ΚΛΙΝΙΚΗ ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΙΑ

GR-ISSN 1105-4719 ΕΦΑΡΜΟΣΜΕΝΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΙΑ ΚΑΙ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΕΡΙΟΔΟΣ Β / ΤΟΜΟΣ 20 / ΤΕΥΧΟΣ 4 / ΟΚΤΩΒΡΙΟΣ - ΔΕΚΕΜΒΡΙΟΣ 2015 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΕΙΣ Καντινταιμίες Μουκορμύκητες (Ζυγομύκητες) και λοίμωξη στον άνθρωπο Αναπνευστικές μυκητιάσεις ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΥΣΑ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ Ενδοκαρδίτιδα από Aggregatibacter actinomycetemcomitans ΣΥΝΤΟΜΗ ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ Μυκοτοξίνες Applied Clinical Microbiology and Laboratory Diagnostics Published Quarterly by the Society of Clinical Microbiology and Laboratory Diagnostics Τρίμηνη Έκδοση της Εταιρείας Κλινικής Μικροβιολογίας και Εργαστηριακής Διαγνωστικής

ΠΕΡΙΟΔΟΣ Β / ΤΟΜΟΣ 20 / ΤΕΥΧΟΣ 4 / ΟΚΤΩΒΡΙΟΣ - ΔΕΚΕΜΒΡΙΟΣ 2015 ΕΦΑ ΡΜ Ο ΣΜ Ε ΝΗ ΚΛ Ι Ν ΙΚΗ ΜΙΚΡ Ο ΒΙ ΟΛ Ο ΓΙΑ ΚΑΙ ΕΡΓΑ ΣΤΗ ΡΙ ΑΚΗ ΔΙ ΑΓ Ν Ω ΣΤ ΙΚΗ (Εφ. Κλιν. Μικροβιολ. Εργ. Διαγν.) ΚΩΔΙΚΟΣ: 4315 Τρίμη νη Έκδ οση της Ετ αιρ είας Κλ ι ν ικής Μικρ ο βι ολ ο γίας και Εργα στη ρι ακής Δι αγ ν ω στ ικής Έτος Ίδ ρυσης 1986 Ιδρύτρια: Αντιγόνη Αρ σέ νη Δι ο ικ ητι κό Συ μ βο ύ λιο Πρό εδ ρος: Λουκία Ζέρβα Αντ ιπρό εδ ρος: Στυλιανός Χατζηπαναγιώτου Γε ν ική Γραμ μα τέ ας: Μαρία Κανελλοπούλου Τα μίας: Σοφία Τσιπλάκου Ει δι κή Γραμ μα τέ ας: Ευσταθία Περιβολιώτη Τακ τι κά Μέλη: Γενοβέφα Χρονοπούλου, Μαρία Παπαδημητρίου Αν απληρωματικά Μέλη: Σταυρούλα Αντωνοπούλου, Αικατερίνη Ταρπατζή, Θεοφανώ Παναγέα Εξ ελ εγ κ τι κή Επι τρ οπή Ελένη Αλεξάνδρου-Αθανασούλη, Αναστάσιος Δουδουλακάκης Αν απληρωματικό Μέλος: Κωνσταντίνος Τσιβεριώτης Συ ν τ ακ τι κή Επι τρ οπή Διευθυντές Σύ ντ αξ ης: Μ. Γιαννάκη-Ψινάκη, Μ. Κανελλοπούλου, Λ. Ζέρβα Αντωνάκος Γ. Αργυροπούλου Α. Βαγιάκου Ε. Βελεγράκη Α. Βογιατζάκης Ε. Βυζαντιάδης Τ-Α. Βώρου Ρ. Δουδουλακάκης Α. Δρογγάρη-Απειρανθίτου Μ. Θέμελη-Διγαλάκη Κ. Ιωαννίδης Α. Κανακούδη-Κανσουζίδου Α. Κίτρα-Ρούσσου Β. Κουππάρη Γ. Κούτσια-Καρούζου Χ. Λεμπέση Ε. Μαλάμου-Λαδά Ε. Μαρόπουλος Γ. Μασσέλου Κ. Μάτσας Μ. Μεντής Α. Μυριαγκού Β. Νικολάου Χ. Ορφανίδου Μ. Πάγκαλη Α. Παλέρμος Ι. Παναγέα Θ. Παπαβέντσης Δ. Παπαδημητρίου Μ. Παπαδογεωργάκη Ε. Παπαπαρασκευάς Ι. Παππά Α. Μέλη Συντακτικής Επιτροπής Παρασκάκη Ε. Παρασκευοπούλου Π. Περιβολιώτη Ε. Πετρίδου Ευαγ. Πετεινάκη Ε. Πετροχείλου-Πάσχου Β. Πιπεράκη Ε-Θ. Πλατσούκα Ε. Πρίφτη Ε. Σμιλάκου Σ. Σπηλιοπούλου Ι. Στάθη Α. Σταμουλακάτου Α. Τζανακάκη Τ. Τζανέτου Κ. Τζουβελέκης Λ. Τσιπλάκου Σ. Τσιφτσάκης Ε. Τρίκκα-Γραφάκου Ε. Φουστούκου M. Χαρισιάδου Α. Χατζηπαναγιώτου Σ. Χατζηγιάννη Α. Χρονοπούλου Γ. Πληροφορίες: Μ. Κανελλοπούλου, τηλ.: 6946 289588, e-mail: mariakanel@yahoo.com Σχεδίαση εντύπου: artproductions / www.artpro.gr Δι εύ θυ νση Ετ αιρ είας: Μαι άν δ ρου 23, 115 28 Αθήνα Ιδι ο κ τήτ ης: Ετ αιρ εία Κλ ι ν ικής Μικρ ο βι ολ ο γίας και Εργαστηριακής Διαγνωστικής www.ekmed.gr

ΕΦΑΡΜΟΣΜΕΝΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΙΑ ΚΑΙ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ APPLIED CLINICAL MICROBIOLOGY AND LABORATORY DIAGNOSTICS (Ap pl. Clin. Microbiol. Lab. Diagn.) Pub lished Quar ter ly by the So ci e ty of Clin i cal Mi cro bi ol o gy and Lab o ra to ry Di ag no stics Founded: 1986 Founder: Antigone Arseni Of ficers of the Society Pres i dent: Loukia Zerva Vice Pres i dent: Stelios Chatzipanagiotou Sec re tary Gen er al: Maria Kanellopoulou Treas ur er: Sofia Tsiplakou Sec re tary: Efstathia Perivolioti Mem bers: Genovefa Chronopoulou, Maria Papadimitriou Associate Members: Stavroula Antonopoulou, Katerina Tarpatzi, Theophano Panagea Audit Committee Eleni Alexandrou-Athanasouli, Anastasios Doudoulakakis Associate Member: Konstantinos Tsiveriotis Editorial Board Ed i tors in Chief: M. Giannaki-Psinaki, M. Kanellopoulou, L. Zerva Antonakos G. Argyropoulou A. Charisiadou A. Chatzigianni A. Chatzipanagiotou S. Chronopoulou G. Doudoulakakis A. Drogari-Apeiranthitou M. Foustoukou M. Ioannidis A. Kanakoudi-Kansouzidou A. Katsanis G. Kitra-Roussou V. Kouppari G. Koutsia-Karouzou C. Lebessi E. Malamou-Ladas H. Maropoulos G. Masselou K. Matsas M. Mentis A. Myriagou V. Nikolaou C. Orfanidou M. Palermos J. Panagea T. Pangalis A. Papadimitriou M. Papadogeorgaki E. Papaparaskevas J. Members of the Editorial Board Papaventsis D. Pappa A. Paraskaki E. Paraskevopoulou P. Perivolioti E. Petinaki E. Petridou E. Petrocheilou-Paschou V. Piperaki E-T. Platsouka E. Prifti E. Smilakou S. Spiliopoulou I. Stamoulakatou A. Stathi A. Themeli-Digalaki K. Trikka-Graphakos E. Tsiftsakis E. Tsiplakou S. Tzanakaki G. Tzanetou K. Tzouvelekis L. Vagiakou E. Velegraki A. Vogiatzakis E. Vorou R. Vyzantiadis T-A. Information: M. Kanellopoulou, tel. +30 6946 289588, e-mail: mariakanel@yahoo.com Designed by: artproductions / www.artpro.gr Society of Clinical Microbiology and Laboratory Diagnostics 23, Meandrou str., 115 28 Athens, Greece www.ekmed.gr

ΠΕΡΙΟΔΟΣ Β / ΤΟΜΟΣ 20 / ΤΕΥΧΟΣ 4 / ΟΚΤΩΒΡΙΟΣ - ΔΕΚΕΜΒΡΙΟΣ 2015 Εφαρμοσμένη Κλινική Μικροβιολογία και Εργαστηριακή Διαγνωστική Περίοδος Β / Τόμος 20 / Τεύχος 4 / Οκτώβριος - Δεκέμβριος 2015 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΕΙΣ Καντινταιμίες Ε. Περιβολιώτη Μουκορμύκητες (Ζυγομύκητες) και λοίμωξη στον άνθρωπο Α-Μ. Μαρκαντωνάτου, Τ-Α. Βυζαντιάδης Αναπνευστικές μυκητιάσεις Μ. Δασκαλάκη ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΥΣΑ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ Ενδοκαρδίτιδα από Aggregatibacter actinomycetemcomitans Π. Ντόκου, Σ. Κωνσταντοπούλου, Ν. Σκαρμούτσου, Μ. Μαρτσούκου, Κ. Σταμούλος, O. Στριλιγκά, Μ. Κανελλοπούλου ΣΥΝΤΟΜΗ ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ Μυκοτοξίνες Σ. Χατζηπαναγιώτου ΣΕΛΙΔΑ 142 152 158 175 181 ΤΡΙΜΗΝΗ ΕΚΔΟΣΗ ΤΗΣ ΕΤΑΙΡΕΙΑΣ ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗΣ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗΣ GR - ISSN 1105-4719

ΕΦΑΡΜΟΣΜΕΝΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΙΑ ΚΑΙ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ Applied Clinical Microbiology and Laboratory Diagnostics Period B / Volume 20 / No 4/ October - December 2015 CONTENTS REVIEWS Candidemia E. Perivolioti Mucoraceous moulds infections A-M. Markantonatou, Τ-A. Vyzantiadis Fungal respiratory infections Μ. Daskalaki CASE REPORT Endocarditis due to Aggregatibacter actinomycetemcomitans P. Ntokou, S. Konstantopoulou, N. Skarmoutsou, M. Martsoukou, K. Stamoulos, O. Striliga, M. Kanellopoulou SHORT REVIEW Mycotoxins S. Chatzipanagiotou PAGE 142 152 158 175 181 APPLIED CLINICAL MICROBIOLOGY AND LABORATORY DIAGNOSTICS Published Quarterly by the Society of Clinical Microbiology ανd Laboratory Diagnostics

ΕΦΑΡΜΟΣΜΕΝΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΙΑ ΚΑΙ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ Καντινταιμίες Ευσταθία Περιβολιώτη Μικροβιολογικό τμήμα, ΓΝΑ «O Ευαγγελισμός», Αθήνα Περίληψη Τις τελευταίες δεκαετίες παρατηρείται αύξηση στη συχνότητα των σοβαρών μυκητιακών λοιμώξεων σε ανοσοκατασταλμένους ασθενείς και σε ασθενείς με σοβαρά υποκείμενα νοσήματα. Τα είδη της Candida είναι ο πιο συχνός παθογόνος μύκητας, αποτελούν το τέταρτο συχνότερο αίτιο μικροβιαιμίας στο νοσοκομείο και το τρίτο συχνότερο αίτιο στις Μονάδες Εντατικής Θεραπείας. Επιπλέον, παρατηρείται αλλαγή στην επιδημιολογία των λοιμώξεων από Candida με την επικράτηση των μη-albicans ειδών. Θεωρείται, ότι η ευρεία χρήση της φλουκοναζόλης καθώς κι αυτή των κεντρικών φλεβικών καθετήρων σχετίζονται ευθέως με τον αυξημένο κίνδυνο καντινταιμίας από μη-albicans είδη. Η θνητότητα της μυκηταιμίας παραμένει υψηλή παρά τα αποτελεσματικά αντιμυκητιακά φάρμακα που έχουμε στη διάθεση μας και αυτό καθιστά ζωτικής σημασίας την βελτίωση της διαγνωστικής προσπέλασης. Η έγκαιρη διάγνωση των συστηματικών μυκητιάσεων υπολείπεται λόγω της ασάφειας των κλινικών σημείων και συμπτωμάτων των λοιμώξεων αυτών, ιδιαίτερα στην αρχική τους φάση, και η εργαστηριακή διάγνωση είναι ιδιαίτερα απαιτητική και χρονοβόρα. Η συμβολή του μικροβιολογικού εργαστηρίου με ταχείες, ευαίσθητες και ειδικές εργαστηριακές μεθόδους είναι καθοριστική για την έγκαιρη έναρξη της θεραπείας. (Λέξεις ευρετηρίου: καντινταιμία, επιδημιολογία, εργαστηριακή διάγνωση, αντιμυκητιακά φάρμακα, θεραπεία) Εισαγωγή - Επιδημιολογία Η μυκηταιμία ως εκδήλωση συστηματικής (διηθητικής ή διεισδυτικής) μυκητίασης ή ως νοσοκομειακή λοίμωξη είναι σημαντικό αίτιο θνητότητας και θνησιμότητας, κυρίως σε ασθενείς με ανοσοκαταστολή ή σοβαρά υποκείμενα νοσήματα. Η αύξηση της συχνότητας συστηματικών λοιμώξεων από μύκητες που παρατηρείται τα τελευταία χρόνια, αποδίδεται κυρίως στην αύξηση των ασθενών με παράγοντες κινδύνου, που προδιαθέτουν στην ανάπτυξη συστηματικών μυκητιάσεων, όπως αιματολογικές κακοήθειες, μεταμοσχεύσεις αρχέγονων αιμοποιητικών κυττάρων ή συμπαγών οργάνων, AIDS, καθώς και στην αύξηση των ασθενών που υπόκεινται σε χημειοθεραπείες, ακτινοβολίες, χορήγηση κορτικοστεροειδών και ανοσοκατασταλτικών φαρμάκων, παρεντερική διατροφή, ευρέος φάσματος αντιμικροβιακή αγωγή, χρήση ενδοφλεβίων καθετήρων και μακρά νοσηλεία σε Μονάδες Εντατικής Θεραπείας. Άλλοι παράγοντες που σχετίζονται με αυξημένη συχνότητα συστηματικών μυκητιακών λοιμώξεων αποτελούν ο σακχαρώδης διαβήτης, τα εγκαύματα, και οι σοβαρές καρδιαγγειακές και ενδοκοιλιακές επεμβάσεις. Οι μύκητες που προκαλούν, συνήθως, στην Ελλάδα συστηματική νόσο είναι, από τους ζυμομύκητες τα είδη του γένους Candida και Cryptococcus, από τους υφομύκητες τα είδη του γένους Aspergillus, και από τους ζυγομύκητες τα Mucoraceae. Οι μύκητες αυτοί είναι ευκαιριακά παθογόνοι, ενώ οι αληθώς παθογόνοι μύκητες όπως οι δίμορφοι (ή γεωγραφικοί) μύκητες, Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis, Paracoccidioides και Blastomyces dermatitidis, απαντώνται με αυξημένη συχνότητα σε περιοχές της Βορείου και Νοτίου Αμερικής καθώς και της Αφρικής, προσβάλλουν και ανοσοϊκανά άτομα και αναπτύσσονται ως υφές στη φύση και ως ζύμες ή σφαίρουλες στους ιστούς 1. Η δραματική αύξηση της συχνότητας και οι αλλαγές στα είδη της Candida που απομονώνονται ως παθογόνα καθώς και η εμφάνιση αντοχής στα διαθέσιμα αντιμυκητιακά, αποτελούν ένα σοβαρό πρόβλημα στην αντιμετώπιση των συστη- 142

ΠΕΡΙΟΔΟΣ Β / ΤΟΜΟΣ 20 / ΤΕΥΧΟΣ 4 / ΟΚΤΩΒΡΙΟΣ - ΔΕΚΕΜΒΡΙΟΣ 2015 ματικών μυκητιάσεων 2,3. Διηθητική ή διεισδυτική καντιντίαση: ορισμός, συχνότητα και παθογένεια Διηθητική ή διεισδυτική καντιντίαση θεωρείται κάθε λοίμωξη από Candida spp. που εντοπίζεται στους εν τω βάθει ιστούς. Στον όρο αυτό συμπεριλαμβάνονται η καντινταιμία (θετική αιμοκαλλιέργεια με Candida), η διάσπαρτη καντιντίαση με εν τω βάθει οργανική συμμετοχή και η χρόνια διάσπαρτη καντιντίαση. Ειδικότερα, η καντινταιμία αποτελεί το 12% των νοσοκομειακών μικροβιαιμιών, ενώ στους ανοσοκατασταλμένους ασθενείς, η επίπτωση είναι μεγαλύτερη, έως 28% 4,5. Σε μελέτη που πραγματοποιήθηκε το 2007 σε 1.265 Μονάδες Εντατικής Θεραπείας (ΜΕΘ) από 75 χώρες (EPIC II), η καντινταιμία αντιπροσώπευε το 17% των επιβεβαιωμένων λοιμώξεων των ασθενών αυτών 6. Τα είδη Candida βρέθηκαν να είναι ο τέταρτος πιο συχνός μικροοργανισμός που προκαλεί λοιμώξεις αιματικής ροής σε μεγάλη πολυκεντρική μελέτη 7 ετών (1995 έως 2002) στις ΗΠΑ που εφαρμόστηκε σε 24.179 κρούσματα νοσοκομειακών λοιμώξεων αιματικής ροής. Συνολικά, τα είδη της Candida αντιπροσώπευαν το 9% όλων των νοσοκομειακών λοιμώξεων αίματος (10,1% στη ΜΕΘ και 7,9% σε μη-μεθ ασθενείς) 7. Στο παρελθόν, από τα είδη της Candida, η C. albicans αποτελούσε το κατ εξοχήν παθογόνο, ενώ σήμερα θεωρείται υπεύθυνη μόνον για το 50% των περιπτώσεων συστηματικής καντιντίασης. Διαφορές παρατηρούνται ανάλογα με τη γεωγραφική περιοχή και τα χαρακτηριστικά των ασθενών. Έτσι, από μελέτη 255 επεισοδίων καντινταιμίας στο Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Πατρών για τα έτη 1998-2008, η συχνότητα απομόνωσης των ειδών Candida ήταν: C. albicans 64%, C. parapsilosis 13.7%, C. glabrata 9.8% και C. tropicalis 7.4% 8. Σε άλλη μελέτη με συμμετοχή εννέα ελληνικών τριτοβάθμιων νοσοκομείων για την χρονική περίοδο Ιανουάριου 2009-Φεβρουάριου 2012 σε 27.864 ασθενείς με αιματολογική κακοήθεια και 40 επεισόδια καντινταιμίας, η C. parapsilosis αποτελούσε το 50% των απομονωθέντων στελεχών Candida 9. Σε ό,τι αφορά στην συχνότητα απομόνωσης των ειδών Candida από τις Ελληνικές ΜΕΘ, συνηθέστερα απομονώνονται τα μη-albicans είδη: C. krusei, C. parapsilosis, C. glabrata, C. lusitaniae και C. tropicalis 10,11. H επικράτηση των μη-albicans ειδών επηρεάζει καθοριστικά τη θεραπευτική προσέγγιση, αφού είναι ποικίλη η ευαισθησία μεταξύ των ειδών στα αντιμυκητιακά φάρμακα. Έτσι, η C. glabrata παρουσιάζει μειωμένη ευαισθησία στις τριαζόλες, η C. krusei αντοχή στη φλουκοναζόλη, η C. parapsilosis μειωμένη ευαισθησία στις εχινοκανδίνες, ενώ η C. lusitaniae στην αμφοτερικίνη Β. Θεωρείται ότι η τάση προς την αυξανόμενη απομόνωση των μη-albicans ειδών σχετίζεται εν μέρει με την επιλεκτική πίεση λόγω της ευρείας εφαρμογής της φλουκοναζόλης ως προφυλακτικής αντιμυκητιακής αγωγής 12. Η Candida ανευρίσκεται στις φυσιολογικές χλωρίδες του στόματος και του γαστρεντερικού σωλήνα στο 30-50% των φυσιολογικών ατόμων και σε πολύ μεγαλύτερο ποσοστό σε ασθενείς με προδιαθεσικούς παράγοντες. Τοπικές βλάβες των βλεννογόνων και συστηματικοί παράγοντες συντελούν στη διείσδυση της Candida από την επιφάνεια, όπου σαπροφυτεί, στους εν τω βάθει ιστούς (ενδογενής μετάδοση). Η Candida επίσης μπορεί να μεταδοθεί εξωγενώς με τα χέρια του ιατρικού και νοσηλευτικού προσωπικού όπως και να διασπαρεί αιματογενώς από ενδοφλέβιους καθετήρες. Οι παράγοντες που προδιαθέτουν στην ανάπτυξη συστηματικών μυκητιάσεων φαίνονται στο Πίνακα 1 12,13,14. Πίνακας 1. Παράγοντες που σχετίζονται με την ανάπτυξη διεισδυτικής καντιντίασης. Ακραίες ηλικίες Κεντρικοί φλεβικοί / αγγειακοί καθετήρες Παραμονή σε ΜΕΘ (>7 ημερών) Χρήση αντιμικροβιακών ευρέος φάσματος Διασωλήνωση / μηχανικός αερισμός Πρόσφατη χειρουργική επέμβαση Νεφρική ανεπάρκεια Πολλαπλές μεταγγίσεις Αποικισμός σε διάφορες περιοχές του σώματος Ανοσοκαταστολή Ουδετεροπενία Εγκαύματα (>50%) Σημαντικές εγχειρήσεις στη κοιλιακή χώρα Χειρουργική επέμβαση ουροποιητικού σε παρουσία καντιντουρίας Σοβαρά τραύματα Παρεντερική διατροφή Διαβήτης Αιμοκάθαρση Χρήση κορτικοστεροειδών APACHE II >20 143

ΕΦΑΡΜΟΣΜΕΝΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΙΑ ΚΑΙ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ Κλινικές εκδηλώσεις Η καντινταιμία μπορεί να αποτελεί τη μόνη προφανή εκδήλωση γενικευμένης καντιντίασης 15. Οι κλινικές εκδηλώσεις ποικίλουν από εμπύρετο αγνώστου αιτιολογίας μέχρι σηπτικό σύνδρομο με υψηλό πυρετό, ρίγος και υπόταση και δεν διακρίνεται από σοβαρή βακτηριακή λοίμωξη. Το φάσμα των κλινικών εκδηλώσεων περιλαμβάνει: ενδοφθαλμίτιδα, χοριοαμφιβληστροειδίτιδα, δερματικές εκδηλώσεις μυκηταιμίας (υποδόριοι όζοι) και στοματίτιδα, που αποτελούν ισχυρό διαγνωστικό σημείο. Συχνές επιπλοκές της νόσου αποτελούν η μηνιγγίτιδα, τα εγκεφαλικά και νεφρικά αποστήματα, η μυοσίτιδα και η ενδοκαρδίτιδα. Απώτερες επιπλοκές της νόσου αποτελούν η οστεομυελίτιδα και η σηπτική αρθρίτιδα 16. Διαγνωστική προσπέλαση Το gold standard για τη διάγνωση της καντινταιμίας είναι η θετική καλλιέργεια αίματος. Καλλιέργειες αίματος πρέπει να λαμβάνονται σε όλους τους ασθενείς με υποψία καντινταιμίας. Για να βελτιστοποιήσουν την ανάπτυξη των ζυμομυκήτων και να μειώσουν το χρόνο ως την ταυτοποίηση τους, οι κατασκευάστριες εταιρείες των αυτοματοποιημένων συστημάτων επώασης, έχουν αναπτύξει ειδικές φιάλες αιμοκαλλιέργειας (Mycosis vials) οι οποίες περιέχουν εμπλουτιστικό ζωμό (Brain heart infusion broth), ferric ammonium ως πηγή σιδήρου, σαπωνίνη για την λύση των ερυθρών αιμοσφαιρίων καθώς και ειδικές πρωτεΐνες και σάκχαρα που ευοδώνουν την ανάπτυξη των μυκήτων. Όμως, μόνον 35%-50% των ασθενών έχουν θετική καλλιέργεια κατά την έναρξη των συμπτωμάτων, η λήψη προφυλακτικής αγωγής μειώνει την ευαισθησία, ενώ ο μέσος χρόνος που απαιτείται για τη θετικοποίηση της αιμοκαλλιέργειας για Candida στα αυτόματα συστήματα επώασης (BACTEC [Becton Dickinson], BacΤ/ALERT [biomerieux]) κυμαίνεται από 14h-48h. Παράλληλα, για την C. glabrata, οι ζωμοί του συστήματος BACTEC δεν αποτελούν ιδανικό μέσο για την ανάπτυξη της. Ακόμη, από μελέτες δεν αποδεικνύεται η υπεροχή των ειδικών φιαλιδίων (Mycosis vials) για την ταχύτερη ανάπτυξη των μυκήτων έναντι αυτών που χρησιμοποιούνται για την ανάπτυξη των κοινών βακτηρίων 17,18. Στη συνέχεια, εάν μια αιμοκαλλιέργεια δώσει θετικό σήμα, άμεσα γίνεται Gram χρώση και ανακαλλιέργεια σε επιλεγμένα στερεά θρεπτικά υλικά. Η άμεση μικροσκοπική εξέταση ενδέχεται να μας δώσει σύντομα την πρώτη ένδειξη της αιτίας της μυκηταιμίας και να συμβάλλει στην έγκαιρη έναρξη της αντιμυκητιακής αγωγής. Έτσι, η C. glabrata μπορεί μικροσκοπικά να διαφοροδιαγνωσθεί από τα άλλα είδη Candida, από το μικρότερο μέγεθος της (2-5 μm), και την μη παραγωγή ψευδοϋφών (Εικόνα 1) 19. Αντίθετα, τα άλλα είδη Candida, συμπεριλαμβανομένης της C. albicans, έχουν μέγεθος 6-15 μm και παράγουν ψευδοϋφές (Εικόνα 2). Tα θρεπτικά υλικά για την καλλιέργεια των μυκήτων διακρίνονται στα εκλε- Εικόνα 1. C. glabrata, σε Gram χρώση από θετική αιμοκαλλιέργεια, βλαστοκονίδια (2-5μm) χωρίς τη παρουσία ψευδοϋφών. Εικόνα 2. C. albicans, σε Gram χρώση από θετική αιμοκαλλιέργεια, βλαστοκονίδια (6-15μm) και ψευδοϋφές. Εικόνα 3. Χρωμογόνο άγαρ με διαφορετικό χρώμα αποικιών, ανάλογα με το είδος της Candida (CHROMagar Candida, Bioprepare). 144

ΠΕΡΙΟΔΟΣ Β / ΤΟΜΟΣ 20 / ΤΕΥΧΟΣ 4 / ΟΚΤΩΒΡΙΟΣ - ΔΕΚΕΜΒΡΙΟΣ 2015 κτικά υλικά χωρίς την προσθήκη κυκλοεξαμίδης, όπως το Sabouraud Dextrose Agar (SDA) ή με την προσθήκη κυκλοεξαμίδης, που δεν επιτρέπει την ταχεία ανάπτυξη των σαπροφυτικών μυκήτων, όπως το SDA με προσθήκη 500 mg/l κυκλοεξαμίδης και 50 mg/l χλωραμφαινικόλης, τα μη εκλεκτικά εμπλουτισμένα θρεπτικά υλικά, όπως BHI άγαρ (με ή χωρίς 5%-10% αίμα προβάτου) με την προσθήκη χλωραμφαινικόλης (50 mg/l) και γενταμικίνης (50 mg/l) ή το Sabouraud Dextrose with Brain Heart Infusion Agar (SABHI άγαρ) με την προσθήκη χλωραμφαινικόλης (50 mg/l) και γενταμικίνης (50 mg/l) και τα εκλεκτικά υλικά όπως τα χρωμογόνα, τα οποία περιέχουν ενζυμικό υπόστρωμα, ειδικό για κάθε είδος μύκητα, συνδεδεμένο με χρωμογόνες ενώσεις. Ανάλογα του παραγόμενου από τον μύκητα ενζύμου, οι αποικίες εμφανίζονται με διαφορετικό χρώμα, όπως πράσινο για την C. albicans, μπλέ για την C. tropicalis και ρόζ για την C. krusei (Εικόνα 3). Η επώαση θα γίνει στους 35 0 C για 48-72h για όλα τα θρεπτικά υλικά και στο σκοτάδι για τα χρωμογόνα 19. Τα τελευταία χρόνια έχουν αναπτυχθεί νεότερες τεχνικές για τη γρήγορη ταυτοποίηση των κοινών ειδών Candida, αμέσως μόλις η καλλιέργεια αίματος θετικοποιηθεί και στην Gram χρώση ανευρίσκονται βλαστοσπόρια μυκήτων. Έτσι, χρησιμοποιώντας την τεχνική Fluorescence In Situ Hybridization (FISH) με Peptide Nucleic Acid oligonucleotides (PNA-probes) με ευαισθησία 97.8-100% και ειδικότητα 100% 20 ή την φασματοφωτομετρία μάζας Matrix-assisted laser desorption ionization-time of flight mass spectrometry (MALDI-TOF MS) με ευαισθησία και ειδικότητα 91.7% για C. albicans και 83.1% για τα μη- C. albicans είδη 21, μπορούμε εντός μίας ώρας ή ολίγων λεπτών, αντίστοιχα, να έχουμε την ταυτοποίηση διαφόρων ειδών μυκήτων. Οι ορολογικές και ανοσολογικές εξετάσεις δεν εφαρμόζονται σε ευρεία κλίμακα και τα αποτελέσματα τους πρέπει να αξιολογούνται με προσοχή και σε συνδυασμό με τις καλλιέργειες και τις ιστοπαθολογικές εξετάσεις. Οι εφαρμοζόμενες ορολογικές δοκιμασίες ανιχνεύουν κυκλοφορούντα αντιγόνα του κυτταρικού τοιχώματος του μύκητα: mannan, (1,3)-β-D-glucan, αντισώματα: anti-mannan antibodies, CAGTA (αντισώματα έναντι του βλαστικού σωλήνα των C. albicans) ή και συνδυασμό mannan antigen / anti-mannan antibody. Αναλυτικότερα, η (1,3)-β-D-glucan αποτελεί έναν πανμυκητιακό δείκτη αφού αποτελεί συστατικό του τοιχώματος πολλών μυκήτων με εξαίρεση τους μουκορμύκητες και τον C. neoformans. Στο εμπόριο κυκλοφορεί το αντιδραστήριο Fungitell (Associates of Cape Cod Inc., MA, USA), όπου σύμφωνα με τις οδηγίες του κατασκευαστή το αποτέλεσμα ερμηνεύεται ως εξής: <60 pg/ml είναι αρνητικό για συστηματική μυκητίαση, 60-79 pg/ ml θεωρείται αμφίβολο και 80 pg/ml θεωρείται θετικό για συστηματική μυκητίαση (τιμές 10-40 pg/ml ανιχνεύονται και σε φυσιολογικά άτομα λόγω αποικισμού του εντέρου). Συστήνεται η λήψη δύο δειγμάτων την εβδομάδα. Έχει υψηλή αρνητική προγνωστική αξία (>90%) και η ευαισθησία και ειδικότητα της εξέτασης είναι 87.5% και 85.5% αντίστοιχα. Για τη διάγνωση της λοίμωξης από Candida έχει χρησιμοποιηθεί η ανίχνευση του αντιγόνου μαννάνης (Platelia Candida Antigen Plus, Bio-Rad Laboratories) σε συνδυασμό με την ανίχνευση αντισωμάτων έναντι αυτής (αντι-μαννάνη) (Platelia Candida Antibody Plus, Bio-Rad Laboratories). Η ανίχνευση του αντιγόνου της μαννάνης σε συνδυασμό με την ανίχνευση αντισωμάτων έναντι αυτής (αντι-μαννάνης) συμβάλλει στη διάγνωση της καντινταιμίας ακόμη και έξι ημέρες νωρίτερα από την θετικοποίηση της αιμοκαλλιέργειας. Λαμβάνονται δύο δείγματα ορού την εβδομάδα, για την αποφυγή ψευδώς αρνητικών αποτελεσμάτων, λόγω της διαλείπουσας παρουσίας του αντιγόνου στον ορό. Έχει ευαισθησία και ειδικότητα 89.3% και 63% αντίστοιχα. Εντούτοις, η δοκιμασία ανίχνευσης μαννάνης / αντιμαννάνης παρουσιάζει χαμηλή ευαισθησία κυρίως λόγω της απουσίας αντισωματικής απάντησης στους ανοσοκατασταλμένους ασθενείς, της ταχείας απομάκρυνσης των αντισωμάτων ως ανοσοσυμπλέγματα, της ταχείας κάθαρσης του αντιγόνου της μαννάνης από το ήπαρ και το σπλήνα και της αδυναμίας διάκρισης μεταξύ αποικισμού και λοίμωξης. Επιπρόσθετα, σε καντινταιμίες που οφείλονται σε C. parapsilosis και C. guilliermondii, η ευαισθησία του συνδυασμού μειώνεται περαιτέρω λόγω μη ανίχνευσης των υπεύθυνων ειδών με την τεχνική (Platelia Candida Antigen Plus, Bio-Rad Laboratories) 22. Τα αντισώματα έναντι του βλαστικού σωλήνα των C. albicans (CAGTA) ανιχνεύονται με έμμεσο ανοσοφθορισμό. Ο προσδιορισμός τους δεν επηρεάζεται από τον αποικισμό από Candida ή την λήψη αντιμυκητιακών. Η ευαισθησία και η ειδικότητα είναι 77-89% και 91-100% αντίστοιχα 21. O Leon και οι συνεργάτες του προτείνουν ένα νέο διαγνωστικό εργαλείο για την διάγνωση της διεισδυτικής καντίντιασης με τον συνδυασμό θετικών CAGTA και (1,3)-β-D-γλυκάνης σε ασθενείς της ΜΕΘ 23,24. Σε ό,τι αφορά στις μοριακές μεθόδους για την ανίχνευση και ταυτοποίηση των μυκήτων, αυτές βασίζονται σε τεχνικές αλυσιδωτής αντίδρασης της πολυμεράσης (Polymerase Chain Reaction, PCR), υπάρχουν εμπορικά διαθέσιμες για την άμεση ανίχνευση του μύκητα σε ιστούς και αίμα καθώς και για την ταυτοποίηση του ανεπτυγμένου στη καλλιέργεια στελέχους. Όμως, δεν είναι προτυποποιημένες μέθοδοι και στην αναφορά 145

ΕΦΑΡΜΟΣΜΕΝΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΙΑ ΚΑΙ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ του αποτελέσματος θα πρέπει να συνεκτιμηθούν τα κλινικά και απεικονιστικά ευρήματα καθώς και τα αποτελέσματα των συμβατικών μικροβιολογικών εξετάσεων. Σε μια μελέτη συγκρίθηκε η αποτελεσματικότητα της νεότερης PCR πραγματικού χρόνου με τη μέτρηση της (1,3)-β-D-γλυκάνης καθώς και τις καλλιέργειες αίματος σε 55 ασθενείς με διηθητική καντιντίαση (17 με καντινταιμία, 33 με εν τω βάθει καντιντίαση, και 5 με καντινταιμία και εν τω βάθει καντιντίαση). Αποδείχθηκε καλύτερη η ευαισθησία της PCR (80%) έναντι της (1,3)-β-D-γλυκάνης (56%) στους ασθενείς με διηθητική καντιντίαση, με συγκρίσιμη όμως ειδικότητα (70% έναντι 73%, αντίστοιχα). Στις περιπτώσεις καντινταιμίας η PCR και η (1,3)-β-D-γλυκάνη είχαν παρόμοια ευαισθησία, υπερτερούσε όμως η PCR στις περιπτώσεις καντινταιμίας και εν τω βάθει καντιντίασης (89% έναντι 53%, αντίστοιχα). Τόσο η PCR όσο και ο προσδιορισμός της (1,3)-β-D-γλυκάνης ήταν πιο ευαίσθητες από τις καλλιέργειες αίματος μεταξύ των ασθενών με διηθητική καντιντίαση. Σε ασθενείς με διηθητική καντιντίαση, η ευαισθησία της καλλιέργειας αίματος σε συνδυασμό με PCR ή τη (1,3)-β-D-γλυκάνη ήταν 98% και 79%, αντίστοιχα. Έτσι ο συνδυασμός αυτών των μη καλλιεργητικών μεθόδων με την καλλιέργεια αίματος έχει τη δυνατότητα να αυξήσει την ευαισθησία των μεθόδων καλλιέργειας για διηθητική καντιντίαση. 25 Δοκιμασία ευαισθησίας στα αντιμυκητιακά φάρμακα Η δοκιμασία ευαισθησίας των απομονωθέντων μυκήτων στα αντιμυκητιακά θα γίνει είτε στα αυτοματοποιημένα συστήματα (π.χ. Vitek 2, biomerieux), είτε με τη μέθοδο μικροαραίωσης σε ζωμό (Sensititre-YeastOne, TREK Diagnostic Systems), είτε με τις ταινίες διαβαθμισμένης συγκέντρωσης των αντιμυκητιακών σε εκλεκτικά υλικά, όπως το RPMI άγαρ (1640 Agar w/mops and 2% Glucose). Η ευαισθησία των διαφόρων ειδών Candida στα αντιμυκητιακά είναι ποικίλη, όπως φαίνεται στο Πίνακα 2 (προσαρμογή από αναφορά 26 ). Τα όρια ευαισθησίας όπως αυτά αναθεωρήθηκαν από τις επιτροπές CLSI (Clinical and Laboratory Standards Institute) και EUCAST (European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing) φαίνονται στον Πίνακα 3 27. Παράλληλα, τα όρια ευαισθησίας για την ιτρακοναζόλη από τη EUCAST ορίζονται ως εξής: C. albicans, C. dubliniensis: S 0.06 mg/l, R > 0.06 mg/l, C. lusitaniae, C. parapsilosis, C. tropicalis: S 0.125 mg/l, R > 0.125 mg/l, ενώ δεν υπάρχουν επαρκείς ενδείξεις για τα είδη C. glabrata, C. guilliermondii, C. krusei (Candida Πίνακας 2. Δραστικότητα των αντιμυκητιακών ανάλογα με τα είδη Candida. Φάρμακο Φλουκοναζόλη Ιτρακοναζόλη Βορικοναζόλη Ποσακοναζόλη Εχινοκανδίνες Αμφοτερικίνη Β Μειωμένη δραστικότητα C. glabrata C. guilliermondii C. dubliniensis C. glabrata C. krusei C. glabrata C. glabrata C. parapsilosis C. guilliermondii C. glabrata C. krusei spp.: Rationale for the EUCAST clinical breakpoints, version 1.0, May 2014). Θεραπευτική προσέγγιση Μη δραστικότητα C. krusei C. lusitaniae Οι βασικές αρχές για την αντιμυκητιακή θεραπεία είναι η επιλογή της ανάλογα με το είδος της Candida και ανάλογα με το σημείο της λοίμωξης. Η θνητότητα της καντινταιμίας παραμένει υψηλή (50%) παρά τα αποτελεσματικά αντιμυκητιακά φάρμακα που έχουμε στη διάθεση μας και αυτό καθιστά ζωτικής σημασίας την έγκαιρη έναρξη της θεραπείας. Επιδημιολογική μελέτη στην Ευρώπη έδειξε ότι η συνολική θνητότητα σε λοιμώξεις αιματικής ροής από Candida είναι 40%. Η λοίμωξη από C. glabrata σχετίζεται με υψηλότερο από το μέσο όρο ποσοστό θνητότητας (45,0%) (αν και αυτό μπορεί να είναι αποτέλεσμα της αυξημένης επίπτωσης της C. glabrata στους ηλικιωμένους ασθενείς), ενώ η λοίμωξη από C. parapsilosis εμφανίζεται να έχει χαμηλότερο ποσοστό θνητότητας (25,9%) 28. Παράλληλα, η μελέτη των Morrell και συνεργατών παρέχει μια περαιτέρω απόδειξη ότι η καθυστερημένη έναρξη της αγωγής έχει ως αποτέλεσμα την αυξημένη θνητότητα 29. Τα αντιμυκητιακά φάρμακα για συστηματική χρήση περιλαμβάνουν: τριαζόλες, πολυένια, εχινοκανδίνες και φθοριοκυτοσίνη (Πίνακας 4). Ο μηχανισμός δράσης και η φαρμακοδυναμική των κύριων ομάδων αντιμυκητιακών περιγράφονται στο Πίνακα 5 30. Η θεραπεία των συστηματικών μυκητιάσεων διακρίνεται σε: 146

ΠΕΡΙΟΔΟΣ Β / ΤΟΜΟΣ 20 / ΤΕΥΧΟΣ 4 / ΟΚΤΩΒΡΙΟΣ - ΔΕΚΕΜΒΡΙΟΣ 2015 Πίνακας 3. Αναθεωρημένα όρια ευαισθησίας των ειδών Candida στα αντιμυκητιακά φάρμακα σύμφωνα με οδηγίες των CLSI και EUCAST. AMB: Αmphotericin B, ANF: Anidulafungin, CSF: Caspofungin, MFG: Micafungin, Fluc: Fluconazole, Vori: Voriconazole, Itra: Itraconazole, Posa: Posaconazole, ΙΕ: ανεπαρκείς ενδείξεις, S-DD, susceptible-dose/delivery dependent. 1. Προφυλακτική: α) Πρωτογενής, σε ασθενείς με αυξημένο κίνδυνο να αναπτύξουν διηθητική μυκητιακή λοίμωξη β) Δευτερογενής, σε προηγηθείσα συστηματική μυκητίαση 2. Εμπειρική, σε ασθενείς με εικόνα λοίμωξης που είναι δυνατό να αποδοθεί σε συστηματική μυκητίαση 3. Πρώιμη κατασταλτική (pre-emptive), όταν υπάρχουν πρώιμα εργαστηριακά ή ακτινολογικά ευρήματα λοίμωξης 4. Στοχευμένη, σε τεκμηριωμένη λοίμωξη Σε τεκμηριωμένη συστηματική καντιντίαση σύμφωνα και με τις οδηγίες της Infectious Diseases Society of America (IDSA) 2009, προτείνoνται τα παρακάτω (όπου, A, B ή C αντικατοπτρίζουν την ισχύ της σύστασης, Α = ισχυρή σύσταση, Β = μέτρια σύσταση, C = ασθενής σύσταση, ενώ οι αριθμοί Ι, ΙΙ, ΙΙΙ αντανακλούν την ποιότητα της επιστημονικής τεκμηρίωσης για την υποστήριξη της σύστασης, Ι = υψηλής ποιότητας τεκμηρίωση από καλά οργανωμένες ελεγχόμενες τυχαιοποιημένες μελέτες, ΙΙ = μέτριας ποιότητας τεκμηρίωση από καλά οργανωμένες κλινικές μελέτες χωρίς τυχαιοποίηση ή κοόρτες ή αναλυτικές ελεγχόμενες μελέτες, ΙΙΙ = χαμηλής ποιότητας τεκμηρίωση από μελέτες παρατήρησης ή κλινικές δοκιμές). 1. Εάν το είδος της Candida δεν είναι γνωστό: 147

ΕΦΑΡΜΟΣΜΕΝΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΙΑ ΚΑΙ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ Πίνακας 4. Αντιμυκητιακά φάρμακα για συστηματική χρήση. Τριαζόλες Πολυένια Εχινοκανδίνες Φλουκυτοσίνη Φλουκοναζόλη Ιτρακοναζόλη Βορικοναζόλη Ποσακοναζόλη Δεοξυχολική αμφοτερικίνη-β Λιπιδικά παράγωγα Κασποφουγκίνη Μικαφουγκίνη Ανιδουλαφουγκίνη συνιστάται αν η Ελάχιστη Ανασταλτική Συγκέντρωση δεν είναι γνωστή (B-III) 3. Σε λοίμωξη από Candida parapsilosis συνιστάται η χορήγηση φλουκοναζόλης (B-III) σε ασθενείς που άρχισαν θεραπεία με εχινοκανδίνη και έχουν κλινική βελτίωση ή έχουν αρνητικές καλλιέργειες, η θεραπεία συνεχίζεται με εχινοκανδίνη (B-III) Η αμφοτερικίνη-β μπορεί να χορηγηθεί ως εναλλακτική λύση, όταν αναφέρεται δυσανεξία σε άλλα αντιμυκητιακά ή επί αποτυχίας προηγηθέντων αντιμυκητιακών ή ανθεκτικότητας του στελέχους (B-III). Η βορικοναζόλη συνιστάται ως θεραπεία αποκλιμάκωσης (stepdown) χορηγούμενη από το στόμα σε λοιμώξεις από C. krusei ή C. glabrata, ευαίσθητη στη βορικοναζόλη (BIII) 26. Αναφορικά με νεότερα φάρμακα, το Μάρτιο 2015 η Πίνακας 5. Μηχανισμός δράσης και φαρμακοδυναμική αντιμυκητιακών φαρμάκων. Αμφοτερικίνη B Αζόλες Μηχανισμός Φάσμα Δράση βλάβη στην εργοστερόλη της κυτταρικής μεμβράνης (δημιουργία πόρων, εκροή ευρύ μυκητοκτόνος ιόντων και άλλων κυτταρικών στοιχείων) αναστολή σύνθεσης της εργοστερόλης (κυτταρική μεμβράνη) ποικίλλει κυρίως μυκητοστατική, μυκητοκτόνος έναντι ορισμένων υφομυκήτων (Aspergillus) Εχινοκανδίνες αναστολή σύνθεσης της 1,3-β-D-γλoυκάνης του κυτταρικού τοιχώματος ζύμες, ορισμένοι νηματοειδείς (Aspergillus) μυκητοκτόνος για ζύμες, μυκητοστατική έναντι Aspergillus Φλουκυτοσίνη αναστoλή σύνθεσης DNA διά μετατροπής σε 5-φθοριοουρακίλη στενό (κρυπτοκόκκωση, Candida spp.) μόνο σε συνδυασμό με άλλα αντιμυκητιακά Φλουκοναζόλη, η χρήση της προτιμάται σε λιγότερο βαρέως πάσχοντες χωρίς προηγηθείσα έκθεση σε αζόλη (AIII) Εχινοκανδίνη, η χρήση της προτιμάται σε ασθενείς με μέση ή μεγάλη βαρύτητα της νόσου ή σε προηγηθείσα έκθεση σε αζόλη (A-I) 2. Σε λοίμωξη από Candida glabrata προτιμάται μια εχινοκανδίνη (B-III) μετάβαση στην φλουκοναζόλη ή βορικοναζόλη δεν αμερικανική Υπηρεσία Tροφίμων και Φαρμάκων (FDA) ενέκρινε μια τριαζόλη, την ισαβουκοναζόλη, για τη διηθητική ασπεργίλλωση. Η έγκριση βασίστηκε στη μελέτη SECURE, που έδειξε ότι η ισαβουκοναζόλη ήταν μη-κατώτερη της βορικοναζόλης σε ενήλικες ασθενείς με διηθητική ασπεργίλλωση 31. Η καντινταιμία πρέπει να θεραπεύεται επί δύο ακόμη εβδομάδες μετά την τελευταία αρνητική καλλιέργεια αίματος και την υποχώρηση των σημείων και συμπτω- 148

ΠΕΡΙΟΔΟΣ Β / ΤΟΜΟΣ 20 / ΤΕΥΧΟΣ 4 / ΟΚΤΩΒΡΙΟΣ - ΔΕΚΕΜΒΡΙΟΣ 2015 μάτων της λοίμωξης 32. Σε ό,τι αφορά στην απομάκρυνση των υπαρχόντων ενδαγγειακών καθετήρων, η απομάκρυνσή τους είναι επιβεβλημένη, εφόσον είναι εφικτή, και ιδίως στους μη ουδετεροπενικούς ασθενείς, ενώ στους ουδετεροπενικούς ασθενείς, δεν συστήνεται αφού η πιθανότερη εστία της καντινταιμίας θεωρείται το πεπτικό σύστημα του ασθενούς 33. Διεύθυνση Επικοινωνίας: Ε. Περιβολιώτη, MD, PhD, Διευθύντρια, Μικροβιολογικό τμήμα, ΓΝΑ «O Ευαγγελισμός», τηλ.: 6945864782, email: perivolioti@yahoo.gr Υποβλήθηκε: 15-11-2015 Εγκρίθηκε: 07-12-2015 Η εργασία παρουσιάσθηκε κατά την «15 η Ημερίδα Κλινικής Μικροβιολογίας» της Εταιρείας Κλινικής Μικροβιολογίας και Εργαστηριακής Διαγνωστικής («Θέματα Μυκητολογίας», Αθήνα, 01.24.2015). Candidemia Efstathia Perivolioti Laboratory of Microbiology General Hospital Evaggelismos, Athens Summary There is an increasing incidence of serious fungal infections in immunocompromised patients and those with severe underlying diseases. Candida species were found to be the fourth most common organism causing blood stream infections (BSIs) in the hospital and the third most common cause of BSIs in the intensive care units. Moreover, the epidemiology of Candida species varies significantly across different patient populations. Receipt of fluconazole and central venous catheter exposure were associated with an increased risk of BSI due to non-albicans Candida species. Additionally, the mortality due to Candida infections remains high, despite the availability of several effective antifungal agents. There is a need to focus on improved diagnosis of fungal infections, so that they can be treated early and adequately to reduce mortality. (Key words: candidemia, epidemiology, laboratory diagnosis, antifungal agents, treatment) ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Lewis RE. Overview of the changing epidemiology of candidemia. Curr Med Res Opin 2009, 25: 1732 1740. 2. Horn DL, Neofytos D, Anaissie EJ,Fishman JA, Steinbach WJ, Olyaei AJ, et al. Epidemiology and outcomes of candidemia in 2019 patients: data from the retrospective antifungal therapy alliance registry. Clin Infect Dis 2009, 48: 1695-1703. 3. Bassetti M, Righi E, Costa A, Fasce R, Molinari MP, Rosso R, et al. Epidemiological trends in nosocomial candidemia in intensive care. BMC Infect Dis 2006, DOI:10.1186/1471-2334-6-21. 4. Hidron AI, Edwards JR, Patel J, Horan TC, Sievert DM, Pollock DA, et al. Αnnual summary of data reported to the National Healthcare Safety Network at the Centers for Disease Control and Prevention, 2006-2007. Infect Control Hosp Epidemiol 2008, 29: 996 1011. 5. Kontoyiannis DP, Marr KA, Park BJ, Alexander BD, Anaissie EJ, Walsh TJ, et al. Prospective surveillance for invasive fungal infections in hematopoietic stem cell transplant recipients, 2001-2006: overview of the Transplant-Associated Infection Surveillance Network (TRANSNET) Database. Clin Infect Dis 2010, 50: 1091-1100. 6. Wisplinghoff H, Bischoff T, Tallent SM, Seifert H, Wenzel RP, Edmond MB. Nosocomial bloodstream infections in US hospitals: analysis of 24,179 cases from a prospective nationwide surveillance study. Clin Infect Dis 2004, 39: 309-317. 7. Vincent JL, Rello J, Μarshal J, Silva E, Anzueto A, Martin CD et al. EPIC II Group of Investigators. International study of the prevalence and outcomes of infection in intensive care units. JAMA 2009, 302: 2323-9. 8. Spiliopoulou AS, Vamvakopoulou S, Bartzavali C, Dimitracopoulos G, Anastassiou E.D, Christofidou M. Eleven-year retrospective survey of candidaemia in a university hospital in southwestern Greece. Clin Microbiol Infect 2010, 16: 1378 1381. 9. Gamaletsou MN, Walsh TJ, Zaoutis T, Pagoni M., Kotsopoulou M., Voulgarelis M., et al. A Prospective, cohort, multicentre study of candidaemia in hospitalized adult patients with haematological malignancies. Clin Microbiol Infect 2014, 20: O50 O57. 10. Dimopoulos G, Velegraki A, Falagas ME. A 10-Year 149

ΕΦΑΡΜΟΣΜΕΝΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΙΑ ΚΑΙ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ survey of antifungal susceptibility of candidemia isolates from intensive care unit patients in Greece. Antimicrob Agents Chemother 2009, 53: 1242 1244. 11. Pratikaki M, Platsouka E, Sotiropoulou C, Douka E, Paramythiotou E, Kaltsas P, et al. Epidemiology, risk factors for and outcome of candidaemia among non-neutropenic patients in a Greek Intensive Care Unit. Mycoses 2011, 54: 154 161. 12. Chow JK, Golan Y, Ruthazer R, Karchmer AW, Carmeli Y, Lichtenberg D, et al. Factors associated with candidemia caused by non-albicans Candida species versus Candida albicans in the Intensive Care Unit. Clin Infect Dis 2008; 46: 1206 13. 13. Eggimann P, Barberini L, Calandra T, Marchetti O. Invasive Candida infections in the ICU. Mycoses 2012; 55 (Suppl.1): 65-72. 14. Pfaller ΜΑ, Jones RN, Messer SA, Edmond MB, Wenzel RD. National Surveillance of Nosocomial Blood Stream Infection due to species of Candida other than Candida albicans: frequency of occurrence and antifungal susceptibility in the SCOPE Program. Diagn Microbiol Infect Dis 1998; 30: 121 129. 15. Clancy CJ, Nguyen MH. Finding the missing 50% of invasive candidiasis: how nonculture diagnostics will improve understanding of disease spectrum and transform patient care. Clin Infect Dis 2013; 56: 1284. 16. Walsh TJ, Heimenz JW, Anaissie E. Recent progress and current problems in treatment of invasive fungal infections in neutropenic patients. Infect Dis Clin North Am 1996, 10: 365-400. 17. Ericson EL, Klingspor L, Ullberg M, Ozenci V. Clinical comparison of the Bactec Mycosis IC/F, BacT/Alert FA and BacT/Alert FN blood culture vials for the detection of candidemia. Diagn Microbiol Infect Dis 2012, 73: 153-156. 18. Park BR, Kim TH, Kim HR, Lee MK. Comparative analysis of simulated candidemia using two different blood cultures systems and the rapid identification of C. albicans. Ann Clin Lab Sci 2011, 41: 251-256. 19. Principles and procedures for detection of fungi in clinical specimens - direct examination and culture; Approved Guideline. CLSI :M54-A,Vol 32 No.14. 20. Gherna M, Merz WG. Identification of Candida albicans and Candida glabrata within 1.5 hours directly from positive blood culture bottles with a shortened peptide nucleic acid fluorescence in situ hybridization protocol. J Clin Microbiol 2009, 47: 247. 21. Spanu T, Posterano B, Fiori B, D Inzeo T, Campoli S, Ruggers A, et al. Direct maldi-tof mass spectrometry assay of blood culture broths for rapid identification of Candida species causing bloodstream infections: an observational study in two large laboratories. J Clin Microbiol 2012, 50: 176. 22. Cuenca-Estrella M, Verweij PE, Arendrup MC, Arikan-Akdagli S, Bille J, Donelly JP, et al. ESCMID guidelines for the diagnosis and management of Candida diseases 2012: diagnostic procedures. Clin Microbiol Infect 2012, 18(Suppl.7): 9-18. 23. Zaragoza R, Peman J, Quindos G, Iruretagoyena JR, Cuetara MS, Ramirez P, et al. Clinical significance of the detection of Candida albicans germ tube specific antibodies in critically ill patients. Clin Microbiol Infect 2011, 15:592-595. 24. Leon C, Ostrosky-Zeichner L, Schuster M. What s new in the clinical and diagnostic management of invasive candidiasis in critically ill patients. Intensive Care Med 2011, 38: 1315-1325. 25. Nguyen MH, Wissel MC, Shields RK, Salomoni MA, Hao B, Press EG, et al. Performance of Candida real-time polymerase chain reaction, β-d-glucan assay and blood cultures in the diagnosis of invasive candidiasis. Clin Infect Dis 2012, 54: 1240. 26. Pappas PG, Kauffman CA, Andes D, Benjamin DK, Calandra TF, Edwards JE, et al. Infectious Diseases Society of America. Clinical practice guidelines for the management of candidiasis: 2009 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2009, 48: 503-35. 27. Pfaller MA, Diekema DJ, Andes D, Arendrup MC, Brown SD, Lockhart SR, et al. CLSI Subcommittee for Antifungal Testing. Clinical breakpoints for the echinocandins and Candida revisited: integration of molecular, clinical, and microbiological data to arrive at species-specific interpretive criteria. Drug Resist Update 2011, 14: 164-176. 28. Tortorano AM, Peman J, Bernhardt H, Klingspor L, Kibbler CC, Faure O, et al. Epidemiology of candidaemia in Europe: results of 28-month European Confederation of Medical Mycology (ECMM) hospital-based surveillance study. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2004, 23: 317 322. 29. Morrell M, Fraser VJ, Kollef MH. Delaying the empiric treatment of Candida bloodstream infection until positive blood culture results are obtained: a potential risk factor for hospital mortality. Antimi- 150

crob Agents Chemother 2005, 49: 3640 645. 30. Manavathu EK, Cutright JL, and Chandrasekaret PH. Organism-dependent fungicidal activities of azoles. Antimicrob Agents Chemotherapy 1998, 42: 3018 3021. 31. Mujais, A. 2014: M-1756. A phase 3 randomized, double-blind, non-inferiority trial evaluating isavuconazole (ISA) vs. voriconazole (VRC) for the primary treatment of invasive fungal disease (IFD) caused by Aspergillus spp. or other filamentous fungi (SECURE): outcomes by malignancy status. www. icaaconline.com. Retrieved 2015-06-19. 32. Ulmann AJ, Cornely OA, Donnelly JP, Akova M, Arendrup MC, Arikan-Akdagli S, et al. ESCMID guideline for the diagnosis and management of Candida diseases 2012: developing European guidelines in clinical microbiology and infectious diseases. Clin Microbiol Infect 2012, 18 (Suppl 7): 1-8. doi: 10.1111/1469-0691.12037. 33. Mermel LA, Allon M, Bouza E, Craven DΕ, Flynn P, O Grady NP, et al. Clinical practice guidelines for the diagnosis and management of intravascular catheter-related infection: 2009 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2009, 1: 1-45. doi: 10.1086/599376. ΠΕΡΙΟΔΟΣ Β / ΤΟΜΟΣ 20 / ΤΕΥΧΟΣ 4 / ΟΚΤΩΒΡΙΟΣ - ΔΕΚΕΜΒΡΙΟΣ 2015 151

ΕΦΑΡΜΟΣΜΕΝΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΙΑ ΚΑΙ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ Μουκορμύκητες (Ζυγομύκητες) και λοίμωξη στον άνθρωπο Ανθή-Μαρίνα Μαρκαντωνάτου, Τιμολέων-Αχιλλέας Βυζαντιάδης Α Εργαστήριο Μικροβιολογίας, Ιατρική Σχολή Α.Π.Θ. Περίληψη Οι ζυγομύκητες (μουκορμύκητες) είναι οργανισμοί ευρέως διαδεδομένοι στο περιβάλλον και ανήκουν στη συνομοταξία Zygomycota που αποτελείται από τις υποσυνομοταξίες Mucormycotina και Entomophthoromycotina. Οι μύκητες που απομονώνονται συχνότερα στις μουκορμυκώσεις είναι αυτοί του γένους Rhizopus και ακολουθούν τα γένη Lichtheimia και Mucor. Οι μουκορμυκώσεις προσβάλλουν κατά κανόνα ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς ή άτομα με μη ρυθμιζόμενο σακχαρώδη διαβήτη, τραύματα και εγκαύματα. Οι μύκητες αυτοί έχουν την ιδιότητα να εισδύουν στα αγγεία και να μεταναστεύουν κατά συνέχεια ιστών ή αιματογενώς, απειλώντας ακόμη και τη ζωή των ασθενών. Η νόσος μπορεί να εμφανιστεί με ρινοεγκεφαλική, πνευμονική, γαστρεντερική, δερματική εντόπιση, ή ως διάχυτη λοίμωξη. Η διάγνωση επιτυγχάνεται με τη βοήθεια της άμεσης μικροσκόπησης, της καλλιέργειας και της ιστολογικής εξέτασης. Οι κύριοι στόχοι για τη θεραπεία της μουκορμύκωσης είναι η υποστροφή των υποκείμενων καταστάσεων που προδιαθέτουν στη λοίμωξη, η χειρουργική εκτομή και η αντιμυκητιακή θεραπεία. Τα φάρμακα που κυρίως χρησιμοποιούνται για την αντιμετώπιση της μουκορμύκωσης είναι η αμφοτερικίνη Β και η ποζακοναζόλη. Οι μουκορμυκώσεις αποτελούν σπάνιες και εξαιρετικά επικίνδυνες για τη ζωή του ασθενούς λοιμώξεις. Η καλή γνώση τους είναι απαραίτητη προϋπόθεση για να τεθεί η κλινική υποψία, η οποία θα οδηγήσει σε έγκαιρη διάγνωση και άμεση έναρξη της κατάλληλης θεραπείας που μπορεί να είναι σωτήρια για τη ζωή του ασθενούς. Οι εντομοφθοραμυκώσεις οφείλονται στα γένη των μυκήτων Basidiobolus και Conidiobolus και σχετίζονται με λοιμώξεις σε ανοσοεπαρκείς ασθενείς στις τροπικές και υποτροπικές περιοχές. Είναι χρόνιες, προϊούσες λοιμώξεις που δεν θέτουν γενικά σε κίνδυνο τη ζωή του ασθενούς καθώς οι μύκητες της τάξης αυτής δεν εισδύουν στα αγγεία και δεν προκαλούν διάχυτη νόσο. Θεραπεία πρώτης γραμμής για την αντιμετώπισή τους αποτελούν η ιτρακοναζόλη και το κορεσμένο διάλυμα ιωδιούχου καλίου. (Λέξεις ευρετηρίου: ζυγομύκητες, μουκορμύκητες, λοίμωξη, μουκορμύκωση, ζυγομυκητίαση, εντομοφθοραμύκωση) Εισαγωγή Οι μουκορμύκητες είναι οργανισμοί που βρίσκονται σχεδόν παντού στο περιβάλλον, αν και η πιο συνηθισμένη εντόπισή τους είναι η οργανική ύλη σε αποσύνθεση 1. Σχετικά σπάνια αποτελούν αίτιο λοίμωξης στον άνθρωπο και όταν αυτό συμβαίνει αφορά συνήθως σε ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς. Εμφανίζουν υψηλή θνητότητα 2, ιδίως στις περιπτώσεις που δεν χορηγείται έγκαιρα η κατάλληλη αγωγή 3. Ταξινόμηση Οι μουκορμύκητες είχαν ταξινομηθεί αρχικά στη συνομοταξία Zygomycota, η οποία περιελάμβανε τις τάξεις των Mucorales, των Entomophthorales καθώς και άλλες 8 τάξεις 4. Περαιτέρω μοριακές φυλογενετικές μελέτες οδήγησαν στο συμπέρασμα ότι η συγκεκριμένη συνομοταξία ήταν σαφώς πολυφυλετική 5. Το 2007 οι Hibbett και συν. εισηγήθηκαν την κατάργηση της συνομοταξίας Zygomycota και οι ταξινομικές βαθμίδες που περιλαμβάνονταν σε αυτή διανεμήθηκαν στη συνομοταξία Glomeromycota και σε κάποιες υποσυνομοταξίες «αβέβαιης κατάταξης» (of uncertain placement), οι οποίες περιλάμβαναν τις Mucoromycotina, Entomophthoromycotina, Kickxellomycotina και Zoopagomycotina 6. Έτσι οι τάξεις Mucorales και Entomophthorales προήχθησαν στις υποσυνομοταξίες Mucormycotina και Entomophthoromycotina. Όλες οι φυλογενετικές μελέτες της συγκεκριμένης ομάδας επιστημόνων οδηγούσαν επίσης στο συμπέρασμα ότι η συνομοταξία Zygomycota ήταν πολυφυλετική και ότι οι υποσυνομοταξίες Mucormycotina και Entomophthoromycotina αποτελούσαν δύο ξεχωριστούς κλάδους 6. Σχετικά με τον όρο που θα έπρεπε να χρησιμοποιείται για την περιγραφή της λοίμωξης, οι Ajello και συν., το 1976 είχαν εισηγηθεί τη χρήση του όρου ζυγομυκητίαση (zygomycosis), όσον αφορά στις λοιμώξεις που οφείλονταν σε είδη που ανήκαν στις τάξεις Mucorales και 152

ΠΕΡΙΟΔΟΣ Β / ΤΟΜΟΣ 20 / ΤΕΥΧΟΣ 4 / ΟΚΤΩΒΡΙΟΣ - ΔΕΚΕΜΒΡΙΟΣ 2015 Entomophthorales 7. Η τάξη Mucorales περιελάμβανε τα γένη Rhizopus, Mucor, Absidia και Saksenaea και η τάξη των Entomophthorales τα δύο γένη Basidiobolus και Conidiobolus. Ο μύκητας Absidia corymbifera πρόσφατα αναταξινομήθηκε ως Lichtheimia corymbifera 8. Επίσης, τρία ακόμη γένη, αυτά των Rhizomucor, Apophysomyces και Cunninghamella έχουν πλέον τεκμηριωθεί ως παθογόνοι μουκορμύκητες 4. Ο όρος ζυγομυκητίαση χρησιμοποιήθηκε αντί του όρου μουκορμύκωση για δύο λόγους. Αφενός για να μη γίνεται σύγχυση με τη λοίμωξη που προκαλείται από μύκητες του γένους Mucor και αφετέρου για να περιλαμβάνει και τις λοιμώξεις που οφείλονται σε μύκητες που ανήκουν στην τάξη των Entomophthorales. Πολλές επιστημονικές συζητήσεις έχουν γίνει με αφορμή το συγκεκριμένο ζήτημα και φαίνεται πως η βέλτιστη προσέγγιση είναι μάλλον η αντικατάσταση του όρου ζυγομυκητίαση από τους όρους μουκορμύκωση-μουκορμυκητίαση και εντομοφθοραμύκωση-εντομοφθοραμυκητίαση 4. Επιδημιολογία Οι μύκητες που απομονώνονται συχνότερα στις μουκορμυκώσεις είναι αυτοί του γένους Rhizopus και ακολουθούν τα γένη Lichtheimia και Mucor. Σπανιότερα απαντώνται οι Rhizomucor, Saksenaea, Cunninghamella και Apophysomyces 1. Οι εντομοφθοραμυκώσεις οφείλονται σε μύκητες που ανήκουν στα γένη Basidiobolus και Conidiobolus. Οι μουκορμυκώσεις εμφανίζουν παγκόσμια κατανομή και συνήθως προσβάλλουν ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς καθώς και άτομα με τραύματα, εγκαύματα ή ελλιπώς ρυθμιζόμενο σακχαρώδη διαβήτη 9. Μετάδοση από άνθρωπο σε άνθρωπο δεν έχει παρατηρηθεί ενώ στις ελάχιστες περιπτώσεις που υπήρξε συρροή περιστατικών, αυτή οφειλόταν σε μολυσμένο άψυχο υλικό, όπως ιματισμός, αυτοκόλλητες ταινίες και γλωσσοπίεστρα 9. Ο ασθενής είναι δυνατόν να μολυνθεί είτε με εισπνοή σπορίων του μύκητα είτε με άμεσο ενοφθαλμισμό στο δέρμα, τους οφθαλμούς, σε τραύματα ή εγκαύματα. Εποχιακή κατανομή έχει παρατηρηθεί 1, καθώς και συρροή περιστατικών μετά από φυσικές καταστροφές 9. Οι μουκορμυκώσεις γενικώς θεωρούνται σπάνιες λοιμώξεις. Μπορούν να αφορούν στο 0,9-4% των εν τω βάθει μυκητιάσεων, όπως φαίνεται από τη μελέτη των νεκροτομικών παρασκευασμάτων σε ασθενείς υψηλού κινδύνου 10,11. Προσβάλλουν παγκοσμίως άτομα όλων των ηλικιών, ανεξαρτήτως φύλου 9. Το προφίλ των ασθενών σε σχέση με την υποκείμενη νόσο εξαρτάται από την κοινωνικοοικονομική κατάσταση. Στις ανεπτυγμένες χώρες προέχουν ο σακχαρώδης διαβήτης, οι αιματολογικές κακοήθειες υπό χημειοθεραπεία και η αλλογενής μεταμόσχευση μυελού των οστών, ενώ στις αναπτυσσόμενες χώρες προσβάλλονται συχνότερα άτομα με αρρύθμιστο σακχαρώδη διαβήτη και τραυματίες 1,12,13. Μεταξύ των αιματολογικών ασθενών, η ομάδα που κινδυνεύει περισσότερο είναι οι ασθενείς με ΟΜΛ (Οξεία Μυελογενή Λευχαιμία), ενώ μεταξύ αυτών που έχουν υποβληθεί σε μεταμόσχευση μυελού μεγαλύτερο κίνδυνο διατρέχουν όσοι εμφάνισαν νόσο μοσχεύματος κατά ξενιστή (Graft Versus Host Disease). Όσον αφορά στις μεταμοσχεύσεις συμπαγών οργάνων, οι λήπτες είναι μεν ευάλωτοι στις διεισδυτικές μυκητιάσεις, αλλά η μουκορμύκωση αποτελεί μόνο ένα μικρό ποσοστό αυτών. Παρ όλα αυτά εμφανίζει υψηλή θνητότητα, ιδίως μετά από απόρριψη του μοσχεύματος και την απαιτούμενη ανοσοκατασταλτική θεραπεία 1. Ο ελλιπώς ρυθμιζόμενος σακχαρώδης διαβήτης (ΣΔ) αποτελεί προδιαθεσικό παράγοντα στο 36-88% των περιπτώσεων μουκορμύκωσης, η οποία μπορεί και να αποτελέσει αφορμή αποκάλυψης του νοσήματος 1.Ευάλωτη ομάδα αποτελούν και οι ασθενείς με ρευματικά ή άλλα νοσήματα που βρίσκονται σε αγωγή με κορτικοστεροειδή, καθώς η μακροχρόνια χορήγηση των φαρμάκων αυτών αφενός επηρεάζει τη λειτουργία των μακροφάγων και των ουδετεροφίλων και αφετέρου αποτελεί αιτία εμφάνισης διαβήτη 1. Η υπερφόρτωση με σίδηρο, ως απότοκος πολλαπλών μεταγγίσεων ή δυσερυθροποίησης, και η θεραπεία αποσιδήρωσης με δεφεροξαμίνη ανήκουν επίσης στους προδιαθεσικούς παράγοντες. Ακόμη οι ασθενείς με μείζον τραύμα καθώς και οι χρήστες ενδοφλεβίων ναρκωτικών ουσιών αποτελούν ομάδες υψηλού κινδύνου. Η μουκορμύκωση απαντάται σπάνια σε ασθενείς με HIV λοίμωξη ή AIDS, σε υποσιτιζόμενα άτομα, σε παιδιά και σε πρόωρα νεογνά. Επιπολής μουκορμύκωση έχει παρουσιασθεί σε ασθενείς και σε απουσία κάποιου υποκείμενου νοσήματος, αλλά έχει συσχετιστεί με τραύματα ή εγκαύματα 1. Οι εντομοφθοραμυκώσεις με τη σειρά τους προσβάλλουν ανοσοεπαρκείς ασθενείς και απαντώνται σε περιοχές με τροπικό ή υποτροπικό κλίμα. Οι μύκητες του γένους Conidiobolus απαντώνται στη δυτική Αφρική, την Ινδία, τη Νότιο Αμερική, τη Σαουδική Αραβία, το Ομάν και την Ταιβάν ενώ αυτοί του γένους Basidiobolus στην τροπική Αφρική και τη Νοτιοανατολική Ασία 13. Κλινική εικόνα Η μουκορμύκωση μπορεί να εκδηλωθεί με τη μορφή ρι- 153

ΕΦΑΡΜΟΣΜΕΝΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΙΑ ΚΑΙ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ νοεγκεφαλικού συνδρόμου, καθώς και ως λοίμωξη των πνευμόνων, του δέρματος ή του γαστρεντερικού, αλλά και ως διάχυτη λοίμωξη. Οι ασθενείς με ΣΔ προσβάλλονται ως επί το πλείστον από ρινοεγκεφαλικό σύνδρομο. Μετά την εισπνοή και την εγκατάσταση των σπορίων του μύκητα στους παραρρίνιους κόλπους, αρχίζει ο σχηματισμός υφών και η σφοδρή εξάπλωση του μύκητα στους παρακείμενους ιστούς με πιθανή προσβολή της υπερώας, του σφηνοειδούς κόλπου, του σηραγγώδους κόλπου, του οφθαλμικού κόγχου ακόμη και του προσθίου εγκεφάλου 1. Τα συμπτώματα αρχικά μοιάζουν με αυτά της παραρρινοκολπίτιδας ή της κυτταρίτιδας κόγχου και περιλαμβάνουν άλγος στον οφθαλμό ή στο πρόσωπο, αιμωδίες, θόλωση όρασης ή διπλωπία 14, εξόφθαλμο και οφθαλμοπληγία 1. Το σήμα κατατεθέν της νόσου είναι η εμφάνιση μαύρης νεκρωτικής περιοχής ενώ στις μισές των περιπτώσεων ο πυρετός απουσιάζει 1. Τα στοιχεία που παρέχουν οι απεικονιστικές εξετάσεις δεν είναι ειδικά και για τη διάγνωση απαιτείται ιστολογική εξέταση που να τεκμηριώνει τη διήθηση του ιστού από το μύκητα. Αυτή η μορφή της νόσου συχνά είναι άμεσα καταστροφική, οπότε η έγκαιρη διάγνωση και έναρξη θεραπείας μπορεί να είναι κυριολεκτικά σωτήρια για τον ασθενή. Κάθε διαβητικός ασθενής αιτιώμενος κεφαλαλγία και διαταραχές της όρασης πρέπει να αντιμετωπίζεται από το θεράποντα ιατρό με τη μέγιστη επαγρύπνηση 1. Η πνευμονική μουκορμύκωση με τη σειρά της εμφανίζει μη ειδικά χαρακτηριστικά και δύσκολα διακρίνεται από την πνευμονική ασπεργίλλωση. Τα συμπτώματα περιλαμβάνουν πυρετό, μη παραγωγικό βήχα, δύσπνοια, αιμόπτυση και πλευριτικό πόνο. Στους διαβητικούς ασθενείς μπορεί, σπάνια, να παρατηρηθούν ενδοβρογχικές ή ενδοτραχειακές βλάβες 1. Η δερματική μουκορμύκωση οφείλεται σε άμεσο ενοφθαλμισμό σπορίων του μύκητα στο δέρμα. Αρχικά είναι εντοπισμένη και αφορά μόνο στο δέρμα ή και στο υποδόριο. Η πορεία της λοίμωξης μπορεί να είναι αργή ή ραγδαία και το χαρακτηριστικό σημείο της είναι μια νεκρωτική περιοχή που περιβάλλεται από ερύθημα και σκληρία. Σε περίπτωση εξάπλωσης στους εν τω βάθει ιστούς μπορεί να υπάρξει προσβολή των μυών, των τενόντων, των οστών, αλλά ακόμη και απομακρυσμένων οργάνων με εμφάνιση συστηματικής νόσου 1,15. Η μουκορμύκωση του γαστρεντερικού είναι εξαιρετικά σπάνια, μπορεί να προσβάλλει οποιοδήποτε σημείο του πεπτικού σωλήνα και οφείλεται στην κατάποση παθογόνων μυκήτων που περιέχονται στις τροφές 1. Συχνότερα προσβάλλεται το στομάχι, και ακολουθούν το παχύ έντερο και ο τελικός ειλεός, ενώ μπορεί επίσης να προσβληθούν το ήπαρ, ο σπλήνας και το πάγκρεας. Ο τύπος αυτός εκδηλώνεται ως μάζα ή ως γαστρική διάτρηση και μπορεί να οδηγήσει σε μαζική αιμορραγία η οποία αποτελεί και το συχνότερο αίτιο θανάτου 16. Δεδομένων των μη ειδικών συμπτωμάτων, η διάγνωση της συγκεκριμένης κατάστασης είναι εξαιρετικά δύσκολη και απαιτεί να τεθεί έγκαιρα η κλινική υποψία. Οι μύκητες της τάξης των Mucorales έχουν το χαρακτηριστικό ότι εισδύουν στα αγγεία και έτσι μπορεί να μεταφερθούν αιματογενώς στον εγκέφαλο, το ήπαρ, το σπλήνα, την καρδιά και σε άλλα όργανα. Έτσι, η προσβολή οποιουδήποτε σημείου του σώματος ενέχει τον κίνδυνο εξέλιξης σε συστηματική νόσο. Η διασπορά ξεκινά συνήθως από τους πνεύμονες, ενώ σε άλλες περιπτώσεις αφετηρία μπορεί να είναι ο πεπτικός σωλήνας, εκτεταμένες επιπολής βλάβες ή εγκαύματα. Οι κλινικές εκδηλώσεις και η πορεία της νόσου ποικίλλουν ανάλογα με τη γενική κατάσταση του ασθενούς, τη θέση της λοίμωξης, την έκταση της αγγειακής διήθησης και της ιστικής νέκρωσης στα προσβεβλημένα όργανα. Η παρουσία μεταστατικών επιπολής βλαβών αποτελεί σαφές σημείο συστηματικής νόσου και επιβεβαιώνει τη διάγνωση 1. Λιγότερο συχνές μορφές μουκορμύκωσης αποτελούν η ενδοκαρδίτιδα σε χρήστες ενδοφλεβίων ναρκωτικών ή σε ασθενείς με προσθετική βαλβίδα, η οστεομυελίτιδα μετά από τραυματικό ενοφθαλμισμό ή χειρουργική επέμβαση καθώς και η βραδέως εξελισσόμενη περιτονίτιδα, η πυελονεφρίτιδα και η λοίμωξη του ΚΝΣ χωρίς προσβολή των παραρρινίων και των οφθαλμικών κογχών σε ασθενείς με λευχαιμία ή σε χρήστες ενδοφλεβίων ναρκωτικών. Η μαστοειδής απόφυση, ο στοματικός βλεννογόνος, τα οστά, η ουροδόχος κύστη, η τραχεία, το μεσοθωράκιο και το αυτί μπορεί επίσης σπανιότατα να προσβληθούν 1. Η εντομοφθοραμύκωση με τη σειρά της είναι μια χρόνια, προϊούσα λοίμωξη που δε θέτει σε κίνδυνο τη ζωή του ασθενούς καθώς οι παθογόνοι μύκητες αυτής της τάξης δεν εισδύουν στα αγγεία και δεν προκαλούν διάχυτη νόσο. Οι μύκητες του γένους Conidiobolus εντοπίζονται στο ρινικό βλεννογόνο, αναπτύσσονται αργά και προκαλούν οίδημα των μαλακών μορίων του προσώπου χωρίς οστική συμμετοχή. Τα συχνότερα συμπτώματα είναι ρινική απόφραξη, ρινόρροια και εικόνα χρόνιας παραρρινοκολπίτιδας. Οι μύκητες του γένους Basidiobolus προκαλούν χρόνια λοίμωξη που εντοπίζεται στους μηρούς, στους γλουτούς και στον κορμό μετά από τραυματικό ενοφθαλμισμό ενώ σπάνια αναφέρεται εμπλοκή του γαστρεντερικού. Η τυπική εικόνα της λοίμωξης είναι ερυθηματώδεις, συμπαγείς, σκληρές και ανώδυνες πλάκες που εντοπίζονται στον υποδόριο 154