ΤΙΤΛΟΣΜΑΘΗΜΑΤΟΣ Η εκτίµηση της βαρύτητας της στένωσης/ανεπάρκειας µιτροειδούς µε βάση τα κλινικά και ΗΚΓ/φικά ευρήµατα
Κλινικά ευρήµατα (Ιστορικό, Φυσική εξέταση, ΗΚΓ) Υποψία Σταθερή ή Σοβαρή ή βαλβιδικής βλάβης µη σηµαντική αµφίβολη ή διαστολικό, συνεχές ή ολο- ή τελοσ/κό (Ι) ιερεύνηση ιερεύνηση µεσοσ/κό >3 ου βαθµού (ΙΙ) φύσηµα και ΗΚΓ+ (ΙΙα) ΝΑΙ ΟΧΙ ΝΑΙ
ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΒΑΛΒΙ ΙΚΗ ΚΑΡ ΙΟΠΑΘΕΙΑ 1. Ιστορικό 2. Φυσική κλινική εξέταση 3. Ηλεκτροκαρδιογράφηµα
ΙΣΤΟΡΙΚΟ 1. ιάγνωση (>50% των περιπτώσεων) 2. Υποκειµενική ποσοτικοποίηση ύσπνοια (ΝΥΗΑ) Αντοχή στην κόπωση Στηθάγχη 3. ιάκριση καρδιακής συγκοπής από άλλες παθήσεις παροδικής απώλειας των αισθήσεων
ΦΥΣΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ 1. Καρδιακοί τόνοι (3ος-4ος ) α. Καλπαστικός ρυθµός 2. Φυσήµατα β. Ροίζος 3. Ώση, σφυγµός γ. Περιφερικό οίδηµα ΗΛΕΚΤΡΟΚΑΡ ΙΟΓΡΑΦΗΜΑ. ιαταραχές αγωγής Ενδοκοιλιακής Κολποκοιλιακής.Αρρυθµίες
ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΣΤΕΝΩΣΗ/ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΜΙΤΡΟΕΙ ΟΥΣ ΒΑΛΒΙ ΑΣ (Ιστορικό Φυσική κλινική εξέταση ΗΚΓ) ΕΠΙΛΟΓΗ ΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗΣ ΤΕΧΝΙΚΗΣ 1. Επιβεβαίωση της διάγνωσης 2. Αναγνώριση άλλης συνυπάρχουσας βαλβιδικής αλλοίωσης 3. ιάκριση από άλλες καταστάσεις που µιµούνται τη στένωση της µιτροειδούς ή κλινικά σηµεία ανεπάρκειας µιτροειδούς 4. Αντικειµενική τεκµηρίωση βαρύτητας στένωσης /ανεπάρκειας και αποκλεισµός στεφανιαίας νόσου πριν από τη χειρουργική ή άλλη επεµβατική θεραπεία
ΣΤΕΝΩΣΗ ΜΙΤΡΟΕΙ ΟΥΣ ΒΑΛΒΙ ΑΣ Aιτιολογία Ρευµατικός πυρετός 85.4 % Εκφυλιστική 12.5 % Ενδοκαρδίτιδα 0.6 % Συγγενής 0.6 % Άλλα αίτα 0.9 % Eur Heart J 2003,24:1231
Tαξινόµηση της βαρύτητας της στένωσης της µιτροειδούς βαλβίδας (ΑΗΑ/ΑCC 2008 ή ESC 2007). Ήπια Μέτρια Σοβαρή Μέση διαστολική κλίση <5 5-10 >10 πίεσης (mmhg) Συστολική πίεση στην <30 30-50 >50 πνευµονική αρτηρία (mmhg) Επιφάνειαστοµίου (cm 2 ) >1.5 1.0-1.5 <1.0 <1.5 Σηµαντική
EKTIMΗΣΗ ΒΑΡΥΤΗΤΑΣ ΣΤΕΝΩΣΗΣ ΜΙΤΡΟΕΙ ΟΥΣ ΒΑΛΒΙ ΑΣ Ιστορικό ύσπνοια (πνευµονική συµφόρηση) Εύκολη κόπωση (χαµηλή καρδιακή παροχή) Βαρύτητα Λειτουργική Eπιφάνεια Gradient κατάσταση (ΝΥΗΑ) στοµίου(cm 2 ) mmhg Ήπια Χωρίς συµπτώµατα >1.8 2-4 Μέτρια ΙΙ 1.2-1.6 4-9 Μέτρια-Σοβαρή ΙΙ-ΙΙΙ 1.0-1.2 10-15 Σοβαρή ΙΙ-IV <1.0 >15 Circulation 2005,112:432
ΕΚΤΊΜΗΣΗ ΒΑΡΥΤΗΤΑΣ ΣΤΕΝΩΣΗΣ ΜΙΤΡΟΕΙ ΟΥΣ ΒΑΛΒΙ ΑΣ Ιστορικό Άλλα κλινικά συµπτώµατα σοβαρής στένωσης µιτροειδούς 1. Αιµοπτύσεις-ρήξη βρογχικών αναστοµώσεων (Φλεβική πνευµονική υπέρταση) 2. Θροµβοεµβολές (10-20%) ( ιάταση αριστερού κόλπου-κολπική µαρµαρυγή) 3. Στηθάγχη (Πνευµονική υπέρταση-στεφανιαία νόσος?) 4. Αίσθηµα παλµών (Κολπική µαρµαρυγή) 5. Βράγχος φωνής (σύνδροµο Ortner) (διάταση αριστερού κόλπου) 6. υσφαγία ( ιάταση αριστερού κόλπου)
ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΒΑΡΥΤΗΤΑΣ ΣΤΕΝΩΣΗΣ ΜΙΤΡΟΕΙ ΟΥΣ ΒΑΛΒΙ ΑΣ Φυσική κλινική εξέταση Επισκόπηση. Μιτροειδικό προσωπείο ( ΚΛΟΑ, αγγειοσύσπαση). ιάταση σφαγιτίδων Σοβαρή (υψηλή πίεση στον δεξιό κόλπο, Στένωση δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια) Μιτροειδούς. Περιφερικό οίδηµα-ασκίτης (δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια ). Παραστερνική ανάπαλση (υπερτροφία - διάταση δεξιάς κοιλίας). Συστολική έκπτυξη ήπατος (σοβαρή ανεπάρκεια τριγλώχινας)
ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΒΑΡΥΤΗΤΑΣ ΣΤΕΝΩΣΗΣ ΜΙΤΡΟΕΙ ΟΥΣ ΒΑΛΒΙ ΑΣ Φυσική κλινική εξέταση Ψηλάφηση. Περιφερικός σφυγµός : Μικρός άρρυθµος (κολπική µαρµαρυγή-µειωµένος όγκος παλµού). Ψηλαφητός 2 ος καρδιακόςτόνος Σοβαρή (πνευµονική υπέρταση) Στένωση. Παραστερνική ανάπαλση Μιτροειδούς (υπερτροφία-διάταση δεξιάς κοιλίας). ιαστολικός ροίζος. ιόγκωση ήπατος (δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια). Συστολική έκπτυξη ήπατος (σοβαρή ανεπάρκεια τριγλώχινας) Circulation 2005,112:432
ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΒΑΡΥΤΗΤΑΣ ΣΤΕΝΩΣΗΣ ΜΙΤΡΟΕΙ ΟΥΣ ΒΑΛΒΙ ΑΣ Φυσική κλινική εξέταση Ακρόαση Βαρύτητα OS P2 SA Gr msec cm 2 mmhg Ήπια >120 msec N >1.8 2-4 Μέτρια 100-120 msec # 1.2-1.6 4-9 Μέτρια σοβαρή 80-100 msec 1.0-1.2 10-15 Σοβαρή 80 msec <1.0 >15 OS=κλαγγή διανοίξεως, P2=πνευµονικό στοιχείο 2ου τόνου SA=επιφάνεια στοµίου,gr=διαστολική κλίση πίεσης Circulation 2005,112:432
ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΒΑΡΥΤΗΤΑΣ ΣΤΕΝΩΣΗΣ ΜΙΤΡΟΕΙ ΟΥΣ ΒΑΛΒΙ ΑΣ Ακρόαση Βαρύτητα 1ος καρδιακός διαστολικό προσυστολικό τόνος κύλισµα φύσηµα Ήπια βραχύ (?) + Σοβαρή ± ολοδιαστολικό ±
Καρδιακές παθήσεις που ανευρίσκεται διαστολικό κύλισµα (Tavel 1967) Παθήσεις µε κλινικά χαρακτηριστικά στένωσης µιτροειδούς. Μύξωµα αριστερού κόλπου. Τρίχωρος κόλπος. Σύνδροµο Lutermpacher. Στένωση πνευµονικών φλεβών Άλλλες καρδιακές παθήσεις που προκαλούν λειτουργικό διαστολικό κύλισµα. Ανεπάρκεια αορτικής βαλβίδας (φύσηµα Austin Flint). Aνεπάρκεια µιτροειδούς βαλβίδας. Μυοκαρδίτιδα. Οξύς ρευµατικός πυρετός. Στένωση ισθµού αορτής. Υπερτροφική µυοκαρδιοπάθεια. Μεσοκοιλιακή επικοινωνία. Νόσος Ebstein. Κολποκοιλιακός αποκλεισµός
Ηλεκτροκαρδιογραφικά κριτήρια σοβαρής στένωσης της µιτροειδούς βαλβίδας (επιφάνεια στοµίου <1.0cm2, πίεση πνευµονικής αρτηρίας >40mmHg). 1. εξιάστροφήτουηλεκτρικούάξονα QRS >90 ο 2. Υπερτροφία της δεξιάς κοιλίας (µορφολογία συµπλέγµατος QRS στη V1: qr, R, Rs, R/S>1, τύποι υπερτροφίας : Α, Β, C) 3. Ατελής ή πλήρης αποκλεισµός δεξιού σκέλους 4. Μιτροειδικά Ρ 5. Κολπική µαρµαρυγή
Σύγκριση κλινικών και ηχω-doppler ευρηµάτων Aσθενείς (σύνολο) 75 (52% µονήρης και 31% πολυβαλβιδοπάθεια) Στένωση µιτροειδούς βαλβίδας : 29 ασθενείς Σοβαρή στένωση µιτροειδούς : 18 ασθενείς Κλινική εξέταση: σφάλµατα 4 (3 υποεκτίµηση, 1 υπερεκτίµηση) Ευαισθησία ειδικότητα διαγνωστική ορθότητα Κλινικά 68% 70% 69% Doppler 100 90% 97% Circulation 1988, 78:267
ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΜΙΤΡΟΕΙ ΟΥΣ ΒΑΛΒΙ ΑΣ Προβληµατισµοί : 1. Ποικιλότητα κλινικών ευρηµάτων και συστολικού φυσήµατος (ένταση, διάρκεια, ποιότητα του φυσήµατος? ) 2. Συχνή η ήπια, αναφερόµενη ως φυσιολογική ανεπάρκεια (δυσχέρεια διάκριση φυσιολογικής από ήπια παθολογική) 3. Συχνή η σιωπηλή σοβαρή ανεπάρκεια της µιτροειδούς σε οξεία, ισχαιµική ή µη ισχαιµική ανεπάρκεια (50%) 4. υσχερής η διάκριση από τη µεσοκοιλιακή επικοινωνία, την υπερτροφική µυοκαρδιοπάθεια ή τη στένωση της αορτικής βαλβίδας 5. Σε µερικές περιπτώσεις φυσιολογικό ΗΚΓ
ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΜΙΤΡΟΕΙ ΟΥΣ ΒΑΛΒΙ ΑΣ Ευαισθησία Eιδικότητα ιαγνωστική ορθότητα Κλινικά 95% 85% 89% (ολοσυστολικό, ροίζος, 3ος τόνος) Doppler 100% 93% 96% Circulation 1988,78:267
ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΜΙΤΡΟΕΙ ΟΥΣ ΒΑΛΒΙ ΑΣ Επίπτωση (1.7%) Ηλικία Ήπια Μέτρια-σοβαρή Μέση ηλικία 19% 6.4% >80 έτη 80% 9.5% Lancet 2006, 368: 1005
ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΜΙΤΡΟΕΙ ΟΥΣ ΒΑΛΒΙ ΑΣ Αίτια Εκφυλιστική 61.3% Ρευµατικός πυρετός 14.2% Ενδοκαρδίτιδα 3.5% Φλεγµονώδες νόσηµα 0.8% Συγγενής 4.8% Ισχαιµική 7.3% Άλλα αίτια 8.1% Eur Heart J 2003,24:1231
ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΜΙΤΡΟΕΙ ΟΥΣ ΒΑΛΒΙ ΑΣ (Κλινική ταξινόµηση) OΞΕΙΑ Πρωτοπαθής ευτεροπαθής Ρήξη χορδής Μυο-Τakatsubo Ρήξη θηλοειδούς Οξεία ισχαιµία Ρήξη γλωχίνας Οξεία µυο-λοχείας υσλειτουργία τεχνητής βαλβίδας (θρόµβωση, αποκόλληση) ΧΡΟΝΙΑ Πρωτοπαθής ευτεροπαθής Συγγενής Ισχαιµική Επίκτητος Μη ισχαιµική Γλωχίνες καρδιακή ανεπάρκεια Τενόντιες χορδές Θηλοειδείς µύες Μιτροειδικός δακτύλιος
ΟΞΕΙΑ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΜΙΤΡΟΕΙ ΟΥΣ Ιστορικό Μυξωµατώδης Οξύ Λοιµώδης υσλειτουργία Εκφύλιση έµφραγµα ενδοκαρδίτιδα τεχνητής βαλβίδας Οξεία δύσπνοια Πνευµονικό οίδηµα Καρδιογενές shock ΟΞΕΙΑ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΜΙΤΡΟΕΙ ΟΥΣ
ΟΞΕΙΑ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΜΙΤΡΟΕΙ ΟΥΣ Φυσική κλινική εξέταση (επισκόπηση-ψηλάφηση). Εικόνα πνευµονικού οιδήµατος ή και shock. Σφυγµός µικρός, γρήγορος, άρρυθµος (?). Αρτηριακή πίεση χαµηλή. ιάταση τραχηλικών φλεβών. Παραστερνική ανάπαλση (πνευµ/κή υπέρταση). Σηµεία δεξιάς καρδιακής ανεπάρκειας. Ώση αριστερής κοιλίας έκτοπη, υπερδυναµική (σε έδαφος χρόνιας ανεπάρκειας µιτροειδούς). Συστολικός ροίζος στην κορυφή
ΟΞΕΙΑ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΜΙΤΡΟΕΙ ΟΥΣ Φυσική κλινική εξέταση Ακρόαση. Συστολικό φύσηµα Ολοσυστολικό, έντονο και ροµβοειδές (ρήξη χορδής) Πρωτοσυστολικό (decrescendo) (αποκόλληση τεχνητής βαλβίδας) Moυσικό (ρήξη γλωχίνας). 3οςκαι 4οςκαρδιακόςτόνος (καλπαστικός ρυθµός). Ρ2 αυξηµένης έντασης. Υγροίρόγχοιστιςβάσειςτων πνευµόνων
ΟΞΕΙΑ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΜΙΤΡΟΕΙ ΟΥΣ ΗΚΓ Ευρήµατα ενδεικτικά αιτιολογίας ανεπάρκειας µιτροειδούς. Oξείαισχαιµία ( ST, T). Οξύ έµφραγµα µυοκαρδίου (Q). Xρόνια ανεπάρκεια µιτροειδούς (Υπερτροφία αριστερής κοιλίας, µιτροειδικάρ)
ΧΡΟΝΙΑ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΜΙΤΡΟΕΙ ΟΥΣ ΒΑΛΒΙ ΑΣ Ιστορικό Παρουσία κλινικών συµπτωµάτων: 1. Ένδειξη χειρουργικής θεραπείας 2. Κίνδυνος αιφνιδίου θανάτου ( ) 2. οµική και λειτουργική µεταβολή µυο-ινών και εξωκυτταρικού υποστρώµατος πιθανώς µη αναστρέψιµες µετά τη χειρουργική διόρθωση ή αντικατάσταση της βαλβίδας
ΧΡΟΝΙΑ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΜΙΤΡΟΕΙ ΟΥΣ Ιστορικό. ύσπνοια-εύκολη κόπωση. Αιµοπτύσεις (σπάνια). Θροµβοεµβολές (σπάνια) Σοβαρή. εξιά καρδιακή ανεπάρκεια ανεπάρκεια. Στηθάγχη (στεφ.νόσος?) µιτροειδούς. Αιφνίδιος θάνατος (1.0-2.5%) υσλειτουργία αριστερής κοιλίας Λειτουργική κατάσταση (ΙΙΙ-ΙV) Flail γλωχίνα Σοβαρή ανεπάρκεια µιτροειδούς Κολπική µαρµαρυγή
ΧΡΟΝΙΑ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΜΙΤΡΟΕΙ ΟΥΣ Φυσική εξέταση (επισκόπηση-ψηλάφηση). Σωµατικά χαρακτηριστικά συνδρόµου Marfan (?). Σφυγµός µικρού όγκου, ρυθµικός ή άρρυθµος. Καρωτιδικός σφυγµός µε ταχεία άνοδο, βραχεία κορυφή, γρήγορη υποχώρηση µε δίκροτο κύµα µετά το 2 ο καρδιακό τόνο Σοβαρή. Ώση αρ. κοιλίας, έκτοπη υπερδυναµική ανεπάρκεια. Συστολικός ροίζος στην κορυφή µιτροειδούς. ιάταση σφαγιτίδων, υψηλό κύµα v (πνευµονική υπέρταση, αν. τριγλώχινας). Παραστερνική συστολική έκπτυξη (διάταση αριστερού κόλπου)
ΧΡΟΝΙΑ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΜΙΤΡΟΕΙ ΟΥΣ Ακρόαση - 1ος καρδιακός τόνος (µειωµένης έντασης) - Συστολικό φύσηµα. Ολοσυστολικό(plateau): ρευµατική ανεπάρκεια. τελοσυστολική επίταση: ισχαιµική ανεπάρκεια,. µεσο click-τελοσυσυστολικό (πρόπτωση). πρωτοσυστολικό (decrescendo):αποκόλληση τεχνητής βαλβίδας-χαµηλή παροχή (?) - 2ος καρδιακός τόνος: διχασµένος - Ρ2 αυξηµένης έντασης (πνευµονική υπέρταση) - 3ος καρδιακός τόνος
ΙΑΚΡΙΣΗ ΣΥΣΤΟΛΙΚΟΥ ΦΥΣΗΜΑΤΟΣ Ανεπάρκεια στένωση υπερτροφική Μιτροειδούς αορτής µυοκαρδιοπάθεια. Ορθίαθέση ήχωρίςαλλαγή. Οκλαδόν ή χωρίς αλλαγή. Ισοµετρική άσκηση ή χωρίς αλλαγή. Μακρά διαστολική - Παύλα ή εκτακτη Συστολή. Νιτρώδες αµύλιο. Φαινυλεφρίνη - Braunwald 1992
ΧΡΟΝΙΑ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΜΙΤΡΟΕΙ ΟΥΣ Φυσική κλινική εξέταση Σοβαρή. Πλήρης αρρυθµία. Έντονο ολοσυστολικό φύσηµα ( 4/6). Συστολικός ροίζος στην κορυφή. Ευρύς διχασµός 2ου τόνου. Ρ2. 3ος καρδιακός τόνος. Ώση αρ. κοιλίας έκτοπη, παρατεταµένη. ΗΚΓ: υπερτροφία αριστερής κοιλίας Ήπια-µέτρια. Σφυγµός ρυθµικός. Συστολικό φύσηµα κορυφής (2/6). 1ος και 2ος καρδιακός τόνος φυσιολογικοί. Ώση αριστερής κοιλίας φυσιολογική ή. ελάχιστα παρεκτοπισµένη. ΗΚΓ: φυσιολογικό