Slide 1
Slide 2 59 ετών, ΒΜΙ:24kg/m 2 55-59ετών: Α.Δ ALN Ca+vit.D=> ΑΣΤΟΧΙΑ Πρόσληψη Ca: 500mg Νεφρολιθίαση : ΝΑΙ Ca=9,1mg/dl, P=3,2mg/dl PTH=32pg/ml, VIT.D=22μg/ml Ca ουρων:360mg/24ωρο
Slide 3 Σχέση Σπονδυλικών Καταγμάτων και Συμπτωματικής Νεφρολιθίασης Melton LJ, Kidney Int. 1998;53:459 464.
Slide 4 Οστική πυκνότητα & Υπερασβεστιουρία Sella, Clinical Cases in Mineral and Bone Metabolism 2008; 5(2): 118-126
Slide 5 Βαθμός Υπερασβεστιουρίας και Νεφρολιθίαση N Lerolle et al, Am J Med, 2002
Slide 6 Πρόσληψη Ca και Νεφρολιθίαση Borghi, N Engl J Med, Vol. 346,, 2002
Slide 7 ΟΜΟΙΟΣΤΑΣΙΑ ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ Kevin K. Frick, and David A. Bushinsky JASN 2003;14:1082-1095
Slide 8 EΓΓΥΣ ΣΩΛΗΝΑΡΙΟ & ΜΥΕΛΙΚΟ ΣΚΕΛΟΣ ΑΓΚΥΛΗΣ HENLE Η επαναρρόφηση του Ca 2+ είναι παθητική και ακολουθεί την επαναρρόφηση του Na + ΑΥΛΟΣ ΑΥΛΟΣ Διαφορά συγκέντρωσης Ca 2+ Διαφορά δυναμικού Κύτταρα εγγύς σωληναρίου ΑΙΜΑ ΑΙΜΑ 80% Επαναρρόφηση Ca 2
Slide 9 ΑΠΩ ΝΕΦΡΩΝΑΣ Η επαναρρόφηση του Ca 2+ είναι ενεργητική και ΑΥΛΟΣ ΔΕΝ ακολουθεί την επαναρρόφηση του Νa + Δίαυλος Ca 2+ Vit D 3 καλβιδίνη Δίαυλος CΙ - 20% Επαναρρόφηση Ca 2 ΠΕΡΙΣΩΛΗΝΑΡΙΑΚΟ ΤΡΙΧΟΕΙΔΕΣ Ανταλλάκτης 3Na + -1Ca 2+ ΡΤΗ
Slide 10 Ορισμός!!! ΗΜΕΡΗΣΙΑ ΛΗΨΗ 1000mg Ca Άνδρες: >300 mg ασβεστίου/24ωρο Γυναίκες: >250 mg ασβεστίου/24ωρο > 4 mg ασβεστίου/kg ΣΒ >140 mg ασβεστίου/g κρεατινίνης ούρων ΗΜΕΡΗΣΙΑ ΛΗΨΗ 400mg Ca Άνδρες/Γυναίκες: >200 mg ασβεστίου/24ωρο > 3 mg ασβεστίου/kg ΣΒ
Slide 11 Επίπτωση 5% - 8% γενικού πληθυσμού έχει ιδιοπαθή υπερασβεστιουρία Επίπτωση υπερασβεστιουρίας σε ασθενείς με Οστεοπόρωση Sella, Clinical Cases in Mineral and Bone Metabolism 2008; 5(2): 118-126
Slide 12 Κληρονομικότητα
Slide 13 Μεταλλάξεις σε CaR
Slide 14 Υποδοχέας Ασβεστίου Petrucci et al, 2000: Καμία σημαντική σχέση Lerolle κ.ά., 2002: Δεν βρέθηκαν μετάλλαξεις στο γονίδιο CaSR σε οικογένειες με ιδιοπαθή υπερασβεστιουρία Vezzoli κ.ά., 2002: υψηλότερη απέκκριση ασβεστίου σε ασθενείς που φέρουν τον πολυμορφισμό R990G (ARQ / AGQ ή AGQ / AGQ) Yao et al, 2005: GHS αρουραίοι έχουν υψηλότερη νεφρική περιεκτικότητα σε πρωτεΐνες CaSR και mrna
Slide 15 ECF Ca Μηχανισμοί Υπερασβεστιουρίας Νεφρική απώλεια Υπερασβεστιουρία Οστική Απορρόφηση ECF Ca Υπερασβεστιουρία Εντερική Απορρόφηση ECF Ca Υπερασβεστιουρία
Slide 16 Αυξημένη νεφρική απώλεια ECF Ca Υπερασβεστιουρία Διουρητικά Αγκύλης Σύνδρομο Bartter Υπερκορτιζολαιμία Γενετικές ανωμαλίες Σπογγώδης νεφρική νόσος
Slide 17 Αυξημένη οστική απορρόφηση ECF Ca Υπερασβεστιουρία Πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός Πολλαπλούν μυέλωμα Νόσος Paget s Παρατεταμένη ακινητοποίηση Υπερθυρεοειδισμός Παρανεοπλασματικά σύνδρομα
% of patients Slide 18 80 60 40 20 0 Νεφρολιθίαση Cope (1930-1965) Heath (1965-1974) Κλινική οστική νόσος Ασυμπτωματικοί Mallette (1965-1972) Μεταβολή Κλινικής εικόνας Υπερπαραθυρεοειδισμού Silverberg (1986-1993)
Slide 19 Υπερπαρα & Υπερασβεστιουρία Black, Clin Med Res. 2013;11(4):219-25
Slide 20 Υπερπαρα- & Νεφρολιθίαση http://parathyroid.com/
Slide 21 Αυξημένη εντερική απορρόφηση ECF Ca Υπερασβεστιουρία Χορήγηση Βιταμίνης D? Πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός Κοκκιωματώδεις νόσοι Λέμφωμα/λευχαιμία Σοβαρού βαθμού υποφωσφαταιμία
Slide 22 ΕΝΤΕΡΙΚΗ ΑΠΟΡΡΟΦΗΣΗ Ca ΠΑΘΗΤΙΚΗ (ειλεός): παρακυτταρική διάχυση λόγω ηλεκτροχημικής διαφοράς Επί αυξημένης διαπερατότητας κυτταρικής μεμβράνης εντερικών επιθηλιακών κυττάρων (τοξικότητα από βιταμίνη D) Επί μεγάλης ποσότητας Ca στο έντερο (σ. γάλακτος-αλκάλεος) ΕΝΕΡΓΗΤΙΚΗ (12δάκτυλο, νήστιδα): διακυτταρική μεταφορά με δράση Vit D, PTH 70-80% του Ca της φυσιολογικής δίαιτας Επί χαμηλής διαιτητικής πρόσληψης Ca Επί αυξημένων αναγκών του οργανισμού σε Ca : Άτομα 9-18 ετών (αύξηση του σώματος) Κύηση και γαλουχία Γυναίκες μετά την εμμηνόπαυση Άνδρες μετά την ηλικία των 70 ετών Ireland, P. & Fordtran, J.S. J. Clin. Investig 1973; 52: 2672-81 Heaney, R.P., Saville, P.D. & Recker, R.R. J. Lab. Clin. Med. 1975; 85: 881-890 Wilkinson, R. Nordin, B.E.C. ed. p. 36-112. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1976 Marshall, D.H. Nordin, B.E.C. ed. p. 257-297. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1976
Slide 23 Δοσολογία Vitamin D Dose Response to Vitamin D Supplementation in Postmenopausal Women: A Randomized Trial Ann Intern Med. 2012;156(6):425-437.
Slide 24 Δοσολογία Vit.D & Υπερασβεστιουρία ΔΕΝ ΣΧΕΤΙΖΕΤΑΙ! Ann Intern Med. 2012;156(6):425-437.
Slide 25 Διατροφικοί παράγοντες Ασβέστιο Νάτριο Πρωτείνες Αυξημένη πρόσληψη Υδατάνθρακες Αλκοόλ Φωσφόρου Καλίου Ελαττωμένη πρόσληψη
Slide 26 Σχέση Ασβεστίου -Νατρίου Erol, Turkish Journal of Pediatrics 2009; 51: 6-13
Slide 27 Διατροφική πρόσληψη νατρίου 2.3 γρ Νάτριο => Αύξηση αποβολής ασβεστίου 20-40 mg λόγω αναστολής επαναπρόσληψης Μπισκότα τύπου "cream crackers Να Κ 610 120 Λουκάνικα 1100 190 Σαλάμι 1850 160 Corn Flakes 1160 99 Βούτυρο αλατισμένο Τυρί φέτα 870 15 1260 70 Ξηροί καρποί αλατισμένοι 440 680
Slide 28 Nouvenne,Am J Clin Nutr 2010;91:565 70. Διατροφή πτωχή σε αλάτι & Ασβεστιουρία
Slide 29 Πρωτεϊνες & Ασβεστιουρία Διατροφή με φυσιολογική πρόσληψη πρωτεινών (1-1.5g proteins/kg) δεν επηρεάζει τα επίπεδα ασβεστίου. Άτομα με υψηλή πρόσληψη πρωτεϊνών,μπορεί να αναπτύξουν υπερασβεστιουρία. Αύξηση οστικής επαναρρόφησης οστού, Αύξηση οξύτητας Αύξηση απορρόφησης στο νεφρικό και ΓΕΣ J Lemann, Jr, 1992
Slide 30 Σχέση Φωσφόρου / ασβεστίου ούρων Χαμηλά επίπεδα φωσφόρου Αύξηση νεφρικής παραγωγής 1,25-(OH)2D Αύξηση απορρόφησης Ca από ΓΕΣ Υπερασβεστιουρία
Slide 31 Μεταγευματική Υπερασβεστιουρία Elaine M. Worcester et al. Am J Physiol Renal Physiol 2013;305:F853-F860 10-20% της συνολικής απέκκρισης ασβεστίου
Slide 32 Ο ρόλος της Ινσουλίνης Υοον, J Clin Endocrinol Metab. 2013
Slide 33 «Φυσιολογική υπερασβεστιουρία» «Οσο περισσότερο η κοινωνία αποκλίνει από την παραδοσιακή ισορροπημένη διατροφή με φυσιολογική πρόσληψη πρωτεΐνης, αλατιού, φρούτων και λαχανικών και τα αντικαθιστά με φαγητά πλούσια σε νάτριο και και αυξάνει η πρόσληψη πρωτεϊνών, τόσο αυξάνει η πιθανότητα υπερασβεστιουρίας» Srivastava T, Alon US (2005).Adolesc Med Clin 16:87 109
Slide 34 Ιδιοπαθής Υπερασβεστιουρία Aυξημένη απέκκριση ασβεστίου στα ούρα. Aπουσία οιασδήποτε κλινικής καταστάσης ή θεραπείας που να αιτιολογεί αυτό το εύρημα. F. Albright
Slide 35 Αιτιοπαθογένεια Ιδιοπαθούς Υπερασβεστιουρίας Orson W. Moe, and Olivier Bonny JASN 2005;16:729-745
Slide 36 Φαινότυπος Ιδιοπαθούς Υπερασβστιουρίας Φυσιολογικά επίπεδα Ca, PTH Φυσιολογικά/Αυξημένα επίπεδα βιτ.d Νεφρολιθίαση 10% (Λίθοι Ca) Αυξημένη απορρόφηση απο ΓΕΣ Διαταραχή νεφρικής επαναπρόσληψης Ca Χαμηλή οστική πυκνότητα
Slide 37 Μείωση πρόσληψης ασβεστίου (<1000mg) ΔΕΝ ΣΥΝΙΣΤΑΤΑΙΙ!!!! Ross, J Clin Endocrinol Metab. 2011 Jan; 96(1): 53 58. Σε καταστάσεις υπερασβεστιουρίας, η ισορροπία του ασβεστίου μπορεί να διατηρηθεί μόνο σε βάρος των οστών ή μέσω αύξηση της εντερικής απορρόφησης του ασβεστίου. Ο περιορισμός στην πρόσληψη ασβεστίου από τις τροφές, αποτελεί μείζονα παράγοντα κινδύνου για οστική απώλεια Fuss M,. Br J Urol. 1990;65:560-563. Hess B. Scanning Microsc. 1996;10:547-554. Curhan GC. N Engl J Med. 1993;328:833-838.
Slide 38 Αρνητικό ισοζύγιο ασβεστίου Χαμηλή πρόσληψη Ca Ανεπαρκή σύνδεσή με οξαλικά άλατα Κορεσμός σε οξαλικά άλατα Σχηματισμός λίθων οξαλικού ακόμα και σε ασθενείς με υπερασβεστιουρία
Slide 39 ΠΕΡΙΕΚΤΙΚΟΤΗΤΑ ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ ΣΤΙΣ ΤΡΟΦΕΣ Ημερήσιες ανάγκες 1000-1500mg ΑΣΒΕΣΤΙΟ (mg) ΓΑΛΑ πλήρες 1 φλυτζάνι 288 ΤΥΡΙ-ΦΕΤΑ 100 gr 490 ΓΙΑΟΥΡΤΙ 1 φλυτζάνι 294 ΓΡΑΒΙΕΡΑ 100 gr 1000 ΠΑΡΜΕΖΑΝΑ 100 gr 1200 ΕΜΜΕΝΤΑΛ ΣΑΡΔΕΛΛΕΣ (με κόκκαλα) 100 gr 100 gr 1080 550
Slide 40 Σχέση Ασβεστίου-Κιτρικό στα ούρα Αύξηση συγκεντρώσεων Κιτρικού => Δέσμευση ασβέστιου ούρων => Μικρότερη συγκέντρωση ιονισμένου για δέσμευση με Οξαλικά /Φωσφορικά άλατα => ΛΙΘΙΑΣΗ http://kidneystones.uchicago.edu/calcium-binding-by-citrate/
Slide 41 Χορήγηση VIT.D/Ca & Υπερασβεστιουρία ΔΕΝ ΣΧΕΤΙΖΕΤΑΙ ΜΕ ΔΟΣΗ Gallagher, Menopause. 2014;21(11)
Slide 42 Χορήγηση VIT.D/Ca & Aσβέστιο ούρων Gallagher, Menopause. 2014;21(11)
Slide 43 WHI ΛΗΨΗ ΜΕ ΔΙΑΤΡΟΦΗ 1000mg + tabs 1000mg Baseline before study medication Calculated total dietary calcium intake : 1150 mg Vitamin D intake : 365 IU including dietary and supplement sources, => addition of further dietary calcium may have promoted hypercalciuria in the active medication group. Wallace, Am J Clin Nutr 2011;94:270 7.
Slide 44 Σε ασθενείς με νεφρολιθίαση αυξάνει η αποβολή Ca Coe, Clin J Am Soc Nephrol 6: 2083 2092, 2011
Slide 45 Πιθανότητα εμφάνισης νεφρολιθίασης στη θεραπεία της οστεοπόρωσης Calcium supplementation and kidney stone risk in osteoporosis: a systematic literature review >8000 ασθενείς Γυναίκες, 50-70 ετών Διάρκεια θεραπείας με ασβέστιο: 3μήνες-3έτη Ημερήσια δόση : 120-1500 mg. Νεφρολιθίαση [19]- Κωλικοί [5] Αιματουρία [4]- Νεφρασβέστωση [2 Τα συμπληρώματα ασβεστίου δεν αυξάνουν την πιθανότητα νεφρολιθίασης Clin Exp Rheumatol. 2012 Nov-Dec;30(6):954-61ί
Slide 46 ΟΣΤΙΚΗ ΠΥΚΝΟΤΗΤΑ ΝΕΦΡΟΛΙΘΙΑΣΗ ΚΑΙ ΚΑΤΑΝΑΛΩΣΗ ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ NHANES-III, Journal of Bone and Mineral Research,, pages 1893-1898, 1 OCT 2001
Slide 47 Μηχανισμός δράσης θειαζιδικών διουρητικών Άυξηση επαναπρόσληψης ασβεστίου στο εγγύς και στο άπω εσπειραμένο σωληνάριο Μείωση εξωκυττάριου όγκου ---Πιθανή δράση στο ΓΕΣ T Nijenhuis et al, JCI, 2005, Bergsland Am J Physiol Renal Physiol 305, 2013.
Slide 48 Thiazide ~ 3.7 έτη Επίδραση στην Οστική Πυκνότητα Pak CY J Urol. 2003;169:465 469.
Slide 49 ΠΟΙΑ ΘΕΙΑΖΙΔΗ ΕΙΝΑΙ ΚΑΛΥΤΕΡΗ? Θειαζίδη & Νεφρολιθίαση
Slide 50 Μακροχρόνια χορήγηση θειαζιδών Θειαζίδες χάνουν την υποασβεστιουρική τους δράση, ~ 2 έτη μετά την έναρξη της θεραπείας στην αβεστιουρία απορρόφησης Μια εναλλακτική αγωγή για 6 μήνες αποκαθιστά αποτελεσματικότητα Η οστική πυκνότητα αυξάνει κατά περίπου 1,5% ή περισσότερο ετησίως.
Slide 51 Ορθοφωσφορικά Ελάττωση βαθμού υπερασβεστιουρίας 25-50% Συνδυασμός με θειαζίδες πολύ αποτελεσματικός Ελάττωση νεφρολίθίασης
Slide 52 Συνδυασμός Αλενδρονάτης & Ινδαπαμίδης Επίδραση στην Οστική πυκνότητα Giusti, Nephrol Dial Transplant (2009) 24: 1472 1477
Slide 53 Μεταβολή απέκκρισης Ca Giusti, Nephrol Dial Transplant (2009) 24: 1472 1477 Συνδυασμός Αλενδρονάτης & Ινδαπαμίδης Επίδραση στην Ασβεστιουρία
Slide 54 59 ετών, ΒΜΙ:24kg/m 2 55-59ετών: Α.Δ ALN Ca+vit.D=> ΑΣΤΟΧΙΑ Πρόσληψη Ca: 500mg Νεφρολιθίαση : ΝΑΙ Ca=9,1mg/dl, P=3,2mg/dl PTH=32pg/ml, VIT.D=22μg/ml Ca ουρων:360mg/24ωρο
Slide 55 AΔ [2] Ca 500mg+Vit.D 800IU 1X2, HCTZ 25mg 1/2X1, Denosumab 1X1
Slide 56 2009-11 STRONTIUM 2011-2103 SERM ΑΠΩΛΕΙΑ 8% ΣΕ 2 ΕΤH 2013-2105 ALN Aνθρακικό Ca [500mg] Vit.D 800IU1Χ1 Πρόσληψη ασβεστίου 300mg/ημέρα NM Ca:9,6mg/dl Ρ:3,9mg/dl ΡΤΗ:37pg/ml 25-ΟΗD3:48μg/ml ΕΥΘΥΡΕΟΕΙΔΙΚH ΑΣΒΕΣΤΙΟΥΡΙΑ 380 [<300]
Slide 57 Θεραπεία Χορήγηση συμπληρώματος κιτρικού ασβεστίου (500mg) και Βιτ.D 800IU Περιορισμός κατανάλωσης άλατος Περιορισμός κατανάλωσης πρωτεϊνών Αύξηση κατανάλωσης γαλακτοκομικών ~ 500-600mg/ημέρα Θειαζίδη 12,5mg/ημέρα
Slide 58 Ευχαριστώ