ΣΥΖΗΤΗΣΗ ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΝΤΩΝ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΩΝ ΝΕΤ. NET ΛΕΠΤΟΥ ΕΝΤΕΡΟΥ Ιωσήφ Σγουρός Παθολόγος- Ογκολόγος Επιμελητής Α ΓΟΝΚ «Οι Άγιοι Ανάργυροι»
ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΑΣΘΕΝΟΥΣ Νοέμβριος 2012 Άντρας 54 ετών Αιτία προσέλευσης στο νοσοκομείο: Οξύ κοιλιακό άλγος Παρούσα νόσος: Από 6ετίας κοιλιακά άλγη, όχι τόσο έντονα Συνήθειες : καπνιστής 40 πακέτα/έτη Κοινωνικός πότης Οικογενειακό ιστορικό: ελεύθερο για κακοήθεια
ΝΟΕΜΒΡΙΟΣ 2012: ΕΥΡΗΜΑΤΑ ΑΞΟΝΙΚΗΣ
ΝΟΕΜΒΡΙΟΣ 2012: ΕΥΡΗΜΑΤΑ ΑΞΟΝΙΚΗΣ
ΠΟΡΕΙΑ ΝΟΣΟΥ ΤΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ Ο ασθενής υποβάλλεται σε επείγον χειρουργείο Αφαιρείται λεπτό έντερο μήκους 74 cm Αφαίρεση μορφώματος μεσεντερίου Ικανοποιητική μετεγχειρητική πορεία Το κοιλιακό άλγος εξαφανίστηκε
ΕΥΡΗΜΑΤΑ ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΗΣ ΕΞΕΤΑΣΗΣ (1) Όγκος 3.5 cm στο λεπτό έντερο Πολλαπλά μικρότερα παρόμοια μορφώματα στο εντερικό τοίχωμα Μόρφωμα μεσεντερίου: Διηθημένος λεμφαδένας 4 + /7 θετικούς περιοχικούς λεμφαδένες
ΕΥΡΗΜΑΤΑ ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΗΣ ΕΞΕΤΑΣΗΣ (2) Νευροενδοκρινικό καρκίνωμα Χρωμογρανίνη: +, συναπτοφυσίνη: -, NSE: εστιακά θετικό Ki67: 12% <5 μιτώσεις σε 10 HPF
ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ Αξονική τομογραφία
ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ Αξονική τομογραφία
ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ Σπινθηρογράφημα με Ίνδιο-111 Οκτρεοτίδιο
ΤΙ ΘΑ ΠΡΟΤΕΙΝΑΤΕ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ; Χειρουργική εκτομή της νόσου Παρακολούθηση με νέα αξονική σε 3 μήνες Οκτρεοτίδιο LAR Λανρεοτίδη Everolimus
ΤΙ ΘΑ ΠΡΟΤΕΙΝΑΤΕ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ; Χειρουργική εκτομή της νόσου; Μάλλον γρήγορη υποτροπή της νόσου, άρα χειρουργική εκτομή όχι καλή επιλογή Παρακολούθηση με νέα αξονική σε 3 μήνες; Ο ασθενής έχει επιδεινούμενη νόσο, Ki67>10%, μοιάζει να χρειάζεται θεραπεία
ΤΙ ΘΑ ΠΡΟΤΕΙΝΑΤΕ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ; Οκτρεοτίδιο LAR (μελέτη PROMID): Μέσο έντερο μικρό φορτίο νόσου ki67%<3% Λανρεοτίδη (Μελέτη CLARINET) Μέσο έντερο Μικρό ή μεγάλο φορτίο νόσου Ki 67 10% Rinke et al. J Clin Oncol 2009 Kaplin et al N Engl J Med 2014
ΤΙ ΘΑ ΠΡΟΤΕΙΝΑΤΕ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ; Everolimus (RADIANT 4 μελέτη) NET μέσου εντέρου Grade 1 ή 2 (και Ki67 >10%) Άριστη κατάσταση ασθενους Yao et al. Lancet 2016
ΠΟΡΕΙΑ ΤΗΣ ΝΟΣΟΥ ΤΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ Φεβρουάριος 2013 Ξεκινά 1 ης γραμμής θεραπεία με Everolimus 10 mg ημερησίως (κλινική μελέτη HeCOG) Παρενέργειες: Στοματίτιδα grade 3, δερματίτιδα grade 1, δισλιπιδαιμία και υπεργλυκαιμία grade 1 Μείωση φαρμάκου σε 5 mg ημερησίως χρειάστηκε να γίνει Καλύτερη ανταπόκριση: Σταθερή νόσος Διακοπή θεραπείας 11 μήνες αργότερα εξαιτίας επιδείνωσης νόσου
ΑΞΟΝΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ (ΕΠΙΔΕΙΝΩΣΗ ΥΠΟ EVEROLIMUS)
ΠΩΣ ΘΑ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΖΑΤΕ ΤΟΝ ΑΣΘΕΝΗ; Χειρουργείο Ανάλογο σωματοστατίνης Προσθήκη αναλόγου σωματοστατίνης Ιντερφερόνη Α Χημειοθεραπεία
ΠΩΣ ΘΑ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΖΑΤΕ ΤΟΝ ΑΣΘΕΝΗ; Σκορ κοιλιακής βαρύτητας περιταναϊκής καρκινωμάτωσης (GPS) 0 1 2 3 Λεμφαδένες τοπικοί περιοχικοί Απομακρυσμένοι κοιλιακοί Ηπατικές μεταστάσεις Περιτοναϊκή καρκινωμάτωση όχι Σε ένα λοβό <5 εστίες Σε δύο λοβούς, 5-10 όχι Εστίες <5mm Εστίες >5mm εξαιρέσιμες Εξωκοιλιακοί Σε δύο λοβούς, >10 Μη εξαιρέσιμες 3: χαμηλού κινδύνου 4-6: ενδιάμεσου 7-9: υψηλού κινδύνου Οδηγίες ENETS 2010
ΠΩΣ ΘΑ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΖΑΤΕ ΤΟΝ ΑΣΘΕΝΗ; Χειρουργείο Επιδεινούμενη νόσος Λεμφαδένες παρα-αορτικοί GPS: 4
ΠΩΣ ΘΑ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΖΑΤΕ ΤΟΝ ΑΣΘΕΝΗ; Ιντερφερόνη Α Ο ασθενής δεν έχει λάβει ανάλογο σωματοστατίνης Σπινθηρογράφημα θετικό για υποδοχείς σωματοστατίνης Τοξικότητα Χημειοθεραπεία Πρωτοπαθής από λεπτό έντερο
ΠΩΣ ΘΑ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΖΑΤΕ ΤΟΝ ΑΣΘΕΝΗ; Ανάλογο σωματοστατίνης Πρώτη επιλογή σε ΝΕΤ λεπτού εντέρου με Ki67 10% (Ο ασθενής όγκο με Ki67 12%) Σπινθηρογράφημα σωματοστατίνης θετικό Όχι συμπτώματα Προσθήκη αναλόγου στο Everolimus Δεν υπάρχουν πολύ ισχυρά δεδομένα Αρκετά κέντρα χορηγούν το συνδυασμό
ΠΟΡΕΙΑ ΝΟΣΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ Φεβρουάριος 2014 Υπάρχει απεικονιστική επιδείνωση Χρωμογρανίνη ορού: 20 nmol/l (ΦΤ:<4) Ο ασθενής ξεκινά Λανρεοτίδη 60mg μηνιαίως Παρενέργειες: Όχι Ανταπόκριση: Μερική ύφεση Χρωμογρανίνη ορού: Φυσιολογική 2 ½ έτη μετά συνεχίζει την ίδια αγωγή
ΑΞΟΝΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ ΥΠΟ ΛΑΝΡΕΟΤΙΔΗ (ΜΕΡΙΚΗ ΑΝΤΑΠΟΚΡΙΣΗ)
ΕΠΙ ΥΠΟΤΡΟΠΗΣ ΠΩΣ ΘΑ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΖΑΤΕ ΤΟΝ ΑΣΘΕΝΗ; Διπλασιασμός της δόσης της Λανρεοτίδης ή μείωση του μεσοδιαστήματος χορήγησης Χορήγηση Οκτρεοτιδίου LAR Ιντερφερόνη Α Χορήγηση ραδιενεργού πεπτιδίου 177 Lu-DOTATATE
ΕΠΙ ΥΠΟΤΡΟΠΗΣ ΠΩΣ ΘΑ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΖΑΤΕ ΤΟΝ ΑΣΘΕΝΗ; Διπλασιασμός της δόσης της Λανρεοτίδης ή μείωση του μεσοδιαστήματος χορήγησης Υπάρχει αυτή η πρακτική Αποτελέσματα; Πιο πολλά δεδομένα με Οκτρεοτίδιο LAR Δεδομένα από μελέτη NETTER: PFS 8.4 μήνες, 3% ανταπόκριση
ΕΠΙ ΥΠΟΤΡΟΠΗΣ ΠΩΣ ΘΑ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΖΑΤΕ ΤΟΝ ΑΣΘΕΝΗ; Όχι δεδομένα Ιταλική μελέτη Χορήγηση Οκτρεοτιδίου LAR Χαρακτηριστικό Αποτέλεσμα Αριθμός ασθενών 15 ΝΕΤ εντέρου 7 Απεικονιστικός έλεγχος νόσου Συμπτωματικός έλεγχος νόσου 47% 75% Ricci et al. Ann Oncol 2000
Mirvis et al. Anticancer Research 2014 ΕΠΙ ΥΠΟΤΡΟΠΗΣ ΠΩΣ ΘΑ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΖΑΤΕ ΤΟΝ ΑΣΘΕΝΗ; ΑΝΑΔΡΟΜΙΚΗ ΜΕΛΕΤΗ ΙΝΤΕΡΦΕΡΟΝΗΣ-Α 2Β ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΠΡΟΘΕΡΑΠΕΥΜΕΝΟΥΣ ΜΕ ΑΝΑΛΟΓΑ ΣΩΜΑΤΟΣΤΑΤΙΝΗΣ Χαρακτηριστικά ασθενών Χαρακτηριστικό Αποτέλεσμα Αριθμός ασθενών 35 % ασθενών με NET μέσου εντέρου 57 % ασθενών με grade 2 NET 43 % ασθενών με προηγούμενη λήψη σωματοστατίνης 54
ΕΠΙ ΥΠΟΤΡΟΠΗΣ ΠΩΣ ΘΑ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΖΑΤΕ ΤΟΝ ΑΣΘΕΝΗ; Αποτελέσματα Χαρακτηριστικό % ασθενών με έλεγχο της νόσου % ασθενών με βελτίωση διάρροιας % ασθενων με βελτίωση στο flushing Διάμεση επιβίωση ελεύθερη προόδου νόσου (μήνες) Αποτέλεσμα 77 45 54 25 Mirvis et al. Anticancer Research 2014
ΕΠΙ ΥΠΟΤΡΟΠΗΣ ΠΩΣ ΘΑ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΖΑΤΕ ΤΟΝ ΑΣΘΕΝΗ; Χορήγηση ραδιενεργού πεπτιδίου 177 Lu-DOTATATE Μελέτη NETTER Ομάδα με Οκτρεοτίδιο LAR 60mg Ραδιοενεργό οκτρεοτίδιο (Lutathera) Σύνολο ασθενών 115 115 Πρωτοπαθής εστία στον ειλεό (%) 73 74 Ανταπόκριση (%) 3 18 Eπιβίωση ελεύθερη επιδείνωσης (μήνες) 8,4 >36 Strosberg et al. ASCO 2016
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Ίσως τα ανάλογα σωματοστατίνης (στη συγκεκριμένη περίπτωση η Λανρεοτίδη) να έχουν δράση και σε NET λεπτού εντέρου προθεραπευμένους με Everolimus Ίσως η Λανρεοτίδη να έχει δράση και σε NET λεπτού εντέρου με Ki67> 10% Και σε μικρότερη της προτεινόμενης δόσης