόμιο της αντιπροσώπευσης του Ινστιτούτου σε πάνω από 20 χώρες μέχρι σήμερα. Θα έλεγα ότι άρχισα να διδάσκω γιατί αγαπούσα να ταξιδεύω, αλλά τώρα, πραγματικά, ταξιδεύω επειδή αγαπώ να διδάσκω. Είμαι, επίσης, στην Επιτροπή Εκπαίδευσης του Ινστιτούτου κι είναι χαρά για μένα να βοηθάω στην ανάπτυξη του εκπαιδευτικού προγράμματος, δεδομένου ότι εξελίσσεται και διαφοροποιείται συνεχώς, για να προσαρμοστεί στις ταχύτατα επεκτεινόμενες σε όλο τον κόσμο ευκαιρίες. Είναι επίσης συναρπαστικό ότι ασχολούμαι με την ανάπτυξη των μαθημάτων για τις Περιφερειακές Αρθρώσεις και περιμένω με ανυπομονησία την αναμενόμενη δημοσίευση του νέου βιβλίου για την Οσφυϊκή Μοίρα. Θα ήθελα, εδώ, να αναφέρω την τεράστια υποστήριξη που έχω λάβει από τον R. Mckenzie και όλους όσους βρίσκονται στο Διεθνές Ινστιτούτο Mckenzie σε όλη τη τη διάρκεια της πορείας μου. Το διαμέτρημα όλων όσων ασχολούνται με το Ινστιτούτο, ο καθένας στον τομέα του, είτε εδώ στη Νέα Ζηλανδία είτε ως μέλη των Παραρτημάτων σε τοσο πολλές χώρες στον κόσμο, είναι μεγάλο και ε- ξαιρετικό και αυτό είναι πολύ ενθαρρυντικό. Έχετε διδάξει σε πολλές χώρες, ποια είναι η α- γαπημένη σας και γιατί; Βεβαίως, θα έπρεπε να πω ότι η Ιρλανδία και η Ελλάδα ειδικότερα, είναι μέρη και άνθρωποι πολύ κοντά στην καρδιά μου. Αγαπώ τον τρόπο που οι άνθρωποι και των δύο χωρών είναι τόσο κοντά στον πολιτισμό τους, τη μουσική τους και την ιστορία τους. Επίσης, αγαπώ την ανεπισημότητα, τη φιλοξενία, και τη γενναιοδωρία του πνεύματός τους, και έχω κάνει στενούς φίλους και στις δύο χώρες. Αρκετοί από τους ιρλανδούς φίλους μου είναι τώρα στις ΗΠΑ και κατορθώνουμε να κρατάμε επαφή κατά τη διάρκεια των συνεδρίων όπου υπάρχει πάντα πολύ κέφι και μουσική. Και βέβαια, ήδη έχω επίσημα δηλώσει συμμετοχή στον έλληνα «αδελφό μου» για το Διεθνές Συνέδριο Mckenzie του 2005, που θα γίνει στην Ελλάδα. Όμως, είναι δύσκολο να επιλέξω μία μόνο αγαπημένη χώρα, δεδομένου ότι σχεδόν παντού όπου πηγαίνω έχω αξέχαστες στιγμές. Αναζητώ την καταπληκτική ποικιλομορφία των πολιτιστικών συνηθειών, εμπειρίες και τοπία που οι διαφορετικές περιοχές προσφέρουν, ενώ ταυτόχρονα γιορτάζω με τα κοινά θέματα, που αγκαλιάζονται από όλους τους ανθρώπους στον κόσμο την Αγάπη, το Γέλιο και τη Μουσική. Το μαντολίνο είναι ο συνήθης σύντροφός σας. Πώς εσείς οι δύο «κολλήσατε»; Για μένα η μουσική είναι η δεύτερη γλώσσα μου και το μαντολίνο είναι το λεξικό μου. Η ομορφιά του μαντολίνου βρίσκεται στο μικρό του μέγεθος (το μεταφέρω παντού ως χειραποσκευή), και στην πολλαπλή χρήση του. Μπορώ να παίξω την ιρλανδική μουσική σε ένα μικρό ιρλανδέζικο μπαρ, να βυθιστώ και να παρασύρομαι από αυτήν, μέχρι τις μικρές πρωινές ώρες. Και έπειτα σε χώρες όπως η Ελλάδα μπορώ να προσπαθήσω να παίξω μαζί με μπαλαλάικες ή με λαγούτα τις τοπικές μελωδίες αν και η Κίνα, τελευταία, ήταν μια πρόκληση! Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie 6 Τόμος 2 ος Τεύχος 5 2003

Για να απαντήσω στην ερώτησή σας, πρωτοέμαθα να παίζω μαντολίνο σε μια παραλία γυμνιστών στη Γαλλία το 1978 (αλήθεια), και έχω αυτό το συγκεκριμένο μαντολίνο από το 1981. Δεν φέυγω ποτέ από το σπίτι χωρίς αυτό, έχουμε περάσει πολλές περιπέτειες μαζί και έχουμε πολλές ιστορίες να λέμε παίζοντας σε πολλούς τόνους. Ξέρουμε ότι σας αρέσουν τα σπορ. Ποιες είναι οι καλύτερες περιοχές όπου έχετε κάνει snowboard και surf; Δίδαξα 2 φορές στη Χαβάη πέρυσι, και έκανα σερφ για πρώτη φορά μετά από 27 χρόνια ήταν τρομερό. Το σερφ ήταν ένα από τα ενδιαφέροντά μου όταν ήμουν έφηβος γιατί ζούσα στην άλλη διάσημη Μέκκα του σερφ, βόρεια στο Palmerston. Έτσι το να κάνω σερφ στη Χαβάη ήταν ένα όνειρο που πραγματοποιήθηκε αλλά δεν ήμουν και τοσο ωραίο θέαμα! Άρχισα το snowboard 4 χρόνια πριν, με το γιο μου, ο οποίος φέτος ολοκλήρωσε ένα πρόγραμμα για να γίνει εκπαιδευτής στο snowboard στη Wanaka και έφυγε για το Κολοράντο στις αρχές Δεκεμβρίου. Εκεί αυτή η περίοδος, είναι η εποχή του χιονιού. Κι εγώ, θα έλεγα, ότι τα πάω καλά. Κάνω snowboard εδώ στη Νέα Ζηλανδία, στην περιοχή Rainbow επάνω από το Nelson. Πάντως, θα πάω για κάποια μαθήματα στις ΗΠΑ το Μάρτιο, και έτσι θα συναντήσω τον Paul για ένα εντατικό snowboarding μερικών ημερών, μετά τα μαθήματα. Ρωτήστε με, πάλι, μετά από αυτό! Ποιος είναι ο τρόπος που εργάζεστε τώρα και πόσο έχει αλλάξει με το πέρασμα του χρόνου; Αυτήν την περίοδο εργάζομαι ιδιωτικά στο Ρίτσμοντ με την Sue Marren και την Helen Macdonald, οι οποίες είναι και κάτοχοι πτυχίου Ελάχιστης Κλινικής Επάρκειας στη μέθοδο Mckenzie. Αυτό είναι πολύ καλό για μένα επειδή ταξιδεύω πολύ λόγω διδακτικών υποχρεώσεών μου. Έχουμε ένα θεραπευτήριο και ένα παράρτημά του και συνεργαζόμαστε με ένα μεγάλο ιατρικό κέντρο. Έχουν υπάρξει τεράστιες εξελίξεις στη φυσικοθεραπεία από τότε που εγώ ξεκίνησα, το 1985, όσον αφορά στο ρόλο του επαγγέλματος και στην αντιμετώπιση των ασθενών. Τα τελευταία 7 χρόνια, ο ρόλος μας έχει αλλάξει και μπορούμε να είμαστε πλέον οι πρώτοι αποδέκτες των ασθενών -χωρίς μεσολάβηση παραπεμπτικού. Βλέπω λοιπόν, ότι γινόμαστε όλο και περισσότερο αυτόνομοι και η θέση μας εδραιώνεται όλο και περισσότερο και σε σχέση με τον κρατικό ασφαλιστικό μας φορέα και με άλλους ιδιωτικούς φορείς α- σφάλισης. Για μένα, το να είμαι σε θέση να γράψω παραπεμπτικό στους ασθενείς μου για ακτινογραφίες ή άλλου είδους εξετάσεις ή να τον εντάξω εγώ ο ίδιος στον κρατικό φορέα ασφάλισης αντί αυτό να πρέπει να το κάνει ο γιατρός, θα ήταν απλώς αδιανόητο 7 χρόνια πριν. Όσον αφορά στην αντιμετώπιση των ασθενών, ενθαρρύνομαι από τη γενική τάση προς τις ενεργητικές στρατηγικές παρέμβασης που αντικαθιστούν πολλές από τις καταπραϋντικές θεραπευτικές α- γωγές. Πιστεύω ότι η αποκατάσταση είναι ο ακρογωνιαίος λίθος της φυσικοθεραπείας, και υποστηρίζω σθεναρά, ότι η μεγάλη πλειοψηφία των ασθενών που βλέπουμε στα θεραπευτήριά μας, θέλει ΝΑ ΓΙΝΕΙ καλά, όχι ΝΑ ΑΙΣΘΑΝΘΕΙ κάπως καλύτερα, και ότι ο κρίσιμος ρόλος μας, ως φυσικοθεραπευτές, είναι να ενισχύσουμε αυτό που μπορούμε να κάνουμε ΓΙΑ τους ασθενείς μας εκπαίδευση, ενημέρωση παρά τι μπορούμε κάνουμε ΣΤΟΥΣ ασθενείς μας. Αυτόν τον καιρό η συναρπαστικότερη κλινική μου εξέλιξη είναι η εφαρμογή της μηχανικής διάγνωσης και θεραπείας στις περιφερειακές αρθρώσεις. Η φιλοσοφία Mckenzie έχει αλλάξει σημαντικά τον τρόπο που αξιολογώ και χειρίζομαι τους α- σθενείς με προβλήματα περιφεριεακών αρθρώσεων, αναζητώντας την προτίμηση κινητικής κατεύθυνσης στις διαταραχές, ενώ χρησιμοποιώ όλο και λιγότερες τεχνικές χειρισμών από ό,τι παλαιότερα. Και όταν έχω αποκλείσει μία διαταραχή, εντυπωσιάζομαι συνεχώς από τα αποτελέσματα της πλειομετρικής φόρτισης στις δυσλειτουργίες συσταλτών στοιχείων, όπως είναι η τενόντωση του αχιλλείου, οι πρόσθιες γοναλγίες, η επικονδυλίτιδα των τεννιστών και άλλοι τραυματισμοί "υπέρχρησης". Οσο πιο σίγουρος γίνομαι στην αντιμετώπιση αυτών των καταστάσεων μέ τη φόρτιση περισσότερο παρά με την ανάπαυση, τόσο εντυπωσιακότερα είναι τα αποτελέσματα, και πραγματικά, για πρώτη φορά στη σταδιοδρομία μου, είμαι βέβαιος για το θεραπευτικό σχήμα που χρησιμοποιώ στην α- ντιμετώπιση αυτών των εν δυνάμει προβληματικών καταστάσεων. Ποια βλέπετε να είναι η σημαντικότερη πρόκληση για το μέλλον της φυσικοθεραπείας; Θεωρώ ότι η εξέλιξη των φυσικοθεραπευτών ως ε- παγγελματίες υγείας πρώτης επαφής με τους ασθενείς, χωρίς τη αναγκαστική χρήση παραπεμπτικού, είναι πολύ συναρπαστική εξέλιξη αλλά και μία τεράστια πρόκληση, κατά την άποψή μου. Είμαι βέβαιος ότι ως επάγγελμα αναπτύσσουμε το Tόμος 2 ος Τεύχος 5 2003 7 Ελληνικό Iνστιτούτο Mckenzie

δικό μας κεφάλαιο στη γνώση, και πιστεύουμε ότι η μέθοδος McKenzie έχει σημαντική συνεισφορά σε αυτό, αφού είναι ένας από τους πλέον ερευνημένους τομείς της φυσικοθεραπείας. Θέλω βέβαια να πω ότι ως επάγγελμα, εμείς, εδώ στη Nέα Zηλανδία, είμαστε πολύ προνομιούχοι έναντι πολλών χωρών σε όλο τον κόσμο όπου η φυσικοθεραπεία υπαγορευέται ακόμα από το ιατρικό επάγγελμα. Οι τόσο πολλές διεθνείς υποχρεώσεις μου καταδεικνύουν σαφέστατα ότι η μέθοδος McKenzie δίνει δυνατότητες στους φυσικοθεραπευτές σε όλο τον κόσμο, αλλά δίνει δυνατότητες και στους ασθενείς. Πρόκειται για ένα ολόκληρο κεφάλαιο γνώσης που αναπτύχθηκε από έναν Νεοζηλανδό φυσικοθεραπευτή, που υποστηρίζεται όλο και περισσότερο στην ιατρική βιβλιογραφία και με τις θέσεις της μηχανικής διάγνωσης και θεραπείας να υποστηρίζονται, ουσιαστικά, σε κάθε διαθέσιμο εγχειρίδιο σχετικό με τον σπονδυλικό πόνο. Τι είναι αυτό που σας διεγείρει ως προς το μέλλον της μηχανικής διάγνωσης και θεραπείας και τι θεωρείτε ως μέγιστη πρόκλησή της; Όπως ανέφερα παραπάνω, είμαι συγκινημένος από το μέγεθος της έρευνας σε πολλές από τις πτυχές της μεθόδου McKenzie και από το υψηλό επίπεδο των ανθρώπων που σχετίζονται με αυτήν. Η δομή και η παράδοση του εκπαιδευτικού προγράμματος είναι άριστες σε όλο τον κόσμο, και δεν έχω καμία αμφιβολία ότι η πρωτοβουλία του πανεπιστημίου του Otago θα προσφέρει εξαιρετικές εκπαιδευτικές και ερευνητικές ευκαιρίες και θα συμβάλει σημαντικά στην αξιοπιστία και την προώθηση της Μηχανικής Διάγνωσης και Θεραπείας. Εγώ προσωπικά, ενδιαφέρομαι πολύ έντονα να εγγραφώ το συντομότερο δυνατόν στο πρόγραμμα για το Μasters. Εντούτοις, θεωρώ ως μέγιστη πρόκληση και ανάγκη, να φανεί η αποτελεσματικότητα της μηχανικής διάγνωσης και θεραπείας και ιδιαίτερα η προσφορά της στην πρόληψη των υποτροπών. Δυστυχώς, αυτό γίνεται απελπιστικά αργά αν και είμαι βέβαιος ότι οι τάσεις είναι προς αυτήν την κατεύθυνση. Πιστεύω ότι η ευαπόδεικτη δύναμη του συστήματος κατάταξης των ασθενών και οι προγνωστικοί δείκτες, θα αρχίσουν να ρέουν πάνω στη μελλοντική έρευνα για την αντιμετώπιση και πρόληψη και του οξέος και του χρόνιου σπονδυλικού πόνου. Αλλά η τρέχουσα προσέγγιση της τυχαιοποίησης όλων των ασθενών με χαμηλή οσφυαλγία σε διαφορετικές θεραπευτικές ομάδες, οδηγεί σχεδόν α- ναπόφευκτα, θα έλεγα, σε μία μικτή, στην καλύτερη περίπτωση, αποτελεσματικότητα. Ασθενείς που δεν μπορούν να καταταχθούν, ή που, αντίθετα, κατατάσσονται ως μη ανταποκρινόμενοι στην αρχική αξιολόγηση, παραμένουν στη μελέτη με αποτέλεσμα να έχουμε ασαφή αποτελέσματα. Πάντως, καταλαβαίνω ότι υπάρχουν μερικές μελέτες εν εξελίξει που επιλέγουν ασθενείς χρησιμοποιώντας το σύστημα κατάταξης και αντιμετωπίζουν έπειτα ε- κείνους τους ασθενείς συγκεκριμένα και πιστεύω ότι αυτό είναι ένας τρόπος να αξιολογήσουμε α- κριβώς την αποτελεσματικότητα σε επιλεγμένες ο- μάδες πληθυσμών. Ανυπομονώ να βοηθήσω στη γιορτή του Ινστιτούτου για την 21η επέτειο της ίδρυσής του στο Waikanae, το Φεβρουάριο του 2003, πεπεισμένος ότι ο ρόλος της Μηχανικής Διάγνωσης και Θεραπείας στο σπονδυλικό πόνο θα γίνεται όλο και περισσότερο σημαντικός και θα κερδίσει τελικά ο Robin McKenzie την αληθινή αναγνώρισή του ως κλινική μεγαλοφυϊα. (Σ.τ.Μ.): 1. Alison Holst: Διάσημη Σεφ της Ν.Ζ. συγγραφέας πολλών βιβλίων μαγειρικής. Κάτι ανάλογο της Βέφας Αλεξιάδου στην Ελλάδα. 2. ADP: Advanced Diploma Programme (Δίπλωμα για προχωρημένους). 3. Junior Instructor, Ιnstuctor: Βαθμίδες εξέλιξης για τη διδασκαλία της μεθόδου Mckenzie. Είναι με τη σειρά, Junior Instructor, Instructor, D Instructor, Senior Instructor, International Instructor. H συνέντευξη του κυρίου G. Watson, δημοσιεύθηκε στο ΝewsLetter του Ινστιτούτου της Ν.Ζ.., που κυκλοφόρησε τον περασμένο Δεκέμβριο. Ο κύριος Watson μας παρεχώρησε το δικαίωμα μετάφρασης και δημοσίευσής της στο δικό μας περιοδικό. Ελληνικό Iνστιτούτο Mckenzie 8 Tόμος 2 ος Τεύχος 5 2003

J. McConnel Private Practice, Mosman, NSW, Australia Ο επιδογονατιδομηριαίος πόνος είναι συχνά μία πρόκληση για τον φυσικοθεραπευτή, εξαιτίας της σύνθετης αιτιολογίας του. Οι φυσικοθεραπευτές, με τη γνώση της δομής των μαλακών μορίων και της λειτουργίας των μυών, είναι σε θέση να χειριστούν αποτελεσματικά τα επιγονατιδομηριαία προβλήματα, βελτιώνοντας την εκτατικότητα και κινητικότητα των σφικτών δομών και το συγχρονισμό των επιμηκυμένων μυών. Αυτό απαιτεί αφενός την αναγνώριση των βιομηχανικών παραγόντων που συμβάλλουν στα συμπτώματα, και αφ ετέρου να εξηγήσουν επαρκώς στον ασθενή την αιτία των συμπτωμάτων, διδάσκοντάς τον πώς να τα χειρίζεται. Απαιτείται ειδική εξάσκηση ορισμένων μυών και ακριβές biofeedback, ώστε να αλλάξει ο συγχρονισμός αυτών των μυών, κατά τις λειτουργικές δραστηριότητες και τα σπορ, και το πρόβλημα να μην επανέλθει. ΕΙΣΑΓΩΓΗ Ο επιγονατιδομηριαίος πόνος είναι μία συχνή κατάσταση που αντιμετωπίζουν οι φυσικοθεραπευτές (Brukner & Khan 93, Fulkerson & Hungerford 90, Lutter 85). To 25% του πληθυσμού, που σε κάποια στιγμή της ζωής του, υποφέρει από επιγονατιδομηριαία συμπτώματα, εμφανίζει αποτυχία στην περίπλοκη ισορροπία των δομών των μαλακών ιστών, που οφείλεται, κυρίως, σε έμφυτες βιομηχανικές ατέλειες (Radin 79, Aglietti et al 83, Grana & Griegshauser 85, Kramer 86, Lyon et al 88, Fulkerson & Hungerford 90, Brukner & Kham 93). Η ισορροπία των μαλακών μορίων είναι ιδιαίτερα κρίσιμη στις πρώτες 20 ο της κάμψης του γόνατος, όπου η θέση της επιγονατίδας, σε σχέση με το μηρό, καθορίζεται από τη συνεργασία των έσω και έξω πλάγιων δομών. Μετά τις 20 ο κάμψης του γόνατος, καθώς η επιγονατίδα ολισθαίνει στην τροχιλία η αρχιτεκτονική των οστών γίνεται ό- λο και περισσότερο υπεύθυνη για τη σταθερότητα της άρθρωσης. Οποιαδήποτε ανισορροπία στις δομές των μαλακών ιστών, στις πρώτες 20 ο κάμψης του γόνατος, σημαίνει ότι η επιγονατίδα δεν εισέρχεται στην τροχιλία με τον καλύτερο δυνατό τρόπο. Αυτό, προκαλεί αναίτια πίεση σε διάφορους ιστούς γύρω από την άρθρωση. Ο φυσικοθεραπευτής μπορεί να επηρεάσει τον τρόπο εισόδου της επιγονατίδας στην τροχιλία, βελτιώνοντας την ελαστικότητα των παθητικών δομών καθώς και τη λειτουργία των ενεργών σταθεροποιών της άρθρωσης. Οι παθητικές δομές είναι περισσότερο εκτεταμένες και δυνατότερες στην εξωτερική πλευρά από ότι είναι στην εσωτερική, με το μεγαλύτερο μέρος των έξω καθεκτικών να προέρχεται από τη λαγονοκνημιαία ταινία. Αν η λαγονοκνημιαία ταινία είναι σφιχτή μπορεί να συμβεί υ- περβολική τροχιά προς τα έξω και/ή εξωτερική στροφή της επιγονατίδας (Fiske Warren & Marshall 79, Dahhan et al 81, Reider et al 81, Fulkerson & Hungerford 90). Ενεργητική μεσο-πλάγια σταθεροποίηση παρέχει ο τετρακέφαλος μυς, στην εξωτερική πλευρά ο έξω πλατύς και στην εσωτερική πλευρά ο έσω πλατύς. Οι ίνες του έξω πλατέος έχουν προσανατολισμό 12-15 ο εξωτερικά στο μετωπιαίο επίπεδο. Ο έξω πλατύς έχει μία ανατομικά ευδιάκριτη ομάδα περιφερικών ινών, τον λοξό έξω πλατύ, οι οποίες αλληλοσυνδέονται με εξωτερικό μεσομύιο διάφραγμα πριν καταφυθούν στην επιγονατίδα (Hallisey et al 87). Οι ίνες του λοξού έξω πλατέος τραβούν, άμεσα, πλαγίως την επιγονατίδα λόγω της σύνδεσής τους με το έξω μεσομύϊο διάφραγμα. Ο έσω πλατύς χωρίζεται πιο ευδιάκριτα από ότι ο έξω πλατύς, πράγμα που οφείλεται στον προσανατολισμό των ινών του. Οι ίνες χωρίζονται λειτουργικά σε δύο μερη, τον μακρό, όπου οι ίνες έχουν προσανατολισμό 15-18 ο εσωτερικά του μετωπιαίου επιπέδου και τον λοξό, όπου οι ίνες έχουν προσανατολισμό 50-55 ο στο μετωπιαίο επίπεδο (Lieb & Perry 68). O μακρός έσω πλατύς ενεργεί με τον υπόλοιπο τετρακέφαλο για να εκτείνει το γόνατο. Παρόλο που ο λοξός έσω πλατύς δεν εκτείνει το γόνατο, ενεργεί καθόλη τη διάρκεια της έκτασης του γόνατος για να κρατήσει την επιγονατίδα στο κέντρο της τροχιλίας του μηριαίου (Lieb & Perry 68). O λοξός έσω πλατύς, ανέρχεται από τον τένοντα του μεγάλου προσαγωγού (Bose et al 80) και στις περισσότερες περιπτώσεις νευρώνεται από ένα χωριστό κλάδο του μηριαίου νεύρου (Lieb & Perry 68). O λοξός έσω πλατύς, είναι ο μόνος ενεργός έσω σταθεροποιητής της επιγονατιδομηριαίας άρθρωσης, άρα ο συγχρονισμός και το ποσό της δραστηριότητάς του είναι κρίσιμα στην επιγονατιδομηριαία λειτουργία. Μικρές αλλαγές αυτής της δραστηριότητας θα έχουν σημαντικές επιπτώσεις στη θέση της επιγονατίδας σχετικά με το μηριαίο. Μία μείωση της τάσης του λοξού έσω πλατέος κατά 50% έχει ως αποτέλεσμα τη μετατόπιση κατά 5mm της επιγονατίδας εξωτερικά (Ahmed et al 80). Mικρό οίδημα στο γόνατο μπορεί να συμβάλλει στη μείωση της τάσης στον λοξό έσω πλατύ, καθώς αυτός αναστέλλεται ακόμα κι όταν 20ml υγρού βρίσκεται στην άρθρωση του γόνατος, ενώ ο έξω πλατύς και ο ορθός μηριαίος αναστέλλονται, όταν πάνω από 60ml υγρού βρίσκεται μέσα στην άρθρωση (Spencer et al 84). Η επιλεκτική ατροφία του λοξού έσω πλατέος επί οιδήματος μπορεί να ε- ξηγήσει την αυξημένη συχνότητα των επιγονατιδομηριαίων συμπτωμάτων μετά από τραυματισμό γόνατος ή παθολογία, όπου μία μικρή, χαμηλού βαθμού διάχυση φαίνεται να συμβάλλει στη φτωχή ενεργοποίηση του λοξού έσω πλατέος. Η ενεργοποίηση του λοξού έσω πλατέος μπορεί να μετρηθεί ηλεκτρομυογραφικά, ώστε να δώσει πληροφορίες Tόμος 2 ος Τεύχος 5 2003 9 Ελληνικό Iνστιτούτο Mckenzie

για την ένταση και τον συγχρονισμό της μυϊκής δραστηριότητας. Ηλεκτρομυογραφικές (ΗΜΓ) μελέτες φυσιολογικών ατόμων, απέδειξαν ότι η σχέση λοξού έσω πλατέος με έξω πλατύ πρέπει να είναι 1:1, ότι ο λοξός έσω πλατύς έχει ταχύτερους χρόνους αντανακλαστικής αντίδρασης συγκριτικά με τον έξω πλατύ κι ότι ο λοξός έσω πλατύς εμφανίζει τονική δραστηρότητα (Mariani & Caruso 79, Reynolds et al 83, Voight & Weider 91). Αφ ετέρου, οι ΗΜΓ σε πάσχοντες από επιδογονατιδομηριαίο πόνο αποκάλυψαν ότι η σχέση του λοξού έσω πλατέος προς τον έξω πλατύ είναι μικρότερη από 1:1. Ο έξω πλατύς ενεργοποιείται γρηγορότερα από τον λοξό έσω πλατύ και αυτός δείχνει φασική δραστηριότητα (Mariani & Caruso 79, Reynolds et al 83, Voight & Weider 91). Εάν ο λοξός έσω πλατύς απενεργοποιηθεί ή εάν η τάση στον έξω πλατύ είναι διπλάσια από αυτήν του λοξού έσω πλατέος, τότε η αλλάζει η κατανομή της πίεσης στις αρθρικές επιφάνειες και συγκεντρώνεται στην εξωτερική αρθρική επιφάνεια. Στη συνέχεια, η πίεση επί αυτής ε- πηρεάζει δυσμενώς τη θρέψη του αρθρικού χόνδρου, στις κεντρικές και εσωτερικές ζώνες της επιγονατίδας. Εκφυλιστική αλλαγή σε αυτά τα σημεία θα εμφανιστεί πιο εύκολα. Επομένως, ένας από τους στόχους της θεραπείας των επιγονατιδομηριαίων προβλημάτων είναι να διευκολυνθεί η ισορροπία ανάμεσα στις εσωτερικές και εξωτερικές δομές, έτσι ώστε το φορτίο μέσα στην άρθρωση, να κατανεμηθεί όσο το δυνατόν πιο ομαλά, δεδομένου ότι η συμπιεστική δύναμη, μέσω της επιγονατιδομηριαίας άρθρωσης αυξάνει, όσο αυξάνει η κάμψη του γόνατος. Άλλοι παράγοντες που μπορεί να συμβάλλουν σε κακή επιγονατιδομηριαία επαφή, μέσω μη φυσιολογικών επιγονατιδομηριαίων μηχανισμών, περιλαμβάνουν αυξημένη γωνία Q, σφιχτές δομές εξωτερικά, ελαττωματική μηχανική του άκρου πόδα και κακό συγχρονισμό του μέσου γλουτιαίου και των λοξού έσω πλατύ (Ahmed et al 83, Fulkerson & Hungerford 90, Brukner & Khan 93). Ο φυσικοθεραπευτής, πρέπει να κάνει λεπτομερή αξιολόγηση για να καθορίσει ακριβώς τα προβλήματα της ελαττωματικής μηχανικής. ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ Η κλινική εξέταση διαπιστώνει τη νευρομυοσκελετική διάγνωση και καθορίζει τους υποκείμενους αιτιολογικούς παράγοντες των συμπτωμάτων του ασθενούς, έτσι ώστε να μπορεί να εφαρμοστεί η κατάλληλη θεραπεία. Στο ι- στορικό, ο φυσικοθεραπευτής πρέπει να ανιχνεύσει την περιοχή του πόνου, τον τύπο της δραστηριότητας που ε- πιταχύνει τον πόνο, το ιστορικό έναρξης του πόνου, τη συμπεριφορά του και αν υπάρχει σχετικό οίδημα, κριγμός ή υποχώρηση του γόνατος (Brukner & Khan 93). Αυτό δίνει μία ένδειξη της δομής που έχει τη βλάβη και μία πιθανή διάγνωση. Για παράδειγμα, εάν ο τύπος της δραστηριότητας που επιτάχυνε τον κατώτερο επιγονατιδομηριαίο πόνο στον ασθενή ήταν κάποιος που είχε να κάνει με έκκεντρη φόρτιση, όπως το να πηδάει στο μπάσκετ ή να τρέχει σε ανηφόρα, τότε θα μπορούσε κανείς να υποπτευθεί τενοντίτιδα της επιγονατίδας (Brukner & Khan 93, Molnar & Fox 93). Από την άλλη πλευρά, εάν ο ασθενής ανέφερε κατώτερο επιγονατιδομηριαίο πόνο μετά από απότομη στροφή ή έντονο λάκτισμα στην πισίνα, θα μπορούσε κανείς να υποπτευθεί έναν ερεθισμό του λιπώδους μαξιλαριού (McConnell 91). Ο πόνος αυτού του ασθενούς θα χειροτέρευε με ασκήσεις ανύψωσης τεντωμένου σκέλους. Είναι ουσιώδες ο θεραπευτής να αναγνωρίσει το πρόβλημα, έτσι ώστε να εφαρμόσει κατάλληλη θεραπεία για να προάγει μάλλον, παρά να ε- μποδίσει την ανάρρωση. Ο ασθενής με επιγονατιδομηριαίο πόνο, συνήθως, παραπονείται για βαθύ διάχυτο πόνο στην πρόσθια επιφάνεια του γόνατος, ο οποίος επιδεινώνεται με το ανέβασμα σκάλας και το παρατεταμένο κάθισμα με το γόνατο σε κάμψη το «σημείο του κινηματογράφου» (Cox 85, Jacobson & Flandry 89, Fulkerson & Hungerford 90, Brukner & Khan 93). Ο κριγμός, η υποχώρηση, το κλείδωμα και το ήπιο οίδημα είναι κοινά συμπτώματα που, όμως, πρέπει να διαφοροδιαγνωσθούν από ενδοαρθρική κνημομηριαία παθολογία. Λαμβάνοντας υπόψη την πιθανή διαφορική διάγνωση, ο φυσικοθεραπευτής πρέπει να γνωρίζει ότι η οσφυϊκή μοίρα και το ισχίο μπορούν μερικές φορές να αναφέρουν συμπτώματα στο γόνατο. Για παράδειγμα, αγόρια στην προεφηβεία με επιφυσιολίσθηση του μηριαίου, μπορεί να εμφανίσουν χωλότητα και πρόσθιο πόνο στο γόνατο, έτσι μπορεί να διαγνωστεί, λάθος, ότι έχουν επιγονατιδομηριαίο πόνο. ΑΝΑΛΥΣΗ ΣΤΑΣΗΣ Για να καθορίσει ο φυσικοθεραπευτής τις βιομηχανικές ασυμμετρίες που συμβάλλουν στα συμπτώματα του α- σθενούς πρέπει, αρχικά, να εξετάσει την ευθυγράμμιση των άκρων του στην όρθια στάση. Βιομηχανικές ασυμμετρίες, όπως εσωτερική στροφή του μηρού, πρόσθια και οπίσθια στροφή της λεκάνης, υπερεκτατικά ή «κλειδωμένα πίσω» γόνατα, ραιβογωνία ή βλαισογωνία και α- νώμαλος πρηνισμός του άκρου ποδός, επηρεάζει το πρότυπο βάδισης του ασθενούς. Για παράδειγμα, ένας ασθενής με ισχία σε έσω στροφή, με οπίσθια κλίση λεκάνης και υπερεκτατικά γόνατα έχει, συνήθως, κακό έλεγχο της αρχικής τροχιάς του τετρακεφάλου και δε χρησιμοποιεί την κάμψη του γόνατος για απορρόφηση των κραδασμών, στη φάση που η φτέρνα χτυπά το έδαφος, αλλά αυξάνει την πλάγια κλίση της λεκάνης (εμφάνιση trendeleburg). Κατ ακολουθίαν, οι έξω δομές (λαγονοκνημιαία ταινία, έξω καθεκτικός) δεν θα είναι ελαστικές και ο μέσος γλουτιαίος δεν θα ελέγχεται. ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΑΛΥΣΗ Το δυναμικό μέρος της αξιολόγησης δεν εξετάζει μόνο την επίδραση της στατικής μηχανικής στην κίνηση του ασθενούς αλλά έχει, επίσης, στόχο να αναπαράγει τα συμπτώματά του, έτσι ώστε, να καθοριστεί η επίδραση της φυσικοθεραπευτικής παρέμβασης. Πρώτα, εξετάζεται η λιγότερο στρεσσογόνα δραστηριότητα, αυτή της βάδισης. Αν τα συμπτώματα του ασθενούς δεν προκαλούνται με τη βάδιση, τότε αξιολογούνται περισσότερο στρεσσογόνες δραστηριότητες, όπως το ανέβασμα σκάλας. Αν και πάλι δεν προκαλούνται συμπτώματα, τότε εξετάζονται το βαθύ κάθισμα και το βαθύ κάθισμα στο ένα πόδι και αυτό μπορεί να χρησιμοποιηθεί και ως μία δραστηριότητα επανεξέτασης. Κατόπιν γίνεται εξέταση του ασθενούς σε ύπτια θέση. Από αυτή τη θέση, ο φυσικοθεραπευτής μπορεί να εξαιρέσει ενδοαρθρική παθολογία. Μπορεί να εξετάσει τις παθητικές κινήσεις του γόνατος. Μπορεί να εξετάσει τους οπίσθιους μηριαίους, τον λαγονοψοϊτη, τον ορθό μηριαίο, τον τείνοντα την πλατεία περιτονία, τους γαστροκνήμιους και υποκνημίδιους μύες ως προς το μήκος τους και μπορεί να εξετάσει τη θέση της επιγονατίδας σε σχέση με το μηριαίο. ΕΞΕΤΑΣΗ ΤΗΣ ΕΠΙΓΟΝΑΤΙ ΑΣ Ο φυσικοθεραπευτής, πρέπει να εκτιμήσει τη θέση της επιγονατίδας, όχι συγκριτικά με τη φυσιολογική αλλά με την άριστη θέση (McConnell 86, 87). H άριστη θέση είναι αυτή, όπου η επιγονατίδα είναι παράλληλη με το μηριαίο, στο μετωπιαίο και οβελιαίο επίπεδο. Η επιγονατίδα βρίσκεται στη μέση της απόστασης μεταξύ δύο κονδύλων όταν το γόνατο είναι λυγισμένο 20 ο (McCon-nell 86, 87). Η θέση της επιγονατίδας καθορίζεται εξετάζοντας 4 ξεχωριστά στοιχεία: την ολίσθηση, την πλά- Ελληνικό Iνστιτούτο Mckenzie 10 Tόμος 2 ος Τεύχος 5 2003

για κλίση, την προσθιοπίσθια κλίση και τη στροφή με στατικό και δυναμικό τρόπο. Ο καθορισμός του στοιχείου της ολίσθησης γίνεται, μετρώντας την απόσταση από τη μέση της επιγονατίδας ως τον έσω και έξω μηριαίο κόνδυλο. Η επιγονατίδα πρέπει να απέχει εξίσου από τον καθένα επικόνδυλο, όταν το γόνατο είναι λυγισμένο στις 20 ο. Σε κάποιες στιγμές η επιγονατίδα μπορεί να καθηλώνεται σε ίση απόσταση από τους κονδύλους αλλά κινείται πλάγια, έξω από τον άξονα του μηριαίου, όταν συσπάται ο τετρακέφαλος, δείχνοντας έτσι ένα δυναμικό πρόβλημα. Η δυναμική ολίσθηση εξετάζει και την επίδραση της σύσπασης του τετρακεφάλου πάνω στη θέση της επιγονατίδας, καθώς και τον συγχρονισμό της δραστηριότητας των διαφορετικών κεφαλών του τετρακεφάλου. Ο λοξός έσω πλατύς πρέπει να ενεργοποιείται ελαφρώς γρηγορότερα από τον έξω πλατύ (Voight & Weder, 91). Σε ασθενείς με επιγονατιδομηριαίο πόνο η δραστηριότητα του λοξού έσω πλατέος είναι συχνά καθυστερημένη (Voight & Weder, 91). Εάν οι παθητικές έξω δομές είναι πολύ σφιχτές, τότε η επιγονατίδα θα γείρει πλαγίως και το έσω χείλος της θα είναι ψηλότερα από το έξω ενώ το οπίσθιο άκρο του έξω χείλους θα είναι δύσκολο να ψηλαφηθεί. Η πλάγια αυτή κίνηση, αν είναι μεγάλη, μπορεί να οδηγήσει σε σύνδρομο πλάγιας πίεσης (Fulkerson & Hungerford 90). Ό- ταν η επιγονατίδα κινείται προς μία εσωτερική κατεύθυνση, πρέπει, αρχικά, να παραμένει παράλληλη προς το μηριαίο. Αν το εσωτερικό άκρο της επιγονατίδας κινηθεί προς τα εμπρός μακριά από το μηριαίο, όταν η ε- πιγονατίδα ωθείται προς τα έσω, ο θεραπευτής συμπεραίνει ότι ο ασθενής έχει δυναμικό πρόβλημα πλάγιας κλίσης. Η επιγονατίδα, η οποία σε πλήρη έκταση είναι τοποθετημένη ελαφρώς εξωτερικά μέσα στην τροχιλία, πρέπει να κινηθεί εσωτερικά, ώστε να βρεθεί στο κέντρο της τροχιλίας, όταν το γόνατο καμφθεί. Αν οι εν τω βάθει εξωτερικές καθεκτικές δομές είναι σφιχτές, η επιγονατίδα δεν θα καθίσει ομοιόμορφα μέσα στην τροχιλία κι έτσι θα υπάρξει μία ανομοιομερής κατανομή του φορτίου μέσω της άρθρωσης. Εάν οι εξωτερικές καθεκτικές δομές είναι σφιχτότερες πιο περιφερειακά, στην επιγονατίδα, αυτή θα κάνει έξω στροφή και αν είναι περισσότερο σφιχτές στον άνω πόλο, τότε θα κάνει έσω στροφή. Η έξω στροφή είναι πιο κοινό εύρημα από την έσω. Η στροφή της επιγονατίδας καθορίζεται εξετάζοντας τη θέση του επιμήκους άξονα της επιγονατίδας σε σχέση με τον επιμήκη άξονα του μηριαίου. Το ιδανικό είναι, ο επιμήκης άξονας της επιγονατίδας να είναι παράλληλος στον επιμήκη άξονα του μηριαίου. Αν ο κάτω πόλος βρίσκεται εξωτερικά του επιμήκους άξονα του μηριαίου, ο ασθενής έχει επιγονατίδα σε έξω στροφή. Αν ο κάτω πόλος βρίσκεται εσωτερικά του επιμήκους άξονα του μηριαίου, ο ασθενής έχει επιγονατίδα σε έσω στροφή. Η ιδανική θέση της επιγονατίδας είναι να βρίσκεται παράλληλα προς το μηριαίο, στο οβελιαίο επίπεδο. Ένα πολύ κοινό εύρημα είναι η μετατόπιση προς τα πίσω του κάτω πόλου της επιγονατίδας. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα ερεθισμό του λιπώδους σώματος που εκδηλώνεται ως πόνος του κατώτερου τμήματος της επιγονατίδας, ο οποίος χειροτερεύει με χειρισμούς έκτασης του γόνατος. Ένα δυναμικό πρόβλημα οπίσθιας κλίσης συμβαίνει, όταν ο κάτω πόλος της επιγονατίδας τραβιέται προς τα πίσω, μέσα στο λιπώδες σώμα, κατά τη σύσπαση του τετρακεφάλου, ιδίως όταν το γόνατο είναι σε υπερέκταση. ΘΕΡΑΠΕΙΑ Οι στόχοι της θεραπείας των επιγονατιδομηριαίων προβλημάτων είναι να βελτιώσουν τη θέση της επιγονατίδας και να βελτιώσουν επίσης, τη μηχανική του κάτω άκρου. Η καλή θέση της επιγονατίδας επιτυγχάνεται με τη διάταση των σφιχτών εξωτερικών δομών και αλλάζοντας το πρότυπο ενεργοποίησης του λοξού έσω πλατέος. Οι σφιχτές πλάγιες δομές μπορούν να διαταθούν παθητικά και από τον θεραπευτή, που κινητοποιεί τους εξωτερικούς καθεκτικούς και τη λογονοκνημιαία ταινία και από τον α- σθενή ο οποίος διατείνει μόνος του τον καθεκτικό ιστό. Πάντως,η πιο αποτελεσματική διάταση στους προσαρμοσμένους σε βράχυνση καθεκτικούς επιτυγχάνεται με παρατεταμένη εφαρμογή tape, που θα διευκολύνει τη μόνιμη επιμήκυνση των ιστών (Frankel & Nordin 80, Hooley 80, Mckay-Lyons 89, Taylor 90, Herbort 93). ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΗ ΠΕΡΙ ΕΣΗ ΤΗΣ ΕΠΙΓΟΝΑ- ΤΙ ΑΣ ΠΑΘΗΤΙΚΗ ΙΑΤΑΣΗ ΤΟΥ ΕΞΩ ΚΑΘΕΚΤΙΚΟΥ ΣΥΝ ΕΣΜΟΥ Ο συνδυασμός της ταινίας που χρησιμοποιείται στην επιγονατίδα είναι μοναδικός για κάθε ασθενή. Καθορίζεται από την εξέταση της θέσης της επιγονατίδας. Το πλέον παθολογικό σημείο διορθώνεται, συνήθως, πρώτο αλλά αν υπάρχει οπίσθια κλίση της επιγονατίδας, η ταινία πρέπει να εφαρμοστεί πάνω στο ανώτερο τμήμα της ε- πιγονατίδας, αφού η περίδεση πιο περιφερειακά μπορεί να επιβαρύνει το λιπώδες σώμα και να επιδεινώσει τον πόνο του ασθενούς. Πρέπει να επαναξιολογείται η δραστηριότητα που παράγει το σύμπτωμα μετά την εφαρμογή κάθε κομματιού της ταινίας, ώστε να καθοριστεί αν είναι αναγκαία περαιτέρω διόρθωση. Η ταινία πρέπει να βελτιώνει άμεσα τα συμπτώματα του ασθενούς τουλάχιστον κατά 50%. Εάν αυτό δεν γίνεται, τότε ο θεραπευτής πρέπει να σκεφτεί κατά πόσον: 1. Ο ασθενής χρειάζεται ταινία αποφόρτισης καθώς και ταινία επιγονατίδας. 2. Η ταινία δεν εφαρμόστηκε καλά. 3. Η αξιολόγηση της θέσης της επιγονατίδας ήταν α- νεπαρκής. 4. Ο ασθενής έχει μία ενδοαρθρική πρωτοπαθή παθολογία η οποία είναι ακατάλληλη για περίδεση. Η διόρθωση του στοιχείου της ολίσθησης γίνεται, βάζοντας μία ανελαστική ταινία στο εξωτερικό άκρο της επιγονατίδας και τραβώντας την σταθερά, ώστε να περάσει ελαφρώς τον έσω μηριαίο κόνδυλο. Ταυτόχρονα, ο μαλακός ιστός, στην εσωτερική πλευρά του γόνατος σηκώνεται προς την επιγονατίδα δημιουργώντας μία πτυχή στο δέρμα προς τα άνω και έσω. Αυτό παρέχει πιο απότελεσματική διόρθωση του στοιχείου της ολίσθησης και ελαχιστοποιεί την τριβή επαφής μεταξύ ταινίας και δέρματος, η οποία είναι σχετικά συχνή σε ασθενείς με πολύ σφιχτές εξωτερικές δομές. Σε πολλές περιπτώσεις τοποθετείται υποαλλεργική ταινία κάτω από την άκαμπτη ταινία των σπορ, ως προστατευτική στοιβάδα για το δέρμα. Το στοιχείο της εξωτερικής κλίσης διορθώνεται, περιδένοντας σφιχτά από το μέσον της επιγονατίδας στον έσω μηριαίο κόνδυλο. Σκοπός είναι να σηκωθεί το έξω χείλος της επιγονατίδας μακριά από το μηριαίο, διατείνοντας τις καθεκτικές έξω πλάγιες δομές. Σφικτές εν τω βάθει εξωτερικές δομές, είναι ένα από τα συχνότερα ευρήματα ό- ταν εξετάζεται η θέση της επιγονατίδας. Οι στροφές της επιγονατίδας διορθώνονται με περίδεση από τους πόλους της, είτε στρέφοντας τον κατώτερο πόλο προς τα άνω και έσω (διόρθωση της έξω στροφής) ή, λιγότερο συχνά, τον ανώτερο πόλο κάνω και έσω (διόρθωση της έσω στροφής). Μπορεί να χρειαστεί περαιτέρω περίδεση για αποφόρτιση των επώδυνων δομών μαλακού ιστού. Η αρχή της αποφόρτισης στηρίζεται στην προϋπόθεση ό- τι φλεγμονώδης μαλακός ιστός δεν ανταποκρίνεται καλά στη διάταση. Για παράδειγμα, αν ο ασθενής παρουσιάζει ρήξη του έσω πλαγίου συνδέσμου, τότε η εφαρμογή πί- Tόμος 2 ος Τεύχος 5 2003 11 Ελληνικό Iνστιτούτο Mckenzie

εσης από έξω προς τα μέσα επιδεινώνει την κατάσταση, ενώ μία πίεση αντίθετη θα μειώσει τα συμπτώματα. Η ίδια αρχή ισχύει για ασθενείς με φλεγμονώδες λιπώδες σώμα, θυλακίτιδα ή λαγονοκνημιαία ταινία. Ο ιστός που φλεγμαίνει έχει ανάγκη να βρίσκεται υπό βράχυνση ή αποφορτισμένος. Για να αποφορτιστεί, π.χ., το λιπώδες σώμα, εφαρμόζεται η ταινία σε σχήμα V από το κνημιαίο κύρτωμα στις έσω και έξω γραμμές της άρθρωσης. Καθώς η ταινία τραβιέται προς τη μεσάρθρια γραμμή, το δέρμα σηκώνεται προς την επιγονατίδα, βραχύνοντας, με αυτό τον τρόπο, το λιπώδες σώμα. Η ταινία διατηρείται όλη την ημέρα, μέχρις ότου ο ασθενής μάθει πώς να ενεργοποιεί τον λοξό έσω πλατύ στο σωστό χρόνο, δηλαδή, η ταινία είναι σαν τους βοηθητικούς τροχούς ενός ποδηλάτου, που μπορούν να αφαιρεθούν όταν μάθει κανείς ποδήλατο. Ο ασθενής δεν πρέπει ποτέ να γυμνάζεται με πόνο ή οίδημα (Spencer et al 84, Stokes & Young 84). Αν ο ασθενής αισθανθεί ότι ο πόνος επανήλθε, τότε πρέπει να επαναρυθμίσει την ταινία. Αν η δραστηριότητα είναι ακόμη επώδυνη τότε πρέπει να την αφαιρέσει αμέσως. Η ταινία θα χαλαρώσει γρήγορα, αν οι εξωτερικές δομές είναι υπερβολικά σφιχτές ή αν η εργασία του ασθενούς ή τα σπορ απαιτούν μεγάλη κάμψη του γόνατος. ΕΞΑΣΚΗΣΗ ΤΟΥ ΛΟΞΟΥ ΕΣΩ ΠΛΑΤΕΩΣ ΕΝΕΡΓΗΤΙΚΗ ΙΑΤΑΣΗ ΤΟΥ ΕΞΩΤΕΡΙ- ΚΟΥ ΚΑΘΕΚΤΙΚΟΥ ΣΥΝ ΕΣΜΟΥ Στα αρχικά στάδια της αποκατάστασης, η έμφαση πρέπει να δοθεί στο συγχρονισμό και την ένταση της σύσπασης του λοξού έσω πλατέως, σε σχέση με τον έξω πλατύ. Ο λοξός έσω πλατύς πρέπει να συσπασθεί λίγο νωρίτερα από τον έξω πλατύ (Voight & Weider, 91). Τα μηχανήματα biofeed back, ιδίως οι συσκευές με τα δύο κανάλια, είναι χρήσιμα για να διευκολύνουν αυτή τη διαδικασία, επειδή παρέχουν άμεση επανατροφοδότηση, η οποία ε- νισχύει το πρότυπο της σωστής ενεργοποίησης (Le Veau & Rogers 80, Wild et al 84, Ingersoll & Knight 91). Οι δραστηριότητες με φόρτιση πρέπει να αρχίσουν νωρίς κατά την αποκατάσταση, για να βελτιώσουν την ενεργοποίηση του μυός στις λειτουργικές δραστηριότητες. Βρέθηκε ότι η εξάσκηση προκαλεί αλλαγές στο νευρικό σύστημα, το οποίο επιτρέπει στο άτομο να συντονίσει καλύτερα την ενεργοποίηση μυϊκών ομάδων (Sale 87). Σε ασθενείς οι οποίοι δυσκολεύονται να αλλάξουν το συγχρονισμό του λοξού έσω πλατέως, ο φυσικοθεραπευτής μπορεί να δώσει έμφαση στην προσαγωγή κατά την ε- ξάσκηση, αφού βρέθηκε ότι η ενεργοποίηση του μεγάλου προσαγωγού στο 20% της μέγιστης δραστηριότητάς του, θα προκαλέσει αύξηση στη δραστηριότητα του λοξού έσω πλατέως σε σχέση με τον έξω πλατύ (Hodges & Richardson 93). Πάντως, χωρίς φόρτιση, απαιτείται η μεγαλύτερη σύσπαση του μεγάλου προσαγωγού, πριν συμβεί οποιαδήποτε αύξηση της δραστηριότητας μέσα στο λοξό έσω πλατύ, αναφορικά με τον έξω πλατύ (Hodge & Richardson 93). Μία χρήσιμη αρχική άσκηση είναι, μικρού εύρους κινήσεις κάμψης και έκτασης του γόνατος (οι πρώτες 30 0 κάμψης του γόνατος) με τα πόδια ανοιχτά. Το βάρος κατανέμεται εξ ίσου και στα δύο πέλματα ή μερικώς επάνω στο συμπτωματικό άκρο. Ο λοξός έσω πλατύς πρέπει να ενεργοποιείται αδιάκοπα κατά τη διάρκεια της άσκησης, καθώς στις πρώτες 20 ο η συμμετοχή του είναι σημαντική για την καλύτερη τοποθέτηση της επιγονατίδας στην τροχιλία. Π.χ. ο ασθενής εκτελεί μικρά βαθειά καθίσματα από όρθια στάση. Η άσκηση μπορεί να εξελιχθεί, με τον ασθενή σε στάση βάδισης. Αυτή η θέση μιμείται την κίνηση του γόνατος κατά τη φάση στήριξης στο βάδισμα. Ο ασθενής πρέπει να είναι σχετικά ελεύθερος από πόνο κατά τη διάρκεια της εξάσκησης των μυών. Εάν τα συμπτώματα τού α- σθενούς επιστρέψουν, τότε η ταινία ίσως έχει χαλαρώσει κατά τη διάρκεια της άσκησης και χρειάζεται επαναρύθμιση, ώστε ο ασθενής να συνεχίσει να εξασκείται. Εάν ένας ασθενής δυσκολεύεται να συσπάσει τον λοξό έσω πλάγιο, μπορεί να χρησιμοποιηθεί ερεθισμός των μυών για τη διευκόλυνση της σύσπασης. Καθώς πολλοί ασθενείς πονούν κατά την άνοδο και κάθοδο σκάλας, ένας άλλος στόχος της θεραπείας είναι να βελτιώσει την ικανότητα του ασθενούς να χρησιμοποιεί σκάλες, χωρίς να παράγονται συμπτώματα. Πρέπει να εξασκείται κατεβαίνοντας αρχικά από μικρό ύψος. Αυτό, πρέπει να γίνει αργά, μπροστά σε έναν καθρέφτη, έτσι ώστε να μπορούν να παρατηρηθούν οι αλλαγές στην ευθυγράμμιση του άκρου και να διορθωθούν οι παρεκκλίσεις. Ίσως είναι απαραίτητη η εντοπισμένη άσκηση των μυών του ισχίου, για να βελτιωθεί η ευθυγράμμιση του άκρου. Μία σταθερή λεκάνη θα μειώσει τις άσκοπες πιέσεις στο γόνατο. Η εσωτερική στροφή του μηρού αυξάνει τη δύναμη ραιβότητας στο γόνατο και μπορεί να προκαλέσει αύξηση του επιγονατηδομηριαίου πόνου. Αν οι δομές της πρόσθιας επιφάνειας του ισχίου είναι ελαστικές και οι γλουτιαίοι, ιδίως οι οπίσθιες ίνες του μεγάλου γλουτιαίου, αποδίδουν καλά, θα υπάρχει μειωμένη δραστηριότητα στον τείνοντα την πλατεία περιτονία. Η μείωση της δραστηριότητάς του έχει ως αποτέλεσμα μειωμένη έλξη της επιγονατίδας προς τα έξω, διότι η επιγονατίδα δεν είναι μετατοπισμένη εξωτερικά και θα αυξήσει τη δραστηριότητα του λοξού έσω πλατέος (Ahmed et al 88). Είναι απαραίτητο να υπενθυμίζεται στον α- σθενή πού βρίσκεται ο μέσος γλουτιαίος, εάν χρειάζεται ειδική εξάσκησή του. Ο αριθμός των επαναλήψεων που εκτελεί ο ασθενής, πρέπει να αυξάνεται καθώς το επίπεδο ικανότητας βελτιώνεται, επειδή ο λοξός έσω πλατύς είναι σταθεροποιός μυς και επομένως η εξάσκηση της αντοχής είναι ο τελικός στόχος (Richardson & Bullock 86). Είναι προτιμότερο ο θεραπευτής να δίνει έμφαση στην ποιότητα και όχι στην ποσότητα. Αρχικά, μικρός αριθμός ασκήσεων πρέπει να γίνεται συχνά καθ όλη τη διάρκεια της ημέρας. Σκοπός είναι να επιτευχθεί μεταβολή των ασκήσεων από λειτουργικές, σε ασκήσεις δραστηριότητας. Για περισσότερη πρόοδο, οι ασθενείς μπορούν να ανεβαίνουν ένα ψηλότερο σκαλοπάτι, ελαττώνοντας αρχικά τον αριθμό των συσπάσεων και αυξάνοντάς τις πάλι αργά. Καθώς ο έλεγχος βελτιώνεται, ο ασθενής μπορεί να αλλάζει την ταχύτητα της δραστηριότητας στη σκάλα. Μπορούν να προστεθούν βάρη στα χέρια ή στην πλάτη. Πάλι, ο αριθμός των επαναλήψεων μπορεί, αρχικά, να ελαττωθεί και μετά να αυξηθεί. Η εξάσκηση πρέπει να είναι εφαρμόσιμη στις δραστηριότητες/σπορ του ασθενή. Για παράδειγμα, ένας αθλητής του άλματος πρέπει να έχει άλματα ενσωματωμένα στο πρόγραμμά του. Το τρέξιμο με μορφή οχταριών, τα άλματα μετ εμποδίων, τα άλματα και στροφές και άλλες πλειομετρικές δραστηριότητες είναι κατάλληλες για τον αθλητή υψηλής απόδοσης. Πάντως, ο λοξός πλατύς, πρέπει να ελέγχεται συνεχώς για το συγχρονισμό και το επίπεδο της σύσπασης σχετικά με τον έξω πλατύ. Ο αριθμός των επαναλήψεων που εκτελούνται από τον ασθενή σε κάθε συνεδρία θα εξαρτηθεί από την εμφάνιση μυϊκού κάματου. Σκοπός είναι να αυξηθεί ο αριθμός των επαναλήψεων πριν την εμφάνισή του. Οι ασθενείς πρέπει να διδαχθούν να αναγνωρίζουν το μυϊκό κάματο ή την τρεμούλα, ώστε να μην ασκούνται κουρασμένοι και ρισκάρουν, έτσι, να χειροτερέψουν τα συμπτώματά τους. Η ανάγκη χειρουργείου για τον επιγονατιδομηριαίο πό- Ελληνικό Iνστιτούτο Mckenzie 12 Tόμος 2 ος Τεύχος 5 2003

νο, έχει σχεδόν παραμεριστεί, χάρη στην κατανόηση της αιτιολογίας του, την περίδεση της επιγονατίδας για περιορισμό των συμπτωμάτων και την ειδική εξάσκηση του λοξού έσω πλατέος και των γλουτιαίων. Πάντως, ο ασθενής πρέπει να γνωρίζει ότι τα συμπτώματα ελέγχονται, δεν θεραπεύονται και ότι ο επιγονατιδομηριαίος πόνος μπορεί να υποτροπιάσει, ιδίως όταν έχει αυξηθεί το επίπεδο της δραστηριότητας και έχει υ- πάρξει κενό στο πρόγραμμα της θεραπείας. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Aglietti P,lnsall J, Cerulli G 1983 Patellar pain and incongruence. Clinical Orthopaedics and Related Research 176: 217-224. 2. Ahmed AM, Burke DL, Vu A 1983 In-vitro measurement of static pressure distribution in synovial joints-part II: Retropatellar surface. Journal of Biomedical Engineering 105: 226-236. 3. Ahmed A, Shi S, Hyder A. Chan K 1988 The effect of quadriceps tension characteristics on the patellar tracking pattern. In:Transactions of the 34th Orthopaedic Research Society, Atlanta, p280. 4. Bose K, Kanagasuntherum R. Osman M 1980 Yastus medialis oblique: anatomical & physiologic study. Orthopaedics 3: 880-883. 5. Brukner P, Khan K 1993 Clinical sports medicine. McGraw-Hill Co, Sydney,ch 19,p316. 6. Cox J 1985 Patellofemoral problems in runners. Clinics in Sports Medicine 4(4): 753-764. 7. Dahhan P, Delphine G. Larde D 1981 The femoropatellar joint. Anatomica Clinica 3: 23-29. 8. Fiske-Warren L, Marshall J 1979 The supporting structures and layers on the medial side of the knee. Journal of Bone and Joint Surgery 61 A(1): 61. 9. Frankel YH, Nordin M 1980 Basic biomechanics of the skeletal system. Lea and Febiger, Philadelphia. 10. Fulkerson J. Hungerford D 1990 Disorders of the patellofemoral joint. 2nd Edition. Williams & Wilkins. Baltimore. 11. Grana W A. Kriegshauser LA 1985 Scienti!ic basis of extensor mechanism disorders. Clinics in Sports Medicine 4(2).247-257. 12. Hallisey M, Doughty N, Bennett W, Fulkerson J 1987 Anatomy of the junction of the vastus lateralis tendon and the patella. Journal of Bone and Joint Surgery 69A(4r 545. 13. Herbert R 1993 Preventing and treating stiff joints. In: Crosbie J, McConnel1 J (eds) Key issues in Musculoskeletal Physiotherapy. 14. Butterworth-Heinemann. Oxford. ch 5. p 11-1 15. Hodges P, Richardson CA 1993 An investi!:ation into the effectiveness of hip adduction in the optimisation of the vastus medialis oblique contraction. Scandinavian Journal of Rehabilitation Medicine 25.57-62. 16. Hooley C. McC(um N. Cohen R 1980 The visco-elastic deformation of the tendon. Journal of Biomechanics 13 521. 17. Hvid 11983 The stability of the human patello-femoral joim. Engineering in Medicine 12(2): 55. 18. Ingersoll C. Knight K 1991 Patellar location changes following EMG biofeedback or progressive resistive exercises. Medicine and Science in Sports and Exercise 23(10): 1122-1127. 19. Jacobson K. Flandry F 1989 Diagnosis of anterior knee pain. Clinics in Sports Medicine 8(2r 179-195. 20. Kramer PG 1986 Patella malalignment syndrome. rationale to reduce excessive lateral pressure. Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy 8(6): 301-308. 21. LeVeau B, Rogers C 1980 Selective training of vastus medialis muscle using EMG biofeedback. Phys Therapy 60(11): 1410-1415. 22. Lieb F. Perry J 1968 Quadriceps function. JournC!1 of Bone and Joint Surgery 50A(8): 1535-1548. 23. Lulter L 1985 The knee and running. Clinic, in Sports Medicine 4(4): 685-698. 24. Lyon L, Benzl L, Johnson K, Ling A, Bryan J 1988 Q angll:: a factor -peak torque occurrence in isokinetic knee extension. Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy 9(7): 250-253. 25. McConnel1 J 1986 Management of chondromalacia patellae-a long term solution. Australian J of Physiotherapy 32(4):215-223. 26. McConnel1 J 1987 Training the vastus medialis oblique in the management ofpatellofemoral pain. In: Proceedings of Tenth Congress of the World Confederation for Physical Therapy, Sydney, May. 27. McConnel1 J 1991 Fat pad irritation -a mistaken patellar tendonitis. Sport Health 9(4): 7-9. 28. McKay-Lyons M 1989 Low-Ioad, prolonged stretch in treatment of elbow flexion contractures secondary to head trauma: a case report. Physical Therapy 69: 292. 29. Mariani P, Caruso I 1979 Electromyographic investigation of subluxation of patella. Journal of Bone & Joint Surgery 61:169-171. 30. Molnar T, Fox J 1993 Overuse injuries of the knee in basketball. Clinics in Sports Medicine 12(2): 349-362. 31. Radin E 1979 A rational approach to treatment of patellofemoral pain. Clin Orthop and ReI Research 144: 107-109. 32. Reider.B, Marshall J,Koslin B,Ring B, Girgis F 1981 The anterior aspect of knee. Journal of Bone & Joint Surgery 63A(3):351-356. 33. Reynolds L, Levin T, Medeiros J, Adler N, Hallum A 1983 EMG activity of the vastus medialis oblique and vastus lateral is in their role in patellar alignment. American Journal of Physical Medicine 62(2): 61-71. 34. Richardson CA, Bullock MI 1986 Changes in muscle activity during fast alternating flexion and extension movements of the knee. Scandanavian Journal of Rehabilitative Medicine 18: 51-58. 35. Sale D 1987 Influence of exercise and training on motor unit activation. Exercise and Sports Science Review 5: 95-151. 36. Spencer J, Hayes K, Alexander I 1984 Knee joint effusion and quadriceps reflex inhibition in man. Arch Phys Med 65: 171-177. 37. Stokes M, Young A 1984 Investigations of quadriceps inhibition: Implications for clinical practice. Physiotherapy 70(11):425-428. 38. Taylor D, Dalton J, Seaber A 1990 Visco-elastic properties of muscle-tendon units. Biomechanical effect of stretching. Am J Sports Med 18: 300. 39. Wild J. Franklin T, Woods GW 1982 Patellar pain and quadriceps rehabilitation -an EMG study. Am J of Sports Medicine 10(1):12. 40. Wise HH, Fiebert IM, Kates JL 1984 EMG feedback as a treatment for patellofemoral pain syndrome. Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy 6(2): 95-103. 41. Voight M, WeiderD 1991 Comparative reflex response times of the vastus medialis and the vastus lateralis in normal subjects and subjects with extensor mechanism dysfunction. The American Journal of Sports Medicine 10:131-137. Tόμος 2 ος Τεύχος 5 2003 13 Ελληνικό Iνστιτούτο Mckenzie

David J. BenEiyahu, DC, DACBSP, DAAPM Είναι οι δισκικές κυκλοτερείς προβολές ή οι κεντρικές δισκικές κήλες, σημαντικά κλινικά ευρήματα που εμφανίζονται σε ανατομικές μελέτες, όπως μαγνητική ή αξονική τομογραφία όταν υπάρχει συσχέτιση με την κλινική εξέταση; Ενώ αυτό αμφισβητείται σε μερικούς κύκλους, η επιστημονική βιβλιογραφία υποστηρίζει σαφώς, ό- τι κεντρικές ή παράκεντρες δισκικές κήλες ή διογκώσεις χωρίς νευρική πίεση είναι σημαντικές, ό- ταν υπάρχει κλινική συσχέτιση. Πρόσφατες μελέτες με αξονικές δισκογραφίες δείχνουν ότι υπάρχουν εσωτερικές δισκικές διαταραχές που προκαλούν πόνο στον ασθενή πριν τη δισκική διόγκωση που μπορεί να είναι εμφανής στη μαγνητική ή την αξονική τομογραφία 1,2,3. Ο Bogduk έχει δημοσιεύσει παρόμοια εργασία, όπου περιγράφει εσωτερικές δισκικές διαταραχές, η οποία είναι βασισμένη σε μελέτες αξονικών δισκογραφιών 4. Η αξονική δισκογραφία είναι επεμβατικός διαγνωστικός έλεγχος, όπου εγχύεται σκιαγραφικό υλικό μέσα στον πυρήνα του δίσκου και αφού ακολουθήσουν τομογραφίες διαπιστώνεται αν υπάρχουν διαρροές και αν υπάρχει ή όχι πρόκληση του πόνου ή παραγωγή των συμπτωμάτων. Αυτές οι μελέτες δείχνουν ότι όχι μόνο η κήλη του δίσκου ή η κυκλοτερής διόγκωση μπορούν να προκαλέσουν πόνο χωρίς πίεση της νευρικής ρίζας αλλά μπορεί να υπάρχει και εσωτερική διαταραχή του δακτυλίου, με εμφανείς αλλαγές, που απεικονίζονται στις αξονικές και μαγνητικές τομογραφίες, οι οποίες μπορεί να προκαλούν πόνο. Ο Bogduk και άλλοι έχουν δείξει ότι ο δακτύλιος του δίσκου νευρώνεται επαρκώς τόσο από αισθητικές όσο και από αυτόνομες συμπαθητικές ίνες του κολποσπονδυλικού νεύρου 5,6. Υπάρχουν μηχανοϋποδοχείς, υποδοχείς βλαβερών και οδυνηρών ερεθισμάτων και χημειοϋποδοχείς οι οποίοι εντοπίζουν όλους τους τύπους μηχανικών και βιομηχανικών αλλαγών που συμβαίνουν στην περιφέρεια του δίσκου. Έτσι, η κυκλοτερής διόγκωση ή η κήλη μπορεί να προκαλέσουν οδυνηρά ερεθίσματα από μηχανική διάταση του δίσκου και ε- ρεθισμό των κλάδων του κολποσπονδυλικού νεύρου, που βρίσκονται περιφερειακά του δακτυλίου, στο 1/3 του βάθους του. Άλλες μελέτες ερευνητών έχουν δείξει ότι στην προβολή του δίσκου, υπάρχουν χημικές ουσίες κι ένζυμα (φωσφολιπάση Α, Βραδικινίνη, Στρομεολυσίνη, Ισταμίνη, και ουσία P), που μπορεί να προκαλούν πόνο μέσω των χημειοϋποδοχέων 7. Έτσι, η δισκική κήλη ή η διόγκωση ελευθερώνουν αγγειοενεργές ουσίες οι οποίες μπορούν να προκαλούν πόνο. Αυτό πρέπει να συμβαίνει, αφού μελέτες του Wiesel και άλλων έδειξαν ότι μέχρι 30% των ασυμπτωματικών ασθενών εμφανίζουν αλλαγές στις μαγνητικές και αξονικές τομογραφίες, συσχετιζόμενες με κήλες, υποδηλώνοντας ότι η προβολή του δίσκου είναι μη ενεργή αφού οι ασθενείς είναι ασυμπτωματικοί 8. Μία ερευνητική μελέτη του Olmarker et al, έδειξε ότι όταν εγχύετο υλικό από τον πηκτοειδή πυρήνα στο σπονδυλικό σωλήνα κουνελιών, συνέβαινε υστέρηση της αγωγιμότητας του νεύρου. Τούτο δείχνει, ότι μία κήλη δίσκου μπορεί να προκαλέσει ηλεκτροδιαγνωστικές αλλαγές παρότι δεν υπάρχει πίεση της νευρικής ρίζας 9. Σε μία άλλη μελέτη του Jinkins et al, δημοσιεύθηκαν ευρήματα από 250 ασθενείς με κήλη δίσκου χωρίς ύπαρξη πίεσης της νευρικής ρίζας. Ανακάλυψαν ζώνες αναφερόμενου πόνου στην οσφύ και στα άκρα μη δερμοτομικές αλλά ζώνες αυτόνομου αναφερόμενου πόνου, οφειλόμενες στον ερεθισμό των συμπαθητικών κλάδων του κολποσπονδυλικού νεύρου 10. Αυτή η μελέτη δείχνει πάλι, ότι η πίεση της νευρικής ρίζας δεν είναι πάντα απαραίτητη για να θεωρείται ο δίσκος ενεργός και ότι προκαλεί πόνο. Σε μία τυφλή μελέτη η οποία δημοσιεύθηκε στο περιοδικό Manual Medicine 11 μία ομάδα ασθενών με ευρήματα κηλών δίσκων και διογκώσεις διεγνωσμένες από μαγνητικές τομογραφίες, συσχετίσθηκαν με υπέρυθρες θερμογραφίες. Οι υπέρυθρες θερμογραφίες έδειξαν καλή ευαισθησία στην καταγραφή των ενοχλήσεων των νεύρων των κάτω άκρων. Αφού η αξονική και μαγνητική τομογραφία και η δισκογραφία είναι ανατομικοί έλεγχοι, χρειάζεται κλινική συσχέτιση και νευροφυσιολογικοί έλεγχοι ώστε να καθοριστεί η οριστική διάγνωση και η θεραπευτική αντιμετώπιση. Η αξονική δισκογραφία είναι επεμβατικό μέσον και δε γίνεται σε τακτική βάση. Νευροφυσιολογικοί έλεγχοι που μπορούν να χρησιμοποιηθούν, είναι το ηλεκτρομυογράφημα, NCV, SSEP και η θερμογραφία. Η υπέ- Ελληνικό Iνστιτούτο Mckenzie 14 Tόμος 2 ος Τεύχος 5 2003

ρυθρη θερμογραφία είναι ανώδυνη, χωρίς κινδύνους, μη επεμβατική και βοηθάει να προσδιορίσουμε εάν η διόγκωση ή η κήλη είναι ενεργή. Η υπέρυθρη θερμογραφία εντοπίζει σωματοσυμπαθητική υποδοχή και ενεργοποίηση που οφείλεται στον ερεθισμό του δακτυλίου από το κολποσπονδυλικό νεύρο. Άλλη εξέταση που μπορεί να είναι χρήσιμη, είναι η SSEP και η DSSEP. Αρχίζουν να δημοσιεύονται μελέτες που αφορούν στη χρησιμότητα της δυναμικής πρόκλησης τμημάτων και δερμοτομίων, α- φού αυτές οι τεχνικές μετρούν την αισθητική δυσλειτουργία. Μία πρόσφατη μελέτη του Green, βρήκε ότι η υ- πέρυθρη θερμογραφία έχει πολύ μεγάλη ευαισθησία και ειδικότητα όταν συγκρίνεται με SEP, NCV, αξονική τομογραφία και ηλεκτρομυογράφημα 12. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Ninomuya M: Pathoanatomy of lumbar disc herniation as demostated by CT-discography. Spine, 17(11)Q1316, 1992 2. Burki G: MRI signal patterns of lumbar discs with low back pain. Spine, 17(2)Q1199, 1992. 3. Bernard TN: Lumbar discography followed bt CT. Spine 15(7):690, p.690, 1990. 4. Bogduk N: Pathology of lumbar disc pain. Manual Medicine, 5:72-70, 1990. 5. Bogduk N: Innervation of the cervical disc. Spine 11:873-878, 1988. 6. Yamashita T: Mechanosensitive afferent units in the lumbar disc and adjasment muscle. Spine, 18(15):2252, 1993. 7. Saal JS, Franson RC: High levels of inflammatory phospholipase. A in lumbar disc herniation. Spine, 15(7):674-678, 1990. 8. Weisel S: A study of CT incidence of positive CAT scans in an asymptomatic group of patients. Spine, 9:549-551, 1984. 9. Olmarker K, Rydevik B: Autologous nucleus pulposis induces neurophysiologic changes in procine cauda equina nerve roots, Spine, 18(11):1425-1432, 1993. 10. Jinkins JR, Whittemore AR: Anatomic basis of vertebrogenic pain and the autonomic syndrome associated with lumbar disc extrusion. Am J of Radiology, 152:1277-1289, June 1989. 11. BenEliyahu DJ, Silber BA: Infrared thermographic imaging of lumbar dysautonomia. Manual Medicine, 2:130-135, 1991. 12. Green J et al: Efficacy of neurodiagnostic studies. Pain Digest 2:213-217, 1992. ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΜΕΘΟ ΟΙ ΧΑΜΗΛΗΣ ΤΕΧΝΟΛΟΓΙΑΣ ΓΙΑ ΤΟΝ ΕΝΤΟΠΙΣΜΟ ΚΗΛΗΣ ΟΣΦΥΪΚΟΥ ΙΣΚΟΥ David J.BenEiyahu, DC, DACBSP, DAAPM Συναντάμε συχνά ασθενείς που παρουσιάζονται στις κλινικές με πόνο στην ΟΜΣΣ ή και με αναφερόμενο πόνο στο κάτω άκρο. Εκτός από το ιστορικό, η τυπική κλινική εξέταση περιλαμβάνει έλεγχο της τροχιάς κίνησης, ανάλυση των αισθητικών δερμοτομίων, εξέταση των αντανακλαστικών και μυϊκό έλεγχο και ορθοπεδικούς ελέγχους. Θετικά σημεία, όπως περιορισμός της τροχιάς της κίνησης, αδυναμία, αισθητικές ανωμαλίες, έλεγχοι και διαδικασίες όπως θετικό lasegue, δοκιμασία του Milgram, δοκιμασία του Valsalva κ.λπ. οδηγούν στο συμπέρασμα συνδρόμου οσφυϊκού δίσκου. Τροχιά κίνησης οσφυϊκής μοίρας και σημείο Lasegue/Σταυρωτό Lasegue Σύμφωνα με πρόσφατη δημοσίευση, οι Vucetec και Svensson μελέτησαν 123 ασθενείς με κήλη ο- σφυϊκού δίσκου, που είχαν χειρουργηθεί. Συνέκριναν τα ευρήματα της κλινικής εξέτασης με χειρουργικά ευρήματα και βρήκαν ότι μόνο τρείς κλινικές δοκιμασίες ήταν στατιστικά σημαντικές ως προς την ευαισθησία για την επιβεβαίωση της παρουσίας κήλης του οσφυϊκού δίσκου. Η οσφυϊκή οβελιαία κάμψη, το σημείο Lasegue και το σταυρωτό Lasegue, ήταν χρήσιμα στη διάκριση της ρήξης δακτυλίου από τον άθικτο δακτύλιο. Βρήκαν ότι νευρολογικά σημεία συχνά απουσίαζαν, έ- δειχναν μικρή συσχέτιση με το βαθμό της κήλης και είχαν περιορισμένη αξία στην πρόγνωση του βαθμού της κήλης. Βρήκαν επίσης, ότι όσο πιό περιορισμένη είναι η τροχιά της κίνησης τόσο μεγαλύτερη είναι η έκταση της κήλης του δίσκου. ΒΑΘΜΟΣ ΚΗΛΗΣ Φυσιολογικός ίσκος Προβολή ίσκου Ρήξη ίσκου Απόσπαση και μετανάστευση ενδοδισκικού υλικού ΜΕΣΟΣ ΟΡΟΣ ΜΟΙΡΩΝ 44,5 ο 43, 7 ο 33,4 ο 25,1 ο Επιπλέον, όσο μεγαλύτερος είναι ο περιορισμός στη δοκιμασία σταυρωτού Lasegue, τόσο μεγαλύτερος ο βαθμός κήλης (θετικό Lasegue ή σταυρωτό Lasegue ήταν πόνος στην γάμπα και το πόδι). Σε άλλη εργασία, οι Jonsson et al. 2 συνέκριναν τη Tόμος 2 ος Τεύχος 5 2003 15 Ελληνικό Iνστιτούτο Mckenzie

δοκιμασία SLR με προχειρουργικά και μετεγχειριτικά ευρήματα. Στην πριν το χειρουργείο ομάδα, το 86% των ασθενών είχαν θετικό SLR. Ήταν θετικό κάτω από 30 ο στο 42%, μεταξύ 30 ο 60 ο στο 26% και πάνω από 60 ο στο 18% των ασθενών. Από τους ασθενείς που έκαναν χειρουργική επέμβαση και είχαν θετικό τεστ SLR κάτω από 30 ο, περίπου το 60% είχε αποκοπή και μετανάστευση δισκικού υλικού, όπως φάνηκε χειρουργικά. Άρα, ο βαθμός περιορισμού στο τεστ SLR διακρίνει τον εμπεριεχόμενο από τον μη εμπεριεχόμενο δίσκο. Τεστ οστικής δόνησης Σε μια μελέτη των Yrjama et al 3, 33 ασθενείς με οσφυαλγία μελετήθηκαν με μαγνητική τομογραφία, δισκογραφία, και με διαδικασία οστικής δόνησης υπό γωνία 90 ο, ως προς την ακανθώδη α- πόφυση. Η οδηνηρή δόνηση επί της ακανθώδους απόφυσης, με τον ασθενή σε κατάκλιση, συνήθως προκαλεί πόνο σε ασθενείς με ρωγμή του δακτυλίου, όπως φάνηκε στη μαγνητική απεικόνιση και τη δισκογραφία. Η δόνηση εκτελέσθηκε με ηλεκτρική οδοντόβουρτσα, σε συχνότητα 42-50 ΗΖ, με διάρκεια ερεθισμού 2 δευτερολέπτων και 2-4 επαναλήψεις. Τα αποτελέσματα αποκάλυψαν ότι σε ασθενείς με μερικές ρωγμές του δακτυλίου και χωρίς ιστορικό χειρουργικής επέμβασης, υπήρξε ευαισθησία 88% και ειδικότητα 75%. Κατέληξαν στο συμπέρασμα, ότι όταν η μαγνητική απεικόνηση δίνει ενδείξεις ρωγμής δακτυλίου και συνυπάρχει επώδυνη δοκιμασία οστικής δόνησης, οι πληροφορίες είναι οι ί- διες όπως θα παρέχονταν από μια δισκογραφική δοκιμασία πρόκλησης πόνου. Αυτές οι πληροφορίες είναι χρήσιμες στον καθορισμό της κλινικής σημαντικότητας των ευρημάτων της της μαγνητικής απεικόνισης. 4 Μέθόδος McKenzie: Αξιολόγηση έκτασης/ εύρος τελικής τροχιάς Σε μια πρόσφατα δημοσιευμένη μελέτη των Donelson, Αprill et αl, 5 η μέθοδος και η αξιολόγηση Mckenzie, συγκρίθηκαν με δισκογραφική πρόκληση του πόνου. Οι ασθενείς όλοι, είχαν τη δισκογραφία για να τεκμηριώσουν το πρότυπο της εσωτερικής διαταραχής του δίσκου. Στη συνέχεια οι ασθενείς εκτέλεσαν εκτάσεις τελικού εύρους και το πρότυπο του πόνου που προκλήθηκε κατάγράφηκε είτε ως "Επικέντρωση" (μείωση της ισχιαλγίας ή αναφερόμενου πόνου στο πόδι), είτε "Περιφερειοποίηση" (αύξηση του αναφερόμενου πόνου, ή πρόκληση πλέον απόμακρου πόνου στο πόδι). Οι συγγραφείς διαπίστωσαν ότι επικέντρωση εμφανίστηκε συχνά, στους χρόνιους ασθενείς με πόνο στη μέση. Οι περισσότεροι ασθενείς που επικέντρωσαν είχαν δισκογενή πόνο με λειτουργικό, άθικτο δακτύλιο, ενώ οι περισσότεροι που περιφερειοποίησαν είχαν δισκογενή πόνο με ρήξη του εξωτερικού ινώδους δακτυλίου. Σε μια άλλη μελέτη του Donelson 6, αυτοί που επικέντρωσαν βρέθηκε ότι έχουν καλύτερα αποτελέσματα έναντι όσων περιφερειοποίησαν. Η επικέντρωση είναι ένας δείκτης για τους ασθενείς που θα έχουν καλή έκβαση με μη χειρουργική θεραπεία. Αυτός ο τύπος αξιολόγησης είναι εύκολο να ενσωματωθεί, κατά την εξέταση με τη μέθοδο Mckenzie και βοηθάει στη διάκριση του δισκογενούς από το μη δισκογενή πόνο, καθώς επίσης του λειτουργικού από το μη λειτουργικό δακτύλιο των συμπτωματικών δίσκων. Στις θετικές δισκογραφίες οι ασθενείς με άθικτο δακτύλιο (91%), ε- πικέντρωσαν σε ποσοστό 50%. Από εκείνους με μη άθικτο δακτύλιο, το 25% περιφερειοποίησε. Οι ασθενείς που επικέντρωσαν και περιφερειοποίησαν, είχαν υψηλότερο ποσοστό θετικής δισκογραφίας από εκείνους των οποίων ο πόνος δεν άλλαξε θέση με την έκταση. Οι συμπτωματικoί δίσκοι ασθενών που περιφερειοποίησαν και στους οποίους έγινε έγχυση, είχαν υψηλότερο ποσοστό λειτουργικής ανεπάρκειας του δακτυλίου, από εκείνους που επικέντρωσαν. Η μελέτη σθεναρά υποστηρίζει, ότι ο πόνος που επικεντρώνεται είναι δισκογενής, με λειτουργικό και άθικτο δακτύλιο και δεδομένου ότι ο δακτύλιος είναι ιδιαίτερα νευρωμένος, μπορεί να είναι πηγή πόνου σε υψηλό ποσοστό ασθενών που πάσχουν από χαμηλή οσφυαλγία. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Vusetec, Svensson. Physical signs. lumbar disc hemia. Ortho Rel Res, 1996;333:192-201. 2. Jonsson et al. Spine 1995;20(1):27-30. 3. Yrjama et al Spine 1997;22(7):8Ο8-13. 4. Yrjama. Bony vibration stimulation. Eur Spine Joumal 1994;3:233-35. 5. Donelson, Aprill et al. Spine 1997;22(10):1115-22 6. Donelson R, Murphy K. Silva G: Centralisation Phenomenon: Its uselfulness in evaluating and treating referred pain. Spine 15:3, 1990. Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie 16 Τόμος 2 ος Τεύχος 5 2003

Από τον St. May Παραθέτουμε μια επιλογή ερευνών οι οποίες αξιολογούν την εφαρμογή άσκησης σε προβλήματα ά- κρων. Όλες σχετίζονται με προβλήματα τενόντων που είναι πηγή σημαντικών χρόνιων προβλημάτων στα άκρα. Όλες αποδεικνύουν ότι το ισομετρικό ή δυναμικό φορτίο παίζει ουσιώδη ρόλο σ αυτές τις καταστάσεις. Oι πληθυσμοί ασθενών αυτών των μελετών είναι χρόνιοι ασθενείς κι οι περισσότεροι έχουν αποτύχει να κερδίσουν οποιαδήποτε βελτίωση από άλλα φυσικοθεραπευτικά μέσα ή ιατρικές παρεμβάσεις. ύο από τις μελέτες περιείχαν μακροχρόνιο follow-up, δημοσιευμένο ως ξεχωριστή μελέτη, που επιβεβαιώνει τη θετική επίδραση της άσκησης σε χρόνια προβλήματα με κακή πρόγνωση. Με βάση τη Μηχανική ιάγνωση και Θεραπεία, αυτές οι καταστάσεις θα έπρεπε να κατατάσσονται ως δυσλειτουργίες συσταλτών ιστών. Είναι μία δομική βλάβη της μυοτενόντιας μονάδας λόγω ατελούς ι- στικής διόρθωσης. Πρέπει να αναγνωρίζονται από την πρόκληση πόνου, μετά από εξέταση με κατάλληλη αντίσταση η οποία φορτίζει την προσβεβλημένη συσταλτή δομή. Σε μερικές περιπτώσεις ο πόνος μπορεί να παράγεται από διάταση του προσβεβλημένου ιστού. Για την αντιμετώπιση, η φόρτιση πρέπει να ξεκινήσει σε ένα επίπεδο όπου παράγονται συμπτώματα, χωρίς να τα χειροτερεύει. Μπορεί να είναι ισομετρική ή δυναμική. Όσο οι φορτίσεις είναι ανεκτές, οι ασκήσεις μπορούν να εξελιχθούν. Οι πλειομετρικές ασκήσεις φαίνεται να είναι σημαντικές στη διαδικασία αναμόρφωσης. Σε αυτές τις έρευνες τα προγράμματα ασκήσεων συνεχίζονταν για 2-3 μήνες, είναι άγνωστο εάν αυτό είναι το ιδανικό διάστημα για αποκατάσταση ή αν η βελτίωση μπορεί να επιτευχθεί συντομότερα. Εκγύμναση γαστροκνημίου με πλειομετρικές ασκήσεις μεγάλου φορτίου, για τη θεραπεία χρόνιας τενόντωσης του Αχίλλειου (Alfredson H, Pietila T, Jonsson P, Lorentzon R. Am J Sports Med 1998;26:360-6 ) Στόχος Η αξιολόγηση της επίδρασης υψηλού φορτίου πλειομετρικής άσκησης των μυών, σε ασθενείς με χρόνια τενόντωση του Αχιλλείου. Σχεδιασμός Μη τυχαίας κατανομής μελέτη προοπτικής μικρού πληθυσμού συγκρινόμενου με ομάδα που αντιμετωπίστηκε χειρουργικά. Χώρος Μονάδα Αθλητιατρικής στη Σουηδία. Ασθενείς 15 άτομα που αθλούνταν καθημερινά για ψυχαγωγία μέσου όρου ηλικίας 44 έτη και μακρά διάρκεια συμπτωμάτων (μέση διάρκεια 18 μήνες). Προηγούμενες θεραπείες όπως ανάπαυση, μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη, φυσικοθεραπεία, όρθωτικά και συνήθη προγράμματα εξάσκησης, δε βοήθησαν. Η ομάδα σύγκρισης είχε μέσο όρο ηλικίας 40 έτη και μέση διάρκεια συμπτωμάτων 33 μήνες. Και οι 2 ομάδες είχαν εκφυλιστικές αλλαγές στην επώδυνη περιοχή του τένοντα, σύμφωνα με το υ- περηχογράφημα και πόνο ο οποίος εμπόδιζε το τρέξιμο. Οι δύο ομάδες αντιμετωπίστηκαν σε διαφορετικούς χρόνους. Παρεμβάσεις Πλειομετρική μυϊκή άσκηση εκτελείτο 2 φορές τη μέρα, 7 ημέρες την εβδομάδα, για 12 εβδομάδες. Σ αυτό το διάστημα το τρέξιμο επιτρεπόταν αν δεν προκαλούσε καθόλου πόνο ή μέτρια ενόχληση. Η πλειομετρική άσκηση εκτελείτο σε ένα σκαλοπάτι, με το γόνατο να εκτείνεται και να κάμπτεται και το μειομετρικό φορτίο να αποφεύγεται με τη χρήση του γερού ποδιού. Και οι 2 ασκήσεις πραγματοποιούνταν σε 3 σετ των 15 και επτρεπόταν να προκαλούν μικρής διάρκειας πόνο. Αν υπήρχε μέτρια ενόχληση, το φορτίο αυξανόταν με ένα φορτωμένο σακίδιο ή χρησιμοποιείτο μηχάνημα με βάρη. Η χειρουργημένη ομάδα πήρε μετεγχειρητικό σχήμα αποκατάστασης. Κύρια κριτήρια αξιολόγησης αποτελέσματος Μυϊκή δύναμη, πόνος. Κύρια αποτελέσματα H ομάδα χειρουργείου είχε σημαντικά μειωμένη μυϊκή δύναμη στο άκρο και πριν και 24 εβδ. μετά την εγχείρηση. Στην ομάδα άσκησης η ίδια διαφορά υπήρχε πριν το πρόγραμμα, αλλά στη 12 η εβδομάδα υπήρχε σημαντική βελτίωση στο τραυματισμένο άκρο που δεν είχε πια διαφορά από το άλλο. Η χειρουργημένη ομάδα είχε σημαντική, στατιστικά, μείωση πόνου (Ρ<0,01) από 72 σε 21, στην 24 η εβδομάδα. Στην ομάδα άσκησης υπήρχε σημαντική στατιστικά, μείωση πόνου (Ρ<0,001), από 81 σε 5 στη 12 η εβδομάδα. Μετά τη θεραπεία όλοι οι ασθενείς επέστρεψαν στα αθλήματα. Αυτοί που χειρουργήθηκαν, επέστρεψαν στα προ τραυματισμού επίπεδα δραστηριότητας σε 6 μήνες, ενώ της ομάδας άσκησης, σε 3 μήνες. Συμπέρασμα Ένα πρόγραμμα πλειομετρικής άσκησης είναι το ί- διο αποτελεσματικό με το χειρουργείο στο να επαναφέρει ασθενείς με τενόντωση του Αχιλλείου σε ψυχαγωγικά αθλήματα και μάλιστα το επιτυγχάνει ταχύτερα. Tόμος 2 ος Τεύχος 5 2003 17 Ελληνικό Iνστιτούτο Mckenzie

Σχόλια Ο σχεδιασμός της μελέτης είναι μάλλον αδύναμος, όντας μη τυχαίας κατανομής και χρησιμοποιώντας ομάδα ελέγχου σε διαφορετικό χρόνο. Εντούτοις, η μελέτη καταδεικνύει την αξία ενός προγράμματος πλειομετρικής άσκησης, στην αποκατάσταση χρόνιας τενοντίτιδας. Οι ασθενείς είχαν συμπτώματα επί 1 1 /2 χρόνο κατά μέσο όρο, και δεν μπορούσαν να τρέξουν. Ακόμη, δεν είχαν βοηθηθεί από πλήθος ιατρικών ή φυσικοθεραπευτικών παρεμβάσεων. Έτσι, η αποκατάστασή τους είχε καταστεί απίθανη στο πέρασμα του χρόνου. Μετά το πρόγραμμα, ο πόνος είχε ουσιαστικά καταργηθεί, η μυϊκή δύναμη ήταν σχεδόν ίση με το μη προσβεβλημένο άκρο και το τρέξιμο ξανάρχισε. Αυτές οι βελτιώσεις επετεύχθησαν ταχύτερα από ό,τι στη χειρουργημένη ομάδα. Αποτελεσματικότητα ενεργητικής φυσικής άσκησης ως θεραπεία σε χρόνιες θλάσεις προσαγωγών των αθλητών: Μελέτη τυχαίας κατανομής. (Holmich P, Uhrskou P, Ulnits L et al. Lancet 1999;353:439-43) Στόχος Σύγκριση προγράμματος ενεργητικής άσκησης με παθητική φυσικοθεραπευτική αντιμετώπιση της «χρόνιας θλάσεως των προσαγωγών». Σχεδιασμός Μελέτη τυχαίας κατανομής με ομάδα ελέγχου, follow-up σε 4 μήνες μετά την ολοκλήρωση της θεραπείας και ένα «τυφλό» εξεταστή. Χώρος Πανεπιστημιακό τμήμα Αθλητιατρικής στη ανία. Ασθενείς Από 177 ασθενείς που προσήλθαν, 68 (38%) συμφωνούσαν με τα κριτήρια συμμετοχής κι αποκλεισμού και έδωσαν τη συγκατάθεσή τους μετά από ενημέρωση. Όλοι ήταν άνδρες αθλητές (κυρίως ποδοσφαιριστές), μέσης ηλικίας 30 ετών, πόνο στη βουβωνική χώρα για 2 τουλάχιστον μήνες, κι οι περισσότεροι είχαν διακόψει την αθλητική δραστηριότητα γι αυτόν το λόγο. Χωρίστηκαν τυχαία στην «ενεργητική» και «παθητική» ομάδα θεραπείας (34 καθεμία), δεν είχαν δε βασικές διαφορές. 9 ασθενείς εγκατέλειψαν τη μελέτη, 4 και 5 από κάθε ομάδα. Παρεμβάσεις Η «ενεργητική» θεραπεία αποτελούνταν από: ισομετρική προσαγωγή, ενδυνάμωση κοιλιακών και δίσκο ισορροπίας επί 2 εβδομάδες και προχωρούσε σε ασκήσεις δυναμικής ενδυνάμωσης, μετά από αυτά. Η εξάσκηση γινόταν 3 φορές εβδομαδιαίως και συνοδευόταν από ασκήσεις στο σπίτι. εν περιλαμβάνονταν διατάσεις προσαγωγών. Η «παθητική» θεραπεία περιλάμβανε: laser, TENS, εγκάρσιες μαλάξεις, και διατάσεις προσαγωγών. Η θεραπεία γινόταν 2 φορές εβδομαδιαίως και συνοδευόταν από διατάσεις στο σπίτι. Ελάχιστο διάστημα θεραπείας ήταν 2 μήνες και μέγιστο τρείς. Τις πρώτες 6 εβδομάδες δεν επιτρεπόταν το τρέξιμο. Η θεραπεία σταματούσε, όταν το τρέξιμο ήταν δυνατόν να γίνει χωρίς πόνο. Κύρια κριτήρια αξιολόγησης αποτελεσμάτων Όχι πόνος στην ψηλάφηση, όχι πόνος στην προσαγωγή με αντίσταση, όχι πόνος στην αθλητική δραστηριότητα και επιστροφή στα προηγούμενα ε- πίπεδα άθλησης, χωρίς πλέον πόνο στη βουβωνική χώρα. Κύρια αποτελέσματα 23(68%) της ομάδας ενεργητικής θεραπείας πέτυχαν και τα 3 κύρια κριτήρια, συγκρινόμενοι με 4 (12%) της ομάδας παθητικής θεραπείας (Ρ< 0,001). Από όσους ολοκλήρωσαν τη θεραπεία, το 79% της ενεργητικής ομάδας δεν είχαν υπολειπόμενο πόνο και γύρισαν στο ίδιο επίπεδο άθλησης, σε συγκριση με το 14% της παθητικής ομάδας. Συμπέρασμα Το πρόγραμμα ισομετρικής και δυναμικής άσκησης των μυών ήταν πολύ πιο αποτελεσματικό από παθητικά μέσα θεραπείας και ασκήσεις διάτασης στην επαναφορά αθλητών με θλάση στη βουβωνική χώρα, στα αθλήματά τους. Σχόλια H μελέτη χρησιμοποιεί ισχυρό σχεδιασμό και στηρίζει έντονα την ενεργητική θεραπευτική προσέγγιση σε χρόνιες θλάσεις τενόντων των προσαγωγών. Η ενεργητική θεραπεία περιλάμβανε ισομετρικές ασκήσεις αρχικά, δυναμικές προοδευτικά, και ενδυνάμωση κοιλιακών. εν περιλάμβανε διατάσεις. Ήταν συντριπτικά αποτελεσματικότερη από παθητικά μέσα θεραπείας και διατάσεις. Πολλοί από αυτούς τους χρόνιους ασθενείς, είχαν ήδη υποβληθεί σε υπερήχους, laser και μάλαξη, αλλά φάνηκε ότι αυτές οι παθητικές παρεμβάσεις δεν έ- χουν ρόλο στην αντιμετώπιση χρόνιων προβλημάτων των τενόντων. Η ομάδα ήταν ειδική περίπτωση, νεαροί άνδρες α- θλητές, με κίνητρο την επιστροφή στην άθληση. Όμως αυτή, όπως κι η προηγούμενη μελέτη, δείχνουν τη σημασία της ενεργητικής φόρτισης στην αποκατάσταση χρόνιων προβλήματων τενόντων. Και στις 2, οι ασθενείς είχαν χρόνια προβλήματα κι είχαν δοκιμάσει πλήθος μη αποτελεσματικών παθητικών θεραπειών. Αυτές οι μελέτες καταδεικνύουν την κατεύθυνση για επιτυχή προσέγγιση τέτοιων προβλημάτων η οποία πρέπει να περιλαμβάνει ισομετρική ή δυναμική φόρτιση της προσβεβλημένης δομής. Ασκήσεις προοδευτικής ενδυνάμωσης και διάτασης έναντι υπέρηχων για χρόνια έξω επικονδυλίτιδα. Pienimaki T, Tarvai- Ελληνικό Iνστιτούτο Mckenzie 18 Tόμος 2 ος Τεύχος 5 2003

nen TK, Vanharanta H. Physiotherapy 1996;82: 522-530 Μακροχρόνια επανεξέταση συντηρητικά αντιμετωπισθέντων ασθενών με χρόνια έ- ξω επικονδυλίτιδα.(pienmaki T, Karimen P, Kemila T, Koivu-kangas, Vanharanta H. Scan J Reh Med 1998;30:159-166). Στόχος Σύγκριση ενεργητικής αντιμετώπισης και παθητικής θεραπείας ασθενών με χρόνια έξω επικονδυλίτιδα του αγκώνα. Σχεδιασμός Μελέτη τυχαίας κατανομής με ομάδα ελέγχου και «τυφλό» εξεταστή. Τα αποτελέσματα μετρήθηκαν στην ολοκλήρωση της θεραπείας (1996), και 3 έτη μετά, σε follow-up (1998). Χώρος Ασθενείς, στέλνονταν στο νοσοκομείο από παθολόγο μετά από αποτυχία επίλυσης του προβλήματος, στην πρωτοβάθμια περίθαλψη (Φιλανδία). Ασθενείς Επελέγησαν 39 ασθενείς από άγνωστο αριθμό α- τόμων, που στάλθηκαν στο νοσοκομείο, με μέση ηλικία 42 έτη. Περίπου το 1 /2 εξ αυτών είχαν συμπτώματα λιγότερο από 6 μήνες, το δε άλλο 1 /2, πάνω από 6 μήνες. Αρκετές άλλες θεραπείες είχαν δοκιμαστεί, περιλαμβανομένων φαρμάκων, ενέσεων στεροειδών, φυσικοθεραπείας. 20 ασθενείς μπήκαν τυχαία στην ενεργητική ομάδα και 19 α- σθενείς στην παθητική. εν είχαν βασικές διαφορές. 3 ασθενείς εγκατέλειψαν τη μελέτη. Στη μακροχρόνια επανεξέταση, από 30 ασθενείς που εντοπίστηκαν, οι 23 (59%) του αρχικού πληθυσμού, απάντησαν στο ερωτηματολόγιο σε 3 χρόνια, κατά μέσον όρο, μετά τη θεραπεία (1998). Παρεμβάσεις Η ενεργητική ομάδα εκτελούσε ασκήσεις στο σπίτι 4-6 φορές ημερησίως, 2-3 σετ 10 επαναλήψεων. Οι ασκήσεις προόδευαν από ισομετρικές σε δυναμικές και σε λειτουργική δραστηριοποίηση των καμπτήρων και εκτεινόντων του καρπού. Περιλάμβαναν και πρόγραμμα διατάσεων. Οι ασθενείς έ- βλεπαν τον θεραπευτή, ανά 2 εβδομάδες για να λάβουν ασκήσεις του επόμενου σταδίου. Η παθητική ομάδα υποβαλλόταν σε υπερήχους 2-3 φορές εβδομαδιαίως. Η θεραπεία και για τις δύο ομάδες διήρκεσε 6-8 εβδομάδες. Κύριες μετρήσεις του αποτελέσματος Πόνος, μυϊκή δύναμη και ικανότητα προς εργασία. Στη μακροχρόνια επανεξέταση (1998) διερευνήθηκε και η αναζήτηση άλλων παροχών φροντίδας. Κύρια αποτελέσματα Στην ενεργητική ομάδα ο πόνος στην ανάπαυση μειώθηκε κατά 1.9, ο πόνος στην προσπάθεια κατά 3.5, η ανικανότητα για εργασία κατά 3.3, συγκρινόμενα με 0.2, 1.4 και 0.5 της παθητικής ο- μάδας (Ρ=0.004, 0.04, 0.004 αντιστοίχως). Υπήρχαν στατιστικά σοβαρές διαφορές, στη μυϊκή δύναμη των καμπτήρων και εκτεινόντων του καρπού και στη δύναμη σύλληψης. Η απουσία από την εργασία μειώθηκε από 40% σε 10% στην ενεργητική ομάδα και από 47% σε 32% στην παθητική ομάδα (Ρ=0.07, μη σημαντικό). Μετά την ολοκλήρωση της θεραπείας η ενεργητική ομάδα αναζήτησε λιγότερη φυσικοθεραπευτική βοήθεια (1 συνεδρία ανά ασθενή, συγκρινόμενη με 4 επισκέψεις ανά α- σθενή της παθητικής ομάδας) και λιγότερη ιατρική φροντίδα (1.3 επισκέψεις ανά ασθενή, συγκρινόμενες με 5.4). Οι απουσίες λόγω ασθενείας ήταν λιγότερες στην ενεργητική ομάδα, 47 σε σχέση με 633 (Ρ=0.001), όπως επίσης και ο πόνος κατά την ανάπαυση 1, συγκρινόμενος με 3.3 (Ρ=0.05), ο δε πόνος στην προσπάθεια 2.8 σε σχέση με 5.9 (Ρ=0.02) (1998). Συμπεράσματα Ενώ ένα ενεργητικό πρόγραμμα θεραπείας που περιλαμβάνει ισομετρικές και αργότερα δυναμικές και διατατικές ασκήσεις, έχει θετικό και άμεσο α- ποτέλεσμα στη μείωση του πόνου και βελτίωση της μυϊκής δύναμης και λετουργικότητας, οι υπέρηχοι έχουν περιορισμένο αποτέλεσμα. Κατά την επανεξέταση, μετά 3 έτη, υπάρχει μέτρια βελτίωση στα σκορ του πόνου και η ενεργητική ο- μάδα συνεχίζει να έχει σημαντικά καλύτερα απoτελέσματα όσον αφορά στον πόνο, στη λειτουργικότητα και στην εργασία. Επίσης, η ενεργητική ο- μάδα, απευθύνεται πολύ λιγότερο σε άλλους ε- παγγελματίες περίθαλψης (1998). Σχόλια Αυτές οι μελέτες υποδεικνύουν ότι ένα ενεργητικό πρόγραμμα θεραπείας είναι πρόγραμμα επιλογής για χρόνια έξω επικονδυλίτιδα. Αυτό περιλαμβάνει ισομετρικές και δυναμικές ασκήσεις ενδυνάμωσης και διατάσεις. Επέφερε σημαντική βελτίωση στον πόνο και στις απουσίες από την εργασία και οδήγησε σε μείωση της αναζήτησης περαιτέρω περίθαλψης. Συγκρινόμενοι με αυτά τα δεδομένα, οι υπέρηχοι είχαν ελάχιστα αποτελέσματα και φάνηκαν αναποτελεσματικοί. Αυτή η ομάδα είχε χρόνια συμπτώματα, και πριν την είσοδο στη μελέτη είχε λάβει πλήθος ιατρικών ή φυσικοθεραπευτικών παρεμβάσεων. Όμως, παρόλη την κακή πρόγνωση υπήρξαν, στατιστικώς και κλινικώς, σημαντικές αλλαγές σε αυτούς που θεραπεύτηκαν ενεργητικά. Αρθροσκοπική χειρουργική συγκρινόμενη με επιτηρούμενες ασκήσεις ασθενών με πάθηση του στροφικού πετάλου (σταδιο ΙΙ σύνδρομο πρόσκρουσης). Brox JI, Staff PH, Ljung-gren AE, Brevik JI. (BMJ 1993; 307: 899-903). Αρθροσκοπική χειρουργική συγκρινόμενη με επιτηρούμενες ασκήσεις ασθενών Tόμος 2 ος Τεύχος 5 2003 19 Ελληνικό Iνστιτούτο Mckenzie

με πάθηση του στροφικού πετάλου (σταδιο ΙΙ σύνδρομο πρόσκρουσης): προοπτική μελέτη τυχαίας κατανομής με ομάδα ελέγχου σε 125 ασθενείς και επανεξέταση σε 2 1 /2 έτη. (Brox I, Gjenjedal E, Uppheim G et al. J Should Elbow Surg 1999;8:102-111) Στόχος Να συγκριθεί η αποτελεσματικότητα της αρθροσκοπικής χειρουργικής, ενός προγράμματος ασκήσεων και μιας placebo laser θεραπείας, σε ασθενείς με προβλήματα του στροφικού πετάλου. Σχεδιασμός Μελέτη τυχαίας κατανομής με «τυφλούς» εξεταστές σε 3 και 6 μήνες μετά την έναρξη της θεραπείας (1993). 2 1 /2 έτη μετά, επανεξέταση χωρίς «τυφλούς» εξεταστές. Χώρος Ασθενείς στέλλονταν στο νοσοκομείο μετά από α- ποτυχημένη πρωτοβάθμια περίθαλψη (Νορβηγία). Ασθενείς Από 444 ασθενείς που στάλθηκαν οι 125 τηρούσαν τα κριτήρια εισαγωγής στη μελέτη. Η πλειοψηφία (>60%) των ασθενών είχαν συμπτώματα περισσότερο από 1 έτος και βρίσκονταν σε άδεια λόγω ασθενείας, που για τους περισσότερους ξεπερνούσε τους 4 μήνες. Οι ασθενείς χωρίστηκαν, τυχαία, σε 3 ομάδες: 45 χειρουργείο, 30 placebo laser και 50 ασκήσεις. 120 ασθενείς επανεξετάσθηκαν σε 6 μήνες. Για 24 άλλαξε η διάγνωση, ή δεν προσήλθαν για επανεξέταση, ή άλλαξαν ομάδα θεραπείας. Οι ασθενείς δεν είχαν διαφορές. 113 (90%), επανεξετάσθηκαν σε 2 1 /2 χρόνια (1999). Παρεμβάσεις Η χειρουργική επέμβαση περιλάμβανε αφαίρεση του πρόσθιου και έξω τμήματος του ακρωμίου και του ακρωμιοκορακοειδή συνδέσμου και ακολούθως μετεγχειρητική αποκατάσταση. Οι επιτηρούμενες ασκήσεις αποτελούνταν από ένα προοδευτικό πρόγραμμα γενικής κινητοποίησης του ώμου, 2 φορές εβδομαδιαίως, το οποίο ξεκινούσε χωρίς φορτίο και η αντίσταση έμπαινε σταδιακά. Το πρόγραμμα υποστηριζόταν από ασκήσεις στο σπίτι και διαρκούσε 3-6 μήνες. Το placebo περιλάμβανε απενεργοποιημένο laser 2 φορές την ε- βδομάδα επί 6 εβδομάδες. Αναλγητικά και μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη επιτρέπονταν σε όλους. Κύριο μέτρο αξιολόγησης αποτελεσμάτων Το σκορ αξιολόγησης ώμου του Neer, το οποίο πε- ριλαμβάνει ένα σκορ πόνου, ένα λειτουργικότητας, ένα τροχιάς κίνησης κι ένα ακτινολογικό (σύνολο 100 βαθμοί). Κύρια αποτελέσματα Μετά την ολοκλήρωση 6μηνης επανεξέτασης, για 68 ασθενείς σταμάτησε η τοποθέτηση στην ομάδα placebo αφού δεν είχαν βελτίωση στο σκορ του Neer με, στατιστικά, σημαντική διαφορά από τις ο- μάδες ενεργητικής θεραπείας (Ρ<0,001). Το σκορ βελτιώθηκε στην ομάδα χειρουργείου κατά 23 μονάδες και κατά 18,5 στην ομάδα άσκησης, στους 6 μήνες (όχι στατιστικά σημαντικό). Το κόστος του προγράμματος ασκήσεων ήταν χαμηλότερο: $390 σε σχέση με $720. Στα 2,5 έτη, 15 ασθενείς (50%) της ομάδας placebo και 11 (22%) των ομάδων άσκησης κατέληξαν στο χειρουργείο, λόγω αποτυχίας της θεραπείας. Αναλύοντας την πρόθεση προς θεραπεία, τα αποτελέσματα ήταν καλά ως άριστα στο 68% των χειρουργημένων, 25% των placebo και 61% των ασκούμενων. Οι διαφορές παρέμεναν στατιστικά σημαντικές μεταξύ των 2 ενεργητικών θεραπειών και του placebo, με καμία στατιστικώς σημαντική διαφορά μεταξύ χειρουργείου και άσκησης (1999). Συμπέρασμα Ένα πρόγραμμα άσκησης ή χειρουργική επέμβαση ήταν σημαντικά καλύτερη από το placebo, σε α- σθενείς με πάθηση του στροφικού πετάλου στους 6 μήνες από την έναρξη της θεραπείας και στην επανεξέταση σε 2 1 /2 έτη. εν υπήρχε καμία διαφορά ανάμεσα στις 2 ενεργητικές θεραπείες, αλλά το χειρουργείο ήταν πιο ακριβό. Σχόλια Στόν τον πληθυσμό με χρόνια προβλήματα του πετάλου των στροφέων που δε βελτιώθηκε με ε- παναλαμβανόμενες συνεδρίες φυσικοθεραπείας, μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών ή στεροειδών, οι ασκήσεις και το χειρουργείο είχαν ανάλογα α- ποτελέσματα και στο τέλος της θεραπείας και σε μακροχρόνια επανεξέταση. Αυτά ήταν, σε όλους τους τομείς, πολύ καλύτερα από την ομάδα placebo, αλλά όχι διαφορετικά μεταξύ τους, με περισσότερο από το 60% και των 2 ομάδων, να έχει καλά ως εξαιρετικά αποτελέσματα. Το 1 /5 των ασθενών απέτυχε να βελτιωθεί με α- σκήσεις και κατέληξε στο χειρουργείο (τα αποτελέσματα δεν είναι καλά για όλους). Το πρόγραμμα άσκησης συνεχίστηκε για 3-6 μηνες. ε γνωρίζουμε αν ένα πιο βραχυχρόνιο πρόγραμμα θα ήταν εξίσου αποτελεσματικό. Τα αποτελέσματα ενισχύουν το ρόλο «κλειδί» των ασκήσεων για χρόνια προβλήματα των τενόντων. Ελληνικό Iνστιτούτο Mckenzie 20 Tόμος 2 ος Τεύχος 5 2003