Έγκαιρη θεραπευτική παρέμβαση με μίγματα αναλόγων ινσουλίνης στην κλινική πράξη

Transcript

1 Έγκαιρη θεραπευτική παρέμβαση με μίγματα αναλόγων ινσουλίνης στην κλινική πράξη Ηλιάδης Φώτης Επίκουρος Καθηγητής Παθολογίας-Διαβητολογίας Α.Π.Θ. Α ΠΡΠ, Νοσοκομείο ΑΧΕΠΑ, Θεσσαλονίκη

2 Δήλωση συμφερόντων Έχω λάβει τιμητική αμοιβή για ομιλίες (τα τελευταία 2 έτη) από: ΜENARINI HELLAS AE ΦΑΡΜΑΣΕΡΒ-ΛΙΛΛΥ ΑΕΒΕ Boehringer Ingelheim Ελλάς ΑΕ AstraZeneca

3 Μίγματα αναλόγων ινσουλίνης Σε μία ένεση δύο ινσουλίνες διαφορετικής ταχύτητας και διάρκειας - μία ταχεία και μία ενδιάμεση - Βολική και αποτελεσματική επιλογή για βασική και μεταγευματική κάλυψη Ποια ακριβώς είναι η θέση τους στην αντιμετώπιση του διαβήτη σήμερα;

4 1 ο Περιστατικό Άντρας 68 ετών, συνταξιούχος, με ΣΔ τύπου 2 από 20ετίας, προσήλθε στο Διαβητολογικό Ιατρείο παραπονούμενος για άλγος στα κάτω άκρα κατά τη βάδιση. Προηγούμενη επίσκεψη σε ιατρό πριν από 1,5 έτος, για απoρύθμιση του ΣΔ (HbA1c:7,9%), οπότε και του έγινε αύξηση της δόσης της σουλφονυλουρίας που ελάμβανε στη μέγιστη δυνατή δόση.

5 Έκτοτε ο ασθενής δεν ασχολήθηκε με τη ρύθμιση του διαβήτη. Πραγματοποιούσε μόνο σποραδικές μετρήσεις του σακχάρου (2-3 φορές/εβδομάδα), οι οποίες ήταν πάντα πρωινές νηστείας. Οι πρωινές μετρήσεις σακχάρου, σύμφωνα με τα λεγόμενά του, κυμαίνονταν γύρω στα 150 mg/dl, ενώ σπάνια ανέβαιναν μέχρι τα 200 mg/dl.

6 Αγωγή που ελάμβανε για τη ρύθμιση του ΣΔ: 1. Γλιμεπιρίδη 4 mg πρωί βράδυ 2. Βιλνταγλιπτίνη 50 mg πρωί βράδυ 3. Μετφορμίνη 1000 mg πρωί βράδυ ΒΜΙ: 27 Kg/m 2, ΑΠ: 135/80 mmhg Ατομικό αναμνηστικό: αρτηριακή υπέρταση, υπερλιπιδαιμία Διαιτητικές συνήθειες: τρία κύρια γεύματα με σταθερό ωράριο

7 Κλινική εξέταση Απουσία σφύξεων άκρου πόδα άμφω, φύσημα (ΔΕ) μηριαίας αρτηρίας Ελάττωση εν τω βάθει αισθητικότητας και κατάργηση αχίλλειου αντανακλαστικού άμφω Μικροανευρύσματα άμφω κατά τη βυθοσκόπηση

8 Δόθηκε εργαστηριακός έλεγχος και ζητήθηκε από τον ασθενή να πραγματοποιήσει 3 μετρήσεις σακχάρου/ημέρα, προγευματικά, για 2 συνεχείς ημέρες

9 Επανέλεγχος HbA1c: 10,5 % με Cr: 1,1 mg/dl και GFR: 69 ml/min/1.73 m 2 και UACR: 60 mg/g Cr Ημερολόγιο αυτοελέγχου Προγευματικά Πρωί Μεσημέρι Βράδυ 1 η ημέρα η η η 155

10 Τα μεταγευματικά επίπεδα γλυκόζης συμμετείχαν σε μεγαλύτερο βαθμό στην απορύθμιση του διαβήτη

11 Άμεση έναρξη ινσουλινοθεραπείας Διακοπή εκκριταγωγών συνέχιση μετφορμίνης Αρχικά ο ασθενής προέβαλε αντιρρήσεις (φόβος ενέσεων πολλαπλές μετρήσεις σακχάρου φόβος υπογλυκαιμίας). Τελικά όμως δέχθηκε. Ποιο είναι το ενδεικνυόμενο σχήμα ινσουλινοθεραπείας για τον ασθενή;

12 Κάθε διαβητικός ασθενής αποτελεί ξεχωριστή περίπτωση Και έτσι πρέπει να αντιμετωπίζεται

13 Η θεραπεία με ινσουλίνη πρέπει να εξατομικεύεται Ιδανικά, για κάθε ασθενή, πρέπει να σχεδιάζεται ξεχωριστό πρόγραμμα ινσουλινοθεραπείας, το οποίο θα ταιριάζει στις διαιτητικές του συνήθειες, στη φυσική του δραστηριότητα και φυσικά στο profile του σακχάρου του DIABETES CARE, VOLUME 35, JUNE 2012

14 DIABETES CARE, VOLUME 35, JUNE 2012

15 Έναρξη ινσουλινοθεραπείας Βασική ινσουλίνη Διφασικό ανάλογο ινσουλίνης

16 Μετα-ανάλυση 10 τυχαιοποιημένων κλινικών μελετών : Μεγαλύτερο ποσοστό διαβητικών ασθενών τύπου 2 μπορούν να πετύχουν το στόχο HbA1c< 7% με τη χορήγηση διφασικής ινσουλίνης συγκριτικά με τη βασική ινσουλίνη Diabetes Care 34: , 2011

17 Υπεροχή διφασικής έναντι βασικής ως προς την HbA 1c ~4.000 ασθενείς Diabetes Care 34: , 2011

18 Τα μίγματα αναλόγων ινσουλίνης είναι πολύ πιο δραστικά από τη βασική ινσουλίνη σε HbA1c 8.5%, σε ασθενείς που διακόπηκαν τα εκκριταγωγά INITIATE: Μίγμα αναλόγου vs Βασική ινσουλίνη Μείωση HbA1c Μίγμα αναλόγου Βασική ινσουλίνη p-value HbA1c 8.5% ± ± HbA1c < 8.5% ± ± 0.59 >0.05 Raskin P et al, Diabetes Care 2005; 28: 260-5

19 Τα μίγματα αναλόγων ινσουλίνης είναι πολύ πιο δραστικά από τη βασική ινσουλίνη σε HbA1c 8.5%, ακόμα και αν τα εκκριταγωγά δισκία συνεχισθούν Μελέτη 4-Τ 708 ασθενείς, HbA1c: 7-10% Διάρκεια 1 έτος Πιθανότητα επίτευξης στόχου (HbA1c < 6,5%) με βασική ινσουλίνη έναντι μίγματος αναλόγου Ασθενείς με baseline HbA 1 c <8,5% που πήραν βασική ινσουλίνη Ασθενείς με baseline HbA 1 c >8,5% που πήραν βασική ινσουλίνη 0,50 (0,24-1,03) 0,21 (0,07-0,65) N Engl J Med 2007;357:

20 Μεγαλύτερης διάρκειας η διατήρηση του γλυκαιμικού ελέγχου με Lispro 75/25 έναντι Glargine At 6 months, patients with A1C < 7.0% were monitored for up to an additional 24 months The median time of maintaining the A1C goal was 16.8 months (95% CI ) for LM75/25 and 14.4 months (95% CI ) for glargine (P = 0.040) Diabetes Care 34: , 2011

21 Η υψηλή αρχική HbA1c, η μεγάλη διάρκεια διαβήτη και τα υψηλά μεταγευματικά σάκχαρα κατά την έναρξη της αγωγής παράγοντες αποτυχίας διατήρησης του γλυκαιμικού ελέγχου με τη βασική ινσουλίνη Mελέτη DURABLE: Παράγοντες που επηρέασαν την μη διατήρηση του γλυκαιμικού ελέγχου στις δύο ομάδες Mix 25 Glargine Duration of DM (yrs) 8.4±4.9 vs 9.7±6.1 P=0.036 HbA1C (%) 8.5±1.1 vs 8.8±1.2 P= ±0.9 vs 8.8±1.1 p<0.001 PPG (mg/dl) 219.3±51.2 vs 233.5±54.9 P=0.01 Diabetes Care 34: , 2011

22 Γλυκόζη (mg/dl) Γλυκόζη (mg/dl) Αύξηση HbA1c από 7 7,9 % Περίοδος νηστείας Πρωινή περίοδος Μεταγευματική περίοδος Κυρίως αύξηση των επιπέδων γλυκόζης κατά την πρωινή περίοδο :00 12:00 18:00 24:00 06:00 Diabetes Care 30: , 2007

23 Aυξημένα επίπεδα γλυκόζης το πρωϊ σε ασθενείς με ΣΔ 114 mg/dl 144 mg/dl Diabetologia (2006) 49:

24 Annu. Rev. Nutr :329 45

25 Αυξημένη γλυκονεογένεση που συνδυάζεται με αύξηση των επιπέδων κορτιζόλης και μείωση των επιπέδων μελατονίνης Diabetologia (2006) 49:

26 Πρωινή γλυκόζη νηστείας Πρωινή ινσουλίνη Πρωινή GH Πρωινή κορτιζόλη Endocrine Reviews 18(5): ,1997

27 Αυτές οι ορμονικές μεταβολές ιδίως κατά τις πρωινές ώρες οδηγούν σε περαιτέρω αύξηση της ινσουλινοαντίστασης με αποτέλεσμα τα ήδη ελαττωμένα επίπεδα ινσουλίνης να αδυνατούν να καταστείλουν την ενδογενή παραγωγή γλυκόζης Πρωινές εξάρσεις υπεργλυκαιμίας

28 Γλυκόζη (mg/dl) Αύξηση HbA1c > 8 % Περίοδος νηστείας Πρωινή περίοδος Μεταγευματική περίοδος Diabetes Care 30: , 2007

29 Σε ασθενείς με υψηλή αρχική HbA1c 9% υπάρχουν μεγάλες εξάρσεις υπεργλυκαιμίας σε όλη τη διάρκεια της ημέρας Πρωινή περίοδος : 1 ώρα πριν και 2 ώρες μετά το πρωινό γεύμα ( ) Fasting GLU: 180 mg/dl Fasting GLU: 110 mg/dl Curve 1: HbA1c < 6 5%; curve 2: 6.5 <7%; curve 3: 7 <8%; curve 4: 8 <9%; curve 5: 9% Diabetes Care 30: , 2007

30 Ασθενείς υπό γλαργινική ινσουλίνη και ΑΔ με καλή γλυκόζη νηστείας, αλλά αυξημένη HbA1c ,5 82,5 95 min 120 min 125 min Diabetes Care 33: , 2010

31 Βασική ινσουλίνη από μόνη της;

32 Έναρξη ινσουλινοθεραπείας σε ηλικιωμένους διαβητικούς με Lispro mix 25/75 x 2 : υπεροχή έναντι βασικής στη γλυκαιμική ρύθμιση με ασφάλεια

33 Σε ασθενείς 65 ετών καλύτερη ρύθμιση, χωρίς διαφορά στα υπογλυκαιμικά επεισόδια, με Lispro 75/25 έναντι Glargine Χωρίς διαφορά στα υπογλυκαιμικά επεισόδια Aging Clin Exp Res (2014) 26:

34 Σε ασθενείς 65 ετών μεγαλύτερη διάρκεια γλυκαιμικού ελέγχου ρύθμιση, χωρίς διαφορά στα υπογλυκαιμικά επεισόδια, με Lispro 75/25 έναντι Glargine Aging Clin Exp Res (2014) 26:

35 Clinical Outcomes After Insulin Initiation in Patients with Type 2 Diabetes: 24-Month Results from INSTIGATE A Liebl S Jones A Goday M Benroubi C Castell A Haupt C Nicolay H T. Smith 564 ασθενείς, ηλικίας 63,9 (13,5) έτη, διάρκεια ΣΔ 10,1 (7,2) έτη, HbA1c 9,4 (1,7)% Diabetes Ther (2012) 3:9

36 ΕΛΛΗΝΙΚΗ Δημοσίευση INSTIGATE Χαμηλό μορφωτικό επίπεδο σε >75% ασθενών Συνταξιούχοι: 45% ασθενών Primary Care Diabetes 7 (2013)

37 Έτοιμα μίγματα: Στην έναρξη της ινσουλινοθεραπείας σε ασθενείς με: HbA1c 9.0% Σοβαρή υπεργλυκαιμία (> mg/dl) Καταβολικά συμπτώματα (απώλεια βάρους) ή κετονουρία

38 Ο ασθενής μας έχει πολύ υψηλή HbA1c (10,5%), μεγάλη διάρκεια διαβήτη (20 έτη), έχει σχετικά προχωρημένη ηλικία (68 ετών), τα πρωινά σάκχαρα νηστείας είναι σημαντικά χαμηλότερα σε σχέση με τα σάκχαρα κατά τη διάρκεια της ημέρας και έχει σταθερά γεύματα Τέλος ο ασθενής παρουσιάζει τόσο μικροαγγειακές, όσο και μακροαγγειακές επιπλοκές και δεν υπάρχει λόγος για αδικαιολόγητη καθυστέρηση στη ρύθμιση του σακχάρου Έναρξη διφασικού αναλόγου ινσουλίνης

39 Έναρξη με διφασικό ανάλογο ινσουλίνης DIABETES CARE, VOLUME 36, SUPPLEMENT 2, AUGUST 2013

40 Μίγματα αναλόγων ινσουλίνης Εύχρηστα, ασφαλή και αποτελεσματικά για διαβητικούς τύπου 2 Έναρξη 10 U πριν το δείπνο ή/και 10 U πριν το πρόγευμα Έναρξη με 0,2 IU/kg/ημέρα εάν HbA1c < 9% Έναρξη με 0,4 IU/kg/ημέρα εάν HbA1c > 9% Σε αρκετές μελέτες, εξίσωση των 2 δόσεων (50/50) Απαραίτητη ή λήψη πρωινού DIABETES CARE, VOLUME 36, SUPPLEMENT 2, AUGUST 2013 DIABETES CARE, VOLUME 36, SUPPLEMENT 2, AUGUST 2013

41 Αλγόριθμος τιτλοποίησης σύγχρονου μίγματος 2 φορές την ημ σύγχρονο Διφασικό μίγμα με ισοκατανεμημένες μονάδες στο πρωινό και στο δείπνο Γλυκόζη πριν το γεύμα μεταβολή της δόσης (U) <80-2 Τιμή σακχάρου αίματος πριν το πρωινό υψηλή Τιμή σακχάρου αίματος προ του δείπνου υψηλή Αύξηση της βραδινής δόσης κάθε 3 ημέρες ΟΚ Αύξηση της πρωινής δόσης κάθε 3 ημέρες >180 +6

42 2 Ο Περιστατικό Ασθενής 72 ετών με 18 χρόνια διαβήτη τύπου 2 βρίσκεται σε αγωγή με: Γλικλαζίδη 4 δισκία/η Μετφορμίνη 1000 mg πρωί βράδυ Σιταγλιπτίνη 100 mg πρωί Βασική ινσουλίνη 48 U προ ύπνου Ατομικό αναμνηστικό: Αρτηριακή υπέρταση, υπερλιπιδαιμία, υπερπλασία προστάτη, παροξυσμική κολπική μαρμαρυγή Είναι συνταξιούχος και έχει σταθερό ωράριο γευμάτων με 3 κύρια γεύματα

43 Πρόσφατη HbA1c: 8,8% Ημερολόγιο αυτοελέγχου Προγευματικά Πρωί Μεσημέρι Βράδυ 1 η ημέρα η η η 102

44 Του αναφέρεται ότι πρέπει να αυξήσει τον αριθμό των ενέσεων και τις μετρήσεις του σακχάρου κάθε ημέρα. Ο ασθενής αρνείται κατηγορηματικά. Αναφέρει ότι λαμβάνει ήδη 14 δισκία την ημέρα σε διαφορετικές ώρες του 24 ώρου και τα δάκτυλά του πονάνε από τις καθημερινές μετρήσεις του σακχάρου. Αποκλείεται να τα καταφέρει. Τελικά πείθεται για μία επιπλέον ένεση ινσουλίνης. Ποιο είναι το ενδεικνυόμενο σχήμα ινσουλινοθεραπείας για τον ασθενή;

45 DIABETES CARE, VOLUME 35, JUNE 2012

46 American Diabetes Association Diabetes Care 2015;38(Suppl. 1):S41 S48

47 Basal plus ή μίγμα αναλόγου; Ταχεία ινσουλίνη Δράση ινσουλίνης??? Βασική ινσουλίνη Γεύματα

48 Journal Issue Endocrine Practice, Volume 17, Number 5 / September-October 2011 Comparison of 2 Intensification Regimens with Rapid-Acting Insulin Aspart in Type 2 Diabetes Mellitus Inadequately Controlled by Once- Daily Insulin Detemir and Oral Antidiabetes Drugs: The Step-Wise Randomized Study

49 Κατανομή των γευματικών (bolus) ινσουλινών : Extra STEP : Προσθήκη ταχείας δράσης ινσουλίνης στο γεύμα με την μεγαλύτερη μετρήσιμη μεταγευματική υπεργλυκαιμία 60% Simple STEP : Προσθήκη ταχείας δράσης ινσουλίνης στο γεύμα που ο ασθενής πιστεύει ότι είναι το μεγαλύτερο 55% 40% Endocrine Practice, Volume 17, Number 5 / September-October 2011

50 Αποτυχία σχήματος basal plus σε 9 μήνες & ανάγκη μετάταξης σε basal bolus στο 75% των ασθενών >75% σε 3 γευματικές ενέσεις Endocr Pract 2011;17:

51 70% των ασθενών δεν πέτυχαν τον στόχο κατά την προσθήκη 1 έως 2 γευματικών ινσουλινών πάνω σε βασική ινσουλίνη 343 ασθενείς για 6 μήνες Ποσοστό ασθενών με HbA1c<7% % % 33% 46% 20 1 γευματική ινσουλίνη 2 γευματικές ινσουλίνες 3 γευματικές ινσουλίνες Endocr Pract. 2011;17:

52 Basal plus Basal bolus Βασική Ινσουλίνη Διφασικό μίγμα αναλόγου

53 Η θεραπεία με ινσουλίνη πρέπει να εξατομικεύεται, λαμβάνοντας υπόψη και το επόμενο θεραπευτικό βήμα Το προσδοκώμενο υπογλυκαιμικό αποτέλεσμα θα πρέπει να εξισορροπείται με την απλότητα του σχήματος της ινσουλινοθεραπείας DIABETES CARE, VOLUME 35, JUNE 2012

54 Ο ασθενής, το επίκεντρο της θεραπείας Όλες οι αποφάσεις πρέπει να λαμβάνονται μαζί με τον ασθενή (εφόσον είναι δυνατόν) με έμφαση στις προτιμήσεις, ανάγκες και αξίες του DIABETES CARE, VOLUME 35, JUNE 2012

55 Γιατί επιλέγουμε σχήμα basal-plus Επιβάρυνση μόνο των σακχάρων που ακολουθούν το μεγαλύτερο γεύμα του Δεν επιθυμεί να τρώει πρωϊνό Είναι σχετικά νέος με καλό πνευματικό επίπεδο, δεξιότητα και συνεργασιμότητα Έχει ασυνήθιστο ωράριο εργασίας και ύπνου, άρα χρειάζεται ελευθερία κινήσεων στα ωράρια των γευμάτων του Επιθυμεί ευελιξία στα γεύματά του με μεταβαλλόμενη ποσότητα υδατανθράκων Προετοιμασία για εφαρμογή του basal-bolus

56 Βasal bolus μετ εμποδίων Guideline for Management of PostMeal Glucose in Diabetes, Dec. 2011:p.23, 4.Pearson J and Powers MA,,Diabetes Educ 2006;32(1): 19S-27S,.5.Kajanek-Szymborska A et. al., Diabetes Res Clin Pract. 2009;86S: S49-S52, 6.Θεραπευτικός αλγόριθμος ΕΔΕ, 3/2011, 7.Herman W et al, Diabetes Care 28: , 2005,.Polonsky WH, Clinical Diabetes 2004 ; 22 (3): , Weinger Κ and Beverly ΕΑ, Diab Care 2010; 33(2):

57 Μελέτη Paradigm Ασθενείς ηλικίας 57 ετών ΒΜΙ 27,5 kg/m 2 Μέση διάρκεια διαβήτη 10 έτη Θεραπεία με SU+Metformin± Pio HbA1c 8.9% Διάρκεια 48 εβδομάδες με 426 ασθενείς. Diabet Med 2012, 29: 263

58 Γλυκαιμική ρύθμιση με σταδιακή εντατικοποίηση Lispro Mix25 (1-3 ενέσεις/ημέρα) = basal bolus (1-4 ενέσεις/ημέρα με σταδιακή εντατικοποίηση) Diabet Med 2012, 29: 263

59 Υπογλυκαιμίες με σταδιακή εντατικοποίηση Humalog Mix25 (1-3 ενέσεις/ημέρα) = basal bolus (1-4 ενέσεις/ημέρα με σταδιακή εντατικοποίηση) K. Bowering et al. Diabet Med, Accepted Article May 2012, doi: /j x Οliveira J et al., ADA 2010;628-P Diabet Med 2012, 29: 263

60 Έναρξη και σταδιακή εντατικοποίηση με μίγμα Lispro έναντι βασικής ± γευματικής ινσουλίνης σε ασθενείς που λαμβάνουν ελαφρύ πρωινό (<15% daily calories) 344 ασθενείς υπό αγωγή με αντιδιαβητικά δισκία, μέσης ηλικίας: 54,3 έτη και αρχική HbA1c: 9,02% Diabetes Care February 2014 vol. 37 no

61 Aν HbA1c 7% μετά από εβδομάδες Basal arm +Lispro 10% of Glargine προ μεσημεριανού ή προ βραδινού +Lispro προ πρωϊνού Premix arm Η προηγούμενη δόση LM50/LM25 διαιρείται σε δύο ίσες δόσεις και η μισή δίδεται ως LM50 προ μεσημεριανού και η άλλη μισή ως LM25 προ βραδινού + 5 U LM25 προ πρωινού Αλλαγή σε LM50 σε υψηλά σάκχαρα προ μεσημεριανού Diabetes Care February 2014 vol. 37 no

62 Insulin Lispro Mix 25 (LM25)/MIX 50 (LM50) vs Basal/Bolus Therapy (BBT): Μέση μεταβολή στην HbA1C 48 εβδομάδες από την αρχική τιμή Mean HbA1c at baseline was 8.93% in the Premix arm and 9.08% in the Basal+ arm G+L=insulin glargine+insulin lispro; HbA 1C =hemoglobin A1C. Diabetes Care February 2014 vol. 37 no

63 Percent of Patients Reaching HbA1cTarges at Week 48 48,2% HbA1c < 7 % HbA1c < 6,5 % Diabetes Care February 2014 vol. 37 no

64 Insulin Lispro Mix 25 (LM25)/MIX 50 (LM50) vs Basal/Bolus Therapy (BBT): Ποσοστό ασθενών ανάλογα με τον αριθμό ενέσεων στο τέλος της μελέτης 7.3 (1.0) a 7.2 (0.8) a 1 LM25/50 Injection 2 LM25/50 Injection a HbA1c %(SD) at study end by final insulin regimen. Full analysis set. 7.3 (1.3) a 7.2 (0.7) a 7.6 (1.3) a 7.6 (1.3) a 7.2 (0.9) a 3 LM25/50 Injection Insulin Glargine Alone Insulin Glargine Plus 1 Insulin Lispro Injection Insulin Glargine Plus 2 Insulin Lispro Injections Insulin Glargine Plus 3 Insulin Lispro Injections Diabetes Care February 2014 vol. 37 no

65 Ο ασθενής επιθυμεί το απλούστερο σχήμα ινσουλινοθεραπείας που μπορεί να βελτιώσει το γλυκαιμικό του profile Δεν πιστεύει εξάλλου ότι θα τα καταφέρει με πιο σύνθετα σχήματα ινσουλινοθεραπείας Ο ασθενής δεν επιθυμεί να πραγματοποιεί πολλαπλές μετρήσεις σακχάρου την ημέρα Έχει σταθερές ώρες γευμάτων Έναρξη διφασικού μίγματος αναλόγου

66

67 Μετάβαση από βασική ινσουλίνη σε διφασικό ανάλογο ινσουλίνης Δίνουμε τις μονάδες της βασικής ως μονάδες μίγματος πρωί και βράδυ (50:50), και τιτλοποιούμε με βάση τα σάκχαρα νηστείας (πρωί και βράδυ). -> Τιτλοποίηση κάθε 3 μέρες (συνήθως κατά 2-4μονάδες) DIABETES CARE, VOLUME 36, SUPPLEMENT 2, AUGUST 2013

68 Εντατικοποίηση με μείγμα αναλόγων Μετάταξη Προσθήκη Μετάταξη Τη μετάταξη ακολουθεί διάστημα 3-4 μηνών παρακολούθησης. Σε ανεπαρκή ρύθμιση: προσθήκη 3ης ένεσης πριν το μεσημβρινό γεύμα AACE/ACE 2009, Diabetes Care, Vol. 32, Suppl. 2, S253, Nov 2009, NICE 2009 Diabetes Care 2008; 31: 20-25, *JAMA 2003; 289 (17):

69 Προσθήκη 3η ινσουλίνης Μίγμα διφασικής 25/75 ή μίγμα 50/50 ή γευματικής Έναρξη με 4 μον ινσουλίνης προ του μεσημεριανού γεύματος Αυτομέτρηση και τιτλοποίηση με το βραδινό σάκχαρο νηστείας Αυξάνουμε τη δόση με βάση τα σάκχαρα πριν από το πρωινό και πριν το δείπνο, και πριν το μεσημεριανό ανά 3 ημέρες

70 Η θεραπεία πρέπει να εξατομικεύεται Οι ασθενείς που πρέπει να ξεκινήσουν ινσουλίνη έχουν κλινική εικόνα που ποικίλλει σημαντικά Η θεραπεία με ινσουλίνη εξατομικεύεται και προσαρμόζεται στο προφίλ του εκάστοτε ασθενούς Κατά την έναρξη της ινσολινοθεραπείας πρέπει να σκεπτόμαστε το επόμενο θεραπευτικό βήμα ADA-EASD Position Statement 2012 ΕΔΕ 2013

71 Στρατηγική έναρξης ινσουλίνης Προβλέποντας την επόμενη κίνηση με βάση τα χαρακτηριστικά του ασθενούς Ηλικία Διάρκεια διαβήτη-επίπεδο γλυκαιμικής ρύθμισης Συν-νοσηρότητα Προσδόκιμο ζωής Τρόπος ζωής Διατροφή, κινητικότητα, ωράριο εργασίας, άσκηση κλπ ADA-EASD Position Statement 2012 ΕΔΕ 2013

72 Αντιμετώπιση με μίγματα αναλόγων ινσουλίνης (Lispro MIX 25 / Lispro MIX 50) Η απλή και αποτελεσματική λύση για έγκαιρη γλυκαιμική ρύθμιση