Αντί Προλόγου* Είναι γενικά παραδεκτό ότι η πολιτική υγείας αποτελεί αναπόσπαστο κομμάτι της κοινωνικής πολιτικής. Αυτό είναι έκδηλο και από το ενδιαφέρον των εκάστοτε κυβερνήσεων-ειδικά των ευρωπαϊκών κρατών- για μια αξιόπιστη πολιτική υγείας. Εκατοντάδες δημοσιεύσεων σε διεθνή περιοδικά πιστοποιούν την παραπάνω διατύπωση, και πολλές συζητήσεις είναι αφιερωμένες στον ρόλο της κοινωνικής πολιτικής αναφορικά με την υγειονομική προστασία. Η σημασία της προστασίας της ζωής και ειδικότερα της υγείας, αποτελεί μία από τις κύριες επιταγές τόσο του Χάρτη του Οργανισμού Ηνωμένων Εθνών, όσο και του ισχύοντος Συντάγματος της χώρας μας (Δικαίος, 1999). Αναμφισβήτητα λοιπόν ο χώρος της υγείας αποτελεί έντονο πεδίο προβληματισμών και απαιτεί ταυτόχρονη δραστηριοποίηση από τους εκάστοτε φορείς. Πριν όμως προχωρήσουμε στην περαιτέρω εξέταση των διαφόρων τάσεων που επικρατούν σχετικά με την μέτρηση της υγείας κρίνεται σκόπιμο να δοθεί ο ορισμός της έτσι όπως έχει διατυπωθεί το 1948 στην Γενεύη, από την Παγκόσμια Οργάνωση Υγείας (WHO 1948, Geneva, Health Documentary). Σύμφωνα με τον ορισμό «η υγεία δεν πρέπει να οριστεί απλώς ώς η απουσία ασθένειας ή αναπηρίας, αλλά ώς η κατάσταση πλήρους φυσικής, πνευματικής και κοινωνικής ευεξίας». Ωστόσο, η κατάσταση περιπλέχτηκε ακόμη περισσότερο, όταν η Παγκόσμια Οργάνωση Υγείας (ΠΟΥ), έθεσε αρχικά το 1978 και αργότερα το 1981, εθνικούς στόχους για όλα τα κράτη έως το 2000, έτσι ώστε να προαχθεί η υγεία για όλους ανεξαιρέτως τους πολίτες. (Fry et al, 1995). Μολονότι, η παραπάνω διατύπωση είναι αξιέπαινη, η υγεία και η προσπάθεια διατήρησης έχει την τάση να μένει ελλιπής ακόμη και στις μέρες μας (Mullen, 1995). Σε κάθε περίπτωση, θα πρέπει κάποιος να είναι πολύ προσεκτικός όταν αναφέρεται στον ορισμό της υγείας και πολύ περισσότερο όταν προσπαθεί να μετρήσει την υγεία των ατόμων. Και αυτό γιατί κατά τους Fry et al, (1995), η υγεία είναι μια κατάσταση τόσο υποκειμενική, όσο και αντικειμενική. Επομένως, ο ορισμός της ΠΟΥ, θα πρέπει να συμπεριλάβει και άλλους παράγοντες προς διερεύνηση. Για παράδειγμα, πώς αισθάνονται τα άτομα σε κάθε χρονική στιγμή της ζωής τους, και πόσο ικανοποιητικά συμπεριφέρονται και αντιμετωπίζουν τις εκάστοτε καταστάσεις που προκύπτουν από τις καθημερινές τους δραστηριότητες. Ωστόσο, ο ορισμός της ΠΟΥ το 1948, αποτελεί την Βίβλο των επιστημόνων της υγείας στην προσπάθεια ορισμού και καθορισμού προτεραιοτήτων των επιμέρους τμημάτων της υγειονομικής προστασίας, όπως για παράδειγμα ο ορισμός της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας το 1978 στην διακήρυξη της Alma-Ata (Alma-Ata, Declaration, 1978). Γίνεται λοιπόν άμεσα αντιληπτό, ότι για την χάραξη μιας ορθής πολιτικής υγείας, πρέπει να ληφθούν υπόψη αρχικά οι ιδιαιτερότητες του ατόμου και στην συνέχεια η ιδιαιτερότητα του χώρου στον οποίο θα ασκηθεί η συγκεκριμένη πολιτική. Και αν η κοινωνική πολιτική και ειδικότερα η πολιτική υγείας- όχι μόνο μπορεί να καλύπτει διαφορετικά πεδία δραστηριοτήτων, αλλά ταυτόχρονα μπορεί να αναφέρεται και σε διαφορετικά κίνητρα και στόχους (Πετμεζίδου, 1999), η μέτρηση και η χρήση δεικτών ποιότητας της υγειονομικής φροντίδας, αποκτά ιδιαίτερο ενδιαφέρον. 1
ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η συγκεκριμένη συζήτηση αντανακλά τις προσπάθειες των χωρών της Κεντρικής και Βόρειας κυρίως Ευρώπης, για την χρησιμοποίηση δεικτών μέτρησης της ποιότητας στον χώρο της υγείας και της υγειονομικής περίθαλψης. Στις σελίδες που ακολουθούν, τονίζεται η σημασία των πιο σημαντικών μέτρων υγείας, καθώς επίσης παρατίθενται, όλες τις κυριότερες αντιρρήσεις-ενστάσεις που κατά καιρούς έχουν διατυπωθεί από κοινωνικούς και όχι μόνο επιστήμονες, για την εγκυρότητα ή μη των συγκεκριμένων μέτρων. Όπως προαναφέρθηκε, το παρόν κείμενο εργασίας (discussion paper), επικεντρώνεται κυρίως όπως προαναφέρθηκε, σε μέτρα και δείκτες ποιότητας στο χώρο της υγείας, που έχουν αναπτυχθεί και σε πολλές περιπτώσεις εφαρμοσθεί με επιτυχία, σε χώρες της Ευρώπης και πιο συγκεκριμένα στο Βρετανικό Εθνικό Σύστημα Υγείας (NHS). Το κείμενο αποτελείται από δύο μέρη. Στο πρώτο επιχειρείται μια αναφορά στην έννοια του περιορισμού της διανομής της υγείας και αν είναι εφικτό να περιοριστεί η υγειονομική φροντίδα και το δεύτερο μέρος, επικεντρώνεται σε ζητήματα μέτρησης της υγείας παραθέτοντας τους πιο σημαντικούς δείκτες ποιότητας. Δυστυχώς στο Ελληνικό Σύστημα Υγείας, δεν έχουν αναπτυχθεί παρόμοιες τεχνικές, καθώς οι υποδομές είναι ελλιπείς. Αναμφίβολα, είναι εξαιρετικά δύσκολο, μέσα σε λίγες σελίδες να περιγραφούν πλήρως τα χαρακτηριστικά των διαφόρων μέτρων, καθώς και να αναφερθούν όλες οι τεχνικές και οι διαφορετικές προσεγγίσεις που σχετίζονται με την μέτρηση της ποιότητας στον χώρο της υγειονομικής περίθαλψης. Ωστόσο, θα επιχειρηθεί μια σύντομη αναφορά, στις πιο σημαντικές από αυτές τις τεχνικές, καθώς και στις ενστάσεις που εγείρει η χρησιμοποίησή τους. Θεωρώντας δεδομένο, ότι η συγκεκριμένη συζήτηση έχει περισσότερο θεωρητικό παρά πρακτικό χαρακτήρα (καθώς είναι εξαιρετικά δύσκολο έως και αμφίβολο εάν το Εθνικό Σύστημα Υγείας της Ελλάδας μπορεί να ενσωματώσει και να αναπτύξει παρόμοιες πρακτικές), θα επιχειρηθεί ώς μορφή συμπεράσματος, μια συνολική πρόταση για το ΕΣΥ, που να σχετίζεται άμεσα με την ανάπτυξη και χρησιμοποίηση δεικτών ποιότητας στον χώρο της υγειονομικής περίθαλψης και της υγείας γενικότερα. Επίσης, κρίνεται σκόπιμη η αναφορά βασικών οικονομικών εννοιών, ώστε να αποδοθεί και να κατανοηθεί πλήρως το νόημα όλων των μεθόδων που χρησιμοποιούνται ευρέως στα οικονομικά της υγείας για την αξιολόγηση των παραπάνω μέτρων. Ωστόσο, πρέπει να τονισθεί και ο σημαντικός ρόλος των οικονομικών της υγείας, ο οποίος έχει συνδράμει τα μέγιστα ώστε να κατανοηθούν και να χρησιμοποιηθούν πολλοί δείκτες για την μέτρηση της υγείας των ατόμων αλλά και για την αξιολόγηση των διαφόρων υγειονομικών συστημάτων. Άλλωστε, τα περισσότερα μέτρα αναπτύχθηκαν από οικονομολόγους της υγείας, αλλά και από την ενδελεχή εξέταση των επιμέρους οικονομικών προσεγγίσεων. Σε καμία περίπτωση όμως, το παρακάτω άρθρο, δεν υπεισέρχεται στην μελέτη συγκεκριμένων ασθενειών βάσει των μέτρων υγείας που έχουν αναπτυχθεί, ούτε και αποτελεί ενδελεχή εξέταση των επιμέρους δεικτών υγείας. Πρέπει να καταστεί απολύτως σαφές, ότι ακροθιγώς επισημαίνει κάποια στοιχεία, έτσι όπως τουλάχιστον έχουν χρησιμοποιηθεί στα Εθνικά Συστήματα Υγείας άλλων χωρών, χωρία βέβαια να 2
αποτελούν πανάκεια και πρότυπο πιστής αντιγραφής, καθώς ως γνωστόν ο έλληνας ιατρός θεωρείται εκ των κορυφαίων στην Ευρώπη. Απλώς αποτελεί μια εισαγωγή, στα Οικονομικά της Υγείας, βάζοντας τον αναγνώστη στον πειρασμό να ασχοληθεί λίγο περισσότερο με συγκεκριμένα ζητήματα όπως για παράδειγμα τα (QALYs). Μια ακόμη επισήμανση. Το νοσηλευτικό προσωπικό, (ειδικά στα δημόσια Νοσοκομεία) και παρά τις όποιες ελλείψεις και δυσκολίες-κυρίως τα τελευταία πέντε χρόνιακαταβάλλει, είναι αλήθεια, υπεράνθρωπες προσπάθειες και πολλές φορές επιδεικνύει υπερβάλλοντα ζήλο στα καθήκοντά του, που κάνει να φαντάζουν τα οποιαδήποτε οικονομικά της υγείας όσο χρήσιμα να είναι, ανούσια. ΜΕΡΟΣ Ι 1.1 Η Έννοια του Περιορισμού/Διανομής της Φροντίδας της Υγείας (Health Care Rationing) Προτού προχωρήσουμε στην παράθεση των επιμέρους δεικτών, κρίνεται σκόπιμο να διασαφηνιστούν συγκεκριμένοι βασικοί ορισμοί, οι οποίοι χρησιμοποιούνται σε οικονομικές-και όχι μόνο- αναλύσεις για την χάραξη μιας ορθής πολιτικής υγείας. Καταρχήν η έννοια που αφορά την επιβολή περιορισμών στην παροχή της υγειονομικής φροντίδας, είναι αυτή που στις μέρες μας, απασχολεί τους οικονομολόγους της υγείας και τους κοινωνικούς επιστήμονες περισσότερο από ποτέ άλλοτε. Στην Μ.Βρετανία χρησιμοποιείται ο όρος rationing, ο οποίος στην κυριολεξία σημαίνει παροχή υγειονομικών υπηρεσιών «με το δελτίο» στους ασθενείς. Με τον όρο περιορισμός της διανομής της υγειονομικής φροντίδας εννοούμε ουσιαστικά την διανομή των πόρων, υπηρεσιών ή αγαθών με βάση ορθολογικά, συναισθηματικά ή πολιτικά κριτήρια (Κlein, 1993) Ακόμη δύο διαχωρισμοί γίνονται με βάση το είδος του περιορισμού της διανομής. Δηλαδή οι οικονομολόγοι κάνουν λόγο για Υπόρρητος Περιορισμός (Implicit Rationing)της Φροντίδας της Υγείας εννοώντας ότι το πρόβλημα των υπερβολικών απαιτήσεων για υγειονομική περίθαλψη αντιμετωπίζεται μη παρέχοντας κάποιες υπηρεσίες χωρίς ωστόσο αυτό να δηλώνεται με σαφήνεια (Bryan, 2003). Αντίθετα, η Σαφής Περιορισμός (Explicit Rationing) αναγνωρίζει ρητά την ανάγκη διανομής/περιορισμού της υγειονομικής περίθαλψης. Η έννοια λοιπόν της διανομής/περιορισμού της υγείας, έχει ιδιάζουσα σημασία στον χώρο λήψης αποφάσεων, ιδιαίτερα στην Μ.Βρετανία. Από την υπάρχουσα βιβλιογραφία μπορεί κανείς να ξεχωρίσει επτά τύπους περιορισμού/διανομής της υγείας (Πίνακας 1.1) Πίνακας 1.1 3
Τύπος Διανομής της Φροντίδας της Υγείας Με Άρνηση (By Denial) Με επιλογή (By selection) Με Απόκλιση (By Deflection) Με Αποτροπή (By Deterrence) Με Καθυστέρηση (By Delay) Με Διάλυση (By Dilution) Με λήξη (By Termination) Αποτέλεσμα Ο φορέας υγείας είτε ιδιωτικός είτε δημόσιος- αρνείται να παράσχει στους ασθενείς την φροντίδα που χρειάζονται Η φροντίδα παρέχεται επιλεκτικά με βάση τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά των ασθενών Μεταστροφή των ασθενών ώστε να δεχθούν κάποιες άλλες υπηρεσίες π.χ. ιδιωτική περίθαλψη Οι ασθενείς παρεμποδίζονται να ζητήσουν φροντίδα υγείας (θέτοντας πρόβλημα κόστους) Οι ανάγκες δεν ικανοποιούνται άμεσα π.χ. Λίστες αναμονής Οι υπηρεσίες παρέχονται σε όλους, αλλά σε μειωμένη ποσότητα (μετριασμός της ποσότητας/ποιότητας των παρεχόμενων υπηρεσιών) Λήξη/τερματισμός των υπηρεσιών. Το σύστημα δεν παρέχει θεραπεία για συγκεκριμένους τύπους ασθενειών Η εμμονή για την διευκρίνηση της παραπάνω έννοιας κρίνεται απαραίτητη, για τον εξής λόγο: Τα περισσότερα μέτρα υγείας, καθώς και πολλοί δείκτες ποιότητας, έχουν εντόνως αμφισβητηθεί, γιατί επικρατεί η άποψη ότι η υγεία δεν μπορεί να μετρηθεί και συνεπώς να διανεμηθεί. Τίθενται λοιπόν ζητήματα κοινωνικής δικαιοσύνης και ηθικής. Κατά την Mullen (1995), πολλοί-βρετανοί κυρίως- σχολιαστές χρησιμοποιούν απλώς την έννοια του περιορισμού της διανομής της υγειονομικής φροντίδας και συνεχίζουν την συζήτηση χωρίς περισσότερες διευκρινήσεις. Η Virginia Bottomley (1993, στο Mullen P and Spurgeon, 2000) προτιμά να χρησιμοποιεί την φράση καθορισμός προτεραιοτήτων priority setting. Η παραπάνω διάκριση αμφισβητήθηκε έντονα από τον Salter (1993, σελ.173) που τόνισε, ότι ο καθορισμός των προτεραιοτήτων είναι ουσιαστικά περιορισμός της διανομής, αλλά με διαφορετικό όνομα. Στην Βρετανική βιβλιογραφία, επικρατεί εκτεταμένη συζήτηση, σχετικά με το πώς ο καθορισμός προτεραιοτήτων ο περιορισμός της διανομής της υγείας ασκείται σε επίπεδο λήψης αποφάσεων (Klein, 1993). Παρολαυτά, οι προσπάθειες για παραπέρα διευκρινήσεις του όρου είναι περιορισμένες. Συγκεκριμένα για τον χώρο της υγειονομικής περίθαλψης, ο Relman (1990, στο Mullen, 1995) ερμηνεύει την ιδέα του περιορισμού της διανομής της υγείας, ως μια συστηματική προσπάθεια άρνησης συγκεκριμένων μορφών υπηρεσιών, ακόμα και αν ακόμη αυτοί οι τύποι υπηρεσιών είναι ευεργετικοί για τους πολίτες. Ο Fleck (1992, στο Mullen and Spurgeon 2000), υποστηρίζει ότι διανομή ουσιαστικά σημαίνει πώς η κυβέρνηση αρνείται στους πολίτες συγκεκριμένες μορφές ιατρικής φροντίδας στην βάση μιας αυθαίρετης επιχειρηματολογίας περί περιορισμένου προϋπολογισμού 4
Η απάντηση στο ερώτημα για το αν ο περιορισμός της υγειονομικής φροντίδας είναι αναγκαία/ος, κατά την Mullen (1995), δόθηκε μέσα από δημόσια συζήτηση που διενεργήθηκε τον Μάρτιο του 1993, με βάση την ένωση κανονισμών του Κέμπριντζ (Cambridge Union Rules). Η συζήτησε ξεκίνησε αρχικά με την παραδοχή ότι το πάνελ των συζητητών υποστηρίζει πώς ο περιορισμός της υγείας είναι αναγκαία. Πριν την έναρξη των συνομιλιών τα αποτελέσματα της ψηφοφορίας είχαν ως εξής: Υπέρ 110, Κατά 22, Αποχή 7. Μετά την συζήτηση τα αποτελέσματα διαμορφώθηκαν ακολούθως: Υπέρ 68, Κατά 65 και Αποχή 3. Γίνεται ολοφάνερο, πώς μετά την συζήτηση, πολλοί που διατείνονταν υπέρ της διανομής της υγείας τελικά άλλαξαν γνώμη. Περιορισμένες ανάγκες-απεριόριστοι Πόροι: Ο ισχυρισμός πώς οι ανάγκες για υγειονομική φροντίδα και γενικότερα για υγεία είναι απεριόριστες και οι πόροι περιορισμένοι είναι κατά τους Mullen and Spurgeon (2000), το πιο κοινότυπο επιχείρημα για την υποστήριξη περί αναγκαιότητας της διανομής της υγειονομικής φροντίδας. Ωστόσο, η φράση περιορισμένες ανάγκες-απεριόριστοι πόροι, αποδίδεται στην Julian Tudor Hart (Mullen, 1998), που αντέστρεψε τους όρους περιορισμένοι πόροι-απεριόριστες ανάγκες. Η παραπάνω πρόκληση δίνει το έναυσμα για την έναρξη μιας εκτενούς συζήτησης για το εάν πράγματι οι ανάγκες/ζήτηση είναι απεριόριστες. Κατά τους Roberts et al (1995), η πρόταση ότι οι ανάγκες είναι απεριόριστες και άρα η διανομή της υγείας αναπόφευκτη, χρησιμοποιείται τόσο συχνά, που πολλές φορές η κοινή γνώμη αποδέχεται το παραπάνω γεγονός άκριτα και αβασάνιστα. Η Mullen (2003), αναρωτιέται αν πράγματι οι ασθενείς ζητούν υγειονομική φροντίδα απεριόριστα ή μόνο όταν πραγματικά την χρειάζονται. Αντίθετα υπάρχουν πολλοί σχολιαστές που υποστηρίζουν, πώς το πρόβλημα της μή ικανοποίησης των αναγκών των χρηστών της υγειονομικής φροντίδας, αποδίδεται σε μια σειρά από παράγοντες όπως, η ανάπτυξη δαπανηρών μορφών ιατρικής τεχνολογίας καθώς και ο συνεχώς γηράσκων πληθυσμός, ειδικά στην Ευρώπη. Εντούτοις, ακόμη και αυτές οι προτάσεις αμφισβητούνται (Mullen and Spurgeon, 2000). Επιπλέον, η ιδέα της απεριόριστης ανάγκης, τίθεται υπό έντονη αμφισβήτηση, από το γεγονός πώς οι ασθένειες και τα άτομα που ασθενούν ή ρέπουν προς αυτές είναι περιορισμένα. Οι Williams and Frankel (1993), απορρίπτουν την άποψη περί μη ικανοποίησης των αναγκών και στην περίπτωση της υγειονομικής φροντίδας υποστηρίζουν πώς υπάρχει ένα λογικό επίπεδο το οποίο το κράτος μπορεί να καλύψει (Mullen, 1995). Αν και γενικότερα επικρατεί η άποψη, πώς η ανάπτυξη της ιατρικής τεχνολογίας στην υγειονομική φροντίδα θα συνεχίζεται, υποστηρίζεται επίσης πώς κάποιες άλλες μορφές θεραπειών (π.χ. καινούριες θεραπείες για τα ναρκωτικά) θα αποδειχθούν τελικά πιο δαπανηρές (Mullen and Spurgeon, 2000). Eπιπροσθέτως, ο Rawles (1989, σελ.144), μετά από μια μακροσκελή συζήτηση ποικίλων διαφορετικών απόψεων, καταλήγει πώς η ζήτηση δεν είναι απεριόριστη και σε πολλές περιπτώσεις μπορεί να ικανοποιηθεί πλήρως από μια μετριοπαθή αύξηση των πόρων Κατά την Mullen (1998), η αντίληψη περί επίδρασης της αύξησης του αριθμού των ηλικιωμένων ατόμων, ειδικά άνω των 85 ετών, στο επίπεδο των υγειονομικών δαπανών, έχει υπερτιμηθεί. Αντίθετα, ένα μεγάλο ποσοστό νοσηρότητας και συνεπώς δαπάνης της υγειονομικής φροντίδας, συγκεντρώνεται στους πρώτους μήνες της ζωής (Fries, 1980; 1984) 5
Συμπερασματικά μπορεί κανείς να υποστηρίξει, πώς η χάραξη μιας ορθής πολιτικής υγείας, συνεπάγεται την αποτίμηση και άρα αξιολόγηση όλων εκείνων των παραμέτρων που επηρεάζουν την υγεία του πληθυσμού. Η διανομή (ή περιορισμός της υγειονομικής φροντίδας), είναι ένα φλέγον ζήτημα που δεν μπορεί να επιλυθεί στα πλαίσια ενός κειμένου εργασίας. Σε κάθε περίπτωση αποτελεί ένα χρήσιμο αξιακό εργαλείο για τους κοινωνικούς επιστήμονες, έτσι ώστε να προτείνουν λύσεις στα προβλήματα των Συστημάτων Υγείας. Ωστόσο, θα πρέπει κανείς να είναι πολύ προσεκτικός, εάν επιθυμεί να καταλήξει σε κάποιο συμπέρασμα σχετικά με τον περιορισμό της παροχής υπηρεσιών υγείας. Το αν είναι απαραίτητη ή όχι η διανομή της υγειονομικής φροντίδας «με δελτίο», σε πολλές περιπτώσεις έχει να κάνει με την διάρθρωση και την δομή του Συστήματος Υγείας, στο πλαίσιο του οποίου πρόκειται να εφαρμοσθεί ένα τέτοιο μέτρο πολιτικής. Αναφορικά με το Ελληνικό Σύστημα Υγείας, δεν έχει αναπτυχθεί παρόμοια συζήτηση, επειδή ενδεχομένως δεν υπάρχει το κατάλληλο υπόβαθρο. ΜΕΡΟΣ ΙΙ Μέτρηση της Υγείας. 2.1 Τρόποι μέτρησης της υγείας Το ερώτημα λοιπόν που τίθεται είναι αν η υγεία μπορεί να μετρηθεί. Και αν ναι, γιατί επιθυμούν οι κοινωνικοί επιστήμονες να προβούν σε αυτήν την διαδικασία και με τι τρόπους; Από την υπάρχουσα βιβλιογραφία μπορεί κανείς να συμπεράνει, ότι η υγεία μετράται με σκοπό να προσδιοριστούν οι ανάγκες της κοινωνίας, να αξιολογηθεί το επίπεδο και ο βαθμός τόσο της νοσηρότητας όσο και της θνησιμότητας των ατόμων. Επομένως οι ιατροί και οι οικονομολόγοι κυρίως της υγείας, μπορούν να αξιολογήσουν σε κάποιο βαθμό το επίπεδο της υγείας του πληθυσμού, καθώς και το επίπεδο των παρεχόμενων υπηρεσιών, να προβούν σε συγκριτικές μελέτες μεταξύ διαφορετικών υγειονομικών υγειονομικών συστημάτων και γενικότερα να αποτιμήσουν την αποτελεσματικότητα των παρεχόμενων υπηρεσιών υγείας. Αναφορικά με το δεύτερο ερώτημα, υπάρχουν διάφοροι τρόποι μετρήσεως της υγείας. Καταρχάς, σύμφωνα με ην ΠΟΥ (WHO, 2000, Health Data ), η υγεία μπορεί να μετρηθεί μέσω ερευνών και πιο συγκεκριμένα εξετάζοντας τον βαθμό γεννητικότητας, το μέσο προσδόκιμο επιβίωσης ή ακόμη και τα πρότυπα ζωής του πληθυσμού. Επίσης, πολύ κοινά μέτρα υγείας είναι οι Δείκτες νοσηρότητας και θνησιμότητας, όπου καταδεικνύουν τον αριθμό των νόσων συνήθως κατ έτος και τον αριθμό των θανάτων για το ίδιο διάστημα αντίστοιχα (Δικαίος, 1999). Ωστόσο, στο σημείο αυτό εκφράζονται κάποιες επιφυλάξεις. Όσον αφορά τον δείκτη θνησιμότητας, είναι ιδιαίτερα χρήσιμος διότι τα στοιχεία είναι επαρκή όμως έχει πολλούς περιορισμούς (Mullen, 2003). Επιπροσθέτως, πολλοί υποστηρίζουν ότι ο συγκεκριμένος δείκτης είναι απόλυτος. Ειδικότερα, αναφορικά με το προσδόκιμο επιβίωσης, οι χώρες, οι οποίες παρουσιάζουν χαμηλές τιμές ως προς τον δείκτη αυτόν, έχουν υψηλό δείκτη βρεφικής θνησιμότητας. Έτσι είναι προτιμότερο πολλές φορές να εξετάζουμε αποκλειστικά την βρεφική θνησιμότητα. Ο δείκτης νοσηρότητας έχει το μειονέκτημα ότι πολλές περιπτώσεις ασθενειών δεν αναφέρονται 6
(Mullen, 2003). Επιπλέον, σε μια ομάδα ασθενών που πάσχουν από την ίδια νόσο, οι επιπτώσεις στην υγεία μπορούν να διαφοροποιούνται από άτομα σε άτομο. Έτσι λοιπόν ακόμη και αυτός ο δείκτης έχει πολλούς περιορισμούς. 2.2. Μέθοδοι Οικονομικής Αξιολόγησης και Ποιοτικώς Σταθμισμένα Έτη Ζωής (QALYs Quality Adjusted Life Years). Σε γενικές γραμμές οι οικονομολόγοι της υγείας, διακρίνουν τρεις τύπους οικονομικής αξιολόγησης: την Aνάλυση Kόστους-Oφέλους (CBA, Cost-Benefit analysis), την Aνάλυση Kόστους-Aποτελεσματικότητας (CEA, Cost-Effectiveness Analysis), και την Ανάλυση Κόστους-Χρησιμότητας (CUA, Cost-Utility Analysis) (McKie et al, 1998). Η ανάλυση κόστους-οφέλους, είναι χρήσιμη έτσι ώστε να αξιολογηθούν εναλλακτικές πρακτικές στα πλαίσια ενός προγράμματος (McKie et al, 1998), ακόμη και να συγκριθούν προγράμματα σε διαφορετικούς τομείς. Η συγκεκριμένη μέθοδος, περιλαμβάνει όλα τα κόστη και τις συνέπειες ενός προγράμματος. Επίσης, υπολογίζει ταυτόχρονα το κόστος των πόρων και τα οφέλη υγείας σε νομισματικές/χρηματικές μονάδες. Η ανάλυση κόστους-οφέλους περιλαμβάνει 2 μεθόδους. Την προσέγγιση του ανθρώπινου κεφαλαίου (human capital approach) και την προσέγγιση της προθυμίας πληρωμής (the willingness to pay approach) (Nord, 1999). Κατά τους McKie et al (1998), η μέθοδος του ανθρώπινου κεφαλαίου αποτιμά την σημερινή αξία της ζωής του ατόμου ως μελλοντικό κέρδος. Η συγκεκριμένη μέθοδος έχει έντονα αμφισβητηθεί. Πρώτον, δεν λαμβάνει υπόψη ότι όταν ο άνθρωπος αποσύρεται από οποιαδήποτε δραστηριότητα δεν έχει οφέλη ανθρώπινου κεφαλαίου οριζόμενο με την αξία της αγοράς. Η δεύτερη ένσταση σχετίζεται με τον ατελή υπολογισμό της αξίας της ανθρώπινης ζωής. Δηλαδή η συγκεκριμένη μέθοδος αγνοεί ην αξία της κοινωνίας. Η δεύτερη προσέγγιση (Willingness To Pay Approach, WTP), περιλαμβάνει την ακόλουθη ερώτηση: Πόσο θα ήταν πρόθυμος να πληρώσει κάποιος για ένα πρόγραμμα υγείας; (Nord, 1999). Φυσικά, δεν υπάρχει καμία αγορά στην οποία τα άτομα μπορούν να αγοράσουν απευθείας την ανθρώπινη ζωή και ως συνήθως, είμαστε πάντα πρόθυμοι να πληρώσουμε περισσότερο αλλά ο προϋπολογισμός είναι περιορισμένος. Σε γενικές γραμμές, η ανάλυση κόστους-οφέλους, έχει το μειονέκτημα ότι είναι σε πολλές περιπτώσεις δύσκολο να εφαρμοστεί λόγω περιορισμένου προϋπολογισμού (McKie et al, 1998). Ακόμη ένα μειονέκτημα σχετίζεται με το γεγονός, πως είναι πολύ δύσκολο να αποτιμηθεί η ανθρώπινη ζωή. Για τον λόγο αυτό άλλωστε, πολλοί οικονομολόγοι κατέληξαν, στην άποψη ότι η ανάλυση κόστουςοφέλους δεν είναι κατάλληλη τεχνική για την αναδιανομή των πόρων (Nord, 1999). O δεύτερος τύπος οικονομικής αξιολόγησης περιλαμβάνει την ανάλυση κόστους-αποτελεσματικότητας (CEA). Όπως τονίζουν οι McKie et al (1998, σελ.21), «η ανάλυση κόστους-αποτελεσματικότητας αξιολογεί διαφορετικά προγράμματα υγείας σύμφωνα με το κόστος μιας αποκτούμενης μονάδας αποτελεσματικότητας». Τυπικά η αποτελεσματικότητα μετριέται ως αποτέλεσμα/κατάληξη. Προτεραιότητα έχουν τα προγράμματα των οποίων το κόστος ανά μονάδα αποτελέσματος είναι χαμηλότερο. Η ανάλυση κόστουςαποτελεσματικότητας μετρά το όφελος σε μονάδες κάποιων συγκεκριμένων κλινικών αποτελεσμάτων π.χ. ρυθμός θνησιμότητας, επιπρόσθετα έτη ζωής κλπ. Παρότι, ο 7
συγκεκριμένος τύπος οικονομικής αξιολόγησης είναι χρήσιμος, μπορεί να αξιολογήσει μόνον προγράμματα με παρόμοια αποτελέσματα (McKie et al, 1998). Έτσι η σύγκριση μεταξύ διαφορετικών τύπων παρέμβασης είναι δύσκολη. Τέλος, η ανάλυση κόστους-χρησιμότητας (CUA), προέκυψε ώς ανταπόκριση στην παραδοχή πώς τα έτη της ζωής αποτιμούνται και αξιολογούνται σύμφωνα με την ποιότητα της ζωής (McKie et al, 1998). Η συγκεκριμένη μέθοδος θεωρεί τα Ποιοτικώς Σταθμισμένα Έτη Ζωής (QALYs) ως μονάδα απόδοσης. Η ανάλυση κόστους-χρησιμότητας δίνει έμφαση στην ποιότητα αλλά και στην ποσότητα της ζωής, τα οποία είναι και τα δύο σημαντικά κριτήρια, έτσι ώστε να αποτιμηθούν τα αποτελέσματα ενός προγράμματος υγειονομικής φροντίδας. Το κόστος ανά QALY είναι η ανάλυση κόστους-χρησιμότητας. Γίνεται λοιπόν αντιληπτό, ότι η εγκυρότητα των Ποιοτικώς Σταθμισμένων Ετών Ζωής, εξαρτάται από την εγκυρότητα των αριθμητικών παραγόντων του δείκτη χρησιμότητας. (Nord, 1999). 2.3. Ποιοτικώς Σταθμισμένα Έτη Ζωής (QALYs) Πριν προχωρήσουμε στην παράθεση των διαφόρων δεικτών, κρίνεται σκόπιμο στο σημείο αυτό, να γίνει η παρακάτω διευκρίνηση. Στα εφαρμοζόμενα μέτρα υγείας, αναφέρονται δύο σημαντικοί παράγοντες, δύο έννοιες, που προσδιορίζουν σε μεγάλο βαθμό την βαρύτητα των διαφόρων μέτρων. Η πρώτη έχει να κάνει με την αξιοπιστία και σταθερότητα των μετρήσεων, και η δεύτερη με την εγκυρότητα (βαρύτητα). Η αξιοπιστία, ή συνέπεια (reliability), σχετίζεται άμεσα με το σφάλμα στην μέτρηση (Streiner and Norman, 1989). Πολλοί σχολιαστές, ωστόσο, προτιμούν να χρησιμοποιούν τον όρο συνέπεια στις εκάστοτε μετρήσεις (ΜcDowell and Newell, 1996). Εντούτοις, στα περισσότερα επιστημονικά συγγράμματα προτιμάται η λέξη αξιοπιστία. Με τον όρο αξιοπιστία λοιπόν εννοούμε την σταθερότητα του αποτελέσματος κατά την επανάληψη της μέτρησης. Πολλές φορές όμως η επανάληψη των διαφόρων μετρήσεων υγείας εγκυμονεί σοβαρούς κινδύνους. (Για παράδειγμα η επανάληψη της μέτρησης της πίεσης του αίματος σε έναν ασθενή, ενδεχομένως να επηρεάσει την ίδια την πίεση του αίματος (Streiner and Norman, 1989). Έτσι το εκάστοτε μέτρο υγείας που προτείνεται ως δείκτης αξιολόγησης της υγείας, οφείλει να παρουσιάζει μεγάλο βαθμό αξιοπιστίας, μετά από πολλές δοκιμές (Ruta and Garratt, 1994). Η εγκυρότητα (validity), σχετίζεται με το εάν το εκάστοτε μέτρο καταμετρά και αξιολογεί το μέγεθος και την δυναμική, που έχει σχεδιαστεί να υπολογίσει Ακόμη μια σημαντική διάκριση μεταξύ των μέτρων υγείας είναι αυτή ανάμεσα στους δείκτες (index) και στα προφίλ (profiles). Η διαφορά είναι ότι οι δείκτες αποτελούνται από μια μόνο δυναμική ενώ τα profiles υπολογίζουν πολλές δυναμικές της υγείας (Nottingham Health Profiles, «Προφίλ» Υγείας του Νότινχαμ) (McDowell and Newell, 1996). Quality Adjusted Life Years (QALYs): Από τα μέσα της δεκαετίας του 60 και στις αρχές του 70 άρχισαν να αναπτύσσονται κάποιες οικονομετρικές μέθοδοι σχετικά με την μέτρηση της υγείας (Nord, 1999). Το αντιπροσωπευτικότερο δείγμα αποτελούν τα QALYs η αλλιώς Ποιοτικώς Σταθμισμένα Έτη Ζωής. Η αρχική ιδέα ήταν να αναφερθούν ταυτόχρονα αποτελέσματα του προσδόκιμου επιβίωσης, διαφορετικά είδη εύρυθμης λειτουργίας σε ένα κοινό μέτρο, μέτρησης και αξιολόγησης των 8
αποτελεσμάτων. Ο Williams (1994), υποστήριξε ότι το παραπάνω μέτρο αφορά κυρίως τα ευεργετήματα που έχει το άτομο σχετικά με την κατάσταση της υγείας του. Δηλαδή τα QALYs αφορούν τα οφέλη που αποκομίζονται από την φροντίδα υγείας ή ακόμη πόσο πρόθυμος είναι ο ασθενής να θυσιάσει ένα ποσοστό από την ποιότητα της ζωής του, έτσι ώστε να κερδίσει ένα ακόμη χρόνο επιβίωσης και αντίστροφα. Τα QALYs χρησιμοποιούν για την αξιολόγηση της υγείας του ατόμου την αριθμητική σκάλα από 0-1 (Nord, 1999). Η μονάδα αντιπροσωπεύει την τέλεια υγεία και το 0 τον θάνατο. Είναι προφανές ότι το συγκεκριμένο μέτρο αποτελεί έναν μηχανισμό μέτρηση της υγείας το οποίο δεν υπάρχει σε κανέναν άλλο οικονομικό τομέα. Είναι σύμφυτο με την έννοια της υγειονομικής φροντίδας και σκοπεύει να καταμετρήσει τα οφέλη που προκύπτουν από την εκάστοτε πολιτική και οικονομική παρέμβαση στον υγειονομικό τομέα (Sassi et al, 2001). Σύμφωνα με τον Williams (1994, σελ.1):, Εάν κάποια δραστηριότητα της φροντίδας υγείας αποδίδει σε κάποιο άτομο ένα επιπρόσθετο έτος επιβίωσης, αυτό θα υπολογιστεί ως 1 QALY. Αλλά αν η καλύτερη λύση είναι να προσφέρουμε ένα όχι και τόσο υγιές επιπρόσθετο έτος ζωής, τότε αυτό αξιολογείται λιγότερο από 1 QALY. Η μεθοδολογία των QALYs, σύμφωνα με τον Nord (1999), βασίζεται στις εξής δύο παραδοχές: Η κοινωνική αξία των υπηρεσιών υγείας, ισοδυναμεί με το ποσό των ωφελειών υγείας που παράγονται στα άτομα, τα οποία λαμβάνουν την υπηρεσία Τα οφέλη υγείας σε κάθε άτομο, είναι το ποσό των κερδών σε χρησιμότητα σε όλα τα έτη, στην διάρκεια των οποίων τα άτομα έλαβαν την υπηρεσία. Σε γενικές γραμμές, τα QALYs είναι ένα χρήσιμο μέτρο για την αξιολόγηση της υγείας και των ωφελειών που αποκομίζουν τα άτομα (Wagstaff 1991, Gudex and King, 1988), αλλά έχουν δεχθεί πολλές κριτικές. [H ΠΟΥ χρησιμοποιεί έναν παρόμοιο τύπο με τα QALYs, τα DALYS (Disability Adjusted Life Years), αλλά με την διαφορά ότι το 0 αναπαριστά την τέλεια υγεία και η μονάδα τον θάνατο.] Επιγραμματικά θα αναφερθούν οι κυριότερες κριτικές καθώς είναι εξαιρετικά δύσκολο να παρατεθούν όλες. Μια εξ αυτών, υποστηρίζει ότι είναι ενάντια στην ιατρική ηθική να μετρά κανείς την υγεία διότι δεν έχει το δικαίωμα να το πράξει (Smith, 1987) και ότι είναι καθήκον του ιατρού να κάνει ότι είναι δυνατό ώστε να θεραπεύσει τον ασθενή. Πολλοί από την άλλη, υποστηρίζουν ότι πρέπει ο ασθενής να θεραπευθεί όποιο και αν είναι το κόστος. Όμως ο Williams (1994), διατείνεται πώς αν δεχθούμε ότι ζούμε σε ένα περιβάλλον περιορισμένων πόρων, τότε είναι εντελώς ανήθικο να υποστηρίζουμε πώς πρέπει το σύστημα να θεραπεύει, αγνοώντας το κόστος. Μια ακόμη κριτική σχετίζεται με την αριθμητική παραδοχή των QALYs, και υποστηρίζει ότι είναι πολύ απλουστευμένο να τίθενται αριθμητικά όρια στην υγεία (Carr-Hill, 1989), και ότι ακόμη όταν κάποιο άτομο στην οικογένεια νοσεί, επηρεάζεται άμεσα η κοινωνικοοικονομική κατάσταση της οικογένειας, γεγονός το οποίο η αναφερθείσα μέθοδος δεν λαμβάνει υπόψη (Loomes and McKenzie, 1989). Επίσης μια αξιοσημείωτη κριτική είναι πως η συγκεκριμένη μέθοδος, έχει την τάση να ευνοεί τα νεότερα άτομα (Harris, 1987) αφού έχουν υψηλότερο προσδόκιμο επιβίωσης. Τίθενται λοιπόν και ζητήματα ισότητας σχετικά με την παραπάνω μέθοδο. Τι σημαίνει όμως ισότητα; Να θεραπεύονται όλοι οι πολίτες με τον ίδιο ακριβώς τρόπο η διαφορετικό; Πολύ μεγάλη συζήτηση πράγματι. Από την άλλη πλευρά, πολλοί σχολιαστές έχουν επιχειρηματολογήσει ότι τα QALYs έχουν την τάση να ευνοούν τα ηλικιωμένα άτομα (Kappel and Sandoe, 9
1992). Το στηρίζουν δε αυτό, λέγοντας ότι οι παλαιότεροι ευνοούνται περισσότερο από την πολιτική υγείας από ό,τι οι νεότεροι. Το 1989, οι Μehrez and Grafni πρότειναν ότι τα Ποιοτικώς Σταθμισμένα Έτη Ζωής πρέπει να αντικατασταθούν από τα ΗΥΕ (Healthy Year Equivalent, Iσοδύναμα Έτη Υγιούς Ζωής). Η συζήτηση όπως είναι προφανές, οδήγησε σε ένα μακροσκελή διάλογο διότι οι συγγραφείς υποστήριξαν ότι τα QALYs δεν λαμβάνουν υπόψη τις προτιμήσεις των ατόμων (Culyer and Wagstaff, 1992). Τα Ισοδύναμα Έτη Υγιούς Ζωής διαφέρουν από τα QALYs στο ότι μετρούν τις προτιμήσεις των ατόμων καθόλη την πορεία των καταστάσεων υγείας που περνά ένα άτομο και όχι τις προτιμήσεις μιας συγκεκριμένης κατάστασης 2.4 Το Σύστημα Ταξινόμησης του EuroQol (The EuroQol Classification System) (Williams, 1995) Ένα πολύ κοινό μέτρο των αποτελεσμάτων της φροντίδας της υγείας είναι το Σύστημα Ταξινόμησης του EuroQol. Το εν λόγω μέτρο, αποτελείται από πέντε διαστάσεις: Κινητικότητα, Αυτό-εξυπηρέτηση, Συνήθης δραστηριότητα π.χ. (Εργασία, Μελέτη κ.τ.λ.), Πόνος/Αδιαθεσία και Άγχος/Κατάθλιψη. Κάθε μια από αυτές τις δυναμικές αποτελείται από τρία επίπεδα. Το πρώτο σχετίζεται με την κανονική λειτουργία, το δεύτερο αφορά τα μέτρια προβλήματα και το τρίτο τα πολύ σοβαρά προβλήματα. Το συγκεκριμένο μέτρο δημιουργεί 245 πιθανές καταστάσεις υγείας. Η κατάσταση 11111 είναι η απολύτως υγιής. Πιο συγκεκριμένα το Σύστημα Κατάταξης του EuroQol έχει την εξής διαγραμματική μορφή: ( Williams, 1995 Ματσαγγάνης 2002) Κινητικότητα 1.Κανένα πρόβλημα στο βάδισμα 2.Κάποια προβλήματα στο βάδισμα 3.Κλινήρης Αυτοεξυπηρέτηση 1.Κανένα πρόβλημα αυτοεξυπηρέτησης 2.Κάποια προβλήματα στο πλύσιμο και στο ντύσιμο 3.Αδυνατεί να πλυθεί ή να ντυθεί Συνήθεις δραστηριότητες 1.Κανένα πρόβλημα κατά τη διεξαγωγή συνηθισμένων δραστηριοτήτων (εργασία, μελέτη, νοικοκυριό, οικογενειακές ή ψυχαγωγικές δραστηριότητες) 2.Κάποια προβλήματα με τη διεξαγωγή συνηθισμένων δραστηριοτήτων 3.Αδυνατεί να τελέσει συνήθεις δραστηριότητες Πόνος/Αδιαθεσία 1.Κανένας πόνος ή καμία αδιαθεσία 2.Μέτριος πόνος ή μέτρια αδιαθεσία 3. Ανυπόφορος πόνος ή μέτρια αδιαθεσία Άγχος/Κατάθλιψη 1.Κανένα άγχος ή κατάθλιψη 2.Μέτριο άγχος ή κατάθλιψη 10
3.Ανυπόφορο άγχος ή κατάθλιψη Επομένως, το 11223 σημαίνει: 1.Κανένα πρόβλημα στο βάδισμα 1.Κανένα πρόβλημα αυτοεξυπηρέτησης 2.Κάποια προβλήματα με τη διεξαγωγή συνηθισμένων δραστηριοτήτων 2.Μέτριος πόνος ή αδιαθεσία 3.Ανυπόφορο άγχος ή κατάθλιψη Τύπος βαθμολόγησης EuroQol (Williams, 1995) Σταθερά 0.081 ΔΙΑΣΤΑΣΗ ΣΥΝΤΕΛΕΣΤΗΣ Κινητικότητα Επίπεδο 2 0.069 Επίπεδο 3 0,314 Αυτοεξυπηρέτηση Επίπεδο 2 0,104 Επίπεδο 3 0,214 Συνήθης δραστηριότητας Επίπεδο 2 0,036 Επίπεδο 3 0,094 Πόνος/αδιαθεσία Επίπεδο 2 0,123 Επίπεδο 3 0,386 Άγχος/Κατάθλιψη Επίπεδο 2 0,071 Επίπεδο 3 0,236 Ν3 0,269 (Το Ν3 χρησιμοποιείται όταν η διάσταση βρίσκεται στο τρίτο επίπεδο) Έτσι για την κατάσταση 11223 ο αλγόριθμος υπολογισμού της τιμής προκύπτει ως εξής: Απόλυτη υγεία =1,000 Σταθερός όρος (για κάθε δυσλειτουργική κατάσταση -0,081 Κινητικότητα (επίπεδο 1) -0 Αυτοεξυπηρέτηση (επίπεδο 1) -0 Συνήθεις δραστηριότητες (επίπεδο 2) -0,036 Πόνος ή αδιαθεσία (επίπεδο 2) -0,123 Άγχος ή κατάθλιψη (επίπεδο 3) -0,236 Ν3 (το επίπεδο 3 προκύπτει σε μια τουλάχιστον διάσταση) -0,269 Άρα η αξία τη κατάστασης 11223 =0,255 Ο αρχικός στόχος του μέτρου Ευρωπαϊκής Ποιότητας Ζωής, ήταν να τεθεί η κατάσταση της υγείας του ατόμου σε ένα συγκεκριμένο δείκτη βαθμολόγησης (Brazier et al, 1993). Σχεδιάστηκε ώστε να χρησιμεύσει σε έρευνες της πολιτικής υγείας. Είναι αξιοπρόσεκτο πώς η πιο πρόσφατη έκδοση του EuroQol αποτελείται από έξι δυναμικές (προστέθηκε και ο ελεύθερος οικογενειακός χρόνος). Παρότι, το EuroQol έχει χρησιμοποιηθεί ευρέως, εξαιτίας της απλότητάς του, εντούτoις υπάρχουν κάποιες ανησυχίες. Μια από αυτές αφορά την προχειρότητα των κατηγοριών του (McDowell and Newell, 1996). Επίσης, ενώ άλλα μέτρα χρησιμοποιούν περισσότερες δυναμικές δίνοντας καλύτερη περιγραφή για την 11
κατάσταση της υγείας του ατόμου, το EuroQol περιλαμβάνει πολύ βασικές ερωτήσεις. Το εν λόγω μέτρο είναι κατάλληλο για την μέτρηση της υγείας πληθυσμών με κύρια μορφή νοσηρότητας (Anderson et al, 1993), αλλά πρόσφατα αποτελέσματα από την νεότερη έκδοση δείχνουν να βελτιώνουν την εφαρμοσιμότητά του στην μελέτη των πληθυσμών. 2.5 Η Ταξινόμηση Rosser (Rosser s Classification) Ακόμη ένα μέτρο της υγείας είναι η ταξινόμηση Rosser για την κατάσταση της ασθένειας (Gudex and King, 1988). Αναπτύχθηκε την δεκαετία του 70 και χρησιμοποιήθηκε βασικά για την μέτρηση της υγείας αναφορικά με την ποιότητα της ζωής στα πλαίσια της αποτίμησης των QALYs. Περιλαμβάνει δύο δυναμικές της υγείας: Ανικανότητα και καταπόνηση/ανησυχία, με οχτώ και τέσσερα επίπεδα λειτουργίας αντίστοιχα. Η βαθμολογία 1.00 αναπαριστά την πλήρη υγεία, ενώ το 0.00 τον θάνατο. Ο συγκεκριμένος δείκτης χρησιμοποιήθηκε αρχικά, για την μέτρηση της υγείας των ασθενών σε νοσοκομεία (Gudex and King, 1991) 2.6 The Quality of Well-Being Scale [Κλίμακα Ποιότητας Ευημερίας] (QWB) Το QWB είναι ένας δείκτης υγείας που γενικεύει τα συμπτώματα του ατόμου καθώς και την ανικανότητα σε ένα αριθμό, ο οποίος αντανακλά μια κρίση κοινωνικής δυσαρέσκειας σε όρους QALYs (McDowell and Newell, 1996). Χρησιμοποιείται στην αποτίμηση της τρέχουσας και μελλοντικής ανάγκης για υγεία (Chen et al, 1975). Eπίσης μπορεί να εφαρμοστεί ατομικά αλλά και ομαδικά, και συνιστά χρήσιμη μονάδα μέτρησης για κάθε τύπο ασθενειών (ΜcDowell and Newell, 1996) Η βαθμολογική του κλίμακα, βασίζεται σε τρία μοντέλα υγείας (Kaplan et al, 1988). Ο υπολογισμός της υγείας ξεκινά με μια αντικειμενική αξιολόγηση τη σημερινής λειτουργίας του οργανισμού, βασισμένη στην απόδοση. Αργότερα, μια αποτίμηση αναπαριστά την σχετική επιθυμία ή την χρησιμότητα η οποία σχετίζεται με το εκάστοτε επίπεδο λειτουργίας (Bush et al, 1972). Αυτές οι αξίες ασφαλίζονται με 0, που απεικονίζει τον θάνατο. Τρίτον, η υγεία συνεπάγεται μια ανησυχία όχι μόνον για την σημερινή κατάσταση αλλά και για μελλοντική διάγνωση για κάθε παρουσιαζόμενη ασθένεια. Αρχικά το QWB ονομάστηκε Ιδιότητα του Δείκτη Υγείας (Health Status Index) (Franshel and Bush 1970), όμως αργότερα μετονομάστηκε Δείκτης Ευημερίας (The Index Of Well-Being) (Kaplan et al, 1976). Τελικά, η κλίμακα βαθμολογίας έστρεψε το ενδιαφέρον της στην ποιότητα της ζωής. Το QWB, αποτέλεσε έναν από τους πιο πρόσφατους αριθμητικούς δείκτες υγείας. Επιπροσθέτως, ήταν από τα πρώτα μέτρα που συνδύασε την διάρκεια με την ποιότητα της ζωής (McDowell and Newell, 1996) Εντούτοις, οι κριτικές για κάθε μέτρο υγείας αφορούν δύο κυρίως επίπεδα: τα αποτελούμενα τμήμα του και την μεθοδολογία βαθμολόγησης (McDowell and Newell, 1996). Η κριτική που σχετίζεται με τον παραπάνω δείκτη υγείας είναι ότι το QWB, υπο-εκπροσωπεί την πνευματική υγεία (Hays and Shapiro, 1992). Aνησυχίες εκφράζονται ακόμη και για την δομή του. 12
Όσον αφορά την αξιοπιστία του μέτρου, δοκιμάστηκε σε 288 με ρευματοειδή αρθρίτιδα και οι επαληθεύσεις έδειξαν παρόμοια αποτελέσματα (McDowell and Newell, 1996) 2.7 Το «Προφίλ» Υγείας του Νότινχαμ (THE NOTTINGHAM HEALTH PROFILE, NHP) Aκόμη ένα πολύ σημαντικό μέτρο υγείας είναι το ΝΗΡ. Το ΝΗΡ είναι ένα προσωπικό ερωτηματολόγιο, το οποίο σχεδιάστηκε να μετρά τις αντιλαμβανόμενες καταστάσεις υγείας όπως τις αντιλαμβάνεται το άτομο, και τον βαθμό που συγκεκριμένα προβλήματα επηρεάζουν τις συνηθισμένες δραστηριότητες. Με άλλα λόγια το ΝΗΡ σχεδιάστηκε έτσι ώστε να καταδείξει τις αναγνωρίσιμες φυσικά, κοινωνικά και συναισθηματικά προβλήματα (Hunt et al, 1985). Στην αρχική του μορφή χρησιμοποιήθηκε στην πρωτοβάθμια ιατρική φροντίδα (ΜcDowell et al, 1978). Το ΝΗΡ χρησιμοποιήθηκε επίσης για τον υπολογισμό της ζήτησης της φροντίδας, σε κλινικές δοκιμές και σε πληθυσμιακές έρευνες. Η δομή του ΝΗΡ διαμορφώθηκε μέσω ερευνών από 768 ασθενείς με χρόνια ασθένεια. Η αρχική του έκδοση, ονομάζεται Δείκτης Υγείας του Νότινχαμ (Nottingham Health Index) και περιλαμβάνει 33 μέρη: εφαρμόστηκε σε ασθενείς που υπέστησαν εγχείρηση αντικατάστασης ισχίου (Martini and McDowell, 1976). Η αναθεωρημένη έκδοση δομήθηκε πάνω σε αυτήν την βάση. Το πρώτο μέρος του ΝΗΡ αποτελείται από 38 καταστάσεις, που ομαδοποιούνται σε 6 έξι κατηγορίες: φυσική ικανότητα (8 καταστάσεις), πόνος (8 καταστάσεις), ύπνος (5 καταστάσεις), κοινωνική αποξένωση (5 καταστάσεις), συναισθηματικές αντιδράσεις (9 καταστάσεις), επίπεδο ενέργειας (3 καταστάσεις) (Hunt et al, 1984). Το δεύτερο μέρος του ΝΗΡ, παρέχει μια σύντομη ένδειξη των επιπτώσεων των προβλημάτων υγείας, σε επτά τομείς της καθημερινής ζωής στην απασχόληση: η επίδραση των προβλημάτων υγείας στην απασχόληση, εργασίες στο σπίτι, προσωπικές σχέσεις, κοινωνική ζωή, σεξουαλική ζωή, χόμπυ και διακοπές (Hunt et al, 1989). Συνήθως ο χρόνος συμπλήρωσης του ερωτηματολογίου είναι 10-15 λεπτά. Το ΝΗΡ εξετάστηκε σε τέσσερα γκρούπ ηλικιωμένων ατόμων με χρόνια ασθένεια και φυσικές, κοινωνικές και συναισθηματικές ανικανότητες σε σύγκριση με άτομα που έλαβαν πρόσφατα ιατρική φροντίδα (McKenna et al, 1984). To συγκεκριμένο μέτρο είναι ένα από τα πιο δημοφιλή εφαρμοζόμενα μέτρα στην Ευρώπη, και έχει χρησιμοποιηθεί ευρέως ώς εργαλείο έρευνας πληθυσμού (Gudex and Kind, 1991). Το ΝΗΡ αντιμετώπισε όμως καποιες σοβαρές κριτικές. Η πρώτη ένσταση πηγάζει από την πολυπλοκότητα της δομής του μέτρου. Η δεύτερη αφορά την ορθότητα της βαθμολογίας του «προφίλ». Η συζήτηση αφορά την επιλογή μεταξύ της συνολικής βαθμολόγησης και την βαθμολόγηση που προκύπτει από τους επιμέρους τομείς (Hunt et al, 1984). Παρά τις αδυναμίες του όμως, το ΝΗΡ αποτελεί ένα από τα πιο αξιόπιστα μέτρα υγείας που χρησιμοποιούνται στην Ευρώπη 13
2.8 The Standard Gamble Technique (Τεχνική Τυπικού Ρίσκου) and the Time Trade-OFF TTO (Χρονικό Αντιστάθμισμα) Άλλη μια μέθοδος μέτρησης της υγείας είναι το λεγόμενο χρονικό αντιστάθμισμα (ΤΤΟ) (Kind, 1989) όπου προσφέρει 2 εναλλακτικές μεθόδους: η μία είναι να επιλέξει ο ασθενής μια συγκεκριμένη κατάσταση υγείας για μια δεδομένη χρονική στιγμή θανάτου, ή να παραμείνει υγιής για ένα δεδομένο χρονικό διάστημα μετά το οποίο ακολουθεί ο θάνατος. Η διαγραμματική απεικόνιση του χρονικού αντισταθμίσματος έχει την εξής μορφή (Σχήμα 1.1) Υγεια 1.0 h1 Επιλογή1 Επιλογή2 0 χ t Χρόνος Η μέθοδος του Τυπικού ρίσκου ( Standard Gamble ) είναι παρόμοια με την προηγούμενη μέθοδο, όπου εδώ παρουσιάζονται εναλλακτικές προτιμήσεις σχετικά με την κατάσταση της υγείας του ατόμου μετά από ιατρικές παρεμβάσεις. Οι ασθενείς έχουν και εδώ δύο επιλογές. Κάθε επιλογή σχετίζεται με τα οφέλη αλλά με διαφορετικές πιθανότητες επιτυχούς αποτελέσματος. Η πρώτη πιθανότητα είναι η προοπτική να παραμείνει κάποιο άτομο σε δεδομένη κατάσταση υγείας και η δεύτερη διαιρείται σε δύο υπο-επιλογές: η πρώτη αφορά την επιστροφή στην τέλεια υγεία και η άλλη αφορά τον θάνατο (Kind, 1989). Η συγκεκριμένη μέθοδος, βασίζεται στα θεμελιώδη αξιώματα της θεωρίας της χρησιμότητας η οποία πρωτοπαρουσιάστηκε από τους Von Neumann και Morgenstern (Kind, 1989) (Σχήμα 1.2) ΥΓΕΙΑ Επιλογη 1 ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ J Επιλογή 2 ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ i 14
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Η παράθεση των παραπάνω μέτρων είναι πολύ σημαντική ώστε να κατανοηθούν οι διάφορες τάσεις που επικρατούν στο πεδίο της εφαρμογής των δεικτών ποιότητας στον χώρο τη υγείας. Χιλιάδες σελίδων έχουν αφιερωθεί ώστε να καταδείξουν πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα των μέτρων αυτών. Η τάση είναι οι υποστηρικτές της φιλελεύθερης αντίληψης, να διάκεινται ευμενώς προς την μέτρηση της υγείας, χρησιμοποιώντας τα παραπάνω μέτρα (κυρίως τις οικονομετρικές μεθόδους), ενώ οι «αριστερού πολιτικού προσανατολισμού» να τα κατακρίνουν. Όπως έχει ήδη προαναφερθεί, τα μέτρα υγείας που χρησιμοποιούνται στην Ευρώπη, και ειδικά στην Μ.Βρετανία, είναι πολλά και συνεπώς είναι πολύ δύσκολο να αναφερθούν στα πλαίσια ενός κειμένου εργασίας. Ο σκοπός της παραπάνω ανάλυσης, είναι απλώς να εξετάσει μερικά από τα κυριότερα μέτρα που χρησιμοποιούνται στην οικονομική αξιολόγηση της υγειονομικής προστασίας. Ιδιαίτερο ενδιαφέρον έχει να εξεταστεί αν το Ελληνικό Σύστημα Υγείας μπορεί να αναπτύξει τέτοιους μηχανισμούς (σήμερα δεν διαθέτει απολύτως κανέναν απλά αρκείται στους επιμέρους δείκτες θνησιμότητας και νοσηρότητας). Η εφαρμογή μέτρων μέτρησης της ποιότητας στον τομέα της υγειονομικής φροντίδας σε συνδυασμό με μια ευέλικτη κοινωνική πολιτική, θα τονώσει το ερευνητικό ενδιαφέρον των διαφόρων επιστημόνων (πράγμα που αποτελεί και το όνειρο πολλών Ελλήνων γιατρών του εξωτερικού). Στο σημείο αυτό κρίνεται σκόπιμο να γίνουν κάποιες επισημάνσεις. Η κομματική νοοτροπία που επικρατεί στο Ελληνικό κράτος και κατ επέκταση στο Σύστημα Υγείας, αποτελεί ένα απροσπέλαστο παγόβουνο. Η πρακτική διορισμού διευθυντών (διοικητών), από την εκάστοτε κυβέρνηση με εμφανώς κομματικά κριτήρια, αποτελεί αυτή καθαυτή σκάνδαλο. Επίσης, το προσωπικό που εργάζεται στο Σύστημα Υγείας, επιβάλλεται να αλλάξει νοοτροπία. Φυσικά και είναι ουτοπικό να κάνουμε λόγο για ανάπτυξη δεικτών ποιότητας, στα πλαίσια τέτοιων συμπεριφορών. Η ποιότητα αφορά και την εκπαίδευση του ιατρικού προσωπικού που είναι παντελώς ανύπαρκτη σε θέματα νοσοκομειακής διοίκησης και φροντίδας της υγείας (Health Care Management). Υπό την δαμόκλειο σπάθη λοιπόν, της συγκράτησης της φαρμακευτικής και όχι μόνον δαπάνης, ίσως και να αξίζει μια ματιά η προσπάθεια ανάδειξης -ή ακόμη και ανάπτυξης γιατί όχι-παρεμφερών δεικτών ποιότητας της υγείας, προσαρμοσμένα βέβαια στις απατήσεις της ελληνικής κοινωνίας και πάνω από όλα στις ανάγκες του Ελληνικού Συστήματος Υγείας. Πώς; Μα φυσικά με καλοπροαίρετη διάθεση από την πλευρά των ιθυνόντων κυρίως της εκάστοτε πολιτικής ηγεσίας-, με την δημιουργία καλού κλίματος το οποίο με την σειρά του, θα συμβάλλει στην σύνθεση απόψεων και διαλόγου και όχι με την πιστή αντιγραφή μεθόδων και πρακτικών από το εξωτερικό, που τις περισσότερες φορές και ξεπερασμένες είναι και δεν μπορούν να εφαρμοστούν στην Ελλάδα. Διότι δεν θα πρέπει να μας διαφεύγει, ότι μπορεί μεν στην Μ. Βρετανία να εφαρμόστηκαν τέτοιου είδους μέτρα, όμως η συγκεκριμένη χώρα ήταν από τις πρώτες που εξετέθησαν στις επιδράσεις της βιομηχανικής επανάστασης. Επομένως κρύβεται και μια ολόκληρη κουλτούρα πίσω από όλα αυτά. Κοντολογίς, πρέπει να καταστεί σαφές, ότι ο έλληνας ιατρός πρέπει να είναι σύμμαχος στην οποιαδήποτε μεταρρυθμιστική προσπάθεια και όχι να λογίζεται ως εχθρός. Όσο πιο γρήγορα το καταλάβουν οι πολιτικοί μας, τόσο το καλύτερο για ολόκληρη την κοινωνία. 15
H βιβλιογραφία αναφορικά με τα QALYs, είναι ιδιαίτερα εκτενής και σαφώς δεν περιορίζεται στα όρια της συγκεκριμένης έκθεσης. Στο παρόν κείμενο εργασίας, παρατέθηκαν τα πιο γνωστά μέτρα υγείας που χρησιμοποιούνται στην Ευρώπη, χωρίς ωστόσο η έρευνα για την εγκυρότητα ή όχι των μέτρων αυτών να περιορίζεται εδώ. Τα μέτρα αυτά αναπροσαρμόζονται διαρκώς ανάλογα με τις ανάγκες του πληθυσμού μιας χώρας. Αν προχωρήσουμε σε μια πιο λεπτομερή εξέταση διαπιστώνουμε ότι τα προαναφερθέντα μέτρα παραπέμπουν κατευθείαν σε ζητήματα κοινωνικής πολιτικής και κοινωνικής δικαιοσύνης, με την έννοια ότι η κοινωνική πολιτική μπορεί να θεραπεύσει τα μειονεκτήματα που προκύπτουν από την χρησιμοποίηση των μέτρων αυτών (Raftery, 2003), που αναφέρονται σε ζητήματα ισότητας, δικαιοσύνης και ιατρικής ηθικής. Και αν πράγματι η κοινωνική πολιτική στις μέρες μας περνά μια μεταβατική περίοδο προσπαθώντας να απαλλαγεί από τις κλασσικές ιδεολογίες, είναι σίγουρο ότι μπορεί και πρέπει να βρει πεδίο εφαρμογής σε ένα τόσο νευραλγικό τομέα όπως είναι η μέτρηση της υγείας. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ Βενιέρης (1997),Σημειώσεις Α Εξαμήνου για το μάθημα Εισαγωγή στην Κοινωνική Πολιτική Bryan S (2003), notes from the lecture Health Economics and Priority Setting Health Services Management Centre. Carr-Hill Roy, A (1989), Assumption Of The QALY Procedure Soc.Sci.Med, No.3, pp469-77, University Of York Chen MM et al, (1975), Social indicators or health planning and policy analysis Policy Sciences, Vol.6, pp.71-89 Culyer A.J and Wagstaff A (1992), QALYs versus HYEs: A theoretical exposition Discussion Paper 99, University Of York Δικαίος (1999). Σημειώσεις Ε Εξαμήνου για το μάθημα Πολιτκή Υγείας. Βασικές έννοιες, πρακτική και δομή, διάρθρωση. Δικαίος (1999). Σημειώσεις Ε Εξαμήνου για το μάθημα Πολιτκή Υγείας. Βασικές έννοιες, πρακτική και δομή, διάρθρωση. Fashel S and Bush JW (1970) Ahealth-status Index and its application to healthservices outcomes Operation Research, Vol.18, pp.1021-1065. Fries JF (1980) Aging, Natural Death, and the Compression Of Morbidity New England Journal of Medicine, vol.303, no.3, pp.130-135 Fries JF (1984), Aging, Natural Death and the Compression of Morbidity New England Journal of Medicine, vol.310, no.10, pp.659-60 16
Fry J, Light D, Rudnick J, Otton P (1995), Reviving Primary Care: a US-UK Comparison, Radcliffe Medical Press, Oxford and New York Gudex C and Kind P, (1988), The QALY TOOLKIT Discussion Paper 38, University of York Gudex C and Kind P, (1991), The HMQ: Measuring Health Status in the Community Discussion Paper 93, University of York Harris J (1987), QALYfying the value of life Journal Of Medical Ethics, Vol.13, pp.117-23 Hays RD and Shapiro MF (1992), An overview of generic health-related quality of life measures for HIV Research QAUL.Life, Vol.1, pp.91-97 Hunt SM, McEven J, McKenna SP et al (1984) Subjective health assessments and the perceived outcome of minor surgery J.Psychosom.Res, Vol.28, pp.105-114 Hunt et al (1989), The Nottingham Health Profile: user s mannual, Revised ed. Manchester, England. Jenkinson C (1991), Why we are weighting? A critical examination of the use of item weights in a health status measure SocSci.Med, Vol.32, pp.1413-1416 Kappel and Sandoe (1992), in McDowell I and Newell C (1996) QALYs, age and fairness, Bioethics, Vol.6 Kaplan et al (1976) Health Status: types of validity and the Index of Well-Being Health Service Research, Vol.11, pp.478-507 Kaplan RM, Anderson JP (1988) A general Health Policy Model; update and applications Health SERV.Res., Vol.23, pp.203-235 Klein R (1993), Dimensions of rationing: who should do what British Medical Journal, Vol.307, no.3899, pp.309-311 Kind P (1989), The Design and Construction of Quality of Life Measures Discussion Paper 43, University of York Loomes G and McKenzie L, (1989), The use of QALYs In Health Care Decision Making Soc.Sci.Med., Vol.28, pp.299-308 Martini CJ, McDowell I (1976), Health Status: patient and physician judgments Health Serv. Res., Vol.11, pp.508-515 McDowell I et al, (1978) A method for self-assessment of disability before and after hip replacement operations BMJ, Vol.2, pp.857-859 17
McDowell I and Newell C (1996) Measuring Health: A guide to Rating Scales and Questionnaires Second edition, Oxford University Press. McKie J, Richarson J, Singer P, Kushe H (1998), The allocation of health care resources. An ethical evaluation of the QALY approach Alderhot-Ashgate, Dartmouth, Medico-legal series Mehrez A and Grafni A (1989), Quality Adjusted Life Years, utility theory, and healthy-years equivalent Medical Decision Making, Vol.9, pp.142-9 Mullen PM (1995), Is health care rationing really necessary? HSMC, Discussion Paper 36, University of Birmingham Mullen PM (1998), Is necessary to ration health care? Public Money and Management Vo.18, no.1, pp.52-8 Mullen P and Spurgeon P (2000) Priority Setting and the public Radcliffe Medicall Pres, Oxon Mullen (2003), notes from the lecture Can health be measured? QALYs and all that 5/12/2002 Nord E (1999), Cost Value Analysis in Health Care.Making Sense out of QALYs Cambridge University Press, D.MacLean, ed. Πετμεζίδου (1999), Σημειώσεις από το μαθημα Εκτίμηση αναγκών Raftery J (2003), notes from the lecture Concepts of Need and Demand HSMC, 21/5/2003 Rawls J (1989) Castigating QALYs Journal Of Medical Ethics, Vol.15 no??, pp143-147 Roberts C et al (1995) Blind to the nature of life itself Health Service Journal, Vol.105, no.5454, p.21 Rutta and Garratt, (1994) in McDowell I and Newell c (1996) Measuring Health: A guide to Rating Scales and Questionnaires Sec.ed., Oxford University Press Salter B (1993) The politics of Purchasing in the National Health Service Policy and Politcs, Vol.21, no.3, pp171-184 Sassi F, Archard L, Le Grand L (2001), Equity and the economic evaluation of healthcare www.nchta.org/execsumm/summ503.htm, date of accessed, 17/04/2003, or in Health Technology Assessment, Vol.5, No.3 Smith A (1987), Qualms about QALYs, The Lancet, Vol.1, pp.1134-6 Streiner DL and Norman GR (1989), Health Measurement Scales: a practical guide to their development and use, Oxford University Press 18
Wagstaff A (1991), QALYs and the equity-efficiency trade off Journal of Health Economics, Vol.10, No.1, pp.21-41 Williams A (1994) Economics, QALYs and Medical Ethics. A health economist s perspective Centre for Health Economics, Discussion Paper 121, University Of York Williams A (1995), The Measurement and Valuation of Health: A Chronicle Centre for Health Economics, Discussion Paper 136, University of York Williams M H & Frankel S J (1993) The myth of infinite demand Critical Public Health vol.4, no.1, pp.13-18 WHO (1948), Geneva, Health Documentary WHO (1981), Global Strategy for Health for All by the Year 2000 Geneva WHO (2000), Health Data, Paris www.who.int date of accessed, 7/12/2003, The Declaration of Alma-Ata, 1978 *Το παραπάνω κείμενο με την ενδιαφέρουσα ανάλυση των οικονομικών της υγείας, είναι του Χρήστου Παυλίδη, Απόφοιτου του Τμήματος Κοινωνικής Διοίκησης και Πολιτικής, Msc in Heatlh Care Policy And Management with emphasis on Advanced Health Economics. (c.pavlidis@specifar.gr). 19