Συσχέτιση της σύστασης των ουρολίθων με τα κλινικά χαρακτηριστικά των ασθενών: Ανάλυση της εμπειρίας μας

ΚΛΙΝΙΚΗ ΜΕΛΕΤΗ Συσχέτιση της σύστασης των ουρολίθων με τα κλινικά χαρακτηριστικά των ασθενών: Ανάλυση της εμπειρίας μας Μ. Σταυρόπουλος, Κ. Μπουρόπουλος, Π. Αναστασόπουλος, Ν. Χαραλαμπογιάννης, Ν. Φεράκης, Η. Πούλιας Ουρολογική Κλινική Νοσοκομείου Ελληνικού Ερυθρού Σταυρού Σκοπός: Ο καθορισμός και η αξιολόγηση των διαφορών στη σύσταση των ουρολίθων σε σχέση με ορισμένα κλινικά χαρακτηριστικά των ασθενών όπως το φύλο, την ηλικία, το δείκτη μάζας σώματος (ΔΜΣ), την παρουσία σακχαρώδη διαβήτη (ΣΔ) και αρτηριακής υπέρτασης (ΑΥ). YΛΙΚΟ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΙ: Από 264 ασθενείς που υποβλήθηκαν σε χειρουργική επέμβαση στην κλινική μας λόγω νεφρολιθίασης ή λιθίασης του ουρητήρα, συγκεντρώθηκαν 264 λίθοι του ουροποιητικού και αναλύθηκαν με την φασματοσκοπία υπερύθρου. Συγκεντρώθηκαν στοιχεία για το φύλο, την ηλικία, το ΔΜΣ και την παρουσία ΣΔ και ΑΥ. Αποτελέσματα: Η μέση ηλικία των ασθενών που μελετήθηκαν ήταν τα 55 έτη (54,95 ± 13.22). Από τους 264 ασθενείς, 95 (35,98%) είχαν λίθους οξαλικού ασβεστίου (ΟΑ), 44 (16,67%) είχαν λίθους φωσφορικού ασβεστίου (ΦΑ), 96 (36,37%) είχαν μικτούς λίθους από οξαλικό και φωσφορικό ασβέστιο (ΟΑΦ) και 29 (10,98%) είχαν λίθους ουρικού οξέος (ΟΥΡ). Διαπιστώθηκε στατιστικά σημαντική συσχέτιση του αυξημένου ΔΜΣ με τους λίθους από ουρικό οξύ, αλλά και με τους λίθους από οξαλικό ασβέστιο (p=0,026 και p=0,002 αντίστοιχα). Επιπλέον, παρατηρήθηκε στατιστικά σημαντική συσχέτιση του ΣΔ με τους λίθους από ουρικό οξύ, αλλά και τους μικτούς λίθους από οξαλικό και φωσφορικό ασβέστιο (p<0,001 και p=0,003 αντίστοιχα). Τέλος, από τις παραμέτρους που μελετήθηκαν, η μικρή ηλικία (<55 έτη) συσχετίσθηκε σημαντικά με τους λίθους από οξαλικό ασβέστιο και η μεγάλη ηλικία (>55 έτη) με τους λίθους από ουρικό οξύ (p=0,009 και p=0,017 αντίστοιχα). Συμπεράσματα: Ο σχηματισμός ουρολίθων από ουρικό οξύ και οξαλικό ασβέστιο σχετίζεται με υψηλότερο ΔΜΣ. Επιπλέον, οι λίθοι από ουρικό οξύ μπορεί να παρατηρηθούν συχνότερα σε μεγαλύτερες ηλικίες, αλλά και σε ασθενείς με ΣΔ ή ΑΥ. Λέξεις ευρετηριασμού: ουρολιθίαση, δείκτης μάζας σώματος, λίθοι ουρικού οξέος 192 ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΟΥΡΟΛΟΓΙA 2013, 25 (3)

Μ. Σταυρόπουλος και συν. Εισαγωγή Η ουρολιθίαση είναι μια από τις συχνότερες παθήσεις του ουροποιητικού συστήματος. Αποτελεί συχνό αίτιο νοσηρότητας με επιπολασμό κατά τη διάρκεια της ζωής που κυμαίνεται μεταξύ 5-10% στις ΗΠΑ 1. Η επίπτωση της νόσου έχει ανοδικές τάσεις, κυρίως στις αναπτυγμένες χώρες του δυτικού κόσμου 2. Παράλληλα, παρατηρείται αλματώδης αύξηση της συχνότητας εμφάνισης της παχυσαρκίας που αγγίζει τα όρια της επιδημίας στις βιομηχανικά ανεπτυγμένες χώρες 3. Η παχυσαρκία επίσης αυξάνει την πιθανότητα εμφάνισης και άλλων παθήσεων όπως του σακχαρώδη διαβήτη (ΣΔ), της αρτηριακής υπέρτασης (ΑΥ), της υπερλιπιδαιμίας και άλλων καρδιαγγειακών νοσημάτων 4. Ο ΣΔ επίσης είναι μια συχνή ενδοκρινολογική πάθηση που επηρεάζει όλες τις ηλικιακές ομάδες με παγκόσμιο επιπολασμό που ήταν 2,8% το 2000 και προβλέπεται να αγγίξει το 4,4% το 2030 5. Μια συνήθως υποεκτιμώμενη επιπλοκή στους ασθενείς με ΣΔ τύπου ΙΙ αποτελεί και η λιθίαση του ουροποιητικού 6. Εκτός από τον ΣΔ και την παχυσαρκία, αρκετοί συγγραφείς αναφέρουν ότι και η ΑΥ είναι προδιαθεσικός παράγοντας για την λιθιασική νόσο 1-3,7. Ωστόσο, ιδιαίτερο ενδιαφέρον παρουσιάζει το γεγονός εάν οι παραπάνω παράγοντες ευνοούν την ανάπτυξη συγκεκριμένων τύπων λιθίασης. Έτσι, ο σκοπός της παρούσας μελέτης είναι να συσχετίσουμε τη σύσταση των ουρολίθων με ορισμένα κλινικά χαρακτηριστικά των ασθενών, όπως το φύλο, την ηλικία, το σωματικό βάρος, την ύπαρξη ΣΔ και ΑΥ. Υλικό kai μεθοδοσ Πρόκειται για μια αναδρομική μελέτη κατά την οποία αναλύθηκαν 264 ουρόλιθοι που συγκεντρώθηκαν από ισάριθμους ασθενείς, που υποβλήθηκαν σε διαδερμική νεφρολιθοτριψία ή ουρητηροσκοπική λιθοτριψία στην Κλινική μας από τον Ιανουάριο του 2009 εώς το Δεκέμβριο του 2012. Η σύσταση των ουρολίθων αναλύθηκε με τη φασματοσκοπία υπερύθρου (FTIR) με την τεχνική της διερχόμενης δέσμης, στην συσκευή FT-IR Digilab Excalibur (εικόνα 1). Οι λίθοι ταξινομήθηκαν σαν αμιγείς οξαλικού ασβεστίου (ΟΑ), που περιλάμβαναν τους λίθους από μονοένυδρο και διένυδρο οξαλικό ασβέστιο. Σαν αμιγείς λίθοι από φωσφορικό ασβέστιο (ΦΑ) που περιλάμβαναν λίθους από απατίτη, βρουσίτη και στρουβίτη. Σαν μικτοί από οξαλικά και φωσφορικά άλατα (ΟΑΦ) και σε λίθους από άλατα ουρικού οξέως (ΟΥΡ) που περιλάμβαναν λίθους από ουρικό οξύ και μονοένυδρο ουρικό νάτριο. Εάν στην ποσότητα του δείγματος υπήρχαν εκτός από τα ουρικά και φωσφορικά η οξαλικά άλατα, οι λίθοι ταξινομούνταν στην κατηγορία των λίθων ουρικού οξέος. Eικόνα 1. FTIR ουρολίθων. α) αμιγής λίθος μονοένυδρου οξαλικού ασβεστίου (COM), β) αμιγής λίθος ανθρακικού απατίτη, γ) μικτός λίθος ανθρακικού απατίτη-com, δ) αμιγής λίθος ουρικού οξέος. ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΟΥΡΟΛΟΓΙA 2013, 25 (3) 193

Συσχέτιση της σύστασης των ουρολίθων με τα κλινικά χαρακτηριστικά των ασθενών Τα κλινικά χαρακτηριστικά των ασθενών περιλάμβαναν την ηλικία, το φύλο, τον δείκτη μάζας-σώματος (ΔΜΣ), καθώς και την ύπαρξη υπέρτασης και σακχαρώδη διαβήτη. Η παρουσία των δύο νοσημάτων καταγραφόταν κατά τη λήψη του ιατρικού ιστορικού. Στους διαβητικούς συμπεριλήφθηκαν τόσο ο ινσουλινοεξαρτώμενος, όσο και ο μη ινσουλινοεξαρτημένος τύπος του διαβήτη. Επίσης, ασθενείς που διαπιστώθηκαν να πάσχουν από ανατομικές ανωμαλίες του ουροποιητικού, οι οποίες προδιαθέτουν στο σχηματισμό λιθίασης δεν συμπεριλήφθησαν στη μελέτη. Ο ΔΜΣ κάθε ασθενή υπολογίσθηκε διαιρώντας το βάρος σε χιλιόγραμμα (kg) με το τετράγωνο του ύψους υπολογισμένο σε μέτρα (m) {ΔΜΣ=Βάρος (kg)/ύψος 2 (m)}. Οι πληροφορίες για το βάρος και το ύψος λήφθηκαν από το νοσηλευτικό ιστορικό. Εκτός από το φύλο, την υπέρταση και το διαβήτη, η ηλικία και ο ΔΜΣ αναλύθηκαν σαν κατηγορικές μεταβλητές με όριο την μέση τιμή. Οι ομάδες των ασθενών σε σχέση με τα κλινικά χαρακτηριστικά συγκρίθηκαν με τη δοκιμασία X 2. Ανάλυση πολλαπλής λογιστικής παλινδρόμησης έγινε για τη συσχέτιση των κλινικών χαρακτηριστικών των ασθενών με τη σύσταση των ουρολίθων. Η τιμή του t εκφράζει τον σχετικό κίνδυνο, ενώ τιμές του p<0,05 θεωρήθηκαν στατιστικά σημαντικές. αποτελεσματα Συνολικά συμπεριλήφθησαν στη μελέτη 166 άνδρες και 98 γυναίκες. Η μέση ηλικία των ασθενών που μελετήθηκαν ήταν τα 55 έτη (54,95 ± 13,22) και ο μέσος ΔΜΣ ήταν 28,5 kg / m2 (28,54 ± 4,16), κατά τη στιγμή της διάγνωσης. Οι ασθενείς που είχαν ΔΜΣ υψηλότερο της μέσης τιμής ήταν 144, ενώ 122 βρέθηκαν να έχουν χαμηλότερο. Συνολικά διαπιστώθηκαν 25 ασθενείς που έπασχαν από ΣΔ και 60 που λάμβαναν φαρμακευτική αγωγή για ΑΥ. Τα χαρακτηριστικά των ασθενών της μελέτης παρουσιάζονται στον πίνακα 1. Από τους 264 λίθους που συγκεντρώθηκαν και αναλύθηκαν, 95 (35,98%) ήταν λίθοι οξαλικού ασβεστίου (ΟΑ), 44 (16,67%) ήταν λίθοι φωσφορικού ασβεστίου (ΦΑ), 96 (36,37%) ήταν μικτοί λίθοι από οξαλικό και φωσφορικό ασβέστιο (ΟΑΦ), ενώ 29 ασθενείς (10,98%) είχαν λίθους ουρικού οξέος (ΟΥΡ) (πίνακας 2). Στην παρούσα μελέτη δεν διαπιστώθηκε στατιστικά σημαντική συσχέτιση του φύλου με τη σύσταση των ουρολίθων. Επίσης, παρατηρήθηκε σημαντικά συχνότερη εμφάνιση λίθων από οξαλικό ασβέστιο στους νεότερους ασθενείς (<55 έτη) και αυτών από ουρικό οξύ σε ασθενείς με μεγαλύτερη ηλικία (>55 έτη). Το ποσοστό εμφάνισης των λίθων από οξαλικό ασβέστιο και ουρικό οξύ ήταν σημαντικά υψηλότερο στους ασθενείς με αυξημένο ΔΜΣ. Οι λίθοι από ουρικό οξύ σχετίζονται σημαντικά επίσης και με την ύπαρξη ΣΔ και ΑΥ (πίνακες 3 και 4). Χρησιμοποιώντας την πολλαπλή λογιστική ανάλυση παλινδρόμησης, διαπιστώθηκε στατιστικά σημαντική συσχέτιση του αυξημένου ΔΜΣ με τους λίθους από ουρικό οξύ, αλλά και με τους λίθους από οξαλικό ασβέστιο (p=0,026 και p=0,002 αντίστοιχα). Επιπλέον, παρατηρήθηκε στατιστικά σημαντική συσχέτιση του ΣΔ με τους λίθους από ουρικό οξύ, αλλά και τους μικτούς λίθους από οξαλικό και φωσφορικό ασβέστιο (p<0,001 και p=0,003 αντίστοιχα) (πίνακας 5). Συζήτηση Σύμφωνα με μερικούς συγγραφείς η συχνότητα της λιθιασικής νόσου για τους άνδρες αυξάνει στις ηλικίες μεταξύ των 50 με 70 ετών 8. Σε σχέση με το φύλο είναι πιο συχνή στους άνδρες με με αναλογία που ποικίλει από 1,8 ως 3,8/1 8,9. Ωστόσο, στις νεότερες ηλικίες και κυρίως τη δεύτερη με την τρίτη δεκαετία όπως και στους μεγαλύτερους από την έβδομη δεκαετία η συχνότητα είναι η ίδια ανάμεσα στα δύο φύλα. Μεταξύ της 2 ης και 7 ης δεκαετίας η λιθιασική νόσος είναι πιο συχνή στους άνδρες που έχουν συμπτωματικούς λίθους 2 με 3 φορές περισσότερο από τις γυναίκες 8,9. Φαίνεται όμως από νεότερες μελέτες πως η διαφορά στη συχνότητα εμφάνισης της ουρολιθίασης ανάμεσα στα δύο φύλα έχει πτωτική τάση σε βάρος των γυναικών, κυρίως στις προηγμένες χώρες του δυτικού κόσμου 10. Παράλληλα, διαπιστώνεται μία αύξηση του επιπολασμού της παχυσαρκίας τόσο στους άνδρες όσο και στις γυναίκες, με τη νοσηρή παχυσαρκία (ΔΜΣ>40 kg/m 2 ) ωστόσο να εμφανίζεται συχνότερα στο γυναικείο φύλο 11. Πιθανώς, λοιπόν, η μεταβολή των επιδημιολογικών χαρακτηριστικών της παχυσαρκίας να αποτελεί το υποκείμενο αίτιο της μεταβολής στη συχνότητα εμφάνισης της ουρολιθίασης ανάμεσα στα δύο φύλα στις αναπτυγμένες χώρες. Ωστόσο, η πραγματική συχνότητα των ασυμπτωματικών ουρολίθων ανάμεσα στα δύο φύλα είναι άγνωστη. Μερικοί συγγραφείς αναφέρουν ότι τελικά αυτή είναι παρόμοια ανάμεσα στους άνδρες και τις γυναίκες 8,9. Με βάση τα αποτελέσματα που προέκυψαν από τη μελέτη μας δεν βρέθηκε στατιστικά σημαντική συσχέτιση του φύλου των ασθενών με τη σύσταση των ουρολίθων. Πολλές επιδημιολογικές μελέτες υποστηρίζουν αύξηση της συχνότητας της ουρολιθίασης στους ασθενείς με υπέρταση. Σε μία προοπτική μελέτη με 132 υπερτασικούς και 125 νορμοτασικούς ασθενείς χωρίς ουρολιθίαση, το 14,3% των υπερτασικών και το 2,9% των νορμοτασικών ανέπτυξαν λιθιασική νόσο με μέσο χρόνο παρακολούθησης τα 7 έτη. Οι υπερτασικοί έχουν 5,5 φορές μεγαλύτερο σχετικό κίνδυνο να αναπτύξουν ουρολιθίαση σύμφωνα με τους ίδιους συγγραφείς. Επίσης αναφέρουν ότι τα επίπεδα των οξαλικών στα ούρα των 194 ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΟΥΡΟΛΟΓΙA 2013, 25 (3)

Μ. Σταυρόπουλος και συν. Πίνακας 1. Χαρακτηριστικά των ασθενών Πίνακας 2. Σύσταση των ουρολίθων (n) 264 ( ) * 54,95±13,22 (n, %) 166 (62,87%) (n, %) 98 (37,13%) (kg/m 2 ) 28,54±4.16 > 28,5 kg/m 2 (n, %) 144 (54,55%) < 28,5 kg/m 2 (n, %) 120 (45,45%). (n, %) 25 (9,46%). (n, %) 60 (22,72%) 1 2 3 4 (n, %) 95 (35,98%) 44 (16,67%) 96 (36,37%) 29 (10,98%) 264 (100%) 1 2 3 4 * ± =.. =.. = Πίνακας 3. Σύσταση των ουρολίθων και κλινικά χαρακτηριστικά των ασθενών Πίνακας 4. Συσχέτιση της σύστασης των ουρολίθων με τα κλινικά χαρακτηριστικά των ασθενών * 55(20,83%) 31(11,74%) 58(21,97%) 20(7,57%) 164(62,12%) 40(15,15%) 13(4,92%) 38(14,39%) 9(3,41%) 100(37,88%) > 55 41(15.53%) 26(9.85%) 55(20.83%) 24(9.09%) 146(55,30%) < 55 54(20,45%) 18(6,81%) 41(15,53%) 5(1,89%) 118(44,70%) > 28,5 kg/m 2 59(22,35%) 22(8,33%) 40(15,15%) 23(8,71%) 144(54,54%).. 0,468 0,042 0,031 0,348 0,901 0,288 0,639 0,925 0,936 0,737 0,768 0,608 0,202 0,006 0,090 0,469 0,004 0,002 < 0,001 < 0,001 * 2, p. < 28,5 kg/m 2 36(13,63%) 22(8,33%) 56(21,21%) 6(2,27%) 120(45,46%). 6(2,27%) 4(1,51%) 1(0,38%) 14(5,30%) 25(9,47%). 89(33,71%) 40(15,15%) 95(35,98%) 15(5,68%) 239(90,53%). 21(7,95%) 9(3,41%) 14(5,30%) 16(6,06%) 60(22,73%). 74(28,03%) 35(13,25%) 82(31,06%) 13(4,92%) 204(77,27%) ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΟΥΡΟΛΟΓΙA 2013, 25 (3) 195

Συσχέτιση της σύστασης των ουρολίθων με τα κλινικά χαρακτηριστικά των ασθενών Πίνακας 5. Αποτελέσματα πολλαπλής λογιστικής ανάλυσης παλινδρόμησης μεταξύ των κλινικών χαρακτηριστικών των ασθενών και της σύστασης των ουρολίθων p t p t p t p t 0,282 1,076 0,917 0,103 0,728 0,347 0,423 0,801 0,009 2,62 0,536 0,619 0,116 1,575 0,017 2,39 0,002 3,036 0,764 0,299 0,237 1,182 0,026 2,227. 0,485 0,697 0,907 0,115 0,003 2,976 < 0,001 8,984. 0,769 0,292 0,606 0,515 0,282 1,078 0,734 0,339 υπερτασικών που ήταν και παχύσαρκοι παρέμειναν σημαντικά αυξημένα και μετά την ελάτωση του ΔΜΣ 12. Ωστόσο, οι ακριβείς παθοφυσιολογικοί μηχανισμοί για τη συσχέτιση της υπέρτασης με την ουρολιθίαση είναι ακόμα άγνωστοι. H παχυσαρκία επίσης αυξάνει την πιθανότητα ανάπτυξης χρόνιων νοσημάτων μεταξύ των οποίων και ο ΣΔ τύπου ΙΙ 4. Αυτή η νόσος σχετίζεται έμμεσα με αυξημένη αντίσταση στην ινσουλίνη και αντιδραστική υπερινσουλιναιμία, καθώς και μεταβολικές διαταραχές που οδηγούν στην αποβολή όξινων ούρων. Η χαμηλή βιοδραστικότητα της ινσουλίνης, ως επακόλουθο της αυξημένης αντίστασης σε αυτή που παρατηρείται στην παχυσαρκία, οδηγεί σε ελαττωματική παραγωγή και απέκκριση ιόντων αμμωνίου στο εγγύς νεφρικό σωληνάριο επηρεάζοντας την ρύθμιση των κατιόντων υδρογόνου και συντελώντας στην οξινοποίηση των ούρων 5-7,13-19. Επίσης είναι γνωστό πως το επίμονα χαμηλό ph των ούρων (ph< 5,5) αποτελεί χαρακτηριστικό και ίσως το πιο συχνό εύρημα σε ασθενείς με λιθίαση ουρικού οξέος. Σε αυτό το περιβάλλον επικρατεί η δυσδιάλυτη, μη διϊστάμενη μορφή του ουρικού οξέος 3. Επιπλέον, η υπερινσουλιναιμία μπορεί να οδηγήσει σε μείωση του επιπέδου των κιτρικών στα ούρα και να αυξήσει την απέκκριση οξαλικών κρυστάλλων, που αποτελούν παράγοντες κινδύνου για σχηματισμό ουρολίθων 20,21. Η παχυσαρκία εκτός από τη μεταβολή του περιβάλλοντος των ούρων σε όξινο, σχετίζεται ακόμη με αλλαγές στις συγκεντρώσεις και άλλων λιθογόνων αλάτων τόσο στον ορό όσο και στα ούρα, όπως ασβεστίου, φωσφορικών, θειϊκών, οξαλικών και ουρικού οξέος 4,14,22,23. Είναι χαρακτηριστικό πως η υπερικοζουρία συμβάλλει επιπρόσθετα στο σχηματισμό λίθων από ουρικό οξύ. Σύμφωνα με άλλους συγγραφείς ο διαβήτης σχετίζεται και με υπερασβεστιουρία. Η ινσουλίνη, μέσω της δράσης της στο εγγύς νεφρικό σωληνάριο μπορεί να αυξήσει την αποβολή του ασβεστίου των ούρων 4,19. Επιπλέον, υπερασβεστιουρία μπορεί να παρατηρηθεί και σε ασθενείς με νοσηρή παχυσαρκία (ΔΜΣ> 40kg/m 2 ), καθώς αυξάνονται τα επίπεδα της παραθορμόνης στο αίμα και επηρεάζεται ο μεταβολισμό του ασβεστίου 4. Είναι όμως αποδεκτό από πολλούς συγγραφείς ότι η ραγδαία αύξηση των παχύσαρκων και υπέρβαρων και οι συνοδές αλλαγές στις διαιτητικές συνήθειες μπορεί να απο- 196 ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΟΥΡΟΛΟΓΙA 2013, 25 (3)

Μ. Σταυρόπουλος και συν. τελέσουν αιτιολογικό παράγοντα της λιθιασικής νόσου 24. Στην παρούσα μελέτη διαπιστώθηκε ότι ο υψηλότερος ΔΜΣ σχετίζεται με τη δημιουργία λίθων οξαλικού ασβεστίου. Η υπόθεση πίσω από το γεγονός αυτό είναι ότι οι παχύσαρκοι ασθενείς, λόγω της αυξημένης προσλαμβανόμενης τροφής, μπορεί να έχουν μεγαλύτερη απέκκριση στα ούρα λιθογόνων αλάτων και κυρίως οξαλικών, ασβεστίου και ουρικού οξέος 7. Έχει παρατηρηθεί πως σε περιβάλλον υπερικοζουρίας, κρύσταλλοι ουρικού οξέος επάγουν την κρυστάλλωση σε αυτούς μονοένυδρου οξαλικού ασβεστίου, μέσω του μηχανισμού της ετερογενούς πυρηνοποίησης 25. Η σταθερή διατήρηση ενός χαμηλού ph στα ούρα (ph 5,5), στους παχύσαρκους ασθενείς, πέρα από το σχηματισμό λίθων ουρικού οξέος ευνοεί και το σχηματισμό λίθων οξαλικού ασβεστίου. Η διαταραχή στην απέκκριση οξέων σε χαμηλό ph ούρων μπορεί να οδηγήσει σε υποκιτρουρία, που με την σειρά της αποτελεί παράγοντα κινδύνου σχηματισμού λίθων ασβεστίου 26. Επιπλέον, τα ουρικά ελαττώνουν τη δράση των αναστολέων της κρυστάλλωσης του οξαλικού ασβεστίου απορροφώντας γλυκοζαμινογλυκάνες όπως η ηπαρίνη και άλλα μακρομόρια που βρίσκονται φυσιολογικά στα ούρα 27. Τέλος, η μείωση στο ph των ούρων οδηγεί σε ελατtωμένη σύνθεση κρυστάλλων φωσφορικού ασβεστίου, που οδηγεί σε σχετική αύξηση της συγκέντρωσης των αντίστοιχων από οξαλικό ασβέστιο 28. Το ποσοστό των λίθων ουρικού οξέος ήταν μεγαλύτερο στους πιο ηλικιωμένους ασθενείς και μερικοί συγγραφείς αναφέρουν ότι οι ηλικιωμένοι ασθενείς έχουν ελατtωμένη απέκκριση ιόντων αμμωνίου με αποτέλεσμα την αποβολή πιο όξινων ούρων 7. Επίσης η αντίσταση στην ινσουλίνη αυξάνει με την πάροδο της ηλικίας 7. Ένα επιπλέον εύρημα της παρούσας μελέτης αποτελεί η συσχέτιση του ΣΔ με το σχηματισμό μικτών λίθων από οξαλικό και φωσφορικό ασβέστιο, καθώς αυτή η συσχέτιση δεν αναφέρεται στη βιβλιογραφία. Όπως προαναφέρθηκε ο ΣΔ συνήθως σχετίζεται με χαμηλό ph ούρων, το οποίο μπορεί να οδηγήσει σε μείωση του σχη- ματισμού κρυστάλλων φωσφορικού ασβεστίου. Πιθανώς, το αποτέλεσμα αυτό της έρευνας να σχετίζεται με κάποιο από τους περιορισμούς της μελέτης, ωστόσο χρήζει περαιτέρω διερεύνησης. Επίσης είναι πιθανό σε αυτούς τους μικτούς λίθους από οξαλοφωσφορικά το μείζον συστατικό του λίθου να ήταν το οξαλικό και τα φωσφορικά άλατα το έλασσον. Η παραπάνω μελέτη έχει μερικές αδυναμίες αφού δεν διερευνήθηκαν οι συγκεντρώσεις των λιθογόνων αλάτων στον ορό και στα ούρα των ασθενών, καθώς και το ph των ούρων. Επίσης, αγνοήθηκε η λήψη φαρμάκων που επηρεάζουν τις συγκεντρώσεις αυτών των αλάτων, όπως η λήψη θειαζιδικών διουρητικών, ούτε επίσης και οι διαιτητικές συνήθειες των ασθενών. Για στατιστικούς λόγους δεν έγινε διαστρωμάτωση των ασθενών σε φυσιολογικού βάρους, υπέρβαρους, παχύσαρκους και με νοσηρή παχυσαρκία. Τέλος ο χαρακτηρισμός της σύστασης των ουρολίθων έγινε μόνο στους ασθενείς που υποβλήθηκαν σε κάποιου είδους χειρουργική επέμβαση και δεν αντανακλά το σύνολο των λιθιασικών ασθενών. Συμπέρασμα Ο σχηματισμός ουρολίθων από ουρικό οξύ σχετίζεται σημαντικά με υψηλές τιμές ΔΜΣ και μπορεί να εμφανιστούν πιο συχνά σε ασθενείς με χρόνια νοσήματα, που σχετίζονται με την παχυσαρκία όπως ο ΣΔ και ΑΥ. Επιπλέον, υψηλές τιμές ΔΜΣ συνδέονται και με συχνότερη εμφάνιση λίθων οξαλικού ασβεστίου. Επομένως, ασθενείς με ουρολιθίαση και κυρίως αυτοί με ιστορικό λίθων ουρικού οξέος ή οξαλικού ασβεστίου θα πρέπει να ενθαρρύνονται για ορθότερο έλεγχο και ρύθμιση του σωματικού τους βάρους και των επιπέδων του σακχάρου και της αρτηριακής τους πίεσης. Η παρούσα μελέτη επιβεβαιώνει και επεκτείνει τα συμπεράσματα αντίστοιχων ερευνών του εξωτερικού σε ασθενείς που προέρχονται από τον ελληνικό χώρο. Ωστόσο, η εξαγωγή πιο ασφαλών συμπερασμάτων απαιτεί πιθανότατα, τη διεξαγωγή μιας προοπτικής μελέτης που θα συμπεριλάβει μεγαλύτερο αριθμό ασθενών. ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΟΥΡΟΛΟΓΙA 2013, 25 (3) 197

Συσχέτιση της σύστασης των ουρολίθων με τα κλινικά χαρακτηριστικά των ασθενών SUMMARY M. Stavropoulos, C. Bouropoulos, P. Anastasopoulos, N. Charalambogiannis, N. Ferakis, H. Poulias Association of urinary stone composition with the clinical characteristics of the patients: Analysis of our experience. Hellenic Urology 2013, 25: 192-200 Hellenic Red Cross Hospital, Department of Urology Objective: To determine and evaluate the differences in urinary stone composition in association with various clinical characteristics of the patients such as gender, age, body mass index (BMI), diabetes mellitus and arterial hypertension. Materials and methods: Two-hundred sixty-four ureteral or renal stones were collected and analyzed by infrared spectroscopy from 264 patients who underwent surgical intervention in our department. Data for patients gender, age, body mass index (BMI), and the presence of diabetes mellitus and arterial hypertension were also collected. Results: The patients mean age was 55 years (54.95±13.22). Of the 264 patients, 95 (35.98%) had calcium oxalate (CO) stones, 44 (16.67%) had calcium phosphate (CP) stones, 96 (36.37%) had mixed calcium oxalate and calcium phosphate (COP) stones and 29 (10.98%) had uric acid (UA) stones. Increased BMI was found to be significantly associated with UA and CO stones (p=0.026 and p=0.002 respectively). Furthermore, diabetes mellitus was significantly related to UA and COP stones (p<0.001 and p=0.003 respectively). Finally, among the various parameters examined, younger age (<55 years) was significantly correlated with CO stones and older age (>55 years) with UA stones (p=0.009 and p=0.017 respectively). Conclusion: UA and CO stone formation is associated with increased BMI. Moreover, UA stones may be observed more often in older ages and in patients with diabetes mellitus or hypertension. Key words: Urolithiasis, body mass index, uric acid stones ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. 2. 3. PEARLE MS, CALHOUN EA, CURHAN GC. Urologic diseases in America project: urolithiasis. J Urol 2005,173: 848-857 STAMATELOU KK, FRANCIS ME, JONES CA. Time trends in reported prevalence of kidney stones in the United States: 1976-1994. Kidney Int 2003, 63: 817-823 NEGRI LA, SPIVACOW R, VALLE ED, PINDULLI I, MARINO A, FRADINGER E, et al. Clinical and biochemical profile of patients with pure uric acid 4. 5. nephrolithiasis compared with pure calcium oxalate stone formers. Urol Res 2007, 35: 247-251 POWELL CR, MARSHALL L, STOLLER ML, SCHWARTZ BF, KANE C, GENTLE DL, et al. Impact of body weight on urinary electrolytes in urinary stine former. Urology 2000, 55: 825-830 CHEN HS, SU LT, LIN SZ, SUNG FC, KO MC, LI CY. Increased risk of urinary tract calculi among patients with diabetes mellitus a population-based cohort study. Urology 2012, 79: 86-94 198 ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΟΥΡΟΛΟΓΙA 2013, 25 (3)

Μ. Σταυρόπουλος και συν. 6. 7. 8. 9. BELL DSH. Beware the low urine ph the major cause of the increased prevalence of nephrolithiasis in the patient with type 2 diabetes. Diabetes Obes Metab 2012, 14: 299-303 JEONG JY, DOO SW, YANG WJ, LEE KW, KIM JM. Differences in urinary stone composition according to body habitus. Korean J Urol 2011, 52: 622-625 GAULT MH, CHAFE L. Relationship of frequency, age, sex, stone weight and composition in 15624 stones: comparisons of results for 1980-1983 and 1955-1998. J Urol 2000, 164: 302-307 CURHAN GC, WILLET WC, PEIZER FE, STAMPFER MJ. Twenty-four urine chemistries and the risk of kidney stones among women and men. Kid Int 2001, 59: 2290-2298 10. LIESKE JC, PENA DE LA VEGA LS, SLEZAK JM. Renal stone epidemiology in Rochester, Minnesota: an update. Kidney Int 2006, 69: 760-764 11. OGDEN CL, CARROLL MD, CURTIN LR. Prevalence of overweight and obesity in the United States, 1999-2004. JAMA 2006, 295: 1549-1555 12. BORGHI L, MESCHT T, GUERRA A. Essential hypertension and stone disease. Kid Int 1999, 55: 2397-2406 13. ΣΟΝΙΚΙΑΝ Μ, ΜΕΤΑΞΑΚΗ Π, ΠΑΠΑΒΑΣΙΛΕΙΟΥ Δ, ΣΚΑΡΑΚΗΣ Ι. Νεφρολιθίαση διάγνωση και προσπέλαση από τον ειδικό και το μη ειδικό γιατρό. Αρχεία Ελληνικής Ιατρικής 2008, 25: 729-741 14. MALOUF NM, SAKBASEE K, PARKS JH, COE FL, ADAMS HUET B, PAK CY. Association of urinary ph with body weight in nephrolithiasis. Sem Nephrol 2008, 28: 174-180 15. SONG JH, DOO SW, YANG WJ, SONG YS. Influence of obesity on urinary ph with respect to sex in healthy Koreans. Urology 2011, 78: 1244-1247 16. NEGRI AL, SPIVACOW FR, DEL VALLE EE, FORRES- TERM, ROSENDE G, PINDULI I. Role of overweight and obesity on the urinary exretion of promoters and inhibitors of stone formation in stone formers. Urol Res 2008, 36: 303-307 17. SAKHAEE K, MAALOUF NM. Metabolic syndrome and uric acid nephrolithiasis. Sem Nephrol 2008, 28: 174-180 18. JUNG TS, YANG WJ, SONG YS. The correlation between metabolic syndrome and urinary ph in adult Korean Men who visited a health promotion center. Korean J Urol 2009, 50: 694-698 19. KIMMEL PL, RIVERA A, KHARI P. Effects of nonrenal hormones on the normal kidney. In: Principles and Practice of Endocrinology and Metabolism, 3 rd Ed., (Becker Kl, ed). Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia, PA, 2001, 1885-1895 20. ABATE N, CHANDALIA M, CABO-CHAN AV, MOE OW, SAKHAEE K. The metabolic syndrome and uric acid nephrolithiasis: novel features of renal manifestation of insulin resistance. Kidney Int 2004, 65: 386-392 21. DAUDON M, TRAXER O, CONORT P. Type2 diabetes increases the risk for uric acid stones. J Am Soc Nephrol 2006, 17: 2026-2033 22. EISNER BH, EISENBERG ML, STOLLER ML. Relationship between body mass index and quantitative 24-hour urine chemistries in patients with nephrolithiasis. Urology 2010, 75: 1289-1293 23. TAYLOR EN, CURHAN GC. Body size and 24-hour urine composition. Am J Kidney Dis 2006, 48: 905-915 24. DUFFEY BG, PEDRO RN, KRIEDBERG C, WEILAND D, MELUIST J, IKRAMMUDIN S, et al. Lithogenic risk factors in the morbidily obese population. J Urol 2008, 179: 1401 1406 25. PAK CY, WATERS O, ARNOLD L. Heterogeneous nucleation of calcium oxalate by seeds of monosodium urate. Proc Soc Exp Biol Med 1975, 149: 930-932 26. EISNER BH, PORTEN SP, BECHIS SK, STOLLER ML. Diabetic kidney stone formers excrete more oxalate and have lower urine ph than nondiabetic stone formers. J Urol 2010, 183: 2244-2248 ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΟΥΡΟΛΟΓΙA 2013, 25 (3) 199

Συσχέτιση της σύστασης των ουρολίθων με τα κλινικά χαρακτηριστικά των ασθενών 27. SAKHAEE K, CAPOLONGO G, MAALOUF NM, PAS- CH A, MOE OW, POINDEXTER J et al. Metabolic syndrome and the risk of calcium stones. Nephrol Dial Transplant 2012, 27: 3201-3209 CHOU YH, SU CM, LIU CC, LIU ME, WU WJ, 28. lee j, et al. Difference in urinary stone components between obese and non-obese patients. Urol Res 2011, 39: 283-287 200 ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΟΥΡΟΛΟΓΙA 2013, 25 (3)