Τσίλης Ν Κορρές Γ Παπαδημητρίου Ν Κόμις Α Γεωργαντάς Η Μαραγκουδάκης Π Β Ωτορινολαρυγγολογική Κλινική Πανεπιστημίου Αθήνας, Αττικό Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Αθήνας. Διευθυντής Καθ. Δ. Κανδηλώρος Σύγκριση κλινικής και παθολογοανατομικής σταδιοποίησης του τραχήλου σε ασθενείς με προχωρημένο καρκίνο του λάρυγγα. Η εμπειρίa μας. Comparison of clinical and histology neck staging in patients with advanced laryngeal cancer. Our experience. Ελληνική Ωτορινολαρυγγολογία Χειρουργική Κεφαλής & Τραχήλου Τόμος 33 - Τεύχος 1 Tsilis N Korres G Papadimitriou N Komis A Georgantas H Maragoudakis P 2ND Otorhinolaryngology Department, Athens University, Attikon Hospital Director: Prof D. Kandiloros Hellenic Otorhinolaryngology - Head and Neck Surgery Volume 33 - Issue 1 Περίληψη Περίληψη: Εισαγωγή - σκοπός: Ο καρκίνος του λάρυγγα αποτελεί έναν από τους πιο συχνούς καρκίνους της περιοχής της κεφαλής και τραχήλου. Οι απόψεις διίστανται όσον αφορά την αντιμετώπιση των ασθενών που πάσχουν από προχωρημένο στάδιο καρκίνου με προεγχειρητικά Ν0 λεμφαδένες. Οι θεραπείες που έχουν προταθεί διεθνώς διαφέρουν, ανάλογα με την αρχική αντιμετώπιση και την πιθανότητα μεταστάσεων. Παρουσιάζουμε τη δική μας εμπειρία, με μια σειρά ασθενών που υποβλήθησαν σε ολική λαρυγγεκτομή και εκλεκτικό λεμφαδενικό καθαρισμό κατά το έτος 2011. Υλικό-Μεθοδος: 13 ασθενείς με ακανθοκυτταρικό καρκίνο λάρυγγος σταδίου Τ3 και Τ4, που προεγχειρητικά είχαν ταξινομηθεί ως Ν0, υποβλήθηκαν σε επέμβαση ολικής λαρυγγεκτομής με εκλεκτικό λεμφαδενικό καθαρισμό τραχήλου περιοχών ΙΙ, ΙΙΙ και ΙV. Όλοι οι ασθενείς υποβλήθηκαν προεγχειρητικά είτε σε CT είτε σε MRI τραχήλου με χορήγηση σκιαγραφικού, για αξιολόγηση της έκτασης της νόσου και την πιθανή ύπαρξη λεμφαδενικών διογκώσεων. Ο απεικονιστικός έλεγχος δεν ανέδειξε λεμφαδένες μεγαλύτερους του 1cm. Αποτελεσματα: Σε 7 απο τους 13 ασθενείς το ιστολογικό παρασκεύασμα των λεμφαδένων ήταν θετικό για κακοήθεια σε περισσότερους του ενός εξαιρεθέντων αδένων (pn2b). Επίσης, από αυτά τα 7 περιστατικά (pn+), οι τέσσερις είχαν πρωτοπαθή εστία pτ3 και οι τρεις pτ4. Συμπέρασμα: Το υψηλό ποσοστό πραγματικών μεταστάσεων (>50%) υποδηλώνει την ανάγκη αντιμετώπισης του τραχήλου με λεμφαδενικό καθαρισμό ή / και ακτινοθεραπεία σε αρκετές περιπτώσεις Τ3 και Τ4 καρκίνου λάρυγγα που είχε εκτιμηθεί ως Ν0 πριν την αντιμετώπιση. Το συμπέρασμα αυτό πρέπει όμως να επιβεβαιωθεί με μεγαλύτερες μελέτες. Abstract Introduction: Cancer of the larynx is one of the most common cancers in the head and neck. Views differ on the treatment of patients suffering from advanced laryngeal cancer with negative lymph nodes preoperatively ( N0). We present our experience with a series of patients who underwent total laryngectomy and selective neck dissection in 2011. Method: 13 patients with squamous cell laryngeal cancer stage T3 and T4, which were preoperatively classified as N0, underwent surgery of total laryngectomy with selective neck dissection of II, III and IV group of cervical lymphnodes. All patients underwent preoperative CT or MRI of the neck with contrast, to assess the extent of disease and the possible presence of lymph node metastasis. The radiological assessment showed no lymphnodes greater than 1cm in diameter. Results: In 7 of the 13 patients the histology reported lymph nodes positive for malignancy in more than one glands (pn2b). Also, of these 7 cases (pn +), four had a primary lesion pt3 and three pt4. Conclusion: The high real rate of metastases (> 50%) suggests the need to deal with selective neck dissection and / or radiotherapy in several cases of T3 and T4 laryngeal cancer who had been assessed as N0 preoperatively. This conclusion should however be confirmed by larger studies. 27
Εισαγωγή - Σκοπός Σε προχωρημένα καρκινώματα του λάρυγγα η συνήθης αντιμετώπιση είναι η επέμβαση της ολικής λαρυγγεκτομής. Ακόμη, ανάλογα την εμπειρία, την εντόπιση και το θεραπευτικό κέντρο μπορεί να αντιμετωπισθεί με κάθετη ημιλαρυγγεκτομή, υπερκρικοειδική λαρυγγεκτομή, ενώ υπό συγκεκριμένες ενδείξεις μπορεί να αντιμετωπισθεί με συνδυασμένη χημειοθεραπεία και ακτινοθεραπεία, με σκοπό τη διατήρηση του οργάνου (organ preservation therapy). Η ύπαρξη μετάστασης στους λεμφαδένες αποτελεί τον σημαντικότερο αρνητικό προγνωστικό παράγοντα για την επιβίωση των ασθενών. Η αντιμετώπιση των λεμφαδένων του τραχήλου εξατομικεύεται ανάλογα με τον προεγχειρητικό, κλινικό και εργαστηριακό έλεγχο. Επι υπάρξεως θετικών λεμφαδένων (Ν+) απαιτείται να πραγματοποιηθεί ταυτόχρονα με την ολική λαρυγγεκτομή και λεμφαδενικός καθαρισμός μονόπλευρα ή αμφοτερόπλευρα. Διεθνώς, υπάρχουν διαφορετικές απόψεις σχετικά με την θεραπευτική προσέγγιση σε περιπτώσεις όπου ο τράχηλος προεγχειρητικά ειναι αρνητικός για μεταστάσεις κατά την σταδιοποίηση (Ν0). Η εφαρμογή του εκλεκτικού λεμφαδενικού καθαρισμού είναι μια από αυτές. Εναλλακτικά, οι θεραπείες που αναφέρονται στη βιβλιογραφία αφορούν είτε εκλεκτική ακτινοβόληση του τραχήλου, είτε παρακολούθηση σε στενά χρονικά διαστήματα. Υλικό - Μεθοδος 13 ασθενείς με ακανθοκυτταρικό καρκίνο λάρυγγος σταδίου Τ3 και Τ4, που προεγχειρητικά είχαν ταξινομηθεί ως Ν0, υποβλήθηκαν σε επέμβαση ολικής λαρυγγεκτομής με εκλεκτικό λεμφαδενικό καθαρισμό τραχήλου περιοχών ΙΙ, ΙΙΙ και ΙV. Όλοι οι ασθενείς υποβλήθηκαν προεγχειρητικά είτε σε CT είτε σε MRI τραχήλου με χορήγηση σκιαγραφικού, για αξιολόγηση της έκτασης της νόσου και την πιθανή ύπαρξη λεμφαδενικών διογκώσεων. Ο απεικονιστικός έλεγχος δεν ανέδειξε λεμφαδένες μεγαλύτερους του 1cm. Στη συνέχεια, ακολούθησε αξιολόγηση των παθολογοανατομικών απαντήσεων όσον αφορά τον αριθμό και την ύπαρξη ή όχι μεταστάσεων στους εξαιρεθέντες λεμφαδένες. Αποτελεσματα Σε 7 απο τους 13 ασθενείς το ιστολογικό παρασκεύασμα των λεμφαδένων ήταν θετικό για κακοήθεια σε περισσότερους του ενός εξαιρεθέντων αδένων (pn2b). Επίσης, από αυτά τα 7 περιστατικά (pn+), οι τέσσερις είχαν πρωτοπαθή εστία pτ3 και οι τρεις pτ4. 28 Συζήτηση Ο καρκίνος του λάρυγγος αντιπροσωπεύει το 20% των όγκων κεφαλής και τραχήλου. Σε ποσοστό έως και 40%, σε κάποιες μελέτες με μεγάλες σειρές ασθενών, πρωτοδιαγιγνώσκεται σε προχωρημένα στάδια (III, IV) 1,2. Η προεγχειρητική, αλλα ακόμη σημαντικότερα, η τελική παθολογοανατομική σταδιοποίηση είναι ουσιώδης για την επιλογή της κατάλληλης θεραπευτικής αντιμετωπισης, την πρόγνωση και τον τοπικοπεριοχικό έλεγχο της νόσου. Η σταδιοποίηση γίνεται με εκτίμηση της έκτασης της νόσου με βάση την κλινική εξέταση και τις απεικονιστικές εξετάσεις. Η έως τώρα οριζόμενη μέθοδος της κλινικής εξέτασης του τραχήλου περιλαμβάνει την ψηλάφηση με μια διαγνωστική ακρίβεια που φτάνει από 54%- 84% προκειμένου για λεμφαδένες διαμέτρου 1-1.5 cm και άνω. 3 Οι χρησιμοποιούμενες απεικονιστικές εξετάσεις για την εκτίμηση του τραχήλου αφορούν την αξονική τομογραφία, την μαγνητική τομογραφία, τον υπέρηχογραφικό έλεγχο, την PET- CT. Οι εξετάσεις αυτές δύνανται να χρησιμοποιηθούν και σε συνδυασμό προκειμένου να αυξηθεί η διαγωστική ακρίβεια κατά την αρχική σταδιοποίηση της νόσου. Οι απεικονιστικές εξετάσεις στηρίζονται στην μορφολογική διαταραχή των λεμφαδένων, προκειμένου να τεμηριώσουν υποψία μεταστατικής νόσου. Οι διαταραχή της αρχιτεκτονικής, η εξωκαψική διήθηση, η κεντρική νέκρωση, η διόγκωση 2 ή περισσοτέρων γειτονικών λεμφαδένων περισσότερο από 1.5 cm σε διάμετρο είναι στοιχεία που θέτουν την κλινική υποψία νόσου στους λεμφαδένες. Η ειδικότητα των ανωτέρω εξετάσεων κρίνεται παρόμοια στις διάφορες μελέτες και φθάνει από 82%-92%. 4,5,6. Η ευρέως χρησιμοποιούμενη μέθοδος ταξινόμησης αφορά το σύστημα κατά ΤΝΜ, όπως αυτό υιοθετήθηκε από την American Joint Committee on Cancer to 1978 και αναθεωρήθηκε τελευταία το 2010 7. Το σύστημα αυτό χρησιμοποιεί ως κριτήρια το μέγεθος του όγκου και την ανατομική εντόπισή του, την ύπαρξη περιοχικών λεμφαδενικών μεταστάσεων και την ύπαρξη απομακρυσμένων μεταστάσεων. (Πίνακες 1, 2, 3, 4) Με δεδομένη την σχετική διαγνωστική ακρίβεια των απεικονιστικών εξετάσεων και της ψηλάφησης, το σύστημα ΤΝΜ δύναται να υποεκτιμήσει τις λεμφαδενικές μεταστάσεις και να κρίνει ως Ν0 ένα τράχηλο που στην πραγματικότητα θα αποδειχθεί pn+. Ανάλογα με την εντόπιση της πρωτοπαθούς εστίας η πιθανότητα ύπαρξης λεμφαδενικών μεταστάσεων κατά την διάγνωση ποικίλει. Συγκεκριμένα, σε υπεργλωττιδικό καρκίνο λάρυγγος αγγίζει το 40%, και μάλιστα με πιθανότητα αμφοτερόπλευρης εντόπισης, ενώ
σε γλωττιδικό καρκίνο προχωρημένου σταδίου το αντίστοιχο ποσοστό υπερβαίνει το 20%. 8,9,10. Οι θεραπευτικές επιλογές για την αντιμετώπιση του Ν0 τραχήλου διεθνώς δημιουργούν ακόμη αντιθέσεις καθώς φθάνουν από την παρακολούθηση σε τακτική βάση μέχρι την εκλεκτική ακτινοβόληση του τραχήλου και τον εκλεκτικό λεμφαδενικό καθαρισμό. Ελέγχοντας την αποτελεσματικότητα της κλινικής παρατήρησης έναντι του λεμφαδενικού καθαρισμού, που απετέλεσε την κύρια μέθοδο θεραπείας του Ν0 τραχήλου κατά τις προηγούμενες 2 δεκαετίες, οι συγκριτικές μελέτες παρουσίασαν παρόμοια αποτελέσματα 5ετούς επιβίωσης, αλλά οι ομάδες που δεν υπεβλήθησαν σε λεμφαδενικό καθαρισμό εμφάνισαν αυξημένα ποσοστά τοπικής υποτροπής 20%-27% έναντι 5-15% των ομάδων που υπεβλήθησαν σε λεμφαδενικό καθαρισμό. 11.12.13 Υποψήφιοι για εκλεκτική ακτινοβόληση του τραχήλου είναι ασθενείς που έλαβαν ακτινοβολία ως κύρια θεραπεία της πρωτοπαθούς εστίας και έχουν πιθανότητα κρυφών λεμφαδενικών μεταστάσεων άνω του 20%, και ασθενείς με αντένδειξη για χειρουργικές επεμβάσεις. Στους προχωρημένου σταδίου καρκίνους του λάρυγγος επομένως, οι ενδείξεις εκλεκτικής ακτινοβόλησης του τραχήλου περιορίζονται σημαντικά. Ωστόσο από την άποψη της κλινικής αποτελεσματικότητας της θεραπείας οι μελέτες έχουν καταδείξει παρόμοια ποσοστά 5ετούς επιβίωσης και τοπικής υποτροπής σε σχέση με τον εκλεκτικό λεμφαδενικό καθαρισμό στον Ν0 τράχηλο. Τα μειονεκτήματα της εκλεκτικής ακτινοβόλησησης του τραχήλου είναι η χαμηλή ευαισθησία διάγνωσης των υποτροπών με την αμφίχειρη εξέταση λόγω της δημιουργούμενης ίνωσης των ιστών και οι τεχνικές δυσκολίες σε επιλογή χειρουργικής επέμβασης. 14,15,16,17,18 Συμπέρασμα Η χειρουργική παρέμβαση με εκλεκτικό λεμφαδενικό του τραχήλου πιθανά να αποτελεί την επιλογή εκλογής για τον χειρουργό, σε προχωρημένο καρκίνο του λάρυγγα λόγω μεγάλης πιθανότητας ύπαρξης κρυφών λεμφαδενικών μεταστάσεων κατά την στιγμή της διάγνωσης 19,20. Πρέπει όμως να σημειωθεί ότι ο αριθμός των ασθενών μας είναι μικρός και πρέπει να διευρυνθεί με μεγαλύτερες σειρές αναφερομένων ασθενών. Πίνακας 1 TX Τ0 Τis Πρωτοπαθής όγκος δεν μπορεί να εκτιμηθεί. Δεν υπάρχουν αποδεικτικά στοιχεία τoυ πρωτογενούς όγκου. Καρκίνωμα in situ. 29 Υπεργλωττιδική Εντόπιση Τ1 Όγκος περιορίζεται σε μία υποπεριοχή του υπεργλωττιδικού λάρυγγος με φυσιολογική κινητικότητα Τ2 Όγκος προσβάλλει το βλεννογόνο περισσότερων από μία υποπεριοχών υπεργλωττιδικά ή της γλωττίδας ή περιοχή εκτός του υπεργλωττιδικού λάρυγγος (π.χ., τους βλεννογόνους της βάσης της γλώσσας, γλωσσοεπιγλωττιδικών βοθρίων, έσω τοιχώματος του απιοειδούς βόθρου) χωρίς καθήλωση του λάρυγγα. Τ3 Όγκος περιορίζεται στο λάρυγγα με καθήλωση φωνητικών χορδών και / ή εισβάλλει οποιοδήποτε από τα ακόλουθα: οπισθοκρικοειδική περιοχή, προεπιγλωττιδικό χώρο, παραγλωττιδικό χώρο, και / ή εσωτερική επιφάνεια του θυρεοειδούς χόνδρου. T4a Μέτρια προχωρημένη τοπική νόσο. Όγκος διηθεί θυρεοειδή χόνδρο και / ή διηθεί τους ιστούς, πέρα από το λάρυγγα (π.χ., της τραχείας, των μαλακών ιστών του τραχήλου, συμπεριλαμβανομένων των μυών της γλώσσας, των μυών του λάρυγγος, του θυρεοειδούς, ή του οισοφάγου). T4b Πολύ προχωρημένη τοπική νόσος. Όγκων διηθεί τον προσπονδυλικό χώρο, περιβρογχίζει την καρωτιδα αρτηρία, ή διηθεί δομές του μεσοθωρακίου Γλωττίδα Τ1 Όγκoς περιορίζεται στις φωνητικές χορδές (α) (μπορεί να περιλαμβάνουν πρόσθια ή οπίσθια σχισμή) με φυσιολογική κινητικότητα. T1a Όγκος περιορίζεται σε μία φωνητική χορδή. T1b Όγκος περιλαμβάνει δύο φωνητικών χορδές Τ2 Όγκος επεκτείνεται υπεργλωττιδικά και / ή υπογλωττιδικά και / ή με μειωμένη κινητικότητα Τ3 Όγκος περιορίζεται στο λάρυγγα με τις φωνητικές χορδές καθηλωμένες ή / και διήθηση του παραγλωττιδικού χώρου ή / και εσωτερική επιφάνεια του θυρεοειδούς χόνδρου. T4a Μέτρια προχωρημένη τοπική νόσος. Όγκος διηθεί το θυρεοειδικό χόνδρο και / ή διηθεί τους ιστούς, πέρα από το λάρυγγα (π.χ., της τραχείας, των μαλακών ιστών του τραχήλου, συμπεριλαμβανομένων των εξωγενών μυών της γλώσσας, των μυών του λάρυγγος, του θυρεοειδούς, ή του οισοφάγου).
T4b Πολύ προχωρημένη τοπική νόσος. Όγκων διηθεί προσπονδυλικό χώρο, περιβρογχίζει καρωτιδική αρτηρία, ή διηθεί δομές του μεσοθωρακίου. Υπογλωττιδική εντόπιση Τ1 Όγκος περιορίζόμενος υπογλωττιδικά. Τ2 Όγκoς επεκτείνεται στις φωνητικές χορδές με κανονική ή μειωμένη κινητικότητα. Τ3 Όγκος περιορίζεται στο λάρυγγα με καθήλωση T4a Μέτρια προχωρημένη τοπική νόσο. Όγκος διηθεί κρικοειδή ή θυρεοειδή χόνδρο και / ή διηθεί τους ιστούς, πέρα από το λάρυγγα (π.χ., της τραχείας, των μαλακών ιστών του τραχήλου, συμπεριλαμβανομένων των εν τω βάθει μυών της γλώσσας, των μυών του λάρυγγος, του θυρεοειδούς, ή του οισοφάγου). T4b Πολύ προχωρημένη τοπική νόσος. Όγκος διηθεί προσπονδυλικό χώρο, περιβρογχίζει καρωτιδική αρτηρία, ή διηθεί δομές του μεσοθωρακίου. Πίνακας 2. Επιχώριοι λεμφαδένες NX N0 Ν1 Ν2a N2b N2c Ν3 Επιχώριοι λεμφαδένες δεν μπορούν να αξιολογηθούν. Καμία μετάσταση στους επιχωρίους λεμφαδένες. Μετάσταση σε έναν ομόπλευρο λεμφαδένα, 3 cm στη μέγιστη διάσταση. Μετάσταση σε έναn ομόπλευρο λεμφαδένα,> 3 cm αλλά 6 cm στη μέγιστη διάσταση. Μεταστάσεις σε πολλαπλούς ομόπλευρους λεμφαδένες, κανένας> 6 cm στη μέγιστη διάσταση. Μεταστάσεις σε πολλαπλόυς ή ετερόπλευρους λεμφαδένες, κανένας> 6 cm στη μέγιστη διάσταση. Μετάσταση σε λεμφαδένες, μήκους> 6 cm σε μεγαλύτερη διάσταση. Πίνακας 3. Απομακρυσμένων μεταστάσεων (Μ) M0 Μ1 Δεν ανευρίσκονται απομακρυσμένες μεταστάσεις. Απομακρυσμένες μεταστάσεις. Πίνακας 4. Ανατομικά Στάδιο / Προγνωστικοί Ομάδες Στάδιο Τ Ν Μ 0 Τis N0 M0 I Τ1 N0 M0 ΙΙ Τ2 N0 M0 ΙΙΙ. Τ3 N0 M0 Τ1 Ν1 M0 Τ2 Ν1 M0 Τ3 Ν1 M0 IVA T4A N0 M0 T4A Ν1 M0 Τ1 Ν2 M0 Τ2 Ν2 M0 Τ3 Ν2 M0 T4A Ν2 M0 IVB T4b Κάθε N M0 Κάθε Τ Ν3 M0 IVC Κάθε Τ Κάθε N Μ1 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. HoffmanHT,KarnellLH,FunkGF,RobinsonRA,MenckHR.TheNationalCancerData Base report on cancer of the head and neck. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1998;124:951-62. 2. ShahJP,KarnellLH,HoffmanHT,AriyanS,BrownGS,FeeWE,etal.Patternsofcare forcancerofthelarynxintheunitedstates.archotolaryngolheadnecksurg 1997;123:475 83. 3. VandenBrekelMW,vanderWaalI,MeijerCJ,FreemanJL,CastelijnsJA,SnowGB. Theincidenceofmicrometastasesinneckdissectionspecimensobtainedfromelectiveneckdissections.Laryngoscope1996;106:987-91. 4. CurtinH,IshwaranH,MancusoA,DalleyRW,CaudryDJ,McNeilBJ.Comparisonof CTandMRimaginginstagingofneckmetastases.Radiology1998;207:123-30. 5. HaberalI,CelikH,GocmenH,AkmansuH,YorukM,OzeriC.Whichisimportantinthe 30
evaluationofmetastaticlymphnodesinheadandneckcancer:palpation,ultrasonography,orcomputedtomography?otolaryngolheadnecksurg2004;130:197-201. 6. CarewJF.TheLarynx:AdvancedStageDisease.AmericanCancerSociety.Atlasof ClinicalOncology.CanceroftheHeadandNeck.Hamilton,OntarioCA:BCDeckerInc., 2001:156-68. 7. EdgeSB,BirdDR,ComptonCC,FritzAG,GreeneFL,TrottiA.AJCCCancerStaging Manual.7thed.NewYork,NY:Springer,2010:57-67. 8. JalisiM,JalisiS.Advancedlaryngealcarcinoma:Surgicalandnon-surgicalmanagementoptions.OtolaryngolClinNAm382005;38:47 57. 9. DiasFL,LimaRA,ManfroG,BarbosaMM,SalvianoS,RochaRM,etal.Management ofthen0neckinmoderatelyadvancedsquamouscarcinomaofthelarynx.otolaryngolheadnecksurg2009l;141:59-65. 10. RassekhCH,JohnsonJT.ControversiesinmanagementoftheN0neckinsquamous cellcarcinomaoftheupperaerodigestivetract.in:baileybj,calhounkh,healygb, etal,ed.headandnecksurgery-otolaryngology.3rded.philadelphia:lippincott, WilliamsandWilkins,2001:1367 75. 11. DuvvuriU,SimentalAAJr,D'AngeloG,JohnsonJT,FerrisRL,GoodingW,etal.Elective neckdissectionandsurvivalinpatientswithsquamouscellcarcinomaoftheoral cavityandoropharynx.laryngoscope2004;114:2228-34. 12. PerskyM,LagmayV.Treatmentoftheclinicallynegativeneckinoralsquamous cellcarcinoma.laryngoscope1999;109:1160-4. 13. YuenAP,WeiWI,WongY,ChenYB,LaiCL,NgIO,etal.Electiveneckdissection versusobservationinthetreatmentofearlyoraltonguecarcinoma.headneck 1997;19:583-8. 14. AmericanHeadandNeckSociety.Tumorsoftheupperaerodigestivetract:larynxsupraglottic.Availableat:http://www.headandneckcancer.org/clinicalresources/ docs/supralarynx.php.accessedmay19,2012. 15. FletcherGH.Electiveirradiationofsubclinicaldiseaseincancersoftheheadand neck.cancer1972;29:1450-4. 16. KligermanJ,OlivattoLO,LimaRA,FreitasEQ,SoaresJR,DiasFL,etal.Elective neckdissectioninthetreatmentoft3/t4n0squamouscellcarcinomaofthelarynx. AmJSurg1995;170:436-9. 17. SessionsDG,LenoxJ,SpectorGJ,NewlandD,SimpsonJ,HaugheyBH,etal.Management of T3N0M0 glottic carcinoma: therapeutic outcomes. Laryngoscope 2002;112(7Pt1):1281-8. 18. PinillaM,GonzálezFM,López-CortijoC,ArellanoB,HerreroJ,TrinidadA,etal.ManagementofN0neckinlaryngealcarcinoma.Impactonpatient'ssurvival.JLaryngol Otol2003;117:63-6. 19. WernerJA,DϋnneAA,LippertBM.IndikationenzurhalsoperationbeinichtnachweisbarenlymphknotenmetastasenTeil1:GrundlagenzumlymphogenenMetastasierungsverhaltenvonKopf-Hals-Karzinomen.HNO2002;50:253 63. 20. WernerJA,DϋnneAA,LippertBM.IndikationenzurHalsoperationbeinichtnachweisbarenLymphknotenmetastasenTeil2.NeckdissectionbeimklinischenN0-Hals. HNO2002;50:370 9. 31