Νεφρική Νόσος Τελικού Σταδίου Μεταμόσχευση Νεφρού Σοφία Λιονάκη Νεφρολόγος «Λαϊκό Νοσοκομείο» Αθήνα
Νεφρίτιδα Λύκου (ΝΛ) 10 30% των ασθενών με υπερπλαστική ήνλ καταλήγουν σε Χρόνια Νεφρική Νόσο Τελικού Σταδίου (ΧΝΝΤΣ) Σοβαρή ΝΛ Κοινωνικο οικονομικό οικονομικό status Μη συμμόρφωση στη θεραπεία Ανταπόκριση στην αρχική θεραπεία
Νεφρίτιδα Λύκου (ΝΛ) & ΧΝΝΤΣ Συνολικά η πρόγνωση των ασθενών με ΝΛ έχει βελτιωθεί. Ωστόσο ο επιπολασμός της ΧΝΝΤΣ σε ασθενείς με ΝΛ εμφανίζεται αυξημένος σε ειδικές ομάδες ασθενών στις ΗΠΑ. Ασθενείς <40 ετών Αφρο Αμερικανοί Αμερικανοί Ινδο Αμερικανοί J Rheumatol. 2009;36(1):63 Arthritis Rheum. 2011;63(6):1681
Ενεργότητα ΣΕΛ στην ΧΝΝΤΣ Η ΧΝΝΤΣ έχει συσχετισθεί με πλήρη ή μερική εξαφάνιση των εξωνεφρικών εκδηλώσεων του ΣΕΛ. Η παθοφυσιολογία του φαινομένου δεν είναι καλά κατανοητή. Μάλλον σχετίζεται με την επίδραση της ουραιμίας στο σοαοσοογ ανοσολογικό όσύσημα σύστημα. Πειραματικά ή/και επιδημιολογικά στοιχεία δεν υπάρχουν. Am J Med. 1996;101(1):100 Ann Intern Med. 1991;114(3):183
Ενεργότητα ΣΕΛ & ΧΝΝΤΣ Μετα ανάλυση 24 μελετών, 1973 2011. 15 έδειξαν μείωση στην ενεργότητα του ΣΕΛ μετά την ένταξη σε εξωνεφρική κάθαρση. 9 έδειξαν ότι η ενεργότητα επέμεινε. Οι υποτροπές καταγράφηκαν στο 1 ο έτος μετά την έναρξη της εξωνεφρικής κάθαρσης. Inda Filho et al. Semin Dial 2013; 26(5)
Ενεργότητα ΣΕΛ στην εξωνεφρική κάθαρση 90 80 70 60 50 40 80% 55% Κλινική ενεργότητα Ορολογική ενεργότητα 30 ANA 20 22% anti dsdna CH50 10 C3 6.5% 0 έναρξη ΤΝ 5 έτη Mojcik J et al. Am J Med. 1996;101
ΧΝΝΤΣ & ανοσολογικό σύστημα Οξειδωτικό stress Χρόνια φλεγμονή Επιταχυνόμενη αθηροσκλήρυνση Ανοσοανεπάρκεια Επίπτωση λοιμώξεων Vaziri ND et al. J Renal Nutritio 2012
Ενεργότητα ΣΕΛ & ουραιμία Επιβίωση Β λεμφοκυττάρων Αντίσταση στον BAFF Μείωση των υποδοχέων BAFF Απόπτωση Β κυττάρων Β cell activating factor Vaziri ND et al. J Renal Nutritio 2012
A shift in the Th1/Th2 ratio accompanies the clinical remission in patients with SLE & ESRD Gunnar Heine et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2002;
Υποκατάσταση νεφρικής λειτουργίας Αιμοκάθαρση Περιτοναϊκή κάθαρση Μεταμόσχευση νεφρού
Υποκατάσταση νεφρικής λειτουργίας N=11,317 1995 2006 USRDS 12.20% 2.80% 82% Αιμοκάθαρση Περιτοναϊκή κάθαρση Μεταμόσχευση νεφρού Devlin A, et al. Arthritis Care Res 2011;63
Επιβίωση των ασθενών με ΣΕΛ & ΧΝΝΤΣ Study Number of Follow Main results SLE patients up time Nissenson 1029 3 years SLE mortality=non diabetic ESRD 1990 USA patients Sule et al 2011 USRDS Chang et al 2013 Taiwan Contreras 2014 USRDS No matching or adjustment 1513 14 years SLE patients begin dialysis younger, die younger. 1073 10 years All cause mortality: 19.2% (HD>PD) 1352 3 years Similar all cause and CV mortality between HD & PD
Η ΧΝΝΤΣ αποτελεί κύριο παράγοντα θνητότητας για τους ασθενείς με ΣΕΛ Ν=208, patients with biopsy proven lupus nephritis Standardized mortality ratio (SMR) Not requiring dialysis 5.9 End stage renal disease 26.1 Yap et al.nephrol. Dial. Transplant. (2012) 27 (8)
Οι ασθενείς με ΣΕΛ & ΧΝΝΤΣ έχουν 2 πλάσιο κίνδυνο θανάτου από τους υπόλοιπους ασθενείς με ΧΝΝΤΣ Non SLE Ν=93,694 SLE Ν=1,341 ΗR: 1.7, 95% CI: 1.2 2.7 Sule S, et al. Lupus 2012
ΣΕΛ & ΧΝΝΤΣ Η επιβίωση των ασθενών με ΣΕΛ στην αιμοκάθαρση και την περιτοναϊκή κάθαρση είναι παρόμοια. Κίνδυνος θανάτου: στο1 ο 3 μηνο μετά την ένταξη Am J Kidney Dis. 1993;21(1):2 J Nephrol. 2003;16(6):787
Περιτοναϊκή κάθαρση vs. Αιμοκάθαρση: επίπτωση λοιμώξεων Type of infective complications Total no. of episodes (mean per 100 patient months) SLE group primary GN p value Peritonitis 40 37 0.02 Dialysis catheter exit site infection 16 14 0.87 Respiratory 23 4 0.001 Cutaneous 3 3 006 0.06 Gastrointestinal 5 4 0.047 Cardiovascular 4 0 0.014014 Genitourinary 1 4 0.37 Skeletal 0 1 0.32 Siu YP et al. Nephrol Dial Transplant. 2005 Dec
Αιμοκάθαρση Περιτοναϊκή κάθαρση Μεταμόσχευση νεφρού
Χρονική στιγμή της ΜΝ ΧΝΝΤΣ που οφείλεται σε ΝΛ με ταχέως εξελισσόμενη πορεία: Να έχει προηγηθεί αιμοκάθαρση για 3 6 μήνες. Ημερήσια δόση prednisone < 10 mg. Μείωση της ενεργότητας του ΣΕΛ Ικανό χρονικό διάστημα για πιθανή ανάκαμψη από οξεία νεφρική βλάβη και αποφυγή της ΜΝ
Οι περιορισμοί αυτοί δεν ισχύουν για ασθενείς με ΝΛ και: Βραδεία, προοδευτική εξέλιξη προς ΧΝΝΤΣ. Χρόνιες σκληρυντικές βλάβες στην βιοψία νεφρού, χωρίς στοιχεία ενεργότητας. Απουσία εξωνεφρικών εκδηλώσεων ΣΕΛ. Οι ασθενείς αυτοί ειναι ιδανικοί για ΜΝ από ζώντα δότη, πριν την ένταξη σε χρόνια αιμοκάθαρση.
Μεταμόσχευση Νεφρού (ΜΝ) Η επιβίωση του μοσχεύματος δεν διαφέρει από αυτή των ασθενών με άλλη πρωτoπαθή νόσο. Graft survival 1 year 5 year 10 year Norby et al, SLE (n=77) Controls (n=154) 88% 91% 81% 83% 71% 74% 15 year Moroni et al, SLE (n=33) Controls (n=70) 67% 69% Norby G, et al.arthritis Rheum. 2011 Moroni G et al. Am J Kidney Dis 2005
Επιβίωση νεφρικού μοσχεύματος N=26 N=26 SLE Controls Matching: age, gender, donor source, transplantation date Graft survival overal 1 year 5 year 10 year SLE 88% 67% 38% Controls 92% 92% 84% p=0.004 Lionaki et al. Lupus. 2008;17(7):670
Επίβιωση νεφρικού μοσχεύματος προ κ μετά την εισαγωγή του MMF στη ΜΝ Decade before 1994 p=0.076 Decade after 1994 p=0.058 058 p=0.004 Lionaki et al. Lupus. 2008;17(7):670
Preemptive kidney transplantation in SLE N=730 N=7271 Naveed A et al. Transplant Proc. 2011 Dec.
Αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα (apl) Ετερογενής ομάδα αντισωμάτων έναντι φωσφολιπιδίων ή έναντι πρωτεϊνών που συνδέουν φωσφολιπίδια. Ανιχνεύονται σε ποικιλία παθολογικών καταστάσεων αλλά και στο γενικό πληθυσμό. Συσχετίζονται με κίνδυνο θρομβωτικών επεισοδίων & επιπλοκών της κύησης (APS). Όλοι οι ασθενείς με apl δεν εκδηλώνουν θρομβωτικά φαινόμενα.
Αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα (apl) Επίπτωση apl Γενικός πληθυσμός 5% ΧΝΝΤΣ υπό αιμοκάθαρση (χωρίς ΣΕΛ) 15 30% ΣΕΛ (φυσιολογική νεφρική λειτουργία) >30% ΣΕΛ με ΧΝΝΤΣ υπό αιμοκάθαρση? Inda Filho et al semin dialysis 2013;26(5)
Μεταμόσχευση Νεφρού APS apl κίνδυνος πρώιμης απώλειας του μοσχεύματος Vaida S et al Transplantation 2000;69 Wagenknecht DR et al. Transplantation 1999;68
Karassa FB, Avdikou K, Pappas P, Nakopoulou L, Kostakis A, Boletis JN. Late renal transplant arterial thrombosis in a patient with systemic lupus erythematosus and antiphospholipid syndrome Nephrol Dial Transplant. 1999 Feb;14(2):472-4
ΣΕΛ & Μεταμοσχεύση Νεφρού Οι ασθενείς θα πρέπει να ελέγχονται για την παρουσία αντιφωσφολιπιδικών αντισωμάτων πριν την ΜΝ. Shafi et al, J Vasc ACC 2007; 37:946 954
ΥποτροπήΣΕΛμετάτηΜΝ τη Kλινικά άέκδηλη ΝΛ στο μόσχευμα 2 11% Εξωνεφρικές εκδηλώσεις ΣΕΛ 6% Mojcik CF et al. Am J Med. 1996 Nossent HC et al. AnnInternMed Med. 1991 Ponticelli C et al. Lupus. 2005 Lochhead KM, Kidney Int. 1996 Norby G et al Arthritis Rheum. 2011 Contreras G et al. J Am Soc Nephrol. 2010
Υποτροπή ΝΛ στο μόσχευμα 6850 ασθενείς με ΣΕΛ. 2.4% εκδήλωσαν ΝΛ. 25.8% είχαν απόρριψη (οξεία ή χρόνια). Παράγοντες κινδύνου: Μαύρη φυλή Θήλυ φύλο Ηλικία<33 έτη Contreras G et al.j Am Soc Nephrol. 2010
Κλινική εικόνα ΝΛ στο μόσχευμα Έκπτωση νεφρικής λειτουργίας ( κρεατινίνη, GFR) Αιματουρία σπειραματικής προέλευσης Πρωτεινουρία Πάντα πριν την διενέργεια βιοψίας πρέπει να προηγείται αποκλεισμός: 1) Αφυδάτωσης 2) Τοξικών επιπέδων αναστολέων καλσινευρίνης 3) Αποφρακτικής ουροπάθειας
Ιστολογική διάγνωση ΝΛ Απλό μικροσκόπιο + Ανοσοφθορισμός + Ηλεκτρονικό μικροσκόπιο Σωληναριοδικτυωτός σχηματισμός Συχνότητα ΝΛ στο μόσχευμα (30%) Goral S Transplantation. 2003 Mar 15;75(5):651-6
Υποκλινική ΝΛ στο νεφρικό μόσχευμα Βιοψίες πρωτοκόλλου: 54% των ασθενών έχουν υποτροπή της ΝΛ στο μόσχευμα. Συνήθως WHO class I ή II. Συχνότερα στους ασθενείς με μόσχευμα από ζώντες δότες. Νorby G et al. Ann Rheum Dis. 2012
Ιστολογική εικόνα ΝΛ στο μόσχευμα 177 kidney transplant recipients with lupus 20 with LN recurrence in the graft (11%) Histopathology class, N=20 Native Transplanted Mesangial glomerulonephritis (WHO II) 1 12 Focal proliferative glomerulonephritis (WHO III) 2 2 Diffuse proliferative glomerulonephritis (WHO IV) 8 1 Membranous glomerulonephritis (WHO V) 6 5 Unknown 3 0 Burgos PI Arthritis Rheum. 2009
Υποτροπή ΝΛ: Aπό την 1 η εβδομάδα μέχρι και 10 έτη μετά την ΜΝ. 2010 by American Society of Nephrology Gabriel Contreras et al. JASN 2010;21:1200-1207
Σχετικός κίνδυνος απώλειας του μοσχεύματος Variable Recurrence versus others Rejection versus others Black non Hispanic versus rest Unadjusted (RR [95% CI]) Model 1 Adjusted (RR [95% CI]) Model dl2 Adjusted (RR [95% CI]) 2.30 (1.96 2.71) 4.26 (3.59 5.05) 4.09 (3.41 4.92) 7% Allograft failure 3.96 (3.67 4.29) 4.35 (4.00 4.72) 3.97 (3.63 4.34) 43% 1.46 (1.20 1.76) 1.38 (1.13 1.69) 12% Contreras G et al. J Am Soc Nephrol. 2010
Aίτια απώλειας του μοσχεύματος σε 1. Χρόνια απόρριψη 2. Οξεία απόρριψη ασθενείς με ΣΕΛ & ΜΝ 3. Θρομβωτικά επεισόδια 4. Θάνατος με λειτουργούν μόσχευμα 5. Υποτροπή της νεφρίτιδας ΣΕΛ 6. Λοίμωξη 7. Υπεροξεία απόρριψη Stone et al Arthritis & Rheumatism 1998 Vd. 41, NO. 8
Μονάδα Μεταμόσχευσης Νεφρού «Λαϊκό Νοσοκομείο» Υποτροπή ΝΛ στο μόσχευμα σε 2/26 ασθενείς (7.7%). Όλες οι βιοψίες διενεργήθηκαν με κλινική ένδειξη. 17 μοσχεύματα οδηγήθηκαν σε ΧΝΝΤΣ στην ομάδα του ΣΕΛ. Αίτια απώλειας του μοσχεύματος Ν=17 Χρόνια νεφροπάθεια αλλομοσχεύματος 7 Οξεία απόρριψη 2 Υποτροπή νεφρίτιδας ΣΕΛ 1 Θάνατος με λειτουργούν μόσχευμα 4 Άγνωστη αιτία 3 Lionaki et al. Lupus. 2008;17(7):670
Παράγοντες κινδύνου για απώλεια του μοσχεύματος Ν=2882 λήπτες νεφρικού μοσχεύματος με ΣΕΛ Αριθμός κυήσεων ( 3) Προηγούμενη ΜΝ Αιμοκάθαρση > Περιτοναϊκή κάθαρση Υψηλότερος δείκτης συννοσηρότητας (Charlson s comorbidity index) Tang H et al. Clin Transplant. 2008 May Jun;22(3):263 72.
Μεταμόσχευση νεφρού 3 πλο ανοσοκατασταλτικό σχήμα (πρόληψη της απόρριψης του μοσχεύματος) Αναστολέας καλσινευρίνης (CNI) (κυκλοσπορίνη, tacrolimus) Mycophenolate mofetil (MMF) Κορτικοειδή (steroids) CNI+MMF+Steroids
ΝΛ στο νεφρικό μόσχευμα: θεραπεία Οι ήπιες μορφές ΝΛ δεν χρειάζονται αλλαγή της ανοσοκατασταλτικής θεραπείας που λαμβάνουν. Για τις υπερπλαστικές μορφές με ταχεία επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας ή/και πρωτεινουρία >500 mg/day ανοσοκατασταλτική θεραπεία.
Σοβαρή υπερπλαστική ΝΛ στο μόσχευμα με ταχεία επιδείνωση CNI+MMF+steroids (1) 2 3 gr /day Steroids pulses + tapering
Σοβαρή υπερπλαστική ΝΛ στο μόσχευμα με ταχεία επιδείνωση ή/και πρωτεινουρία>500 mg/day (2) CNI+MMF+steroids Κυκλοφωσφαμίδη IV, Euro Lupus (500 mg/2wks) Steroids pulses + tapering
H επιβίωση ασθενών με ΣΕΛ & ΜΝ δεν διαφέρει από αυτή των υπολοίπων ασθενών με ΜΝ Patient survival 1 year 5 year 10 year Ward et al SLE Controls Deegens et al SLE Controls Bartosh et al SLE Controls 94.4% 89.6% 83.8% 93.% 86.9% 78.9% 86% 95% 89% 95% Grimbert et al SLE 98% 96% Controls 98% 98% Bunnapradist et al SLE 87% Controls 89% Lionaki et al SLE 92% 77% 77% Controls 96% 92% 92%
Επιβίωση ασθενών με ΣΕΛ & ΜΝ,, «Λαϊκό Νοσοκομείο» 1 year 5 year 10 year SLE 92% 77% 77% Controls 96% 92% 92% Lionaki et al. Lupus. 2008;17(7):670
Αίτια θανάτου σε ασθενείς με ΣΕΛ & ΜΝ Καρδιαγγειακά συμβάματα Λοιμώξεις Κακοήθειες Επιπλοκές αντιφωσφολιπιδικού συνδρόμου Stone et al Arthritis & Rheumatism 1998 Vd. 41, NO. 8 Yap et al.nephrol. Dial. Transplant. (2012) 27 (8)
ΣΕΛ: Επιταχυνόμενη αθηροσκλήρυνση Am J Med. 2008 Oct; 121(10 Suppl 1): S3 S8.
The image cannot be displayed. Your computer may not have enough memory to open the image, or the image may have been corrupted. Restart your computer, and then open the file again. If the red x still appears, you may have to delete the image and then insert it again. Atherosclerotic plaque in patients with RA, SLE, and matched controls, according to age Am J Med. 2008 Oct; 121
A t h e r o s c l e r o s i s Traditional risk factors SLE Disease specific inflammatory mechanisms
Μη ανοσοκατασταλτική θεραπεία Ρύθμιση ΑΠ Καρδιαγγειακό προφίλ (πρόληψη, θεραπεία) Σακχαρώδης διαβήτης από κορτικοειδή Οστεοπόρωση Αθροιστική τοξικότητα ανοσοκαταστολής Νεοπλάσματα (συστηματικός προληπτικός έλεγχος)
Ευχαριστώ!