ΣΧΕΔΙΑ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ ΠΟΥ ΑΦΟΡΟΥΝ ΣΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΩΝ. ΔΥΣΚΟΙΛΙΟΤΗΤΑ Συντάκτης: Στυλιανός Κατσαραγάκης

ΣΧΕΔΙΑ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ ΠΟΥ ΑΦΟΡΟΥΝ ΣΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΩΝ ΔΥΣΚΟΙΛΙΟΤΗΤΑ Συντάκτης: Στυλιανός Κατσαραγάκης 1

ΔΥΣΚΟΙΛΙΟΤΗΤΑ Συντάκτης: Στυλιανός Κατσαραγάκης 1. ΘΕΩΡΗΤΙΚΗ ΒΑΣΗ Α. ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η δυσκοιλιότητα αποτελεί ένα συχνότατο προβλήματα των ασθενών για το οποίο σπάνια αναζητούν βοήθεια από επαγγελματία υγείας. Η επίπτωση της κυμαίνεται περίπου μεταξύ 0,7% και 79% στο σύνολο των ενηλίκων ασθενών και 33,5% σε ασθενείς ηλικίας μεγαλύτερης των 60 ετών. Συνηθέστερα η ύπαρξη της συνδυάζεται με υποκείμενη παθολογική αιτία. Η επίπτωση της αυξάνει σημαντικά στην περίπτωση ασθενών με χρόνια ή απειλητικά για τη ζωή νοσήματα, χωρίς απαραίτητα σχετίζεται με τα νοσήματα αυτά. Η επίπτωση της σε πληθυσμούς ασθενών με προχωρημένη νόσο διαφέρει ελάχιστα μεταξύ των διαφορετικών χρονίων νοσημάτων. Η συνολική επίπτωση της υπολογίζεται μεταξύ 23% και 100% σε ασθενείς με προχωρημένο νόσο με ποσοστό μεγαλύτερο του 80% αυτών των ασθενών να χρήζει θεραπείας διαχείρισης της και σημαντικό ποσοστό 40% έως 70% να εξακολουθεί να βιώνει το σύμπτωμα παρά τη λήψη υπακτικών. Υπολογίζεται ότι η επίπτωση της κυμαίνεται από 23 έως 65% σε ασθενείς με καρκίνο, 34% έως 35% με AIDS, 38% έως 42% με καρδιακή ανεπάρκεια, 27% έως 44% σε χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια και 29% έως 70% σε νεφρική νόσο. Εκτός από την ηλικία που αποτελεί παράγοντα κινδύνου για την εμφάνιση δυσκοιλιότητας, και το φύλο σχετίζεται με την εμφάνιση της. Οι γυναίκες ασθενείς ανεξαρτήτου ηλικίας εμφανίζουν μεγαλύτερο κίνδυνο για την εμφάνιση δυσκοιλιότητας από ότι οι άνδρες ασθενείς. Χαμηλό κοινωνικόοικονομική κατάσταση, χαμηλό μορφωτικό επίπεδο, περιορισμένη φυσική άσκηση, φαρμακευτική αγωγή, κατάθλιψη, οργανική και σεξουαλική κακοποίηση και στρεσσογόνα συμβάντα της ζωής περιλαμβάνονται στους παράγοντες αυξημένου κινδύνου για την εμπειρία δυσκοιλιότητας. Η υποκειμενική εμπειρία που χαρακτηρίζει το σύμπτωμα καθιστά δύσκολο τον ορισμό του, με συνέπεια την απουσία ενός κοινά αποδεκτού ορισμού. Γενικότερα 2

Δυσκοιλιότητα ορίζεται το σύνδρομο που περιλαμβάνει συμπτώματα σχετιζόμενα με το παχύ έντερο και εμφανίζεται μεμονωμένο ή σε συνδυασμό με άλλη υποκείμενη αιτία (Πίνακας 1.). Κλινικά η δυσκοιλιότητα περιγράφεται ως επιβράδυνση των κινήσεων του εντέρου. Συνηθλεστερα οι επαγγελματίες υγείας επικεντρώνονται στην περιγραφή ενός οργανικού προβλήματος που σχετίζεται με τη μεταβολή της συχνότητας της κένωσης του εντέρου και της σύστασης των κοπράνων. Τα κριτήρια της Χρόνιας Δυσκοιλιότητας Rome IIΙ (Βλέπε Παράρτημα) περιγράφουν ότι λιγότερες από τρεις κενώσεις εβδομαδιαίως χρήζουν διερεύνησης. Τα κριτήρια αυτά, εκτός από τη συχνότητα της κένωσης ενσωματώνουν και άλλες παραμέτρους της εμπειρίας ασθενών με δυσκοιλιότητα. Σε αντίθεση με τους επαγγελματίες υγείας, οι ασθενείς χρησιμοποιούν ένα μεγάλο εύρος περιγραφών για την απεικόνιση της εμπειρίας τους, αναφέροντας κοιλιακό πόνο, δυσφορία κατά την κένωση του εντέρου, μετεωρισμό, σκληρά κόπρανα και αίσθηση ατελούς κένωσης. Η διαχείριση της δυσκοιλιότητας αφορά σε σημαντικό ποσοστό τους νοσηλευτές λόγω της συχνής επικοινωνίας και αλληλεπίδρασης με τους ασθενείς. Η διερεύνηση του κινδύνου για την εμφάνιση της και της αποτελεσματικότητας των θεραπευτικών παρεμβάσεων ανακούφισης της δυσκοιλιότητας περιλαμβάνονται στις συνήθεις νοσηλευτικές πρακτικές. Συνηθέστερα οι ασθενείς με δυσκοιλιότητα χρειάζονται νοσηλευτική φροντίδα για τη διαχείριση του συμπτώματος. Επιπλέον έχει υπολογισθεί ότι οι νοσηλευόμενοι ασθενείς με σοβαρή δυσκοιλιότητα απαιτούν σημαντικό από το χρόνο των νοσηλευτών και επισημαίνεται ότι η πρόληψη του συμπτώματος και η έγκαιρη παρέμβαση διαχείρισης του επιτυγχάνουν σημαντικό κλινικό και οικονομικό πλεονέκτημα. Β. ΑΙΤΙΑ ΔΥΣΚΟΙΛΙΟΤΗΤΑΣ Η δυσκοιλιότητα διακρίνεται σε πρωτοπαθή, δευτεροπαθή και ιατρογενώς προκαλούμενη. Η πρωτοπαθής σχετίζεται με τον τρόπο ζωής και τις συνήθειες διατροφής των ασθενών και η δευτεροπαθής αποδίδεται σε σχετιζόμενα με τη νόσο αίτια. Η ιατρογενώς προκαλούμενη σχετίζεται με φαρμακευτικές και θεραπευτικές παρεμβάσεις που συμβάλλουν στην εμφάνιση ή επιδείνωση του συμπτώματος. 3

Ανάλογα με την εντερική δυσλειτουργία διακρίνονται τρεις κυρίως κατηγορίες δυσκοιλιότητας: α) καθυστερημένη μεταφορά του περιεχομένου του παχέως εντέρου, β) καθυστερημένη κένωση του ορθοσιγμοειδούς και γ) διαταραχές της κένωσης. Οι διαταραχές της κένωσης χαρακτηρίζονται από διαταραχή της κινητικότητας του απευθυσμένου καθώς και αυξημένη αντίσταση στην κένωση. Συχνά συνυπάρχουν δομικές διαταραχές και συνδυασμός της καθυστερημένης μεταφοράς του περιεχομένου του εντέρου ή της κένωσης του ορθοσιγμοειδούς. Πλήθους πολλαπλών οργανικών, λειτουργικών, ψυχολογικών, συναισθηματικών και περιβαλλοντολογικών παραγόντων σχετίζονται με την εμφάνιση της (Πίνακας 1.). Οι παθήσεις του εντέρου, οι μεταβολικές και οι νευρολογικές διαταραχές αποτελούν τα συνηθέστερα αίτια της. Πίνακας 1. Κύρια Αίτια Δυσκοιλιότητας Οργανικά Προβλήματα Φάρμακα Οπιοειδή, αντιόξινα, αντιεπιληπτικά, αντιεμετικά (ανταγωνιστές των υποδοχέων σεροτονίνης), αντιυπερτασικά, μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη, αντιπαρκινσονικά, αντιχολινεργικά, τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά, αντιδιαρροϊκά (υπερβολική χρήση), αντισταμινικά, σπασμολυτικά, αντιβηχικά, χημειοθεραπεία, διουρητικά, (από του στόματος χορηγούμενος) σίδηρος, νευροληπτικά, συμπληρώματα ασβεστίου, αναστολείς διαύλων ασβεστίου Μεταβολικές Αφυδάτωση (πυρετός, έμετος, πολυουρία, μειωμένη πρόσληψη υγρών, διαταραχές διουρητικά), υπερασβεσταιμία, υποκαλιαιμία, υπομαγνησιαιμία, ουραιμία, υποθυρεοειδισμός, υπερπαθυρεοειδισμός, σακχαρώδης διαβήτης, νεφρική ανεπάρκεια, παρανεοπλασματικά σύνδρομα Μυοπάθειες Αμυλοείδωση, σκληρόδερμα κτλ Νευρολογικές Όγκοι εγκεφάλου, διαταραχές νωτιαίου μυελού, διήθηση ιερού διαταραχές πλέγματος, διαταραχές αυτόνομου νευρικού συστήματος (πρωτοπαθείς: Νόσος Parkinson, νόσος κινητικού νευρώνα, σκλήρυνση κατά πλάκας και δευτεροπαθείς: καρκίνος, σακχαρώδης διαβήτης), γνωσικές διαταραχές Μηχανική Καρκίνος παχέως εντέρου, όγκοι πυέλου, μετακτινική ίνωση στην 4

απόφραξη κοιλία, χειρουργική επέμβαση κοιλίας, γυναικολογικές χειρουργικές επεμβάσεις, διαταραχές του εντέρου όπως σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου, εκκοπλωμάτωση, κτλ, εντερική απόφραξη, επώδυνες παθήσεις ορθού & πρωκτού (αιμορροΐδες, ραγάδα, περιεδρικό απόστημα), πρόπτωση εντέρου. Λειτουργικά Προβλήματα Διατροφή Μειωμένη όρεξη και περιορισμένη λήψη τροφής, πτωχή σε φυτικές ίνες δίαιτα, μειωμένη λήψη υγρών Περιβαλλοντικοί/ Πολιτισμικοί παράγοντες Έλλειψη ιδιωτικότητας, απουσία άνεσης ή παροχής βοήθεια στη χρήση της τουαλέτας, σχετιζόμενοι με την αφόδευση πολιτισμικοί παράγοντες Γενικοί παράγοντες Προχωρημένη ηλικία, παρατεταμένη κατάκλιση, μειωμένη κινητικότητα, κόπωση, κατάθλιψη, καταστολή, εκφυλιστική αρθροπάθεια, καρδιακή νόσος Γ. ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΔΥΣΚΟΙΛΙΟΤΗΤΑΣ Η αξιολόγηση της δυσκοιλιότητας διακρίνεται στην αξιολόγηση της εμπειρίας του ασθενή με το σύμπτωμα και την αξιολόγηση του κινδύνο για την εμφάνιση της. Η αξιολόγηση επικεντρώνεται στα χαρακτηριστικά της δυσκοιλιότητας και των κενώσεων του εντέρου καθώς και στην καταπόνηση που προκαλεί στον ασθενή (Πίνακας 2). Η αξιολόγηση του ιστορικού του συμπτώματος και η φυσική εξέταση της κοιλίας αποτελούν τα κύρια σημεία διερεύνησης (Πίνακας 2). Η διερεύνηση του συνήθους προτύπου κένωσης του εντέρου, των πρόσφατων μεταβολών του καθώς και των παρελθοντικών παρεμβάσεων διαχείρισης του συμβάλλουν στην απεικόνιση της εμπειρίας του συμπτώματος. Συχνότερα, οι ασθενείς λόγω δυσκολίας περιγραφής ή δυσφορίας υποαναφέρουν το σύμπτωμα. Η διακοπή φαρμάκων που προκαλούν δυσκοιλιότητα (Πίνακας 1.) αποτελεί το πρώτο βήμα της αξιολόγησης του συμπτώματος. Η διερεύνηση της δυσκοιλιότητας απαιτείται σε οποιονδήποτε ασθενή περιγράφει λιγότερες από τρεις κένωσης του εντέρου εβδομαδιαίως (Κριτήριο Χρόνιας Δυσκοιλιότητας Rome IIΙ) (Βλέπε Παράρτημα), ακόμα και εάν ο ασθενής δεν παραπονείται για το σύμπτωμα. Το έντερο 5

κενούται σε όλους τους ασθενείς ακόμα και σε εκείνους με ελάχιστη κατανάλωση τροφής καθώς στα κόπρανα περιλαμβάνονται εκτός από τα υπολείμματα τροφής, μη απορροφούμενες εντερικές εκκρίσεις, αποπτούμενα επιθηλιακά κύτταρα και εντερικά βακτήρια. Η εξέταση της κοιλίας και της περιεδρικής περιοχής συμβάλλει στην αναζήτηση προβλημάτων που σχετίζονται ή προκαλούν το σύμπτωμα (Πίνακας 2). Η δακτυλική εξέταση επιτρέπει την αξιολόγηση του τόνου του σφιγκτήρα, της κινητικότητας του πυελικού εδάφους, του περιεχομένου στη λύκηθο καθώς και των περιεδρικών προβλημάτων ή παθολογικών καταστάσεων του σφικτήρα. Η δακτυλική εξέταση επιβάλεται για τη διερεύνηση της ύπαρξης κοπρόλιθου, ιδιαίτερα μετά από αναφορά του ασθενή για παρέλευση χρονικού διαστήματος μεγαλύτερου των τριών ημερών από την τελευταία κένωση ή αναφορά αισθήματος ατελούς κένωσης. Η δακτυλική εξέταση αποφεύγεται σε ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς λόγω του αυξημένου κινδύνου ανάπτυξης περιεδρικών αποστημάτων και συριγγίων. Ενδελεχής εξέταση του ορθού απαιτείται σε αναφορά του ασθενή για διαρροϊκές ή λασπώδεις κενώσεις και εικόνα ψευδοδιάρροιας. Η διέλευση υδαρών κοπράνων από στενωπό του εντέρου όπως κοπρόλιθο ή απόφραξη καθώς και η αυξημένη παραγωγή βλέννης με σκοπό τον περιορισμό της σκληρότητας των κοπράνων αποτελούν τα κύρια αίτια εμφάνισης ψευδοδιαρροιών. Η διερεύνηση της επίδρασης της δυσκοιλιότητας περιλαμβάνεται στην ολοκληρωμένη αξιολόγησης της. Η λειτουργικότητα, η καθημερινή ζωή καθώς και οι σχέσεις του ασθενή με τους άλλους επηρεάζονται αρνητικά. Επιπρόσθετα η δυσκοιλιότητα αυξάνει την ψυχολογική καταπόνηση των ασθενών, επιδεινώνοντας το άγχος, την κατάθλιψη κτλ και επιδεινώνει την ποιότητα ζωής τους. Η επίδραση της δυσκοιλιότητας των ασθενών είναι ικανή να αυξήσει και την καταπόνηση των φροντιστών των ασθενών. Οι ασθενείς συχνά περιγράφουν συνοδά συμπτώματα που σχετίζονται με το γαστρεντερικό σύστημα όπως μετεωρισμό, κοιλιακή διάταση κοιλιακό και περιεδρικό πόνο, ανορεξία, ναυτία και έμετο καθώς και συμπτώματα που δε σχετίζονται με το γαστρενετρικό σύστημα όπως δυσφορία, κόπωση, κακουχία 6

και κατακράτηση ούρων και άλλα. Στις επιπλοκές της χρόνιας δυσκοιλιότητας περιλαμβάνονται η ανεπαρκής απορρόφηση των από του στόματος χορηγούμενων σκευασμάτων, οι αιμορροΐδοπάθεια, η ραγάδα πρωκτού, και η δημιουργία κοπρόλιθου ή η εντερική απόφραξη. Σήμερα διάφορα έγκυρα εργαλεία εκτίμησης της παρουσίας και σοβαρότητας της δυσκοιλιότητας είναι διαθέσιμα. Τα εργαλεία αυτά έχουν μεγαλύτερη εφαρμογή στην έρευνα και μικρότερη στην κλινική πρακτική. Τα εργαλεία αποδεικνύονται ιδιαίτερα χρήσιμα σε περιπτώσεις που απαιτείται ενθάρρυνση του ασθενή για τη λεπτομερή αξιολόγηση της κινητικότητας του εντέρου καθώς και σε περιπτώσεις προβληματικής επικοινωνίας του ασθενή με τους επαγγελματίες υγείας. Η χρήση ημερολογίου καταγραφής της συχνότητας και της ποιότητας των κενώσεων αποτελεί μια ρεαλιστική προσέγγιση τόσο κατά την αρχική αξιολόγηση του συμπτώματος όσο και κατά την παρακολούθηση του Τα συχνότερα χρησιμοποιούμενα εργαλεία εκτίμησης της δυσκοιλιότητας είναι: Bristol Stool Form Scale, Constipation Assessment Scale, Constipation Visual Analogue Scale, Eton Scale Risk Assessment for Constipation και Victoria Hospice Society Bowel Performance Scale. Πίνακας 2. Αξιολόγηση Ασθενή με Δυσκοιλιότητα Ιστορικό: Συχνότητα και συνήθειες κένωσης, πρόσφατες μεταβολές (αναζήτηση πρότυπου κένωσης) Συνήθης δίαιτα και λήψη υγρών Έναρξη Διάρκεια δυσκοιλιότητας Ημερομηνία τελευταίας κένωσης χαρακτηριστικά κοπράνων Χαρακτηριστικά κοπράνων (όγκος, σύσταση, οσμή, παρουσία αίματος, βλέννης, ψευδοδιάρροιας) Διερεύνηση και περιγραφή δυσκολίας/ δυσφορίας/ πόνου κατά την κένωση (απουσία έπειξης, πόνος/ δυσφορία πριν ή μετά την κένωση) Αίσθηση πλήρους/ ατελούς κένωσης Τεινεσμός 7

Συνοδά συμπτώματα Παράγοντες επιδείνωσης Παράγοντες ανακούφισης Πρόσφατη φαρμακευτική αγωγή αναζήτηση φαρμακευτικών ουσιών που προκαλούν δυσκοιλιότητα Πρόσφατα χρησιμοποιούμενα υπακτικά, υποκλυσμοί (είδος σκευασμάτων, δόσεις κτλ) αποτελεσματικότητα Εφαρμοζόμενες μη φαρμακευτικές παρεμβάσεις Καταπόνηση από τη δυσκολία/ δυσφορία/ πόνο κένωσης Ψυχοκοινωνική καταπόνηση του ασθενή - επίδραση στην καθημερινή ζωή Διερεύνηση της σημαντικότητας της κένωσης του εντέρου και της δυσκοιλιότητας για τον ασθενή Άγχος/ ανησυχία για τη διαδικασία της κένωσης ή την μετά την κένωση περίοδο Περιβαλλοντικοί παράγοντες που σχετίζονται με τη δυσκολία κένωσης (ιδιωτικότητα, άνεση/ ικανότητα/ βοήθεια χρήσης της τουαλέτας, χρήση βοηθημάτων για τη χρήση της τουαλέτας, δυνατότητα αφόδευσης επί κλίνης) Ανεχτή σοβαρότητα δυσκοιλιότητας Φυσική εξέταση: Εκτίμηση ενυδάτωσης (ποσότητα ούρων, αίσθημα δίψας, ξηρότητα βλεννογόνων και στόματος, υπνηλία, μυϊκές κράμπες, αρτηριακή πίεση) Εκτίμηση της γενικής κατάστασης γνωστικής ικανότητας του ασθενή Φυσική εξέταση κοιλίας: Διάταση κοιλίας Περισταλτισμός εντέρου Εντερικοί ήχοι Ψηλαφητή κοπρανώδη μάζα (κινητικότητα, ευαισθησία) Σημεία εντερικής απόφραξης Ψηλαφητή, διατεταμένη ουροδόχος κύστη Δακτυλική Εξέταση ορθού: Τόνος σφιγκτήρα πρωκτικού δακτυλίου Κινητικότητα πυελικού εδάφους Διάταση του απευθυσμένου 8

Παρουσία/ απουσία κοπράνων στο απευθυσμένο (σύσταση, χρώμα κοπράνων, βλέννη) Απόφραξη (μερική/ ολική) απευθυσμένου Αιμορροΐδοπάθεια Ραγάδα ή απόστημα πρωκτού Διαγνωστικός έλεγχος Εργαστηριακές εξετάσεις: Ηλεκτρολυτικές διαταραχές κυρίως του ασβεστίου, γενική αίματος, βιοχημικός έλεγχος και έλεγχος μεταβολικών διαταραχών Απεικονιστικός έλεγχος: ακτινογραφία κοιλίας σε υποψία εντερικής απόφραξης Κολονοσκόπηση για ασθενείς άνω των 50 ετών με συνοδά συμπτώματα που θέτουν υποψία καρκίνου του παχέως εντέρου Εργαστηριακός έλεγχος: Η δοκιμασία αποβολής μπαλονιού από το ορθό, ορθροπρωκτική μανομετρία, μανομετρία παχέως εντέρου, αφοδευσιογραφία και χρόνος διόδου του παχέως εντέρου. Εκτεταμένος εργαστηριακός και απεικονιστικό έλεγχος ασθενή με δυσκοιλιότητα απαιτείται στην περίπτωση ασθενών που δεν ανταποκρίθηκαν μετά από αγωγή για τη διαχείριση του συμπτώματος και κατάλληλη δίαιτα αυξημένη σε φυτικές ίνες. Δ. ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΔΥΣΚΟΙΛΙΟΤΗΤΑΣ Η αποτελεσματική διαχείριση της δυσκοιλιότητας περιλαμβάνει εφ ενός την πρόληψη και αφετέρου τη θεραπευτική διαχείριση με φαρμακευτικούς και μη φαρμακευτικούς χειρισμούς καθώς και τη συχνή παρακολούθηση και επανέλεγχο της. Η προαγωγή ενός ανεχτού προτύπου κένωσης του εντέρου το οποίο επηρεάζει λιγότερο την ευεξία του ασθενή αποτελεί τον κύριο στόχο διαχείρισης της δυσκοιλιότητας. Η αύξηση της αυτονομίας και η βελτίωση της λειτουργικότητας του ασθενή περιλαμβάνονται στους επιμέρους στόχους διαχείρισης του συμπτώματος. Οι θεραπευτικές παρεμβάσεις διαχείρισης της δυσκοιλιότητας επικεντρώνονται στα αίτια πρόκλησης της και σε παρεμβάσεις συμπτωματικής διαχείρισης της στην περίπτωση μη ελέγχου των υποκείμενων αιτιών. Φαρμακευτικές και μη 9

φαρμακευτικές παρεμβάσεις περιλαμβάνονται στις θεραπευτικές παρεμβάσεις διαχείρισης του συμπτώματος. Δ.1. Μη φαρμακευτική διαχείριση Πρόληψη Δυσκοιλιότητας Η πρόληψη της δυσκοιλιότητας αποτελεί στημαντική παράμετρο της διαχείρισης της. Η πρόληψη περιλαμβάνει τις απαραίτητες παρεμβάσεις για την μη εμφάνιση του συμπτώματος σε ασθενείς με αυξημένους παράγοντες κινδύνου καθώς και την μη επανεμφάνιση της σε ασθενείς με προηγούμενη εμπειρία δυσκοιλιότητας. Η συνεχής αξιολόγηση των ασθενών τουλάχιστον κάθε τρεις ημέρες και η επαναξιολόγηση των παρεμβάσεων διαχείρισης της δυσκοιλιότητας επιτυγχάνει έγκαιρη διάγνωση του συμπτώματος και έγκαιρη και ικανοποιητική ανακούφιση ή εξάλειψη του. Οι μεταβολές του τρόπου της ζωής, των συνηθειών κένωσης του εντέρου και των συνηθειών σίτισης και άσκησης καθώς και συγκεκριμένες παρεμβάσεις διευκόλυνσης της κένωσης του εντέρου περιλαμβάνονται στους χειρισμούς πρόληψης και μη φαρμακευτικής διαχείρισης της δυσκοιλιότητας. Οι διατροφικές συνήθειες περιλαμβάνονται στους σημαντικότερους παράγοντες κινδύνου εμφάνισης δυσκοιλιότητας καθώς και επίλυσης της. Η αύξηση της κατανάλωσης φυτικών ινών, ιδιαίτερα υδατοδιαλυτών ινών, συμβάλλει στη διαχείριση ή πρόληψη της δυσκοιλιότητας. Η αύξηση της κατανάλωσης φυτικών ινών τουλάχιστον σε 30 γρ ημερησίως επιτυγχάνει αύξηση του όγκο των κοπράνων και αύξηση της κινητικότητας του εντέρου. Ο μετεωρισμός, τα αέρια, η δυσαπορρόφηση σιδήρου και ασβεστίου καθώς και ο κοιλιακός πόνος περιλαμβάνονται στις παρενέργειες της αυξημένης κατανάλωσης φυτικών ινών. Η βελτίωση της αφόδευσης μετά την τροποποίηση του διαιτολογίου σε τροφές πλούσιες σε φυτικές ίνες απαιτεί χρόνο και συνεπώς ο έλεγχος της αποτελεσματικότητας της δεν γίνεται νωρίτερα από τουλάχιστον 30 ημέρες. Επιπλέον, η αυξημένη κατανάλωση υγρών και κυρίως νερού δε συμβάλει στη διαχείριση ή έλεγχο της δυσκοιλιότητας, εκτός από την περίπτωση αφυδατωμένων ασθενών. Η αυξημένη κατανάλωση υγρών τουλάχιστον 1,5 λίτρων υγρών ημερησίως συνιστάται μόνο για την αύξηση της αποτελεσματικότητας των 10

φυτικών ινών, στην περίπτωση της αυξημένης ημερήσιας κατανάλωσης τους. Η κατανάλωση ροφημάτων καφέ και η αποφυγή ροφημάτων τσαγιού είναι αποτελεσματική στη διαχείριση του συμπτώματος. Αντίθετα αποθαρρύνεται η αυξημένη κατανάλωση ροφημάτων καφέ και αλκοολούχων ποτών γιατί προκαλούν αφυδάτωση. Επιπλέον, αν και δεν υπάρχουν ικανοποιητικά ερευνητικά δεδομένα, ορισμένα προβιοτικά φαίνεται να βελτιώνουν το σύμπτωμα. Η σύσταση για κατανάλωση ζεστού ροφήματος και η χρήση της τουαλέτας 20 λεπτά της ώρας μετά το πρωινό γεύμα συμβάλλουν στην αποτελεσματικότητα της κένωσης καθώς το ισχυρότερο γαστροκολικό αντανακλαστικό εμφανίζεται το πρωί. Ανάλογα η σύσταση για χρήση της τουαλέτας 30 με 60 λεπτά της ώρας μετά από κάθε γεύμα αποδεικνύεται χρήσιμη λόγω της δυνητικής αξιοποίησης του γαστροκολικού αντανακλαστικού. Η διασφάλιση ιδιωτικότητας (οπτική, ακουστική και οσφρητική) ενθαρρύνει τον ασθενή στη χρήση της τουαλέτας και αυξάνει την αποτελεσματικότητα της αφόδευσης. Η άνετη θέση κατά τη χρήση της τουαλέτας με την τοποθέτηση βοηθημάτων, εάν απαιτείται, επιτρέπει την άνεση του ασθενή και διευκολύνει την κένωση του εντέρου. Η θέση στην τουαλέτα, που συμβάλλει στην αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης διευκολύνοντας την κένωση του εντέρου επιτυγχάνεται με την τοποθέτηση των γονάτων υψηλότερα από τα ισχία, την τοποθέτηση των αγκώνων στα γόνατα καθώς και την κλίση του κορμού προς τα εμπρός και την ευθυγράμμιση της σπονδυλικής στήλης με προβολή της κοιλίας προς τα εμπρός. Επιπλέον, η τοποθέτηση του ασθενή σε αριστερή πλάγια θέση, με τα γόνατα λυγισμένα και μετακίνηση των κάτω άκρων προς την κοιλία, διευκολύνει την αύξηση της επιθυμίας για κένωση του εντέρου. Η παραπάνω θέση είναι ιδιαίτερα χρήσιμη σε ασθενείς με περιορισμένη κινητικότητας. Η αύξησης της σωματικής άσκησης έχει συσχετιστεί με τη βελτίωση της λειτουργικότητας του εντέρου. Η ήπια σωματική άσκηση αρκεί για τον περιορισμό του μετεωρισμού και την αύξηση των εντερικών αερίων Η έντονη άσκηση βελτιώνει τα σχετιζόμενα με τη δυσκοιλιότητα συμπτώματα και την αντίληψη της ευεξίας των 11

ασθενών. Σωματική άσκηση 20 με 60 λεπτά της ώρας τρεις έως πέντε φορές εβδομαδιαίως χαρακτηρίζονται ως έντονη σωματική άσκηση. Το είδος και η συχνότητας της άσκησης καθορίζεται από το επίπεδο της λειτουργικής ικανότητας και της επιθυμίας του ασθενή. Σε ασθενείς με περιορισμένη λειτουργικότητα συνιστάται, εφόσον είναι ικανοί, η ελαφρά στροφή του κορμού ή η ανύψωση κάθε κάτω άκρου τη φορά για 15 με 20 λεπτά ημερησίως. Η εφαρμογή μασάζ στην κοιλιακή χώρα ελέγχεται για την πρόληψη ή τη διαχείριση της δυσκοιλιότητας σε συνδυασμό με άλλες φαρμακευτικές παρεμβάσεις. Σήμερα περαιτέρω ερευνητικά δεδομένα απαιτούνται για την επιβεβαίωση της αποτελεσματικότητας του. Το μασάζ επιτυγχάνει όχι μόνο βελτίωση της δυσκοιλιότητας και των σχετιζόμενων με αυτήν συμπτωμάτων, αλλά και βελτίωση της ψυχολογικής καταπόνησης των ασθενών και αύξηση του αισθήματος ελέγχου για το σύμπτωμα. Στις βασικές αρχές του μασάζ περιλαμβάνεται η ελαφρά κυκλική πίεση κατά μήκος του παχέως εντέρου κατά τη φορά του ρολογιού αρχίζοντας από το ανιών κόλον και καταλήγοντας στο σιγμοειδές, αποφεύγοντας την εφαρμογή πίεσης στην υπερυβική χώρα. Τα διαθέσιμα ερευνητικά δεδομένα δεν προτείνουν συγκεκριμένο τύπο, συχνότητα και χρονικό διάστημα της εφαρμογής του μασάζ. Επιπλέον τεχνικές χαλάρωσης των μυών της πυέλου με βιοανατροφοδότηση αναγνωρίζονται αποτελεσματικές κατά τη διάρκεια της κένωσης του εντέρου, μειώνοντας την καταπόνηση από τη διέλευση των κοπράνων. Δ.2. Φαρμακευτική Διαχείριση Δυσκοιλιότητας Τα υπακτικά ταξινομούνται σε: α) αυξάνοντα τον όγκο των κοπράνων, β) οσμωτικώς δρώντα γ) μαλακτικά της σύσταση των κοπράνων και δ) αυξάνοντα τον περισταλτισμό του εντέρου. Τα αυξάνοντα των όγκο των κοπράνων περιλαμβάνουν φυσικούς ή συνθετικούς πολυσκαχαρίτες. Τα ωσμωτικώς δρώντα είναι ημισυνθετικοί πολυσακχαρίτες (λακτουλόζη και λακτιτόλη) και η γλυκερίνη. Η κύρια δράση τους είναι η αύξηση του όγκου των κοπράνων αντλώντας ύδωρ στο έντερο και η προαγωγή του περισταλτισμού του εντέρου μέσω μηχανικής διάτασης. Η λακτουλόζη χρησιμοποιείται ευρύτατα στην κλινική πρακτική. Ο σοβαρός μετεωρισμός, η 12

κοιλιακή διάταση και η ισχυρή καθαρτική της δράση περιλαμβάνονται στα μειονεκτήματα της. Η χορήγηση της απαιτεί συχνό έλεγχο του σακχάρου σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη και η εξαιρετικά γλυκιά γεύση της δεν γίνεται ικανοποιητικά ανεχτή από κάποιους ασθενείς. Τα μαλακτικά των κοπράνων (αλατούχα δρώντα) σκευάσματα (τα άλατα μαγνησίου και τα τρυγικά άλατα) επιτυγχάνουν αύξηση του ύδατος εντός του εντέρου και αύξηση του περισταλτισμού του. Στις παρενέργειες τους περιλαμβάνονται οι διαταραχές ύδατος και ηλεκτρολυτικών, και χορηγούνται με προσοχή σε ασθενείς με καρδιακή και νεφρική ανεπάρκεια. Επιπλέον τα μαλακτικά των κοπράνων μπορεί να προκαλέσουν διάρροια, ναυτία, κοιλιακούς μυϊκούς σπασμούς, δερματικό εξάνθημα και συνήθως έχουν δυσάρεστη γεύση. Οι πολυαιθυλενογλυκόλες (macrogols) αυξάνουν τόσο την περιεκτικότητα των κοπράνων σε ύδωρ και τον όγκο των κοπράνων όσο και προάγουν τον περισταλτισμό του εντέρου διευκολύνοντας την αφόδευση. Στις παρενέργειες τους περιλαμβάνονται η κοιλιακή διάταση, ο πόνος, οι βορβορυγμοί, η ήπια διάρροια και η ναυτία. Η δισακοδύλη, το καστορέλαιο, η σέννα και το πικοθεϊκό νάτριο περιλαμβάνονται στα αυξάνοντα τον περισταλτισμό του εντέρου σκευάσματα που μεταβάλλουν τη διαπερατότητα του εντερικού βλεννογόνου και περιορίζουν την απορρόφηση του ύδατος, ενώ παράλληλα αυξάνουν την κινητικότητα του εντέρου. Τα σκευάσματα αυτά χρησιμοποιούνται ως θεραπεία διασώσεως ή τακτικότερα στην περίπτωση μη ανταπόκρισης στα υπόλοιπα υπακτικά σκευάσματα. Στις παρενέργειες τους περιλαμβάνονται οι διαταραχές των ηλεκτρολυτών και η δερματίτιδα. Η χορήγηση ωσμωτικώς δρώντων υπακτικών σε συνδυασμό με αύξηση της κατανάλωσης φυτικών ινών αποτελεί την πρώτη θεραπευτική παρέμβαση διαχείρισης της δυσκοιλιότητας. Ανάλογα με τη σύσταση των κοπράνων, σε αποτυχία της παραπάνω παρέμβασης, προτείνεται ο από του στόματος συνδυασμός χορήγησης οσμωτικώς δρώντων υπακτικών (λακτουλόζη ή πολυαιθυλενογλυκόλες) με αυξανόντων τον περισταλτισμό του εντέρου (σένα ή δισακοδύλη) ή με ορθικά χορηγούμενης γλυκερίνης. Ιδανικά ο παραπάνω φαρμακευτικός συνδυασμός προτείνεται να χορηγείται 30 λεπτά μετά από το γεύμα κυρίως το πρωινό, για αύξηση του οφέλους από την ταυτόχρονη φαρμακευτική δράση και τη διέγερση του 13

γαστροκολικού αντανακλαστικού. Ο παραπάνω συνδυασμός αυξανόντων τον περισταλτισμό του εντέρου και οσμωτικώς δρώντων υπακτικών προκαλεί παρενέργειες σχετιζόμενες με τη διαφορετική ένταση δράσης κάθε υπακτικού. Η χορήγηση σκευάσματος που αυξάνει τον περισταλτισμό του εντέρου έχει αυξημένη πιθανότητα να προκαλέσει κολικοειδή πόνο και υδαρείς κενώσεις όταν δε χορηγηθεί ταυτόχρονα σκεύασμα που αυξάνει τον όγκο ή μαλακώνει τη σύσταση των κοπράνων. Η μη ικανοποιητική κατανάλωση υγρών προάγει το σχηματισμό παχύρρευστων μαζών στον εντερικό αυλό και ελλοχεύει τον κίνδυνο εντερικής απόφραξης. Η αύξηση του όγκου των κοπράνων συνεπάγεται και αύξηση του χρονικού διαστήματος διέλευσης τους στο έντερο με συνέπεια, κοιλιακή διάταση, μετεωρισμό και κοιλιακό άλγος. Η χορήγηση των αυξανόντων τον όγκο των κοπράνων υπακτικών δε συνιστάται σε αδύναμους, εξασθενημένους, κατακεκλισμένους ασθενείς και σε εκείνους που λαμβάνουν οπιοειδή καθώς απαιτείται αυξημένη κατανάλωση υγρών για την επίτευξη του επιθυμητού αποτελέσματος. Συνήθως οι ασθενείς τιτλοποιούν τις δόσεις των υπακτικών ανάλογα με τη σύσταση των κοπράνων με στόχο την επίτευξη μαλακών και όχι υδαρών κενώσεων. Σε αποτυχία ελέγχου της δυσκοιλιότητας με τη θεραπείας πρώτης εκλογής προτείνεται η ορθική χορήγηση γλυκερίνης ή δισακοδύλης ή ο υποκλισμός με φωσφορικά άλατα. Η τρίτης γραμμής θεραπείας υπακτικών περιλαμβάνει τη χορήγηση πικοθεϊκού νάτριου και αλατούχων δρώντων υπακτικών (άλατα μαγνησίου και τρυγικά άλατα) ή μεθυλναλτρεξόνης εάν ο ασθενής λαμβάνει συστηματικά οπιοειδή. Τέλος η μηχανική κένωση του εντέρου με χρήση δακτύλου επιβάλλεται σε αποτυχία της ορθικής χορήγησης υπακτικών ή των άλλων μεθόδων κένωσης του εντέρου. Επιπλέον, η δακτυλική κένωση του εντέρου αποτελεί συνήθη τρόπο κένωσης του εντέρου σε συγκεκριμένες ομάδες ασθενών, όπως εκείνοι με τραυματισμό της σπονδυλικής στήλης από συμπίεση του νωτιαίου μυελού και τελικού σταδίου σκλήρυνσης κατά πλάκας. 14

Η προτεινόμενη θεραπεία υπακτικών σκευασμάτων ελάχιστα τροποποιείται στην περίπτωση ασθενών με κολοστομία. Οι υποκλυσμοί αποδεικνύονται αποτελεσματικοί στην περίπτωση ασθενών με κολοστομία στο κατιόν κόλον ή το σιγμοειδές, αντίθετα οι ασθενείς με υψηλή κολοστομία δεν ωφελούνται από τη χορήγηση αυξάνοντα τον περισταλτισμό του εντέρου ή από τη χρήση ορθικώς χορηγούμενων υπακτικών. Από του Στόματος Χορηγούμενα Υπακτικά Η οδό εκλογής για τη διαχείριση της δυσκοιλιότητας είναι η από του στόμαχος χορήγηση των υπακτικών. Η δράση της από του στόματος χορήγησης επιτυγχάνεται έως και τέσσερις ημέρες μετά την έναρξη της θεραπείας. Η τιτλοποίηση της δόσης και ο προγραμματισμός της χορήγησης των υπακτικών ημερησίως ή ανά ημέρα συνεχίζεται έως την κένωση του εντέρου. Στη διάρκεια της τιτλοποίησης περιοδικά χορηγούνται υπακτικά ορθικά. Περιοδικά με δακτυλική εξέταση, εφόσον είναι πρακτικά δυνατό και ανεχτό από τον ασθενή, ελέγχεται η απουσία κοπρόλιθου ή εντερικής απόφραξης. Συνήθως η ικανοποιητική αύξηση των δόσεων του υπακτικού περιορίζει την πιθανότητα δακτυλικής εξέτασης ή της ορθικής χορήγησης σκευασμάτων. Ορθική Χορήγηση Υπακτικών Η ορθική χορήγηση υπακτικών επιλέγεται με ή χωρίς συνδυασμό από του στόματος χορηγούμενων υπακτικών στην περίπτωση ασθενών που αδυνατούν να ανεχθούν ή να λάβουν σκευάσματα από το στόμα, σε εντερική απόφραξη και σε δυσλειτουργία της νευρομυϊκής λειτουργίας του εντέρου λόγω αλλοιώσεων στο νωτιαίο μυελό. Κύρια παρενέργεια των ορθικώς χορηγούμενων υπακτικών είναι ο τοπικός ερεθισμός. Η ορθική χορήγηση υπακτικών και η εφαρμογή υποκλυσμών αποφεύγεται σε ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς για το φόβο ανάπτυξης περιεδρικών αποστημάτων και συριγγίων. 1.4.2.4. Διαχείρισης δυσκοιλιότητας που σχετίζεται με οπιοειδή Η συνταγογράφηση υπακτικών αποτελεί συνήθη κλινική πρακτική για τους ασθενείς που λαμβάνουν οπιοειδή πριν την εμφάνιση της δυσκοιλιότητας. Οι περιφερικώς 15

δρώντες ανταγωνιστές των υποδοχέων των οπιοειδών χρησιμοποιούνται για τη διαχείριση της δυσκοιλιότητας με κυριότερο εκπρόσωπο την μεθυλναλτρεξόνη σε υποδόρια χορήγηση. Η μεθυλναλτρεξόνη επιτυγχάνει ικανοποιητικό αποτέλεσμα στη διαχείριση της δυσκοιλιότητας συγκριτικά με εικονικά σκευάσματα χωρίς την επιδείνωση του πόνου. Παρά το γεγονός ότι ερευνητικά δεδομένα δείχνουν ότι η συνολική αποτελεσματικότητα της δεν υπερβαίνει το 50% των ασθενών, η χορήγηση της συνιστάται σε αποτυχίας άλλων υπακτικών σκευασμάτων στη διαχείριση της σχετιζόμενης με τα οπιοειδή δυσκοιλιότητας. 16

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ - Ηλεκτρονικές πηγές πληροφόρησης Agra Y, Sacristan A, Gonzalez M, Ferrari M, Portugues A, Calvo MJ. (1998) Efficacy of senna versus lactulose in terminal cancer patients treated with opioids. J Pain Symptom Manage, 1998; 15: 1 7. American College of Gastroenterology Chronic Constipation Task Force. An evidence-based approach to the management of chronic constipation in North America. Am J Gastroenterol, 2005; 100: S1-S22. American Gastroenterological Association, Bharucha AE, Dorn SD, Lembo A, Pressman A. American Gastroenterological Association medical position statement on constipation. Gastroenterology, 2013; 144(1): 211-7. Annells M, Koch T. Older people seeking solutions to constipation the laxative mire. J Clin Nurs, 2002; 11: 603-12. Anti M, Pignataro G, Armuzzi A, Valenti A, Lascone E, Marmo R, et al. Water supplementation enhances the effect of high-fiber diet on stool frequency and laxative consumption in adult patients with functional constipation. Hepatogastroenterology, 1998; 45: 727 732. Attar A, Lemann M, Ferguson A, Halphen M, Boutron MC, Flourié B, et al. Comparison of a low dose polyethylene glycol electrolyte solution with lactulose for treatment of chronic constipation. Gut, 199; 44: 226 230. Bharucha AE, Pemberton JH, Locke GR 3 rd. American Gastroenterological Association technical review on constipation. Gastroenterology, 2013; 144(1): 218-38. Bijkerk CJ, Muris JWM, Knottnerus JA, et al. Systematic review: the role of different types of fibre in the treatment of irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther 2004; 19: 245 251. Bytzer P, Howell S, Leemon M, et al. Low socioeconomic class is a risk factor for upper and lower gastrointestinal symptoms: a population based study in 15,000 Australian adults. Gut 2001; 49:66 72. Clark K, Currow DC. Assessing constipation in palliative care within a gastroenterology framework. Palliative Medicine, 2012; 26(6): 834-41. Davis MP. Cancer constipation: are opioids really the culprit? Supportive Care in Cancer, 2008; 16: 427 429. 17

De Schryver AM, Kculemans YC, Peters HP, et al. Effects of regular physical activity on defecation pattern in middle-aged patients complaining of chronic constipation. Scand j Gastroenterology, 2005; 40: 422-9. De Schryver AM, Samsom M, Smout AI. Effects of a meal and bisacodyl on colonic motility in healthy volunteers and patients with slow-transit constipation. Dig Dis Sci 2003; 48: 1206 1212. Degen LP, Phillips SF. How well does stool form reflect colonic transit? Gut 1996; 39: 109 113. Dukas L, Willett WC, Giovannucci EL. Association between physical activity, fiber intake, and other lifestyle variables and constipation in a study of women. Am J Gastroenterol 2003; 98: 1790 1796. Emmanuel AV, Tack J, Quigley EM, Talley NJ. Pharmacological management of constipation. Neurogastroenterol Motil, 2009; 21(Suppl 2): 41-54. Goodman, M, Low, J, Wilkinson, S. Constipation management in palliative care: a survey of practices in the United Kingdom. J Pain Symptom Manage 2005; 29: 238 244. Guilera M, Balboa A, Mearin F. Bowel habit subtypes and temporal patterns in irritable bowel syndrome: systematic review. Am J Gastroenterol 2005; 100: 1174 1184. Haug TT, Mykletun A, Dahl AA. Are anxiety and depression related to gastrointestinal symptoms in the general population? Scand J Gastroenterol 2002; 37: 294 298. Heaton KW, Radvan J, Cripps H, Mountford RA, Braddon FE, Hughes AO. Defecation frequency and timing, and stool form in the general population: a prospective study. Gut, 1992; 33: 818 824. Houghton LA. Bloating in constipation: relevance of intraluminal gas handling. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2011; 25: 141 150. Johannesson E, Simren M, Strid H, et al. Physical activity improves symptoms in irritable bowel syndrome: a randomized controlled trial. Am J Gastroenterol 2011; 106: 915 922. Kamm M, Mueller-Lissner S, Wald A, et al. Stimulant laxatives are effective in chronic constipation: multi-center, 4-week, double-blind, randomized, placebo-controlled trial of bisacodyl. Gastroenterology 2010; 138(Suppl 1): S228. 132. Kinnunen O. Study of constipation in a geriatric hospital, day hospital, old people's home and at home. Ageing, 1991; 3(2): 161-70. 18

Leung L, Riutta T, Kotecha J, Rosser W. Chronic constipation: an evidence-based review. J Am Board Fam Med, 2011; 24(4): 436-51. Librach SL, Bouvette M, De Angelis C, Farley J, Oneschuk D, Pereira JL, Syme A; Canadian Consensus Development Group for Constipation in Patients with Advanced Progressive Illness. Consensus recommendations for the management of constipation in patients with advanced, progressive illness. J Pain Symptom Manage, 2010; 40(5): 761-73. Longstreth GF, Thompson WG, Chey WD, Houghton LA, Mearin F, Spiller RC. Functional bowel disorders. Gastroenterology, 2006; 130: 1480 1491. Lu CL, Chang FY, Chen CY, et al. Significance of Rome II-defined functional constipation in Taiwan and comparison with constipation-predominant irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther 2006; 24: 429 438. McMillan SC, Williams FA. Validity and reliability of the Constipation Assessment Scale. Cancer Nursing, 1989; 12: 183 188. Mugie SM, Benninga MA, Di Lorenzo C. Epidemiology of constipation in children and adults: a systematic review. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2011; 25:3 18. Muller-Lissner SA, Kamm MA, Scarpignato C, et al. Myths and misconceptions about chronic constipation. Am J Gastroenterol 2005; 100: 232 242. Nagaviroj K, Yong WC, Fassbender K, Zhu G, Oneschuk D. Comparison of the Constipation Assessment Scale and plain abdominal radiography in the assessment of constipation in advanced cancer patients. J Pain Symptom Manage, 2011; 42(2): 222-8. National Prescribing Centre.The management of constipation. MeReC Bulletin, 2004; 14(6): 21-24. Noelting J, Ratuapli SK, Bharucha AE, et al. Normal values for high-resolution anorectal manometry in healthy women: effects of age and significance of rectoanal gradient. Am J Gastroenterol 2012; 107: 1530 1536. Norton C. Constipation in older patients: effects on quality of life. Br J Nursing, 2006; 15: 188 192. Nyberg C, Hendel J, Nielsen OH. The safety of osmotically acting cathartics in colonic cleansing. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2010; 7: 557 564. Panchal SJ, Muller-Schwefe P, Wurzelmann JI. Opioid-induced bowel dysfunction: prevalence, pathophysiology and burden. Int J Clin Prac, 2007; 61: 1181 1187. 19

Pepin C, Ladabaum U. The yield of lower endoscopy in patients with constipation: survey of a university hospital, a public county hospital, and a Veterans Administration medical center. Gastrointest Endosc 2002; 56: 325 332. Petticrew M, Watt I, Sheldon T. Systematic review of the effectiveness of laxatives in the elderly. Health Technol Assess, 1997; 1(i-iv): 1-52. Poulton B, Thomas S. The cost of constipation. Prim Health Care 1999; 9: 17-22. Powell M, Rigby D Management of bowel dysfunction: evacuation difficulties. Nurs Stand 2000; 14(4): 47-51. Quigley EMM. The enteric microbiota in the pathogenesis and management of constipation. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2011; 25: 119 126. Rao SS, Hatfield R, Soffer E, et al. Manometric tests of anorectal function in healthy adults. Am J Gastroenterol 1999; 94: 773 783. Read NW, Celik AF, Katsinelos P. Constipation and incontinence in the Elderly. J Clin Gastroenterol, 1995; 20(1): 61-9. Registered Nurses' Association of Ontario. (Ostomy care and management. Toronto, Canada: Registered Nurses' Association of Ontario (RNAO). 2009 Richmond JP. Prevention of constipation through risk management. Nurs Stand 2003; 17(16): 39-46. Saad RJ, Rao SSC, Koch KL, et al. Do stool form and frequency correlate with whole-gut and colonic transit? Results from a multi center study in constipated individuals and healthy controls. Am J Gastroenterol 2010; 105: 403 411. Suares NC, Ford AC. Systematic review: the effects of fibre in the management of chronic idiopathic constipation. Aliment Pharmacol Ther 2011; 33: 895 901. Sykes NP. The pathogenesis of constipation. Supportive Oncology, 2006; 4: 213 218. Tantiphlachiva K, Rao P, Attaluri A, et al. Digital rectal examination is a useful tool for identifying patients with dyssynergia. Clin Gastroenterol Hepatol 2010; 8: 955 960. Thompson WG, Longstreth GF, Drossman DA, Heaton KW, Irvine EJ, Muller-Lissner SA. Functional bowel disorders and functional abdominal pain. Gut 1999; 45(Suppl. 2): 1143 1147. Tuteja AK, Talley NJ, Joos SK, Woehl JV, Hickam DH. Is constipation associated with decreased physical activity in normally active subjects. Am J Gastroenterol 2005; 100: 124 129. 20