Ενδομητρίωση. Νεοκλής Α. Γεωργόπουλος Ενδοκρινολόγος

Νεοκλής Α. Γεωργόπουλος Ενδοκρινολόγος

Ορισμός- Επίπτωση Ορισμός: Ενδομητρίωση είναι η έκτοπη εκτός της μήτρας ανάπτυξη ενδομητρικών αδένων και στρώματος. Επίπτωση: 3-10% των γυναικών της αναπαραγωγικής ηλικίας και 25-35% των υπογόνιμων γυναικών

Ορισμός Peritoneal Endometriosis due to menstrual dissemination of endometrial tissue into the peritoneal cavity John Sampson et al, Obstet Gynecol, 1927

Εντόπιση Συχνότερες εντοπίσεις: Ωοθήκες, ιερομητρικοί σύνδεσμοι, πλατείς σύνδεσμοι,δουγλάσειος

Εντόπιση Παρακείμενα όργανα: Ορθό-καταμήνια αιμοχεσία, ουροδόχο κύστη, ουρητήρες

Εντόπιση Ενδοπεριτοναικές εντοπίσεις: Κοιλιακή χώρα και πύελος

Εντόπιση Εξωπεριτοναικές εντοπίσεις: Πνεύμονες, καταμήνια αιμόπτυση

Εντόπιση Εξωπεριτοναικές εντοπίσεις: Ήπαρ

Παρουσίαση 1 ου περιστατικού Γυναίκα, 23 ετών Ελεύθερο ατομικό αναμνηστικό Ελεύθερο οικογενειακό ιστορικό Προσήλθε λόγω: διαταραχών εμμηνορυσίας (προεμμηνορυσιακή κηλιδώδης αιμόρροια) Παρουσιάζει: δυσμηνόρροια Δυσπαρεύνεια Χαμηλή οσφυαλγία

Παρουσίαση 1 ου περιστατικού Κλασσικός ορμονικός έλεγχος: κφ 1η φάση κύκλου: LH: 5.8 IU/L, FSH: 6.1 IU/L Ε2: 75 pg/ml, SHBG:80 nmol/l Testo: 41 ng/dl, FTesto: 7.2 pmol/l 17-OH-PG: 0.6 ng/ml TSH: 1.704 μiu/ml, PRL: 21 ng/ml FT4: 13.79 pmol/l, FT3: 3.60 pmol/l 2 η φάση κύκλου: Προγεστερόνη: 14 ng/ml

Παρουσίαση 1 ου περιστατικού CA 125: 180 ng/ml (10-45 ng/ml)

Παρουσίαση 2 ου περιστατικού Γυναίκα, 32 ετών Ελεύθερο ατομικό αναμνηστικό Ελεύθερο οικογενειακό ιστορικό Προσήλθε λόγω: υπογονιμότητας Δεν παρουσιάζει διαταραχή εμμηνορυσίας

Παρουσίαση 2 ου περιστατικού Κλασσικός ορμονικός έλεγχος: κφ 1η φάση κύκλου: LH: 4.7 IU/L, FSH: 5.1 IU/L Ε2: 83 pg/ml, SHBG:60 nmol/l Testo: 38 ng/dl, FTesto: 5.7 pmol/l 17-OH-PG: 1.0 ng/ml TSH: 1.10 μiu/ml, PRL: 18 ng/ml FT4: 12.10 pmol/l, FT3: 3.42 pmol/l 2 η φάση κύκλου: Προγεστερόνη: 18 ng/ml

Παρουσίαση 2 ου περιστατικού Σπερμοδιάγραμμα συζύγου: κφ CA 125: 60 ng/ml (10-45 ng/ml)

Παρουσίαση 2 ου περιστατικού Υστεροσαλπιγγογραφία

Κλινική συμπτωματολογία Δευτεροπαθής δυσμηνόρροια της οποίας η βαρύτητα δεν συσχετίζεται απόλυτα με το στάδιο της ενδομητρίωσης. Δυσπαρεύνεια (εν τω βάθει). Συμπτώματα από παρακείμενα όργανα (ορθό, ουροδόχο κύστη, ουρητήρες). Χαμηλή οσφυαλγία. Προεμμηνορυσιακή κηλιδώδης αιμόρροια Γαλακτόρροια; Ασυμπτωματική.

Διαγνωστική προσέγγιση CA 125 Αντιγόνο της κυτταρικής μεμβράνης. Εντοπίζεται στα επιθηλιακά κύτταρα της σπλαχνικής κοιλότητας και του ενδομητρίου. Αυξημένο στους ωοθηκικούς επιθηλιακούς όγκους και στην ενδομητρίωση. Αυξημένο επίσης: στην αρχή της κύησης, στα λειομυώματα, στην οξεία φλεγμονή της πυέλου κατά την έμμηνο ρύση.

Διαγνωστική προσέγγιση CA 125 Αυξημένο σε περιπτώσεις ενδομητρίωσης Συσχετίζεται με την βαρύτητα της νόσου και με την ανταπόκριση στην θεραπεία Pittaway, Am J Obstet Gynecol, 1990 Η ευαισθησία και η ειδικότητα είναι μικρή για να χρησιμοποιηθεί ως screening test Mol et al, Fertil Steril, 1998 Μετά το τέλος της θεραπείας το CA-125 επανέρχεται στα αρχικά επίπεδα Franssen et al, Fertil Steril, 1992 Περιορισμένη χρήση στην δ.δ. εξαρτηματικών όγκων Pittaway et al, Am J Obstet Gynecol, 1987

Απεικονιστικές διαγνωστικές μέθοδοι Υπερηχογράφημα Διακολπικό υπερηχογράφημα: ευαισθησία=84-100% & ειδικότητα=90-100% Μαγνητική τομογραφία: Ενδομητριώματα >4mm Εν τω βάθει «διηθητικές» βλάβες Υστεροσαλπιγγογραφία

Υπερηχογραφική απεικόνιση Ενδομητρίωμα ωοθήκης

Υπερηχογραφική απεικόνιση Ενδομητρίωση ωοθήκης

Υπερηχογραφική απεικόνιση Ενδομητρίωση πυέλου

MRI Ουροδόχου κύστης Πυέλου Ορθού

US + MRI

Σταδιοποίηση

Λαπαροσκόπηση

ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΗΣΗ Εμφάνιση: Πρόσφατα εμφυτευμένο ενδομήτριο (tan, creamy, fresh appearing) Ερυθρές βλάβες (red lesions) Κυανές ή Μελανές κηλίδες (blue or black powder burn appearance) Λευκές βλάβες (white nonpigmented lesions) Jansen & Russel, Am J Obstet Gynecol, 1986

Πρόσφατα εμφυτευμένο ενδομήτριο

Ερυθρές βλάβες

Μελανές κηλίδες

Λευκές βλάβες

Συνδυασμός βλαβών

Εκτεταμένη ενδομητρίωση

Λαπαροσκόπηση και κλινική διάγνωση

Ιστολογική εικόνα Ενδομητριακός ιστός Ενδομητρίωση με αιμορραγία

Ιστολογική εικόνα Εντέρου Ωοθήκης

Αιτιοπαθογένεια Η Θεωρία της Εμφύτευσης Βιώσιμος ενδομητρικός ιστός διέρχεται δια των σαλπίγγων και εμφυτεύεται στην επιφάνεια του περιτοναίου και των πυελικών οργάνων. Sampson, Obstet Gynecol, 1927. Οι Halme et al βρήκαν αιματηρό περιτοναϊκό υγρό στο 90% των γυναικών που υπεβλήθησαν σε λαπαροσκόπηση αμέσως μετά την Ε. Ρ. Halme et al,obstet Gynecol 1984. Οι Liu & Hitchkok αναφέρουν ανάστροφη ροή Ε. Ρ. στο 76% των γυναικών που υπεβλήθησαν σε λαπαροσκόπηση κατά την διάρκεια της Ε. Ρ. Liu et al, Br J Obstet Gynaecol 1986.

Αιτιοπαθογένεια Η Θεωρία της Εμφύτευσης Ανάστροφη ροή της Ε.Ρ.(Sampson 1927). Λαπαροσκοπικά διαπιστωμένη ανάστροφη ροή Ε.Ρ. Συχνότερη εντόπιση σε περιοχές που φτάνει η ανάστροφη ροή. Θραύσματα ενδομητρίου έχουν απομονωθεί στο περιτοναϊκό υγρό. Συχνότερη η ενδομητρίωση σε γυναίκες με κώλυμα στην εκροή της Ε.Ρ. Συχνότερη η ενδομητρίωση σε γυναίκες με μικρή διάρκεια και μεγάλη ροή Ε.Ρ.

Αιτιοπαθογένεια Η Θεωρία της Εμφύτευσης Η παρουσία ενδομητρικών κυττάρων στο περιτοναϊκό υγρό έχει τεκμηριωθεί. Nagel et al, in Hysteroscopy, Philadelphia, 1984. Τα ενδομητρικά κύτταρα που φτάνουν στην περιτοναϊκή κοιλότητα είναι βιώσιμα και ικανά προς εμφύτευση; In vitro ανάπτυξη επιθηλιακού ιστού με αδένες μετά από καλλιέργεια προϊόντων Ε. Ρ Keetel & Stein, Am J Obstet Gynecol, 1951. Ενδομητρικά επιθηλιακά κύτταρα και στρώμα που ελήφθησαν από εκπλύματα της περιτοναϊκής κοιλότητας αναπτύχθηκαν in vitro. Muynger et al, In Vitro Cell Dev Biol, 1987, Meldrum, Fertil Steril, 1993.

Αιτιοπαθογένεια Η Θεωρία της Εμφύτευσης Προϊόντα Ε. Ρ. που εμφυτεύτηκαν στον υποδόριο ιστό του κοιλιακού τοιχώματος αναπτύχθηκαν με την μορφή ενδομητρικών αδένων και στρώματος. Ridley & Edwards, Am J Obstet Gynecol, 1958. Πίθηκοι στους οποίους εξετράπη η Ε. Ρ. ενδοπεριτοναϊκά ανέπτυξαν ενδομητρίωση. TeLinde & Scott, Am J Obstet Gynecol, 1950. Προϊόντα Ε. Ρ. που εμφυτεύτηκαν στον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο πιθήκων εξελίχθηκαν σε ενδομητρίωση. D Hooghe et al, Am J Obstet Gynecol, 1995. Σε πιθήκους με ενδομητρίωση είναι συχνότερη η ανάστροφη ροή Ε.Ρ.

Αιτιοπαθογένεια Η Θεωρία της Μεταμόσχευσης Ανάπτυξη ενδομητρίωσης σε ουλές περινεοτομίας και λαπαροτομίας. Wittich, J Am Osteopath Assoc, 1982. Rovito & Gittelman, Surgery, 1986. Εμφύτευση ενδομητρίου στον κόλπο μετά υστερεκτομία. Schimd, Geburtchilfe Frauenheilkd, 1961.

Αιτιοπαθογένεια Η Θεωρία της Λεμφικής & Αγγειακής Μετάστασης. Ο Sampson υπέθεσε την αγγειακή και λεμφική επέκταση της ενδομητρίωσης. Sampson et al,, Am J Obstet Gynecol, 1925. O Halban ήταν ο πρώτος που διατύπωσε συστηματικά την θεωρία της λεμφικής μετάστασης. Halban et al, Wien Klin Wochenschr, 1924. O Jaevert σε ανασκόπηση της βιβλιογραφίας παρουσίασε συχνότητα 6.7% λεμφαδενικής ενδομητρίωσης σε 178 νεκροτομές. Jaevert et al, Am J Obtet Gynecol, 1952.

Αιτιοπαθογένεια Η Θεωρία της Λεμφικής & Αγγειακής Μετάστασης. Έμβολα ενδομητρικού ιστού εντοπίσθηκαν σε φλέβες μητρών που ενεφάνιζαν αδενομύωση. Sampson, Am J Pathol, 1927. Jaevert, Cancer, 1949. Πειραματικές μελέτες σε κουνέλια και περιγραφές περιπτώσεων παρέχουν ισχυρές ενδείξεις ότι η πνευμονική ενδομητρίωση είναι αποτέλεσμα φλεβικής μετάστασης. Hobbs et al, Am J Obstet Gynecol, 1940. Lolis et al Arch Gynecol Obstet 1995.

Αιτιοπαθογένεια Η Μητροσαλπιγγική θεωρία. Συνδυασμός των θεωριών της εμφύτευσης και της επέκτασης κατά συνέχεια ιστού. Stock, Obstet Gynecol, 1982, Donnez et al, Fertil Steril 1984. Η θεωρία της μετάπλασης του σπλαγχνικού επιθηλίου. Η ενδομητρίωση αναπτύσσεται από μετάπλαση επιθηλιακών κυττάρων του πυελικού περιτοναίου. Ridley, Obstet Gynecol Surv, 1938. Οι πόροι του Muller, το γεννητικό επιθήλιο της ωοθήκης και το πυελικό περιτόναιο προέρχονται από το σπλαγχνικό επιθήλιο. Gruenwald, Am J Obstet Gynecol, 1942. Ενδομητρίωση σε άνδρες. Όλοι λάμβαναν οιστρογόνα. Schrodt et al, J Urol, 1980, Sufrin et al, Urology, 1986.

Αιτιοπαθογένεια Η Θεωρία της πρόκλησης Το εκφυλιζόμενο ενδομήτριο παράγει ουσίες που ενεργοποιούν την μετάπλαση των περιτοναϊκών κυττάρων σε ενδομητρίωση. Πειραματικές μελέτες με εμφύτευση αποδομημένου ενδομητρίου σε πειραματόζωα απέδειξαν την δυνατότητα ανάπτυξης ενδομητρικού επιθηλίου μόνον και όχι ενδομητρικών αδένων και στρώματος. Levander & Normann, Acta Obstet Gynecol Scand, 1955. Merill, Am J Obstet Gynecol, 1966.

Αιτιοπαθογένεια Η Θεωρία της πρόκλησης Με την επίδραση ενός ειδικού ερεθίσματος κυτταρικά υπολείμματα των πόρων του Muller ενεργοποιούνται και σχηματίζουν λειτουργικό ενδομήτριο. Von Recklinghausen, Wien Klin Wochenschr, 1896. Russell, Bull Johns Hopkins Hosp, 1899. Θεωρία της εμφύτευσης Η συνδυασμένη Θεωρία Θεωρία της λεμφικής & αγγειακής μετάστασης Θεωρία της επέκτασης κατά συνέχεια ιστού.

Αιτιοπαθογένεια Η συνδυασμένη Θεωρία Θεωρία της εμφύτευσης Θεωρία της λεμφικής & αγγειακής μετάστασης Θεωρία της επέκτασης κατά συνέχεια ιστού.

Αιτιοπαθογένεια Σύγχρονες απόψεις Υπάρχουν ισχυρές ενδείξεις υπέρ της θεωρίας της εμφύτευσης ως ενός μοντέλου που εξηγεί την παθογένεια της πυελικής ενδομητρίωσης. Η ανάστροφος Ε. Ρ. είναι γενικό φαινόμενο, οι σύγχρονες μελέτες εστιάζονται στην διερεύνηση των μηχανισμών που εμπλέκονται στην εμφύτευση των ενδομητρικών κυττάρων στην περιτοναϊκή κοιλότητα και στην ανάπτυξη ή όχι ενδομητρίωσης. Witz & Schenken, Sem Reprod Endocrinol, 1997.

Αιτιοπαθογένεια Αύξηση των λευκοκυττάρων (μακροφάγα, βοηθητικά Τ- Λεμφοκύτταρα, ΝΚ κύτταρα) του περιτοναϊκού υγρού. Hill et al, Fertil Steril, 1988. Αυξημένη έκκριση macrophage-derived GF από τα μακροφάγα. Halme et al, JCEM, 1988. Aυξημένη συγκέντρωση στο περιτοναϊκό υγρό, αυξημένη in vitro παραγωγή από μακροφάγα ΙL-1, TNF-α, IL-8. Overton et al, Hum Reprod, 1996. Αυξημένη παραγωγή ΙL-6 & IL-10 περιτοναϊκών μακροφάγων. Rier et al, Fertil Steril, 1994.

Αιτιοπαθογένεια Aυξημένη συγκέντρωση παραγόντων αγγειογένεσης στο περιτοναϊκό υγρό ασθενών με ενδομητρίωση. Οοsterlynck et al, Fertil Steril, 1993. O VEGF παράγεται από το φυσιολογικό ενδομήτριο. Τorry et al, Fertil Steril, 1996. O VEGF εντοπίστηκε στο περιτοναϊκό υγρό ασθενών Schifren et al, JCEM, 1996. Αυξημένη έκφραση Granulocyte Macrophage Colony Stimulating Factor (GMCSF) και Monocyte Chemotactic Protein-1 (MCP-1)σε ενδομητριωτικές βλάβες. Sharpe-Timms et al, Am J Obstet Gynecol, 1994.

Αιτιοπαθογένεια Αυξημένη έκφραση Αρωματάσης Αυξημένη παραγωγή PGE2. Ανεπαρκής έκφραση 17-HSD 2. Αυξημένη συγκέντρωση Οιστρογόνων. Η έκφραση της αρωματάσης στο έκτοπο ενδομήτριο είναι ένδειξη ότι η τοπική παραγωγή οιστρογόνων μαζί με τις κυτοκίνες από τα μακροφάγα. προάγουν την ανάπτυξη του έκτοπου ενδομητρίου van der Linden et al, Fertil Steril, 1996.

Αιτιοπαθογένεια Ανεπαρκής αδρανοποίηση Οιστρογόνων. ER & PR υπάρχουν στο έκτοπο ενδομήτριο αλλά η έκφρασή τους δεν ακολουθεί τις κυκλικές μεταβολές όπως συμβαίνει στο φυσιολογικό ενδομήτριο. Berqvist et al, Hum Reprod, 1993. Tα οιστρογόνα είναι μιτογόνος παράγοντας και η παραγωγή τους από το έκτοπο ενδομήτριο πιθανόν εξηγεί ορισμένες περιπτώσεις αποτυχίας ορμονικής θεραπείας της ενδομητρίωσης.

Αιτιοπαθογένεια

Αιτιοπαθογένεια Διοξίνες Σύμφωνα με το Γραφείο Προστασίας του Περιβάλλοντος (Environmental Protection Agency), είναι το ισχυρότερο συνθετικό καρκινογόνο. Ο όρος διοξίνες περιλαμβάνει μια ομάδα χημικών ουσιών με παρόμοιες ιδιότητες που περιλαμβάνει: τις χλωριωμένες διβενζοδιοξίνες, τα διβενζοφουράνια και τα πολυχλωριωμένα διφαινύλια (PCBs).

Υπογονιμότητα Ως Γονιμότητα (Fecundity), ορίζεται η πιθανότητα που έχει ανά μήνα, μια γυναίκα να επιτύχει μια κύηση που θα οδηγήσει σε τοκετό ζώντος νεογνού Chandra & Mosher, Infertil Reprod Med Clin North Am, 1994 Σε φυσιολογικά ζευγάρια, κυμαίνεται μεταξύ 15-20% και ελαττώνεται με την πάροδο της ηλικίας Schwartz & Mayaux, N Engl J Med, 1982 Σε γυναίκες που πάσχουν από ενδομητρίωση και δεν υποβάλλονται σε θεραπεία, κυμαίνεται από 2-10% Hughes et al, Fertil Steril, 1993

Υπογονιμότητα Παλαιότερες μελέτες υποστήριζαν ότι το 25-50% των υπογόνιμων γυναικών πάσχουν από ενδομητρίωση και ότι το 30-50% των γυναικών με ενδομητρίωση εμφανίζουν υπογονιμότητα Counsellor VS. Am J Obstet Gynecol, 1938 Υπάρχει σημαντικά υψηλότερη επίπτωση της ενδομητρίωσης σε υπογόνιμες γυναίκες (48%) συγκριτικά με γόνιμες γυναίκες που υποβάλλονταν σε απολίνωση σαλπίγγων (5%) Strathy et al, Fertil Steril, 1982 Νεώτερες μελέτες υποστηρίζουν ότι οι υπογόνιμες γυναίκες έχουν 6πλάσια-8πλάσια πιθανότητα να πάσχουν από ενδομητρίωση, συγκριτικά με τις γόνιμες γυναίκες Verkauf BS. J Fla Med Assoc, 1987

Υπογονιμότητα Μηχανικά αίτια Ελαχίστη & Ήπια Πιθανός μηχανισμός: Διαταραχή της λειτουργικότητας των σαλπίγγων Επηρεασμός της ποιότητας των γαμετών ΚΑΤΑ: Δεν βελτιώνεται η γονιμότητα μετά φαρμακευτική θεραπεία Η αθροιστική συχνότητα κύησης μετά 5ετία ~ 90%

Υπογονιμότητα Πιθανοί μηχανισμοί: Προσταγλανδίνες Κινητικότητα των σαλπίγγων Ωοθυλακιογένεση & ωοθυλακιορρηξία Λειτουργία ωχρού σωματίου Μακροφάγα περιτοναϊκού υγρού Φαγοκυττάρωση του σπέρματος Παραγωγή IL-1 τοξικής για τα έμβρυα Αύξηση των κυτοκινών του περιτοναϊκού υγρού Παραγωγή VEGF Διαταραχές της: Ανάπτυξης του ωοθυλακίου

Υπογονιμότητα Διαταραχή της Ανατομίας της Πυέλου Εκτεταμένες πυελικές συμφύσεις, μπορεί να παρακωλύουν την απελευθέρωση του ωαρίου από την ωοθήκη ή να εμποδίζουν την παραλαβή του από την σάλπιγγα και την μεταφορά του Schenken et al, Fertil Steril, 1984 Διαταραχές σε κυτταρικό επίπεδο Αυξημένα IgG & IgA αντισώματα και λεμφοκύτταρα στο ενδομήτριο Αυξημένα αυτοαντισώματα έναντι αντιγόνων του ενδομητρίου Διαταραχή της υποδεκτικότητας του ενδομητρίου και ελάττωση της εμφύτευσης Lebovic et al, Fertil Steril, 2001

Υπογονιμότητα Διαταραχή της λειτουργίας του Περιτοναίου Αυξημένος όγκος περιτοναϊκού υγρού Αυξημένη συγκέντρωση ενεργοποιημένων μακροφάγων Αυξημένη συγκέντρωση προσταγλανδινών, IL-1, TNF και πρωτεασών Το περιτοναϊκό υγρό γυναικών που πάσχουν από ενδομητρίωση περιέχει έναν αναστολέα της φυσιολογικής αλληλεπίδρασης μεταξύ ωαρίου και σαλπιγγικών κροσσών Δυσμενείς επιδράσεις στο ωάριο, στο σπέρμα, στο έμβρυο και στη λειτουργία των σαλπίγγων Lebovic et al, Fertil Steril, 2001

Υπογονιμότητα Επίδραση της ηλικίας στη γονιμότητα Επίδραση των σταδίων της ενδομητρίωσης στη γονιμότητα

Καρκίνος Γυναίκες με ενδομητρίωση έχουν μεγαλύτερο κίνδυνο να αναπτύξουν καρκίνο του μαστού, των ωοθηκών και μη- Hodgkin λέμφωμα. Η ενδομητρίωση αύξανε τον κίνδυνο για ανάπτυξη καρκίνου οποιασδήποτε μορφής κατά 20%. Τα αποτελέσματα της έρευνας που διεξήχθη το 1998 από την Endometriosis Association υποστηρίζουν τα ανωτέρω ευρήματα, καθώς επίσης δείχνουν και μια τάση για συχνότερη εμφάνιση και άλλων προβλημάτων υγείας όπως, σακχαρώδης διαβήτης, τόσο στις ίδιες ασθενείς με ενδομητρίωση, όσο και στις οικογένειές τους. Στο μέλλον η έρευνα πρέπει να εστιαστεί στις ανοσολογικές αιτίες και την επίδραση των διοξινών που μπορεί να είναι υπεύθυνες για την συσχέτιση ενδομητρίωσης και καρκίνου.

Θεραπεία

Θεραπεία Ο ενδομητριωσικός ιστός παρά το ότι εμφανίζει ιστολογικές και βιοχημικές διαφορές από το φυσιολογικό ενδομήτριο ανταποκρίνεται στις στεροειδείς ορμόνες με παρόμοιο τρόπο. Η κλασσική φαρμακευτική θεραπεία έχει ως στόχο την παρεμπόδιση της διέγερσης και της επόμενης αιμορραγίας του ενδομητριωσικού ιστού.

Θεραπεία Τεκμηριωμένη αποτελεσματικότητα σε περιπτώσεις πυελικού άλγους, δυσμηνόρροιας και δυσπαρεύνειας. Αμφίβολη αποτελεσματικότητα σε περιπτώσεις υπογονιμότητας. Τα οιστρογόνα προκαλούν αύξηση των εστιών. Η συντηρητική αγωγή έχει ως σκοπό την διακοπή της αύξησης και την αποτροπή της αιμορραγίας των εστιών.

Θεραπεία Κλασσική Ανδρογόνα Ocs-Ψευδοκύηση Προγεσταγόνα IUD με λεβονοργεστρέλη Danazol Gestrinone GnRH-αγωνιστές Σύγχρονη Αναστολείς της αρωματάσης RU 486 SERMs & SPRMs Ανοσοθεραπεία Αναστολείς της αγγειογένεσης Αναστολείς των matrix metalloproteinases Αγωνιστές των οιστρογονικών υποδοχέων β Αντιλιπιδαιμικά

Θεραπεία Αντισυλληπτικά Χορήγηση χωρίς διακοπή αντισυλληπτικών δισκίων (μονοφασικών) για 6-12 μήνες. Προσθήκη επιπλέον οιστρογόνου για 1 εβδομάδα σε περίπτωση αιμορραγίας εκ διαφυγής Φθαρτοποίηση του ενδομητριωσικού ιστού Συχνότητα κύησης: 40-50% Μεταβολικές και συστηματικές ανεπιθύμητες ενέργειες, κυρίως λόγω της αυξημένης μηνιαίας δόσης οιστρογόνου, μόνο με τα υψηλής περιεκτικότητας σε οιστρογόνο Olive DL, Semin Reprod Med, 2003 Vercellini et al, Fertil Steril, 2002

Θεραπεία Προγεσταγόνα MPA: 30 mg/d p.o ή 150 mg i.m. / 3 μήνες. Φθαρτοποίηση και ατροφία του ενδομητριωσικού ιστού. Καταστολή των matrix metalloproteinases. Olive DL, Semin Reprod Med, 2003. Ανακούφιση από τα συμπτώματα: 50-94%. Σε προοπτική τυχαιοποιημένη μελέτη δεν υπερείχε της ομάδος του placebo στην συχνότητα κύησης μετά από θεραπεία. Tellima S, Fertil Steril, 1988. Ανεπιθύμητες ενέργειες: αύξηση βάρους, κατακράτηση υγρών, κατάθλιψη, αιμορραγία εκ διαφυγής. Vercellini et al, Fertil Steril, 1997.

Θεραπεία Danazol Ισοξαζολικό παράγωγο της 17α-αιθυνυλτεστοστερόνης. Αναστέλλει τις μεσοκυκλικές αιχμές των FSH & LH. Αναστέλλει την στεροειδογένεση στο ωχρό σωμάτιο. Η χορήγησή της έχει ως αποτέλεσμα την επίτευξη υπερανδρογονικού και υποοιστρογονικού περιβάλλοντος, καθώς και αμηνόρροιας. Greenblatt, Fertil Steril, 1979. Παρόμοια αποτελέσματα με placebo για την υπογονιμότητα. Επιτυχής αντιμετώπιση των υπολοίπων συμπτωμάτων: 90%. Λαπαροσκοπική επιβεβαίωση περιορισμού της νόσου: 85%. Ποσοστό υποτροπής: 30%. Cobellis et al, Fertil Steril, 2004.

Ανεπιθύμητες ενέργειες Danazol Αντενδείξεις Κύηση. Ηπατική νόσος. Υπέρταση. Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια Νεφρική ανεπάρκεια. Τραγουδίστριες! Αύξηση βάρους Κατακράτηση υγρών Κόπωση Ακμή του μεγέθους των μαστών Σμηγματόρροια Υπερτρίχωση Βράγχος φωνής Ατροφική κολπίτιδα Εξάψεις Κράμπες CHL, LDL Ηπατοτοξικότητα

Θεραπεία GnRH αγωνιστές Προκαλούν αμηνόρροια και προϊούσα ατροφία του ενδομητρίου, μέσω down-regulation και απευαισθητοποίησης των υποδοχέων της GnRH της υπόφυσης. Τα καλύτερα θεραπευτικά αποτελέσματα επιτυγχάνονται όταν: E2 < 40 pg/ml.

GnRH αγωνιστές Θεραπεία Σε πολλές καλά σχεδιασμένες μελέτες, με μεγάλο αριθμό ασθενών όπου συγκρίθηκαν διάφοροι GnRHagonists τόσο με την Danazol, όσο και με τα προγεσταγόνα, τα αποτελέσματα δεν διέφεραν ούτε στην επίτευξη κύησης μετά την θεραπεία, ούτε στον λαπαροσκοπικά επιβεβαιωμένο περιορισμό της νόσου. Όμως οι GnRH-agonists δεν εμφανίζουν τις ανδρογονικές ανεπιθύμητες ενέργειες της Danazol. Henzl et al, N Engl J Med, 1988. Rock et al, Obstet Gynecol, 1993. Mann et al, J Clin Endocrinol Metabol, 1986.

Θεραπεία GnRH αγωνιστές Ελάττωση οστικής μάζας κατά 6-8%.Σε μερικές περιπτώσεις δεν επανέρχεται στην προηγούμενη κατάσταση, ενώ σε άλλες επανέρχεται μετά 2 έτη από την διακοπή. Sagsveen et al, Cochrane Database Syst Rev, 2003. Add-back treatment. Προγεσταγόνο. Gargiulo & Hornstein, Seminars Reprod Endocrinol, 1997. HRT. Friedman & Hornstein, Fertil Steril, 1993. Tibolone. Taskin et al, Fertil Steril, 1997. Διφωσφονικά. Ulrich et al, Fertil Steril, 1998.

Θεραπεία GnRH αγωνιστές 5-20% / έτος αθροιστική συχνότητα 5ετίας=40%. Ελαχίστη ενδομητρίωση: 37% υποτροπή μετά 5ετία. Βαρεία ενδομητρίωση 74% υποτροπή μετά 5ετία. Waller & Shaw, Fertil Steril, 1993. Παρόμοια συχνότητα υποτροπής με όλα τα είδη της θεραπείας!

Θεραπεία GnRH αγωνιστές

Θεραπεία-Υποτροπές 5-20% /έτος Αθροιστική συχνότητα 5ετίας: 40% Ελαχίστη νόσος: 37%, Σοβαρή 74% Waller & Shaw, Fertil Steril, 1993 Το σύμπτωμα που επανέρχεται πρώτο είναι το άλγος Vercellini et al, Fertil Steril, 1993 Συνήθως μετά την υποτροπή τα συμπτώματα είναι ηπιότερα Fedele et al, Fertil Steril, 1993 Η συχνότητα υποτροπής είναι παρόμοια τόσο με το Danazol, όσο και με τους GnRH-agonists

Σύγχρονη και μελλοντική Θεραπεία

Θεραπεία Αναστολείς Αρωματάσης Οι εστίες της ενδομητρίωσης περιέχουν την αρωματάση και επομένως μπορούν να παράγουν οιστρογόνα. Bulun et al, Semin Reprod Med, 2004. Μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες: συχνότητα ενδομητρίωσης 2%. Vignali et al, Fertil Steril, 2002. Αναστολή της εξωοθηκικής παραγωγής οιστρογόνων από ανδρογόνα. Ανεπιθύμητες ενέργειες: Κεφαλαλγία, ναυτία, διάρροια. Attar E & Bulun SE, Fertil Steril, 2006.

Θεραπεία Ενδομητρίωση Αναστολείς Αρωματάσης Anastrazole 1mg/d επί 9 μήνες 50% ελάττωση των κυκλοφορούντων οιστρογόνων και ιστολογική εξαφάνιση της νόσου. Zeitoun et al, Fertil Steril, 1999. Συνδυασμός Letrozole 2,5 mg/d επί 6 μήνες & norethindrone acetate ήταν αποτελεσματικός τόσο στην συρρίκνωση των λαπαροσκοπικά ορατών βλαβών, όσο και στην ανακούφιση από το άλγος. Ailawadi et al, Fertil Steril, 2004. Συνδυασμός Anastrazole 1mg/d επί 6 μήνες & goserelin συγκριτικά με μονοθεραπεία με goserelin αύξησε το ελεύθερο πόνου χρονικό διάστημα και ελάττωσε την συχνότητα υποτροπής. Soysal et al, Hum Reprod, 2004.

Θεραπεία RU 486 (Mifestone ) Απ ευθείας κατασταλτική δράση στο ενδομήτριο. Murphy et al, Fertil Steril, 2000. Down-regulation των οιστρογονικών και των προγεστερονικών υποδοχέων. Προαγωγή της απόπτωσης λόγω υπερέκφρασης του bax & down regulation του bc12. Jiang et al, Fertil Steril, 2002. Ε2, Ε1, Τ, Α, FSH, TSH & Προλακτίνη: αμετάβλητες. LH (αντιπρογεστερονική δράση στον υποθάλαμο).

Θεραπεία RU 486 100 mg ημερησίως επί 3 μήνες. Αμηνόρροια. 30% συνέλαβαν μετά το τέλος της θεραπείας. 50% είχαν ανακούφιση από τα συμπτώματα για 2 έτη μετά το τέλος της αγωγής. Λαπαροσκοπικά ίαση σε 15%. Παρόμοια αποτελέσματα με 50 mg/d επί 6 μήνες. Kettel et al, Fertil Steril, 1996.

Θεραπεία SERMS Ραλοξιφαίνη Μεγάλη εκλεκτικότητα προς το ενδομήτριο Καταστέλλουν την οιστρογονοεξαρτώμενη αύξηση του ενδομητρίου και προκαλούν αναστρέψιμη αμηνόρροια, χωρίς τις συστηματικές ανεπιθύμητες ενέργειες της υποοιστρογοναιμίας Ελαττώνουν τις προσταγλανδίνες της μήτρας Asoprisnil (5,10,15 mg/d) x 3 μήνες Ελάττωση του πυελικού άλγους και της δυσμηνόρροιας Chwalisz et al, Fertil Steril, 2004

Θεραπεία SERMS Ραλοξιφαίνη Ευρήματα μόνο από μελέτες σε πειραματόζωα! Rhesus macaques: 10mg/Kg/d επί 3 μήνες υποστροφή του ενδομητριωσικού ιστού & ελάττωση του μεγέθους της μήτρας. Fanning et al, 1996. Η χορήγηση ραλοξιφαίνης σε γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας δεν ανέστειλε την ωοθυλακιορρηξία, τα οιστρογόνα αυξήθηκαν κατά την διάρκεια της θεραπείας, η FSH όμως αυξήθηκε, γεγονός που υποδηλώνει αντιοιστρογονική δράση στην υπόφυση και στον υποθάλαμο. Ασύγχρονη ανάπτυξη του ενδομητρίου στο 30%. Baker et al, J Clin Endocrinol Metabol, 1998.

Θεραπεία Ανοσοθεραπεία Παράγοντες που υποβοηθούν την κυτταρική ανοσία Interleukin 12 Interferon α-2b Loxoribine Levamisole Παράγοντες που ελαττώνουν την φλεγμονώδη αντίδραση Pentoxifylline TNFα Inhibitors TNFBP-1

Συντηρητική-Ριζική Χειρουργική Θεραπεία Προτιμάται η λαπαροσκόπηση όπου είναι εφικτό Γονιμότητα: 60% σε μέτρια 35% σε σοβαρή Φαρμακευτική αγωγή επικουρικά πριν ή μετά την επέμβαση Υποτροπές Λαπαροσκόπησης: 10% σε 1 έτος 20% 5ετίας

Χειρουργική Θεραπεία

Χειρουργική Θεραπεία Βελτίωση της ενδομητρίωσης μετά χειρουργική θεραπεία

Χειρουργική θεραπεία και ivf Χρειάζονται προοπτικές τυχαιοποιημένες μελέτες με ικανή περίοδο μετεγχειρητικής παρακολούθησης και με 3 τουλάχιστον παραμέτρους υπό μελέτη: Αμφοτερόπλευρα ενδομητριώματα Διαστάσεις Προηγούμενες επεμβάσεις στις ωοθήκες Το ενδομητρίωμα πιθανόν να επηρεάζει αρνητικά την ωοθηκική λειτουργία και οπωσδήποτε προκαλεί κάποια «τεχνικά» προβλήματα κατά την ωοληψία Από τις αναδρομικές μελέτες προκύπτει ότι δεν υπάρχει σαφές όφελος από την αφαίρεση των ενδομητριωμάτων πριν την εξωσωματική γονιμοποίηση

Θεραπεία Η φαρμακευτική αγωγή προσφέρει στην θεραπεία των συμπτωμάτων που προκαλεί η ενδομητρίωση, αλλά ελάχιστα έχει να προσφέρει στην αντιμετώπιση της υπογονιμότητας που οφείλεται στην ενδομητρίωση. Η αποτελεσματικότητα των κλασσικών φαρμάκων είναι συγκρίσιμη. Όσο προοδεύουμε στην κατανόηση της παθογένειας της νόσου, τόσο θα μπορούμε να εισάγουμε σύγχρονες μορφές φαρμακευτικής αγωγής με την προσδοκία καλύτερων αποτελεσμάτων και λιγότερων ανεπιθύμητων ενεργειών.

Φαρμακευτική και Χειρουργική Θεραπεία

Θεραπεία Η λαπαροσκόπηση είναι η διαγνωστική μέθοδος εκλογής. Η συντηρητική θεραπεία εκλογής είναι η χορήγηση GnRHagonists σε συνδυασμό με add-back αγωγή. Η συντηρητική θεραπεία προσφέρει στην αντιμετώπιση των συμπτωμάτων της ενδομητρίωσης και κυρίως του πυελικού άλγους, καθώς και στην αποφυγή υποτροπών μετά από χειρουργική αντιμετώπιση. Είναι αμφίβολης αποτελεσματικότητας στην αντιμετώπιση της υπογονιμότητας. Θεραπεία εκλογής για την αντιμετώπιση της υπογονιμότητας είναι η ενδοσκοπική χειρουργική θεραπεία. Εξατομίκευση.