Κεφάλαιο 6 ο Περιεγχειρητική Φροντίδα Καρδιαγγειακού Ασθενούς

Κεφάλαιο 6 ο Περιεγχειρητική Φροντίδα Καρδιαγγειακού Ασθενούς Ελένη Ασκητοπούλου, Αλεξάνδρα Παπαϊωάννου Θεματικές Περιοχές 6.1 ΕΙΣΑΓΩΓΙΚΑ 224 6.1.1 ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΝΟΣΟΣ 224 6.1.2 ΟΡΙΣΜΟΙ 224 6.2 ΠΡΟΑΝΑΙΣΘΗΤΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΚΑΡΔΙΑΚΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ 225 6.2 1 ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΟΥ ΣΧΕΤΙΖΟΝΤΑΙ ΜΕ ΤΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΕΠΕΜΒΑΣΗ 226 6.2.2 ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΟΥ ΣΧΕΤΙΖΟΝΤΑΙ ΜΕ ΤΟΝ ΑΣΘΕΝΗ 227 6.2.2.1 Δείκτες Κλινικού Καρδιακού Κινδύνου 227 6.2.2.2 Εκτίμηση Λειτουργικής Ικανότητας Ασθενούς 228 6.3 ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΟΣ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΤΟΥ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ 229 6.3.1 ΜΗ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΟΣ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ 229 6.3.1.1 ΗΚΓράφημα Ηρεμίας 12 Απαγωγών 229 6.3.1.2 Υπερηχογράφημα Καρδιάς σε Ηρεμία 230 6.3.1.3 ΗΚΓραφική Δοκιμασία Κόπωσης 231 6.3.1.4 Φαρμακευτική Δοκιμασία Κόπωσης 231 6.3.1.5 Απεικονιστικές Εξετάσεις της Καρδιάς 232 6.3.2 ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΟΣ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ 232 6.3.2.1 Βιολογικοί Καρδιαγγειακοί Δείκτες 232 6.3.2.2 Στεφανιογραφία 233 6.3.3 ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΟΥ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΟΥ ΕΛΕΓΧΟΥ ΓΙΑ ΜΗ ΚΑΡΔΙΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΕΣ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ 233 6.4 ΣΤΡΑΤΗΓΙΚΕΣ ΜΕΙΩΣΗΣ ΤΟΥ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ 234 6.4.1 ΠΡΟΑΝΑΙΣΘΗΤΙΚΗ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ 234 6.4.1.1 Βήτα-Αδρενεργικοί Ανταγωνιστές 234 6.4.1.2 Στατίνες 235 6.4.1.3 Νιτρώδη 236 6.4.1.4 Αναστολείς του Μετατρεπτικού Ενζύμου και Ανταγωνιστές των Υποδοχέων της Αγγειοτενσίνης 236 6.4.1.5 Ανταγωνιστές των Διαύλων Ασβεστίου 236 6.4.1.6 Αλφα-2 Αγωνιστές 237 6.4.1.7 Διουρητικά 237 6.4.2 ΠΕΡΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΣΕ ΑΝΤΙΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΗ ΑΓΩΓΗ 237 6.4.2.1 Ασπιρίνη (Ακετυλοσαλικυλικό Οξύ) 237 6.4.2.2 Αναστολείς Υποδοχέων της ADP 238 6.4.3 ΠΕΡΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΣΕ ΑΓΩΓΗ ΜΕ ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ 239 6.4.3.1 Ανταγωνιστές της Βιταμίνης Κ 239 6.4.3.2 Νεότερα από του Στόματος Αντιπηκτικά 240 6.4.3.3 Φάρμακα από Θεραπευτικά Φυτά και Βότανα 241 6.4.4 ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΕΠΑΝΑΙΜΑΤΩΣΗ ΤΟΥ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΥ 241 6.5 ΑΝΑΙΣΘΗΤΙΚΗ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΤΟΥ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ 242 6.5.1 ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΒΕΛΤΙΣΤΟΠΟΙΗΣΗ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ 242

Περιεγχειρητική Φροντίδα Καρδιαγγειακού Ασθενούς 6.5.2 ΔΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ 242 6.5.2.1 Γενική Αναισθησία 243 6.5.2.2 Νευραξονικοί Αποκλεισμοί 243 6.5.3 ΠΕΡΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΣΤΟΧΕΥΜΕΝΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ 244 6.5.4 ΠΕΡΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΟ ΜΟNITORING ΚΑΡΓΔΙΟΛΟΓΙΚΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ 244 6.5.5 ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΠΕΡΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗΣ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗΣ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ 245 6.6 ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ 246 6.6.1 ΠΕΡΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΤΗΣ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ 247 6.6.2 ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΚΑΚΟΗΘΟΥΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ 249 6.7 ΚΑΡΔΙΑΚΕΣ ΑΡΡΥΘΜΙΕΣ 249 6.7.1 ΠΡΟΑΝΑΙΣΘΗΤΙΚΗ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΑΡΡΥΘΜΙΕΣ 249 6.7.2 ΠΡΟΦΥΛΑΚΤΙΚΗ ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΤΟΠΟΘΕΤΗΣΗ ΒΗΜΑΤΟΔΟΤΗ 252 6.7.3 ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΕΜΦΥΤΕΥΜΕΝΟ ΒΗΜΑΤΟΔΟΤΗ-ΑΠΙΝΙΔΩΤΗ 252 6.7.3.1 Προεγχειρητική Αξιολόγηση Ασθενών με Βηματοδότη 253 6.7.3.2 Διεγχειρητική και Μετεγχειρητική Διαχείριση Ασθενών με Βηματοδότη 253 6.7.3.3 Διαχείριση Ασθενών με Εμφυτευμένο Απινιδωτή 254 6.8 ΒΑΛΒΙΔΟΠΑΘΕΙΕΣ 255 6.8.1 ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΒΑΛΒΙΔΟΠΑΘΕΙΑ 255 6.8.2 ΣΤΕΝΩΣΗ ΑΟΡΤΙΚΗΣ ΒΑΛΒΙΔΑΣ 256 6.8.2.1 Προεγχειρητική Αξιολόγηση του Ασθενούς με Στένωση της Αορτικής Βαλβίδας 256 6.8.3 ΣΤΕΝΩΣΗ ΜΙΤΡΟΕΙΔΟΥΣ 258 6.8.4 ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΑΟΡΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΜΙΤΡΟΕΙΔΟΥΣ ΒΑΛΒΙΔΑΣ 259 6.8.4.1 Πρωτογενής Ανεπάρκεια Αορτικής και Μιτροειδούς Βαλβίδας 259 6.8.4.2 Δευτερογενής Ανεπάρκεια Μιτροειδούς Βαλβίδας 259 6.8.5 ΠΕΡΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΧΗΜΕΙΟΠΡΟΦΥΛΑΞΗ ΜΕ ΑΝΤΙΒΙΩΣΗ 260 6.9 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΚΕΣ ΑΝΑΦΟΡΕΣ 6 ΟΥ ΚΕΦΑΛΑΙΟΥ 261 Σύνοψη Κεφαλαίου Ο αριθμός των ασθενών με καρδιαγγειακές παθήσεις, οι οποίοι εμφανίζουν περιεγχειρητικές επιπλοκές μετά από μη καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις, είναι πολύ υψηλός. Βασικό ρόλο στην εμφάνιση των καρδιαγγειακών επιπλοκών κατά την περιεγχειρητική περίοδο παίζει το παρατεταμένο αιμοδυναμικό και καρδιαγγειακό stress των ασθενών που πάσχουν από διαγνωσμένη ή ασυμπτωματική στεφανιαία νόσο, από δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας, βαλβιδοπάθειες και αρρυθμίες. Οι ασθενείς αυτοί αποτελούν πρόκληση για τον αναισθησιολόγο ο οποίος με βάση τις απαιτούμενες ειδικές γνώσεις και τις κατευθυντήριες οδηγίες για τη διαχείριση των ασθενών αυτών καλείται να λάβει εξατομικευμένες αποφάσεις για τον ασθενή. Η ομαλή συνεργασία του αναισθησιολόγου με τον χειρουργό και τον καρδιολόγο αποτελεί απαραίτητη προϋπόθεση για την ελαχιστοποίηση του κινδύνου των επιπλοκών και την καλή έκβαση των ασθενών. Προαπαιτούμενη Γνώση Προαναισθητική κλινική αξιολόγηση (Κεφάλαιο 5.2.1.3). Αξιολόγηση Λειτουργικής Ικανότητας Ασθενούς (Κεφάλαιο 5.2.3). Καθορισμός του κινδύνου χειρουργικής επέμβασης (Κεφάλαιο 5.2.1.3). Ταξινόμηση κατά ASA (βλέπε Κεφάλαιο 5.2.4). Επεμβατικό και μη monitoring της κυκλοφορίας (Κεφάλαιο 11.2). Πίνακας Μαθησιακών Αντικειμένων Πίνακας 6.1. Συσχέτιση των παραγόντων κινδύνου, τους οποίους χρησιμοποιεί ο αναθεωρημένος δείκτης Lee, προς την καρδιαγγειακη έκβαση [3].... 228 Πίνακας 6.2. Προτεινόμενος προεγχειρητικός εργαστηριακός έλεγχος πριν από προγραμματισμένες, μη καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις σε κλινικά σταθερούς ασθενείς, σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες του 2014 των ESC/ESA, όπου: BNP = νατριοδιουρητικό πεπτίδιο, TnT = καρδιακή τροπονίνη Τ.... 230 Αλγόριθμος 6.1. Προεγχειρητικός καρδιολογικός έλεγχχος για μη καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις. Αναδημοσιεύεται με τροποποιήσεις από: Flu WJ, et al. Curr Cardiol Rep 2010 [15], www.springer.com/gp/open-access/springer-openchoice (CC BY).... 234 223

Ε. Ασκητοπούλου, Α. Παπαϊωάννου 6.1 ΕΙΣΑΓΩΓΙΚΑ Οι βασικές πληροφορίες επισημαίνονται με σκίαση Ο αριθμός των ασθενών με καρδιαγγειακές παθήσεις που υποβάλλονται σε μη καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις και εμφανίζουν περιεγχειρητικές επιπλοκές είναι πολύ υψηλός. Στην Ευρώπη, επί του συνολικού πληθυσμού άνω των 500 εκατομμυρίων, διεξάγονται ετησίως περίπου 19 εκατομμύρια μεγάλες χειρουργικές επεμβάσεις, εκ των οποίων περίπου το 30 % πραγματοποιούνται σε ασθενείς με συννοσηρότητα από το καρδιαγγειακό [36]. Το υπολογιζόμενο μέσο συνολικό ετήσιο ποσοστό καρδιαγγειακών επιπλοκών είναι 7-11 % με ποσοστό θνησιμότητας 0.8-1.5 %. Το 42 % αυτής της θνησιμότητας οφείλεται σε καρδιακές επιπλοκές, οι οποίες σχετίζονται με παρατεταμένο αιμοδυναμικό και καρδιακό stress σε ασθενείς που πάσχουν από διαγνωσμένη ή ασυμπτωματική στεφανιαία νόσο, δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας, βαλβιδοπάθεια και αρρυθμίες. Μέχρι το έτος 2020 εκτιμάται ότι ο αριθμός των ασθενών που θα υποβάλλονται σε χειρουργικές επεμβάσεις θα αυξηθεί κατά 25 %. Στην ίδια χρονική περίοδο, ο ηλικιωμένος πληθυσμός θα αυξηθεί κατά 50 % [32]. Τα στοιχεία αυτά δείχνουν το μέγεθος του προβλήματος και τονίζουν την ανάγκη ενημέρωσης των αναισθησιολόγων και των γιατρών που ασχολούνται με την περιεγχειρητική περίοδο αναφορικά με τις καρδιαγγειακές νόσους. 6.1.1 ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΝΟΣΟΣ Από τα καρδιαγγειακά νοσήματα η στεφανιαία νόσος (ΣΝ) αποτελεί μία από τις σημαντικότερες αιτίες νοσηρότητας αλλά και θνησιμότητας κατά την περιεγχειρητική περίοδο, καθώς ένα μεγάλο ποσοστό του χειρουργικού πληθυσμού πάσχει από στεφανιαία νόσο. Το μυοκάρδιο εξαρτάται σχεδόν εξ ολοκλήρου από τον αερόβιο μεταβολισμό και έχει πολύ περιορισμένες εφεδρείες σε οξυγόνο, με αποτέλεσμα μέσα σε μερικά δευτερόλεπτα από την πλήρη απόφραξη μίας στεφανιαίας αρτηρίας να σταματά η βασική του λειτουργία. Επειδή το μυοκάρδιο μπορεί να αυξήσει μόνον κατά 20 % περίπου το ποσό του οξυγόνου που χρησιμοποιεί, όταν χρειάζεται να αντιμετωπίσει αυξημένες ανάγκες σε O 2 (αυξημένη κατανάλωση) πρέπει να αυξήσει το παρεχόμενο O 2 με αύξηση της στεφανιαίας αιματικής ροής και της περιεκτικότητας του αρτηριακού αίματος σε Ο 2 (CaO 2 ). Σε περίπτωση περιεγχειρητικής ισχαιμίας του μυοκαρδίου, δύο μηχανισμοί είναι σημαντικοί: η διαταραχή του ισοζυγίου μεταξύ παροχής και κατανάλωσης οξυγόνου στο μυοκάρδιο, οπότε επί παρουσίας στένωσης ενός στεφανιαίου αγγείου, η αιματική παροχή δεν μπορεί να ανταποκριθεί στις μεταβαλλόμενες μεταβολικές ανάγκες, οι οποίες συνοδεύουν τις περιεγχειρητικές αιμοδυναμικές μεταβολές, η ρήξη μια ασταθούς αθηρωματικής πλάκας σε συνδυασμό με την ύπαρξη φλεγμονής και διαταραχής της κινητικότητας των αγγείων και της αιμόστασης, ρήξη η οποία εκδηλώνεται ως οξύ στεφανιαίο σύνδρομο (acute coronary sydrome, ACS). 6.1.2 ΟΡΙΣΜΟΙ Οι ακόλουθες καταστάσεις αποτελούν εκδηλώσεις της στεφανιαίας νόσου. Η ισχαιμία του μυοκαρδίου (ΙΜ), η οποία ορίζεται ως ο περιορισμός ή η διακοπή της αιματικής ροής σε ένα ή περισσότερα στεφανιαία αγγεία. Η σιωπηλή ισχαιμία του μυοκαρδίου, η οποία ορίζεται ως η μυοκαρδιακή ισχαιμία, η οποία συμβαίνει χωρίς συγκεκριμένα υποκειμενικά συμπτώματα (π.χ. προκάρδιο άλγος και τα τυπικά συνοδά του συμπτώματα), και διαγιγνώσκεται από αντικειμενικά ευρήματα, όπως αιμοδυναμικές, μεταβολικές, λειτουργικές και ηλεκτροκαρδιογραφικές μεταβολές. Η σιωπηλή ισχαιμία του μυοκαρδίου είναι περισσότερο συχνή από τη στηθάγχη κυρίως σε ασθενείς με ισχαιμική νόσο του μυοκαρδίου. Η ανίχνευση της σιωπηλής ισχαιμίας μπορεί να γίνει με τη δοκιμασία κόπωσης και με την εφαρμογή συνεχούς ΗΚΓραφικής παρακολούθησης του ασθενούς με υποψία καρδιακού κινδύνου. 224

Περιεγχειρητική Φροντίδα Καρδιαγγειακού Ασθενούς Το ΗΚΓραφικό ισχαιμικό επεισόδιο ορίζεται ως η παρουσία στο ΗΚΓράφημα αναστρέψιμων μεταβολών του διαστήματος S-T όπως κατάσπαση 1 mm ή ανάσπαση 2 mm στο σημείο j διάρκειας 1 min. Η κλινική εκδήλωση της ισχαιμίας του μυοκαρδίου είναι η στηθάγχη. Η στηθάγχη ορίζεται ως το οπισθοστερνικό συσφιγκτικό άλγος, το οποίο εμφανίζεται κατά την προσπάθεια (π.χ. άσκηση), έχει διάρκεια 30 sec έως 15 min, σπανιότερα < 30 sec ή > 15 min, και το οποίο υποχωρεί γρήγορα με τη διακοπή της προσπάθειας ή τη χορήγηση νιτρωδών φαρμάκων (π.χ. νιτρογλυκερίνης). Άλλες πιθανές εντοπίσεις του στηθαγχικού άλγους είναι: στο αριστερό άνω άκρο, και στα δύο άνω άκρα, στην κάτω γνάθο και στον λαιμό, στο προκάρδιο με αντανάκλαση στον δεξιό ώμο ή στην πλάτη. Πολλές φορές η κρίση στηθάγχης: λήγει με ερυγές και γι αυτό ο ασθενής συχνά θεωρεί ότι πρόκειται για επιγαστραλγία, εμφανίζεται μετά από συγκίνηση, θυμό (καταστάσεις stress), βαρύ γεύμα ή κατά τη νύχτα, τυπικά εμφανίζεται μετά από έκθεση στο ψύχος. Το οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου (ΟΕΜ) ορίζεται ως η αιφνίδια νέκρωση ενός τμήματος του μυοκαρδίου από μη αναστρέψιμη ισχαιμία, η οποία οφείλεται σε απόφραξη κάποιας στεφανιαίας αρτηρίας, συνήθως από αθηροσκλήρυνση. Κατά την περιεγχειρητική περίοδο, η υψηλότερη συχνότητα εμφάνισης εμφράγματος του μυοκαρδίου είναι κατά τις 3 πρώτες ημέρες μετά τη χειρουργική επέμβαση. 6.2 ΠΡΟΑΝΑΙΣΘΗΤΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΚΑΡΔΙΑΚΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ Οι καρδιαγγειακές επιπλοκές αποτελούν σημαντική αιτία νοσηρότητας και θνησιμότητας μετά από μη καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις. Η προεγχειρητική αναγνώριση των ασθενών υψηλού κινδύνου και η κατάλληλη περιεγχειρητική αντιμετώπιση μπορεί να μειώσει τον καρδιαγγειακό κίνδυνο και να βελτιώσει την έκβαση. Η έκταση και η ένταση της προεγχειρητικής καρδιολογικής αξιολόγησης πρέπει να προσαρμόζεται: στην εκτίμηση της κλινικής κατάστασης του ασθενούς, η οποία αρχικά βασίζεται σε κλινικά χαρακτηριστικά και στη συνέχεια, εάν ενδείκνυται, επεκτείνεται σε ηλεκτροκαρδιογράφημα ηρεμίας, εργαστηριακές εξετάσεις ή άλλη μη-επεμβατική αξιολόγηση, στην εκτίμηση της επείγουσα φύσης της κατάστασης του ασθενούς, η οποία απαιτεί χειρουργική επέμβαση. Η προαναισθητική κλινική καρδιολογική αξιολόγηση είναι σημαντική για τη μείωση του περιεγχειρητικού καρδιακού κινδύνου για τους εξής λόγους [32]: οι ασθενείς με αναμενόμενο χαμηλό καρδιακό κίνδυνο μπορούν να χειρουργηθούν χωρίς καθυστέρηση, οι ασθενείς με υποψία καρδιακού κινδύνου πρέπει να βελτιστοποιηθούν με κατάλληλη φαρμακευτική αγωγή για να μειωθεί ο καρδιακός κίνδυνος, στρατηγική η οποία θεωρείται περισσότερο αποδοτική από την άποψη του κόστους (cost-effective), οι ασθενείς με υψηλότερο καρδιακό κίνδυνο υποβάλλονται σε συμπληρωματικό μη επεμβατικό έλεγχο, τα αποτελέσματα του οποίου θα υποδείξουν και τον τρόπο αντιμετώπισης. Κατά την προαναισθητική κλινική αξιολόγηση ανιχνεύονται: οι δυνητικά επικίνδυνες καρδιακές διαταραχές, οι παραγόντες καρδιακού κινδύνου που σχετίζονται με τη χειρουργική επέμβαση, όπως: η βαρύτητα της επέμβασης (μέγεθος, τύπος και διάρκεια), το επείγον ή όχι της επέμβασης, οι παραγόντες καρδιακού κινδύνου που σχετίζονται με τον ασθενή, όπως: η κατάσταση του ασθενούς πριν από την επέμβαση, η λειτουργική ικανότητα του ασθενούς, η ηλικία, η συννοσηρότητα. 225

Ε. Ασκητοπούλου, Α. Παπαϊωάννου Οι πρόσφατες οδηγίες των Ευρωπαϊκών Εταιρειών Καρδιολογίας και Αναισθησιολογίας (ESC/ESA) συστήνουν τη χρήση δεικτών κλινικού κινδύνου για την προεγχειρητική διαβάθμιση του καρδιακού κινδύνου [36]. 6.2 1 ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΟΥ ΣΧΕΤΙΖΟΝΤΑΙ ΜΕ ΤΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΕΠΕΜΒΑΣΗ Αν και στην πρόβλεψη του καρδιακού κινδύνου, ο οποίος συνοδεύει τις μη καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις, οι παράγοντες που σχετίζονται με τον ασθενή είναι πιο σημαντικοί από τους παράγοντες που σχετίζονται με τη χειρουργική επέμβαση, ο τύπος της επέμβασης δεν μπορεί να παραγνωριστεί. Οι χειρουργικοί παράγοντες που επηρεάζουν τον καρδιακό κίνδυνο σχετίζονται με [36]: την επείγουσα ή μη φύση της επέμβασης, τον τύπο και τη διάρκεια της επέμβασης, τις προκαλούμενες αλλαγές στη θερμοκρασία του πυρήνα του σώματος, την απώλεια αίματος και τις μετακινήσεις υγρών. Κάθε επέμβαση προκαλεί αντίδραση στο stress, η οποία αρχίζει με την ιστική βλάβη που πυροδοτεί μια νευροενδοκρινική απόκριση, η οποία μπορεί: να προκαλέσει ανισορροπία μεταξύ του συμπαθητικού και του παρασυμπαθητικού νευρικού συστήματος, να αυξήσει τις ανάγκες του μυοκαρδίου για οξυγόνο, να αλλάξει την ισορροπία μεταξύ προθρομβωτικών και ινωδολυτικών παραγόντων, προκαλώντας δυνητικά αύξηση της θρομβογένειας των στεφανιαίων αγγείων. Αυτές οι αποκρίσεις του οργανισμού είναι ανάλογες με την έκταση και τη διάρκεια της επέμβασης, ενώ σε συνδυασμό και με άλλες παραμέτρους όπως η θέση και η θερμοκρασία του ασθενούς, ο βαθμός της αιμορραγίας και ο τύπος της αναισθησίας μπορεί να οδηγήσουν σε διαταραχή των αιμοδυναμικών παραγόντων, οδηγώντας σε ισχαιμία του μυοκαρδίου και σε καρδιακή ανεπάρκεια. Ο τύπος της αναισθησίας (γενική, τοποπεριοχική, νευραξονική) επηρεάζει σε διαφορετικό βαθμό την προκαλούμενη από την επέμβαση αντίδραση στο stress. Οι λιγότερο επεμβατικές αναισθητικές τεχνικές είναι δυνατόν να μειώσουν την πρώιμη θνησιμότητα σε ασθενείς με ενδιάμεσο προς υψηλό καρδιακό κίνδυνο και να περιορίσουν τις μετεγχειρητικές επιπλοκές. Καρδιακός κίνδυνος χειρουργικών επεμβάσεων Oι χειρουργικές επεμβάσεις ανοικτές ή κλειστές μπορούν να διαχωριστούν σε τρεις κατηγορίες ανάλογα με τον κίνδυνο εμφάνισης καρδιακών επιπλοκών (θανάτου και εμφράγματος του μυοκαρδίου) τις πρώτες 30 ημέρες μετά την επέμβαση (βλέπε Κεφάλαιο 5.2.1.3, Πίνακας 5.2) [36]: χαμηλού καρδιακού κινδύνου (< 1 %), ενδιάμεσου καρδιακού κινδύνου 1-5 %), υψηλού καρδιακού κινδύνου (> 5 %). Επείγουσα ή μη φύση της χειρουργικής επέμβασης Το είδος της προεγχειρητικής καρδιαγγειακής αξιολόγησης θα εξαρτηθεί επίσης και από την επείγουσα ή όχι φύση της επέμβασης. Οι αμερικάνικες κατευθυντήριες οδηγίες επιχειρούν να διασαφηνίσουν τον επείγοντα χαρακτήρα μιας επέμβασης [14]. Επείγουσα θεωρείται η επέμβαση, όταν απειλείται η ζωή ή η βιωσιμότητα άκρου εντός των επόμενων 6 ωρών. Κατά συνέπεια ο χρόνος για προεγχειρητική κλινική εκτίμηση του ασθενούς είναι ελάχιστος. Παραδείγματα επειγουσών επεμβάσεων αποτελούν: η ρήξη ανευρύσματος της κοιλιακής αορτής, το μείζον τραύμα, η διάτρηση σπλάχνου. Ημιεπείγουσα θεωρείται η επέμβαση, όταν απειλείται η ζωή ή η βιωσιμότητα άκρου εντός των επόμενων 6-24 ωρών. Κατά συνέπεια ο χρόνος για προεγχειρητική κλινική εκτίμηση του ασθενούς είναι περιορισμένος. Παραδείγματα ημιεπειγουσών επεμβάσεων αποτελούν: η παράκαμψη για οξεία ισχαιμία κάτω άκρου, η αντιμετώπιση εντερικής απόφραξης. 226

Περιεγχειρητική Φροντίδα Καρδιαγγειακού Ασθενούς Χρονοεξαρτώμενη (time-sensitive) θεωρείται η επέμβαση, όταν καθυστέρηση 1-6 εβδομάδων προκειμένου να προηγηθεί προεγχειρητική αξιολόγηση και αλλαγή στη θεραπεία, κρίνεται ότι θα επηρεάσει αρνητικά την έκβαση του ασθενούς. Προγραμματισμένη επέμβαση θεωρείται η επέμβαση που μπορεί να καθυστερήσει μέχρι και ένα έτος, όπως π.χ.: χολοκυστεκτομή, πλαστική αποκατάσταση μη επιπλεγμένης βουβωνοκήλης. Η προεγχειρητική καρδιολογική εκτίμηση: δεν μπορεί να επηρεάσει την απόφαση για το αν πρέπει ή όχι να γίνει μια επείγουσα και ημιεπείγουσα επέμβαση, μπορεί να επηρεάσει την απόφαση για μείωση του περιεγχειρητικού καρδιακού κινδύνου, αλλά όχι την απόφαση για το αν πρέπει να αναβληθεί η επέμβαση, όταν η νοσηρότητα και η θνησιμότητα της υποκείμενης νόσου υπερβαίνει τον δυνητικό καρδιακό κίνδυνο που σχετίζεται με την επέμβαση, μπορεί να επηρεάσει την απόφαση για τον τύπο της επέμβασης, όταν ο καρδιακός κίνδυνος είναι υψηλός, και να οδηγήσει σε λιγότερο επεμβατικές τεχνικές, όπως π.χ. περιφερική αρτηριακή αγγειοπλαστική αντί για λαγόνια παράκαμψη, πρέπει να λαμβάνεται υπόψη σε περιπτώσεις που τίθεται το δίλημμα για επεμβατική ή συντηρητική αντιμετώπιση, όπως π.χ. στην αντιμετώπιση μικρού ανευρύσματος κοιλιακής αορτής ή ασυμπτωματικής καρωτιδικής στένωσης, όπου το προσδόκιμο ζωής του ασθενούς και ο κίνδυνος της επέμβασης αποτελούν σημαντικούς παράγοντες αξιολόγησης του δυνητικού οφέλους της χειρουργικής επέμβασης [36]. 6.2.2 ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΟΥ ΣΧΕΤΙΖΟΝΤΑΙ ΜΕ ΤΟΝ ΑΣΘΕΝΗ Οι παράγοντες που σχετίζονται με τον ασθενή είναι πιο σημαντικοί από τους παράγοντες που σχετίζονται με τη χειρουργική επέμβαση για την πρόβλεψη του καρδιακού κινδύνου. 6.2.2.1 Δείκτες Κλινικού Καρδιακού Κινδύνου Κατά την τελευταία 30ετία δημιουργήθηκαν αρκετοί δείκτες κλινικού κινδύνου με βάση την πολυπαραγοντική ανάλυση δεδομένων, που αντιπροσωπεύουν τη σχέση μεταξύ κλινικών χαρακτηριστικών και διεγχειρητικής καρδιακής θνησιμότητας και νοσηρότητας. Οι πλέον γνωστοί δείκτες είναι αυτοί των Goldman, Detsky και Lee, οι οποίοι εισήχθησαν το 1977, 1986 και 1999 αντίστοιχα [9,17,34]. Σήμερα χρησιμοποιούνται συμπληρωματικά οι ακόλουθοι δύο προγνωστικοί δείκτες, που βοηθούν τον κλινικό γιατρό στη διαδικασία λήψης αποφάσεων: ο «αναθεωρημένος» δείκτης καρδιακού κινδύνου του Lee, το προγνωστικό μοντέλο NSQIP. «Αναθεωρημένος» δείκτης καρδιακού κινδύνου του Lee Ο δείκτης Lee σχεδιάστηκε για να προβλέπει τον κίνδυνο για μετεγχειρητικό οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου, πνευμονικό οίδημα, κοιλιακή μαρμαρυγή ή καρδιακή ανακοπή και πλήρη κολποκοιλιακό αποκλεισμό. Ο αναθεωρημένος δείκτης Lee περιλαμβάνει 5 παραμέτρους [15,34]: ιστορικό ισχαιμικής καρδιακής νόσου (στηθάγχη ή προηγούμενο έμφραγμα του μυοκαρδίου), ιστορικό καρδιακής ανεπάρκειας, ιστορικό εγκεφαλικής αγγειακής νόσου, σακχαρώδη διαβήτη σε αγωγή με ινσουλίνη, νεφρική δυσλειτουργία με προεγχειρητική τιμή κρεατινίνης > 2 mg.dl -1. Η αξιολόγηση του κινδύνου βασίζεται στον αριθμό των παραμέτρων που είναι παρούσες (Πίνακας 6.1). Ο αναθεωρημένος δείκτης Lee αναφέρεται ιδιαίτερα σε ασθενείς με προηγηθέν ΟΕΜ και συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια. Προηγηθέν οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου ΟΕΜ 6 μήνες πριν την επέμβαση: μέχρι πρόσφατα επικρατούσε η αντίληψη ότι οι ασθενείς αυτοί παρουσιάζουν αυξημένο κίνδυνο περιεγχειρητικής εμφάνισης νέου εμφράγματος. Νεότερες, 227

Ε. Ασκητοπούλου, Α. Παπαϊωάννου όμως, έρευνες έδειξαν ότι σπουδαιότερο ρόλο από το χρονικό διάστημα μετά το ΟΕΜ έχει η εξασφάλιση της κατάλληλης περιεγχειρητικής φροντίδας και αντιμετώπισης αυτών των ασθενών. Καρδιακή ανεπάρκεια μετά από ΟΕΜ: οι ασθενείς αυτοί θεωρούνται αυξημένου διεγχειρητικού κινδύνου. Πρόσφατο ΟΕΜ (< 30 ημέρες): οι προγραμματισμένες επεμβάσεις πρέπει να αναβάλλονται, ενώ σε επείγουσες επεμβάσεις, είναι απαραίτητη η συνεργασία των αναισθησιολόγων με τους καρδιολόγους για την αξιολόγηση του περιεγχειρητικού κινδύνου. Αριθμός παραγόντων κινδύνου Μείζονες επιπλοκές (%) (95% CI) Θάνατος από το καρδιαγγειακό (%) 0 0.5 (0.2-1.1) 0.3 1 1.3 (0.7-2.1) 0.7 2 3.6 (2.1-5.6) 1.7 > 3 9.1 (5.5-13.8) 3.6 Πίνακας 6.1. Συσχέτιση των παραγόντων κινδύνου, τους οποίους χρησιμοποιεί ο αναθεωρημένος δείκτης Lee, προς την καρδιαγγειακη έκβαση [3]. Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια Σύμφωνα με τον δείκτη Goldman, η καρδιακή ανεπάρκεια είναι ο περισσότερο σημαντικός παράγοντας κινδύνου κατά την αναισθησία. Αναφορικά με τους ασθενείς αυτούς πρέπει να διευκρινιστεί η αιτία της καρδιακής ανεπάρκειας και να αρχίσει η αγωγή πριν την αναισθησία και την επέμβαση [17]. Ο προαναισθητικός έλεγχος πρέπει να εστιαστεί σε συμπτώματα που σχετίζονται με τη λειτουργικότητα της αριστερής κοιλίας, όπως: αντοχή στην άσκηση, ευκολία κόπωσης, οιδήματα κάτω άκρων, δύσπνοια γενικά, αλλά και σε ύπτια θέση (ορθόπνοια) ή κατά τη νύχτα (παροξυσμική νυκτερινή δύσπνοια). Προσοχή επίσης χρειάζονται και μερικά «αδρά συμπτώματα» καρδιακής ανεπάρκειας που μπορεί να διαφύγουν την προσοχή, όπως: βήχας όταν ο ασθενής είναι ξαπλωμένος, ανεξήγητη αϋπνία και νυχτουρία, ανεξήγητη ταχυκαρδία ή αρρυθμίες, δύσπνοια, η οποία συνοδεύει τη στηθάγχη και είναι παθογνωμονικό σημείο ανεπάρκειας της αριστερής κοιλίας, χρόνια κόπωση. Αμερικανικό πρόγραμμα βελτίωσης ποιότητας των χειρουργικών επεμβάσεων (NSQIP ) Πρόσφατα το Αμερικάνικο Κολλέγιο Χειρουργών ανέπτυξε ένα νέο προγνωστικό μοντέλο για την εκτίμηση του κινδύνου για διεγχειρητικό ή μετεγχειρητικό έμφραγμα του μυοκαρδίου (εντός 30 ημερών από την επέμβαση), με βάση τα δεδομένα του Εθνικού Προγράμματος βελτίωσης της ποιότητας των χειρουργικών επεμβάσεων (National Surgical Quality Improvement Program, ACS NSQIP ) [21]. Αυτό το μοντέλο χρησιμοποιεί πέντε παραμέτρους: τον τύπο της επέμβασης, τη λειτουργική ικανότητα του ασθενούς, την ταξινόμηση κατά ASA (βλέπε Κεφάλαιο 5.2.4), την προεγχειρητική τιμή της κρεατινίνης > 1.5 mg.dl -1 την ηλικία. Το μοντέλο αυτό δίνει τη δυνατότητα μέσω ενός διαδραστικού υπολογιστή χειρουργικού κινδύνου να υπολογίζει με απλό και ακριβή τρόπο τον καρδιακό κίνδυνο [20]. 6.2.2.2 Εκτίμηση Λειτουργικής Ικανότητας Ασθενούς H λειτουργική ικανότητα είναι η ικανότητα του ατόμου να αυξήσει και να διατηρήσει την παροχή και κατανάλωση οξυγόνου προς και από τους ιστούς. Οι ασθενείς με μειωμένη λειτουργική ικανότητα διατρέχουν 228

Περιεγχειρητική Φροντίδα Καρδιαγγειακού Ασθενούς αυξημένο κίνδυνο ανεπιθύμητης μετεγχειρητικής έκβασης [37]. Η αξιολόγηση της προεγχειρητικής λειτουργικής ικανότητας βασίζεται [36]: στα μεταβολικά ισοδύναμα (ΜΕΤ) (βλέπε Κεφάλαιο 5.2.3), στη δοκιμασία κόπωσης. Ο περιεγχειρητικός καρδιακός κίνδυνος είναι αυξημένος, εάν ο ασθενής δεν μπορεί να ανταποκριθεί στις ανάγκες 4-ΜΕΤs κατά τη διάρκεια των συνηθισμένων ημερήσιων δραστηριοτήτων (π.χ αδυναμία να ανέβει 2 ορόφους ή να τρέξει μια μικρή απόσταση). Όταν ο ασθενής έχει: καλή λειτουργική ικανότητα, η πρόγνωσή του είναι άριστη, ακόμη και αν έχει σταθερή στεφανιαία νόσο ή παράγοντες κινδύνου για στεφανιαία νόσο, χαμηλή ή άγνωστη λειτουργική ικανότητα, η παρουσία και ο αριθμός των παραγόντων καρδιακού κινδύνου σε συνδυασμό με τον βαθμό κινδύνου της επέμβασης καθορίζουν την προεγχειρητική αξιολόγηση κινδύνου και την περιεγχειρητική αντιμετώπιση. 6.3 ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΟΣ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΤΟΥ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ Ο εργαστηριακός προεγχειρητικός έλεγχος επεμβατικός και μη επεμβατικός του στεφανιαίου ασθενούς που πρόκειται να υποβληθεί σε μη καρδιοχειρουργική επέμβαση συνοψίζεται στον Πίνακα 6.2. 6.3.1 ΜΗ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΟΣ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ Στόχος του μη επεμβατικού εργαστηριακού ελέγχου του καρδιαγγειακού συστήματος είναι να παρέχει πληροφορίες για τρεις δείκτες καρδιακού κινδύνου, οι οποίοι καθορίζουν σε μεγάλο βαθμό τη μετεγχειρητική έκβαση: εκτίμηση δυσλειτουργίας της αριστερής κοιλίας σε ηρεμία με: υπερηχογράφημα καρδιάς σε ηρεμία, κοιλιογραφία με ραδιονουκλίδια, τομογραφία εκπομπής απλού φωτονίου (SPECT), μαγνητική τομογραφία καρδιάς (cardiovascular magnetic resonance, CMR), αξονική τομογραφία πολλαπλών τομών (CT), εκτίμηση της ισχαιμίας του μυοκαρδίου με: ΗΚΓράφημα ηρεμίας, ΗΚΓράφημα κόπωσης, μη επεμβατικές τεχνικές απεικόνισης, εκτίμηση βαλβιδοπάθειας. Ο διαγνωστικός αλγόριθμος που έχει προταθεί για την ταξινόμηση του κινδύνου σε ασθενή με πιθανή στεφανιαία νόσο για ισχαιμία του μυοκαρδίου και δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας είναι παρόμοιος με αυτόν που προτείνεται για τους μη χειρουργικούς ασθενείς με ισχαιμική καρδιοπάθεια [36]. Είναι σημαντικό το είδος και ο αριθμός των προεγχειρητικών καρδιολογικών εξετάσεων να εξατομικεύονται και να προσαρμόζονται στην κλινική κατάσταση του ασθενούς και στην επείγουσα ή όχι φύση της κατάστασης, η οποία απαιτεί χειρουργική επέμβαση. 6.3.1.1 ΗΚΓράφημα Ηρεμίας 12 Απαγωγών Το προεγχειρητικό ΗΚΓράφημα ηρεμίας 12 απαγωγών έχει ιδιαίτερη αξία στους ασθενείς με στεφανιαία νόσο καθώς σχετίζεται με την πρόγνωση της μακροχρόνιας έκβασης, ανεξάρτητα από την παρουσία κλινικών ευρημάτων και περιεγχειρητικής ισχαιμίας. Πάντως, το ΗΚΓράφημα μπορεί να είναι φυσιολογικό ή μη ειδικό σε ασθενείς με ισχαιμία ή και έμφραγμα του μυοκαρδίου [27]. Οι πρόσφατες κατευθυντήριες οδηγίες των ESC/ESA συστήνουν προεγχειρητικό ΗΚΓράφημα ηρεμίας για τους ασθενείς που έχουν παράγοντες κινδύνου για καρδιαγγειακή νόσο και πρόκειται να υποβληθούν σε επεμβάσεις ενδιάμεσου ή υψηλού κινδύνου (Πίνακας 6.2) [36]. 229

Ε. Ασκητοπούλου, Α. Παπαϊωάννου Οι κατευθυντήριες οδηγίες των ESC/ESA δεν συστήνουν προεγχειρητικό ΗΚΓράφημα ηρεμίας σε ασυμπτωματικούς ασθενείς χωρίς παράγοντες κινδύνου που υποβάλλονται σε επεμβάσεις χαμηλού κινδύνου (Πίνακας 6.2) [36]. Τύπος επέμβασης χαμηλού κινδύνου (< 1 %) ενδιάμεσου κινδύνου (1-5 %) ή υψηλού κινδύνου (> 5 %) ενδιάμεσου κινδύνου (1-5 %) υψηλού κινδύνου (> 5 %) Λειτουγική ικανότητα εξαιρετική ή καλή Κλινικοί παραγοντες κινδύνου (n) ΗΚΓ ηρεμίας Υπερηχογράφημα ηρεμίας Απεικονιστικές εξετάσεις κόπωσης BNP, TnT 0 ΟΧΙ ΟΧΙ ΟΧΙ ΟΧΙ 1 πιθανά ΟΧΙ ΟΧΙ ΟΧΙ πιθανά σε ηλικία > 65 ετών πιθανά σε υψηλού κινδύνου πιθανά σε υψηλού κινδύνου πιθανά σε υψηλού κινδύνου πτωχή 0 πιθανά ΟΧΙ πιθανά ΟΧΙ 1 ΝΑΙ ΟΧΙ πιθανά πτωχή 1-2 ΝΑΙ πιθανά πιθανά πιθανά 3 ΝΑΙ πιθανά ΝΑΙ πιθανά Πίνακας 6.2. Προτεινόμενος προεγχειρητικός εργαστηριακός έλεγχος πριν από προγραμματισμένες, μη καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις σε κλινικά σταθερούς ασθενείς, σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες του 2014 των ESC/ESA, όπου: BNP = νατριοδιουρητικό πεπτίδιο, TnT = καρδιακή τροπονίνη Τ. 6.3.1.2 Υπερηχογράφημα Καρδιάς σε Ηρεμία Πρόσφατα, αποδείχθηκε ότι οι χειρουργικές επεμβάσεις υψηλού κινδύνου συνοδεύονται από υψηλή συχνότητα ασυμπτωματικής δυσλειτουργίας της αριστεράς κοιλίας. Η δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας αφορά: τη συστολική δυσλειτουργία, η οποία δεν υπάρχει στους μισούς ασθενείς με συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, τη διαστολική δυσλειτουργία, η οποία είναι ανεξάρτητος προγνωστικός παράγοντας δυσμενούς έκβασης μετά από μείζονες αγγειοχειρουργικές επεμβάσεις και μπορεί να εκτιμηθεί με το διαθωρακικό υπερηχογράφημα της καρδιάς [1]. Το υπερηχογράφημα της καρδιάς είναι η πιο εύκολα διαθέσιμη εξέταση για την εκτίμηση της λειτουργίας των κοιλιών, δεν συστήνεται όμως ως εξέταση ρουτίνας κατά την προεγχειρητική εκτίμηση. Οι πρόσφατες ευρωπαϊκές κατευθυντήριες οδηγίες των ESC/ESA συστήνουν το προεγχειρητικό υπερηχοκαρδιογράφημα ηρεμίας [36]: ως εξέταση ρουτίνας μόνον σε ασθενείς με γνωστή ή υποψία βαλβιδοπάθειας, οι οποίοι πρόκειται να υποβληθούν σε χειρουργική επέμβαση ενδιάμεσου ή υψηλού κινδύνου (Πίνακας 6.2), σε ασυμπτωματικούς ασθενείς με υψηλό χειρουργικό κίνδυνο (Πίνακας 6.2), σε ασθενείς με γνωστή ή υποψία καρδιακής ανεπάρκειας, οι οποίοι υποβάλλονται σε μη καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις ενδιάμεσου ή υψηλού κινδύνου (Πίνακας 6.2), σε ασθενείς με αρρυθμίες, όπως κολπική μαρμαρυγή και κοιλιακή ταχυκαρδία, που συχνά υποδεικνύουν υποκείμενη δομική νόσο της καρδιάς. Πρόσφατες μελέτες έχουν δείξει ότι ο υπερηχοκαρδιογραφικός έλεγχος ασθενών με εμμένουσα ή παροξυσμική κολπική μαρμαρυγή, υπερκοιλιακή ταχυκαρδία ή κοιλιακή ταχυκαρδία εντοπίζει περισσότερα από ένα παθολογικά ευρήματα στο 67 % των ασθενών [30]. Πρόσθετα κριτήρια για υπερηχοκαρδιογραγικό έλεγχο αποτελούν συμπτώματα ή καταστάσεις που σχετίζονται [12]: με ύποπτη καρδιακή παθολογία, όπως θωρακικό άλγος, αίσθημα παλμών, παροδικό ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο, περιφερικά εμβολικά φαινόμενα, 230

Περιεγχειρητική Φροντίδα Καρδιαγγειακού Ασθενούς με ασθενείς που υποβάλλονται σε θεραπεία με καρδιοτοξικούς παράγοντες, για αρχική εκτίμηση και επανεκτίμηση, με ασθενείς με υποψία πνευμονικής υπέρτασης: για την εκτίμηση της λειτουργίας της δεξιάς κοιλίας και της πίεσης της πνευμονικής αρτηρίας, για τον εντοπισμό τυχόν αλλαγών της κλινικής τους εικόνας, με ασθενείς με υποψία λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας με θετική αιμοκαλλιέργεια ή φύσημα στην ακρόαση καρδιάς για αρχική εκτίμηση. 6.3.1.3 ΗΚΓραφική Δοκιμασία Κόπωσης Η ΗΚΓραφική δοκιμασία κόπωσης (με χρήση διαδρόμου ή ποδήλατου εργομετρίας) παρέχει εκτίμηση της λειτουργικής ικανότητας και της αιμοδυναμικής απόκρισης του ασθενούς στην άσκηση. Η εξέταση ανιχνεύει την ισχαιμία του μυοκαρδίου μέσω αλλαγών στο διάστημα ST. Κριτήριο ισχαιμίας μετά από άσκηση είναι η κατάσπαση του διαστήματος ST 1 mm [10]. Η ΗΚΓραφική δοκιμασία κόπωσης δεν αποτελεί εξέταση επιλογής για ασθενείς με περιορισμένη κινητικότητα καθώς και για ασθενείς με προϋπάρχουσες αλλαγές στο διάστημα ST, ειδικά στις προκάρδιες απαγωγές V 5 -V 6. Τα αποτελέσματα από τη δοκιμασία κόπωσης σχετίζονται με την περιεγχειρητική έκβαση. Η εμφάνιση ισχαιμίας μυοκαρδίου: σε χαμηλό φορτίο άσκησης σχετίζεται με σημαντική αύξηση περιεγχειρητικών και μακροχρόνιων καρδιακών επιπλοκών, σε υψηλά φορτία άσκησης σχετίζεται με μικρή αύξηση του κινδύνου. Η προεγχειρητική δοκιμασία κόπωσης συνιστάται σε ασθενείς που έχουν: τρεις παράγοντες καρδιακού κινδύνου κατά Lee όταν υποβάλλονται σε χειρουργική επέμβαση υψηλού κινδύνου, σταθερή στεφανιαία νόσο. 6.3.1.4 Φαρμακευτική Δοκιμασία Κόπωσης Η φαρμακευτική δοκιμασία κόπωσης (με διπυριδαμόλη, αδενοσίνη ή δοβουταμίνη) αξιολογεί τη δυναμική καρδιακή λειτουργία και είναι περισσότερο κατάλληλη σε ασθενείς με περιορισμένη αντοχή στην άσκηση. Μπορεί να γίνει είτε: με υπερηχογράφημα καρδιάς υπό stress, με πυρηνική απεικόνιση της αιμάτωσης του μυοκαρδίου (nuclear myocardial perfusion imaging). Η εξέταση αξιολογεί περιοχές: με αναστρέψιμη ισχαιμία, οι οποίες αντανακλούν περιοχές του μυοκαρδίου σε κίνδυνο, με μη αναστρέψιμη ισχαιμία, οι οποίες αντιστοιχούν σε περιοχές με ουλές ή μη βιώσιμο ιστό. Υπερηχογράφημα καρδιάς υπό stress Το υπερηχογράφημα καρδιάς υπό stress είναι απεικονιστική τεχνική, η οποία αξιολογεί την κατανάλωση Ο 2 και γίνεται είτε [40]: με φυσική άσκηση (διάδρομο ή ποδήλατο άσκησης), με φαρμακευτική χορήγηση δοβουταμίνης ή διπυριδαμόλης. Η δοκιμασία αυτή έχει σχετικά χαμηλή θετική προγνωστική αξία (μεταξύ 25-45 %), που σημαίνει ότι η μετεγχειρητική πιθανότητα καρδιακής επιπλοκής είναι μικρή παρά την ανίχνευση διαταραχών στην κινητικότητα των τοιχωμάτων της καρδιάς [15]. Πυρηνική δοκιμασία απεικόνισης της αιμάτωσης του μυοκαρδίου Αυτή η απεικονιστική δοκιμασία κόπωσης χρησιμοποιεί φαρμακολογικό stress (διπυριδαμόλη, αδενοσίνη, ή δοβουταμίνη) για να αξιολογήσει την παροχή Ο 2, σε ασθενείς με περιορισμένη ικανότητα για άσκηση. Η εξέταση πραγματοποιείται τόσο σε συνθήκες stress όσο και σε ηρεμία, για να προσδιοριστεί η παρουσία αναστρέψιμης ή μη ισχαιμίας, ουλής ή μη βιώσιμου ιστού. Η προεγχειρητική απεικονιστική δοκιμασία κόπωσης συστήνεται στους ασθενείς που υποβάλλονται σε υψηλού κινδύνου χειρουργική επέμβαση, έχουν μικρή λειτουργική ικανότητα (< 4 ΜΕΤs) και > 2 κλινικούς παράγοντες κινδύνου (Πίνακας 6.2) [36,40]. 231

Ε. Ασκητοπούλου, Α. Παπαϊωάννου 6.3.1.5 Απεικονιστικές Εξετάσεις της Καρδιάς Οι νεώτερες απεικονιστικές εξετάσεις της καρδιάς είναι η μαγνητική και η αξονική τομογραφία. Η μαγνητική τομογραφία καρδιάς (cardiovascular magnetic resonance, CMR) Η εξέταση χρησιμοποιείται για την ανίχνευση ισχαιμίας του μυοκαρδίου και έχει υψηλή ευαισθησία και εξειδίκευση. Εντούτοις, δεν υπάρχουν πολλές μελέτες για τη χρήση της κατά τον προεγχειρητικό έλεγχο για την ταξινόμηση του καρδιακού κινδύνου. Η αξονική τομογραφία καρδιάς Η εξέταση χρησιμοποιείται για την ανίχνευση ασβεστίου στα στεφανιαία που αντανακλά αθηροσκλήρυνση των στεφανιαίων. Είναι χρήσιμη για τον αποκλεισμό στεφανιαίας νόσου σε ασθενείς με χαμηλό κίνδυνο αθηροσκλήρυνσης, χωρίς να υπάρχουν δεδομένα για τη χρήση της στην προεγχειρητική αξιολόγηση. 6.3.2 ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΟΣ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ 6.3.2.1 Βιολογικοί Καρδιαγγειακοί Δείκτες Στην περιεγχειρητική περίοδο οι βιολογικοί καρδιαγγειακοί δείκτες χωρίζονται σε: αυτούς που εστιάζονται στην ισχαιμία και φλεγμονή του μυοκαρδίου, αυτούς που αντανακλούν τη λειτουργικότητα της αριστερής κοιλίας. Βιολογικοί δείκτες διάγνωσης του εμφράγματος του μυοκαρδίου Οι βιολογικοί καρδιαγγειακοί δείκτες ισχαιμίας και φλεγμονής του μυοκαρδίου είναι οι ακόλουθοι. Καρδιακές τροπονίνες T και I Οι καρδιακές τροπονίνες T και I, αντίστοιχα ctnt και ctni, είναι οι προτιμώμενοι δείκτες για τη διάγνωση του εμφράγματος του μυοκαρδίου καθώς έχουν μεγαλύτερη ευαισθησία και υψηλότερη εξειδίκευση σε σχέση με άλλους δείκτες [36]. Και οι δύο δείκτες, επί απουσίας νεφρικής νόσου, έχουν παρόμοια προγνωστική αξία στα οξέα στεφανιαία σύνδρομα. Οι σύγχρονες μελέτες δείχνουν ότι ακόμη και μικρές αυξήσεις της ctnt κατά την περιεγχειρητική περίοδο αντανακλούν κλινικά σημαντική μυοκαρδιακή βλάβη με πρόγνωση επιδείνωσης όσον αφορά την έκβασή της. Οι πρόσφατες κατευθυντήριες οδηγίες των ESC/ESA θεωρούν χρήσιμη τη μέτρηση των καρδιακών τροπονινών τόσο πριν όσο και 49-72 ώρες μετά από μείζονα χειρουργική επέμβαση σε ασθενείς υψηλού κινδύνου [36]. Πρέπει να διευκρινιστεί ότι και άλλες καταστάσεις εκτός από την ισχαιμία του μυοκαρδίου προκαλούν αύξηση των τροπονινών, οπότε: η διάγνωση του οξέος εμφράγματος του μυοκαρδίου χωρίς ανάσπαση του ST διαστήματος δεν πρέπει να βασίζεται αποκλειστικά στη μέτρηση των βιολογικών δεικτών [36]. Δείκτες φλεγμονής Η μέτρηση δεικτών φλεγμονής θα μπορούσε δυνητικά να αναγνωρίσει κατά την προεγχειρητική εκτίμηση τους ασθενείς με αυξημένο κίνδυνο για ασταθή στεφανιαία πλάκα. Δεν υπάρχουν, όμως, αρκετά στοιχεία κατά πόσο η μέτρησή τους μπορεί να αλλάξει τη στρατηγική μείωσης του καρδιακού κινδύνου. Βιολογικοί δείκτες λειτουργικότητας της αριστερής κοιλίας Οι βιολογικοί καρδιαγγειακοί δείκτες που αντανακλούν τη λειτουργικότητα της αριστερής κοιλίας είναι οι ακόλουθοι δύο [36]. Β-νατριοδιουρητικό πεπτίδιο (BNP) και πρόδρομο μόριο NT-proBNP Παράγονται στα καρδιακά μυοκύτταρα ως απόκριση σε αυξήσεις του τοιχωματικού stress. Αυτό συμβαίνει σε οποιοδήποτε στάδιο καρδιακής ανεπάρκειας, ανεξάρτητα από την παρουσία ή απουσία ισχαιμίας του μυοκαρδίου. Οι δείκτες αυτοί είναι σημαντικοί για την πρόγνωση μακροπρόθεσμης θνησιμότητας και καρδιακών συμβαμάτων μετά από μείζονες αγγειοχειρουργικές επεμβάσεις. Δεδομένου ότι δεν υπάρχουν αρκετές μελέτες για την προεγχειρητική χρήση αυτών των βιολογικών δεικτών, η μέτρησή τους δεν προτείνεται ως ρουτίνα κατά τον προεγχειρητικό έλεγχο. Παραταύτα, μπορεί να προταθεί: 232

Περιεγχειρητική Φροντίδα Καρδιαγγειακού Ασθενούς σε ασθενείς υψηλού κινδύνου με 4 METs, για αγγειοχειρουργικές επεμβάσεις σε ασθενείς που κατά τον αναθεωρημένο καρδιακό δείκτη του Lee εντάσσονται στην κατηγορία > 1 ή 2. 6.3.2.2 Στεφανιογραφία Η στεφανιογραφία είναι μια καλά εδραιωμένη επεμβατική διαγνωστική εξέταση αλλά σπάνια ενδείκνυται προεγχειρητικά για την εκτίμηση του κινδύνου σε ασθενείς που υποβάλλονται σε μη καρδιοχειρουργική επέμβαση. Η εξέταση μπορεί να θέσει σε πρόσθετο κίνδυνο τον ασθενή και να αποτελέσει αιτία απρόβλεπτης καθυστέρησης της χειρουργικής επέμβασης. Οι ενδείξεις προεγχειρητικής στεφανιογραφίας και επαναιμάτωσης είναι ίδιες με τις ενδείξεις για τον μη χειρουργικό πληθυσμό [36]. Επείγουσα προεγχειρητική στεφανιαία αγγειογραφία συνιστάται: σε ασθενείς με ΟΕΜ με ανάσπαση του ST (STEMI), οι οποίοι πρόκειται να υποβληθούν σε μη επείγουσα μη καρδιοχειρουργική επέμβαση. Επείγουσα ή πρώιμη διαδερμική αγγειοπλαστική (percutaneous coronary intervention, PCI) για τοποθέτηση stent, η οποία συνιστάται: σε ασθενείς με οξύ στεφανιαίο σύνδρομο χωρίς ανάσπαση του ST (NSTE-ACS), που πρόκειται να υποβληθούν σε μη επείγουσα μη καρδιοχειρουργική επέμβαση λαμβάνοντας υπόψη την ταξινόμηση κινδύνου. Προεγχειρητική στεφανιογραφία συνιστάται: σε ασθενείς με αποδεδειγμένη ισχαιμία του μυοκαρδίου και μη σταθεροποιημένο θωρακικό άλγος υπό επαρκή φαρμακευτική αγωγή, οι οποίοι πρόκειται να υποβληθούν σε μη επείγουσα μη καρδιοχειρουργική επέμβαση, σε αιμοδυναμικά σταθερούς στεφανιαίους ασθενείς, οι οποίοι υποβάλλονται σε μη επείγουσα ενδαρτηρεκτομή καρωτίδας. 6.3.3 ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΟΥ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΟΥ ΕΛΕΓΧΟΥ ΓΙΑ ΜΗ ΚΑΡΔΙΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΕΣ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ Για την περιεγχειρητική πρόληψη και μείωση του κινδύνου καρδιακών επεισοδίων σε ασθενείς, οι οποίοι υποβάλλονται σε μη καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις, έχει προταθεί αλγόριθμος προεγχειρητικής καρδιολογικής αξιολόγησης. Ο αλγόριθμος αυτός βασίζεται στον αναθεωρημένο καρδιακό δείκτη του Lee σε σχέση με τον κίνδυνο της χειρουργικής επέμβασης και καθορίζει την αντίστοιχη αντιμετώπιση των ασθενών (Αλγόριθμος 6.1) [15]. Η προεγχειρητική καρδιολογική αξιολόγηση ακολουθεί τα ακόλουθα στάδια. Επί παρουσίας 0 ή 1-2 παραγόντων του αναθεωρημένου δείκτη Lee: συνιστάται βελτιστοποίηση του ασθενούς με φαρμακευτική αγωγή με β-αποκλειστές και στατίνες πριν την επέμβαση. Επί παρουσίας 3 παραγόντων του αναθεωρημένου δείκτη Lee: προκειμένου για χαμηλού ή ενδιάμεσου κινδύνου επέμβαση: συνιστάται βελτιστοποίηση του ασθενούς με φαρμακευτική αγωγή με β-αποκλειστές και στατίνες πριν την επέμβαση, προκειμένου για υψηλού κινδύνου επέμβαση: επί αρνητικής ή ήπιας ισχαιμίας στη δοκιμασία κόπωσης, συστήνεται αναβολή της χειρουργικής επέμβασης για τουλάχιστον 30 ημέρες προκειμένου να αρχίσει φαρμακευτική αγωγή πριν την επέμβαση, όπως ανωτέρω, επί σοβαρής ισχαιμίας στη δοκιμασία κόπωσης, συστήνεται αναβολή της επέμβασης για την εκτέλεση στεφανιογραφίας και, αν χρειάζεται, επαναιμάτωση του μυοκαρδίου, και βελτιστοποίηση με φαρμακευτική αγωγή με β-αποκλειστές και στατίνες πριν την επέμβαση. Επί ασταθούς στηθάγχης: συνιστάται αναβολή της επέμβασης για την εκτέλεση στεφανιογραφίας, 233

Ε. Ασκητοπούλου, Α. Παπαϊωάννου εαν χρειάζεται, επαναιμάτωση του μυοκαρδίου και βελτιστοποίηση του ασθενούς με φαρμακευτική αγωγή με β-αποκλειστές και στατίνες, όπως ανωτέρω, πριν την επέμβαση. Αλγόριθμος 6.1. Προεγχειρητικός καρδιολογικός έλεγχχος για μη καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις. Αναδημοσιεύεται με τροποποιήσεις από: Flu WJ, et al. Curr Cardiol Rep 2010 [15], www.springer.com/gp/open-access/springer-openchoice (CC BY). 6.4 ΣΤΡΑΤΗΓΙΚΕΣ ΜΕΙΩΣΗΣ ΤΟΥ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ Κατά τον προεγχειρητικό έλεγχο μπορεί να γίνει βελτιστοποίηση των παραγόντων καρδιαγγειακού κινδύνου με τη χρήση ειδικής αγωγής, είτε: φαρμακευτικής, επαναιμάτωσης του μυοκαρδίου, διαχείριση της αντιπηκτικής αγωγής. 6.4.1 ΠΡΟΑΝΑΙΣΘΗΤΙΚΉ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΉ ΑΓΩΓΉ ΣΤΕΦΑΝΙΑΊΟΥ ΑΣΘΕΝΟΎΣ Θα αναφερθούν τα πλέον συχνά συνταγογραφούμενα καρδιολογικά φάρμακα, όπως οι β-αδρενεργικοί ανταγωνιστές (10.6 % επί του συνόλου των φαρμάκων), οι στατίνες (13.9 % επί του συνόλου των φαρμάκων), οι αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου (α-μεα) και οι ανταγωνιστές των διαύλων ασβεστίου, τα οποία πιθανόν λαμβάνουν προεγχειρητικά οι ασθενείς με καρδιαγγειακά προβλήματα. 6.4.1.1 Βήτα-Αδρενεργικοί Ανταγωνιστές Η περιεγχειρητική χρήση των β-αδρενεργικών αναστολέων για καρδιοπροστασία είναι αμφιλεγόμενη. Η λογική στην οποία στηρίζεται η περιεγχειρητική χρήση των β-αδρενεργικών ανταγωνιστών (ή β-αναστολέων) είναι η μείωση της κατανάλωσης οξυγόνου από το μυοκάρδιο με τη μείωση της καρδιακής συχνότητας και την αύξηση της περιόδου διαστολικής πλήρωσης καθώς και τη μείωση της συσταλτικότητας. 234

Περιεγχειρητική Φροντίδα Καρδιαγγειακού Ασθενούς Η πρόσφατη βιβλιογραφία έχει δείξει ότι σε ασθενείς υψηλού κινδύνου η προεγχειρητική έναρξη των β- αναστολέων μειώνει τον περιεγχειρητικό κίνδυνο ισχαιμίας και εμφράγματος του μυοκαρδίου, αλλά όχι και τον κίνδυνο εγκεφαλικού επεισοδίου και θνησιμότητας πιθανά λόγω υπότασης. Με βάση τα καινούργια δεδομένα οι συστάσεις των ευρωπαϊκών και αμερικανικών κατευθυντήριων οδηγιών αλλάζουν συνεχώς τα τελευταία χρόνια και αφορούν ασθενείς υψηλού κινδύνου και σε δόσεις που πρέπει να ρυθμίζονται με βάση την καρδιακή συχνότητα [4,8,13,14]. Οι β-αδρενεργικοί ανταγωνιστές: πρέπει να συνεχίζονται κατά την περιεγχειρητική περίοδο σε ασθενείς που βρίσκονται σε χρόνια αγωγή με β-αναστολείς, είναι λογικό να αρχίζουν προεγχειρητικά σε ασθενείς με τρεις ή περισσότερους παράγοντες καρδιακού κινδύνου κατά Lee, πρέπει να αρχίζουν ικανό χρόνο πριν τη χειρουργική επέμβαση κατά προτίμηση 30 ημέρες ή τουλάχιστον 1 εβδομάδα, με προσεκτική τιτλοποίηση της δόσης ώστε να επιτυγχάνεται καρδιακή συχνότητα 60-80 σφ.min -1, προκειμένου να αξιολογείται η ασφάλεια και η ανεκτικότητα στους β- αδρενεργικούς ανταγωνιστές, πρέπει να συνεχίζονται μετεγχειρητικά για έναν τουλάχιστον μήνα. δεν πρέπει να ξεκινούν την ημέρα της χειρουργικής επέμβασης. Οι ευρωπαϊκές οδηγίες συστήνουν όπως η έναρξη της αγωγής με β-αδρενεργικούς ανταγωνιστές γίνεται είτε [36]: με ατενολόλη (Tenormin ), με βισοπρολόλη (Concor ). Εντούτοις αυτές οι συστάσεις αμφισβητούνται και προτείνεται να καταργηθούν, καθώς τελευταίες μετααναλύσεις έχουν δείξει αύξηση της θνησιμότητας κατά 27 % από την προεγχειρητική αγωγή με β- αδρενεργικούς ανταγωνιστές [6]. Γι αυτό η απόφαση να χορηγηθούν προεγχειρητικά β-αναστολείς εξαρτάται από το αν ο ασθενής έχει κάποιον από τους σημαντικούς παράγοντες κινδύνου, οι οποίοι επηρεάζονται από την έναρξη των β-αδρενεργικών ανταγωνιστών, όπως [6]: εγκεφαλικό αγγειακό επεισόδιο (73 % αύξηση του κινδύνου), υπόταση, λόγω μείωσης της καρδιακής παροχής (51 % αύξηση του κινδύνου), βραδυκαρδία (έχει διαπιστωθεί σαφής συσχέτιση), επιδείνωση υπάρχουσας συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας, λόγω μείωσης της λειτουργικότητας της αριστερής κοιλίας, βρογχόσπασμος (από τους μη εκλεκτικούς β-αναστολείς). Αν κατά τη διάρκεια του χειρουργείου συμβεί μεγάλη μείωση της ΑΠ και χρειαστεί η χορήγηση αγγειοσυσπαστικού, απαιτούνται πολύ μεγαλύτερες δόσεις για την αντιμετώπιση της πτώσης της ΑΠ, ενώ η ΕΦ χορήγηση αγγειοσυσπαστικού μπορεί να προκαλέσει ασυνήθιστα υψηλή αύξηση της ΑΠ. Η αντιμετώπιση της διεγχειρητικής υπότασης περιλαμβάνει: ατροπίνη 70 mcg.kg -1, ισοπροτερενόλη (Isuprel ) 2-25 mcg.min -1 σε ΕΦ έγχυση, χλωριούχο ασβέστιο 250-1000 mg, γλουκαγόνη 1-5 mg, δοβουταμίνη (Inotrex ) 10-40 mcg.kg -1.min -1, τοποθέτηση προσωρινού διαφλεβικού βηματοδότη ως τελικό μέτρο. Πρέπει να διευκρινιστεί ότι οι ασθενείς που θα εμφανίσουν ισχαιμία στις δοκιμασίες κόπωσης παραμένουν σε υψηλό κίνδυνο για καρδιαγγειακές επιπλοκές παρά την περιεγχειρητική χρήση β-αναστολέων. 6.4.1.2 Στατίνες Οι στατίνες προκαλούν μείωση των λιπιδίων, ενώ έχουν και πολλές πλειοτροπικές επιδράσεις που περιλαμβάνουν βελτιωμένη ενδοθηλιακή λειτουργία, αγγειοδιαστολή, αντιπηκτική δράση, αναστολή των αιμοπεταλίων, μείωση της αγγειακής φλεγμονής, καθώς και οξείδωση και σταθεροποίηση των αθηροσκληρωτικών πλακών. Η περιεγχειρητική χρήση των στατινών σε μη καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις έχει σχετιστεί με μείωση των καρδιαγγειακών συμβαμάτων και μείωση κατά 44 % της μετεγχειρητικής θνησιμότητας. Επιπλέον, η περιεγχειρητική απόσυρση των στατινών για τουλάχιστον τέσσερις ημέρες συνδέθηκε με μυοκαρδιακή βλάβη [47]. Οι κατευθυντήριες οδηγίες των Αμερικανικών Εταιρειών Καρδιολογίας (ACC/AHA) προτείνουν [14]: 235

Ε. Ασκητοπούλου, Α. Παπαϊωάννου συνέχιση των στατινών στους ασθενείς που είναι ήδη σε αγωγή με στατίνες, περιεγχειρητική έναρξη στατινών σε ασθενείς που υποβάλλονται σε αγγειοχειρουργικές επεμβάσεις, ανεξάρτητα από το εάν εμφανίζουν ή όχι κλινικούς παράγοντες κινδύνου, έναρξη της αγωγής ιδανικά 2 εβδομάδες πριν την προγραμματισμένη χειρουργική επέμβαση [36]. Η περιεγχειρητική έναρξη στατινών σε ασθενείς με έναν κλινικό παράγοντα κινδύνου, οι οποίοι υποβάλλονται σε επεμβάσεις ενδιάμεσου κινδύνου, παραμένει υπό συζήτηση. 6.4.1.3 Νιτρώδη Η νιτρογλυκερίνη είναι γνωστό ότι προκαλεί αναστροφή της ισχαιμίας του μυοκαρδίου. Η επίδραση, όμως, της περιεγχειρητικής ενδοφλέβιας χορήγησης νιτρογλυκερίνης αποτελεί αντικείμενο αμφισβήτησης, καθώς δεν έχει αποδειχθεί ότι από τη χρήση της προκύπτει μείωση στη συχνότητα του εμφράγματος του μυοκαρδίου και της καρδιακής θνησιμότητας. Εκτός αυτού, η περιεγχειρητική χρήση της νιτρογλυκερίνης μπορεί να προκαλέσει σημαντικό αιμοδυναμικό κίνδυνο, δεδομένου ότι η μείωση του προφορτίου λόγω της προκαλούμενης αγγειοδιαστολής μπορεί να οδηγήσει σε ταχυκαρδία και υπόταση. 6.4.1.4 Αναστολείς του Μετατρεπτικού Ενζύμου και Ανταγωνιστές των Υποδοχέων της Αγγειοτενσίνης Οι αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου (α-μεα) αναστέλλουν τη μετατροπή της αγγειοτενσίνης Ι σε αγγειοτενσίνη ΙΙ, η οποία προκαλεί αγγειοσύσπαση και αύξηση της αρτηριακής πίεσης. Κατατάσσονται μεταξύ των περισσότερο συχνά συνταγογραφούμενων φαρμάκων. Ανεξάρτητα από την επίδρασή τους στην ελάττωση της αρτηριακής πίεσης, οι α-μεα έχει δειχτεί ότι προστατεύουν τη λειτουργία των οργάνων. Η περιεγχειρητική χρήση των α-μεα και των αναστολέων της αγγειοτενσίνης ενέχει τον κίνδυνο σοβαρής υπότασης κατά την αναισθησία, ιδίως μετά την εισαγωγή στην αναισθησία και επί ταυτόχρονης χρήσης β-αποκλειστών. Οι υποδείξεις των ευρωπαϊκών κατευθυντήριων οδηγιών για την περιεγχειρητική διαχείριση των α- ΜΕΑ και των ανταγωνιστών των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης ΙΙ είναι οι ακόλουθες [36]: συνέχιση της χορήγησης των α-μεα και των αναστολέων της αγγειοτενσίνης με προσεκτικό monitoring στους ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια και δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας οι οποίοι είναι αιμοδυναμικά σταθεροί, έναρξη της αγωγής με α-μεα και αναστολείς της αγγειοτενσίνης τουλάχιστον 1 εβδομάδα πριν την προγραμματισμένη επέμβαση σε ασθενείς με σταθερή καρδιακή ανεπάρκεια και δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας, αξιολόγηση της παροδικής διακοπής των α-μεα και των αναστολέων της αγγειοτενσίνης πριν από μη καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις σε ασθενείς με αρτηριακή υπέρταση. Σε περίπτωση προεγχειρητικής διακοπής των α-μεα και των αναστολέων της αγγειοτενσίνης, τα φάρμακα αυτά πρέπει να επαναχορηγηθούν όσο το δυνατόν πιο σύντομα μετά τη χειρουργική επέμβαση εφόσον ο ασθενής είναι νορμοογκαιμικός και η αρτηριακή πίεσή του είναι σταθερή. 6.4.1.5 Ανταγωνιστές των Διαύλων Ασβεστίου Οι ανταγωνιστές των διαύλων ασβεστίου: ελαττώνουν τη συσταλτικότητα του καρδιακού μυός, που αντισταθμίζεται από την ελάττωση του μεταφορτίου από την αγγειοδιαστολή, ελαττώνουν τον μυϊκό τόνο και την αγγειοδιαστολή στα περιφερικά και στεφανιαία αγγεία, ελαττώνουν την ταχύτητα αγωγής του ερεθίσματος στο ερεθισματαγωγό σύστημα, μειώνουν σημαντικά την ισχαιμία και την υπερκοιλιακή ταχυκαρδία, με αποτέλεσμα τη μείωση του ποσοστού θανάτων και εμφράγματος του μυοκαρδίου. πρέπει να συνεχίζονται σε ασθενείς με αγγειοσπαστική στηθάγχη. Υποδείξεις για τη χρήση των αναστολέων των διαύλων ασβεστίου στην περιεγχειρητική περίοδο δεν υπάρχουν. Αξίζει, όμως, να σημειωθεί ότι οι αναστολείς ασβεστίου με ουσιαστική αρνητική ινότροπη δράση, όπως η διλτιαζέμη και βεραπαμίλη, μπορεί να επιταχύνουν ή να επιδεινώσουν καρδιακή ανεπάρκεια σε ασθενείς με μειωμένο κλάσμα εξώθησης και κλινική καρδιακή ανεπάρκεια [14]. 236

Περιεγχειρητική Φροντίδα Καρδιαγγειακού Ασθενούς 6.4.1.6 Αλφα-2 Αγωνιστές Η κλονιδίνη (Catapresan ) είναι ο γνωστότερος εκπρόσωπος των α-2 αγωνιστών. Δρα στους κεντρικούς α- αδρενεργικούς υποδοχείς, στο αγγειοκινητικό κέντρο στο στέλεχος του εγκεφάλου και στον υποθάλαμο, αναστέλλοντας την απελευθέρωση νοραδρεναλίνης, με αποτέλεσμα την ελάττωση της αρτηριακής πίεσης, της καρδιακής συχνότητας, της καρδιακής παροχής και των περιφερικών αγγειακών αντιστάσεων. Οι αλφα-2 αγωνιστές δεν συνιστώνται για την πρόληψη καρδιακών συμβαμάτων σε ασθενείς που υποβάλλονται σε μη καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις [14]. Έχει αποδειχθεί ότι η κλονιδίνη σε χαμηλές δόσεις δεν μειώνει το ποσοστό θανάτων ή μη θανατηφόρων εμφραγμάτων του μυοκαρδίου, ενώ αυξάνει το ποσοστό της κλινικά σημαντικής υπότασης και της μη θανατηφόρου καρδιακής ανακοπής [11]. 6.4.1.7 Διουρητικά Τα διουρητικά είναι τα φάρμακα πρώτης επιλογής σε ασθενείς με σημαντική αρτηριακή υπέρταση ή καρδιακή ανεπάρκεια, καθώς μειώνουν το νάτριο και τον εξωκυττάριο όγκο. Τα διουρητικά που χορηγούνται για την αντιμετώπιση της υπέρτασης και της καρδιακής ανεπάρκειας συνιστάται να συνεχίζονται και την ημέρα της επέμβασης, ενώ μετά την επέμβαση η χορήγησή τους πρέπει να ξαναρχίσει όσο το δυνατόν ταχύτερα. Σε περίπτωση που οι ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια εμφανίσουν σημεία και συμπτώματα κατακράτησης υγρών, είναι πιθανόν να χρειαστεί η αύξηση της δόσης των διουρητικών. Κατά τη χορήγηση διουρητικών πρέπει να λαμβάνεται υπόψη το ενδεχόμενο ύπαρξης ηλεκτρολυτικών διαταραχών, συνήθως υποκαλιαμίας, η οποία αυξάνει την πιθανότητα εμφάνισης κοιλιακής μαρμαρυγής και καρδιακής ανακοπής. Υπάρχουν μελέτες οι οποίες δείχνουν ότι η υποκαλιαιμία αποτελεί ανεξάρτητο παράγοντα θανατηφόρου κινδύνου κατά την περιεγχειρητική περίοδο. 6.4.2 ΠΕΡΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΣΕ ΑΝΤΙΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΗ ΑΓΩΓΗ Η περιεγχειρητική διαχείριση των αντιαιμοπεταλιακών παραγόντων είναι περίπλοκη, καθώς τόσο η συνέχιση όσο και η διακοπή της αντιαιμοπεταλιακής αγωγής μπορεί να συνδέονται με σημαντικούς κινδύνους. Γι αυτό είναι ζωτικής σημασίας η διαδικασία λήψης αποφάσεων για την αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία να είναι ομαδική από τον αναισθησιολόγο, τον χειρουργό και τον θεράποντα γιατρό, νευρολόγο ή καρδιολόγο. Οι σημαντικότεροι παράγοντες που πρέπει να λαμβάνονται υπόψη στην απόφαση για τη διεγχειρητική συνέχιση ή διακοπή των αντιαιμοπεταλιακών παραγόντων είναι [14,39]: η αρχική ένδειξη για αντιαιμοπεταλιακή αγωγή, οι συνέπειες από τη διακοπή του φαρμάκου πριν την επέμβαση (η πρόωρη διακοπή των αντιαιμοπεταλιακών παραγόντων, συμπεριλαμβανομένων και των αναστολέων GP IIb/IIIa έχει συσχετιστεί με αύξηση των θρομβωτικών επεισοδίων, λόγω ανάδρασης (rebound) στην ενεργοποίηση των αιμοπεταλίων), ο εγγενής κίνδυνος αιμορραγίας ορισμένων επεμβάσεων και η επίπτωση της αιμορραγίας στη συνολική έκβαση των ασθενών. Τα κυριότερα αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα είναι: η ασπιρίνη, οι αναστολείς των υποδοχέων της ADP. 6.4.2.1 Ασπιρίνη (Ακετυλοσαλικυλικό Οξύ) Η μελέτη σχετικά με την επίδραση που έχει η συνέχιση ή η διακοπή της ασπιρίνης στα καρδιαγγειακά συμβάματα έχει αποφέρει αντικρουόμενα αποτελέσματα: από τη μια πλευρά αναφέρεται ότι με τη συνέχιση της ασπιρίνης παρατηρείται μείωση της συχνότητας του περιεγχειρητικού αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου αλλά χωρίς επίδραση στη συχνότητα του εμφράγματος του μυοκαρδίου σε μη καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις, από την άλλη πλευρά αναφέρεται ότι δεν υπάρχει στατιστικά σημαντική διαφορά στα αγγειακά συμβάματα. 237

Ε. Ασκητοπούλου, Α. Παπαϊωάννου Μεγάλες αριθμητικά μελέτες, οι οποίες συνέκριναν τις αιμορραγικές επιπλοκές ανάλογα με τη διακοπή ή όχι της χορήγησης ασπιρίνης στην περιεγχειρητική περίοδο κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι ο κίνδυνος των αιμορραγικών επιπλοκών αυξάνεται κατά 50 % όταν συνεχίζεται η ασπιρίνη αλλά δεν αυξάνεται η σοβαρότητα της αιμορραγίας. Σε ασθενείς υψηλού κινδύνου ή ασθενείς με γνωστή στεφανιαία νόσο η διακοπή της ασπιρίνης τριπλασιάζει τον κίνδυνο για μείζονα καρδιακά συμβάματα [36]. Οι συστάσεις των διεθνών κατευθυντήριων οδηγιών για την περιεγχειρητική διαχείριση της αγωγής με ασπιρίνη είναι οι ακόλουθες [8,14,25,36,39]. Συνέχιση της ασπιρίνης για 4 εβδομάδες μετά την εμφύτευση ενδοστεφανιαίων προθέσεων από γυµνό µέταλλο (BMS) και για 3-12 μήνες μετά την εμφύτευση ενδοστεφανιαίων προθέσεων με φαρμακευτική επικάλυψη (DES), εκτός εάν ο κίνδυνος απειλητικής για τη ζωή χειρουργικής αιμορραγίας είναι ιδιαίτερα υψηλός. Εξατομικευμένη απόφαση για κάθε ασθενή ως προς τη συνέχιση χαμηλής δόσης ασπιρίνης, με στάθμιση του περιεγχειρητικού κινδύνου αιμορραγίας έναντι του κινδύνου θρομβωτικών επιπλοκών. Η διακοπή της ασπιρίνης πρέπει να εξετάζεται μόνον στους ασθενείς με δύσκολο έλεγχο αιμόστασης κατά τη διάρκεια μιας χειρουργικής επέμβασης ενδοκρανιακή χειρουργική και χειρουργική στο νωτιαίο κανάλι, στον οπίσθιο θάλαμο του οφθαλμού, και διουρηθρική χειρουργική του προστάτη. Η ασπιρίνη μπορεί να διακοπεί χωρίς σοβαρές συνέπειες 7-10 ημέρες πριν τη χειρουργική επέμβαση σε ασθενείς που λαμβάνουν ασπιρίνη για κολπική μαρμαρυγή, για πρωτογενή πρόληψη του εμφράγματος του μυοκαρδίου ή εγκεφαλικό αγγειακό επεισόδιο [10]. Ο πλέον αποτελεσματικός χρόνος επαναχορήγησης της ασπιρίνης στους ασθενείς σε μακροχρόνια αγωγή είναι 8 έως 10 ημέρες μετά την επέμβαση, όταν ο κίνδυνος της αιμορραγίας έχει μειωθεί σημαντικά [10,39]. Η διακοπή της ασπιρίνης πριν τη χειρουργική επέμβαση σε ασθενείς σε χρόνια αγωγή για δευτερογενή πρόληψη μπορεί να οδηγήσει σε αυξημένο κίνδυνο θρόμβωσης των στεφανιαίων και καρδιαγγειακές επιπλοκές, κίνδυνος ο οποίος κορυφώνεται στις 8-10 ημέρες και για αγγειακά εγκεφαλικά συμβάματα στις 14 ημέρες [10,39]. 6.4.2.2 Αναστολείς Υποδοχέων της ADP Οι αναστολείς των υποδοχέων της δισφωσφορικής αδενοσίνης (ADP) αναστέλλουν μη αναστρέψιμα τη συσσώρευση των αιμοπεταλίων με παρεμπόδιση της πρόσδεσης της ADP στον ειδικό υποδοχέα P2Y 12 των αιμοπεταλίων. Η αιμορραγία είναι η περισσότερο σημαντική παρενέργεια της θεραπείας με αναστολείς των υποδοχέων της ADP. Τα κυριότερα φάρμακα αυτής της κατηγορίας είναι: Η κλοπιδογρέλη (Plavix ) Οι αμερικανικές κατευθυντήριες οδηγίες συνιστούν την κλοπιδογρέλη σε ασθενείς [39]: με ασταθή στηθάγχη και έμφραγμα του μυοκαρδίου χωρίς ανάσπαση του ST (NSTEMI) στους οποίους επιλέγεται φαρμακευτική αγωγή, με οξύ στεφανιαίο σύνδρομο, που υποβάλλονται σε διαδερμική αγγειοπλαστική (percutaneous coronary intervention, PCI) για τοποθέτηση stent. Η πρασουγρέλη (Efient ): είναι αποτελεσματικότερη και ταχύτερη από την κλοπιδογρέλη στο να επιτυγχάνει αναστολή των αιμοπεταλίων αλλά έχει και μεγαλύτερο κίνδυνο αιμορραγίας [2,39]. Οι αναστολείς των υποδοχέων της ADP, οι οποίοι χορηγούνται για τη θεραπεία κολπικής μαρμαρυγής ή για την πρωτογενή πρόληψη καρδιακών ή εγκεφαλικών αγγειακών επεισοδίων, μπορούν να σταματήσουν πριν το χειρουργείο χωρίς σοβαρές συνέπειες [39]. Η πρώτη μετεγχειρητική δόση κλοπιδογρέλης ή πρασουγρέλης πρέπει να χορηγηθεί το αργότερο 24 ώρες μετά το κλείσιμο του δέρματος [31]. Οι κοινές ευρωπαϊκές οδηγίες καρδιολογίας και αναισθησιολογίας (ESC/ESA) συνιστούν [36]: συνέχιση της θεραπείας με αναστολείς των υποδοχέων P2Y 12 για 4 εβδομάδες μετά την εμφύτευση ενδοπροθέσων BMS και για 3-12 μήνες μετά την εμφύτευση ενδοπροθέσεων DES, εκτός εάν ο κίνδυνος απειλητικής για τη ζωή χειρουργικής αιμορραγίας είναι απαράδεκτα υψηλός, αναβολή της χειρουργικής επέμβασης σε ασθενείς σε θεραπεία με αναστολείς P2Y 12, για τουλάχιστον 5 ημέρες μετά τη διακοπή της κλοπιδογρέλης και για 7 ημέρες μετά τη διακοπή της πρασουγρέλης, εκτός εάν ο ασθενής διατρέχει υψηλό κίνδυνο ισχαιμικού επεισοδίου. 238

Περιεγχειρητική Φροντίδα Καρδιαγγειακού Ασθενούς Διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή με ασπιρίνη και αναστολέα υποδοχέων της ADP Διπλή αντιαιμοπεταλική αγωγή συνήθως συνταγογραφείται σε ασθενείς [38]: με ενδοστεφανιαία πρόθεση, με τοποθέτηση stent καρωτίδας (για 30 ημέρες πριν και μετά την επέμβαση). Η πρόγνωση της θρόμβωσης της ενδοστεφανιαίας πρόθεσης φαίνεται να είναι χειρότερη απο την απλή απόφραξη του στεφανιαίου αγγείου και η διαχείριση της διπλής αντιαιμοπεταλιακής αγωγής πρέπει να προκύπτει από τη συνεργασία χειρουργού, καρδιολόγου και αναισθησιολόγου ώστε να ισοσταθμίζεται ο κίνδυνος τυχόν απειλητικής για τη ζωή αιμορραγίας και ο κίνδυνος από τη θρόμβωση του stent. Η καθιερωμένη διάρκεια της διπλής αντιαιμοπεταλιακής αγωγής είναι διαφορετική ανάλογα με το είδος του stent. Για να μειωθεί ο κίνδυνος της αιμορραγίας και των μεταγγίσεων οι τρέχουσες κατευθυντήριες οδηγίες προτείνουν την καθυστέρηση μιας προγραμματισμένης μη καρδιοχειρουργικής επέμβασης, εφόσον αυτό είναι εφικτό, μέχρι να ολοκληρωθεί το διάστημα της διπλής αντιαιμοπεταλιακής αγωγής και εάν είναι δυνατόν η επέμβαση να γίνεται χωρίς τη διακοπή της ασπιρίνης [28,31,38]. Συμπερασματικά, οι κοινές ευρωπαϊκές οδηγίες καρδιολογίας και αναισθησιολογίας (ESC/ESA) συνιστούν να αναβάλλεται προγραμματισμένη χειρουργική επέμβαση, εάν είναι δυνατόν, και να χορηγείται διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή ως ακολούθως [32]: για τουλάχιστον 1 μήνα μετά την εμφύτευση ενδοπροθέσεων BMS σε ασθενείς με σταθερή στεφανιαία νόσο, για 6 μήνες μετά την εμφύτευση ενδοπροθέσεων νέας γενιάς τύπου DES, για 1 έτος σε ασθενείς μετά από οξέα στεφανιαία σύνδρομα, ανεξάρτητα από τον τύπο της στεφανιαίας ενδοπρόθεσης, για τουλάχιστον 1 μήνα για τα BMS και για 3 μήνες για τα νέας γενιάς DES, ανεξάρτητα από την οξύτητα της στεφανιαίας νόσου, όταν η χειρουργική επέμβαση δεν μπορεί να καθυστερήσει για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα. Για επεμβάσεις με χαμηλό κίνδυνο αιμορραγίας, όπως οι οδοντιατρικές, δεν υπάρχει ένδειξη για τη διακοπή της διπλής αντιαιμοπεταλιακής θεραπείας. 6.4.3 ΠΕΡΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΣΕ ΑΓΩΓΗ ΜΕ ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ Η αντιπηκτική αγωγή συνδέεται με αυξημένο κίνδυνο αιμορραγίας κατά τη διάρκεια των μη καρδιοχειρουργικών επεμβάσεων. Σε ορισμένους ασθενείς, ο κίνδυνος αυτός πρέπει να αντισταθμίζεται από τα οφέλη των αντιπηκτικών φαρμάκων και η φαρμακευτική αγωγή πρέπει να διατηρείται ή να τροποποιείται, λαμβάνοντας υπόψη ότι, σε ασθενείς με χαμηλό κίνδυνο θρομβοεμβολής, η αντιπηκτική αγωγή πρέπει να σταματήσει προκειμένου να ελαχιστοποιηθούν οι αιμορραγικές επιπλοκές. 6.4.3.1 Ανταγωνιστές της Βιταμίνης Κ Η βιταμίνη Κ είναι απαραίτητη για τη σύνθεση των παραγόντων πήξης: προθρομβίνη (παράγοντας II), παράγοντες VII, IX και Χ, πρωτεΐνες C και S. Οι ανταγωνιστές της βιταμίνης Κ έχουν χρησιμοποιηθεί ως αντιπηκτικά για πάνω από 50 χρόνια. Βαρφαρίνη (Warfarin ): Η βαρφαρίνη είναι συνθετικό παράγωγο της κουμαρίνης και ο περισσότερο συχνά χρησιμοποιούμενος ανταγωνιστής της βιταμίνης Κ. Η χρήση της έχει περιοριστεί λόγω: των αλληλεπιδράσεων με άλλα φάρμακα και με τρόφιμα πλούσια σε βιταμίνη Κ, της καθυστερημένης έναρξης και της αντιστάθμισης της αντιπηκτικής δράσης, της ανάγκης για συχνή παρακολούθηση της πηκτικότητας με προσαρμογές της δοσολογίας. Σήμερα πλέον θεωρείται ότι η βαρφαρίνη έχει στενό θεραπευτικό παράθυρο. Περιεγχειρητική διαχείριση ασθενών που λαμβάνουν ανταγωνιστές της βιταμίνης Κ Οι ασθενείς που έλαβαν θεραπεία με βιταμίνη Κ υπόκεινται σε αυξημένο κίνδυνο περι- και μετεγχειρητικής αιμορραγίας. Οι συστάσεις για την περιεγχειρητική διαχείριση ασθενών που λαμβάνουν ανταγωνιστές της βιταμίνης Κ είναι οι ακόλουθες [8,36]. 239

Ε. Ασκητοπούλου, Α. Παπαϊωάννου Η χειρουργική επέμβαση μπορεί να γίνει με ασφάλεια εάν το διεθνές κανονικοποιημένο πηλίκο (INR) είναι 1.5. Συνιστάται η διακοπή των ανταγωνιστών της βιταμίνης Κ σε ασθενείς υψηλού κινδύνου για θρομβοεμβολή 5 ημέρες πριν την προγραμματισμένη χειρουργική επέμβαση και θεραπεία γεφύρωσης κατά την περιεγχειρητική περίοδο με χορήγηση μη κλασματοποιημένης ηπαρίνης (UFH) ή ηπαρίνης χαμηλού μοριακού βάρους (LMWH) σε θεραπευτικές δόσεις πριν και μετά την επέμβαση, με τελευταία χορήγηση 12 ώρες πριν το χειρουργείο. Στην κατηγορία υψηλού κινδύνου θρομβοεμβολής ανήκουν οι ασθενείς με: κολπική μαρμαρυγή με 4 συνυπάρχουσες καταστάσεις, όπως: καρδιακή ανεπάρκεια, υπέρταση, ηλικία 75 ετών, σακχαρώδη διαβήτη, εγκεφαλικό αγγειακό επεισόδιο, αγγειακή νόσο, μηχανικές ή βιολογικές προσθετικές καρδιακές βαλβίδες, πρόσφατη (εντός των τελευταίων 3 μηνών) επιδιόρθωση της μιτροειδούς βαλβίδας, πρόσφατη (εντός των τελευταίων 3 μηνών) φλεβική θρομβοεμβολή, θρομβοφιλία. Οι ανταγωνιστές της βιταμίνης Κ δεν συνιστάται να διακόπτονται σε μικρές χειρουργικές επεμβάσεις: στο δέρμα, οδοντιατρικές και επεμβάσεις στη στοματική κοιλότητα, ενδοσκοπήσεις στο στομάχι και το παχύ έντερο (ακόμη και σε βιοψία, αλλά όχι για αφαίρεση πολύποδα), στις περισσότερες οφθαλμολογικές χειρουργικές επεμβάσεις (κυρίως στον πρόσθιο θάλαμο, όπως ο καταρράκτης), ακόμη και σε επεμβάσεις στο υαλώδες σώμα και στον αμφιβληστροειδή. Αντιστροφή της αντιπηκτικής αγωγής με ανταγωνιστές της βιταμίνης Κ Σε ασθενείς που λαμβάνουν ανταγωνιστές της βιταμίνης Κ και οι οποίοι απαιτούν αντιστροφή του αντιπηκτικού αποτελέσματος για μια επείγουσα χειρουργική επέμβαση συνιστάται: ενδοφλέβια ή από του στόματος χορήγηση χαμηλής δόσης (2.5-5.0 mg) βιταμίνης Κ, της οποίας η επίδραση στο INR είναι εμφανής μετά από 6-12 ώρες, θεραπεία με φρέσκο κατεψυγμένο πλάσμα ή συμπυκνωμένο προθρομβινικό σύμπλεγμα (prothrombin complex concentrate, PCC), εάν απαιτείται άμεση αναστροφή της επίδρασης του αντιπηκτικού, μαζί με χαμηλή δόση ενδοφλέβιας ή από του στόματος βιταμίνης Κ. 6.4.3.2 Νεότερα από του Στόματος Αντιπηκτικά Τα νεότερα χορηγούμενα από του στόματος αντιπηκτικά έχουν μικρή βιολογική ημιζωή, που καθιστά στις περισσότερες περιπτώσεις μη αναγκαία την αγωγή γεφύρωσης πριν από μια χειρουργική επέμβαση [46]. Τα νεότερα αντιπηκτικά είναι [2]: η δαμπιγκατράνη (Pradaxa ), άμεσος αναστολέας της θρομβίνης με χρόνο ημίσειας ζωής 14-17 ώρες σε υγιείς εθελοντές, η ριβαροξαμπάνη (Xarelto ), αναστολέας του παράγοντα Xa, με ταχεία έναρξη δράσης και τελικό χρόνο ημίσειας ζωής 5.7 έως 9.2 ώρες, η απιξαμπάνη (Eliquis ), αναστολέας του παράγοντα Xa και τελικό χρόνο ημίσειας ζωής 11.7 έως 15.2 ώρες. Τα νεότερα αντιπηκτικά έχουν εγκριθεί για μια ποικιλία κλινικών καταστάσεων, όπως η πρόληψη εγκεφαλικών αγγειακών επεισοδίων σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή, οξέα στεφανιαία σύνδρομα, σε θεραπεία φλεβικής θρομβοεμβολής, και για την πρόληψη της φλεβικής θρόμβωσης μετά από επεμβάσεις ολικής αρθροπλαστικής ή κατάγματος του ισχίου [2]. Τα νεότερα από του στόματος αντιπηκτικά μπορεί να αυξήσουν τη χειρουργική αιμορραγία και να προκαλέσουν ανάπτυξη ενδοεγκεφαλικής αιμορραγίας. Η απόφαση πότε να διακοπεί ένα αντιπηκτικό πρέπει να λαμβάνεται σε συνάρτηση με τον κίνδυνο αιμορραγίας ή θρομβωτικών επιπλοκών. Τα νεότερα αντιπηκτικά προτείνεται να μην διακόπτονται πριν από χειρουργικές επεμβάσεις στο δέρμα, οδοντιατρικές και επεμβάσεις στη στοματική κοιλότητα, ενδοσκοπήσεις στο στομάχι και το παχύ έντερο (ακόμη και αν έχει προγραμματιστεί βιοψία, αλλά όχι για αφαίρεση πολύποδα), ούτε πριν τις περισσότερες οφθαλμολογικές χειρουργικές επεμβάσεις (κυρίως στον πρόσθιο θάλαμο, όπως ο καταρράκτης) [36]. Αντιστροφή της αντιπηκτικής αγωγής με νεότερα αντιπηκτικά Σε περίπτωση σοβαρής περιεγχειρητικής αιμορραγίας προτείνεται [31,36]: 240

Περιεγχειρητική Φροντίδα Καρδιαγγειακού Ασθενούς να ξεκινήσει συμπτωματική θεραπεία, λόγω της έλλειψης συγκεκριμένων αντίδοτων, να δοθεί συμπυκνωμένο προθρομβινικό σύμπλεγμα (PCC) και βιταμίνη Κ, να γίνει επιλεκτική αιμοκάθαρση για την απομάκρυνση της δαμπιγκατράνης από την κυκλοφορία, αλλά όχι για την απομάκρυνση αναστολέα του παράγοντα Χα, οπότε δεν βοηθάει. 6.4.3.3 Φάρμακα από Θεραπευτικά Φυτά και Βότανα Τα φάρμακα από θεραπευτικά φυτά και βότανα (herbal medication) χρησιμοποιούνται συχνά και μπορεί να έχoυν επιβλαβείς επιπτώσεις κατά την περιεγχειρητική περίοδο, όπως διαταραχές πήξης, αιμορραγία, ηπατοτοξικότητα και αλληλεπιδράσεις με τα αναισθητικά. Τα φάρμακα από θεραπευτικά φυτά και βότανα συνιστάται να διακόπτονται 2 εβδομάδες πριν τη χειρουργική επέμβαση [8]. 6.4.4 ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΕΠΑΝΑΙΜΑΤΩΣΗ ΤΟΥ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΥ Ο ρόλος της προληπτικής στεφανιογραφίας όπως και της επαναιμάτωσης του μυοκαρδίου σε ασθενείς που υποβάλλονται σε μη καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις δεν έχει ακόμη διευκρινιστεί. Οι ενδείξεις για προεγχειρητική στεφανιογραφία και επαναιμάτωση του μυοκαρδίου είναι οι ίδιες τόσο στον χειρουργικό όσο και στον μη χειρουργικό πληθυσμό. Ο έλεγχος της ισχαιμίας του μυοκαρδίου πριν την επέμβαση συστήνεται οποτεδήποτε μπορεί να αναβληθεί η προγραμματισμένη μη καρδιοχειρουργική χειρουργική επέμβαση με ασφάλεια. Ο κύριος λόγος της προεγχειρητικής επαναιμάτωσης του μυοκαρδίου είναι η δυνητική πρόληψη της περιεγχειρητικής ισχαιμίας του μυοκαρδίου η οποία οδηγεί είτε σε νέκρωση είτε σε ηλεκτρική ή/και αιμοδυναμική αστάθεια κατά τη διάρκεια της επέμβασης [36]. Η επαναιμάτωση του μυοκαρδίου στην προεγχειρητική περίοδο προτείνεται μόνο για ασθενείς με επείγουσες ή ασταθείς καταστάσεις [36,46], όπως: ασταθή στηθάγχη, υψηλού κινδύνου στεφανιαία νόσο, στηθάγχη που δεν αποκρίνεται στη φαρμακευτική αγωγή. Μελέτες έχουν δείξει ότι τα 2/3 των ασθενών με θανατηφόρο περιεγχειρητικό οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου είχαν σημαντική νόσο του στελέχους της αριστερής στεφανιαίας αρτηρίας ή νόσο τριών αγγείων. Οι περισσότεροι ασθενείς δεν εμφάνισαν ρήξη της πλάκας και μόνον το 1/3 των ασθενών αυτών είχε θρόμβο στα στεφανιαία αγγεία. Ένα σημαντικό ποσοστό των θανατηφόρων περιεγχειρητικών εμφραγμάτων προκαλείται από ισχαιμία χαμηλής παροχής και υψηλής κατανάλωσης οξυγόνου στα πλαίσια του stress της επέμβασης επί παρουσίας σταθερών στενώσεων των στεφανιαίων αρτηριών, οι οποίες θα μπορούσαν να είχαν διορθωθεί προεγχειρητικά. Εξάλλου, μελέτες σε ασθενείς που υποβλήθηκαν σε στεφανιογραφία πριν από αγγειοχειρουργική επέμβαση έδειξαν αυξημένη επίπτωση περιεγχειρητικού ΟΕΜ, ως αποτέλεσμα ρήξης αθηρωματικής πλάκας σε αρτηρίες χωρίς αιμοδυναμικά σημαντικές στενώσεις. Αυτά τα αποτελέσματα δεν προκαλούν έκπληξη, εάν ληφθούν υπόψη οι ακραίες και πολύπλοκες καταστάσεις stress κατά τη χειρουργική επέμβαση, όπως τραύμα, φλεγμονή, αναισθησία, διασωλήνωση, πόνος, υποθερμία, αιμορραγία, αναιμία, νηστεία, και υπερπηκτικότητα, καταστάσεις οι οποίες μπορεί να προκαλούν πολλαπλές και σύνθετες παθοφυσιολογικές αποκρίσεις [36,46]. Η απόφαση για τον τρόπο επαναιμάτωσης των στεφανιαίων (ανοικτή επέμβαση έναντι διαδερμικής αγγειοπλαστικής) πρέπει να λαμβάνεται από ομάδα γιατρών, που να περιλαμβάνει επεμβατικούς καρδιολόγους, τον καρδιοχειρουργό, τον αναισθησιολόγο και τον γενικό χειρουργό ανάλογα και με την επείγουσα ή μη φύση της επέμβασης. Πρέπει να καταστεί σαφές ότι ασθενείς με προηγηθείσα στεφανιογραφία και διαδερμική αγγειοπλαστική (percutaneous coronary intervention, PCI) μπορεί να βρίσκονται σε υψηλότερο κίνδυνο καρδιακών επιπλοκών σε επόμενες μη καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις, ειδικά αν πρόκειται για απρογραμμάτιστες, επείγουσες επεμβάσεις μετά από τοποθέτηση ενδοστεφανιαίων ενδοπροθέσεων (stents). Για τον λόγο αυτόν προτείνεται η αναβολή προγραμματισμένης επέμβασης για εύλογο χρονικό διάστημα μετά την τοποθέτηση ενδοστεφανιαίων προθέσεων. 241