Το σπινθηρογράφημα πνευμόνων στη διάγνωση της Πνευμονικής Εμβολής Χάρις Γιαννοπούλου Πυρηνικός ιατρός Αν. Διευθύντρια Τμήματος Πυρηνικής Ιατρικής ΓΝΑ «Ο Ευαγγελισμός»
Πόσο επιτακτική είναι η ορθή διάγνωση της ΠΕ? Αδιάγνωστη ΠΕ Θνησιμότητα 30% Διαγνωσμένη ΠΕ Θνησιμότητα 8% Carlson et al N Engl J Med 1992
Ποιος είναι ο τελικός στόχος της διάγνωσης της ΠΕ? Χορήγηση ή μη αντιπηκτικής αγωγής Τροποποίηση της (κακής) φυσικής πορείας της νόσου
Πόσο συχνή είναι η πνευμονική εμβολή? >500.000 το χρόνο (ΗΠΑ) Τρίτη αιτία θανάτου (ΗΠΑ) Λιγότεροι από 35% από τους «ύποπτους» για ΠΕ έχουν τελικά Πνευμονική Εμβολή Wells et al Ann Int Med 1998
Διαγνωστική προσέγγιση Ελαχιστοποίηση χρήσης αγγειογραφίας Θνησιμότητα / Νοσηρότητα Διαθεσιμότητα Κόστος Εμπειρία
Διαγνωστική ακρίβεια «ιδανικής διαγνωστικής εξέτασης» Αρνητική προβλεπτική αξία (NPV)> 95% Θετική προβλεπτική αξία (PPV) > 85% Αρνητικό αποτέλεσμα να μη συνδέεται με επίπτωση θρομβοεμβολικής νόσου > 2% χωρίς θεραπεία στη διάρκεια 1 έτους
Παράγοντες κινδύνου Προηγηθείσα ΠΕ Πρόσφατη χειρουργική επέμβαση Κακοήθεια Μεγάλη ηλικία Διερεύνηση
Προσδιορισμός κλινικής υποψίας Κλινικά συμπτώματα εν τω βάθει φλεβοθρόμβωσης ΠΕ πιθανότερη διάγνωση Σφύξεις>100/λεπτό Ακινητοποίηση ή χειρουργείο τις τελευταίες 4 εβδομάδες Παλαιά ΠΕ Αιμόπτυση Κακοήθεια ( υπό θεραπεία ή θεραπευθείσα τους τελευταίους 6 μήνες) 3.0 βαθμοί 3.0 βαθμοί 1.5 βαθμός 1.5 βαθμοί 1.5 βαθμοί 1.0 βαθμός 1.0 βαθμός Μικρή πιθανότητα (10%) <2.0 Μέτρια πιθανότητα (25%) 2.0-6.0 Μεγάλη πιθανότητα (>60%) >6.0 Wells et al Thrombosis Research 2001
Θεώρημα του Bayes
D dimers (DD) Ευαισθησία Αρνητική προβλεπτική αξία Αποκλεισμός ΠΕ Μπορούν να χρησιμοποιηθούν στα αρχικά στάδια της διάγνωσης Goldhaber SZ, Lancet 2004 ;363:1295-305
D dimers (DD) Υπέρ- ευαίσθητα >98% (NPV=100%) ELISA Rapid ELISA (Vidas DD) Ειδικότητα 40% Πολύ-μέτρια ευαίσθητα (NPV=85%-98%) SimplyRED Δεν αξιολογούνται ποτέ μόνα Συνδυασμός με άλλη εξέταση Συνεκτίμηση κλινικής πιθανότητας Ειδικότητα 70-75% Kelly et al Lancet 2002, Dunn et al JACC 2002
Μεταβολές NPV των μετρίως ευαίσθητων DD Κλινική υποψία ΠΕ Μικρή Μέτρια Μεγάλη 99% 87.9% 64.3%
1126 ασθενείς 456 με αρνητικά D-Dimers
Σπινθηρογράφημα πνευμόνων αιματώσεως αερισμού V-Q scan Απεικόνιση αγγειακού δένδρου Εμβολισμός πνευμονικών αρτηριδίων (Tc-99m-MAA, 10-30μm, >500.000 σωματίδια) Απεικόνιση αεροφόρων οδών Εισπνοή Ραδιοαεροζόλ Ευγενή αέρια ( 133 Xe, 127 Xe, 81m Kr )
Φυσιολογικό Χωρίς ελλείμματα στο σπινθηρογράφημα αιμάτωσης NPV=100% Gottschalk et al PIOPED I study. JNucl Med. 1993
Υψηλής πιθανότητας για ΠΕ Τμηματικά ελλείμματα στο σπινθηρογράφημα αιμάτωσης + φυσιολογικό αερισμό + φυσιολογική Ro θώρακος ΑΕΡΙΣΜΟΣ PPV=85-91% ΑΙΜΑΤΩΣΗ
Μεταβολές PPV του V-Q υψηλής πιθανότητας Κλινική υποψία ΠΕ Μεγάλη Μέτρια Μικρή > 90% 85% 50%
Περιορισμοί Διαγνωστικής αξίας V-Q scan Προηγηθείσα ΠΕ PPV του V-Q scan υψηλής πιθανότητας από 91% σε 74% Καρδιοπνευμονική νόσος PPV των υψηλής πιθανότητας V-Q από 91% σε 83% Μη διαγνωστικά σε ΧΑΠ : 91% έναντι 65%
Σπινθηρογράφημα αιματώσεως -αερισμού Συχνότητα Φυσιολογικό NPV=100% 25% Υψηλής πιθανότητας PPV=85%-91% 10% Μη διαγνωστικό Επίπτωση ΠΕ=10%-30% 65%
Μη Φυσιολογικό/ μη Υψηλής Πιθανότητας (μέσης-μικρής) Μη Διαγνωστικό Υποτμηματικά ελλείμματα στο σπινθηρογράφημα αιμάτωσης ή Οποιασδήποτε μορφολογίας ελλείμματα και παθολογική Ro θώρακος
Πως ελαττώνονται τα μηδιαγνωστικά? Συνεκτίμηση κλινικής πιθανότητας Βελτίωση V-Q scan- SPECT Προσπάθεια τεκμηρίωσης DVT Άλλη διαγνωστική εξέταση, όταν υπάρχει καρδιοπνευμονική νόσος, ή παθολογική Ro θώρακος Εφαρμογή αλγορίθμου
Τομογραφικό (SPECT) V- Q scan Reinartz P eta al Nucl Med. 2004
Διάγνωση DVT Δεν μπορεί να είναι η πρώτη εξέταση 15% «ύποπτων» για ΠΕ έχουν DVT Ωστόσο μπορεί να γίνει σε Ασθενείς με μεγάλη κλινική υποψία DVT Ασθενείς με παράγοντες κινδύνου ΚΑΙ σημεία DVT Μη διαγνωστικά V-Q ή CTΑ Θετική προβλεπτική αξία 75%
CT αγγειογραφία πνευμόνων CTA
Περιορισμοί μονοτομικής CTA Ευαισθησία 60-100% Ειδικότητα 81-10% Rathbun et al Ann Intern Med 2000;132:227-232
15 σειρές, 3500 ασθενείς Quiroz et al JAMA 2005;293:2012-217 23 σειρές, 4657 ασθενείς Moors et al Ann Intern Med. 2004;141:866-874
Πολυτομική Τομογραφία (MD- CTA)
Πολυτομική Τομογραφία (MD- CTA)
Scoepf et al Circulation. 2004;109:2160-2167
PIOPED II study 7284 3262 1090 ασθενείς
PIOPED II study Αν MD CTA ανιχνεύει ή αποκλείει ΠΕ Αν η προσθήκη CTV βελτιώνει Αν η προσθήκη κλινικής πληροφορίας (Wells score) βελτιώνει ακόμα περισσότερο τη δυνατότητα ανίχνευσης ή αποκλεισμού της ΠΕ σε ασθενείς με υποψία ΠΕ
PIOPED II study Αποτελέσματα
PIOPED II study Συμπεράσματα Ο συνδυασμός CTA-CTV έχει μεγαλύτερη ευαισθησία, αλλά παρόμοια ειδικότητα στη διάγνωση της ΠΕ από το CTA μόνο. Τo ποσοστό ψευδώς αρνητικών ευρημάτων του CTA (17%), κάνει αναγκαία τη συνεκτίμηση και άλλων πληροφοριών για τον αποκλεισμό της ΠΕ Η προβλεπτική αξία είτε του CTA είτε του CTA-CTV είναι υψηλή μόνο όταν υπάρχει συμφωνία με την κλινική εκτίμηση, αλλά είναι απαραίτητος περαιτέρω έλεγχος όταν η κλινική πιθανότητα είναι ασύμβατη με τα απεικονιστικό ευρήματα
Πολυτομική CT αγγειογραφία πνευμόνων MD-CTA Ευαισθησία ~ Επεμβατική αγγειογραφία Ειδικότητα Ακτινική επιβάρυνση Σκιαγραφικά Αλλεργία Νεφρική ανεπάρκεια Διαθεσιμότητα
Διαγνωστικός αλγόριθμος Αρχική διαγνωστική εξέταση Μετά την εκτίμηση κλινικής υποψίας Χαρακτηριστικά ομάδας ασθενών Διαθεσιμότητα εξετάσεων Ακολουθία εξετάσεων με τα λιγότερα δυνατά βήματα
Αλλεργικοί σε ιωδιούχα σκιαγραφικά Ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια Γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας Έγκυοι Ασθενείς in extremis
Αλλεργικοί σε ιωδιούχα σκιαγραφικά D-dimers Ελαφρά-μέτρια αλλεργία Προετοιμασία με στεροειδή Βαρειά αλλεργία V-Q scan Διαγνωστικό Επανειλημμένα US MRI με Γαδολίνιο
Ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια D-dimers Μη ιονικά σκιαγραφικά Ενυδάτωση και Διττανθρακικά V-Q scan Διαγνωστικό Επανειλημμένα US MRI με Γαδολίνιο
Γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας Απορροφούμενη δόση στο μαστό από CTA 10-50 mgy Απορροφούμενη δόση στο μαστό από V-Q scan 0.28 mgy (μαστογραφία 3mGy) D- dimers ( αν +) US φλεβών V-Q scan (31% των ερευνητών)
Έγκυοι D- dimers ( αν +) προσοχή ψευδώς (+) US φλεβών V-Q scan (69% των ερευνητών)
Ασθενείς in extremis US καρδιάς + US κάτω άκρων (επί κλίνης) V-Q scan φορητό επί κλίνης (38% ερευνητών) Επείγουσα μεταφορά για επεμβατικό καθετηριασμό (38% ερευνητών) Υπόλοιπες εξετάσεις μόνο όταν ο ασθενής είναι αιμοδυναμικά σταθερός
Το V-Q scan παραμένει εξέταση πρώτης γραμμής σε Μη διαθέσιμο MDCT Χωρίς βαρεία καρδιοπνευμονική νόσο Φυσιολογική ακτινογραφία θώρακος Γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας Έγκυοι Αλλεργία στα σκιαγραφικά Νεφρική ανεπάρκεια Ασθενείς νεώτεροι από 35 ετών (CTA=13-21 msv) Schuemichen S et al Eur J Nucl Med 2005;32:107-111
Κλινική υποψία ΠΕ Χαμηλή Μέτρια Υψηλή DDIM / 85% Παθολογία πνευμόνων/ Ro θώρακος (+) (-) DD<500 DD>500 ΟΧΙ ΠΕ CTA V-Q Μη διαγν Θετικό ΠΕ Αρνητικό ΟΧΙ ΠΕ Μη διαγν Αρνητικό ΟΧΙ ΠΕ Υψηλής πιθαν. ΠΕ 4US-Κλινική αξιολόγηση
Συμπεράσματα Κλινική αξιολόγηση και διαστρωμάτωση ΟΛΩΝ των ασθενών ύποπτων για ΠΕ Αρνητικά D-dimers (rapid ELISA) + χαμηλή ή μέτρια κλινική πιθανότητα αποκλείει με ασφάλεια την ΠΕ Αν δεν αποκλεισθεί η ΠΕ γίνεται CTA+CTV ( 77% ερευνητών) Ασθενείς με αντιφατικά κλινικά / απεικονιστικά ευρήματα χρειάζονται επαναξιολόγηση. Έγκυοι, γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας*, αλλεργικοί στα σκιαγραφικά* και ασθενείς με βαριά νεφρική ανεπάρκεια* μπορούν να υποβληθούν σε V-Q scan