Σημαντικά μηνύματα των κατευθυντηρίων οδηγιών της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρίας Επιτροπή για την εφαρμογή των κατευθυντηρίων οδηγιών Προς βελτίωση της κλινικής πρακτικής και της φροντίδας των ασθενών στην Ευρώπη ΒΑΛΒΙΔΙΚΗ ΝΟΣΟΣ ΤΗΣ ΚΑΡΔΙΑΣ ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΤΗΣ ΕΥΡΩΠΑΪΚΗΣ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗΣ ΕΤΑΙΡΙΑΣ ΚΑΙ ΤΗΣ ΕΥΡΩΠΑΪΚΗΣ ΕΤΑΙΡΙΑΣ ΚΑΡΔΙΟΘΩΡΑΚΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΒΑΛΒΙΔΙΚΗ ΝΟΣΟ ΤΗΣ ΚΑΡΔΙΑΣ Για περισσότερες πληροφορίες www.escardio.org/guidelines
ΣΗΜΑΝΤΙΚΑ ΜΗΝΥΜΑΤΑ ΤΩΝ ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΩΝ ΟΔΗΓΙΩΝ ΤΗΣ ΕΥΡΩΠΑΪΚΗΣ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗΣ ΕΤΑΙΡΙΑΣ ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΤΗΣ ΕΥΡΩΠΑΪΚΗΣ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗΣ ΕΤΑΙΡΙΑΣ ΚΑΙ ΤΗΣ ΕΥΡΩΠΑΪΚΗΣ ΕΤΑΙΡΙΑΣ ΚΑΡΔΙΟΘΩΡΑΚΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΒΑΛΒΙΔΙΚΗ ΝΟΣΟ ΤΗΣ ΚΑΡΔΙΑΣ (ΕΚΔΟΣΗ ΤΟΥ 2012) Ομάδα δράσης της Eυρωπαϊκής Kαρδιολογικής Eταιρίας για την βαλβιδική νόσο της καρδιάς και της ευρωπαϊκής εταιρίας καρδιο-θωρακικής χειρουργικής Πρόεδροι Alec Vahanian Service de Cardiologie, Hopital Bichat AP- HP 46 rue Henri Huchard 75018 Paris, France Tel: +33 1 40 25 67 60 Fax: +33 1 40 25 67 32 Email: alec.vahanian@bch.aphp.fr Ottavio Alfieri S. Raffaele University Hospital 20132 Milan Italy Tel: +39 02 26437109 Fax: +39 02 26437125 Email: ottavio.alfieri@hsr.it Συγγραφείς/ μέλη της ομάδας δράσης Felicita Andreotti (Ιταλία), Manuel J. Antunes (Πορτογαλία), Gonzalo Barσn-Esquivias (Ισπανία), Helmut Baumgartner (Γερμανία), Michael Andrew Borger (Γερμανία), Thierry P. Carrel (Ελβετία), Michele De Bonis (Ιταλία), Arturo Evangelista (Ισπανία), Volkmar Falk (Ελβετία), Bernard Iung (Γαλλία), Patrizio Lancellotti (Βέλγιο), Luc Pierard (Βέλγιο), Susanna Price (ΗΒ), Hans- Joachim Schaefers (Γερμανία), Gerhard Schuler (Γερμανία), Janina Stepinska (Πολωνία), Karl Swedberg (Σουηδία), Johanna Takkenberg (Ολλανδία), Ulrich Otto Von Oppell (ΗΒ), Stephan Windecker (Ελβετία), Jose Luis Zamorano (Ισπανία), Marian Zembala (Πολωνία) Άλλοι φορείς που συνέβαλλαν στη συγγραφή του παρόντος κειμένου: Εταιρίες:, Ευρωπαϊκή Εταιρία ηχωκαρδιογραφίας (EAΕ), Ευρωπαϊκή διαδερμικών καρδιαγγειακών παρεμβάσεων (EAPCI), Εταιρία Καρδιακής Ανεπάρκειας (HFA) Ομάδες εργασίας: Επείγουσας Καρδιακής Φροντίδας, Καρδιαγγειακής Χειρουργικής, Βαλβιδικής Καρδιακής Νόσου, Θρόμβωσης, Συγγενών Καρδιοπαθειών Ενηλίκων Συμβούλια: Καρδιολογικής Πρακτικής, Καρδιαγγειακής Απεικόνισης Προσωπικό της ESC Veronica Dean, Catherine Despres, Nathalie Cameron Σοφία-Αντίπολης, Γαλλία Προσαρμογή από τις κατευθυντήριες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρίας και της Ευρωπαϊκής Εταιρίας Καρδιοθωρακικής Χειρουργικής για την βαλβιδική νόσο της καρδιάς (European Heart Journal (2012) 33:2451-2496 - doi:10.1093/eurheartj/ehs109 και European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 2012 -doi:10.1093/ejcts/ezs455).
ΣΗΜΑΝΤΙΚΑ ΜΗΝΥΜΑΤΑ ΤΩΝ ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΩΝ ΟΔΗΓΙΩΝ ΤΗΣ ΕΥΡΩΠΑΪΚΗΣ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗΣ ΕΤΑΙΡΙΑΣ ΚΑΙ ΤΗΣ ΕΥΡΩΠΑΪΚΗΣ ΕΤΑΙΡΙΑΣ ΚΑΡΔΙΟΘΩΡΑΚΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΒΑΛΒΙΔΙΚΗ ΝΟΣΟ ΤΗΣ ΚΑΡΔΙΑΣ (ΕΚΔΟΣΗ ΤΟΥ 2012) Πίνακας περιεχομένων Τμήμα 1- Βασικά μηνύματα Τμήμα 2- Σημαντικά κενά στη βιβλιογραφία European Heart Journal (2012) 33:2451-2496 - doi:10.1093/eurheartj/ehs109 και European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 2012 -doi:10.1093/ejcts/ezs455
Βασικά μηνύματα 1. Η λήψη των αποφάσεων αναφορικά στην αντιμετώπιση των ασθενών με βαλβιδοπάθεια θα πρέπει να γίνεται από ομάδα εξειδικευμένων επαγγελματιών ( heart team ) με ιδιαίτερη εμπειρία στη βαλβιδική καρδιακή νόσο. Η ομάδα αυτή θα πρέπει να αποτελείται από καρδιολόγους, καρδιοχειρουργούς, εξειδικευμένους απεικονιστές, αναισθησιολόγους και επί ενδείξεων θα πρέπει να εμπλουτίζεται και από γιατρούς άλλων ειδικοτήτων. Η προσέγγιση αυτή έχει ιδιαίτερη ένδειξη όχι μόνο στη διαχείριση ασθενών υψηλού κινδύνου αλλά και άλλων ομάδων ασθενών (όπως για παράδειγμα οι ασυμπτωματικοί ασθενείς), σε καταστάσεις δηλαδή όπου η αξιολόγηση της ανάγκης διόρθωσης της βλάβης αποτελεί το κύριο ερώτημα στην διαδικασία λήψης των αποφάσεων. Η συνολική αξιολόγηση τόσο των καρδιακών όσο και των εξωκαρδιακών νοσημάτων των ασθενών καθώς και ο συνεχής έλεγχος για την ανίχνευση συνοχής μεταξύ των απεικονιστικών και των κλινικών δεδομένων, αποτελούν αναγκαία βήματα κατά τη διαδικασία λήψης αποφάσεων. Η λήψη αποφάσεων για ασθενείς υψηλού κινδύνου είναι επίπονη διαδικασία. Επί αδυναμίας προσδιορισμού ξεκάθαρου βαθμού κινδύνου, τα διάφορα σκορ θα πρέπει να χρησιμοποιούνται στη διαδικασία λήψης αποφάσεων, αλλά δεν θα πρέπει να υποκαθιστούν την κλινική κρίση των θεραπόντων ιατρών. 2. Στους ασθενείς με σοβαρή βαλβιδική νόσο η οποία οδηγεί σε εκδήλωση κλινικής συμπτωματολογίας ή/και σε κοιλιακή δυσλειτουργία, ενδείκνυται η παρέμβαση, εκτός και αν σύμφωνα με τη κρίση της heart team ο ασθενής κρίνεται ακατάλληλος για χειρουργείο. 3. Σε ασθενείς με ανεπάρκεια της αορτικής βαλβίδας, συχνά συνυπάρχει και παθολογική βλάβη της αορτικής ρίζας. Σε ασθενείς με σύνδρομο Marfan, η μέγιστη διάμετρος της ανιούσας αορτής 50mm αποτελεί ένδειξη για χειρουργική επέμβαση, ενώ σε ασθενείς με παράγοντες κινδύνου για εξέλιξη της νόσου, η τιμή αυτή της διαμέτρου πρέπει να είναι μικρότερη. Σε ασθενείς με δίπτυχη αορτική βαλβίδα και συνυπάρχοντες παράγοντες κινδύνου, η τιμή-όριο είναι τα 50mm, ενώ επί απουσίας παραγόντων κινδύνου, αυτή ορίζεται στα 55mm. Η τιμή-όριο της διαμέτρου της αορτικής ρίζας είναι χαμηλότερη σε ασθενείς στους οποίους η αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας συνδυάζεται με αντιμετώπιση και της παθολογίας της αορτικής ρίζας ή σε εκείνους που υποβάλλονται σε διόρθωση της βαλβίδας. 4. Στην αορτική στένωση Διαδερμική εμφύτευση αορτικής βαλβίδας (TAVI) θα πρέπει να επιχειρείται μόνο σε νοσοκομεία που διαθέτουν καρδιοχειρουργικό τμήμα και heart team έτοιμη να αξιολογήσει το επίπεδο κινδύνου κάθε ασθενούς. Η διενέργεια TAVI ενδείκνυται στους ασθενείς εκείνους με σοβαρή και έντονα συμπτωματική αορτική στένωση, οι οποίοι κρίνονται ακατάλληλοι να υποβληθούν σε χειρουργική επέμβαση, αλλά έχουν επαρκές προσδόκιμο επιβίωσης. Η απόφαση για διενέργεια TAVI σε ασθενείς υψηλού κινδύνου με
σοβαρή και έντονα συμπτωματική αορτική στένωση θα πρέπει να λαμβάνεται μετά τον προσδιορισμό του προφίλ κινδύνου του ασθενούς κατά τη κρίση της heart team και όχι με γνώμονα τις τιμές-όρια των σκορ κινδύνου. Η TAVI δεν ενδείκνυται σε ασθενείς χαμηλού ή ενδιάμεσου κινδύνου για χειρουργική επέμβαση. Επέμβαση αντικατάστασης της αορτικής βαλβίδας θα πρέπει να εξετάζεται σε συμπτωματικούς ασθενείς με αορτική στένωση χαμηλής ροής, χαμηλής κλίσης πίεσης (<40mmHg) και φυσιολογικό κλάσμα εξώθησης, μόνο εφόσον από την συνολική αξιολόγηση προκύπτει ύπαρξη σημαντικής απόφραξης Σε ασυμπτωματικούς ασθενείς χαμηλού χειρουργικού κινδύνου με φυσιολογική ανοχή στην άσκηση και πολύ σοβαρή αορτική στένωση ή προοδευτική νόσο, θα πρέπει να ελέγχεται η εφαρμογή χειρουργικής θεραπείας. Σε ασθενείς με σημαντικά αυξημένα επίπεδα νατριουρητικών πεπτιδίων, σημαντικά αυξημένη τιμή της μέσης κλίσης πίεσης στην ηχωκαρδιογραφία στην άσκηση ή σημαντική υπερτροφία της αριστερής κοιλίας, θα πρέπει επίσης να ελέγχεται η πιθανότητα χειρουργικής αντιμετώπισης της νόσου. 5. Στην ανεπάρκεια της μιτροειδούς Η διόρθωση της βαλβίδας αποτελεί την προτιμητέα τεχνική, εφόσον βέβαια αυτή αναμένεται να έχει επαρκή διάρκεια ζωής. Θα πρέπει συνεπώς να αυξηθεί ο αριθμός των κέντρων αναφοράς για την αντιμετώπιση της νόσου καθώς και ο βαθμός χειρουργικής εξειδίκευσης. Σε ασυμπτωματικούς ασθενείς με πρωτοπαθή ανεπάρκεια της μιτροειδούς, η χειρουργική επέμβαση θα πρέπει να ελέγχεται σαν θεραπευτική επιλογή στους ασθενείς με διατηρημένη λειτουργικότητα της αριστερής κοιλίας, υψηλή πιθανότητα παρατεταμένης διάρκειας του αποτελέσματος της διόρθωσης, χαμηλό χειρουργικό κίνδυνο, πρόπτωση γλωχίνας προς τον αριστερό κόλπο (flail leaflet) και τελοδιαστολική διάμετρο της αριστερής κοιλίας >40mm. Σε ασυμπτωματικούς ασθενείς χαμηλού χειρουργικού κινδύνου με σοβαρή διάταση του αριστερού κόλπου ή πνευμονική υπέρταση κατά τον ηχωκαρδιογραφικό έλεγχο, η χειρουργική αντιμετώπιση μπορεί να θεωρηθεί θεραπευτική επιλογή. Σε ασθενείς με δευτεροπαθή ανεπάρκεια της μιτροειδούς, η σοβαρή ανεπάρκεια της βαλβίδας θα πρέπει να αποκαθίσταται κατά τη διάρκεια της επέμβασης bypass. Οι ενδείξεις μεμονωμένης χειρουργικής αντιμετώπισης της βλάβης της μιτροειδούς σε συμπτωματικούς ασθενείς με σοβαρή δευτεροπαθή ανεπάρκεια και σημαντικά μειωμένη συστολική λειτουργικότητα της αριστερής κοιλίας, οι οποίοι όμως δεν μπορούν να υποβληθούν σε θεραπεία επαναιμάτωσης ή στους οποίους συνυπάρχει μυοκαρδιοπάθεια, τίθενται υπό αμφισβήτηση. Διαδερμική αντιμετώπιση της ανεπάρκειας της μιτροειδούς βαλβίδας με χρήση της τεχνικής edge to edge, μπορεί να ελεγχθεί σε ασθενείς υψηλού κινδύνου ή σε ανεγχείρητους ασθενείς, με νόσο ανθεκτική στη βέλτιστη φαρμακευτική αγωγή, με στόχο τη βελτίωση των κλινικών συμπτωμάτων. 6. Στη στένωση της μιτροειδούς
Η πλειοψηφία των ασθενών με σοβαρή στένωση της μιτροειδούς και κατάλληλη ανατομία της βαλβίδας, υποβάλλονται σε διαδερμική βαλβιδοτομή Σε ασθενείς στους οποίους η ανατομία της βαλβίδας δεν επιτρέπει τη διαδερμική αντιμετώπιση της νόσου, η λήψη των αποφάσεων σχετικά με τις θεραπευτικές επιλογές παραμένει θέμα υπό συζήτηση. Σε κάθε περίπτωση, θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη η πολυπαραγοντική φύση της πρόβλεψης της έκβασης της διαδερμικής βαλβιδοτομής. 7. Δεν θα πρέπει να λησμονείται η βλάβη της τριγλώχινας Η χειρουργική αντιμετώπιση της βλάβης της τριγλώχινας βαλβίδας κατά τη διάρκεια χειρουργικής αποκατάστασης βαλβιδικών βλαβών της αριστερής καρδίας έχει ένδειξη σε σοβαρή ανεπάρκεια της τριγλώχινας και θα πρέπει να εξετάζεται σε ασθενείς με πρωτοπαθή μετρίου βαθμού ανεπάρκεια ή ήπια προς μέτρια δευτεροπαθή ανεπάρκεια της τριγλώχινας με συνοδό σημαντική διάταση του δακτυλίου. Μεμονωμένη χειρουργική αντιμετώπιση της σοβαρής ανεπάρκειας της τριγλώχινας συστήνεται σε συμπτωματικούς ασθενείς καθώς και σε ασυμπτωματικούς ασθενείς με προοδευτική διάταση της δεξιάς κοιλίας ή/και ενδείξεις δυσλειτουργίας αυτής. 8. Η επιλογή του είδους της βαλβιδικής πρόθεσης θα πρέπει να εξατομικεύεται και να συζητείται εκτενώς με τον ασθενή και τον χειρουργό, λαμβάνοντας υπόψη πολλαπλούς παράγοντες. Η ηλικία του ασθενούς είναι μια από τις παραμέτρους που θα πρέπει να ληφθούν υπόψη κατά τη λήψη της απόφασης. Το όριο ηλικίας για εμφύτευση βιοπροσθετικής βαλβίδας έχει μειωθεί στα 60-65 έτη για ασθενείς που πρόκειται να λάβουν αορτική προσθετική βαλβίδα και στα 65-70 έτη για τους λαμβάνοντες μιτροειδή. Σε ασθενείς ηλικίας μεταξύ 60-65 ετών που πρόκειται να λάβουν αορτική προσθετική βαλβίδα και σε ασθενείς ηλικίας μεταξύ 65-70 ετών που πρόκειται να λάβουν μιτροειδή, είναι αποδεκτή η τοποθέτηση και των δύο ειδών βαλβιδικών προθέσεων και η επιλογή μεταξύ τους απαιτεί προσεκτική ανάλυση όλων των επιπλέον παραγόντων. 9. Σε ασθενείς με βιοπροσθετική βαλβίδα στη θέση της αορτικής, συστήνεται η χρήση χαμηλής δόσης ασπιρίνης για 3 μήνες μετεγχειρητικά.
Σημαντικά κενά στη βιβλιογραφία Λόγω της σημαντικής έλλειψης δεδομένων στο πεδίο της βαλβιδικής νόσου της καρδιάς, η πλειοψηφία των συστάσεων στηρίζεται σε συμφωνία ειδικών. Η Ομάδα Δράσης, καλεί σε επίταση των ερευνητικών προσπαθειών στο συγκεκριμένο πεδίο Θα ήταν επιθυμητή η ανάπτυξη και αξιολόγηση κλιμάκων βαθμονόμησης κινδύνου για την πρόβλεψη των εκβάσεων μετά την χειρουργική και την επεμβατική αποκατάσταση της βαλβίδας. Θα πρέπει να αξιολογηθεί περαιτέρω ο προγνωστικός ρόλος και η διαγνωστική αξία της stress ηχωκαρδιογραφίας Χρειάζονται περισσότερα δεδομένα αναφορικά στα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα της διόρθωσης της αορτικής βαλβίδας Απαιτείται η διενέργεια περισσότερων μελετών αναφορικά στην αξιολόγηση του ρόλου της TAVI στους ασθενείς ενδιάμεσου κινδύνου με στένωση της αορτικής καθώς και του ρόλου της διαδερμικής διόρθωσης της ανεπάρκειας της μιτροειδούς σε ασθενείς υψηλού κινδύνου με δευτεροπαθή ανεπάρκεια της μιτροειδούς Οι ενδείξεις για παρέμβαση σε ασυμπτωματικούς ασθενείς με στένωση της αορτικής ή ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας θα πρέπει να αξιολογηθούν περαιτέρω. Απαιτείται η διενέργεια ελεγχόμενων κλινικών μελετών προκειμένου να καθοριστούν καλύτερα οι όροι της χορήγησης αντιπηκτικής θεραπείας μετά την αντικατάσταση βαλβίδας με μηχανική, μετά τη τοποθέτηση βιοπροσθετικής βαλβίδας στη θέση της αορτικής ή μετά από TAVI. Είναι απαραίτητο να γίνουν κλινικές μελέτες προς αξιολόγηση της χρήσης από του στόματος αναστολέων του παράγοντα IIa ή Xa σε ασθενείς με μηχανική βαλβίδα. Θα πρέπει να αξιολογηθεί περαιτέρω ο ρόλος της TAVI σε ασθενείς μετά από αποτυχημένη εμφύτευση βιοπροσθετικής βαλβίδας.