Ο διεγερτικός ασθενής στη Μονάδα Εμφραγμάτων. Νοσηλευτική θεώρηση. Δάσιου Μελίνα ΤΕ Νοσηλεύτρια, Μ/Ε Χατζηκώστα Μάκη Βασιλική ΤΕ Νοσηλεύτρια, Κ/Δ Χατζηκώστα Αγγελή Παναγιώτα ΠΕ Νοσηλεύτρια, Μ/Ε Χατζηκώστα
Ορισμοί Διέγερση i. Δυσφορία που κάνει τους αρρώστους να αλλάζουν συνεχώς θέσεις και να καθίστανται φλύαροι ii. Επικίνδυνο φαινόμενο που συχνά επιτείνεται από τις αντιδράσεις ενός τρομοκρατημένου περιβάλλοντος. Σύγχυση: κατάσταση εκείνη όπου ο ασθενής δεν αντιλαμβάνεται σωστά το περιβάλλον και τα πρόσωπα γύρω του, με αποτέλεσμα να φέρεται με τρόπο ανορθόδοξο 1,5
Ταξινομική προσέγγιση των διεγέρσεων Ψυχικές παθήσεις Νευρώσεις Νοητικές υστερήσεις Ψυχοπαθητικές καταστάσεις Οργανικές παθήσεις
Οργανικό ψυχοσύνδρομο Οργανικό ψυχοσύνδρομο ή οξεία συγχυτική κατάσταση ή ντελίριο(delirium): ένα σύνολο από νευροψυχιατρικά συμπτώματα, που εμφανίζονται αιφνίδια με διακύμανση κατά τη διάρκεια της ημέρας και χαρακτηρίζεται από διαταραχή της συνείδησης, του προσανατολισμού, της μνήμης, της σκέψης, της προσοχής και της συμπεριφοράς. Είναι μια οξεία, κυμαινόμενη, παροδική και αναστρέψιμη κατάσταση η οποία οφείλεται σε παθολογικά αίτια. Ο ασθενής μπορεί να παρουσιάζει βυθιότητα ή αντιθέτως έντονη ψυχοκινητική δραστηριότητα. 1,2,3,5,7,9
Αιτιολογικοί παράγοντες Λοιμώξεις Τραύματα και κακώσεις Κακώσεις ή διαταραχές του εγκεφάλου Μετεγχειρητικές καταστάσεις, νοσηλεία σε ΜΕΘ. Τοξική επίδραση φαρμάκων και ουσιών καθώς απότομη διακοπή τους Τοξικότητα από βαρέα μέταλλα ή τοξική επίδραση αερίων Υποξία, αφυδάτωση, εμπύρετο. Μεταβολικές και ηλεκτρολυτικές διαταραχές Ενδοκρινικές διαταραχές Στέρηση βιταμινών Αγγειακές νόσοι 2,3.5,7,8,9
Αιτιολογικοί παράγοντες στη Μονάδα Εμφραγμάτων Οι ασθενείς που νοσηλεύονται σε Μονάδα Εμφραγμάτων είναι επιρρεπείς στην ανάπτυξη οργανικού ψυχοσύνδρομου εξαιτίας: της αιμοδυναμικής αστάθειας της μειωμένης καρδιακής παροχή των ηλεκτρολυτικών διαταραχών των συχνών λοιμώξεων της απομόνωσης στο περιβάλλον της Μονάδας 9
Κλινικά χαρακτηριστικά Οξεία εισβολή Η εμφάνιση του παραληρήματος γίνεται σε διάστημα ωρών ή ημερών Διακύμανση κατά τη διάρκεια της ημέρας Διαταραχή επιπέδου συνείδησης Διάσπαση της προσοχής με αδυναμία συγκέντρωσης Αδυναμία παρακολούθησης και συμμετοχής σε συζήτηση Διαταραχή του λόγου Διαταραχή της πρόσληψης τροφών Ψευδαισθήσεις, κυρίως οπτικές, που εμφανίζονται συνήθως τη νύχτα. Σπανιότερα υπάρχουν ακουστικές ψευδαισθήσεις Διαταραχή του προσανατολισμού και της μνήμης Διαταραχή του κύκλου ύπνου-διέγερσης Συναισθηματικές διαταραχές (φόβος, ανησυχία, κατάθλιψη) Το διεγερτικό παραλήρημα χαρακτηρίζεται από διέγερση, ταχυκαρδία, ξηροστομία, εφίδρωση, τρόμο και η συχνότητα του κυμαίνεται μεταξύ 15-21% Το ληθαργικό παραλήρημα κυμαίνεται μεταξύ 19-21% των περιπτώσεων 1,2,3,5,7,9
Επιδημιολογικά χαρακτηριστικά Δεν διαγιγνώσκεται συχνά ως επιπλοκή από τους επαγγελματίες υγείας. Η μη έγκαιρη διάγνωση έχει ως αποτέλεσμα: την κακή έκβαση, την παράταση του χρόνου νοσηλείας των ασθενών, την αύξηση του κόστους νοσηλείας, τη νοσηρότητα τη θνησιμότητα 2,3,5,8
Διαφορική διάγνωση Το ντελίριο έχει πολλές κοινές εκδηλώσεις κυρίως με την άνοια αλλά και με το άγχος και την κατάθλιψη, καθιστώντας προβληματική την ακριβή εκτίμηση και την άμεση εφαρμογή των παρεμβάσεων. Η νευρολογική εξέταση μπορεί να είναι δύσκολη σε έναν ασθενή διεγερτικό, αλλά πρέπει να γίνει, έστω και αδρώς Η αντιμετώπιση πρέπει να είναι κατά βάση αιτιολογική. Η παρουσία μιας οργανικής νόσου απαιτεί πρωταρχικώς τη θεραπεία αυτής της νόσου Ο αποκλεισμός μιας οργανικής αιτίας είναι πρωταρχικός άξονας της κλινικής εξέτασης και καθορίζει την επιλογή παρακλινικών εξετάσεων: αιματολογικός έλεγχος, τοξικολογική εξέταση, αξονική τομογραφία κλπ 2,3,5,9
Νοσηλευτική διεργασία Αποτελεί συστηματική μέθοδο που κατευθύνει τον νοσηλευτή και τον ασθενή στην ανάπτυξη ολιστικού και εξατομικευμένου σχεδίου φροντίδας, το οποίο καθορίζει τους επιθυμητούς στόχους του ασθενή και τις αναμενόμενες εκβάσεις 1,3,4 Στάδια Νοσηλευτικής διεργασίας: 1. Αξιολόγηση αναγκών και προβλημάτων 2. Νοσηλευτική διάγνωση 3. Σχεδιασμός νοσηλευτικής φροντίδας 4. Εφαρμογή του σχεδίου φροντίδας 5. Εκτίμηση αποτελεσμάτων
Στάδιο 1: Αξιολόγηση Δημιουργία βάσης δεδομένων του ασθενή (νοσηλευτικό ιστορικό, φυσική εξέταση, ανασκόπηση του φακέλου του ασθενή, άτομα του περιβάλλοντος του ασθενή, επαγγελματίες υγείας) Συλλογή πληροφοριών Για το ατομικό/οικογενειακό ιστορικό Για τις περιστάσεις με την εμφάνιση των διαταραχών, τη διάρκεια και τις διακυμάνσεις τους Για τις ενδεχομένως κατάλληλες θεραπευτικές αγωγές που υποδείχθηκαν στο παρελθόν 3,4,6,7
Εργαλείο αξιολόγησης Χαρακτηριστικά Confusion Assessment Method (CAM) Single Question in Delirium (SQiD) Nursing Delirium Screening Scale Βασίζεται στην απόδειξη της οξείας αλλαγής του ψυχικού επιπέδου και στις περιόδους διακυμάνσεων καθώς και στην αποδιοργάνωση της σκέψης Είναι ένα απλό εργαλείο αξιολόγησης που θέτει απλές ερωτήσεις στο φροντιστή/ συγγενή του ασθενή Επιτρέπει τη συνεχή αξιολόγηση, τη παρακολούθηση συμπτωμάτων και το βαθμό έντασης Delirium Observation Screening Scale (DOS) Delirium Rating Scale Είναι κατάλληλο εργαλείο για νοσηλευτική αξιολόγηση του οργανικού ψυχοσυνδρόμου. Είναι κατάλληλα σχεδιασμένο για να αναγνωρίζει πρώιμα σημάδια του συνδρόμου κατά τη διάρκεια της καθημερινής νοσηλευτικής φροντίδας Είναι χρήσιμο εργαλείο τόσο διαγνωστικό όσο και απλής αξιολόγησης. Επιτρέπει επαναλαμβανόμενες μετρήσεις και είναι κατάλληλο για να καταγράφει και τις αλλαγές στο πέρασμα του χρόνου Memorial Delirium Assessment Scale (MDAS) Είναι κατάλληλο για την αξιολόγηση των αλλαγών ή την επίδραση των παρεμβάσεων καθώς μπορεί να δίνεται την ίδια ημέρα αρκετές φορές. Επιπλέον χρησιμοποιείται και για την αξιολόγηση της έντασης της σύγχυσης
Στάδιο 2: Νοσηλευτική διάγνωση Αποτελεί μια ανεξάρτητη νοσηλευτική λειτουργία Η ανάλυση των δεδομένων του ασθενή και η αναγνώριση των πραγματικών ή δυνητικών προβλημάτων υγείας, των παραγόντων που τα προκαλούν ή συμβάλλουν σε αυτά καθώς και των τρόπων αντιμετώπισής τους Έχουν διαπιστωθεί και δημοσιευθεί νοσηλευτικές διαγνώσεις βασισμένες στον Αμερικάνικο Σύνδεσµο Νοσηλευτικής ιάγνωσης ( NANDA) και εγκεκριμένες από τον Αμερικάνικο Σύνδεσµο Νοσηλευτών (ΑΝΑ) Νοσηλευτικές διαγνώσεις ταξινομημένες σε λειτουργικές περιοχές υγείας Νοητική - Αντιληπτική λειτουργία : Διαταραχή διεργασιών της σκέψεως (ανεπαρκής προσανατολισµός, µειωµένη µνήµη, παραλήρημα, ψευδαισθήσεις, παραισθήσεις, µειωµένη κρίση κ.ά.) 1,4
Στάδιο 3: Σχεδιασμός Είναι ο καθορισμός των σκοπών/εκβάσεων από τον νοσηλευτή σε συνεργασία (εάν είναι εφικτή) με τον ασθενή μέσω των νοσηλευτικών παρεμβάσεων 3,4
Νοσηλευτικές παρεμβάσεις Είναι εξατομικευμένες Εξασφαλίζουν θεραπευτικό περιβάλλον Συμβαδίζουν µε το θεραπευτικό πρόγραµµα και συντονίζονται µε τις προσπάθειες των υπολοίπων µελών της Υγειονομικής Οµάδας. Ο συντονισµός είναι ένα από τα σπουδαιότερα καθήκοντα του νοσηλευτή. Δίνουν ευκαιρίες για διδασκαλία και µάθηση Σχετίζονται µε γνώσεις και δεξιότητες των νοσηλευτών ( Ελληνική νοσηλευτική έρευνα 2012 : 63,8% εντοπίσθηκε έλλειμμα γνώσεων αναφορικά με την εκτίμηση αλλά και τη φροντίδα ασθενών που εμφανίζουν ντελίριο, 82,4% ανέφεραν ότι παρέχουν φροντίδα στους ασθενείς με ντελίριο που βασίζεται μόνο στις οδηγίες των ιατρών) Εκπαιδευμένο νοσηλευτικό προσωπικό 1,3,4,6
Διαταραχή διεργασιών της σκέψεως: Νοσηλευτικές παρεμβάσεις Συνεχή μέτρηση ζωτικών σημείων Υπολογισμός προσλαμβανομένων-αποβαλλομένων υγρων/24ωρου Έλεγχος της γνωστικής λειτουργίας Έγκαιρη κινητοποίηση ή συχνή αλλαγή θέσης του αρρώστου Παροχή αυτονομίας, εάν είναι εφικτό, για τη διεκπεραίωση των καθημερινών βασικών αναγκών (πχ αφαίρεση του ουροκαθετήρα) Δημιουργία ενός κατάλληλα διαμορφωμένου περιβάλλοντος: ένα ρολόι τοποθετημένο σε εμφανή θέση, ένα ημερολόγιο μπορεί να βοηθήσουν τον ασθενή να επαναπροσανατολιστεί, εάν φοράει γυαλιά ή ακουστικά να είναι διαθέσιμα κοντά του, αποφυγή τηλεόρασης, ευεργετική η χρήση της μουσικής 1,2,3,5,6,7
Διαταραχή διεργασιών της σκέψεως: Νοσηλευτικές παρεμβάσεις Διόρθωση διαταραχών κιρκαδικού ρυθμού: η παροχή επαρκούς φωτισμού με καθημερινές αυξομειώσεις στην ένταση του συντελεί στην επίτευξη ενός φυσιολογικού ρυθμού ύπνου-εγρήγορσης, αποφυγή απότομων αφυπνίσεων από το νοσηλευτικό προσωπικό, τήρηση του ωραρίου επισκέψεων με περιορισμένο αριθμό επισκεπτών Τοποθέτηση προστατευτικών κάγκελων και ιμάντων ακινητοποίησης για αποτροπή πράξεων αυτο-ή ετερο επιθετικότητας Ενημέρωση και η εκπαίδευση των φροντιστών/συγγενών του ασθενή για τη σωστή διαχείριση ενός ατόμου με ντελίριο 1,2,3,5,6,7,8,9
Φαρμακευτική αντιμετώπιση τυπικά αντιψυχωτικά Βελτιώνουν τις γνωστικές λειτουργίες Μειώνουν τα ψυχωτικά συμπτώματα Ομαλοποιούν τον κύκλο ύπνου-εγρήγορσης Φάρμακο εκλογής αποτελεί η αλοπεριδόλη με χορήγηση χαμηλών δόσεων από του στόματος 1-10mg/ημ Δόση έναρξης σε ηλικιωμένους ασθενείς 0,5-1mg/12ωρο Απαραίτητος ηλεκτροκαρδιογραφικός έλεγχος(πριν και κατά τη διαρκεια της θεραπειας) λόγω αυξημένου κινδύνου εμφάνισης επικίνδυνης αρρυθμίας με επιμήκυνση του QT διαστήματος Καταγραφή QTc>500ms (στο αρχικο η μετα την εναρξη της θεραπειας) συνίσταται διακοπή της θεραπείας με αλοπεριδόλη Φάρμακο εκλογής στους διεγερτικούς ασθενείς με αποφρακτική πνευμονοπάθεια 3,5,7,9
Φαρμακευτική αντιμετώπιση άτυπα αντιψυχωτικά Περιορισμένα στοιχεία για τη δράση τους Εμφανίζουν μικρότερο κίνδυνο καταστολής και πρόκλησης εξωπυραμιδικών συμπτωμάτων από την αλοπεριδόλη Πιο ευρέως γνωστά είναι οι ρισπεριδόνη, η ολανζαπίνη, η κουετιαπίνη και η ζιπρασιδόνη 1,2,5,9
Φαρμακευτική αντιμετώπιση βενζοδιαζεπίνες Χορηγούνται σε ασθενείς που δεν μπορούν να ανεχθούν τα αντιψυχωτικά φάρμακα καθώς μπορούν να χορηγηθούν σε χαμηλότερες δόσεις Αναστρέφονται με τη χορήγηση φλουμαζελίνης Αποτελούν φάρμακο εκλογής για ένα διεγερτικό άρρωστο με καρδιακή αρρυθμία και διαταραχή αγωγιμότητας. Οι θεραπευτικοί στόχοι της θεραπείας πρέπει να είναι σαφείς διότι μπορούν να προφυλάξουν αλλά και να αποτελέσουν παράγοντα κινδύνου για εμφάνιση οργανικού ψυχοσυνδρόμου Η αγχολυτική, κατασταλτική και υπνωτική δράση αυξάνεται όσο μεγαλώνει η δόση. Θεραπεία εκλογής στο ντελίριο που οφείλεται σε απόσυρση από αλκοόλ, βενζοδιαζεπίνες ή βαρβιτουρικά ή στο οφειλόμενο σε επιληψία. Προτιμάται η λοραζεπάμη λόγω των ευνοϊκών ιδιοτήτων της: της καταστολής που προκαλεί, της ταχείας έναρξης δράσης, της βραχείας διάρκειας δράσης και του μειωμένου κινδύνου άθροισης στον οργανισμό 1,2,3,5,7,9
Φαρμακευτική αντιμετώπιση Φαινοθιαζίνες: Συνήθως χρησιμοποιούνται για την αντιμετώπιση σοβαρών συμπτωμάτων που απαιτείται νάρκωση Μιδαζολάμη: χρησιμοποιείται κυρίως όταν ο στόχος της θεραπείας είναι η καταστολή και η ηρεμία του ασθενή 1,7
Στάδιο 4: Εφαρμογή Είναι η εκτέλεση του σχεδίου φροντίδας με τις παρεμβάσεις που στοχεύουν Στην προαγωγή της ευεξίας Στην πρόληψη της ασθένειας: Στην αποκατάσταση της υγείας: 3,4,6
Στάδιο 5: Εκτίμηση αποτελεσμάτων Είναι η μέτρηση της έκτασης στην οποία επιτεύχθηκαν οι στόχοι και οι αναμενόμενες εκβάσεις που τέθηκαν σε συνεργασία μεταξύ ασθενούς και νοσηλευτή με συνοδό τροποποίηση του σχεδίου φροντίδας εάν απαιτείται 4
Συμπεράσματα Κύρια χαρακτηριστικά του οργανικού ψυχοσύνδρομου είναι η οξεία έναρξη, η κυμαινόμενη ένταση των συμπτωμάτων και η συσχέτιση με κάποια οργανική παράμετρο. Άλλοι όροι που χρησιμοποιούνται είναι οξεία συγχυτική κατάσταση ή ντελίριο (delirium). Οφείλεται σε ένα ευρύ φάσμα παθολογικών καταστάσεων και ασθενειών, καθώς επίσης σε κατάχρηση ουσιών και φαρμάκων Ταχεία βελτίωση όταν οι αιτιολογικοί παράγοντες ταυτοποιούνται και απαλείφονται. Η παρουσία μιας οργανικής νόσου απαιτεί πρωταρχικώς τη θεραπεία αυτής της νόσου Το οργανικό ψυχοσύνδροµο είναι ένα σύνδροµο και όχι µία αρρώστεια 20-30% των νοσηλευόμενων σε νοσοκομεία εµφανίζουν οργανικό ψυχοσύνδροµο. Οι ασθενείς στη Μονάδα Εμφραγμάτων είναι επιρρεπείς λόγω της αιμοδυναμικής αστάθειας, της μειωμένης καρδιακής παροχής, των ηλεκτρολυτικών διαταραχών, των συχνών λοιμώξεων και της απομόνωσης
Συμπεράσματα Η πρόγνωση του οργανικού ψυχοσυνδρόμου μπορεί να είναι κακή, καθώς σχετίζεται με αυξημένη νοσηρότητα και θνητότητα, αυξημένη διάρκεια παραμονής στο νοσοκομείο και αυξημένα ποσοστά ιδρυματοποίησης. Αντιμετώπιση του διεγερτικού ασθενή στη Μονάδα Εμφραγμάτων μέσω της νοσηλευτικής διεργασίας Απαραίτητη προϋπόθεση για το σχεδιασμό και την παροχή ολοκληρωμένης και εξατομικευμένης νοσηλευτικής φροντίδας Η συνεχής παρακολούθηση του ασθενή με ντελίριο, ο προσανατολισμός του σε χώρο, χρόνο και πρόσωπα βοηθάει τον ασθενή να είναι πιο ήσυχος, συνεργάσιμος και παρέχει τη δυνατότητα στους νοσηλευτές να εντοπίζουν και να εκτιμούν αποτελεσματικότερα τη σύγχυση του. Ωστόσο, στα Ελληνικά νοσοκομεία η συνεχής παρακολούθηση ενός ασθενή με ντελίριο είναι σχεδόν αδύνατη, λόγω της υποστελέχωσής τους. Φαρμακευτική αντιμετώπιση: νευροληπτικά ( τυπικά αντιψυχωτικά, άτυπα αντιψυχωτικά) και βενζοδιαζεπίνες Υγειονομική ομάδα: καρδιολόγος, παθολόγος, νευρολόγος, ψυχίατρος, νοσηλευτής Ο νοσηλευτής αποτελεί το συνδετικό κρίκο της υγειονομικής ομάδας
Βιβλιογραφία 1. www.nursingcareplans.gr Οξεία Σύγχυση.Τσαρουχά Σ 2. Αντωνάτος Σ <<Ντελίριο>>: Ένα μείζον ιατρικό θέμα στο Γενικό Νοσοκομείο Ζητήματα διάγνωσης και διαχείρησης του (Μέρος Β ). Psychiatry-pulse. Σεπτέμβριος 2013. 3. Ουζούνη Χ, Νακάκης Κ. Οι γνώσεις των νοσηλευτών για τη φροντίδα ασθενών που εμφανίζουν delirium. Το Βήμα του Ασκληπιού 11ος Τόμος, 1ο Τεύχος, Ιανουάριος Μάρτιος 2012 4. Doenges E, Moorhouse M.F, Murr A Οδηγός Ανάπτυξης Σχεδίου Νοσηλευτικής Φροντίδας. Διαγνώσεις, Παρεμβάσεις και Αιτιολογήσεις. Ελληνική Επιμέλεια Πατηράκη-Κουρμπάνη Ε 2009. 5. Wesley E Delirium in the Intensive Care Unit: An Under-Recognized Syndrome of Organ Dysfunction. Seminars In Respiratory And Critical Care Medicine. February 2001 6. Devlin JW Assessment Of Delirium In The Intensive Care Unit: Nursing Practices And Perceptions. American Journal Of Critical Care, November 2008, Volume 17, No. 6 7. Barr J Clinical Practice Guidelines for the Management of Pain, Agitation, and Delirium in Adult Patients in the Intensive Care Unit. Critical Care Medicine.January 2013 Volume 41 Number 1 8. Hall G Keeping The Confused Patient Safe: Recognition & Interventions That Work. Summer Nursing Conference 2008. Arizona Geriatrics Society 9. Tsios A. Coronary Care Unit (CCU) Psychosis Syndrome. Hospital Chronicles 2008, Supplement: 32 34
ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ