Η επίδραση της πολυφαρμακίας στους εύθραυστους ηλικιωμένους ασθενείς Σούλης Γιώργος MD, PhD Γενικός Ιατρός Μετεκπαίδευση στη Γηριατρική
Περίγραμμα Ορισμός πολυφαρμακίας Συχνότητα/Επιδημιολογικά στοιχεία Συνέπειες /Σημασία της πολυφαρμακίας Παράγοντες που οδηγούν σε πολυφαρμακία Εργαλεία ανίχνευσης και τρόποι περιορισμού του φαινομένου Συμπεράσματα
Τι είναι Πολυφαρμακία?
1) Γυναίκα 77 ετών που λαμβάνει ΑΜΕΑ και HCT για την υπέρταση της, στατίνη και εζετιμίμπη για την υπερλιπιδαιμία της? 2) Άνδρας 72 ετών που λαμβάνει αναστολέα της χολινεστεράσης με διάγνωση MCI? 3) Γυναίκα 65 ετών με οστεοπενία για την οπoία λαμβάνει ρισεδρονάτη?
Ορισμός Πολλαπλοί ορισμοί χωρίς να υπάρχει ομοφωνία Σε γενικές γραμμές περισσότερα από 4 φάρμακα (όχι σκευάσματα) κατ άλλους 5 Περισσότερα φάρμακα από αυτά που είναι ιατρικά αναγκαία Maher RL, Jr, 2014, Expert Opin Drug Saf
Πόσο συχνή είναι?
1) Στην κοινότητα σε ηλικίες μεταξύ 75-85 ετών (ΗΠΑ) 37,1% ανδρών 36 % γυναικών 5 και 58.6 % των ασθενών λάμβανε ένα τουλάχιστο φάρμακο που δεν ήταν απαραίτητο 2) Νοσοκομείο: 41.1% 5-8 37.2% 9 Qato DM, JAMA. 2008 Rossi MI, Am J Geriatr Pharmacother. 2007
Maher RL, Jr, 2014, Expert Opin Drug Saf
Λίγη Φυσιολογία Φαρμακοκινητικές αλλαγές 1) Μείωση ηπατικής κυκλοφορίας κατά 40% 2) Μείωση της κάθαρσης πρώτης διόδου 3) Αλλαγές στα επίπεδα πρωτεϊνών στην σύσταση του σώματος σε λίπος και νερό 4) Έκπτωση νεφρικής λειτουργίας
Ασθενής 90 ετών, Θήλυ 45 κιλά με κρεατινίνη 0,9 mg/dl? GFR (Creatinine clearance) P Creat : 0.9 Age: 90 years Weight: 45 Gender: Race: Male Female African American Other Cockcroft: 29.5 ml/min MDRD: 62.5 ml/min
Πολυφαρμακία= Αρνητικά αποτελέσματα Ανεπιθύμητες ενέργειες φαρμάκου (Ανεπιθύμητη αντίδραση, σφάλμα φαρμάκου, Θεραπευτική αποτυχία, ανεπιθύμητη ενέργεια κατά την διακοπή φαρμάκου, υπερδοσολογία) Κακή συμμόρφωση Γηριατρικά σύνδρομα Hajar ER, American Journal of Geriatric Psychiatry 2007 Nebeker JR, Barach P, Samore MH. Ann Intern Med.
Ανεπιθύμητες ενέργειες φαρμάκου > 75 1/3 εισαγωγές λόγω ADE 1/6 κατά τη διάρκεια της νοσηλείας 1/5 δυνητικά ακατάλληλη φαρμακευτική αγωγή 30 % προλαμβανόμενες στην κοινότητα 50 % εισαγωγών μπορούν να αποφευχθούν Pretorius RW et al. Am Fam Physician. 2013;87:331-6
Ανεπιθύμητες ενέργειες φαρμάκου Κάθε φάρμακο που προστίθεται προσθέτει πάνω από 1 ADE Λήψη > 6 φαρμάκων = κίνδυνος Χ 4 Pretorius RW et al. Am Fam Physician. 2013;87:331-6
ΜΗΝ ΞΕΧΝΑΤΕ ΤΑ ΜΗΣΥΦΑ 40 % της κατανάλωσης Χ 3 ΜΗΣΥΦΑ Χ 2 φυτικά προϊόντα 1. Nahin RL, Natl Health Stat Report. 2009;(18):1-14. 2. 2. Batty GM, Postgrad Med J. 1997;73(865):720-722.
Πολυφαρμακία και ευπάθεια Physical frailty can potentially be prevented or treated with specific modalities, such as exercise, protein-calorie supplementation, vitamin D, and reduction of polypharmacy Morley JE et al. JAMDA 2013;14:392-397
Ποιοι παράγοντες οδηγούν στην Πολυφαρμακία? Αιτίες 1) Δημογραφικοί λόγοι 2) Λόγοι Υγείας 3) Πρόσβαση σε υπηρεσίες υγείας
Πρόσβαση σε υπηρεσίες υγείας Πολλαπλοί ιατροί που παρεμβαίνουν (κάθε καινούργιος γιατρός = αύξηση κινδύνου πολυφαρμακίας κατά 30%) Υπηρεσίες υγείας σχεδιασμένες για άτομα με ένα πρόβλημα Green JL, Am J Geriatr Pharmacother. 2007.
Barnett K et al.lancet 2012
ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ Γυναίκα 80 ετών, ΣΔ ΙΙ, ΟΕΜ δευτερογενής πρόληψη, αρθρίτιδα, ΧΑΠ, κατάθλιψη Συνταγογραφούνται 11 φάρμακα (μέχρι και 10 επιπρόσθετα) 9 αλλαγές στις συνήθειες ζωής 10 επιπλέον επισκέψεις σε ΓΙ (+ μέχρι 30 σε άλλες ειδικότητες) Hughes L et al. Age Ageing 2013.
Πως εμφανίζονται οι συνέπειες? Πτώσεις και ορθοστατική υπόταση Επιδείνωση καρδιακής ανεπάρκειας Σύγχυση Λειτουργικής κατάστασης Γνωστικών λειτουργιών Ακράτεια ούρων Chan M, Intern Med J. 2001. Maher RL, Jr, 2014, Expert Opin Drug Saf
Υπάρχουν εργαλεία που να με βοηθούν στην κλινική πράξη?
BEERS CRITERIA www.americangeriatrics.org/files/documents/beers/2012 BeersCriteria_JAGS.pdf Πρόσφατη επικαιροποίηση (2012) 3 Πίνακες 1) 34 δυνητικά ακατάλληλα φάρμακα ή κατηγορίες προς αποφυγή 2) Δυνητικά ακατάλληλα φάρμακα ή κατηγορίες που θα πρέπει να αποφευχθούν σε άτομα με συγκεκριμένα νοσήματα και σύνδρομα 3) Κατάλογος φαρμάκων που πρέπει να χρησιμοποιηθούν με επιφύλαξη σε μεγαλύτερους ασθενείς. American Geriatrics Society 2012 Beers Criteria Update Expert Panel. J Am Geriatr Soc. 2012;60(4):616-631.
STOPP CRITERIA Screening Tool of Older Persons Potentially Inappropriate Prescriptions Επικαιροποίηση 2014 80 συνολικά κριτήρια 3 καινούργιες κατηγορίες κριτηρίων Gallagher P, International Journal of Clinical Pharmacology and Therapeutics 2008;46(2):72 83
START CRITERIA Screening Tool to Alert Doctors To Right Treatments 34 Κριτήρια Gallagher P, International Journal of Clinical Pharmacology and Therapeutics 2008;46(2):72 83
ΣΥΓΚΡΙΣΗ BEERS vs STOPP STOPP σχετίστηκαν με ανίχνευση ανεπιθύμητων ενεργειών φαρμάκων που οδηγούν σε νοσηλεία και που μπορούν να αποφευχθούν (p<0.001) Hamilton H, Gallagher P, Ryan C, Byrne S, O Mahony D. Arch Intern Med. 2011;171(11):1013-1019
Τρόποι μείωσης της πολυφαρμακίας Ξεκινήστε χαμηλά προχωρήστε αργά Μη το δίνετε και το ξεχνάτε (ΦΚ) Ρωτάτε για συμπληρώματα και βοτάνια Να εμπιστεύεστε αλλά να επιβεβαιώνετε Αποφεύγετε φάρμακα με στενό θεραπευτικό παράθυρο Να ελέγχετε τακτικά τον κατάλογο των φαρμάκων Να αποφεύγετε τις πολλές ταυτόχρονες αλλαγές Να χρησιμοποιείτε τα διαθέσιμα εργαλεία
ΣΥΝΟΨΗ (ΤΗΜ) Η πολυφαρμακία είναι πολύ συχνή στα άτομα μεγαλύτερης ηλικίας Αποτελεί σημαντική αιτία νοσηρότητας Πρέπει να την έχουμε πάντα κατά νου και να είμαστε προσεκτικοί και να την αποφεύγουμε Υπάρχουν εργαλεία και τρόποι αποφυγής
ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ????? ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑ: geosoulis@yahoo.com