Εντατικοποίηση της ινσουλινοθεραπείας Εναλλακτικά σχήματα με βάση το νέο αλγόριθμο ADA/ EASD και η θέση τους στην καθημερινή κλινική πράξη ΚΑΛΛΙΟΠΗ ΚΩΣΑ ΛΕΚΣΟΡΑ ΕΝΔΟΚΡΙΝΟΛΟΓΙΑ ΣΜΗΜΑ ΕΝΔΟΚΡΙΝΟΛΟΓΙΑ, ΔΙΑΒΗΣΗ, ΜΕΣΑΒΟΛΙΜΟΤ ΔΙΑΒΗΣΟΛΟΓΙΚΟ ΚΕΝΣΡΟ Α ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΝΟΟΚΟΜΕΙΟ ΑΧΕΠΑ
Εντατικοποίηςη ινςουλινοθεραπείασ Κλινικά Ερωτήματα Πόςο μπορούμε να περιμϋνουμε? Ποιεσ επιλογϋσ ϋχουμε? Διαφοροποιούνται με το νϋο αλγόριθμο? Διαφοροποιούνται με βϊςη την ελληνικό πραγματικότητα?
Εντατικοποίηςη ινςουλινοθεραπείασ Κλινικά Ερωτήματα Πόςο μπορούμε να περιμϋνουμε?
WENG Early Intensive Therapy Lancet, 2008; 371: 1753-1760 382 Δ-2 αςθενεύσ, 25-70 ετών Εϊν FPG 125-300 mg/dl, ελϊμβαναν θεραπεύα με ινςουλύνη (εντατικοποιημένο σχήμα ή αντλία ινσουλίνης) ό OADs μϋχρι να διορθωθεύ η υπεργλυκαιμύα τουσ και να αποκαταςταθεύ νορμογλυκαιμύα επύ 2 εβδομϊδεσ. Ακολούθωσ, παρϋμεναν μόνο ςε δύαιτα και ϊςκηςη επύ 1 ϋτοσ. Καταληκτικό ςημεύο τησ μελϋτησ όταν ο χρόνοσ επύτευξησ νορμογλυκαιμύασ και το επύπεδο γλυκαιμικού ελϋγχου ςε διϊςτημα ενόσ ϋτουσ μετϊ από βραχυχρόνια εντατικό θεραπεύα που ακολουθόθηκε από δύαιτα και ϊςκηςη.
WENG Early Intensive Therapy Lancet, 2008; 371: 1753-1760 Τπό Ινςουλίνη : ταχύτερη επύτευξη νορμογλυκαιμύασ (5,6d έναντι 9,3d), ςε περιςςότερουσ αςθενεύσ (95,2% έναντι 85,3%) vs. θεραπεία με OADs Ποςοςτϊ ύφεςησ μετϊ 1 ϋτοσ υψηλότερα ςε ινςουλύνη (44,9%) ϋναντι OADs (26,7%) [p=0,0012] Η βαςικό λειτουργικότητα των β-κυττϊρων εύναι βελτιωμϋνη με την εντατικό θεραπεύα ϋναντι τησ ςυμβατικόσ
Ο ΔΣ2συνδέεται με ένα «δίκτυο» αγγειακών κινδύνων 1 Καρδιακή ανεπάρκεια /LVD*/CHD* Συνδζεται με αυξημζνο επιπολαςμό Υπζρταςη ΣΔΤ2 Νεφρική δυςλειτουργία Προάγει τη νεφρική βλάβηκαι τη νεφρική δυςλειτουργία Μικρολευκω-ματινο υρία ESRD Μακρολευκω-ματιν ουρία *LVD = δυςλειτουργία τησ αριςτεράσ κοιλίασ, CHD = ςτεφανιαία νόςοσ 1. AHA Statement. Circulation 2003;108:2154 69. 6
Γλσκαιμικός έλεγτος και μικροαγγειακές επιπλοκές ζε ΣΔ Τ2 n HbA1c (%) Παραθοιο ύζεζε (έηε) Σσκ Ελη Ακθηβιεζηρ οεηδοπάζεηα Εσεργεηηθά οθέιε ζε Νεθροπάζεηα Νεσροπάζεηα Kumamoto 1 110 9,4 7,1 6,0 Ναι Ναι Ναι UKPDS 2 3.867 7,9 7,0 10,0 Ναι Ναι Ναι Steno-2 3 130 9,1 7,8 7,8 Ναι Ναι Ναι* Συμ = συμβατική θεραπεία, Εντ = εντατική θεραπεία 1. Ohkubo Y, et al. Diabetes Res Clin Pract 1995;28:103 17. 2. UKPDS Group. Lancet 1998;352:837 53. 3. Gaede P, et al. N Engl J Med 2003;348:383 93. * Νευροπάθεια αυτόνομου νευρικού συστήματος 7
Έγκαιρος Έλεγχος HbA 1C Ολοκλήρωση Μελέτης Παρατήρησης Παρακολούθηση 10 ετών (Follow-Up) Γλυκαιμικός Έλεγχος7% (εντατική θεραπεία) 8% HbA 1c 7.9% (συνήθης θεραπεία) 8% Κλινικές Εκβάσεις / Αποτελέσματα Μικροαγγειακές Επιπλοκές -25% Έμφραγμα ΜυοκαρδίουΧωρίς Επίδραση -15% (p=0.01) Συνολική ΘνητότηταΧωρίς Επίδραση-13% (p=0.007) -24% (p=0.001) Ο έγκαιρος έλεγχος της HbA 1c (είτε με εντατική, είτε με τη συνήθη θεραπεία) είναι σημαντικός για την πρόληψη καρδιαγγειακών επιπλοκών Adapted from UKPDS 80. New Engl J Med, 2008; 359(15):1577-1589
Πρόσφατα διαγνωσμένος διαβήτης τύπου 2 (ΔΣ2): Ο εντατικός, πρώιμοςγλυκαιμικός έλεγχοςσε ασθενείς με πρόσφατα διαγνωσμένο ΔΣ2συνδέεται με καλύτερες μακροπρόθεσμες εκβάσεις: Λιγότερεςσχετιζόμενες με το διαβήτη επιπλοκές Μειωμένος κίνδυνος τόσο μικροαγγειακών όσο και μακροαγγειακών επιπλοκών Ο εντατικός, πρώιμος έλεγχος με εντατική ινσουλινοθεραπεία συνδέεται επίσης με μακροχρόνια επιπρόσθετα οφέλη: την επιβίωση του β-κυττάρου την εξέλιξη του ίδιου του Δ
ΠΡΟΦΑΣΕ ΜΕΛΕΣΕ
Impact of Intensive Therapy for Diabetes: Summary of Major Clinical Trials Study Microvasc CVD Mortality UKPDS DCCT / EDIC* ACCORD ADVANCE VADT Kendall DM, Bergenstal RM. International Diabetes Center 2009 UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998;352:854. Holman RR et al. N Engl J Med. 2008;359:1577. DCCT Research Group. N Engl J Med 1993;329;977. Nathan DM et al. N Engl J Med. 2005;353:2643. Gerstein HC et al. N Engl J Med. 2008;358:2545. Patel A et al.n Engl J Med 2008;358:2560. Duckworth W et al. N Engl J Med 2009;360:129. (erratum: Moritz T. NEnglJMed 2009;361:1024) Initial Trial Long Term Follow-up * in T1DM
Αλαζεώρεζε ζηραηεγηθώλ ζεραπείας ηοσ ΣΔΤ2: ε τροληθή ζηηγκή ηες παρέκβαζες αποηειεί έλα ζεκαληηθό παράγοληα γηα επηηστία Όταν δεν επιτυγχάνονται οι γλυκαιμικοί ςτόχοι: Η θεραπεύα πρϋπει να τροποποιεύται ςτο επόμενο «ςτϊδιο» Η τροποπούηςη τησ θεραπεύασ ςυχνϊ πραγματοποιεύται πολύ αργϊ Απαιτεύται ταχύτερη τροποπούηςη τησ θεραπεύασ 13
14 Ο διαβήηης Τύποσ 2 είναι μια προϊούζα νόζος με μείωζη ηης λειηοσργίας ηων β-κσηηάρων μέζα ζηο τρόνο Lebovitz HE. Diabetes Rev 1999;7:139 153
Η ΗΜΑΙΑ ΣΗ ΕΓΚΑΙΡΗ ΕΝΣΑΣΙΚΟΠΟΙΗΗ ΣΗΝ ΕΞΕΛΙΞΗ ΣΗ ΝΟΟΤ ΚΑΙ ΣΗΝ ΠΡΟΛΗΨΗ ΣΩΝ ΕΠΙΠΛΟΚΩΝ ΓΙΑΣΙ ΑΡΓΟΤΜΕ????
Ηκερσζκηδόκελεσπεργισθαηκίααποηειείπαγθόζκηοπρόβιεκα: κόιηςηο 31 67% ηωλαζζελώλεπηησγτάλοσληελεπηζσκεηήhba 1c 1. Chen Xingbao, Chinese Health Economics 2003; 2. Tang Ling, China Diabetic Journal 2003; 3. Harris SB, et al. Diabetes Res ClinPract 2005;70(1):90 97; 4. Saydah SH, et al. JAMA 2004;291(3):335 342; 5. Liebl A, et al. Diabetologia 2002;45(7):S23 S28 16
Επίζεκοη γισθαηκηθοί ζηότοη ζηο Σαθταρώδε Δηαβήηε Τύποσ 2 Γλυκαιμικοί στόχοι Υγιείς 1 ADA 1 AACE 2 ADA/ EASD 3 IDF 4 HbA 1c, %* <6.0 <7.0 <6.5 <7.0 <6.5 Μέση FPG, mg/dl (mmol/l) <100 (<5.6) 70 130 (3.9 7.2) <110 (<6.0) 70 130 (3.9 7.2) <110 (<6.0) Μέση μεταγευματική PG, mg/dl (mmol/l) <140 <180 <140 <180 <145 (<7.8) (<10) (<7.8) (<10) (<8.0) *ελαρκόληζε κε DCCT, 1 2 ώρες κεηαγεσκαηηθά 1. American Diabetes Association. Diabetes Care 2008;31(Suppl 1):S12 S54; 2. American Association of Clinical Endocrinologists. Endocr Pract 2007;13(Suppl 1):1 68; 3. Nathan D, et al. Diabetes Care 2009;32(1):193 203; 4. International Diabetes Federation. http://www.idf.org/webdata/docs/idf%20ggt2d.pdf. Τελεσηαία προζπέλαζη Μάρηιος 2009 17
19 Ινςουλινοθεραπεία
4 ελέζεης ηελ εκέρα 3 ηατείας + 1 ελδηάκεζες δράζες (basal bolus) 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 Χνόκμξ 20 Πνςηκό Γεύμα Δείπκμ Καηάθιηζε
Ινσουλίνη (mu/l) Εντατικοποιημζνη ινςουλινοθεραπεία με ανάλογα ινςουλίνησ 70 60 50 40 30 20 10 Φυσιολογικά επίπεδα ελεύθερης ινσουλίνης (Μ.Ο.) Υποδόρια ενιόμενη διαλυτή ανθρώπινη ινσουλίνη + NPH Υποδόρια ενιόμενο humalog Γεύμα 0 0600 0900 1200 1500 1800 2100 2400 0300 0600 Χρονική στιγμή της ημέρας Πρωινό Γεύμα Δείπνο Lantus/detemir Adapted from Polonsky et al. 1988
Υποψήφιοι για εντατικοποιημζνα ςχήματα Διαβήτησ κύηςησ Πολύ «καλόσ αςθενήσ» 22
Ανάγκεσ ςτα εντατικοποιημζνα ςχήματα Εκπαίδευςη του αςθενούσ υχνέσ μετρήςεισ ςακχάρου Πολλέσ ενέςεισ υχνή επικοινωνία με το γιατρό 23
Εμπόδια ζηην έναπξη ή πποζθήκη Άπνηζη αζθενούρ ινζοςλίνηρ για ηη μεηαγεςμαηική πύθμιζη Φόβος όηη ε προζζήθε ηλζοσιίλεςγηα ηε κεηαγεσκαηηθή ρύζκηζε ζα περηορίζεη ηης ζσλήζεης δραζηερηόηεηές ηοσκε ηελ οηθογέλεηά ηοσ Απογοήηεσζε από ηελ επηδείλωζε ηες λόζοσ Ελοτή Άγτος ηωλ αζζελώλ, αλ ζα ηα θαηαθέροσλ κε περίπιοθα δοζοιογηθά ζτήκαηα Φόβος γηα σπογισθαηκίες Άρλεζε θαη τακειή ζσκκόρθωζε Ilag LL et al., Clin Ther. 2007;29:1254-1270, DeWitt DE et al., JAMA 2003;289(17):2254-2264 Hermansen K et al., Vascular Health and Risk Management 2008:4(3):561-574, Garber A., Drugs 2006;66 (1):31-49.
Εντατικοποίηςη ινςουλινοθεραπείασ Κλινικά Ερωτήματα Ποιεσ επιλογϋσ ϋχουμε? Διαφοροποιούνται με το νϋο αλγόριθμο?
ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM 1. Patient-Centered Approach...providing care that is respectful of and responsive to individual patient preferences, needs, and values ensuringthat patient values guide all clinical decisions. Gauge patient s preferred level of involvement. Explore, where possible, therapeutic choices. Utilize decision aids. Shareddecision making final decisions re: lifestyle choices ultimately lie with the patient. Diabetes Care 2012;35:1364 1379
ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM 3. ANTI-HYPERGLYCEMIC THERAPY Glycemictargets - HbA1c < 7.0% (mean PG 150-160 mg/dl [8.3-8.9 mmol/l]) - Pre-prandial PG <130 mg/dl (7.2 mmol/l) - Post-prandial PG <180 mg/dl (10.0 mmol/l) - Individualizationis key: Tighter targets (6.0-6.5%) - younger, healthier Looser targets (7.5-8.0%+) - older, comorbidities, hypoglycemia prone, etc. - Avoidance of hypoglycemia PG = plasma glucose Diabetes Care 2012;35:1364 1379 Diabetologia 2012;55:1577 1596
ΕΞΑΤΟΜΙΚΕΥΣΗ ΣΤΟΧΩΝ ΕΓΚΑΙΡΗ ΠΑΡΕΜΒΑΗ ΚΑΛΤΣΕΡΗ ΓΛΤΚΑΙΜΙΚΗ ΡΤΘΜΙΗ ΑΠΟΥΤΓΗ ΤΠΟΓΛΤΚΑΙΜΙΑ
Figure 1 Diabetes Care 2012;35:1364 1379 Diabetologia 2012;55:1577 1596 (Adapted with permission from: Ismail-Beigi et al. Ann Intern Med 2011;154:554)
Diabetes Care 2012;35:1364 1379 Diabetologia 2012;55:1577 1596
Σχήματα ινςουλινοθεραπείασ για άτομα με διαβήτη τφπου 2 Μία φορά ημερηςίωσ Δύο (ή περιςςότερεσ) φορέσ ημερηςίωσ Mείγματααναλόγων Πολλαπλέσ ενέςεισ (basal-bolus) 31
Fig. 3. Sequential Insulin Strategies in T2DM Diabetes Care 2012;35:1364 1379 Diabetologia 2012;55:1577 1596
Θεναπεοηηθόξ αιγόνηζμμξ ΓΔΓ 2011
Guidelines NICE(Μάημξ 2009) & ΙDF Σε HbA1c >9%: δηθαζηθή ηκζμοιίκε θαη ζογθεθνημέκα μίγμαηα ακαιόγςκ γηα ημοξ ελήξ ιόγμοξ: 1.ηεκ εοειηλία πμο πνμζθένμοκ ςξ πνμξ ηε πμνήγεζε (αμέζςξ πνηκ ή μεηά ηα γεύμαηα) 2.ακ οπάνπεη πνόβιεμα οπμγιοθαημηώκ θαη 3.ηε ζεμακηηθά θαιύηενε νύζμηζε ςξ πνμξ ηε μεηαγεομαηηθή γιοθόδε Σε HbA1c > 8,5%: Χμνήγεζε ζθεοαζμάηςκ, πμο ακηημεηςπίδμοκ ηαοηόπνμκα ηόζμ ηεκ πνμγεομαηηθή όζμ θαη ηε μεηαγεομαηηθή οπενγιοθαημία, γηα ηεκ επίηεολε γιοθαημηθήξ νύζμηζεξ, ακελάνηεηα από ηεκ ανπηθή HbA1c (ανθεί HbA1c > 7,5% γηα έκανλε ηκζμοιηκμζεναπείαξ) Σε αζζεκείξ πμο εμθακίδμοκ>1 ελάνζεηξ γιοθόδεξ θαηά ηε δηάνθεηα ηεξ εμέναξ: ακαγθαηόηεηα γηα μεηαγεομαηηθή νύζμηζε με δηθαζηθά μίγμαηα ή γεομαηηθέξηκζμοιίκεξ Εσρωπαϊκές Οδηγίες NICE Recommendation 1.1.20 ζελ. 45, Μάιος 2009, IDF Guideline for management of postmeal glucose, Dec 2007, IDF Clinical Guidelines Task Force, Global Guideline for Type 2 Diabetes, 2005, Chapter 10, p:38-42
Είναι πάντα το basal-bolus η καλφτερη επιλογή?? Αζζεκήξ ειηθίαξ 50 εηώκ με δηαβήηε ηύπμο 2 Δηάνθεηα δηαβήηε 12 πνόκηα Ιζημνηθό ζηεθακηαίαξ κόζμο Ανημπμηόξ Αθύπκηζε ζηηξ 4.00 πμ. θαη επηζηνμθή από ηεκ ενγαζία ημο ζηηξ 17.30 μμ ηκζμοιίκε detemir 30 μμκάδεξ ζε ζοκδοαζμό με δηζθία HbA1c= 7.8% Αζζεκήξ ειηθίαξ 67 εηώκ με δηαβήηε ηύπμο 2 Δηάνθεηα δηαβήηε 12 πνόκηα Ιζημνηθό ανηενηαθήξ οπένηαζεξ, δοζιηπηδαημίαξ, ΧΝΑ οκηαλημύπμξ Καζμνηζμέκα ςνάνηα ελόδμο, δηαηνμθήξ ηκζμοιίκε glargine 20 μμκάδεξ ηεκ εμένα ζε ζοκδοαζμό με δηζθία HbA1c = 8.2 %
Αζζεκήξ ειηθίαξ 50 εηώκ με δηαβήηε ηύπμο 2 Ανημπμηόξ Δηάνθεηα δηαβήηε 12 πνόκηα Ιζημνηθό ζηεθακηαίαξ κόζμο (stent ζημκ πνόζζημ θαηηόκηα), ανηενηαθήξ οπένηαζεξ, δοζιηπηδαημίαξ HbA1c= 7.8%, BMI=31 k/m 2 αθύπκηζε ζηηξ 4.00 πμ. θαη επηζηνμθή από ηεκ ενγαζία ημο ζηηξ 17.30 μμ. Λήρε θαθέ ημ πνςί θαηά ηεκ αθύπκηζή ημο (4 πμ), μπόηε θαη πεγαίκεη ζηεκ ενγαζία ημο, γεομαηηδίμο ζηηξ 11.00 πμ. με θύνημ γεύμα ζηηξ 18.00 μμ. θαη γεομαηίδημ ζηηξ 22.00 μμ. πνηκ από ημκ βναδοκό ύπκμ Αγςγή με ηκζμοιίκε detemir 30 μμκάδεξ ηεκ εμένα ζε ζοκδοαζμό με ακηηδηαβεηηθά δηζθία γιημεπηνίδεξ 3 mg ημ πνςί θαη μεηθμνμίκεξ 1000 mgx2, μεζεμένη θαη βνάδο
Ημενμιόγημ πνόζθαηςκ ζαθπάνςκ Πνςί μεζεμένη βνάδο 2 ώνεξ μεηά βναδοκό 130 116 173 178 95 110 169 174 132 127 187 160 125 97 163 183 80 118 185 170 118 95 175 170 128 130 200 180
πήμα basal plus ή μείγμαηα?
Γηαηί επηιέγμομε ζπήμα basal-plus Ο αζζεκήξ έπεη επηβάνοκζε μόκμ ηςκ ζαθπάνςκ πμο αθμιμοζμύκ ημ μεγαιύηενμ γεύμα ημο Δεκ επηζομεί κα ηνώεη πνςσκό Γίκαη ζπεηηθά κέμξ με θαιό πκεομαηηθό επίπεδμ Έπεη αζοκήζηζημ ςνάνημ ενγαζίαξ θαη ύπκμο, άνα πνεηάδεηαη ειεοζενία θηκήζεςκ ζηα ςνάνηα ηςκ γεομάηςκ ημο Γπηζομεί εοειηλία ζηα γεύμαηά ημο με μεηαβαιιόμεκε πμζόηεηα οδαηακζνάθςκ Γίκαη ζε ζέζε ακ πνεηαζηεί κα πνμπςνήζεη ζε ζπήμα basal-bolus, αθόμα θαη ζε οπμιμγηζμό ηςκ ηζμδοκάμςκ οδαηακζνάθςκ ζηα γεύμαηά ημο ακ πνεηαζηεί
Πνμζζήθε ζύγπνμκεξ γεομαηηθήξ ηκζμοιίκεξ ζε βαζηθή ±δηζθία (ζπήμα basal-plus) Γπηιέγμομε ημ μεγαιύηενμ γεύμα ηεξ μέναξ Ξεθηκάμε με μία μηθνή δόζε γεομαηηθήξ ηκζμοιίκεξ π.π. με 4-5 Ulispro Πνμζανμόδμομε ηε δόζε, ακ πνεηαζηεί (± 2 μμκάδεξ θάζε 3 εμένεξ), ειέγπμκηαξ ημ ζάθπανμ 2 ώνεξ μεηά ημ θαγεηόή ημ πνμγεομαηηθό ζάθπανμ ημο γεύμαημξ πμο αθμιμοζεί Δηαηενμύμε ηα δηζθία???
Αζζεκήξ ειηθίαξ 67 εηώκ με δηαβήηε ηύπμο 2 ζοκηαλημύπμξ HbA1c = 8.2 % Δηάνθεηα δηαβήηε 12 πνόκηα Ιζημνηθό ανηενηαθήξ οπένηαζεξ, δοζιηπηδαημίαξ, ΧΝΑ (GFR = 48 ml/min), μλείαξ παγθνεαηίηηδαξ, πμιμθοζηεθημμήξ, θένεη βεμαημδόηε Καζμνηζμέκα ςνάνηα ελόδμο, δηαηνμθήξ, πςνίξ ηδηαίηενε αιιαγή ζηηξ θαζεμενηκέξ ημο δναζηενηόηεηεξ Αγςγή με ηκζμοιίκε glargine 20 μμκάδεξ ηεκ εμένα ζε ζοκδοαζμό με γιημεπηνίδε 4 mg x 1 θαη μεηθμνμίκε500 mgx3
Πνςί Ημενμιόγημ πνόζθαηςκ ζαθπάνςκ 2 ώνεξ μεηά πνςηκό 2 ώνεξ μεηά μεζεμενηακό 120 206 βνάδο 2 ώνεξ μεηά βναδοκό 197 227 140 194 250 175 107 174 180 215 110 191 204 130 210 206 195 116 188
Basal bolus ή μείγμαηα?
Δεδομένα κλινικών μελετών
Η βαζηθή ηκζμοιίκε (+δηζθία) όηακ ζογθνίκεηαη με ηα ζύγπνμκα μείγμαηα οπμιείπεηαη ζηεκ επίηεολε ημο ζηόπμο ηεξ HbA1c < 7% Diabetes Care, February 2011;34: 510-517
Γηαηί ζοπκά επηιέγμομε μείγμαηα ζημ Δη2 Ο αζζεκήξ έπεη θαζμνηζμέκα ςνάνηα γεομάηςκ ζηαζενέξ δηαηνμθηθέξ ζοκήζεηεξ, πςνίξ ηδηαίηενα μεηαβαιιόμεκεξ πμζόηεηεξ οδαηακζνάθςκ ζηα γεύμαηα Με μεηαβαιιόμεκεξ δναζηενηόηεηεξ από μένα ζε μένα, με ζηαζενά ςνάνηα ελόδμο, θίκεζεξ, δναζηενημηήηςκ ή απαζπόιεζεξ Ληγόηενεξ εκέζεηξ θαη ζε ζογθεθνημέκα ςνάνηα Ληγόηενεξ μεηνήζεηξ ζαθπάνςκ Κάιορε ηςκ γεομάηςκ πςνίξ κα απαηηείηαη οπμιμγηζμόξ ηζμδοκάμςκ οδαηακζνάθςκ, εοθμιόηενεξ πνμζανμμγέξ δόζεςκ (± 2 4 μμκάδεξ) πμο δεκ απαηημύκ δύζθμιμοξ οπμιμγηζμμύξ αοηό δηεοθμιύκεη ημοξ ειηθηςμέκμοξ αζζεκείξ πμο μπμνεί κα έπμοκ πνμβιήμαηα μκήμεξ ή μάζεζεξ -
Οδεγίεξ γηα ηε μεηάηαλε από βαζηθή ζε ζύγπνμκμ μίγμα Δηαηενείηαη μ ζοκμιηθόξ ανηζμόξ μμκάδςκ ηκζμοιίκεξ, εμενεζίςξ Ο ζοκμιηθόξ ανηζμόξ μμκάδςκ ανπηθά θαηακέμεηαη ελίζμο ζηεκ πνςηκή θαη βναδηκή δόζε Χμνεγείηαη αμέζςξ πνηκ ηα γεύμαηα (ακ πνεηαζηεί μπμνεί κα δμζεί θαη αθνηβώξ μεηά από ημ γεύμα) Από ηα δηζθία δηαηενμύμε ηε μεηθμνμίκε Αολάκμομε ηηξ δόζεηξ με βάζε ηα ζάθπανα πνηκ από ημ πνςηκό θαη βναδηκό ακά 3 εμένεξ Γιέγπμομε πάκηα ημ μεηαγεομαηηθό βναδηκό ζάθπανμ, ώζηε ζε πενίπηςζε παμειήξ ηημήξ (<110 mg/dl) κα θάεη μ αζζεκήξ έκα γεομαηίδημ πνμ ύπκμο Γκηζπύμομε με ηζπονόηενμ μείγμα ακ πνεηαζηεί (LisproMix 50/50)
Αιγόνηζμμξ ηηηιμπμίεζεξ ζύγπνμκμο μίγμαημξ δύμ θμνέξ ηεκ εμένα Humalog Mix 25ή NovoMix 30ιζοκαηανεμημένερ οι μονάδερ ζηο ππυινό και ζηο δείπνο Τιμή ζακσάπος αίμαηορ ππιν ηο ππυινό ςτηλή Τιμή ζακσάπος αίμαηορ ππιν ηο δείπνο ςτηλή Αύξηζη ηηρ βπαδινήρ δόζηρ καηά 2 U κάθε 3 ημέπερ Αύξηζη ηηρ ππυινήρ δόζηρ καηά 2 U κάθε 3 ημέπερ ΟΚ
Πιο εύκολη για αςθενείσ και γιατρούσ η προςαρμογή ςε περιςςότερεσ τησ μιασ ενέςεισ όταν πρόκειται για την ίδια ινςουλίνη Οι θεωρητικοί κίνδυνοι τησ δυςκολίασ ρύθμιςησ των ςυςτατικών του μίγματοσ δεν αποδείχθηκαν με κλινικέσ μελέτεσ
Εντατικοποίηςη ινςουλινοθεραπείασ Κλινικά Ερωτήματα Ποιεσ επιλογϋσ ϋχουμε? Διαφοροποιούνται με βϊςη την ελληνικό πραγματικότητα?
Μειέηε INSTIGATE INSulinTItration GAining an understanding of the burden of Type 2 Diabetes in Europe Με πανεμβαηηθή, πνμμπηηθή μειέηε παναηήνεζεξ, δηάνθεηαξ 6 μεκώκ, γηα ηεκ αλημιόγεζε ηςκ δαπακώκ πμο ζπεηίδμκηαη με ηεκ έκανλε ηεξ ηκζμοιηκμζενα - πείαξ (ΟΠΟΙΑΔΗΠΟΣΓ ΜΟΡΦΗ) ζε αζζεκείξ με ζαθπανώδε δηαβήηε ηύπμο 2 ομμεηείπακ αζζεκείξ από: Ηκςμέκμ Βαζίιεημ, Γενμακία, Ιζπακία, Γαιιία θαη Γιιάδα Current Medical Research and Opinion 2009; 25(3): 691 700
8,6 8,6 8,7 8,7 9,6 Μελέηη INSTIGATE INSulin TItration GAining an understanding of the burden of Type 2 Diabetes in Europe Χαπακηηπιζηικά ηων Ελλήνων αζθενών καηά ηην ένηαξή ηοςρ ζηη μελέηη Αριθμός ενηαγμένων αζθενών 263 Φύλο (% άνηρες) 54,0 Μέζη ηλικία αζθενών καηά ηην έναπξη ινζοςλίνηρ (SD) 65,8 (10,45) BMI (SD) Kg/m 2 28,1 (4,7) Χπόνια μέσπι ηη διάγνωζη ηος ΣΔ (SD) 11,5 (7,0) HbA1c ηη ζηιγμή ηης διάγνωζης (SD) (%) 9,4 (1,8) Η πιο ππόζθαηη HbA1c (SD) % 9,6 (1,6) HbA1c (SD) % 0-3 μήνερ ππιν ηην έναπξη ινζοςλίνηρ 9,6 (1,6) 11,5 10,5 9,5 8,5 7,5 6,5 HbA1c % 12 μήνες + 9 to 12 6 to 9 3 to 6 0 to 3 n=59 Τιμέρ HbA1c ππιν ηην έναπξη ινζοςλινοθεπαπείαρ 60
ΜειέηεINSTIGATE % of patients by regimen within country & time point Current Medical Research and Opinion 2009; 25(3): 691 700 Baseline 6 month N=262 N=256 Long/ intermediate 47.3 46.1 Mixture 30.5 30.5 Basal/bolus 13 14.1
ΑΠΟΣΓΛΓΜΑΣΑ ηεκ πιεημρεθία ηςκ αζζεκώκ πμο πναγμαημπμίεζακ ηεκ επίζθερε ζημοξ 6 μήκεξ (95.7%), δεκ παναηενήζεθε θαμία αιιαγή ζημκ ηύπμ ηςκ ηκζμοιηκώκ θαη ζημκ ανηζμό ηςκ εγπύζεςκ μεηαλύ ηεξεπίζθερεξ ακαθμνάξ θαη ζημοξ 6 μήκεξ, εκώ ε HbA1c > 8%ζημ 25% ηωκ αζζεκώκ HbA1c: μεηώζεθε ζε 7.9% (1.1%)θαη ζε 7.4 % (1.0%)μεηά από 3 θαη 6 μήκεξ, ακηίζημηπα
Αποτελζςματα INSTIGATE: 6 μήνεσ HbA1c 8.0% ζηο 25% ηων αζθενών Baseline 3 month 6 month N=262 N=261 N=256 Number of insulins (mean) 1.2 1.2 1.2 Number of daily injections (mean) 1.8 1.8 1.8 Ο μέζορ όπορ ηων ινζοςλινών και ο μέζορ όπορ ηος απιθμού ηων ενέζεων ινζοςλίνηρ / ημέπα δεν ηποποποιήθηκε καηά ηη διάπκεια ηων 6 μηνών ινζοςλινοθεπαπείαρ. Τα ανηίζηοισα νούμεπα ήηαν 1.2 και 1.8 και διαηηπήθηκαν ζηοςρ 6 μήνερ.
Η ελληνική πραγματικότητα...ςήμερα
Κάθε αςθενήσ είναι διαφορετικόσ Whendealingwith a complexchronicdisease suchastype2diabetes:... the guidancedoesnotoverride the individualresponsibilityofhealthcarepro fessionalstomakedecisions appropriate to the circumstancesof the individualpatient, in consultationwith the patient and/or guardian or carer, and informedby the summaryofproductcharacteristicsofany drugthey are considering. NICE ClinicalGuidelinesfor the Management oftype2diabetes. May 2009.