ΙΣΟΖΥΓΙΟ ΚΑΛΙΟΥ ΣΤΗΝ ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗ. Ελένη Α. Φράγκου, Νεφρολόγος

ΙΣΟΖΥΓΙΟ ΚΑΛΙΟΥ ΣΤΗΝ ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗ Ελένη Α. Φράγκου, Νεφρολόγος

ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΕΙΣΑΓΩΓΗ ΙΣΟΖΥΓΙΟ ΚΑΛΙΟΥ ΣΤΗΝ ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗ 1. ΠΡΟΣΛΗΨΗ ΚΑΛΙΟΥ 2. ΚΑΤΑΝΟΜΗ ΚΑΛΙΟΥ ΜΕΤΑΞΥ ΕΝΔΟΚΥΤΤΑΡΙΟΥ ΕΞΩΚΥΤΤΑΡΙΟΥ ΧΩΡΟΥ 3. ΑΠΟΒΟΛΗ ΚΑΛΙΟΥ ΜΕ ΥΠΟΛΕΙΠΟΜΕΝΗ ΔΙΟΥΡΗΣΗ 4. ΑΠΟΒΟΛΗ ΚΑΛΙΟΥ ΑΠΟ ΤΟ ΕΝΤΕΡΟ 5. ΑΠΟΜΑΚΡΥΝΣΗ ΚΑΛΙΟΥ ΜΕ ΤΗΝ ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗ ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ

ΚΑΛΙΟ 50-55 meq/kg ΣΒ Ενδοκυττάριο κατιόν (3Na + /2K + ATPase) 2K + ATP ase 3Na + Κυτταρική λειτουργία: σύνθεση πρωτεϊνών, γλυκογόνου, ενζύμων [Na + ] = 30 [K + ] = 110 [Na] + = 145 [K + ]= 4 Μυϊκή και νευρική λειτουργία: δυναμικό ηρεμίας κυτταρικής μεμβράνης

Pani A et al. Semin Dial 2014 ΟΜΟΙΟΣΤΑΣΙΑ ΚΑΛΙΟΥ

ΠΑΛΙΡΡΟΙΑ ΚΑΛΙΟΥ ΑΙΦΝΙΔΙΟΣ ΘΑΝΑΤΟΣ συχνότερη αιτία θανάτου σε ΧΝΝΤΣ υπό ΑΜΚ 25-49x σε σχέση με το γενικό πληθυσμό x3 πριν την ΑΜΚ στο τριήμερο x1.7 κατά τη διάρκεια της ΑΜΚ x1.7 12 ώρες μετά την ΑΜΚ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ Υπερκαλιαιμία Ταχεία μείωση της [K + ] Abuelo JG. Semin Dial 2014

1. ΠΡΟΣΛΗΨΗ ΚΑΛΙΟΥ ΔΙΑΙΤΗΤΙΚΗ ΠΡΟΣΛΗΨΗ 4700 mg/day Κ στον υγιή ενήλικα 2000-3000 mg/d Κ σε ΧΝΝΤΣ Φρούτα, λαχανικά (1 μερίδα = 400 mg) Κόψιμο, ξέπλυμα, βράσιμο Σαφές διαιτολόγιο ΜΕΤΑΓΓΙΣΕΙΣ ΣΥΜΠΥΚΝΩΜΕΝΩΝ ΕΡΥΘΡΩΝ ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΣΚΕΥΑΣΜΑΤΩΝ Πενικιλλίνη Sanghavi S et al. Semin Dial 2013

2. ΚΑΤΑΝΟΜΗ ΣΕ ΕΞΩΚΥΤΤΑΡΙΟ-ΕΝΔΟΚΥΤΤΑΡΙΟ ΧΩΡΟ ΑΝΑΣΤΟΛΗ Na + /K + /ATPase Διγοξίνη [Na + ] = 30 [K + ] = 110 2K + ATP ase 3Na + [Na] + = 145 [K + ]= 4 ΜΕΙΩΜΕΝΗ ΕΙΣΟΔΟΣ Κ + ΣΤΑ ΚΥΤΤΑΡΑ ΣΔ, b-bl ΕΞΟΔΟΣ Κ + ΑΠΟ ΤΑ ΚΥΤΤΑΡΑ Οξέωση, υπερωσμωτικότητα Τραύμα, Σ. Λύσης όγκου, Ραβδομυόλυση, Αιμόλυση ΔΕΝ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΧΟΡΗΓΕΙΤΑΙ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗ!!

2. ΚΑΤΑΝΟΜΗ ΣΕ ΕΞΩΚΥΤΤΑΡΙΟ-ΕΝΔΟΚΥΤΤΑΡΙΟ ΧΩΡΟ [Na + ] = 30 [K + ] = 110 H + 2K + Δ[H + ] ATP ase K + 3Na + [Na] + = 145 [K + ]= 4 ΑΝΑΣΤΟΛΗ Na + /K + /ATPase Διγοξίνη ΜΕΙΩΜΕΝΗ ΕΙΣΟΔΟΣ Κ + ΣΤΑ ΚΥΤΤΑΡΑ ΣΔ, b-bl ΕΞΟΔΟΣ Κ + ΑΠΟ ΤΑ ΚΥΤΤΑΡΑ Οξέωση, υπερωσμωτικότητα Τραύμα, Σ. Λύσης όγκου, Ραβδομυόλυση, Αιμόλυση ΔΕΝ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΧΟΡΗΓΕΙΤΑΙ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗ!!

2. ΚΑΤΑΝΟΜΗ ΣΕ ΕΞΩΚΥΤΤΑΡΙΟ-ΕΝΔΟΚΥΤΤΑΡΙΟ ΧΩΡΟ K + K + Δ Posm H 2 O ΑΝΑΣΤΟΛΗ Na + /K + /ATPase Διγοξίνη [Na + ] = 30 [K + ] = 110 2K + ATP ase 3Na + [Na] + = 145 [K + ]= 4 ΜΕΙΩΜΕΝΗ ΕΙΣΟΔΟΣ Κ + ΣΤΑ ΚΥΤΤΑΡΑ ΣΔ, b-bl ΕΞΟΔΟΣ Κ + ΑΠΟ ΤΑ ΚΥΤΤΑΡΑ Οξέωση, υπερωσμωτικότητα Τραύμα, Σ. Λύσης όγκου, Ραβδομυόλυση, Αιμόλυση ΔΕΝ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΧΟΡΗΓΕΙΤΑΙ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗ!!

2. ΚΑΤΑΝΟΜΗ ΣΕ ΕΞΩΚΥΤΤΑΡΙΟ-ΕΝΔΟΚΥΤΤΑΡΙΟ ΧΩΡΟ K + K + K + ΑΝΑΣΤΟΛΗ Na + /K + /ATPase Διγοξίνη [Na + ] = 30 [K + ] = 110 2K + ATP ase 3Na + [Na] + = 145 [K + ]= 4 ΜΕΙΩΜΕΝΗ ΕΙΣΟΔΟΣ Κ + ΣΤΑ ΚΥΤΤΑΡΑ ΣΔ, b-bl ΕΞΟΔΟΣ Κ + ΑΠΟ ΤΑ ΚΥΤΤΑΡΑ Οξέωση, υπερωσμωτικότητα Τραύμα, Σ. Λύσης όγκου, Ραβδομυόλυση, Αιμόλυση ΔΕΝ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΧΟΡΗΓΕΙΤΑΙ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗ!!

3. ΑΠΟΒΟΛΗ ΚΑΛΙΟΥ ΜΕ ΤΗΝ ΥΠΟΛΕΙΠΟΜΕΝΗ ΔΙΟΥΡΗΣΗ

3. ΑΠΟΒΟΛΗ ΚΑΛΙΟΥ ΜΕ ΤΗΝ ΥΠΟΛΕΙΠΟΜΕΝΗ ΔΙΟΥΡΗΣΗ TMP Πενταμιδίνη Na + 2K + ATP ase 3Na + NSAIDs COX2i K + ΑΘΡΟΙΣΤΙΚΟ ΣΩΛΗΝΑΡΙΟ ALDO ACEi, ARB Ανταγωνιστές ALDO Ηπαρίνη Παρά την αυξημένη συχνότητα ΚΑ και ΣΝ και, παρά τις συστάσεις των KDOQI, μόνο το 25-50% των ασθενών με ΧΝΝΤΣ λαμβάνουν ACEi ή ARBs (Kru)

4. ΑΠΟΒΟΛΗ ΚΑΛΙΟΥ ΑΠΟ ΤΟ ΕΝΤΕΡΟ Α. KAYEXALATE, SODIUM POLYSTERENE SULFONATE, SPS Ρητίνη ανταλλαγής κατιόντων Σκόνη 15-30 g: μείωση Κ + κατά 0.7-1.1 meq/l σε 4-6h Περισσότερο αποτελεσματικό στο ορθό Μόνο ή με σορβιτόλη 33% Διόγκωση σε επαφή με το νερό Απόφραξη, νέκρωση, διάτρηση εντέρου FDA 2009: ΟΧΙ ΜΕ ΣΟΡΒΙΤΟΛΗ 70% ΑΠΑΙΤΟΥΝΤΑΙ ΠΕΡΙΣΣΟΤΕΡΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ ΩΣΤΕ ΝΑ ΑΠΟΔΕΙΧΘΕΙ Η ΑΣΦΑΛΕΙΑ ΤΟΥ

4. ΑΠΟΒΟΛΗ ΚΑΛΙΟΥ ΑΠΟ ΤΟ ΕΝΤΕΡΟ Β. PATIROMER Μη απορροφούμενο συνθετικό πολυμερές Σφαιρίδια 100μm με ασβέστιο Δε διογκώνεται σε επαφή με το νερό Δοσοεξαρτώμενη μείωση καλίου (15-30 gr pos: αποβολή 15-20 mmol Κ + από έντερο) ΓΕΣ διαταραχές, υπομαγνησιαιμία, επασβεστώσεις FDA: έγκριση το 2015, 8.4 gr Ο with food Η ΑΣΦΑΛΕΙΑ ΤΟΥ ΕΧΕΙ ΑΠΟΔΕΙΧΘΕΙ ΣΕ ΤΥΧΑΙΟΠΟΙΗΜΕΝΕΣ ΠΟΛΥΚΕΝΤΡΙΚΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ

4. ΑΠΟΒΟΛΗ ΚΑΛΙΟΥ ΑΠΟ ΤΟ ΕΝΤΕΡΟ Γ. SODIUM ZIRCONIUM CYCLOSILICATE (ZS-9) Ερευνητικό σκεύασμα Κρύσταλλος με λειτουργία «καναλιού» Δέσμευση Κ σε όλο το ΓΕΣ Άμεση δράση Δοσοεξαρτώμενη μείωση K ΓΕΣ διαταραχές (ήπιες) Απόδοση Νa + - Οίδημα Stavros et al. PlosOne 2014

5. ΑΠΟΜΑΚΡΥΝΣΗ ΚΑΛΙΟΥ ΜΕ ΤΗΝ ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗ

5. ΑΠΟΜΑΚΡΥΝΣΗ ΚΑΛΙΟΥ ΜΕ ΤΗΝ ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗ Κινητική του καλίου κατά τη διάρκεια και μετά την ΑΜΚ Παράγοντες που συσχετίζονται με το διάλυμα αιμοκάθαρσης Συγκέντρωση καλίου πριν την ΑΜΚ και διάλυμα χαμηλό σε κάλιο «Κανόνας του 7» Profiling Καλίου Acetate-free Biofiltration with Potassium Profiled Dialysate Διάλυμα υψηλής συγκέντρωσης γλυκόζης Διάλυμα υψηλής συγκέντρωσης HCO - 3 Παράγοντες ανεξάρτητοι από το διάλυμα αιμοκάθαρσης Υπερδιήθηση Άσκηση κατά την ΑΜΚ

5. ΑΠΟΜΑΚΡΥΝΣΗ ΚΑΛΙΟΥ ΜΕ ΤΗΝ ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗ Κινητική του καλίου κατά τη διάρκεια και μετά την ΑΜΚ (από την οπτική του ασθενούς) Agar et al. Hemodial Intern 2014

5. ΑΠΟΜΑΚΡΥΝΣΗ ΚΑΛΙΟΥ ΜΕ ΤΗΝ ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗ Κινητική του καλίου κατά τη διάρκεια και μετά την ΑΜΚ (από την οπτική του φίλτρου) Blumberg et al. NDT 1997 Δ[Κ + ] = K + Q - K + D 40-120 mmol/l Κ + ανά συνεδρία Στάδιο 1: ταχεία μείωση Στάδιο 2: επιβραδυνόμενη μείωση Στάδιο 3: plateau Στάδιο 4: rebound Electrical Disequilibrium Syndrome Radaelli et al 1996 Αρρυθμία και αιφνίδιος θάνατος

5. ΑΠΟΜΑΚΡΥΝΣΗ ΚΑΛΙΟΥ ΜΕ ΤΗΝ ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗ Συγκέντρωση καλίου πριν την ΑΜΚ και διάλυμα χαμηλού καλίου Kovesdy et al. Clin JASN 2007

5. ΑΠΟΜΑΚΡΥΝΣΗ ΚΑΛΙΟΥ ΜΕ ΤΗΝ ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗ Συγκέντρωση καλίου πριν την ΑΜΚ και διάλυμα χαμηλού καλίου Αυξημένη Δ[Κ + ] = K + Q - K + D Κ 0 Κ 1 risk SCA x2 ανεξάρτητα από Κ Q επεισόδια κολπικής μαρμαρυγής >f Όμως: Κ 0 Κ 1 σε ασθενείς που δε συμμορφώνονται Μειονεκτήματα σχεδιασμού μελετών Kovesdy et al. Clin JASN 2007

5. ΑΠΟΜΑΚΡΥΝΣΗ ΚΑΛΙΟΥ ΜΕ ΤΗΝ ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗ Ο «κανόνας του 7» Εναλλαγή στην K D στο διάλυμα ανάλογα με την Κ Q ώστε K D +K Q = 7 Ιδιαίτερα αρρυθμιογόνος σε υπερκαλαιμικούς ασθενείς ΔΕ ΧΡΗΣΙΜΟΠΟΙΕΙΤΑΙ!! Moledina et al. Semin Dial 2014

5. ΑΠΟΜΑΚΡΥΝΣΗ ΚΑΛΙΟΥ ΜΕ ΤΗΝ ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗ Profiling καλίου - τεχνική της κινητικής καλίου Electrical disequilibrium Syndrome Διάλυμα υψηλής [Κ + ] στην αρχή 1.5 meq/l < K Q Προοδευτικά μείωση [K + ] 2.5 meq/l στο τέλος Στόχος Δ[Κ + ] = σταθερή <2 meq/l Radaelli et al. Kidn Int 1996

5. ΑΠΟΜΑΚΡΥΝΣΗ ΚΑΛΙΟΥ ΜΕ ΤΗΝ ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗ Profiling καλίου - τεχνική της κινητικής καλίου Ciandrini et al. Artif Organs 2009

5. ΑΠΟΜΑΚΡΥΝΣΗ ΚΑΛΙΟΥ ΜΕ ΤΗΝ ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗ Acetate-free Biofiltration with Potassium Profiled Dialysate (AFB-K) Hemodiafiltration technique Διάλυμα χωρίς οξικά ή HCO 3 - Post-dilution έγχυση NaHCO 3 Αιμοδυναμική σταθερότητα Παραγωγή κυτοκινών Αγγειοδιαστολή Αρνητική ινότροπος δράση Munoz et al. Technical problems in patients on hemodialysis, 2011

5. ΑΠΟΜΑΚΡΥΝΣΗ ΚΑΛΙΟΥ ΜΕ ΤΗΝ ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗ Acetate-free Biofiltration with Potassium Profiled Dialysate (AFB-K) Hemodiafiltration technique Διάλυμα χωρίς οξικά ή HCO 3 - Post-dilution έγχυση NaHCO 3 Profiling K + 2 σάκοι (με και χωρίς Κ + ) Διάλυμα υψηλής [Κ + ] στην αρχή Προοδευτικά μείωση [K + ] Αιμοδυναμική σταθερότητα Εξατομίκευση συνταγογράφησης Munoz et al. Technical problems in patients on hemodialysis, 2011

5. ΑΠΟΜΑΚΡΥΝΣΗ ΚΑΛΙΟΥ ΜΕ ΤΗΝ ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗ Διάλυμα υψηλής συγκέντρωσης γλυκόζης [Na + ] = 30 [K + ] = 110 2K + K + ATP ase Η 2 Ο 3Na + [Na] + = 145 [K + ]= 4 Απουσία ινσουλίνης: Αύξηση ωσμωτικότητας Αύξηση Δ[Κ + ] = K + Q - K + D τις πρώτες ώρες Παρουσία ινσουλίνης: Μετακίνηση καλίου στον ενδοκυττάριο χώρο

5. ΑΠΟΜΑΚΡΥΝΣΗ ΚΑΛΙΟΥ ΜΕ ΤΗΝ ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗ Διάλυμα υψηλής συγκέντρωσης HCO 3 - Heguilen et al. NDT 2005

5. ΑΠΟΜΑΚΡΥΝΣΗ ΚΑΛΙΟΥ ΜΕ ΤΗΝ ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗ Υπερδιήθηση

5. ΑΠΟΜΑΚΡΥΝΣΗ ΚΑΛΙΟΥ ΜΕ ΤΗΝ ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗ Υπερδιήθηση Blumberg et al. NDT 1997

5. ΑΠΟΜΑΚΡΥΝΣΗ ΚΑΛΙΟΥ ΜΕ ΤΗΝ ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗ Άσκηση κατά την ΑΜΚ Βηματισμός 5-20 min, 10 min ξεκούραση, Στόχος 60 min άσκηση 2K + ATP ase 3Na + [Na + ] = 30 [K + ] = 110 [Na] + = 145 [K + ]= 4 Αύξηση απομάκρυνσης Κ + και μείωση rebound Kong et al. NDT 1999

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Οι κατευθυντήριες οδηγίες KDOQI προτείνουν περιορισμό της διαιτητικής πρόσληψης καλίου στα 2000-3000 mg ημερησίως συνήθη συγκέντρωση K + στο διάλυμα 2 mmol/l συγκεντρώσεις Κ + στο διάλυμα 0 ή 1 mmol/l θα πρέπει να αποφεύγονται αύξηση της διάρκειας της ΑΜΚ για μείωση του καλίου χορήγηση ACEi ή ARB Νεότερα δεσμευτικά του καλίου είναι το patiromer και το ZS-9. Chan CT et al. Kidn Intern 2013

ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ