Συνήθης εξέταση ούρων και μελέτη ούρων 24ώρου Σπύρος Καραγιάννης Πνευμονολόγος Εξειδικευόμενος Εντατικολογίας ΜΕΘ Γ.Ν. Λάρισας
Ούρα Εκλεκτική υπερδιήθηση, επαναρρόφηση και απέκκριση ουσίων από το ουροποιητικό σύστημα Ουσία Υπερδιήθηση (σε g/24ώρες) Επαναρρόφηση (σε g/24ώρες) Απέκκριση (σε g/24ώρες) Νάτριο 540 537 3.3 Χλώριο 630 625 5.3 Διττανθρακικά 300 300 0.3 Κάλιο 28 24 3.9 Γλυκόζη 140 140 0.0 Ουρία 53 28 25 Κρεατινίνη 1.4 0.0 1.4 Ουρικό οξύ 8.5 7.7 0.8
Γενικές ιατρικές ενδείξεις για τη διενέργεια ανάλυσης ούρων Πιθανή λοίμωξη ουροποιητικού ή παρακολούθηση συμπτωμάτων σχετιζόμενων με λοίμωξη ουροποιητικού Πιθανό μη λοιμώδες νεφρικό νόσημα ή παρακολούθηση τέτοιου νοσήματος, είτε πρωτοπαθούς, είτε δευτεροπαθούς στα πλαίσια συστηματικής νόσου, όπως υπέρταση, τοξιναιμία της κύησης, παρενέργεια φαρμάκου, αυτοάνοση ρευματική νόσο Υποψία ή παρακολούθηση μη λοιμωδών μετανεφρικών νοσημάτων Ανίχνευση γλυκοζουρίας σε συγκεκριμένες ομάδες ασθενών (άτομα που προσέρχονται με την έννοια του επείγοντος π.χ διαβητικοί με πιθανή διαβητική κετοξέωση ή έγκυες γυναίκες) Παρακολούθηση επιλεγμένων διαβητικών ασθενών (παιδιά στο σπίτι, για την ανίχνευση της πρωινής γλυκοζουρίας και κετονουρίας, επιπρόσθετα με τις μετρήσεις σακχάρου αίματος) Ανίχνευση ή παρακολούθηση συγκεκριμένων μεταβολικών καταστάσεων (π.χ διάρροιες και έμετοι, οξέωση / αλκάλωση, κέτωση, υποτροπιάζουσα λιθίαση ουροποιητικού)
European Urinalysis Guidelines Scand J Clin Lab Invest 2000; 60: 1-96 Τεχνικές λεπτομέρειες για: Προετοιμασία ασθενούς Διαδικασία λήψης του δείγματος Συντήρηση-μεταφορά δειγμάτων Σταθερότητα των δειγμάτων Διαδικασίες ανάλυσης Περιορισμούς κατά την ανάλυση
Δείγμα ούρων Δεδομένα ασθενούς Δεδομένα ασθενούς Επίθετο, όνομα Προσωπικός κώδικας αναγνώρισης (συνιστάται, αν είναι διαθέσιμος) Μονάδα που παραγγέλλει την εξέταση (όπου ο ασθενής παρακολουθείται) Υπό εξέταση δείγματος Δεδομένα υπό εξέταση δείγματος Κώδικας αναγνώρισης δείγματος (γραμμωτός barcode, εάν χρησιμοποιείται) Ημερομηνία και ώρα λήψης Μέθοδος συλλογής (μέσα ούρα, ληφθέντα με καθετηριασμό, από διουρηθρικό / υπερηβικό καθετήρα, από υπερηβική αναρρόφηση, από συσκευή συλλογής ούρων, άλλη μέθοδος) Διεύθυνση αποστολής αποτελεσμάτων Επιτυχής ή αποτυχημένη προετοιμασία του ασθενούς και λήψη του δείγματος (ποιότητα λήψης) Υπεύθυνος ιατρός / νοσηλευτής (σε περίπτωση που απαιτηθεί επικοινωνία) Τρέχουσα αντιμικροβιακή θεραπεία (στις καλλιέργειες ούρων) Αποτελέσματα ταχέων δοκιμασιών (π.χ με τη χρήση ταινιών εμβάπτισης) Πρόσθετες κλινικές πληροφορίες (συμπτώματα, σημεία, πιθανή διάγνωση) αν δεν δίνονται, πραγματοποιείται ένα ελάχιστο προσυμφωνημένο επίπεδο εργαστηριακής διερεύνησης
Τεχνικές λεπτομέρειες Συντηρητικά για μεμονωμένα και προερχόμενα από συλλογή, δείγματα ούρων (η μέγιστη περίοδος σταθερότητας του δείγματος αναφέρεται, με τις ακόλουθες συντμήσεις: Ω= ώρες, Η= ημέρες, Ε= εβδομάδες, Μ= μήνες, Χ= χρόνια). Προϋπόθεση η μη μόλυνση των δειγμάτων (παρουσία μικροβίων επηρεάζει σημαντικά τους χρόνους) Μετρούμενο στοιχείο Θερμοκρασία δωματίου (20 ο C) Ψυγείο (4-6 ο C) Κατάψυξη (-20 ο C) Υδροχλωρικό οξύ (6 mol/l) Βορικό οξύ Na 2 CO 3 Σημειώσεις Αλβουμίνη 7 Η 1 Μ 6 Μ Εξαρτάται από τη μέθοδο α1-μικροσφαιρίνη 7 Η 1 Μ 6 Μ Εξαρτάται από τη μέθοδο α2-μακροσφαιρίνη 7 Η 7 Η Αλουμίνιο 3 Η 7 Η 1 Χ Ειδικό δοχείο Αμινοξέα + + 5- αµινολεβουλινικό οξύ 1 Η 4 Η 1 Μ Δ + Α Βακτήρια Δ 1 Η 1 2 Η Διατίθενται συνδυασμένα συντηρητικά Ασβέστιο 2 Η 4 Η 3 Ε + Δ Κατεχολαμίνες 4 Η 4 Η 20 Η + Χλώριο Κιτρικά 4 Ε 1 Η Εάν ph < 1,7 Κολλαγόνο τύπου - I Ν-τελικό τελοπεπτίδιο + Δ
Μετρούμενο στοιχείο Θερμοκρασία δωματίου (20 ο C) Ψυγείο (4-6 ο C) Κατάψυξη (-20 ο C) Υδροχλωρικό οξύ (6 mol/l) Βορικό οξύ Na 2 CO 3 Σημειώσεις Κορτιζόλη + Κρεατινίνη 2 Η 5 Η 6 Μ Κυστίνη 1 X 7 H Προσθήκη HCl Γλυκόζη < 2 Ω 2 Ω 8 Ω + Αζωτούχο Γλυκοζαμινογλυκάνες + Ομοβανιλλικό οξύ + + + Ανθρώπινη χοριακή Γοναδοτροφίνη (τεστ κύησης) + Υδροξυπρολίνη + + 5-υδροξυ-ινδολοξικό οξύ 2 Ω 2 Η 2 Η + + Προσθήκη οξέος Ανοσοαποτύπωση / ηλεκτρο-φόρηση των πρωτεϊνών ούρων Ανοσοσφαιρίνες (ακέραιες) Ποσοτικός προσδιορισμός Ανοσοσφαιρίνη (κ και λ ελαφρές άλυσοι) 7 Η 1 Μ 6 Μ 7 Η 1 Μ Δ Οι κρυοσφαιρίνες δεν επαναδιαλύονται 7 Η 1 Μ 6 Μ Σίδηρος 3 H 7 H Χ Μόλυβδος Διαιθυλαμίδιο του λυσεργικού οξέος Μαγνήσιο 3 H 3 H 1 X Μετανεφρίνες + Πολλαπλές ταινίες 4 Ω / 1 Δ εμβάπτισης Η L Η ανίχνευση ερυθροκυττάρων και λέυκοκυττάρων πιο ευαίσθητη
Μετρούμενο στοιχείο Μυοσφαιρίνη 12 Η 12 Η > 12 Η Σε ph > 7 Ν-ακετυλ-β-γλυκαμινιδάση 1 H 7 H Ολιγοσακχαρίτες + Ωσμωτικότητα 3 Ω 7 Η 3 Μ Οξαλικό οξύ 4 Μ + D, εάν γίνει όξινο Σωματίδια εκτός από βακτήρια (ίζημα) Θερμοκρασία δωματίου (20 ο C) Ψυγείο (4-6 ο C) Κατάψυξη (-20 ο C) Υδροχλωρικό οξύ (6 mol/l) Βορικό οξύ Na 2 CO 3 Σημειώσεις 1 2 Ω 1 8 Ω Δ Δ ph < 7, ωσμωτικότητα > 300 mosm/kg H 2 0 ευνοούν Φώσφορος (ανόργανος) 2 Η Προσθήκη οξέος Πορφυρίνες 4 H 7 H 1 Μ + σε ph 6 7, Η Κάλιο 2 Μ 2 Μ 1 Χ Ολική πρωτεΐνη 1 Η 7 Η 1 Μ + Εξαρτάται από τη μέθοδο Πυριδινολίνη και Δεοξυπυριδινολίνη 7 Ε 10 Χ Εξαρτάται από τη μέθοδο Ειδικό βάρος + Νάτριο 45 Η 45 Η 1 Χ Προφίλ στεροϊδών + + Τετραϋδροκανναβινολ- 9-καρβοξυλικό οξύ 10 Ε 1 Χ 1 Χ Η αλβουμίνη σταθεροποιεί Ουρία 2 Η 7 Η 1 Μ + Ουρικό οξύ 4 Η Δ Δ ph > 8 Ουροχολινογόνο + H Βανυλομανδελικό οξύ 7 Η X 7 Η σε ph 3-5 A = οξικό οξύ δεν είναι απαραίτητο, D = προσθήκη EDTA στο εργαστήριο είναι βοηθητική, L = δοχείο χωρίς μόλυβδο, Η = προστασία από τον ήλιο, Δ = δεν συνιστάται, = εξήγηση στις σημειώσεις, σε κάθε γραμμή
Σύλλογη δειγμάτων Τυχαίο δείγμα Τύπος Διαδικασία Σκοπός/χαρακτηριστικά Πρώτο πρωινό δείγμα Δεύτερα πρωινά ούρα Λήψη οποιαδήποτε ώρα της ημέρας χωρις προετοιμασία και χωρίς να προσδιορίζεται ώρα Πρώτα πρωινά ούρα, περισσότερο πυκνά Απόρριψη πρώτου δείγματος 2-4 ώρες μετά την πρώτη ούρηση screening Τεστ κύησης, μικροσκοπική εξέταση, ανίχνευση πρωτεϊνουρίας Λιγότερο συμπυκνωμένα Παρακολούθηση διαβήτη
Σύλλογη δειγμάτων Μεταγευματικά ούρα Μέσον ούρησης Τύπος Διαδικασία Σκοπός/χαρακτηριστικά Υπερηβικός/διουρηθρικός καθετήρας Ουρητηροστομία Υπερηβική αναρρόφηση Ούρα 24ώρου 2 ώρες μετά το γεύμα Καλές συνθήκες αντισηψίας Κλείσιμο καθετήρα για 15-30min Άριστες συνθήκες αντισηψίας Παρακολούθηση διαβήτη Μικροβιολογική εξέταση/καλλιέργεια ούρων Ηλικιωμένοι Βρέφη Καλλιέργεια ούρων Ακριβείς ποσοτικές βιοχημικές μετρήσεις
Τεχνικά σφάλματα Παραμονή εκτός ψυγείου >1ώρα ph από την διάσπαση της ουρίας σε αμμωνία από βακτήρια που παράγουν ουρεάση γλυκόζης λόγω γλυκόλυσης ή χρησιμοποίησης από βακτήρια κετονών λόγω εξάτμισης χολερυθρίνης λόγω έκθεσης στο φως ουροχολινογόνου λόγω οξείδωσης σε ουροχολίνη νιτρωδών λόγω ελάττωσης των νιτρικών αλάτων από την παρουσία βακτηρίων μικροοργανισμών θολερότητας από ανάπτυξη μικροοργανισμών και από κατακρήμνηση άμορφων αλάτων Αιμόλυση των ερυθρών αιμοσφαιρίων και αποσύνθεση των κυλίνδρων, σε αλκαλικά ούρα Αλλαγές στο χρώμα λόγω οξείδωσης ή ελάττωσης των μεταβολιτών
Συνήθης εξέταση ούρων Φυσικοί χαρακτήρες Όψη Χροιά Οσμή Όγκος ph Ειδικό βάρος Ωσμωτικότητα Χημικοί χαρακτήρες Χολερυθρίνη Ουροχολινογόνο Νιτρώδη Λευκοκυτταρική εστεράση Αίμα Πρωτεΐνη Γλυκόζη Κετόνες Μικροσκοπικοί χαρακτήρες Επιθηλιακά κύτταρα Πυοσφαίρια Ερυθρά Μικροοργανισμοί Κύλινδροι Κρύσταλλοι Άλατα Βλέννη Σταγονίδια λίπους
Φυσιολογικές τιμές στην ανάλυση ούρων Γενικά χαρακτηριστικά/μετρήσεις Χρώμα: ωχροκίτρινο έως κεχριμπαρένιο Βιοχημικές παράμετροι Γλυκόζη: αρνητικό Μικροσκοπική εξέταση ιζήματος Κύλινδροι: αρνητικό (σπάνια κύλινδροι υαλίνης) Όψη: διαυγής έως ελαφρώς θολη Κετόνες: αρνητικό Ερυθρά αιμοσφαίρια: αρνητικό ή σπάνια Ε.Β.: 1005-1025 Αίμα: αρνητικό Κρύσταλλοι: αρνητικό ph: 4,5-8 (μ.τ.5-6) Χολερυθρίνη: αρνητικό Λευκά αιμοσφαίρια: αρνητικό ή σπάνια Όγκος: 600-2500ml/24h (1200ml/24h) Ωσμωτικότητα 24ωρη συλλογή: 300-900 mosm/kg H 2 O Ουροχολινογόνο: 0,4-4 mg/dl Νιτρώδη: αρνητικό Εστεράση λευκοκυττάρων: αρνητικό Πρωτεΐνη: αρνητικό Επιθηλιακά κύτταρα: ελάχιστα, κύλινδροι υαλίνης 0-1/lpf
Χρώμα/όψη ούρων Εμφάνιση Αίτια Παρατηρήσεις Άχρωμα Αραιωμένα ούρα Πολυουρία, ούρα μη νηστείας Θολά Γαλακτόχρωα Μπλε - πράσινα Φωσφορικά άλατα, διττανθρακικά, ουρικό οξύ, λευκοκύτταρα, RBCs., βακτήρια, μύκητες, κρύσταλλοι, σπερματοζωάρια, βλεννογόνοι, πύον, ιστοί, επιμόλυνση κοπράνων, σκιαγραφική ουσία Πυουρία Χυλουρία Παραφίνη Xολοπρασίνη Λοίμωξη από ψευδομονάδα Φάρμακα: arbutin, χλωροφύλλη, κρεόσωτο, indicans, guaiacol, φλαβινοειδή, κυανού του μεθυλενίου, τριαμτερένη, εντερική σίτιση (εάν προστεθεί μπλε χρωστική), προποφόλη Ορθοκυστικό συρίγγιο πιθανό Λοίμωξη Απόφραξη λεμφαγγείων Κολπικό έκκριμα Λοιμώξεις λεπτού εντέρου Αποσμητικά στόματος
Χρώμα/όψη ούρων Εμφάνιση Αίτια Παρατηρήσεις Κόκκινο - ροζ Ουρικό οξύ Μπορεί να σχετίζεται με μαζική κρυσταλλουρία Κόκκινο - πορτοκαλί Φάρμακο: Ριφαμπικίνη Κόκκινο - πορφυρό Πορφυρίνες Μπορεί να είναι άχρωμες Καφέ Βλέπε παραπάνω Καφέ - μαύρο Μεθαιμοσφαιρίνη Ομογεντιστικό οξύ Μελανίνη / μελανογόνο Αίμα (όξινο ph) Αλκαπτονουρία (αλκαλικό ph) Σπάνιο Σκοτεινιάζουν όταν παραμένουν Πορφυρίνη, Ομογεντιστικό οξύ, μελανογόνο, σεροτονίνη Φάρμακα: κασκάρα χλωροπρομαζίνη, μεθυλντόπα, μετρονιδαζόλη, φενακετίνη, ιμιπενέμη
Χρώμα/όψη ούρων Εμφάνιση Αίτια Παρατηρήσεις Κόκκινο ή καφέ Αιμοσφαιρίνη, RBCs Μυοσφαιρίνη Μεθαιμοσφαιρίνη Χολοφουσκίνη Ουροχολίνη Πορφυρίνη Παντζάρια, ραβέντι, καροτένιο, Fuchsin, παράγωγα της ανιλίνης Φάρμακα: αμινοφεναζόνη, αμινοπυρίνη, αντιπυρίνη, βρωμοσουλφοφθαλεΐνη, κασκάρα, κινίνη, χλωροκίνη, chrysarubin, υδροκινόνη, L-Dopa, ναφθαλίνη, φενυτοΐνη, μετρονιδαζόλη, νιτρώδης εστέρας, νιτροφουραντοΐνη, φενακετίνη, φενολφθαλεΐνη, φενοθειαζίνη, σαλαζοσουλφαπυριδίνη, σένα, θυμόλη Θετικό στην ταινία εμβάπτισης, εμμηνόρροια Θετικό στην ταινία εμβάπτισης, βλάβη μυός Όξινο ph Αποτέλεσμα ασταθούς αιμοσφαιρίνης
Χρώμα/όψη ούρων-tips and traps 30 μετά την λήψη: ουροχολινογόνο ουροχολίνη σκοτεινό χρώμα Τροφές και φάρμακα αλλάζουν το χρώμα των ούρων
Οσμή ούρων Δεν αναφέρεται πλεόν Οφείλεται στα πτητικά οξέα Εντονότερη στα πυκνά ούρα Απουσία οσμής: ΟΝΑ Οσμή αμμωνίας: παρατεταμένη παραμονή Οσμή σάπιου μήλου: οξονουρία (κετονικά σώματα)
Οσμή ούρων σε μεταβολικές παθήσεις Οσμή Ιδρωμένα πόδια Σιρόπι σφενδάμου Λάχανο, λυκίσκος Οσμή ποντικού Σάπιο ψάρι Ταγκή οσμή Νόσος Ισοβαλερική οξυαιμία και γλουταρική οξυαιμία Νόσος µε οσµή ούρων σαν σιρόπι σφενδάµου Δυσαπορρόφηση μεθειονίνης Φαινυλκετονουρία Τριμεθυλαμινουρία Τυροσιναιμία
ph ούρων Εκφράζει τα ούρα ως διάλυμα οξέος ή βάσης και μετρά την συγκέντρωση ελεύθερων Η + Δείκτης ικανότητας των νεφρικών σωληναρίων να διατηρούν την [Η + ] σταθερή στο πλάσμα και στο εξωκυττάριο υγρό Επαναρρόφηση νατρίου και σωληναριακή έκκριση Η + και ιόντως αμμωνίου
Έλεγχος ph ούρων Νεφρολιθίαση Λίθοι φωσφορικού ασβεστίου, ανθρακικού ασβεστίου και φωσφορικού μαγνησίου σχηματίζονται σε αλκαλικό ph Λίθοι ουρικού οξέος, κυστίνης και οξαλικού ασβεστίου σχηματίζονται σε όξινο ph Φαρμακευτική θεραπεία Στρεπτομυκίνη, καναμυκίνη, νεομυκίνη αποτελεσματικές σε αλκαλικά ούρα Σε δηλητηρίαση με σαλικυλικά και μεταγγίσεις αίματος αλκαλοποίηση ούρων
ph ούρων-tips and traps Στόχος η οξινοποίηση των ούρων σε λοιμώξεις ουροποιητικού και σε επίμονη βακτηριουρία Άμεση εκτίμηση του δείγματος για ακριβή μέτρηση (παραμονή ph>9) Κατά την διάρκεια του ύπνου περισσότερο όξινο ph (υποαερισμός) Θεραπεία με χλωροθειαζίδη όξινο ph Δίαιτα πλούσια σε εσπεριδοειδή και όσπρια διατηρεί αλκαλικό ph Δίαιτα πλούσια σε κρέας διατηρεί όξινο ph Ο χυμός cranberry είναι το μόνο φρούτο που διατηρεί όξινο ph ph μετά από ολονύκτια νηστεία, ph μετά από γεύμα
ph ούρων Όξινα ούρα ph<7 Μεταβολική οξέωση (Διαβητική κετοξέωση, ασιτία, διάρροιες, ουραιμία) E.Coli Αναπνευστική οξέωση Φυματίωση νεφρού Πυρετός Αλκαλικά ούρα ph>7 Proteus, Pseudomonas Νεφρική σωληναριακή οξέωση, χρόνια νεφρική ανεπάρκεια Μεταβολική οξέωση (έμετοι) Αναπνευστική αλκάλωση Υποκαλιαιμία
Όγκος ούρων Αντανακλά το ισοζύγιο υγρών και τη νεφρική λειτουργία 600-2500/24h (μ.τ. 1200ml/24h) Σχετίζεται με την πρόσληψη υγρών, θερμοκρασία, εφίδρωση Ημέρα/νύχτα 2:1-4:1 (<700ml) Εξαρτάται από τον όγκο νερού που απεκκρίνεται από τους νεφρούς (σχετίζεται με την κατάσταση υδάτωσης του οργανισμού), πρόσληψη υγρών, εξω-νεφρικές απώλειες, διακυμάνσεις ADH, ανάγκη αποβολής διαλυτών ουσιών (γλυκόζη, άλατα)
Όγκος ούρων Πολυουρία BUN, κρεατινίνη Διαβητική κετοξέωση Μερική απόφραξη ουροποιητικού Σωληναριακή νέκρωση (αμινογλυκοσίδες) Πολυουρία BUN,κρεατινίνη κ.φ. Σακχαρώδης διαβήτης, άποιος διαβήτης Νευρογενής πολυδιψία Όγκοι εγκεφάλου και Σ.Σ.
Όγκος ούρων Ολιγουρία (50-400 ml/24h σε ενήλικες, 15-20 ml/kg /24h σε παιδιά) Νεφρικές αιτίες Νεφρική ισχαιμία Νεφροτοξικότητα Σπειραματονεφρίτιδα Αφυδάτωση (έμετοι, διάρροια, υπεριδρωσία, εγκαύματα) Μερική απόφραξη ουροποιητικού Ανουρία (<50ml/24h) Πλήρης απόφραξη ουροποιητικού Οξεία επινεφριδιακή ανεπάρκεια Σπειρματονεφρίτιδα (οξεία, νεκρωτική) Οξεία σωληναριακή νέκρωση Αιμόλυση μετά μετάγγιση Καρδιακή ανεπάρκεια
Όγκος ούρων Tips and traps Πολυουρία i.v. Γλυκόζη ή N/S Θειαζίδες (ή άλλα διουρητικά) Καφές, αλκοόλ, τσάι, καφεΐνη Ολιγουρία Στέρηση ύδατος, αφυδάτωση Υπερβολική πρόσληψη άλατος
Ειδικό Βάρος ούρων Μέτρο της συμπυκνωτικής ικανότητας των νεφρώναντανακλά της κατάσταση υδάτωσης του οργανισμού Σύγκριση πυκνότητας ούρων με την πυκνότητα του απεσταγμένου νερού Μέτρο των διαλυμένων ουσιών στο εξεταζόμενο δείγμα (εξαρτάται από τον αριθμό και το μέγεθος των σωματιδίων) Ωσμωτικότητα περισσότερο ακριβής Διαθλασίμετρο-υδρόμετρο-ταινίες εμβάπτισης
Ειδικό Βάρος ούρων Υποσθενουρία 1001-1010 Σπειραματονεφρίτιδα/πυελονεφρίτιδα Σοβαρή νεφρική βλάβη (συμπύκνωση/διήθηση) Άποιος διαβήτης Υπερσθενουρία 1025-1035 Σακχαρώδης διαβήτης Εκσεσημασμένη απώλεια ύδατος (έμετοι, διάρροιες, πυρετός) ADH (stress) Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια Τοξιναιμία της κύησης
Ειδικό Βάρος ούρων-tips and traps Ιωδιούχα σκιαγραφικά μέσα: ψευδώς Ε.Β. (διαθλασίμετρο) Ψυχρά δείγματα: ψευδώς Ε.Β. (υδρόμετρο) Αλκαλικά ούρα: Ε.Β. (dipsticks) Πρωτεΐνη (100-750mg/dl)/i.v. Albumin: E.B. Υπολείμματα απορρυπαντικού: E.B. Διουρητικά/αντιβιοτικά: E.B. Φάρμακα
Ωσμωτικότητα ούρων Εκτίμηση της συμπυκνωτικής ικανότητας των νεφρών Επηρεάζεται μόνο από τον αριθμό των μορίων των διαλυμένων ουσιών, σε μία μονάδα διαλύματος Ταυτόχρονη μέτρηση ωσμωτικότητας ορού (ούρα:ορός 3:1) Παρακολούθηση νεφρικής νόσου, θεραπείας ηλεκτρολυτικών διαταραχών και διαταραχών ύδατος, διαφορική διάγνωση υπονατριαιμίας, υπερνατριαιμίας και πολυουρίας, εκτίμηση νεφρικής απόκρισης στην ADH
Ωσμωτικότητα ούρων - τιμές αναφοράς 24ωρη συλλογή: 300-900 mosm/kg H 2 O Τυχαίο δείγμα: 50-1200 mosm/kg H 2 O Λόγος ούρα:ορός προνεφρική αζωθαιμία οξεία σωληναριακή νέκρωση
Ωσμωτικότητα ούρων ωσμωτικότητα Προνεφρική αζωθαιμία Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια Ν. Addison SIADH Αφυδάτωση Αμυλοείδωση ωσμωτικότητα Οξεία νεφρική βλάβη Άποιος διαβήτης Υποκαλιαιμία Υπερνατριαιμία Υπερασβεστιαιμία Ψυχογενής πολυδιψία Υπονατριαιμία
Χημική ανάλυση ούρων
Ταινίες εμβάπτισης Mini εργαστήριο Απορροφητικό χαρτί, εμποτισμένο με αντιδραστήρια, πάνω σε πλαστικές ταινίες Οι χημικές ουσίες αντιδρούν με συγκεκριμένες ουσίες των συστατικών των ούρων, ώστε να παράγουν οπτικά αποτελέσματα (αλλαγή χρώματος) Το βάθος του χρώματος σχετίζεται με την ποσότητα της μετρούμενης ουσίας στα ούρα Ο χρόνος αντίδρασης των εμποτισμένων χημικών ουσιών είναι συγκεκριμένος για κάθε τύπο ταινίας εμβάπτισης Έλεγχος με control
Ταινίες εμβάπτισης (dipsticks) Αρχές ανίχνευσης - περιορισμοί των πολλαπλών ταινιών εμβάπτισης ούρων Μετρούμενο στοιχείο Αρχή ανίχνευσης Ψευδώς αρνητικά Ψευδώς θετικά Λευκοκύτταρα (Λευκά αιμοσφαίρια) Βακτήρια (αντίδραση της νιτρικής ρεδουκτάσης θετική) Ερυθροκύτταρα (Ερυθρά αιμοσφαίρια) Αλβουμίνη (πρωτεΐνη) Γλυκόζη Κετονικά σώματα (ακετοξικό οξύ, ακετόνη) Δραστικότητα της ινδοξυλεστεράσης (παρούσα στα μακροφάγα και πολυμορφοπύρηνα, όχι στα λεμφοκύτταρα) Τα νιτρώδη ανιχνεύονται με τη δοκιμασία του Griess Δραστικότητα της ψευδοϋπεροξειδάσης από το τμήμα αίμης της αιμοσφαιρίνης Μη ειδική σύνδεση του δείκτη στη χρώση. To pka κάποιων δεικτών αλλάζει, όταν έρχονται σε επαφή με την πρωτεΐνη Οξειδάση και υπεροξειδάση της γλυκόζης Αντίδραση του νιτροπρωσσιδίου (δοκιμασία του Legal) Βιταμίνη C (σε μεγάλες δόσεις), πρωτεΐνη >5 g/l, γλυκόζη > 20 g/l, βλεννώδες δείγμα, κεφαλοσπορίνες, νιτροφουραντοΐνη, άλατα υδραργύρου, αναστολέας τρυψίνης, οξαλικό οξύ, 1% βορικό οξύ Όχι λαχανικά στη δίαιτα, μικρός χρόνος επώασης των ούρων στην κύστη, βιταμίνη C, gram (+) βακτήρια Υψηλή συγκέντρωση νιτρωδών, καθυστερημένη εξέταση, πολύ πυκνά ούρα, φορμαλδεΰδη (0.5 g/l) Σφαιρίνες και ελαφρές άλυσοι ανοσοσφαιρινών σχεδόν καθόλου δεν ανιχνεύονται, χρωματισμένα ούρα Βιταμίνη C, λοίμωξη ουροποιητικού Ακατάλληλη αποθήκευση Το β-υδροξυβουτυρικό οξύ δεν ανιχνεύεται Οξειδωτικά απολυμαντικά, φορμαλδεΰδη, αζωτούχο νάτριο, χρωματισμένα ούρα (βρώση παντζαριού, χολερυθρινουρία) Χρωματισμένα ούρα, in vitro ανάπτυξη Υπεροξειδάση μικροβίων, οξειδωτικά απολυμαντικά, υδροχλωρικό οξύ Αλκαλικά ούρα (ph 9), τετραμερή απολυμαντικά αμμωνίας, χλωρεξιδίνη πολυβινυλοπυρρολιδόνη (υποκατάστατο αίματος) Οξειδωτικά απολυμαντικά, υδροχλωρικό οξύ Ελεύθερες σουλφυδριλικές ομάδες (π.χ. καπτοπρίλη), χρωματισμένα ούρα, L-dopa
Ταινίες εμβάπτισης (dipsticks) Αρχές ανίχνευσης, περιορισμοί των πολλαπλών ταινιών εμβάπτισης ούρων Μετρούμενο στοιχείο Αρχή ανίχνευσης Ψευδώς αρνητικά Ψευδώς θετικά ph Δυο χρώσεις δεικτών δίνουν μια Η φορμαλδεΰδη ελαττώνει το κλίμακα στο ph μεταξύ 5 και 9 ph Σχετική μάζα όγκου (σχετική πυκνότητα, ειδικό βάρος) Οι διαλύτες ιόντων των ούρων αντιδρούν με πολύ-ηλεκτρολύτες, πάνω στην ταινία Ψευδώς χαμηλή: γλυκόζη, ουρία, αλκαλικά ούρα Ψευδώς υψηλή: πρωτεΐνη 1 g/l, κετοξέα Κρεατινίνη Οξειδωτική αντίδραση με σύμπλεγμα χαλκού EDTA Αιμοσφαιρίνη και μυοσφαιρίνη > 50 mg/l Ουροχολινογόνο Αντίδραση αζώτου με ένα διαζωτούχο άλας. Αντίδραση αλδεΰδης του Ehrlich Φορμαλδεΰδη (2 g/l), Έκθεση στο φως Σουλφοναμίδη και άλλα φάρμακα, χρωματισμένα ούρα, πορφοχολινογόνο (Ehrlich) Χολερυθρίνη Αντίδραση αζώτου με ένα διαζωτούχο άλας Βιταμίνη C, υψηλή συγκέντρωση νιτρωδών, έκθεση στο φως Χρωματισμένα ούρα, μεταβολίτες χλωροπρομαζίνης Ασκορβικό οξύ (Βιταμίνη C) Αντίδραση μείωσης με μια χρώση ινδόλης Όχι γνωστή Παρόμοιοι παράγοντες, που κάνουν αντίδραση μείωσης
Ταινίες εμβάπτισης (dipsticks) Παράμετροι Ευαισθησία Λευκοκυτταρική εστεράση 5WBC/μl Νιτρώδη 0,074mg/dl Ουροχολινογόνο 1,0 Erlich units/dl Χολερυθρίνη 0,3mg/dl Πρωτεΐνη 4mg/dl Γλυκόζη 0,1mg/dl Κετόνες 5mg/dl Αίμα 4RBC/μl ph 5 Ε.Β. 1004
Ταινίες εμβάπτισης-tips and traps Πρόσφατο δείγμα <1ώρα ή συντηρημένο σε ψυγείο Καλή ανάδευση προ της εμβάπτισης Τήρηση των αναγραφόμενων χρόνων Καλός φωτισμός Η παρατεταμένη εμβύθιση πιθανώς να προκαλέσει μίξη των αντιδραστηρίων μεταξύ τους ή διάλυση τους με απότέλεσμα ανακριβείς μετρήσεις
Αιμοσφαιρίνη ούρων Φυσιολογικά δεν ανιχνεύεται στα ούρα (<0,010mg/dl ή 3RBC/μl) Η εξέταση ανιχνεύει RBC, αιμοσφαιρίνη, μυοσφαιρίνη Αιμοσφαιρινουρία: παρουσία ελεύθερης αιμοσφαιρίνης στα ούρα Αιματουρία: παρουσία RBC στα ούρα (>10 RBC/μl) Συνδυασμός dipstick και μικροσκοπικής εξέτασης για συνολική κλινική εκτίμηση και διαφοροδιάγνωση
Διαφοροδιάγνωση Αντίδραση ταινίας Αιματουρία Αιμοσφαιρινουρία Μυοσφαιρινουρία Θετική Θετική Θετική RBC Ναι Όχι Όχι Εμφάνιση Ερυθρά θολερά Ερυθρά διαυγή Διαυγή ερυθρά-καφέ CPK ορού Φυσιολογική Ελαφρά αυξημένη Έντονα αυξημένη LDH ορού Φυσιολογική Αυξημένη Αυξημένη
Αιμοσφαιρίνη ούρων Αιματουρία Οξεία λοίμωξη ουροποιητικού (κυστίτιδα) Νεφρίτιδα του λύκου Όγκοι νεφρού ή ουροποιητικού Νεφρολιθίαση (διαλείπουσα) Κακοήθη υπέρταση Σπειραματονεφρίτιδα Πυελονεφρίτιδα Κάκωση νεφρού Πολυκυστική νόσος Λευχαιμία Θρομβοπενία Έντονη φυσική δραστηριότητα Καλοήθης οικογενής ή υποτροπιάζουσα αιματουρία Βαρείς καπνιστές Αιμοσφαιρινουρία Εκτεταμένα εγκαύματα Ασύμβατες μεταγγίσεις παραγώγων αίματος Πυρετός Χημικοί παράγοντες και αλκαλοειδή (δηλητηριώδη μανιτάρια, δηλητήριο φιδιών) Ελονοσία Αιμορραγία από επέμβαση στον προστάτη Αιμολυτικές διαταραχές (δρεπανοκυτταρική αναιμία, θαλασσαιμία, ανεπάρκεια G6PD) Παροξυσμική αιμοσφαιρινουρία Νεφρικό έμφρακτο Λύση RBC στο ουροποιητικό (υπότονα ή αλκαλικά ούρα) ΔΕΠ Έντονη φυσική δραστηριότητα
Αιμοσφαιρίνη ούρων-tips and traps Ψευδώς θετικά αποτελέσματα σε: Προστατίδα Απορρυπαντικά Ιωδιούχα μέσα Οξειδωτικοί παράγοντες Θετική εξέταση σε λήψη: Αμφοτερικίνης Βαρφαρίνης Ασπιρίνης Ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα σε υψηλές συγκεντρώσεις ασκορβικού οξέος ή VitD Μειωμένη ευαισθησία σε Ε.Β. ή πρωτεΐνη Έμμηνος ρύση πιθανώς να επηρεάσει το αποτέλεσμα
Πρωτεΐνη ούρων Πρώιμος δείκτης νεφρικής βλάβης Απουσία πρωτεϊνουρίας δεν αποκλείει νεφρική νόσο Σχετίζεται και με καλοήθεις καταστάσεις Φυσιολογικά ίχνη ή καθόλου πρωτεΐνη στα ούρα 1/3 της πρωτεΐνης είναι αλβουμίνη, 2/3 σφαιρίνες Αλβουμίνη διηθείται πολύ ευκολότερα Επί ανίχνευσης πρωτεϊνουρίας επιβάλλεται 24ωρη μέτρηση
Πρωτεΐνη ούρων Τιμές αναφοράς (24ωρη συλλογή) Ενήλικες άντρες Ενήλικες γυναίκες Παιδιά <10 ετών 10-140mg/l ή 1-14mg/dl 30-100mg/l ή 3-10mg/dl 10-100mg/l ή 1-10mg/dl
Πρωτεϊνουρία - αιτίες Σπειραματική βλάβη Σπειραματονεφρίτιδα (οξεια, χρόνια) ΣΕΛ Κακοήθης υπέρταση Αμυλοείδωση Σακχαρώδης διαβήτης Νεφρωσικό σύνδρομο Πολυκυστική νόσος νεφρών σωληναριακής επαναρρόφησης Νόσος νεφρικών σωληναρίων Πυελονεφρίτιδα (οξεία, χρόνια) Κυστίνωση ν. Wilson σ. Fanconi (βλάβη τους εγγύς εσπειραμένου σωληναρίου) Διάμεση νεφρίτιδα των πρωτεϊνών του ορού Πολλαπλούν μυέλωμα Μακροσφαιριναιμία Waldenstrom s Κακόηθες λέμφωμα
Πρωτεϊνουρία - αιτίες Σήψη Λειτουργική πρωτεϊνουρία Τραύμα, stress Λευχαιμία, αιματολογικές διαταραχές Προεκλαμψία Αρτηριακή υπέρταση Απόρριψη νεφρικού μοσχεύματος Βλάβες ΚΝΣ Δηλητήριαση από φώσφορο, υδράργυρο, χρυσό, οπιοειδή Άλλες αιτίες Πυελονεφρίτιδα Απόφραξη ουροποιητικού Νεφρολιθίαση Όγκοι Στένωση νεφρικής αρτηρίας Ορθοστατική πρωτεϊνουρία Κληρονομική Δρεπανοκυτταρική αναιμία
Πρωτεϊνουρία-Tips and traps Σε παθολογικές καταστάσεις συχνά η πρωτεϊνουρία είναι διαλείπουσα Η συγκέντρωση της πρωτεΐνης στα ούρα δεν σχετίζεται πάντα με την βαρύτητα της υποκείμενης νεφρικής νόσου Η πρωτεϊνουρία συνοδεύεται συχνά από κυλινδρουρία στη μικροσκοπική εξέταση
Πρωτεϊνουρία-Tips and traps Καλοήθεις αιτίες Έντονη φυσική δραστηριότητα (έως 300mg/24h) Έντονη συγκινισιακή φόρτιση, σπασμοί Έκθεση σε πολύ χαμηλή θερμοκρασία Πυρετός και αφυδάτωση (απώλεια άλατος) Τροφικές αλλεργίες Θεραπεία με σαλικυλικά Προ της εμμήνου ρύσεως και μετά τον τοκετό Ψευδώς θετικά αποτελέσματα Κακή ερμηνεία του χρώματος Πολύ αλκαλικά ούρα Σκιαγραφικά μέσα (θολωσιμετρικές μετρήσεις) Ορισμένα φάρμακα Κατά την ανάμιξη πύου και RBC στο ουροποιητικό σχετιζόμενα με λοιμώξεις, κολπικές εκκρίσεις και βλέννη Ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα Πολύ αραιωμένα ούρα Ορισμένα φάρμακα
Μικροαλβουμινουρία Παρουσία αλβουμίνης στα ούρα κάτω από τον ουδό ανίχνευσης πρωτεΐνης με τις ταινίες εμβάπτισης Εμφανίζεται πολύ πρώιμα σε σχέση με την κλινική πρωτεϊνουρία Εξέταση εκλογής screening και παρακολούθησης διαβητικών ασθενών για ανίχνευση πρώιμης νεφρικής βλάβης Παρακολούθηση συμμόρφωσης στην αντιυπερτασική και αντιδιαβητική θεραπεία
Μικροαλβουμινουρία Τιμές αναφοράς <30mg/24h ή <20mg/l (10ωρη συλλογή) Αιτίες Σακχαρώδης διαβήτης και πρώιμη διαβητική νεφροπάθεια Υπέρταση και υπερτασική καρδιοπάθεια Αγγειακή νόσος Εμπλεκόμενοι παράγοντες Έντονη φυσική δραστηριότητα Αιματουρία Δίαιτα πλούσια σε πρωτεΐνες και αλάτι Προεκλαμψία
Γλυκόζη ούρων Η γλυκόζη επαναρροφάται στο εγγύς εσπειραμένο σωληνάριο, με ενεργητική μεταφορά Νεφρικός ουδός: 160-180mg/dl Τύποι εξετάσεων Χημική μέθοδος -μη ειδική (αναγωγή του δισθενούς χαλκού) Ενζυμική μέθοδος-ειδική
Γλυκόζη ούρων γλυκόζης Σακχαρώδης διαβήτης Ενδοκρινικές διαταραχές (θυρεοτοξίκωση, σ.cushing, μεγαλακρία) Ηπατική/παγκρεατική νόσος Διαταραχή της σωληναριακής επαναρρόφησης (σ.fanconi, προχωρημένη νόσος των νεφρικών σωληναρίων) Κύηση με λανθάνων διαβήτη άλλων σακχάρων Λακτόζη (εγκυμοσύνη, θηλασμός, δυσανεξία στη λακτόζη) Γαλακτόζη (κληρονομική γαλακτοζουρία) Ξυλόζη (υπερκατανάλωση φρούτων) Φρουκτόζη (κληρονομική δυσανεξία στη φρουκτόζη) Πεντόζη (ορισμένα φάρμακα και ορισμένες κληρονομικές διαταραχές)
Γλυκόζη ούρων-tips and traps Χημική μέθοδος Ενζυμική μέθοδος Ψευδώς θετικά: Ασκορβικό οξύ, ομογεντισικό οξύ, κρεατινίνη, τυροσίνη, ναλιδιξικό οξύ, πενικιλλίνη, προβενεσίδη, πενικιλλίνη, συγκέντρωση πρωτεΐνης στα ούρα Ψευδώς αρνητικά: ασκορβικό οξύ σε υψηλή συγκέντρωση, κετόνες σε υψηλή συγκέντρωση Ψευδώς θετικά σε παρουσία ισχυρών οξειδωτικών παραγόντων
Γλυκόζη ούρων-tips and traps Ψευδώς (+): stress, συγκίνηση, έμφραγμα του μυοκαρδίου, βαρύ γεύμα, i.v. γλυκόζη Ψευδώς (-): παρατεταμένη παραμονή των ούρων Ε.Β. εξασθενεί το χρώμα της ταινίας, Ε.Β. ενισχύει το χρώμα της ταινίας
Κετόνες ούρων Ακετόνη, β-υδροξυβουτυρικό, ακετοξικό Διαταραχή του μεταβολισμού των υδατανθράκων μεταβολισμό των λιπαρών οξέων Ηλεκτρολυτικές διαταραχές, αφυδάτωση, οξέωση, κώμα
Κετόνες ούρων-ενδείξεις screening Νοσηλεύομενους Προεγχειρητικός έλεγχος Εγκυμοσύνη Παιδιά Σακχαρώδης διαβήτης Γλυκοζουρία Σε κάθε ασθενή με γλυκόζης ορού και αίματος Switch ινσουλίνη αντιδιαβητικά Θεραπεία με αντιδιαβητικά (πρώιμη ανίχνευση απώλειας ελέγχου) Διαφοροδιάγνωση διαβητικής κετοξέωσης/insoulin shock Οξέωση Εκτίμηση της βαρύτητας και ανταπόκρισης στη θεραπεία Πιο αξιόπιστος δείκτης οξέωσης σε επείγουσες καταστάσεις (σε σχέση με το αίμα) Στα ούρα εμφανίζονται πρωιμότερα Πρώιμη ανίχνευση κετοξέωσης στην εγκυμοσύνη
Κετόνες ούρων Μεταβολικές καταστάσεις Σακχαρώδης διαβήτης Νεφρική γλυκοζουρία Διαταραχή στην αποθήκευση του γλυκογόνου (ν. Von Gierke s) Διαιτητικοί λόγοι Ασιτία, νηστεία Δίαιτα πλούσια σε λίπη Έμετοι, διάρροια Ανορεξία Δίαιτα φτωχή σε υδρογονάνθρακες Εκλαμψία μεταβολικές ανάγκες Υπερθυρεοειδισμός Πυρετός Κύηση/θηλασμός
Κετόνες ούρων-tips and traps Κετονουρία (μη διαβητικοί) Οξεία νόσος, stress, φυσική δραστηριότητα 15% νοσηλεύομενων Μετά αναισθησία Ψευδώς θετικά Λεβοντόπα Φαινοθειαζίνες Ινσουλίνη Ισοπροπυλική αλκοόλη Μετφορμίνη Πενικιλλαμίνη Καπτοπρίλη Ψευδώς αρνητικά Παρατεταμένη παραμονή ούρων
Νιτρώδη ούρων (βακτήρια) Ταχεία, έμμεση μέθοδος ανίχνευσης βακτηρίων στα ούρα Πολλά gram (-) βακτήρια περιέχουν ένζυμα που ανάγουν τα νιτρικά σε νιτρώδη (νιτρική ρεδουκτάση) Εργαλείο ελέγχου υψηλού κινδύνου ασθενών: έγκυες, παιδιά (κορίτσια), διαβητικοί ασθενείς, ηλικιωμένοι και ασθενείς με υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις
Νιτρώδη ούρων - περιορισμοί >20 βακτήρια/hpf πολύ πιθανή η λοίμωξη ουροποιητικού Λίγοι μικροοργανισμοί/hpf απαιτούνται περισσότερες εξετάσεις Θετική εξέταση για νιτρώδη αποτελεί αξιόπιστο δείκτη βακτηριουρίας καλλιέργεια Αρνητική εξέταση για νιτρώδη δεν αποκλείει βακτηριουρία Μη επαρκής χρόνος επώασης Εντερόκοκκος, σταφυλόκοκκος, Mycobacterium, Neisseria gonorrhoeae, βλαστομύκητες Δίαιτα φτωχή σε λαχανικά
Νιτρώδη ούρων - περιορισμοί Ψευδώς θετικά αποτελέσματα παρουσία ουροχολινογόνου ή σε παρατεταμένη παραμονή Ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα παρουσία ασκορβικού οξέος Ε.Β. ελαττώνει την ευαισθησία
Εστεράση λευκοκυττάρων ούρων Η εξέταση ανιχνεύει εστεράση που απελευθερώνεται από τα WBC στα ούρα Συνήθως η παρουσία WBC υποδηλώνει λοίμωξη ουροποιητικού Επίσης η εξέταση ανιχνεύει κυλίνδρους WBC, ακέραια WBC και λυμένα WBC Θετική εξέταση πρέπει να ακολουθείται από μικροσκοπική εξέταση για ανίχνευση WBC και μικροοργανισμών
Εστεράση λευκοκυττάρων ούρων Ενδείξεις-περιορισμοί Θετικό αποτέλεσμα Κυστίτιδα Οξεία πυελονεφρίτιδα ν. Bright Όγκοι ουροδόχου κύστεως ΣΕΛ Φυματίωση Ψευδώς θετικό αποτέλεσμα Κολπικές εκκρίσεις, παράσιτα Φάρμακα (καναμυκίνη, αμπικιλλίνη) Τοξικότητα από σαλικυλικά Έντονη φυσική δραστηριότητα Ψευδώς αρνητικό αποτέλεσμα Υψηλή συγκέντρωση γλυκόζης ή πρωτεΐνης Υψηλό E.B. φάρμακα (τετρακυκλίνη)
Χολερυθρίνη ούρων Σχηματίζεται κατά την αποδόμηση της Hb από κύτταρα του ΔΕΣ του σπλήνα Απελευθερώνεται στην κυκλοφορία, συνδέεται με λευκωματίνη και μεταφέρεται στο ήπαρ Ήπαρ: χολερυθρίνη + γλυκουρονικό οξύ συνδεδεμένη χολερυθρίνη (υδατοδιαλυτή) Καταστάσεις που σχετίζονται με συνδεδεμένης χολερυθρίνης στο αίμα: Διακοπή του φυσιολογικού κύκλου από απόφραξη της χοληδόχου κύστης Καταστροφή ηπατικού παρεγχύματος
Χολερυθρίνη ούρων χολερυθρίνης ούρων Ηπατίτιδα/νόσοι του ήπατος που σχετίζονται με λοίμωξη ή τοξικούς παράγοντες (κίρρωση) Απόφραξη του χοληφόρου δέντρου Όγκοι του ήπατος ή των χολαγγείων Σήψη Υπερθυρεοειδισμός
Χολερυθρίνη ούρων Tips and traps Εξέταση του δείγματος εντός 1 ώρας (ασταθές, ιδιαίτερα σε έκθεση στο φως) Ανάδευση του δείγματος προκαλεί το σχηματισμό πρασινοκίτρινου αφρού, επί παρουσίας χολερυθρίνης Δεν ανιχνεύεται χολερυθρίνη στα ούρα επί αιμόλυσης Ακόμη και ίχνη χολερυθρίνης χρήζουν περαιτέρω διερεύνησης Υψηλές συγκεντρώσεις ασκορβικού οξέος ή νιτρικών ελαττώνουν την ευαισθησία
Ουροχολινογόνο ούρων Στο έντερο, η χολερυθρίνη μετατρέπεται σε ουροχολινογόνο, από τη δράση βακτηριακών ενζύμων Ένα ποσοστό απεκκρίνεται με τα κόπρανα, ενώ ένα ποσοστό μέσω της πυλαίας κυκλοφορίας επιστρέφει στο ήπαρ Από το ήπαρ ένα ποσοστό εισέρχεται στην κυκλοφορία και απεκκρίνεται από τους νεφρούς Αυξημένα επίπεδα ουροχολινογόνου αποτελούν ευαίσθητο δείκτη πρώιμης ηπατικής νόσου ή αιμολυτικών διαταραχών
Ουροχολινογόνο ούρων ( ) καταστροφή RBC Ιστική αιμορραγία Καταστροφή ηπατικού παρεγχύματος Χολαγγειίτιδα Αιμολυτικές αναιμίες Μεγαλοβλαστική αναιμία Πνευμονικό έμφρακτο Εκτεταμένο αιμάτωμα Κίρρωση Οξεία ηπατίτιδα Ελονοσία
Ουροχολινογόνο ούρων ( ) Απόφραξη χοληφόρων Χολολιθίαση Καταστολή της φυσιολογικής εντερικής χλωρίδας Αντιβιοτικά Οξεία χολοκυστίτιδα Νεόπλασμα κεφαλής παγκρέατος
Ουροχολινογόνο ούρων Tips and traps Το ουροχολινογόνο ούρων αυξάνεται από φάρμακα που προκαλούν χολόσταση ή αιμόλυση Ημερήσια διακύμανση - Μέγιστη απέκκριση τις ώρες 12.00-16.00 Έντονα αλκαλικά ούρα δείχνουν υψηλότερη τιμή ουροχολινογόνου ούρων ενώ τα όξινα όυρα χαμηλότερη τιμή
Σύγκριση ουροχολινογόνου - χολερυθρίνης ούρων Εξέταση Υγιείς Αιμολυτικός ίκτερος Ουροχολινογόνο ούρων Χολερυθρίνη ούρων Ηπατική νόσος Απόφραξη χοληφόρων φυσιολογικό αυξημένο Αυξημένο Ελαττωμένο ή απών Αρνητικό Αρνητικό Θετικό ή αρνητικό Θετικό
β 2 -μικροσφαιρίνη ούρων Ασταθής σε ούρα με όξινο ph χρησιμοποιείται λιγότερο σήμερα προτιμάται η 24ωρη μέτρηση Πεπτιδικό συστατικό του HLA μείζονος συστήματος ιστοσυμβατότητας, δομικά όμοιο με τις ανοσοσφαιρίνες Αυξάνεται μη ειδικά τόσο σε φλεγμονώδεις καταστάσεις όσο και σε αιματολογικές κακοήθειες Χρησιμοποείται για την διάκριση σπειραματικής από σωληναριακή δυσλειτουργία Στην σπειραματική νόσο στον ορό και στα ούρα Στην σωληναριακή νόσο στον ορό και στα ούρα Στην τοξικότητα από αμινογλυκοσίδη αυξάνεται πριν την αύξηση της κρεατινίνης
β 2 -μικροσφαιρίνη ούρων β 2 -μικροσφαιρίνης ούρων Νεφρική σωληναριακή νόσος (>50mg/24h) Δηλητηρίαση από βαρέα μέταλλα Τοξικότητα φαρμάκων (αμινογλυκοσίδη, κυκλοσπορίνη) β 2 -μικροσφαιρίνης ορού Πολλαπλούν μυέλωμα Αιμοδιαδιήθηση Αμυλοείδωση Ιογενείς λοιμώξεις σ. Fanconi, ν.wilson Πυελονεφρίτιδα Απόρριψη μοσχεύματος AIDS
Μικροσκοπική εξέταση ιζήματος Κύτταρα και έμμορφα στοιχεία από το ουροποιογεννητικό σύστημα (επιθηλιακά κύτταρα, βλεννώδεις εκκρίσεις, σπάνια λευκοκύτταρα, ερυθρά και κύλινδροι) Η πιο χρήσιμη εξέταση για την ανίχνευση πρώιμης νεφρικής νόσου Κατευθύνει για τον εντοπισμό της βλάβης στο σπείραμα, τα σωληνάρια ή τον διάμεσο ιστό Θέτει τη διάγνωση ή βοηθάει στη λήψη απόφασης για βιοψία νεφρού
Μικροσκοπική εξέταση ιζήματος τεχνικές λεπτομέρειες Πρώτο πρωινό δείγμα (εντός 2 ωρών από τη λήψη) Δείγμα ούρων μέσης ούρησης Μικρότερη επιμόλυνση με επιθηλιακά κύτταρα και βακτήρια Κατάλληλο για καλλιέργεια Φυγοκέντρηση στις 2000-3000 rpm για 5 min Μικροσκόπιο: lpf για ανίχνευση/hpf για τυποποίηση
Μικροσκοπική εξέταση ιζήματος Κύρια μοντέλα ιζήματος ούρων και τα κύρια χαρακτηριστικά τους νεφρωσικό λιπιδουρία (λιπώδη ωοειδή σωμάτια, υαλολιπώδεις και λιπώδεις κύλινδροι, ελεύθερα λιποσταγονίδια) νεφριτικό δύσμορφα ερυθρά ή/και ερυθροκυτταρικοί κύλινδροι μεικτό με νεφρωσικά και νεφριτικά χαρακτηριστικά ίζημα της οξείας σωληναριακής νέκρωσης επιθήλια νεφρικών σωληναρίων, τμήματα επιθηλίων, επιθηλιακοί, κηρώδεις και κύλινδροι οξείας σωληναριακής νέκρωσης ή ρυπαροί καφέ κοκκώδεις κύλινδροι ίζημα της οξείας διάμεσης νεφρίτιδας λευκοκύτταρα, λευκοκυτταρικοί κύλινδροι
Μικροσκοπική εξέταση ιζήματος Σπειραματονεφρίτιδες με τυπικό νεφρωσικό ίζημα μεμβρανώδης σπειραματονεφρίτιδα διαβητική νεφροπάθεια αμυλοείδωση νόσος των ελαχίστων αλλοιώσεων
Μικροσκοπική εξέταση ιζήματος Σπειραματονεφρίτιδες με τυπικό νεφριτικό ίζημα οξεία διάχυτη υπερπλαστική σπειραματονεφρίτιδα (μεταλοιμώδης) ταχέως εξελισσόμενη σπειραματονεφρίτιδα ανοσοσυμπλεγματική σπειραματονεφρίτιδα anti-gbm σπειραματονεφρίτιδα ANCA-θετική ανοσοπενική-νεκρωτική σπειραματονεφρίτιδα
Μικροσκοπική εξέταση ιζήματος Σπειραματονεφρίτιδες με τυπικό μεικτό ίζημα μεμβρανοϋπερπλαστική σπειραματονεφρίτιδα νεφρίτιδα του λύκου κρυοσφαιριναιμική σπειραματονεφρίτιδα (μεμβρανοϋπερπλαστική τύπου Ι)
Ερυθρά αιμοσφαίρια Φυσιολογικά 1.000.000 RBC καθημερινά/1-3 RBC (hpf) σε ίζημα φυγοκεντρημένων ούρων Αιματουρία: >3 RBC κ.ο.π. Μικροσκοπική/μακροσκοπική (cut off?) Σπειραματική/μη σπειραματική Νεφρικές Εξωνεφρικές
Ερυθρά αιμοσφαίρια Αίτια σπειραματικής αιματουρίας Ιδιοπαθείς σπειραματονεφρίτιδες IgA νεφροπάθεια Μεμβρανοϋπερπλαστική σπειραματονεφρίτιδα Εστιακή-τμηματική σπειραματοσκλήρυνση Ταχέως εξελισσόμενη σπειραματονεφρίτιδα Δευτεροπαθείς σπειραματονεφρίτιδες Σπειραματονεφρίτιδα συστηματικού ερυθηματώδους λύκου Μεταλοιμώδης σπειραματονεφρίτιδα Αγγειίτιδες Ιδιοπαθής μεικτή κρυοσφαιριναιμία Αιμολυτικό-ουραιμικό σύνδρομο Θρομβωτική θρομβοπενική πορφύρα Οικογενείς Νόσος της λεπτής βασικής μεμβράνης Σύνδρομο Alport Νόσος του Fabry Σύνδρομο όνυχα-επιγονατίδας
Ερυθρά αιμοσφαίρια Αίτια μη σπειραματικής αιματουρίας Ανώτερο ουροποιητικό Νεφρολιθίαση Πυελονεφρίτιδα Πολυκυστική νόσος νεφρού Σπογγώδης νεφρός Υπερασβεστιουρία, υπερουρικοζουρία ή και τα δύο, χωρίς ανεύρεση λίθων Νεφρικό τραύμα Θηλώδης νέκρωση Στένωση ουρητήρων και υδρονέφρωση Στίγμα δρεπανοκυτταρικής αναιμίας ή νόσος Νεφρικό έμφρακτο ή αρτηριοφλεβική δυσπλασία Νεφρική φυματίωση σε ενδημικές χώρες ή σε ασθενείς με HIV-λοίμωξη Κατώτερο ουροποιητικό Κυστίτιδα, προστατίδα, ουρηθρήτιδα Καλοήθεις πολύποδες και όγκοι της κύστης και του ουρητήρα Καρκίνος κύστης Καρκίνος προστάτη Στένωση της ουρήθρας και του στομίου Schistosoma haematobium Άλλα Αιματουρία από άσκηση Καλοήθης αιματουρία Αντιπηκτικά (βαρφαρίνη) Κυκλοφωσφαμίδη, μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη
Σπειραματικά RBC Μικρότερα σε μέγεθος-λιγότερη Hb Τι είναι δύσμορφο ερυθροκύτταρο??? (ωσμωτικότητα, ph) Ποιά η % αναλογία δύσμορφων ερυθροκυττάρων για σπειραματική αιματουρία?? Ακανθοκύτταρα δακτυλιοειδείς μορφές με κυστικές προσεκβολές >5% ευαισθησία: 52%, ειδικότητα: 98% 3 δείγματα: ευαισθησία 80%
Σπειραματικά RBC Δακτυλιοειδή RBC με αιμοσφαιρίνη στην περιφέρεια υπό μορφή δακτυλίου Στοχοκύτταρα RBC με αιμοσφαιρίνη στο κέντρο υπό μορφή στόχου Ακανθοκύτταρα δακτυλιοειδείς μορφές με κυστικές προσεκβολές Ευαισθησία: 88,3%, ειδικότητα: 98,9% (cut-off: 4%)
Σπειραματική αιματουρία Στοχοκύτταρα και δακτυλιοειδή ερυθροκύτταρα Μη σπειραματική αιματουρία ομοιόμορφο πρότυπο
Λευκοκύτταρα Προέρχονται από οπουδήποτε στο ουροποιογεννητικό σύστημα Αμοιβαδοειδείς κινήσεις σε περιοχές φλεγμονής ή λοίμωξης Πυουρία: 4 (hpf) σε φυγοκεντρημένα ούρα 10/μl σε αφυγοκέντρητα ούρα
Λευκοκύτταρα - πυουρία Μη σπειραματικές παθήσεις Ουρολοιμώξεις (κυστίτιδα, πυελονεφρίτιδα) Φυματίωση του νεφρού Ουρηθρήτιδα (Chlamydia, N. gonorrhoeae, Mycoplasma spp, Ureaplasma spp) Προστατίδα Σπειραματικές παθήσεις Σπειραματονεφρίτιδα του λύκου Μεταλοιμώδης Μεμβρανοϋπερπλαστική Ταχέως εξελισσόμενη Νεφρολιθίαση Πολυκυστικοί νεφροί προχωρημένου σταδίου Όγκοι της ουροδόχου κύστεως Υπερβολική άσκηση Παγκρεατίτιδα
Λευκοκύτταρα Tips and traps Σε λοιμώξεις του κατώτερου ουροποιητικού συνδυάζονται με λίγα RBC, μικροοργανισμούς και επιθηλιακα κύτταρα Λεμφοκύτταρα σε συνδυασμό με πλασματοκύτταρα πρώιμος δείκτης απόρριψης μοσχεύματος Σωροί λευκοκυττάρων έχουν ως προέλευση πάντα το νεφρό και θα πρέπει να αναφέρονται
Επιθήλια ούρων Ομάδες από >3 επιθηλιακά κύτταρα Επιθηλιακά κύτταρα νεφρικών σωληναρίων Ελαφρώς μεγαλύτερα από τα WBC Ένδειξη διάσπασης της βασικής μεμβράνης των σωληναρίων λόγω σοβαρής ισχαιμίας του νεφρικού παρεγχύματος και οξείας σωληναριακής νέκρωσης Σπάνια ανιχνεύονται και χωρίς νεφρική νόσο Δηλητήριαση από σαλικυλικά ή βαρέα μέταλλα, επικείμενη απόρριψη μοσχεύματος, CMV Επιθηλιακά κύτταρα από την ουροδόχο κύστη Πλακώδη επιθηλιακά κύτταρα Από την ουρήθρα και τον κόλπο Χωρίς διαγνωστική αξία
Επιθήλια νεφρικών σωληναρίων (RTCs) Διαγνωστικές πιθανότητες σε ίζημα ούρων που περιέχει επιθήλια νεφρικών σωληναρίων (RTCs) RTCs μαζί με επιθηλιακούς και κυλίνδρους οξείας σωληναριακής νέκρωσης, χωρίς άλλα στοιχεία, υποδηλώνουν οξεία σωληναριακή νέκρωση RTCs μαζί με μεγάλο αριθμό ερυθροκυττάρων, λευκοκυττάρων και ερυθροκυτταρικών/αιμορραγικών κυλίνδρων θέτουν την υπόνοια οξείας υπερπλαστικής σπειραματονεφρίτιδας RTCs μαζί με λιπιδουρία (ελεύθερα λιποσταγονίδια ή λιπώδεις κύλινδροι) συνθέτουν τυπική εικόνα νεφρωσικού συνδρόμου. Τα RTCs περιέχουν λιπίδια (λιπώδη ωοειδή σωμάτια) RTCs μαζί με μεγάλους αριθμούς κρυστάλλων (π.χ. ουρικού οξέος) και σπανιότερα κρυσταλλικούς κυλίνδρους υποδηλώνουν οξεία νεφρική ανεπάρκεια, λόγω καθίζησης των κρυστάλλων, απόφραξης των σωληναρίων και σωληναριακής βλάβης (οξεία ουρική νεφροπάθεια)
Επιθήλια εγγύς εσπειραμένων νεφικών σωληναρίων σε ασθενείς με ΟΝΑ και οξεία σωληναριακή νέκρωση
Κύλινδροι ούρων Σχηματίζονται στα άπω εσπειραμένα και στα αθροιστικά σωληνάρια Κυρίως από Tamm-Horsfall γλυκοπρωτεΐνη (από επιθηλιακά κύτταρα του ανιόντος σκέλους της αγκύλης του Henle) Όξινα ούρα και η αφυδάτωση ευνοούν το σχηματισμό Αντανακλούν το μέγεθος και τη μορφή του αυλού των νεφρικών σωληναρίων απο όπου προέρχονται Απαντούν αποκλειστικά στους νεφρούς Μεγάλη διαγνωσική αξία: κυτταρικοί κύλινδροι (ερυθροκυτταρικοί-λευκοκυτταρικοί)
Τύποι κυλίνδρων Υαλώδεις Δεν είναι ειδικοί Σχεδόν αποκλειστικά από Tamm-Horsfall Καλοήθεις καταστάσεις (καθιστκή εργασία, άσκηση, stress) Κακοήθης υπέρταση, διουρητικά, διαβητικη νεφροπάθεια, συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια Κοκκώδεις Παθολογικοί αλλά μη ειδικοί Κηρώδεις Δεν απαντούν σε φυσιολογικά ούρα Υποδηλώνουν νεφρική νόσο τελικού σταδίου
Τύποι κυλίνδρων Ερυθροκυτταρικοί Σπειραματονεφρίτιδες Διάμεση νεφρίτιδα Οξεία σωληναριακή νέκρωση Νεφρικό έμφρακτο Οξεία απόρριψη μοσχεύματος Λευκοκυτταρικοί Πυελονεφρίτιδα (συχνότερη αιτία) Οξεία διάμεση νεφρίτιδα Σπειραματονεφρίτιδες Νεφρίτιδα του λύκου Επιθηλιακοί Οξεία σωληναριακή νέκρωση
Κρυσταλλικοί κύλινδροι Παλαιότερα θεωρούνταν ψευδοκύλινδροι Υπερασβεστιουρικές καταστάσεις Οξεία ουρική νεφροπάθεια Οξεία νεφρική ανεπάρκεια
Κρυσταλλουρία Συχνό εύρημα Οξαλικού ασβεστίου, ουρικού οξέος, τριφωσφορικοί, φωσφορικού ασβεστίου, ανθρακικού ασβεστίου, ουρικού αμμωνίου Κυριότερες αιτίες Παροδικός υπερκορεσμός των ούρων Λήψη τροφών Αλλαγές στη θερμοκρασία και το ph λόγω παραμονής Νεφρολιθίαση Οξεία νεφροπάθεια από ουρικό οξύ Φάρμακα (acyclovir, indinavir)
Τεστ κύησης Ανιχνεύει hcg που εκκρίνεται από τον αναπτυσσόμενο πλακούντα Αποδεκτό όριο ευαισθησίας ανάλογα με το επιδιωκόμενο αποτέλεσμα: 25IU/L ευαισθησία ακόμη και 3-4 μέρες μετά την εμφύτευση 200-500IU/L ειδικότητα, καθυστερεί την ανίχνευση Θετικό: χοριοκαρκίνωμα, όγκος όρχεων, χοριοεπιθηλίωμα, χοριοαδένωμα, έκτοπη κύηση Ψευδώς (-): αραιωμένα ούρα Ψευδώς (+): πρωτεϊνουρία, αιματουρία, φάρμακα
Μελέτη ούρων 24ώρου Πολλές ουσίες απεκκρίνονται με διαφορετικό ρυθμό και σε διαφορετικές ποσότητες κατά την διάρκεια της ημέρας και της νύχτας Ένα τυχαίο δείγμα ούρων δεν αντικατοπτρίζει τη συνολική εικόνα του ουροποιητικού κατά την διάρκεια του 24ώρου Σωστή τεχνική για διασφάλιση της αξιοπιστίας του αποτελέσματος
Νάτριο Κύριο κατιόν του εξωκυττάριου χώρου Κύριος ρυθμιστής ισοζυγίου υγρών και οξεοβασικής ισορροπίας Νεφρική ουδός νατρίου: 110-130 mmol/l Νυχτερινός ρυθμός απέκκρισης 1/5 της ημερήσιας Τιμές αναφοράς: 40-220 meq/24ωρο (ή mmol/24ωρο) νεφρική απέκκριση Na + νεφρική απέκκριση Na + Επινεφριδιακή ανεπάρκεια (Νόσος Addison) πρωτοπαθής-δευτεροπαθής Salt-losing νεφρίτιδα Νεφρική σωληναριακή οξέωση SIADH Διαβητική οξέωση Υποαλδεστορονισμός (AIDS-related hypoadrenalism) Διαμεσοσωληναριακή νόσος Σύνδρομο Bartter Υπεριδρωσία, διάρροιες Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια Πρωτοπαθής-δευτεροπαθής υπεραλδοστερονισμός Προνεφρική αζωθαιμία Σύνδρομο Cushing Νεφρωσικό σύνδρομο
Κάλιο Κύριο κατιόν του ενδοκυττάριου χώρου buffer system /ομοιοστασία των ηλεκτρολυτών Τιμές αναφοράς: 25-125 meq/24ωρο (ή mmol/24ωρο) <20 meq/l σε εξωνεφρικές καταστάσεις >20 meq/l σε νεφρικές καταστάσεις νεφρική απέκκριση Κ + νεφρική απέκκριση Κ + Πρωτοπαθείς νεφρικές διαταραχές Διαβητική και νεφρική σωληναριακή οξέωση Νόσος Addison Σοβαρή νεφρική νόσος (πυελονεφρίτιδα, σπειραματονεφρίτιδα) Νόσος Albright Πρωτοπαθής-δευτεροπαθής αλδοστερονισμός Σύνδρομο Cushing Μεταβολική αλκάλωση Σύνδρομο Fanconi Σύνδρομο Bartter Ασιτία Σε ασθενείς με συνολικό έλλειμμα καλίου, ανεξαρτήτως αιτίας Αμιλορίδη, i.v. γλυκόζη
Χλώριο Ανιόν κυρίως στον εξωκυττάριο ως χλωριούχο νάτριο ή υδροχλωρικό οξύ Διατηρεί την κυτταρική ακεραιότητα επηρεάζοντας την ωσμωτική πίεση, την οξεοβασική ισορροπία και το ισοζύγιο ύδατος Απέκκριση στα ούρα αντανακλά την πρόσληψη άλατος με την τροφή Ο υπολογισμός του χάσματος ανιόντων στα ούρα [(Na + + K + ) - (Cl - + HCO 3- )] χρήσιμη μέτρηση για αρχική εκτίμηση υπερχλωραιμικής μεταβολικής οξέωσης Εκτίμηση για απάντηση μεταβολικής αλκάλωσης στη χορήγηση άλατος Τιμές αναφοράς: 140-250 meq/24ωρο (ή mmol/24ωρο)
απέκκριση Cl - στα ούρα Συνολικό έλλειμμα Cl - (<10 meq/l) - chloride responders SIADH Έμετοι, διάρροιες, υπεριδρωσία Γαστρική αναρρόφηση Νόσος Addison Έλλειμμα Cl - οφειλόμενο σε ενδογενή ή εξωγενή κορτικοστεροειδή (>10 meq/l) Σύνδρομο Cushing Σύνδρομο Conn Θεραπεία με αλατοκορτικοειδή Μεταβολική αλκάλωση Μαζικη διούρηση οποιασδήποτε αιτιολογίας Μετεγχειρητική κατακράτηση χλωρίου Γαστρεντερικοί όγκοι
απέκκριση χλωρίου ούρων Αυξημένη πρόσληψη άλατος Φλοιεπινεφριδιακή ανεπάρκεια Έλλειμμα καλίου Σύνδρομο Bartter Νεφροπάθειες με απώλεια άλατος (salt-losing nephritis)
Μελέτη ούρων 24ώρου Ασβέστιο Μαγνήσιο Ουσία Ουρικό οξύ Οξαλικα Πρεγνανεδιόλη Πρεγανετριόλη 5-υδροξυϊνδολοξεϊκό οξύ - 5-HIAA Βανιλομανδελικό οξύ VMA Κατεχολαμίνες Διάγνωση /χαρακτηριστικά Διαταραχές μεταβολισμού του ασβεστίου Φάρμακα, χρόνιος αλκοολισμός, δυσαπορρόφηση, παρεντερική θεραπεία Πρωτοπαθείς-δευτεροπαθείς υπερουριχαιμίες, εκτίμηση κινδύνου και αιτιολογία νεφρολιθίασης Εκτίμηση νεφρολιθίασης, δηλητηρίαση με αιθυλενογλυκόλη, κοιλιοκάκη, κίρρωση, ν.crohn, σαρκοείδωση Εκτίμηση ωοθηκικής και πλακουντιακής λειτουργίας Εκτίμηση φλοιοεπινεφριδιακής λειτουργίας Διάγνωση καρκινοειδούς συνδρόμου Διάγνωση φαιοχρωμοκυττώματος Διάγνωση φαιοχρωμοκυττώματος
Μελέτη ούρων 24ώρου Ουσία δ-αμινολεβουλινικό οξύ Αμυλάση Φαινυλαλανίνη D-ξυλόζη Κρεατινίνη Κυστίνη Υδρόξυπρολίνη Λυσοζύμη Αμινοξέα Πορφυρίνες Διάγνωση/χαρακτηριστικά Διάγνωση οξείας διαλείπουσας πορφυρίας, άλλων ηπατικών πορφυριών και χρόνιας δηλητηρίασης με μόλυβδο Οξεία παγκρεατίτιδα Φαινυλκετονουρία Διάγνωση συνδρόμου δυσαπορρόφησης Υπολογισμός κάθαρσης κρεατινίνης Διάγνωση κυστινουρίας (κληρονομική διαταραχή μεταφοράς των αμινοξέων) Ν.Paget, εγκαύματα, ψωρίαση, μεγαλακρία, λεμφώματα, καρκίνος μαστού, προστάτη,οστικές μεταστάσεις, υπερπαραθυρεοειδισμός Οξεία μονοκυτταρική λευχαιμία, οξεία μυελομονοκυτταρική λευχαιμία, δείκτης απόρριψης μοσχεύματος Αμινοξυουρίες Διάγνωση διαφόρων μορφών πορφυριών
Συμπεράσματα Η παροχή υψηλής ποιότητας υπηρεσιών υγείας προϋποθέτει: Συνεργασία μεταξύ των διαφόρων ειδικοτήτων Επαγγελματίες υγείας με γνώσεις πέραν του στενού περιβάλλοντος της ειδικότητας τους Η σωστή ερμηνεία της ανάλυσης ούρων στο πλαίσιο συγκεκριμένων κλινικών καταστάσεων μπορεί να είναι σημαντικό διαγνωστικό εργαλείο αλλά και δείκτης παρακολούθησης της θεραπείας