Αντικειµενική Εξέταση Αναπνευστικού Συστήµατος Επισκόπηση Ψηλάφηση Επίκρουση Ακρόαση Ελευθερία Σπανού ιευθύντρια ΕΣΥ Β Παθολογική Πανεπιστηµιακή Κλινική ΙΓΝΑ
Ιστορικό Oρθή διάγνωση ( βάση ορθής θεραπείας ) Αφήγηση υποκειµενικών ενοχληµάτων (συµπτώµατα) Θέτει ή κατευθύνει στη σωστή διάγνωση (55-60% ) Αντικειµενική εξέταση Αναζήτηση παθολογικών ευρηµάτων (φυσικά σηµεία) Θέτει τη διάγνωση στο 15-20% των περιπτώσεων Εργαστηριακός έλεγχος Βιοχηµικός, απεικονιστικός, αιµατολογικός (10-15% 15%) Επεµβατικές (βιοψία, λαπαροτοµία, θωρακοτοµία, νεκροτοµία) (5% )
Τοπογραφία θώρακα (Ι) Ανατοµικά σηµεία και νοητές γραµµές βοηθούν στην περιγραφή, ακριβή θέση και εντόπιση των: Φυσιολογικών χαρακτηριστικών Παθολογικών ευρηµάτων Αρίθµηση πλευρών Αρίθµηση µεσοπλευρίων διαστηµάτων Καθορισµό ορίων πνευµόνων Καθορισµό προβολής πνευµονικών λοβών στο θώρακα
Τοπογραφία θώρακα (ΙI) Σταθερά ανατοµικά σηµεία Λουδοβίκειος ή στερνική γωνία Υπερκλείδιος χώρα ή υπερκλείδιος βόθρος Υποκλείδιος χώρα ή υποκλείδιος βόθρος Μεσοπλεύρια διαστήµατα Ωµοπλάτες 7ος αυχενικός ή προέχων σπόνδυλος Επιγαστρική γωνία (70 ο - 110 ο )
Τοπογραφία θώρακα ΙΙ Χρήσιµες νοητές γραµµές Πρόσθια µέση ή µεσοστερνική γραµµή Αριστερά και δεξιά στερνική γραµµή Αριστερά και δεξιά µαζική ή µεσοκλειδική γραµµή Πρόσθια µασχαλιαία γραµµή Μέση µασχαλιαία γραµµή Οπίσθια µασχαλιαία γραµµή Μέση ραχιαία γραµµή εξιά ωµοπλατιαία γραµµή Αριστερά ωµοπλατιαία γραµµή
Επισκόπηση
Eπισκόπηση Θώρακα, θωρ. τοίχωµα Αναπνοή, αναπν. κινήσεις Έκπτυξη - κινητικότητα των ηµιθωρακίων έρµα Μασχάλες, υπερκλείδιοι βόθροι Μαστοί
ιαταραχές Θώρακα Φυσιολογικό σχήµα θώρακα Αποπεπλατυσµένο εκ των πρόσω προς τα οπίσω Προσθοπίσθια διάµετρος/εγκάρσια εγκάρσια διάµετρο=1/1,4-2 Προέρχονται Αίτια Παθήσεις θωρακικού τοιχώµατος Παθήσεις των οργάνων ( πνεύµονες, καρδία, αγγεία ) Συγγενή Επίκτητα (ραχίτιδα, οστεοπόρωση, αγγυλωτική σπονδυλαρθρίτιδα, καταστροφές σπονδύλων από λοιµώξεις ή TBC, χρόνιες πνευµονικές παθήσεις) Προσβολή ενός ή και των δύο ηµιθωρακίων
Παθολογία θώρακα, θωρ. τοιχώµατος Πιθοειδής ή εµφυσηµατικός θώρακας Χοανοειδής ή θώρακας των υποδηµατοποιών Τροπιδοειδής ή πτηνοειδής Κυφωτικός, σκολιωτικός, Κυφωσκολιωτικός, λορδωτικός Έλλειψη θωρακικών µυών Πληµµελής συνένωση στέρνου Πτερυγοειδής ωµοπλάτες Ραχιτικό κοµβολόγιο Αύλακα Harrison (ραχίτιδα) Σάρκωµα πλευράς Προπέτεια ηµιθωρακίου (συλλογή υγρού ή αέρος στην υπεζωκοτική κοιλότητα, ανεύρυσµα αορτής, διόγκωση ήπατος, διόγκωση σπληνός) Σύµπτωση ηµιθωρακίου ηµιθωρακίου (ατελεκτασία, ρίκνωση πνεύµονα λόγω παχυπλευρίτιδας, TBC ρίκνωση κορυφής, πνευµονεκτοµή)
Αναπνοή - Αναπνευστικές κινήσεις Θέση ελέγχου: ηµικαθεστηκυία (45 Φυσιολογικοί τύποι αναπνοών Θωρακική αναπνοή: γυναίκες Κοιλιακή αναπνοή: Άνδρες, παιδιά Φάσεις αναπνοής Εισπνευστική (ενεργητική, µεγαλύτερη Εκπνευστική (παθητική, µικρότερη Παύλα (µικρή διάρκεια, µεταξύ εκπνοής Συχνότητα αναπνοών ν=16-20/min Σχέση προς σφυγµό=1/4 Ταχύπνοια >30/ 0/min (κόπωση (45 ο γωνία θώρακα/κλίνη κλίνη) γυναίκες (µεσοπλεύριοι µύες) παιδιά (διάφραγµα) µεγαλύτερη διάρκεια) µικρότερη διάρκεια) εκπνοής και επόµενης εισπνοής) κόπωση, πυρετός, οξείες λοιµώξεις αναπνευστικού, βρογχικό άσθµα, καρδιακό άσθµα, πνευµονική εµβολή) min (ύπνος, απόφραξη µεγάλων αεροφόρων οδών, βλάβη κέντρου αναπνοής, όγκοι, ναρκωτικά, κώµα) Βραδύπνοια <10/min Βάθος αναπνοών Ελέγχεται δύσκολα, αντιληπτές µόνο έκδηλες αποκλίσεις Επιπόλαιη (άλγος θωρακικό ηλικιωµένα εξασθενηµένα άτοµα) Βαθεία αναπνοή (κετοξέωση, ουραιµία)
Εργώδης αναπνοή υσχερής αναπνοή Απαιτείται ενέργεια µεγαλύτερη απ ότι υπό ΚΦ συνθήκες και στις δύο φάσεις της αναπνοής Τίθενται σε λειτουργία οι επικουρικοί αναπνευστικοί µύες (τραχηλικοί, στερνοκλειδοµαστοειδής, τραπεζοειδής, κοιλιακοί µύες, πλατύς ραχιαίος) Εισολκή µεσοπλευρίων διαστηµάτων και υπερκλειδίων βόθρων Χαρακτηριστική σύγκλιση των χειλέων στόµατος Χαρακτηριστική στάση (όρθιοι, και tri-pod position) υσκολία στην οµιλία, αδυναµία ολοκλήρωσης φράσεων Αίτια: βρογχικό άσθµα, πνευµονικό εµφύσηµα, στένωση ανώτερων αεροφόρων οδών στόµατος ( fish mouth )
ύσπνοια Σύµπτωµα: υποκειµενικό αίσθηµα δυσχέρειας της αναπνοής Φυσικό σηµείο : διαπιστώνεται µε τη φυσική εξέταση (επισκόπηση) Συνοδεύεται: ταχύπνοια (αύξηση υπέρπνοια (αύξηση βάθους βάθους αναπνοής) και αύξηση συχνότητας) και Ταχύπνοια, υπέρπνοια δύσπνοια δύσπνοια (πυρετός υπερπαραθυρεοειδισµός, µεταβολικές ανάγκες) Αίτια: αναπνευστικά νοσήµατα αλλά όχι µόνο (καρδιακά, µεταβολικά, ΚΝΣ, έντονη άσκηση, κύηση, παχυσαρκία)
Τύποι δύσπνοιας Εισπνευστική Εργώδης η εισπνοή Εισολκή µεσοπλευρίων διαστηµάτων και υπερκλειδίων βόθρων Αίτια: µερική απόφραξη µεγάλων αεροφόρων οδών, στένωση µικρότερων βρόγχων, καρδιακή ανεπάρκεια Εισπνευστικός συριγµός (stridor): µεγάλου βαθµού στένωση των αεροφόρων οδών (διφθερίτιδα, λαρυγγίτιδα, κοκκύτης, CA λάρυγγος λάρυγγος) Εκπνευστική υσχερής παρατεταµένη εκπνοή Στένωση µικρών βρόγχων και βρογχιολίων (σπασµός Αίτια: αποφρακτική νόσος των πνευµόνων ( βρογχ πνευµ. εµφύσηµα) λάρυγγος, οίδηµα σπασµός, οίδηµα, εκκρίµατα) βρογχ. άσθµα, βρογχίτιδα, Μικτή Αίτια: πνευµονία, βρογχοπνευµονία, λοιµώξεις αναπνευστικού, διάχυτη πνευµονική ίνωση, πλευρίτιδα, πνευµοθώρακας, οξύ πνευµονικό οίδηµα, πνευµονική εµβολή, καρδιακή ανεπάρκεια
Παθολογικές αναπνοές Άπνοια Πλήρης καταστολή του αναπνευστικού κύκλου Θώρακας σε θέση ΚΦ εκπνοής Αναπνοή Kussmaul Ρυθµική αναπνοή Βαθιές και συχνές εισπνοές χωρίς παύλα Αίτια:µεταβολική οξέωση (διαβητική, ουραιµική) Περιοδική αναπνοή ή Cheyne-stokes Περίοδοι άπνοιας (παύλας), περίοδοι υπέρπνοιας Βάθος της αναπνοής προοδευτικά έως ένα µέγιστο, ακολουθεί προοδευτική έως πλήρους παύσης ιάρκεια φάσης 2-3 min Αίτια: αριστερή καρδιακή ανεπάρκεια, εγκεφαλική αρτηριοσκλήρυνση, εγκεφαλική βλάβη + ενδοκρανιακή πίεση, ύπνο, ηλικιωµένους Μηχανισµός:?? Υποδιεγερσιµότητα αναπνευστικού κέντρου Σπασµωδική (Gasping) Εισπνευστική κίνηση µεγάλου βάθους, πολύ βραχεία µε απότοµο έναρξη και απότοµο τέλος Προθανάτιος
Παθολογικές αναπνοές Αναπνοή Biot Τελείως άρρυθµος Σειρά σπασµωδικών εισπνοών-περίοδοι περίοδοι άπνοιας άλλοτε άλλης διάρκειας Προθανάτιος Υστερική υπέρπνοια Ακανόνιστος µετά στεναγµών εν είναι δύσπνοια, ανεπαρκής λήψη βαθιάς εισπνοής Παρατεινόµενη: ζάλη, αδυναµία, ταχυκαρδία, τετανία, επιληπτοειδείς κρίσεις Υποκαπνία, αλκάλωση Ρεγχώδης αναπνοή Θορυβώδης αναπνοή (µοιάζει µε το κοινό ροχάλισµα) Αίτια: βαθύς ύπνος, κωµατώδεις καταστάσεις, επιθανάτιος ρόγχος Παράδοξος αναπνοή Κατά την εισπνοή το κοιλιακό τοίχωµα αντί να προβάλει προς τα έξω έλκεται προς τα µέσα Αίτια: παράλυση διαφράγµατος, µεγάλη οριζοντίωσή του
Έκπτυξη-κινητικότητα κινητικότητα ηµιθωρακίων Συµµετρική και οµοιόµορφος Εκτιµάται Επισκόπηση Ψηλάφηση Μετρήσεις: περίµετρος θώρακος σε βαθεία εισπνοή- περίµετρος θώρακος σε εκπνοή >5 cm = ΚΦ (<2 cm=παθολογικό παθολογικό) Καθολικός περιορισµός: βρογχικό άσθµα, πνευµονικό εµφύσηµα, αγκυλωτική σπονδυλαρθρίτιδα, συλλογή πλευριτικού υγρού άµφω, εκτεταµένες πυκνωτικές ή ινώδεις εξεργασίες άµφω Υποκινητικότητα υποκλειδίου περιοχής: ίνωση κατά την κορυφή του πνεύµονα συνήθως ετερόπλευρος Ασύµµετρος κινητικότητα: εκτεταµένες λοβού εκτεταµένες βλάβες ενός πνεύµονα ή
έρµα θώρακα - ιαταραχές Ευρυαγγείες: αραχνοειδείς σπίλοι κηλίδες Campell de Morgan σπίλοι (spiders), ),αιµαγγειώµατα, Εξανθήµατα: αλλεργικά, αιµορραγικά, πετέχειες κλ.π Όζοι : νευρινώµατα, λιπώµατα, µεταστατικά Ca Υποδόριο εµφύσηµα Οίδηµα θωρακικού τοιχώµατος, λαιµού, προσώπου ιάχυση αέρος στο υποδόριο Ψηλαφητικά αίσθηµα κριγµού Αίτια: πνευµοθώρακας υπό τάση, εγχειρήσεις θώρακα και πνευµόνων, τραυµατισµοί, εµφύσηµα µεσοθωρακίου, λοιµώξεις µε αναερόβιους µικροοργανισµούς (αεριογόνος γάγγραινα) Επίφλεβο
Επίφλεβο ιατεταµένες + ελικοειδή πορεία επιπ. φλέβες Απόφραξη άνω κοίλη, ανώνυµο, κάτω κοίλη ή πυλαία Φλεβική στάση παράπλευρος κυκλοφορία µαζικές στις επιγαστρικές κάτω κοίλη Κατεύθυνση ροής εντόπιση κωλύµατος ιαγνωστική αξία : αρχικό σηµείο παθήσεων µεσοθωρακίου (όγκοι, λεµφαδένες, λεµφώµατα, ανευρύσµατα, κύστεις)
Ψηλάφηση
Ελέγχονται Έκπτυξη, κινητικότητα ηµιθωρακίων Φωνητικές δονήσεις Τραχεία Υπεζωκοτική τριβή ( ψηλαφητή τριβή ) Ψηλαφητούς ρεγχάζοντες (παχέα Κριγµός (αίσθηµααίσθηµα σύνθλιψης χιονιού) Υποδόριο εµφύσηµα κατάγµατα πλευρών Καρδιακή ώση, ύπαρξη ροίζου Παθολογικές σφύξεις παχέα εκκρίµατα σε µεγάλους βρόγχους) σφύξεις (π.χ ανεύρυσµα αορτής, µεσοπλεύριες αρτηρίες σε ισθµική στένωση αορτής) σηµεία (πλευρές, στέρνο, σπονδύλους, µεσοπλεύρια νεύρα) Επώδυνα σηµεία Μασχαλιαίες χώρες, υπερκλείδιοι βόθροι Μαστοί
9Έκπτυξη κινητικότητα ηµιθωρακίων Τεχνική
Έκπτυξη κινητικότητα ηµιθωρακίων (ΙΙ) Ελέγχεται η κινητικότητα των κορυφών και των βάσεων προσθίως και οπισθίως Επισηµαίνονται διαφορές στην κινητικότητα µεταξύ των δύο των ηµιθωρακίων Ετερόπλευρος υποκινητικότητα: πλευριτικό υγρό, πνευµονία, ατελεκτασία, πνευµοθώρακας Συµµετρική υποκινητικότητα: πνευµονικό εµφύσηµα, βρογχικό άσθµα, αµφοτερόπλευρος πλευρίτιδα, αγκυλωτική σπονδυλαρθρίτιδα
Φωνητικές δονήσεις Καλύτερη µέθοδος ελέγχου των φωνητικών δονήσεων είναι η ακρόαση Κραδασµοί του θωρακικού τοιχώµατος που γίνονται αισθητοί µε την αφή Ο εξεταζόµενος επαναλαµβάνει λέξεις που περιέχουν φθόγγους που προκαλούν έντονους κραδασµούς π.χ 33 ή 99 Μηχανισµός παραγωγής: ο ήχος ήχος της φωνής παραγόµενος από τις παλµικές δονήσειςτων φωνητικών χορδών δια του αέρος προκαλεί δονήσεις του λάρυγγος αυτές δια του αέρος των βρόγχων µεταφέρονται στους πνεύµονες θωρακικό τοίχωµα κραδασµοί θωρακικού τοιχώµατος
Τρόπος εξέτασης Με τις δύο παλάµες Σύγχρονη ψηλάφηση των δύο ηµιθωρακίων Κορυφές έως τις βάσεις συµµετρικά Όλες τις επιφάνειες πρόσθια οπίσθια µασχαλιαία Ο ασθενής προφέρει συνεχώς τη λέξη 33, 33, 33 Με τη µία παλάµη Τοποθέτηση εναλλάξ σε κάθε ηµιθωράκιο Συγκριτικός έλεγχος Καλύτερα αποτελέσµατα Με τις ράγες των δακτύλων ή το ωλένιο χείλος των παλαµών Αντιληπτές λεπτές µεταβολές των φωνητικών δονήσεων Φωνητικές δονήσεις
Κ.Φ. φωνητικές δονήσεις Φυσιολογικές φωνητικές χορδές µε κανονική λειτουργία Ελεύθερος αυλός βρόγχων απρόσκοπτος αερισµός πνευµόνων Φυσιολογικό πνευµονικό παρέγχυµα Πλήρης επαφή πνεύµονος+θωρακικού τοιχώµατος Φυσιολογικό θωρακικό τοίχωµα (παχύσαρκοι, αθλητές)
ιαταραχές φωνητικών δονήσεων Ελάττωση ή εξάλειψη : πλευρίτιδα πλευρίτιδα, πνευµοθώρακας, παχυπλευρίτιδα, ατελεκτασία, ρικνώσεις του πνεύµονα, εξαντλητικά νοσήµατα, παράλυση φωνητικών χορδών, νόσοι λάρυγγος Αύξηση Πυκνώσεις (πνευµονίες, βρογχοπνευµονίες) Κοιλότητες πνευµόνων (παχύ τοίχωµα, κοντά στο θωρακικό τοίχωµα, ελεύθερο αυλό βρόγχου)
Ψηλάφηση τραχείας
Ψηλάφηση τραχείας Έλξη τραχείας στο πάσχον ηµιθωράκιο Ατελεκτασία άνω λοβού Ίνωση άνω λοβού Πνευµονεκτοµή Απώθηση τραχείας στο υγιές ηµιθωράκιο Μαζική πλευρίτιδα Πνευµοθώρακας υπό τάση Χωροκατακτητικές βλάβες άνω µεσοθωρακίου (λεµφαδένες, ανεύρυσµα αορτής, καταδυόµενη βρογχοκήλη)
Ψηλάφηση µασχαλιαίων χωρών και υπερκλειδίων βόθρων
Επίκρουση
Μέθοδος εξέτασης Όργανα εντός κοιλοτήτων Θωρακική κοιλότητα (πνεύµονες, καρδιά ) Κοιλιακή κοιλότητα (ήπαρ, σπλήνας, κοίλα σπλάγχνα ) Αρχή της µεθόδου Πρόκληση τεχνικών δονήσεων δι επικρούσεως του υπερκειµένου τοιχώµατος Το υποκείµενο όργανο τίθεται σε δόνηση Εξετάζεται ο αναδιδόµενος ήχος Αναδιδόµενος ήχος ήχος ( χροιά, τόνος, ένταση ) Τοίχωµα που παρεµβάλλεται Σύσταση του εξεταζόµενου οργάνου (αναλογία µάζας Γειτονικά όργανα τίθενται σε δόνηση επίσης αέρα ) µάζας (υγρό ή στερεό)/αέρα
Άµεσος επίκρουση Τεχνική µεθόδου Εξέταση κορυφών (επίκρουση κλειδών) Αδρή εικόνα θώρακος
Έµµεσος επίκρουση Κύρια µέθοδος Συνήθως χρησιµοποιούµενη
Είδη παραγοµένων ήχων Σαφής πνευµονικός ήχος Φυσιολογικός ήχος Μοναδικός Παράγεται µόνο κατά την επίκρουση των πνευµόνων Απαιτείται εµπειρία (εξάσκηση του αυτιού) Υπερσαφής πνευµονικός ήχος Τυµπανικός Οµοιάζει µε τον παραγόµενο από πλήξη τυµπάνου Παράγεται κατά την επίκρουση κοίλων αεροπληθών οργάνων Παράγεται κατά την επίκρουση λάρυγγα, τραχείας, µεγάλων βρόγχων Τυµπανικός ήχος κατά την επίκρουση θώρακα πάντα παθολογικός Αµβλύς Οµοιάζει µε τον ήχο που παράγεται όταν επικρούεις επί του µηρού Αµβλύς ήχος κατά την επίκρουση θώρακα πάντα παθολογικός Υπαµβλύς πνευµονικός ήχος
Σκοπός της επίκρουσης του θώρακα Σύγκριση του παραγόµενου ήχου στις αντίστοιχες περιοχές των ηµιθωρακίων Καθορισµός ορίων πνευµόνων Έλεγχος κινητικότητας πνευµόνων και διαφράγµατος Καθορισµός τοπικής αµβλύτητας σε κάθε ηµιθωράκιο Ηπατική αµβλύτητα δεξιά Καρδιακή αµβλύτητα αριστερά
Έµµεση επίκρουση θώρακα στην πράξη
Επίκρουση
Αίτια µεταβολών των επικρουστικών ήχων Υπερσαφής πνευµονικός: βαθιά εισπνευστική θέση, αντισταθµιστικό εµφύσηµα, πνευµονικό εµφύσηµα Τυµπανικός ήχος σπήλαια ή κοιλότητες (µεγάλα ήχος (τυµπανικότητα): πνευµοθώρακας µεγάλα κενά υγρού κοντά στο φλοιό) πνευµοθώρακας, διαφραγµατοκήλη, Αµβλύς ήχος (αµβλύτητα): πνευµονικές πυκνώσεις, πνευµονίες, βρογχοπνευµονίες, πνευµονικό έµφρακτο εκτεταµένο, πνευµονεκτοµή εκτεταµένη, ατελεκτασία, παχυπλευρίτιδα, συλλογή πλευριτικού υγρού Μεταβολή ορίων ηπατικής αµβλύτητας Ελάττωση ή εξαφάνιση (πνευµοθώρακας δεξιά δεξιά, πνευµονικό εµφύσηµα, διάτρηση κοίλου σπλάγχνου) Αύξηση ορίων (διόγκωση ήπατος, υποδιαφραγµατικά αποστήµατα, παράλυση φρενικού νεύρου) Μεταβολή ορίων καρδιακής αµβλύτητας Ελάττωση (πνευµονικό εµφύσηµα Αύξηση (υγρά περικαρδίτιδα, καρδιακή ανεπάρκεια εµφύσηµα, πνευµοθώρακας αριστερά) ανεπάρκεια)
Ευχαριστώ πολύ για τη προσοχή σας