Νοσοκομειακές Λοιμώξεις ΜΑΡΚΟΣ ΜΑΡΑΓΚΟΣ Καθηγητής Παθολογίας Λοιμώξεων Πανεπιστημίου Πατρών

Απαρτίωση Λοιμώδη 2015 Νοσοκομειακές Λοιμώξεις ΜΑΡΚΟΣ ΜΑΡΑΓΚΟΣ Καθηγητής Παθολογίας Λοιμώξεων Πανεπιστημίου Πατρών

ΟΡΙΣΜΟΙ Εξωνοσοκομειακές Λοιμώξεις Αναπτύσσονται εκτός Νοσοκομείου ή μέχρι 48 ώρες από την εισαγωγή Ενδονοσοκομειακές Λοιμώξεις Αναπτύσσονται εντός Νοσοκομείου ή μετά από 48 ώρες από την εισαγωγή

ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΕΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ Σε 2-10 % των ασθενών που εισάγονται στο νοσοκομείο (μέσος όρος 5%) Μεγαλύτερη συχνότητα σε τριτοβάθμια νοσοκομεία Το 1/4 των λοιμώξεων σε ΜΕΘ 50-60% των παθογόνων είναι πολυανθεκτικά Weinstein RA. Emerg Infect Dis 1998;4:416-420. Jarvis WR. Emerg Infect Dis 2001;7:170-173.

ΣΥΝΕΠΕΙΕΣ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΩΝ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ ΠΑΡΑΤΑΣΗ ΧΡΟΝΟΥ ΝΟΣΗΛΕΙΑΣ AΥΞΗΣΗ ΝΟΣΗΡΟΤΗΤΑΣ ΚΑΙ ΘΝΗΤΟΤΗΤΑΣ ΑΥΞΗΣΗ ΔΑΠΑΝΗΣ

Αντιμικροβιακοί παράγοντες TETRACYCLINE Tigecycline OTHER Azithromycin OXAZOLIDINONE Linezolid Teicoplanin LIPOGLYCOPEPTIDE Telavancin GLYCOPEPTIDE Dalbavancin Levofloxacin Ciprofloxacin QUINOLONES Moxifloxacin Co-amoxiclav β-lactams Daptomycin Ceftobiprole Mupirocin LIPOPEPTIDE OTHER Clindamycin Minocycline Doxycycline Fusidic acid Oxytetracycline Vancomycin Nalidixic acid Amoxicillin Cefazolin Rifampicin Cephaloridine Oxacillin Flucloxacillin Gentamicin Ampicillin Nafcillin Methicillin Streptomycin AMINOGLYCOSIDE Amikacin Penicillin Rolinson GN, Geddes AM. Int J Antimicrob Agents 2007;29:3 8

No ESKAPE Enterococus faecium Staphylococcus aureus Klebsiella pneumoniae Acinetobacter baumanni Pseudomonas aeruginosa Enterobacter spp An update from the Infectious Diseases Society of America H. Boucher et al. CID 1 January 2009

Gram αρνητικά βακτήρια Gram θετικά βακτήρια μύκητες Martin et al. NEJM 2003; 348: 1546

Πιθανοί μηχανισμοί αντοχής στα Gram αρνητικά παθογόνα

Jacoby et al. N. Engl J Med 2005; 352:380-91

Jacoby et al. N. Engl J Med 2005; 352:380-91

Εξέλιξη Καρμπαπενεμασών στην Ελλάδα VIM Pseudomοnas VIM Klebsiella KPC Klebsiella 1996 2003 2007 Tsakris A et al. Outbreak of infections caused by Pseudomonas aeruginosa producing VIM-1 carbapenemase in Greece. J Clin Microbiol. 2000; 38: 1290 Miriagou V et al. Escherichia coli with a self-transferable, multiresistant plasmid coding for metallo-beta-lactamase VIM-1. Antimicrob Agents Chemother. 2003;47:395 Maltezou H et al. Outbreak of infection due to KPC-2-producing Klebsilla pneumoniae in a hospital in Crete (Greece). Journal of Infection 2009; 58: 213

Geographic distribution of MBLs P.Nordmann et al. Emerg Infect Dis 2011

Geographic distribution of KPC Munoz-Price at al. Lancet Infect Dis 2013

Geographic distribution of NDM producers P.Nordmann et al. Emerg Infect Dis 2011

Γεωγραφική Κατανομή Εντεροβακτηριακών που Παράγουν ΟΧΑ-48 Single isolates Several outbreaks Nationwide dissemination

Ορισμοί Πολυαντοχής 1. Pandrug-Resistant (PDR): Αντοχή σε όλα τα διαθέσιμα αντιβιοτικά 2. Extensively Drug-Resistant (XDR): Αντοχή σε όλα εκτός μίας ή δύο ομάδων (συνήθως κολιστίνη ή/και τιγκεκυκλίνη) 1. Multidrug-Resistant (MDR): Αντοχή σε 3 (κύριες) ομάδες αντιβιοτικών Falagas ME, Karageorgopoulos DE. CID 2008;46:1121 Magiorakos AP, et al. CMI 2011

The European Surveillance System (TESSy)

273 753 patients in 1149 hospitals were submitted to ECDC. Of these, 231 459 patients from 947 hospitals were included in the final European sample for analysis. Data from a single ward were collected on a single day. The total time frame for data collection for all wards of a single hospital was 12 days on average (median nine days). The prevalence of patients with at least one HAI in acute care hospitals in the PPS sample was 6.0% (country range 2.3% 10.8%).

ΕΛΛΑΔΑ: ΚΑΤΑΝΟΜΗ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΩΝ ΠΑΘΟΓΟΝΩΝ, PPS 2011-2012 www.ecdc.europa.eu

Ποσοστά Αντοχής των Παθογόνων σε Νοσοκομειακές Λοιμώξεις στην ΕΕ, 2011-2012 Σταφυλόκοκκοι Μεθικιλλίνη-R 40 Εντερόκοκκοι Βανκομυκίνη-R 10 Εντεροβακτηριακά ESBL (+) 33.4 Εντεροβακτηριακά Carb-R 7.6 P. aeruginosa Carb-R 32 A. baumannii Carb-R 81 % www.ecdc.europa.eu

ΕΛΛΑΔΑ: ΑΝΤΟΧΗ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΩΝ ΠΑΘΟΓΟΝΩΝ, PPS 2011-2012 www.ecdc.europa.eu

Staphylococcus aureus MRSA Ελλάδα 41 %

Enterococcus faecalis: High level R to aminoglycosides Ελλάδα 28 %

Enterococcus faecium: R to vancomycin Ελλάδα 17 %

64%

40%

67%

50%

Το 3 ο σε συχνότητα νοσοκομειακό παθογόνο στα ελληνικά νοσοκομεία

Ποσοστό Πολυανθεκτικών (MDR) Νοσοκομειακών Παθογόνων ανά Χώρα, PPS 2011-2012

WHONET GREECE CARBAPENEM RESISTANT ACINETOBACTER (% ALL SPECIMENS) 120 100 80 60 40 WARDS ICU 20 0

Percentage (%) of IMIPENEM-R P.aeruginosa from all specimens of Greek hospitals 1996-2012 www.mednet.gr/whonet

WHONET: Ιούλιος Δεκέμβριος 2013 Βακτηριαιμίες: P. aeruginosa : % Αντοχή Medical wards Surgical Wards ICU Pip/tazo 22 42 23 Ceftazidime 32 33 43 Cefepime 37 46 45 Aztreonam 54 64 58 Imipenem 37 47 55 Amikacin 26 27 44

Percentage (%) of IMIPENEM-R K.pneumoniae from all specimens of Greek hospitals 1998-2012 80 70 KPC 60 50 40 30 VIM Medical Wds Surgical Wds ICU 20 10 0 1998 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 www.mednet.gr/whonet

WHONET: Ιούλιος Δεκέμβριος 2013 Βακτηριαιμίες: Klebsiella : % Αντοχή Medical wards Surgical Wards ICU Pip/tazo 48 68 84 Cipro 47 70 78 Imipenem 34 56 71 Meropenem 37 61 70 Amikacin 26 39 43 Gentamicin

Επιδημιολογία Candida spp

Κατανομή ειδών Candida Pfaller et al. Journal of Clinical Microbiology 2006

Κατανομή ειδών Candida ανά γεωγραφική περιοχή Pfaller et al. Journal of Clinical Microbiology 2006

Παράγοντες κινδύνου για λοίμωξη στην ΜΕΘ

ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΣΤΗ ΜΕΘ Συνήθεις προδιαθεσικοί παράγοντες - Δυσλειτουργία οργάνων - Κατάκλιση - Παρεμβατικές πράξεις - Χρήση αντιβιοτικών - Ανοσοκαταστολή

Νοσοκομειακές λοιμώξεις σε ΜΕΘ ενηλίκων 1992-1997 (ΗΠΑ) (medical ICUs) άλλα 18% Πνευμονία 27% ΓΕΣ 5% n = 14.177 (αριθμός ασθενών: 181.993) Πρωτογενής μικροβιαιμία 19% Ουρολοίμωξη 31% Richards M et al, Crit Care Med 1999; 27:887-892

Νοσοκομειακές λοιμώξεις σε ΜΕΘ ενηλίκων 1992-1998 (ΗΠΑ) (combined medical-surgical ICUs) άλλα 32% Πνευμονία 31% Αριθμός ασθενών: 498.998 πρωτογενής μικροβιαιμία 14% Ουρολοίμωξη 23% Richards M et al, Infect Control Hosp Epidemiol 2000;21:510-5

Source: Hidron et al., abstract presentation, SHEA 2008

ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟΥ (VAP) Συνήθεις σε ασθενείς ΜΕΘ Δύσκολη η διάγνωση λόγω άλλων πιθανών αιτίων πυρετού και ακτινολογικών ευρημάτων Δύσκολη η απόχρεμψη λόγω καταστολής και διασωλήνωσης Πιθανά άλλα αίτια παθολογικής απόχρεμψης Τραχειϊτις Τραχειοβρογχίτις Απόστημα Πνευμονία

Critical Care Interventions Increase Susceptibility to Nosocomial Pneumonias Intubation Altered Host Defenses Tracheal Colonization Increased Nosocomial Pneumonias AACN VAP Practice Alert

Παράγοντες κινδύνου της VAP Cook DJ et al, 1998 Ηλικία Άρρεν φύλλο Κώμα Έγκαυμα Τραύμα Οξεία πνευμονική βλάβη Βαρύτητα της υποκείμενης νόσου Διάρκεια μηχανικού αερισμού Προηγηθείσα χορήγηση αντιβιοτικών

VAP: Άλλοι παράγοντες κινδύνου (Ι) Χρόνια νόσος των πνευμόνων Καταστολή με βαρβιτουρικά μετά από εγκεφαλική κάκωση Πολυσυστηματική οργανική ανεπάρκεια Μεταφορά εκτός της ΜΕΘ Εισρόφηση γαστρικού περιεχομένου Επανασωλήνωση ή αυτο-αποσωλήνωση Επείγουσα διασωλήνωση μετά από τραυματισμό Παραλυτικοί παράγοντες Χειρουργική επέμβαση στην άνω κοιλία ή τον θώρακα Αλλαγές στο κύκλωμα του αναπνευστήρα σε λιγότερο από 48 ώρες

VAP: Άλλοι παράγοντες κινδύνου (ΙΙ) Οριζόντια θέση του ασθενούς Χρήση ρινογαστρικού καθετήρα Εντερική διατροφή Βρογχοσκόπηση Καταπληξία Αμβλύ τραύμα Αυξημένο γαστρικό ph Οξέα έλκη στομάχου με συνοδό γαστρορραγία Άνοιξη ή φθινόπωρο (!)

Bacteriology of hospital-acquired pneumonia Early-onset pneumonia S. pneumoniae H. influenzae Moraxella catarrhalis S. aureus Aerobic gramnegative bacilli* Late-onset pneumonia P. aeruginosa Enterobacter spp. Acinetobacter spp. K. pneumoniae S. marcescens E. coli Other gram-negative bacilli S. aureus** Other Anaerobic bacteria Legionella pneumophila Influenza A and B Respiratory syncytial virus Fungi * in patients with risk factors, **including methicillin-resistant S. aureus Francioli P et al. Clin Microbiol Infect 1997; 3(suppl 1):61-76

Nosocomial pneumonia in the ICU Results: Pathogens Early HAP P. aeruginosa 25.1% (Mortality 37.9%) S. aureus 17.9% MRSA 17.9% Enterobacter spp. 10.2% Late HAP P. aeruginosa 38.4% (Mortality 41.1%) MRSA 21.1% S. maltophilia 11.4% Conclusions: Early- and late-onset HAP are associated with increased hospital mortality and the pathogens are similar for both groups. Ibrahim EH, Kollef MH et al. Chest 2000;117:1434

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗΣ ΠΝΕΥΝΟΝΙΑΣ Καθοδήγηση της εμπειρικής θεραπείας από γνώση της ενδογενούς χλωρίδας του ασθενούς της αντοχής στα αντιβιοτικά των παθογόνων στο περιβάλλον του ασθενούς

ΠΡΟΛΗΨΗ ΤΗΣ VAP 1. Η εφαρμογή μέτρων όπως η εκπαίδευση του προσωπικού, η συμμόρφωση στην υγιεινή των χεριών με χρήση αλκοολικού διαλύματος αντισηπτικού και η απομόνωση (χωροταξικά και με λήψη προφυλακτικών μέτρων επαφής) των ασθενών με πολυανθεκτικά παθογόνα. 2. Η συνεχής καταγραφή των λοιμώξεων στη ΜΕΘ, των υπεύθυνων παθογόνων και της παρουσίας πολυανθεκτικών παθογόνων με ενδημικό ή επιδημικό χαρακτήρα ώστε να καθορίζεται η πολιτική χρήσης αντιβιοτικών και επιλογής εμπειρικής αντιμικροβιακής θεραπείας. 3. Η διασωλήνωση και η επαναδιασωλήνωση πρέπει να αποφεύγονται κατά το δυνατόν και όπου ενδείκνυται να εφαρμόζεται μη επεμβατικός αερισμός. 4. Προτιμάται η στοματοφαρυγγική διασωλήνωση και ο στοματογαστρικός σωλήνας. 5. Συνιστάται η συνεχής αναρρόφηση των υποεπιγλωττιδικών εκκρίσεων σε ασθενείς που αναμένεται να παραμείνουν διασωληνωμένοι >72 ώρες. Θεωρείται επίσης χρήσιμη η χρήση ενδοτραχειακών σωλήνων με ultrathin cuff από πολυουρεθάνη όπως και αυτών με επικάλυψη αργύρου και αντισηπτικού. 6. Η πίεση στο μπαλονάκι του ενδοτραχειακού σωλήνα πρέπει να διατηρείται 20-30 cm H2O.

7. Μολυσμένες - συμπυκνωμένες εκκρίσεις πρέπει να απομακρύνονται προσεκτικά από τα κυκλώματα του αναπνευστήρα ώστε να μην εισέρχονται στον ενδοτραχειακό σωλήνα ή τους συνδεδεμένους με το κύκλωμα νεφελοποιητές χορήγησης εισπνεόμενων φαρμάκων. 8. Συνιστάται η βράχυνση κατά το δυνατόν της διάρκειας της διασωλήνωσης και του μηχανικού αερισμού (χρήση πρωτοκόλλων για τη χρήση των κατασταλτικών και την επιτάχυνση του απογαλακτισμού - weaning). 9. Συνιστάται η διακοπή ή μείωση της καταστολής σε ημερήσια βάση και η προσπάθεια αποφυγής της χρήσης μυοχάλασης. 10. Η διατήρηση ικανοποιητικής αναλογίας νοσηλευτικού προσωπικού προς ασθενείς. 11. Η διατήρηση της θέσεως του ασθενούς στις 30-45, ειδικά όταν χορηγείται εντερική διατροφή. 12. Προτιμάται η εντερική από την παρεντερική διατροφή. 13. Αν απαιτείται προφύλαξη του πεπτικού από αιμορραγία λόγω stress ελκών μπορούν να χρησιμοποιηθούν είτε Η2 ανταγωνιστές είτε σουκραλφάτη (η τάση μείωσης της συχνότητας της VAP που παρατηρείται με τη χρήση της σουκραλφάτης αντισταθμίζεται από την ελαφρά υψηλότερη συχνότητα αιμορραγίας πεπτικού).

14. Η χρήση ανταλλακτών θερμότητας - υγρασίας (ΗΜΕ) προτιμάται των παθητικών υγραντήρων (ΗΗ) στο κύκλωμα του αναπνευστήρα. 15. Υπάρχουν σαφείς ενδείξεις πως η προσπάθεια τροποποίησης του αποικισμού του στοματοφάρυγγα και η φροντίδα της υγιεινής στόματος με διάλυμα χλωρεξιδίνης ή αντισηπτικού μπορεί να μειώσει τη συχνότητα της VAP και ως εκ τούτου συνιστάται. 16. Δεν συνιστάται η συστηματική εφαρμογή εκλεκτικής αποστείρωσης του εντερικού σωλήνα με αντιβιοτικά ή η χρήση αντιμικροβιακής προφύλαξης σε περίπτωση επείγουσας διασωλήνωσης. Η εκλεκτική αποστείρωση του εντερικού σωλήνα έχει σαφή βιβλιογραφικά δεδομένα επιτυχίας στην πρόληψη της VAP σε περιβάλλοντα χωρίς υψηλή αντοχή και μόνον για τα επεισόδια πρώιμης VAP. Θεωρείται ότι δεν μπορεί να εφαρμοσθεί στην ελληνική πραγματικότητα με τα δεδομένα της πολυαντοχής και της μακράς νοσηλείας στη ΜΕΘ. 17. Πρόσφατες μελέτες έχουν δείξει ότι η εφαρμογή δέσμης μέτρων πρόληψης μπορεί να είναι πιο αποτελεσματική στην πρόληψη της VAP. Οι δέσμες των μέτρων που έχουν δοκιμασθεί περιλαμβάνουν από 5-8 παραμέτρους από τις ανωτέρω αναφερόμενες.

Continuous Removal of Subglottic Secretions Use an ET tube with continuous suction through a dorsal lumen above the cuff to prevent drainage accumulation CDC Guideline for Prevention of Healthcare Associated Pneumonias 2003 Kollef et al, Chest 1999;116;1339 AACN VAP Practice Alert

HOB Elevation HOB at 30-45 o CDC Guideline for Prevention of Healthcare Associated Pneumonias 2003 Drakulovic et al, Lancet 1999;354:1851 AACN VAP Practice Alert

ΟΥΡΟΛΟΙΜΩΞΕΙΣ Συχνή βακτηριουρία στην ΜΕΘ Αληθής UTI? Gram (-), S. faecalis, μύκητες

ΔΙΑΓΝΩΣΗ Επί κλινικών ενδείξεων ουρα για μικροσκόπηση / gram / καλλιέργεια Σωστή λήψη δείγματος Αμεση μεταφορά / ψυγείο Πυουρία / > 10.000 cfu/ml Εν γένει δύσκολη η αξιολόγηση

Λοίμωξη ουροποιητικού με παρουσία καθετήρων κύστεως Συμπτωματική μικροβιουρία: θεραπεύεται (?αφαίρεση καθετήρα) Ασυμπτωματική μικροβιουρία: ΔΕΝ θεραπεύεται. Αρκεί ή αφαίρεση του καθετήρα. ΕΞΑΙΡΕΣΕΙΣ Αναθεώρηση αναγκαιότητας ή συνέχισης παρουσίας του καθετήρα Φροντίδα καθετήρα με βάση τους σύγχρονους κανόνες υγιεινής Εξεύρεση εναλλακτικών λύσεων

Περιπτώσεις που θεραπεύουμε ασυμπτωματική μικροβιουρία με παρουσία ουρηθρικού καθετήρα 1. Μικροβιακά στελέχη που προκαλούν συχνά μικροβιαιμία (π.χ Serratia marcescens) 2. Όταν η θεραπεία αποσκοπεί στη διακοπή της οριζόντιας διασποράς στη συγκεκριμένη νοσηλευτική μονάδα. 3. Ασθενής υψηλού κινδύνου (ουδετεροπενικός, μετά μεταμόσχευση κ.λ.π) 4. Όταν ο ασθενής πρόκειται να υποβληθεί σε επέμβαση όπου εμπλέκεται ξένο σώμα (προθέσεις, βηματοδότες κ.λ.π.) 5. Όταν ο ασθενής πρόκειται να υποβληθεί σε ουρολογική επέμβαση ή χειρισμό

Η ασυμπτωματική βακτηριουρία σε ασθενείς που φέρουν μόνιμο καθετήρα κύστεως δεν απαιτεί θεραπεία παρά μόνο σε περιπτώσεις όπου αναπτύσσεται συμπτωματική λοίμωξη του ουροποιητικού: κυστίτιδα ή πυελονεφρίτιδα Σε γυναίκες που η βακτηριουρία επιμένει 48 ώρες μετά την αφαίρεση ουροκαθετήρα Σύσταση για αντιμικροβιακή αγωγή

Νοσοκομειακές λοιμώξεις σε ΜΕΘ ενηλίκων 1992-1998 (combined medical-surgical ICUs) Πνευμονία 83% των ασθενών σε αναπνευστήρα Ουρολοίμωξη 97% σε καθετηριασμένους ασθενείς Πρωτογενής μικροβιαιμία 87% ύπαρξη κεντρικής γραμμής Λοιμώξεις που έχουν σχέση με συσκευές καθετήρες μεγαλύτερος αριθμός σε πανεπιστημιακά νοσοκομεία Ανεξάρτητες από την διάρκεια παραμονής στη ΜΕΘ, αριθμό κλινών ή εποχή Richards M et al, Infect Control Hosp Epidemiol 2000;21:510-5

Καθετηριασμός της ουροδόχου κύστεως Εάν ο ασθενής παρουσιάσει πυρετική κίνηση και / ή συστηματικές εκδηλώσεις συμβατές με λοίμωξη (όπως αλλαγή του επιπέδου συνειδήσεως, ΑΠ, μεταβολική οξέωση, αναπνευστική αλκάλωση) κ/ες αίματος ούρων ΕΜΠΕΙΡΙΚΗ ΑΓΩΓΗ (10-14 ημέρες) Gram χρώση: όχι μύκητες, όχι Gram (+) κόκκοι 3ης γενεάς κεφαλοσπορίνες cefotaxime 1g IV κάθε 8 ώρες, ceftriaxone 1g IV κάθε 24 ώρες φθοριοκινολόνη όπως σιπροφλοξασίνη 400 mg IV X2

Καθετηριασμός της ουροδόχου κύστεως ΕΜΠΕΙΡΙΚΗ ΑΓΩΓΗ Gram χρώση: υποψία Pseudomonas aeruginosa 3ης γενεάς κεφαλοσπορίνες ceftazidime 1g IV κάθε 8 ώρες + Gentamicin ή tobramycin 3-5mg/kg /ημ (μέχρι την λήψη του αποτελέσματος της κ/ες και του αντιβιογράμματος) Εντερόκοκκος ampicillin ή vancomycin (ανάλογα με το αντιβιόγραμμα) Coagulase αρνητικοί σταφυλόκοκκοι vancomycin (ανάλογα με το αντιβιόγραμμα)

ΠΡΩΤΟΓΕΝΗΣ ΜΙΚΡΟΒΙΑΙΜΙΑ

Νοσοκομειακή μικροβιαιμία Τα τελευταία 30 χρόνια, αλλαγή σε συχνότητα, αιτιολογία και επιδημιολογία 1.3 έως 14.5 επεισόδια ανά 1000 εισαγωγές στο νοσοκομείο (2.6 έως 6.72 για κάθε 100 εισαγωγές σε ΜΕΘ) Από τις συχνότερες αιτίες θανάτων που σχετίζονται με λοίμωξη στη ΜΕΘ Αδρή θνητότητα 35% 60% και θνητότητα που αποδίδεται στην λοίμωξη και όχι στα υποκείμενα νοσήματα ~ 25% ~ 24 ημέρες επιπλέον νοσηλείας, αυξημένο κόστος

Παράγοντες του ξενιστή που σχετίζονται με νοσοκομειακή μικροβιαιμία Άκρα ηλικιών Αριθμός και σοβαρότητα υποκείμενων νοσημάτων Κακή θρέψη Διαταραχή ακεραιότητας του δέρματος (όπως σε εγκαύματα) Ανοσοανεπάρκεια, κυρίως ουδετεροπενία

Νοσοκομειακή μικροβιαιμία I. Πρωτογενής II. Δευτερογενής από λοίμωξη σε απομακρυσμένη εστία όπως ουρολοίμωξη, πνευμονία, φλεγμονή μαλακών μορίων, ενδοκοιλιακή λοίμωξη Η εντόπιση της πηγής επιτρέπει την θεραπεία της υποκείμενης κατάστασης, όσο και της μικροβιαιμίας που την επιπλέκει.

ΧΕΡΙΑ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟΥ ΑΠΟΙΚΙΣΜΟΣ ΣΥΝΔΕΤΗ ΧΛΩΡΙΔΑ ΔΕΡΜΑΤΟΣ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΜΟΛΥΣΜΕΝΟ ΔΙΑΛΥΜΑ ΜΟΛΥΝΣΗ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΕΙΣΟΔΟ ΑΙΜΑΤΟΓΕΝΗΣ ΔΙΑΣΠΟΡΑ

ΠΡΩΤΟΓΕΝΗΣ ΜΙΚΡΟΒΙΑΙΜΙΑ

Νοσοκομειακή μικροβιαιμία I. Πρωτογενής II. Δευτερογενής από λοίμωξη σε απομακρυσμένη εστία όπως ουρολοίμωξη, πνευμονία, φλεγμονή μαλακών μορίων, ενδοκοιλιακή λοίμωξη Η εντόπιση της πηγής επιτρέπει την θεραπεία της υποκείμενης κατάστασης, όσο και της μικροβιαιμίας που την επιπλέκει.

ΝΟΣΗΡΟΤΗΤΑ ΘΝΗΤΟΤΗΤΑ ΚΟΣΤΟΣ

2.5%

Λοιμώξεις εγχειρητικού πεδίου

Παθογόνα σε λοιμώξεις δέρματος και μαλακών μορίων SENTRY Antimicrobial Surveillance Program (United States and Canada, 2000) 1,404 bacterial isolates from hospitalized patients Other 17.3 Klebsiella 5.1 5.8 Enterobacter 7.0 E coli 8.2 Enterococci 10.8 P aeruginosa 30.9 ~15% MSSA MRSA MRSA=methicillin-resistant S aureus; MSSA=methicillin-susceptible S aureus; SSSI=skin and skin structure infection. Rennie RP et al. Diagn Microbiol Infect Dis. 2003;45:287-293.

SSI Risk Stratification Βαθμολόγηση NNIS ASA Project 3 ανεξάρτητες μεταβλητές που σχετίζονται με κίνδυνο SSI Ταξινόμηση τραύματος 3 ή 4 ASA > 2 Διάρκεια επέμβασης > 75% της χρονικής διάρκειας που απαιτείται για το είδος της εγχείρησης 1. Ασθενής χωρίς άλλα παθολογικά ευρήματα 2. Ήπια συστηματική νόσος 3. Σοβαρή συστηματική νόσος που δεν προκαλεί ανικανότητα 4. Σοβαρή συστηματική νόσος που προκαλεί ανικανότητα και αποτελεί απειλή για την ζωή 5. Δεν αναμένεται να επιζήσει για 24 ώρες είτε εγχειριστεί ή όχι NNIS=National Nosocomial Infections Surveillance. NNIS. CDC. Am J Infect Control. 2001;29:404-421.

No ESKAPE Enterococus faecium Staphylococcus aureus Klebsiella pneumoniae Acinetobacter baumanni Pseudomonas aeruginosa Enterobacter spp An update from the Infectious Diseases Society of America H. Boucher et al. CID 1 January 2009

Τα Διαθέσιμα Αντιβιοτικά για τα XDR Gram-αρνητικά βακτήρια Pseudomonas aeruginosa (MBL+, KPC+) Colistin Fosfomycin Klebsiella pneumoniae (ESBL+, MBL+, KPC+) Colistin Tigecycline Fosfomycin Γενταμικίνη ή Αμικασίνη Acinetobacter baumannii Colistin Tigecycline

Αλγόριθμος της Θεραπείας Λοιμώξεων από Klebsiella pneumoniae* που παράγουν καρμπαπενεμάσες Ελάχιστη Ανασταλτική Πυκνότητα στην Μεροπενέμη** 8 μg/ml >8 μg/ml Ευαισθησία σε αμινογλυκοσίδη Αντοχή σε αμινογλυκοσίδες Ευαισθησία σε αμινογλυκοσίδη Αντοχή σε αμινογλυκοσίδες Καρμπαπενέμη + Αμινογλυκοσίδη Ευαισθησία σε κολιμυκίνη Καρμπαπενέμη + Κολιμυκίνη * και άλλα εντεροβακτηριακά ** ή Ντοριπενέμη ή Ιμιπενέμη Αντοχή σε κολιμυκίνη Καρμπαπενέμη + Τιγεκυκλίνη ή άλλο δραστικό αντιβιοτικό Αμινογλυκοσίδη + Άλλο δραστικό αντιβιοτικό Ευαισθησία σε κολιμυκίνη Κολιμυκίνη + Άλλο δραστικό αντιβιοτικό Αντοχή σε κολιμυκίνη Συνδυασμός άλλων δραστικών αντιβιοτικών Daikos GL, et al. Expert Rev Anti Infect Ther 2012;10:1393-404

Ανάγκη χάραξης στρατηγικής πρόληψης και αντιμετώπισης SEARCH & DESTROY

Το άψυχο περιβάλλον «ανεξάντλητη πηγή» των παθογόνων Acinetobacter baumannii >25 ημέρες Ac. calcoaceticus >13 ημέρες Escerichia coli > 24 h Pseudomonas aer.<24 h Staphylococcus αureus >7 ημέρες The Annuals of Pharmacotherapy 2004 September, Vol.38 31% των εργαζομένων Enterobacter spp. 16.5% Acinetobacter spp 7.5%

Το 1/3 των νοσοκομειακών λοιμώξεων μπορεί να προληφθεί Παρακολούθηση και καταγραφή των νοσοκομειακών λοιμώξεων ανά νοσοκομείο αλλά και σε εθνικό επίπεδο Βελτίωση των ενδαγγειακών συσκευών Νεότερες μικροβιολογικές μέθοδοι Στρατηγική χορήγησης αντιβιοτικών Συνεχής εκπαίδευση του ιατρονοσηλευτικού προσωπικού Επιμονή στην εφαρμογή απλών προληπτικών μέτρων όπως το πλύσιμο χεριών

Strategies to reduce drug resistance Limited antibacterial prophylaxis Targeted therapy (when possible) Streamlining (de-escalation) of empirical regimen Antibiotic restriction Antibiotic cycling Antibiotic heterogeneity Strict adherence to infection control policies Development of new drugs Kenneth Rolston CID 2005; 40:S246-52

Πλύσιμο των χεριών με αλκαλικό διάλυμα χλωρίνης μέχρι την πλήρη απομάκρυνση της πτωματικής οσμής και της γλοιώδους ουσίας, πριν από κάθε εξέταση επιτόκου Ignaz Philipp Semmelweis

Maternal Mortality (%) 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Maternal Mortality due to Postpartum Infection General Hospital, Vienna, Austria, 1841-1850 Semmelweis Hand Hygiene Intervention 1841 1842 1843 1844 1845 1946 1847 1848 1849 1850 MDs Midwives ~ Hand antisepsis reduces the frequency of patient infections ~ Adapted from: Hosp Epidemiol Infect Control, 2 nd Edition, 1999.

Αριθμός βακτηριδίων στα χέρια ιατρονοσηλευτικού προσωπικού 3.9 X 10 4 έως 4.6 Χ 10 6

The Inanimate Environment Can Facilitate Transmission X represents VRE culture positive sites ~ Contaminated surfaces increase cross-transmission ~ Abstract: The Risk of Hand and Glove Contamination after Contact with a VRE (+) Patient Environment. Hayden M, ICAAC, 2001, Chicago, IL.

ΟΡΙΣΜΟΙ

Απαιτούμενα Μέτρα Πρόληψης Μετάδοσης των CRE Δέσμη Μέτρων (Control Bundles) Ανίχνευση αποικισμού με CRE (screening) Εφαρμογή της Υγιεινής Χεριών και επιτήρησή της Μέτρα Επαφής Εργαστηριακή Επαγρύπνηση Εκπαίδευση επαγγελματιών υγείας Μείωση της χρήσης καθετήρων, συσκευών και αφαίρεση όσων δεν είναι απαραίτητοι Απομόνωση ή ομαδοποίηση (cohorting) ασθενών και χρήση αποκλειστικού προσωπικού Αύξηση της συχνότητας καθαρισμού του νοσοκομειακού περιβάλλοντος Πρόγραμμα ορθής χρήσης των αντιβιοτικών

Munoz-Price al. Curr Opin Infect Dis. 2013 Υγιεινή Χεριών Μέτρα επαφής Αλγόριθμος Διαχείρησης Ασθενών με Πολυανθεκτικά Μικρόβια Χέρια Επαγγελματιών Υγείας CRE Θετικοί ασθενείς Κοινός Ιατρικός εξοπλισμός CRE Αρνητικοί ασθενείς Ορατός διαχωρισμός από τους αρνητικούς ασθενείς Έλεγχος αποικισμού Ξεχωριστό νοσηλευτικό προσωπικό Μπανια χλωρεξιδίνης Περιβάλλον Νοσοκομείου Καθημερινός και επιμελής καθαρισμός του περιβάλλοντος νοσοκομειακού χώρου Περιορισμός της χρήσης του ίδιου εξοπολισμού και απολύμανση μεταξύ των ασθενών Ορατός διαχωρισμός από τους αρνητικούς ασθενείς Ξεχωριστό νοσηλευτικό προσωπικό Μπανια χλωρεξιδίνης

Απαραίτητη συμμόρφωση Στις κατευθυντήριες οδηγίες για τα μέτρα ελέγχου Στην εφαρμογή των διαδικασιών και οδηγιών που ακολουθεί το κάθε νοσοκομείο Στην ορθή χρήση των αντιβιοτικών