ΑΠΑΝΤΗΣΕΙΣ ΑΣΚΗΣΕΩΝ ΚΕΦΑΛΑΙΟ 1

ΑΠΑΝΤΗΣΕΙΣ ΑΣΚΗΣΕΩΝ 1 i) ΑΠΑΝΤΗΣΗ: Μακροθρεπτικά συστατικά ΑΠΑΝΤΗΣΕΙΣ ΑΣΚΗΣΕΩΝ ΚΕΦΑΛΑΙΟ 1 Πολυμερή γλυκόζης (μαλτοδεξτρίνες - δεν αυξάνουν ιδιαίτερα την ωσμωτικότητα του διαλύματος) Συνδυασμός ολιγοπεπτιδίων (ΠΡΟΣΟΧΗ διότι οι υδρολυμένες πρωτεΐνες αυξάνουν την ωσμωτικότητα του διαλύματος) Συνδυασμός πολυακόρεστων και μονοακόρεστων λιπαρών οξέων (MUFA, PUFA), καθώς και τριγλυκεριδίων μέσης αλύσου (MCT) ΠΡΟΣΟΧΗ στην ωσμωτικότητα του διαλύματος, εφόσον ο ασθενής βρίσκεται σε έξαρση και συνεπώς υποφέρει από συχνές διάρροιες. Οι πρωτεΐνες είναι εκείνες που κυρίως ευθύνονται για το βαθμό ωσμωτικότητας του διαλύματος. Βιταμίνες Χορήγηση λιποδιαλυτών βιταμινών, λόγω αυξημένης απώλειας (στεατόρροια). i) ΑΠΑΝΤΗΣΗ: β ΚΕΦΑΛΑΙΟ 2 Η υπερβολική πρόσληψη νατρίου μπορεί να προκαλέσει οίδημα. Η σωστή θεραπεία για τον εν λόγω ασθενή περιλαμβάνει τη μείωση του όγκου των υγρών, καθώς και τη μείωση της περιεκτικότητας του διαλύματος σε νάτριο. Με αυτό τον τρόπο θα αυξηθεί η πυκνότητα της ΠΔ, ενώ θα μειωθεί η περιεκτικότητα του διαλύματος σε νάτριο. Πιθανή μπορεί να είναι και η θεραπεία με διουρητικά, αλλά δεν θα πρέπει να αποτελεί πρωταρχικό είδος παρέμβασης. ii) ΑΠΑΝΤΗΣΗ: γ Ο ασθενής είναι 84 Kg. Επομένως έχουμε: 100 ml * 10 kg = 1000 ml (100 ml * τα πρώτα 10 kg) 50 ml * 10 kg = 500 ml (50 ml * τα δεύτερα 10 kg) 20 ml * 64 kg = 1280 ml (20 ml * τα kg του βάρους του που υπολείπονται) Σύνολο: 2780 ml

2 ΑΠΑΝΤΗΣΕΙΣ ΑΣΚΗΣΕΩΝ i) ΑΠΑΝΤΗΣΗ: α ΚΕΦΑΛΑΙΑ 3 και 4 Η ασθενής χαρακτηρίζεται με υποσιτισμό Marasmus. Η χρήση ναρκωτικών ουσιών και αλκοόλ έχουν ως αποτέλεσμα τη σοβαρή απώλεια βάρους (έχει το 80% του ιδανικού σωματικού της βάρους). Οι σπλαχνικές πρωτεΐνες (προλευκωματίνη) είναι φυσιολογικές ή ελαφρώς μειωμένες (λευκωματίνη) και δεν υπάρχει ίχνος οιδήματος (όπως στον υποσιτισμό Kwashiorkor). i) ΑΠΑΝΤΗΣΗ: Διατροφικοί Στόχοι: ΚΕΦΑΛΑΙΟ 5 Κάλυψη ενεργειακών αναγκών για να αποφύγουμε απώλεια βάρους Κάλυψη αναγκών σε πρωτεΐνες για να δημιουργήσουμε θετικό ισοζύγιο αζώτου Επαρκής πρόσληψη βιταμινών, υγρών και ηλεκτρολυτών Διατροφικό Πλάνο Πρωινό: 1 κεσεδάκι γιαούρτι (200 γρ.) + 2 φρυγανιές ολικής άλεσης + 1 μπανάνα Δεκατιανό: 1 φέτα ψωμί ολικής άλεσης με μαργαρίνη πλούσια σε ω-3 λιπαρά οξέα + 1 φέτα κίτρινο τυρί ή γραβιέρα + 1 ποτήρι χυμό πορτοκάλι Μεσημεριανό: 1 μερίδα κοτόπουλο βραστό + πατατοσαλάτα με μαγιονέζα ή ελαιόλαδο Απογευματινό: εντερικό συμπλήρωμα (HP/HC) 400 Kcal με γεύση βανίλια ή σοκολάτα + 2 μπισκό τα τύπου πτι-μπερ Βραδινό: τοστ με μαργαρίνη πλούσια σε ω-3, 2 φέτες τυρί και 1 φέτα ζαμπόν γαλοπούλας + 1 φρούτο ή 1 κεσεδάκι γιαούρτι i) ΑΠΑΝΤΗΣΗ ΚΕΦΑΛΑΙΟ 6 Άμεση διατροφική υποστήριξη μέσω Π.Δ. ΠΡΟΣΟΧΗ στο ρυθμό έγχυσης του διαλύματος σίτισης, καθώς και στην περιεκτικότητά του σε γλυκόζη. Μετέπειτα διατροφική υποστήριξη μέσω Ε.Δ. ή/ και συνδυασμός Ε.Δ. με Π.Δ. Βασική προϋπόθεση: λειτουργικό ΓΕΣ, απουσία συμπτωμάτων συνδρόμου βραχέος εντέρου Χορηγούμενα διαλύματα: Επιλογή ανάλογη των συμπτωμάτων και την εξέλιξη υγείας της ασθενούς. Συστήνονται: πολυμερή διαλύματα, υψηλής θερμιδικής πυκνότητας που περιέχουν μαλτοδεξτρίνες και είναι πλούσια σε φυτικές ίνες. Θα πρέπει να επιδέχονται προσθήκη φαρμάκων για ΣΔ Τύπου 1 και νόσο του Crohn.

ΑΠΑΝΤΗΣΕΙΣ ΑΣΚΗΣΕΩΝ 3 ii) ΑΠΑΝΤΗΣΗ: Λόγω σήψης, θα του χορηγούσαμε αρχικά Π.Δ. Στη συνέχεια και εφόσον η κατάσταση του ασθενούς έδειχνε βελτίωση, θα μεταβαίναμε σε εντερική σίτιση, μέσω νηστιδοστομίας. Για να επιλέξουμε το κατάλληλο διάλυμα, θα πρέπει να λάβουμε υπόψη τα ακόλουθα: παρουσία δυσαπορρόφησης ανάγκη για ανοσοκαταστολή (λόγω σήψης) παρουσία συγκεκριμένων συμπτωμάτων (π.χ. διάρροια, μετεωρισμός, κοιλιακές κράμπες) iii) ΑΠΑΝΤΗΣΗ: β Ως καταλληλότερος εντερικός τύπος ενδείκνυται ο πολυμερής, υψηλός σε άζωτο, λόγω της αυξημένης αντίδρασης του ασθενή στο ορμονικό και μεταβολικό στρες. Για να περιοριστεί ο προοδευτικός πρωτεΐνικός-θερμιδικός υποσιτισμός, ενδείκνυται μία σύνθεση υψηλής περιεκτικότητας σε άζωτο. i) ΑΠΑΝΤΗΣΗ: γ ΚΕΦΑΛΑΙΟ 7 Χρειάζεται να εξετάσουμε την υποκείμενη αιτία. Το ρινογαστρικό υγρό περιέχει συνήθως 60-70 meq Na/L, 10-15 meq K/L και ph 1-2. Η απώλεια οξέος μπορεί να προκαλέσει μεταβολική αλκάλωση, αν ο νεφρός δεν μπορεί να απεκκρίνει τα διττανθρακικά. Αν οι απώλειες του όγκου των υγρών δεν αντικαθίστανται, τότε ο νεφρός καταλήγει να κατακρατά νάτριο με παράλληλη αύξηση τόσο του Cl όσο και των διττανθρακικών αλάτων. Η μεταβολική αλκάλωση προλαμβάνεται καλύτερα μέσω της αντικατάστασης των απωλειών των υγρών. Η ενδοφλέβια χορήγηση Η 2 - αναστολέων θα μειώσει την απώλεια οξέος. Η ενδοφλέβια χορήγηση αναστολέων της αντλίας πρωτονίων είναι δαπανηρή και δεν κρίνεται απαραίτητη. Αν οι Η 2 - αναστολείς ή οι αναστολείς της αντλίας πρωτονίων χορηγούνταν μέσω της στοματικής οδού, θα απομακρύνονταν μέσω της ρινογαστρικής αναρρόφησης. Επίσης, δεν θα ήταν σκόπιμη η χορήγηση KCl, λόγω του ότι αυτό θα αποβαλλόταν μέσω των ούρων. ii) ΑΠΑΝΤΗΣΗ: γ Το σύνδρομο επανασίτισης το οποίο χαρακτηρίζεται από σοβαρή υποφωσφαταιμία ή άλλες μεταβολικές επιπλοκές είναι συχνό στους υποσιτισμένους ασθενείς που λαμβάνουν υψηλή συγκέντρωση θερμίδων μέσω ΟΠΔ ή ΕΔ. Η υποφωσφαταιμία αποτελεί κύρια ηλεκτρολυτική διαταραχή, ενώ παρατηρείται επίσης μείωση καλίου και μαγνησίου. i) ΑΠΑΝΤΗΣΗ: β ΚΕΦΑΛΑΙΑ 8 και 9 Πρέπει να γίνει μείωση της δεξτρόζης στην ΟΠΔ. Σύμφωνα με το βάρος της, η ασθενής θα πρέπει να λαμβάνει 20-25 kcal/kg/day, ενώ τώρα λαμβάνει 28 kcal/kg/day. Τα υπόλοιπα μακροθρεπτικά συστατικά παρέχονται στις κατάλληλες ποσότητες.

4 ΑΠΑΝΤΗΣΕΙΣ ΑΣΚΗΣΕΩΝ ii) ΑΠΑΝΤΗΣΗ: α Υποφωσφαταιμία παρουσιάζεται συνήθως κατά την έναρξη της ΟΠΔ και ειδικά σε θρεπτικά εξασθενημένους ασθενείς. Μπορεί ωστόσο, να εμφανιστεί μέχρι και 5 ημέρες έπειτα από την έναρξή της και συνηθέστερα με την ενδοφλέβια χορήγηση γλυκόζης. Καθώς η γλυκόζη εισέρχεται στα κύτταρα μεταφέρει μαζί της και φωσφορικά για την παραγωγή ATP. Σε περίπτωση όμως που χορηγούνται αντιόξινα, η διαδικασία αυτή δυσχεραίνει. Στόχος της θεραπείας είναι η αποκατάσταση των αποθεμάτων φωσφόρου του σώματος. Οι ανάγκες σε φώσφορο υπολογίζονται βάσει των επιπέδων φωσφόρου ορού και του σωματικού βάρους του ασθενή. Εφόσον λοιπόν ο υπολογισμός γίνεται με βάση εξατομικευμένα κριτήρια, μία τιμή των 50 mmol μπορεί να είναι κατάλληλη για ορισμένα άτομα, δεν αποτελεί όμως τον κανόνα. i) ΑΠΑΝΤΗΣΗ: δ ΚΕΦΑΛΑΙΟ 11 Ενδείκνυται η χορήγηση συμπυκνωμένης δόσης Κ και Mg και η ταυτόχρονη αύξηση και των δύο στην ΟΠΔ. Το Mg συντελεί στην εισαγωγή του Κ μέσα στα κύτταρα. Επομένως, χωρίς επαρκή αποθέματα Mg, το Κ αποβάλλεται από τα νεφρά. Επίσης, ο ασθενής εμφανίζει διάρροια και έμετο, τα οποία μπορούν να προκαλέσουν επιπλέον απώλεια Κ και Mg. Για το λόγο αυτό θα πρέπει να αυξηθεί το ποσό και των δύο ηλεκτρολυτών στην ΟΠΔ. ii) ΑΠΑΝΤΗΣΗ: α) Επιπλέον πληροφορίες που χρειαζόμαστε: γαστρεντερική λειτουργία στοματική υγεία & κατάσταση δοντιών τιμές για Hb και Ht άλλες αιματολογικές εξετάσεις (ηλεκτρολύτες ορού, πρωτεΐνες ορού, κρεατινίνη) ποιος ο υπεύθυνος για την προετοιμασία των γευμάτων και τη χορήγηση των φαρμάκων β) Συνήθως η ΧΑΠ δυσχεραίνει την κατανάλωση τροφής, λόγω της δυσκολίας κατά την προετοιμασία (αν ο ασθενής επιμελείται τα γεύματά του μόνος του), αλλά και το αυξημένο έργο που καταβάλει κατά τη μάσιση και την κατάποση. Όσον αφορά στο μεταβολισμό των θρεπτικών συστατικών, ενδείκνυται περιορισμός των υδατανθράκων για μειωμένο αναπνευστικό πηλίκο και αύξηση του λίπους. Επαρκής πρέπει να είναι η πρόσληψη πρωτεϊνών (1,2-1,7 gr/ kg). Η αλβουτερόλη και το Lasix έχουν επίδραση κυρίως σε ηλεκτρολύτες που υπάρχουν στο σώμα του ασθενούς. Η αλβουτερόλη ευθύνεται για μείωση του Κ. Το Lasix, λόγω της διουρητικής του δράσης, μειώνει Κ, Mg και Ca. γ) Εκτός από τις βιταμίνες που ήδη λαμβάνει, σκόπιμη θα ήταν η πρόσληψη συμπληρώματος Κ και Mg.

i) ΑΠΑΝΤΗΣΗ: ΑΠΑΝΤΗΣΕΙΣ ΑΣΚΗΣΕΩΝ 5 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 12 α) Οι άμεσες παρενέργειες που μπορεί να εμφανιστούν έπειτα από ακτινοθεραπεία περιλαμβάνουν: καούρες στο στομάχι, οξεία οισοφαγίτιδα (με αποτέλεσμα τη δυσφαγία ή την οδυνοφαγία), απώλεια όρεξης. Η χειρουργική επέμβαση, μπορεί επιπλέον να οδηγήσει σε κόπωση και απώλεια όρεξης, ναυτία και εμέτους. Η γυναίκα θα πρέπει να τρέφεται ανάλογα των συμπτωμάτων της. Γενικά όμως, θα πρέπει να της χορηγούνται τροφές σε ημι-στέρεη ή υγρή μορφή, πυκνές σε ενέργεια (λόγω stress) και επαρκείς σε πρωτεΐνες (τουλάχιστον 1,2 gr/kg/day για τον πρώτο καιρό μετά την επέμβαση). β) Το tamoxifen προκαλεί συνήθως δυσπεψία, ναυτία, στομαχικές κράμπες, δυσκοιλιότητα, απώλεια όρεξης και απώλεια οστικής μάζας. Οι διατροφικές συστάσεις για γυναίκες που λαμβάνουν το συγκεκριμένο φάρμακο εξαρτώνται από τα συμπτώματα που εμφανίζουν ενώ το λαμβάνουν. Γενικκά όμως, θα συστήναμε μία διατροφή πλούσια σε φυτικές ίνες (ή ακόμα και συμπλήρωμα φυτικών ινών) και ασβέστιο (προκειμένου να αποφύγουμε την απώλεια οστικής μάζας). Θα πρέπει να γίνεται σωστός καταμερισμός των πρωτεϊνών μέσα στη μέρα, έτσι ώστε να αποφεύγονται τα συμπτώματα δυσπεψίας και οι στομαχικές κράμπες. i) ΑΠΑΝΤΗΣΗ: δ ΚΕΦΑΛΑΙΟ 13 Ασθενείς με νεφρική δυσλειτουργία που δεν υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση, ενδέχεται να συσσωρεύουν σελήνιο. Γι' αυτό και θα πρέπει να αφαιρείται από την ΟΠΔ μέχρι να αποκατασταθεί η νεφρική λειτουργία ή να αρχίσει αιμοκάθαρση. ii) ΑΠΑΝΤΗΣΗ: δ Η ασθενής είναι ολιγουρική, γι' αυτό και θα πρέπει ο όγκος της εντερικής σίτισης να είναι μειωμένος. Επιπλέον, η χαμηλή περιεκτικότητα σε άζωτο και ηλεκτρολύτες ενδείκνυνται προκειμένου να αποτραπεί η αύξηση της ουρίας και των νεφρικών ηλεκτρολυτών (π.χ. K, PO 4, Mg). i) ΑΠΑΝΤΗΣΗ: α ΚΕΦΑΛΑΙΟ 14 Η χρήση ενός διαλύματος ενισχυμένου με αμινοξέα διακλαδισμένης αλύσου (BCAA), το οποίο περιέχει και μικρές ποσότητες αρωματικών αμινοξέων (ΑΑΑ), μπορεί να εφαρμοστεί σε ασθενείς με ηπατική εγκεφαλοπάθεια 3ου και 4ου βαθμού, για να διορθώσει την αναλογία BCAA:AAA. Τα μη-απαραίτητα καθώς και τα απαραίτητα αμινοξέα, έχουν ερευνηθεί για νεφροπάθειες και όχι για ηπατοπάθειες. ii) ΑΠΑΝΤΗΣΗ: δ Η εντερική ρινονηστιδική σίτιση ενδείκνυται σε ασθενείς με μέτρια παγκρεατίτιδα. Όταν χορηγείται μετά το σύνδεσμο Treitz, έχει αποδειχθεί ότι είναι ασφαλής και αποτελεσματική.

6 ΑΠΑΝΤΗΣΕΙΣ ΑΣΚΗΣΕΩΝ iii) ΑΠΑΝΤΗΣΗ α) Επιπλέον πληροφορίες που χρειαζόμαστε: Ποια τα σωματομετρικά χαρακτηριστικά της ασθενούς (ύψος, βάρος); Ακολουθείται κάποια φαρμακευτική αγωγή; Αν ναι, τότε ποια είναι αυτή (π.χ. κορτικοστερο ειδή, αντιφλεγμονώδη, αντιβιωτικά, ανοσοκατασταλτικά, κτλ.); Γίνεται χρήση συμπληρωμάτων διατροφής (π.χ. υπερθερμιδικά ή πολυβιταμινούχα σκευάσματα); Εξέταση αίματος για εντοπισμό αναιμίας, αυξημένων τιμών ομοκυστεΐνης, χαμηλών τιμών λιποδιαλυτών βιταμινών καθώς και βιταμινών του συμπλέγματος Β (ειδικά φολικό όξύ) Αλλεργίες ή δυσανεξίες σε συγκεκριμένα τρόφιμα; β) Ο συνδυασμός των παραπάνω συμπτωμάτων (κοιλιακό άλγος - φούσκωμα - ναυτία - διάρροια) κάνουν τον γιατρό να θεωρεί το ενδεχόμενο της εντερικής απόφραξης αρκετά πιθανό. i) ΑΠΑΝΤΗΣΗ: ΚΕΦΑΛΑΙΟ 15 α) Η γυναίκα υποβλήθηκε σε επέμβαση γαστρικής παράκαμψης πριν από 1 χρόνο, η οποία την οδήγησε σε απώλεια βάρους 25 κιλών. Κατά πάσα πιθανότητα, εμφανίστηκε μετεγχειρητικά dumping syndrome, η διατροφική υποστήριξη για το οποίο όμως δεν είχε γίνει με επιτυχία (εφόσον χάθηκαν τόσα κιλά). Επομένως, θεωρούμε ότι η γυναίκα εμφάνισε υποθρεψία μετά την επέμβαση, γεγονός το οποίο ενισχύεται από την αποβολή που είχε 6 μήνες πριν. Έξι μήνες μετά και όντας πάλι έγκυος, ενώ υποφέρει από ναυτία και εμέτους, είναι σχεδόν αδύνατο να βρίσκεται σε καλή κατάσταση θρέψης. Για να μπορέσουμε όμως να αξιολογήσουμε επαρκώς την θρεπτική της κατάσταση θα πρέπει να έχουμε αποτελέσματα εργαστηριακών εξετάσεων. Χρειαζόμαστε: γενική εξέταση αίματος για να δούμε τις διάφορες συγκεντρώσεις και τον όγκο των συστατικών του αίματος (π.χ. ερυθρά αιμοσφαίρια) βιοχημική εξέταση αίματος (κυρίως τιμές για σίδηρο και φεριτίνη, ασβέστιο, αλβουμίνη) Επίσης, θα πρέπει να πάρουμε ιατρικό και φαρμακευτικό ιστορικό για το τελευταίο έτος, καθώς και διαιτητικό ιστορικό, προκειμένου να δούμε τον τρόπο σίτισης της γυναίκας το τελευταίο 12μήνο. β) Στην περίπτωσή της μας ενδιαφέρει η επάρκεια των παρακάτω θρεπτικών συστατικών: Μακροθρεπτικά συστατικά (όλα) Φολικό οξύ και βιταμίνες του συμπλέγματος Β (π.χ. Β 12 ) Fe, Mg, Ca Σημαντική είναι επίσης και η επαρκής πρόσληψη ενέργειας. γ) Στόχος μας είναι η αποκατάσταση της θρεπτικής κατάστασης της γυναίκας, όπως επίσης η προφύλαξη και σωστή ανάπτυξη του εμβρύου. Οι βασικές παράμετροι που θα πρέπει να λάβουμε υπόψη μας για τη δημιουργία ενός διατροφικού πλάνου που εξυπηρετεί αυτούς τους σκοπούς είναι οι εξής:

ΑΠΑΝΤΗΣΕΙΣ ΑΣΚΗΣΕΩΝ 7 Το παρόν βάρος της γυναίκας - υπολογισμός ιδανικού βάρους (βάρος στόχος) Το γεγονός της δίδυμης κύησης Ελλείψεις μάκρο- και μικροθρεπτικών συστατικών (θα τις διαγνώσουμε μέσω των εργαστηριακών εξετάσεων) Επιπλέον θρεπτικά συστατικά που χορηγούνται ούτως ή άλλως στην εγκυμοσύνη (π.χ. φολικό οξύ, σίδηρος, μαγνήσιο, ασβέστιο) Για αύξηση του βάρους, συστήνεται αρχικά η αυξημένη πρόσληψη ενέργειας και πρωτεΐνης. Λόγω της ναυτίας και των εμέτων, θα πρέπει να προσαρμόσουμε τη δίαιτα της γυναίκας σύμφωνα με το πότε έχει παρατηρήσει να εκδηλώνονται τα δυσάρεστα συμπτώματα, έτσι ώστε κοντά σε εκείνες τις χρονικές στιγμές να λαμβάνει κυρίως εύπεπτο υδατάνθρακα (π.χ. ψωμί, φρυγανιές, κάποιο νερόβραστο ζυμαρικό) και ελάχιστη (ή και καθόλου) ποσότητα πρωτεΐνης. Αν τα επεισόδια είναι τόσο συχνά που δεν επιτρέπουν τη φυσιολογική σίτιση της γυναίκας, μπορούν να χορηγηθούν HP/HC εντερικά σκευάσματα από το στόμα. Επίσης, θα πρέπει να χορηγηθούν συμπληρώματα διατροφής από το στόμα τα οποία να είναι πλούσια σε βιταμίνες, μέταλλα και ιχνοστοιχεία. Η αναπλήρωση ηλεκτρολυτών (λόγω των εμέτων) μπορεί να γίνει μέσω της τροφής (π.χ. πολτοποιημένα φρούτα) ή και με διατροφικά συμπληρώματα, ανάλογα την ανοχή της γυναίκας. ii) ΑΠΑΝΤΗΣΗ α) Παρατηρείται αυξημένη χορήγηση πρωτεΐνης σε σχέση με την ποσότητα που θα πρέπει να λαμβάνει κανονικά το νεογνό (3,5 gr/kg/day)* *σύμφωνα με το "American Academy of Pediatrics" (AAP). β) Κοινά σημάδια αφυδάτωσης αποτελούν οι σπασμοί, η καταστροφή αγγείων (λόγο υπερνατριαιμίας) και η ολιγουρία. i) ΑΠΑΝΤΗΣΗ α) Επιπλέον πληροφορίες που χρειαζόμαστε: ΚΕΦΑΛΑΙΟ 16 ακριβή ανθρωπομετρικά στοιχεία (βάρος, ύψος) γενική εξέταση αίματος βιοχημική εξέταση αίματος η οποία θα περιλαμβάνει και τιμές για λιποδιαλυτές βιταμίνες, ηλεκτρολύτες, αλβουμίνη β) Αποφεύγονται τροφές που μπορούν να προκαλέσουν βήχα ή πνιγμονή (π.χ. κρέας σε κομμάτια, ωμά φρούτα και λαχανικά σε μεγάλα κομμάτια, σκληρά γλυκίσματα, ξηροί καρποί) Η ποσότητα των χορηγούμενων υδατανθράκων καθορίζεται από το στάδιο της νόσου. Στη συγκεκριμένη περίπτωση και εφόσον το κοριτσάκι έχει χάσει βάρος, συστήνεται μείωση των υδατανθράκων (για διευκόλυνση του αναπνευστικού έργου) και αύξηση του χορηγούμενου λίπους (35-40% της ημερήσιας προσλαμβανόμενης ενέργειας).

8 ΑΠΑΝΤΗΣΕΙΣ ΑΣΚΗΣΕΩΝ γ) Γεύματα από το σπίτι: 1 φέτα μαλακό ψωμί αλειμμένο με φυτική μαργαρίνη + 1 φέτα τυρί 1 φέτα μαλακό ψωμί αλειμμένο με τυρί κρέμα 1 μήλο το οποίο θα πολτοποιήσουν (χωρίς τη φλούδα) στον παιδικό σταθμό παιδικό γιαούρτι (χωρίς κομμάτια φρούτα ή γλυκίσματα σοκολάτας) σούπα με λαχανικά και κρέας πολτοποιημένη στο μπλέντερ (κρεμώδης υφή) Στον παιδικό σταθμό θα επισημαίναμε το γεγονός ότι το παιδί δεν πρέπει να καταναλώσει τροφές που χρειάζονται ιδιαίτερη μάσηση ή μπορούν να προκαλέσουν βήχα/ πνιγμονή. Επίσης, να αποφεύγονται μπισκότα, σοκολάτες, κέικ που μπορεί να φέρνουν μαζί τους άλλα παιδάκια σε περίπτωση γιορτής ή γενεθλίων. i) ΑΠΑΝΤΗΣΗ ΚΕΦΑΛΑΙΟ 17 α) Η γυναίκα φαίνεται κουρασμένη, αδύναμη και σε σύγχυση, γεγονός το οποίο καθιστά τη λήψη τροφής από το στόμα δύσκολη. Τα τρόφιμα που μπορούν να της χορηγηθούν καλό είναι να βρίσκονται σε ημιστέρεη - υγρή μορφή, έτσι ώστε να μπορεί να τα προσλάβει χωρίς μάσηση. Τέτοια θα μπορούσαν να είναι: βραστά λαχανικά (όχι κονσερβοποιημένα), τα οποία μπορούν να πολτοποιηθούν το μπλέντερ και να καταναλωθούν με μικρό κουτάλι πουρές φρούτων ή πουρές λαχανικών (υπάρχουν σε βαζάκι στο τμήμα με τις έτοιμες παιδικές τροφές) κρέμα/ πουτίγκα με βάση το γάλα (σύσταση: γάλα - ζάχαρη - άνθος αραβοσίτου) β) Για την αδυναμία και τη διανοητική σύγχυση της γυναίκας ευθύνονται τα πολύ χαμηλά επίπεδα γλυκόζης ορού (υπογλυκαιμία) και η διαταραχή των ηλεκτρολυτών που έχει υποστεί.