ΕΓΚΑΙΡΗ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΠΑΡΕΜΒΑΣΗ ΣΤΟΝ ΣΔ ΤΥΠΟΥ 2 ΜΕ ΜΙΓΜΑΤΑ ΑΝΑΛΟΓΩΝ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗΣ ΣΤΗΝ ΚΑΘΗΜΕΡΙΝΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΡΑΞΗ

Transcript

1 ΕΓΚΑΙΡΗ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΠΑΡΕΜΒΑΣΗ ΣΤΟΝ ΣΔ ΤΥΠΟΥ 2 ΜΕ ΜΙΓΜΑΤΑ ΑΝΑΛΟΓΩΝ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗΣ ΣΤΗΝ ΚΑΘΗΜΕΡΙΝΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΡΑΞΗ Dr Μαριάνθη Αρχανιωτάκη 28 ο Συνέδριο ΔΕΒΕ

2

3 To θεραπευτικό τοπίο του ΣΔτ2 αλλάζει με νέους θεραπευτικούς δρόμους προς τον ιδανικό γλυκαιμικό έλεγχο

4 Ο ΝΕΟΣ ΟΔΙΚΟΣ ΧΑΡΤΗΣ ΤΟΥ ΣΔΤ2

5 ΑΣΘΕΝΟΚΕΝΤΡΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΕΞΑΤΟΜΙΚΕΥΣΗ ΣΤΟΧΩΝ ΚΑΙ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΩΝ ΜΕΣΩΝ ΟΛΟΙ ΟΙ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟΙ ΔΡΟΜΟΙ ΕΙΝΑΙ ΚΑΤΑΛΛΗΛΟΙ ΓΙΑ ΟΛΟΥΣ ΤΟΥΣ ΔΙΑΒΗΤΙΚΟΥΣ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ; DIABETES CARE, VOLUME 35, JUNE 2012, pp

6 ΙΔΑΝΙΚΗ ΓΛΥΚΑΙΜΙΚΗ ΡΥΘΜΙΣΗ ΑΣΦΑΛΕΙΑ ΚΑΙ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ ΣΤΗΝ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΡΑΞΗ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗ

7 ΔΙΑΒΗΤΙΚΕΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ Η OΔΟΣ ΤΗΣ ΑΠΩΛΕΙΑΣ

8 H EΞΕΛΙΚΤΙΚΗ ΠΟΡΕΙΑ ΤΟΥ ΣΔΤ2 ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΜΙΚΡΟΑΓΓΕΙΟΠΑΘΕΙΑΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΜΑΚΡΟΑΓΓΕΙΟΠΑΘΕΙΑΣ

9 Η ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΥΠΑΓΟΡΕΥΕΙ ΤΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ Η θεραπεία με ινσουλίνη είναι φυσική αναγκαιότητα στην πορεία του ΣΔΤ2

10 ΙΝΣΟΥΛΙΝΗ

11 ΕΝΤΑΤΙΚΟΠΟΙΗΣΗ ΙΝΣΟΥΛΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΣΔΤ2 ADA/EASD ΕΔΕ ΜΙΓΜΑΤΑ ΑΝΑΛΟΓΩΝ

12 ΙΝΣΟΥΛΙΝΗ ADA/EASD: έγκαιρη ινσουλινοθεραπεία ΙΝΣΟΥΛΙΝΗ

13 ΙΝΣΟΥΛΙΝΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΡΑΞΗ: εν καιρώ ινσουλινοθεραπεία

14 ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΑΝΤΙΣΤΑΣΗΣ ΣΤΗΝ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗ ΩΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑ Προκατάληψη, αναστολές,φοβίες και αναβλητικότητα περιβάλλουν μια θεραπεία ορμονικής υποκατάστασης που δεν έχει αντενδείξεις ή μέγιστη δόση

15 ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΥΠΕΡΟΧΗ ΚΑΙ ΑΣΦΑΛΕΙΑ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗΣ Κύηση/γαλουχία Παιδιά Έφηβοι Χ.Ν.Ν. Ηπατική ανεπάρκεια Χ.Α.Π. Καρδιακή ανεπάρκεια Διαβητική κετοξέωση Υπερωσμωτικό κώμα Λοιμώξεις Εγχειρήσεις Κορτιζόνη, Χ/Θ, ΟΕΜ, ΑΕΕ Μοναδικός συνδυασμός μέγιστης ασφάλειας και αποτελεσματικότητας

16 Η ινσουλινοθεραπεία δεν είναι βίος ανθόσπαρτος

17 ΤΑ «ΑΓΚΑΘΙΑ» ΤΗΣ ΙΝΣΟΥΛΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ενέσιμη μορφή υπογλυκαιμίες αύξηση βάρους τιτλοποίηση δόσεων

18 ΥΠΟΚΕΙΜΕΝΙΚΕΣ ΔΥΣΚΟΛΙΕΣ ΙΝΣΟΥΛΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ανατροπή καθημερινότητας απώλεια αυτάρκειας προσωπική αποτυχία μείωση αυτοεκτίμησης φόβος επιδείνωσης νόσου αίσθηση διαφορετικότητας φόβος των ενέσεων άγχος/κατάθλιψη/ανασφάλεια κοινωνικό στίγμα

19 HbA 1 c % ΑΝΑΒΛΗΤΙΚΟΤΗΤΑ ΑΛΛΑΓΗΣ / ΠΡΟΣΘΗΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ Πέρασαν 26,5 έως 35,1 μήνες μέχρι να ξεκινήσει ή να προστεθεί θεραπεία αυτή η συσσώρευση γλυκαιμικού φορτίου μπορούσε να αποτραπεί Μεταβολική μνήμη* : AGEs, ROS,επιγενετικές μεταβολές Αναπόφευκτο φορτίο N=7208 Χρόνος σε μήνες από την έναρξη της θεραπείας Δεδομένα από Brown JB et al. Diabetes Care 2004;27: * J Clin Endocrinol Metab 2008; 93; & 2009; 94:

20 ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗ ΜΝΗΜΗ ΣΔ Τ2 ΔΙΑΤΗΡΗΣΗ α) των δυσμενών επιπτώσεων του αρχικού φτωχού γλυκαιμικού ελέγχου ακόμη και μετά τη βελτίωσή του β) των ευεργετικών επιδράσεων του αρχικού καλού γλυκαιμικού ελέγχου ακόμη και χρόνια μετά την άρση του Από διάλεξη Μ. Αρχανιωτάκη, 25o Συνέδριο ΔΕΒΕ, 11/11/2011

21 ΑΡΡΥΘΜΙΣΤΟΣ ΔΙΑΒΗΤΗΣ

22 ΜΕΛΕΤΗ ΙΝSTIGATE Μη παρεμβατική, προοπτική μελέτη παρατήρησης των ατόμων με ΣΔτ2 κατά την έναρξη ινσουλινοθεραπείας. Μέση ηλικία 65,8 έτη Μέση διάρκεια διαβήτη 9,6 έτη

23

24 ΦΤΩΧΗ ΓΛΥΚΑΙΜΙΚΗ ΡΥΘΜΙΣΗ ΕΠΙ > 12 ΜΗΝΕΣ ΠΡΙΝ ΤΗΝ ΕΝΑΡΞΗ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗΣ Curr Med Res Opin 2009; 25(3),

25 ΜΕΛΕΤΗ INSTIGATE Έναρξη ινσουλίνης με παρουσία διαβητικών επιπλοκών και υψηλή συννοσηρότητα Greece (n=262) Macrovascular Microvascular Current Medical Research and Opinion, 2009, Vol. 25, No. 3, pp

26 ΠΑΡΟΥΣΙΑ ΕΠΙΠΛΟΚΩΝ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΕΝΑΡΞΗ ΙΝΣΟΥΛΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

27 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ ΜΕΛΕΤΗΣ INSTIGATE (1) Ο χαμένος χρόνος στη διαχείριση του διαβήτη H αγωγή με ινσουλίνη ξεκινά πολύ αργά στην πορεία του ΣΔ τύπου 2, μετά από μεγάλο διάστημα φτωχής ρύθμισης και συχνά με παρούσες ήδη τις διαβητικές επιπλοκές Curr Med Res Opin 2009; 25(3),

28 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ ΜΕΛΕΤΗΣ INSTIGATE (2) Ουδέν μονιμότερον του προσωρινού 1. Το 95.7% των ασθενών παρέμεινε στην αρχική ινσουλίνη επί 6 μήνες χωρίς αλλαγή του αριθμού των ενέσεων Ο χαμένος χρόνος στη διαχείριση του διαβήτη 2. Το 81% των συνολικών ασθενών των 5 χωρών παρέμειναν στην αρχική ινσουλίνη επί 24 μήνες Curr Med Res Opin 2009; 25(3),

29 ΒΡΑΔΥΤΗΤΑ ΙΑΤΡΙΚΩΝ ΑΝΤΑΝΑΚΛΑΣΤΙΚΩΝ Ο χαμένος χρόνος στη διαχείριση του διαβήτη

30 ΕΝΑΡΞΗ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗΣ Το start or not to start? To start ΑDA/EASD ΑΑCE/ACE ΙDF NICE ΕΔΕ

31 ΕΝΑΡΞΗ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗΣ Το be or not to be basal?? To be ΑDA/EASD ΑΑCE/ACE ΙDF,NICE ΕΔΕ

32 ΕΝΑΡΞΗ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗΣ Το be or not to be basal? To be basal Εξαιρετική γλυκαιμική ρύθμιση ΣΔ 2 σχετικά πρόσφατης έναρξης με ινσουλίνη Glargine N Engl J Med 2012; 367:

33 ΕΝΑΡΞΗ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗΣ Το mix or not to mix?? To mix ΑDA/EASD IDF,ΝΙCE ΕΔΕ ΑΑCE/ACE

34 ΕΙΝΑΙ ΚΑΝΟΝΑΣ Η ΕΝΑΡΞΗ ΜΕ ΒΑΣΙΚΗ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗ ; ΗbA1c > 9% Βasal-plus Βasal-bolus DIABETES CARE, VOL. 35, JUNΕ 2012

35 ΕΝΑΡΞΗ ΙΝΣΟΥΛΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ IDF Έναρξη Εντατικοποίηση

36 Μίγμα αναλόγου εάν HbA1c 9% Επιλογή προγεμισμένων μιγμάτων αναλόγων αντί μιγμάτων ανθρώπινης ινσουλίνης διότι : - είναι εύχρηστα καθώς ενίενται αμέσως πριν το γεύμα - προκαλούν λιγότερες υπογλυκαιμίες - ελέγχουν καλύτερα τη μεταγευματική υπεργλυκαιμία

37 ΕΝΤΑΤΙΚΟΠΟΙΗΣΗ ΙΝΣΟΥΛΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ Εάν 3-6 μήνες από την έναρξη της βασικής: 1) Ικανοποιητική γλυκόζη νηστείας, αλλά μεταγευματικές εξάρσεις υπεργλυκαιμίας >180 mg/dl και HbA1c 7% 2) Συχνές υπογλυκαιμίες, νυκτερινές ή μεταξύ των γευμάτων, κατά την τιτλοποίηση της βασικής ινσουλίνης 3) Απαιτούμενη δόση βασικής 0.5 0,7U/kg/ημέρα ADA/EASD, Diabetes Care, vol 35, June 2012

38 ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΗ ΕΚΚΡΙΣΗ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗΣ ΣΕ ΜΗ ΔΙΑΒΗΤΙΚΑ ΑΤΟΜΑ γευματική βασική Αυξημένη έκκριση ινσουλίνης με τα γεύματα, ~ 50% ολικής Συνεχής βασική έκκριση ινσουλίνης με κιρκαδικές διακυμάνσεις,~ 50% ολικής Παλμική έκκριση κατά ώσεις,τόσο σε βασική όσο και σε μεταγευματική κατάσταση

39 ΑΝΑΠΛΗΡΩΣΗ ΤΗΣ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΗΣ ΕΚΚΡΙΣΗΣ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗΣ Tα ταχέα ανάλογα ινσουλίνης υπερέχουν συγκριτικά με την ανθρώπινη ινσουλίνη ως προς τη μεταγευματική ρύθμιση και επιπλέον προκαλούν λιγότερες υπογλυκαιμίες Ann Intern Med 2008; 149: , Diabetologia 2009; 52: , CMAJ 2009; 180;

40 BASAL/BOLUS: ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΗ ΑΝΑΠΛΗΡΩΣΗ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗΣ Πλεονεκτήματα: Προσφέρει ολοήμερη βασική κάλυψη Βελτίωση γλυκόζης νηστείας Μείωση όλων των μεταγευματικών αιχμών Ευέλικτη προσαρμογή στις συνθήκες ζωής Data from Skyler JS: Insulin Treatment. In Lebovitz HE, ed. Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders. 3rd ed. American Diabetes Association, 1998:

41 ΗUMALOG ΣΕ ΣΧΗΜΑ BASAL/BOLUS: ΑΡΙΣΤΗ ΡΥΘΜΙΣΗ, ΠΑΡΟΜΟΙΑ ΜΕ ΤΗΣ ΑΝΤΛΙΑΣ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗΣ Herman W et al, Diabetes Care 28: , 2005

42 Ηumalog (Lispro): Ορόσημο στη γλυκαιμική ρύθμιση για άτομα με ΣΔτ1 Diabetes Care 2001;24:

43 ΔΥΣΚΟΛΙΕΣ ΚΑΙ ΠΡΟΚΛΗΣΕΙΣ ΣΧΗΜΑΤΟΣ BASAL/BOLUS Ευαισθητοποιημένοι, συνεργάσιμοι και πειθαρχημένοι ασθενείς υψηλού επιπέδου μετά από άριστη εκπαίδευση Απαιτούμενες ημερήσιες ενέσεις 4-5 (με μέσο όρο στην Ελλάδα 1,8/ημέρα) Απαιτούμενες μετρήσεις για την τιτλοποίηση πολλές Υπολογισμός υδατανθράκων/γεύμα και αντίστοιχη τιτλοποίηση της δόσης της γευματικής ινσουλίνης

44 Η ΦΙΛΟΣΟΦΙΑ ΤΩΝ ΜΙΓΜΑΤΩΝ ΑΝΑΛΟΓΩΝ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗΣ ΓΕΥΜΑΤΙΚΗ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗ ΒΑΣΙΚΗ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗ LISPRO NPL: ΠΡΩΤΑΜΙΝΙΚΗ LISPRO ΥΠΕΡΤΑΧΕΙΑ ΕΝΔΙΑΜΕΣΗ

45 Η πρωινή δόση καλύπτει το πρωινό, το «δεκατιανό» και το μεσημβρινό γεύμα εν μέρει, όταν δεν είναι πλούσιο σε άμυλο Η βραδινή δόση καλύπτει το δείπνο και τις ανάγκες του οργανισμού σε ινσουλίνη μέχρι το πρωί

46 ΕΠΙΛΟΓΗ ΔΙΦΑΣΙΚΗΣ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗΣ Η επιτυχία της στηρίζεται στη σταθερότητα Σταθερές διατροφικές συνήθειες Σταθερές δραστηριότητες Εύκολη τιτλοποίηση δόσεων Διευκόλυνση ηλικιωμένων Σε χρήση κορτικοειδών/ανοσοκατασταλτικών και σε μεταμοσχεύσεις/αιματολογικά/ρευματολογικά νοσήματα

47 Σε ανεπάρκεια της βασικής ινσουλίνης διφασική

48

49 ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΣΙΕΥΣΗ INSTIGATE Χαμηλό μορφωτικό επίπεδο σε >75% ασθενών Συνταξιούχοι: 45% ασθενών Primary Care Diabetes 7 (2013)

50 Πλούσια βιβλιογραφία υποστηρίζει τη θεραπευτική αξία των διφασικών ινσουλινών στον ΣΔΤ2 τόσο στην έναρξη όσο και στην εντατικοποίηση της θεραπείας

51 ΜΕΛΕΤΕΣ ΕΝΑΡΞΗΣ/ΕΝΤΑΤΙΚΟΠΟΙΗΣΗΣ ΜΕ ΜΙΓΜΑΤΑ ΑΝΑΛΟΓΩΝ

52 ΕΝΑΡΞΗ/ΕΝΤΑΤΙΚΟΠΟΙΗΣΗ ΙΝΣΟΥΛΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΜΙΓΜΑ ΑΝΑΛΟΓΩΝ ή BASAL/BOLUS?

53 ENAΡΞΗ ΚΑΙ ΒΑΘΜΙΑΙΑ ΕΝΤΑΤΙΚΟΠΟΙΗΣΗ ΜΕ MIX25 ΕΝΑΝΤΙ BASAL-BOLUS ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΣΔΤ2 ΠΟΥ ΚΑΤΑΝΑΛΩΝΟΥΝ ΕΛΑΦΡΥ ΠΡΩΙΝΟ Περιέλαβε ασθενείς από: Βραζιλία, Καναδά, Αίγυπτο, Ινδία, Μεξικό, Πορτογαλία, Ισπανία, Ρουμανία και Τουρκία Diabetes Care February 2014 vol. 37 no. 2, pp

54 ΣΥΓΚΡΙΣΗ MΙΧ25 x 1-3 ΕΝΑΝΤΙ GLARGINE ΤΑΧΕΙΕΣ Diabetes Care Vol. 37, Febr

55 3 μεταγευματικές εξάρσεις υπεργλυκαιμίας υπό βασική ινσουλίνη+δισκία p= Μεγαλύτερη μείωση μεταγευματικης υπεργλυκαιμίας με LM25 Diabetes Care Vol. 37, Febr 2014

56 ΣΕ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΤΗΣ ΒΑΣΙΚΗΣ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗΣ BASAL/PLUS ή MIΓΜΑ ΑΝΑΛΟΓΩΝ?

57 ΥΠΕΡΟΧΗ ΜIX25 x 2 ΕΝΑΝΤΙ ΒΑSAL-PLUS ΣΕ ΣΔΤ2 Diabetes, Obesity and Metabolism 16: , 2014.

58

59 Ο ΡΟΛΟΣ ΤΗΣ ΗΛΙΚΙΑΣ ΣΤΙΣ ΕΠΙΛΟΓΕΣ Οι ηλικιωμένοι έχουν συχνά: μεγαλύτερη αθηροσκλήρωση μειωμένη νεφρική λειτουργία μεγαλύτερη συννοσηρότητα μικρότερο προσδόκιμο επιβίωσης συχνή έλλειψη αυτοδυναμίας υπογλυκαιμία ζάλη πτώση κάταγμα, ατύχημα υπογλυκαιμία αρρυθμία / ταχυκαρδία έμφραγμα

60 ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΓΛΥΚΑΙΜΙΚΟΥ ΕΛΕΓΧΟΥ ΣΕ ΗΛΙΚΙΩΜΕΝΟΥΣ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΣΔΤ2 Οn line 03/10/2013 Συμπεράσματα Μεγαλύτερη διάρκεια γλυκαιμικού ελέγχου με LM 75/25 Μεγαλύτερο ποσοστό ασθενών διατηρούν τον γλυκαιμικό έλεγχο Ακόμη και σε επίτευξη HbA1c 6,5 % οι υπογλυκαιμίες δεν αυξάνουν

61 ΡΥΘΜΙΣΗ ΜΕΓΑΛΥΤΕΡΗΣ ΔΙΑΡΚΕΙΑΣ ΜΕ ΜΙΧ25 ΕΝΑΝΤΙ GLARGINE ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ 65 ΕΤΩΝ GLARGINE ΜΙΧ25 Aging Clin Exp Res (2014) 26:

62 n=88 n=130 n=36 n=70 Aging Clin Exp Res, 3/10/2013

63 ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ 65 ΕΤΩΝ ΚΑΛΥΤΕΡΗ ΡΥΘΜΙΣΗ ΜΕ LΙSPRO 75/25 ENANTI GLARGINE XΩΡΙΣ ΔΙΑΦΟΡΑ ΣΤΑ ΥΠΟΓΛΥΚΑΙΜΙΚΑ ΕΠΕΙΣΟΔΙΑ n=88 n=130 Χωρίς διαφορά στα υπογλυκαιμικά επεισόδια,ακόμη και σε HbA1c περί τα 6,5% Aging Clin Exp Res (2014) 26:

64 ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ ΚΑΙ ΑΣΦΑΛΕΙΑ ΤΗΣ LISPRO ΣΕ ΓΗΡΙΑΤΡΙΚΟΥΣ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΣΔΤ2 Αναδρομική ανάλυση 7 τυχαιοποιημένων ελεγχόμενων κλινικών μελετών,on line 20 August 2013

65 ΑΣΦΑΛΗΣ ΚΑΙ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΗ ΕΝΑΡΞΗ ΜΕ LM 25 ΣΕ ΗΛΙΚΙΩΜΕΝΟΥΣ ΜΕ ΣΔΤ2 Στην έναρξη ινσουλίνης σε ηλικιωμένους με ΣΔΤ2 υπερέχει η Lispro mix 25/75 x 2 έναντι της βασικής ως προς την αποτελεσματικότητα και ασφάλεια

66 ΕΝΤΑΤΙΚΟΠΟΙΗΣΗ ΙΝΣΟΥΛΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΣΔΤ2 ΣΥΓΚΡΙΣΗ ΜΙΓΜΑΤΩΝ ΜΕ BASAL BOLUS DIABETES CARE, VOLUME 36, SUPPLEMENT 2, AUGUST 2013 S212-S218

67 DIABETES CARE, AUG 2013; VOL 36, SUPPL 2: S212-S218 Προτίμηση μίγματος εάν γλυκόζη νηστείας < 150 mg/dl και HbA1c > 8,5% +

68 ΕΠΙΛΟΓΗ ΜΙΓΜΑΤΟΣ ΑΝΑΛΟΓΩΝ Υποκειμενική προτίμηση Μεγαλύτερη ηλικία Έλλειψη στηρικτικού περιβάλλοντος Σταθερές συνθήκες διαβίωσης Δύο γεύματα ή δείπνο ως κύριο γεύμα Diabetes Care, August 2013; vol. 36, suppl 2: S213

69 ΕΝΑΡΞΗ ΜΕ ΜΙΧ25 ή 30/70 12 IU ΜΕ ΠΡΩΙΝΟ, 6 IU ME ΔΕΙΠΝΟ (ή 2/3 ΔΟΣΗΣ ΒΑΣΙΚΗΣ ΤΟ ΠΡΩΙ ΚΑΙ 1/3 ΤΟ ΒΡΑΔΥ) ΓΛΥΚΟΖΗ ΝΗΣΤΕΙΑΣ αύξηση βραδινής δόσης, 2-4 iu ΒΡΑΔΙΝΗ ΓΛΥΚΟΖΗ αύξηση πρωινής δόσης, 2-4 iu Μέτρηση σακχάρου πριν τον ύπνο και νωρίς το πρωί για την αποφυγή υπογλυκαιμίας Μέτρηση σακχάρου πριν το γεύμα για την αποφυγή υπογλυκαιμίας Επανάληψη έως την επίτευξη του στόχου Επανάληψη έως την επίτευξη του στόχου Σε αποτυχία μετά 6 μήνες, συνεργασία με διαβητολόγο

70 Το μέλι που έγινε κεντρί

71 Άντρας 67 ετών, συνταξιούχος, με ΣΔτ2 από 18ετίας, προσήλθε για νυκτερινή καυσαλγία πελμάτων και άλγος στα κάτω άκρα κατά τη βάδιση. Προηγούμενη επίσκεψη σε γιατρό πριν από 1,5 έτος για απoρρύθμιση του ΣΔ (HbA1c:7,9%), οπότε και έγινε αύξηση της σουλφονυλουρίας στη μέγιστη δυνατή δόση. Έκτοτε ο ασθενής πραγματοποιούσε μόνο σποραδικές μετρήσεις (2-3 φορές/εβδομάδα), κυρίως πρωινές νηστείας, που κυμαίνονταν περί τα 150 mg/dl και σπάνια περί τα 200 mg/dl

72 Αντιδιαβητική αγωγή Βιλνταγλιπτίνη 50 mg πρωί βράδυ Γλιμεπιρίδη 4 mg πρωί βράδυ Μετφορμίνη 1000 mg πρωί βράδυ Ατομικό αναμνηστικό: αρτηριακή υπέρταση, δυσλιπιδαιμία Διαιτητικές συνήθειες: τρία κύρια γεύματα με σταθερό ωράριο Κλινική εξέταση Απουσία σφύξεων άκρων ποδών άμφω, φύσημα δεξιάς μηριαίας αρτηρίας Ελάττωση εν τω βάθει αισθητικότητας και κατάργηση αχιλλείου αντανακλαστικού άμφω Μικροανευρύσματα άμφω στη βυθοσκόπηση

73 ενδογενής ινσουλίνη Χρειαζόταν έναρξη ινσουλίνης πριν την έναρξη επιπλοκών! ανάγκη εξωγενούς ινσουλίνης UKPDS, ACCORD, ADVANCE, VADT

74 ΕΠΑΝΕΛΕΓΧΟΣ HbA1c: 10,5 % με Cr: 1,1 mg/dl και GFR: 69 ml/min/1.73m 2 και UACR: 60mg/gCr. Λοιπός εργαστηριακός έλεγχος φυσιολογικός πλην μικρολευκωματινουρίας Ημερολόγιο αυτοελέγχου Προγευματικά Πρωί Μεσημέρι Βράδυ 1 η ημέρα η η η 180

75 ΑΜΕΣΗ ΕΝΑΡΞΗ ΙΝΣΟΥΛΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ Αρχικά ο ασθενής προέβαλε αντιρρήσεις, τελικά όμως πείσθηκε και αποδέχθηκε. Διακοπή εκκριταγωγών Συνέχιση μετφορμίνης Ποιο είναι το ενδεικνυόμενο σχήμα ινσουλινοθεραπείας για τον ασθενή;

76

77 ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΑΠΟΤΥΧΙΑΣ ΤΗΣ ΒΑΣΙΚΗΣ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗΣ 1. Υψηλή αρχική HbA1c 2. Μεγάλη διάρκεια διαβήτη 3. Υψηλά αρχικά μεταγευματικά σάκχαρα ΜΕΛΕΤΗ DURABLE Mix 25 Glargine Duration of DM (yrs) 8.4±4.9 vs 9.7±6.1 P=0.036 HbA1C (%) 8.5±1.1 vs 8.8±1.2 P= ±0.9 vs 8.8±1.1 p<0.001 PPG (mg/dl) 219.3±51.2 vs 233.5±54.9 P=0.01 Diabetes Care 34: , 2011

78 ΜΕΛΕΤΗ 4Τ : Η ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ ΤΗΣ ΒΑΣΙΚΗΣ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗΣ ΕΙΝΑΙ ΑΝΤΙΣΤΡΟΦΩΣ ΑΝΑΛΟΓΗ ΜΕ ΤΗΝ ΑΡΧΙΚΗ HbA 1 c Πιθανότητα επίτευξης στόχου έναντι των άλλων ομάδων: Ασθενείς με baseline HbA 1 c <8,5% που πήραν βασική ινσουλίνη 0,50 (0,24-1,03) Ασθενείς με baseline HbA 1 c >8,5% που πήραν βασική ινσουλίνη 0,21 (0,07-0,65) N Engl J Med 2007;357:

79 INITIATE: ΜΕΓΑΛΥΤΕΡΗ ΜΕΙΩΣΗ HbA1c ΜΕ ΜΙΓΜΑ ΑΝΑΛΟΓΟΥ ΕΝΑΝΤΙ ΒΑΣΙΚΗΣ Μίγμα αναλόγου Glargine p-value Όλα τα άτομα -2.79± ± Άτομα με HbA1c 8.5% -3.13± ± Άτομα με HbA1c <8.5% -1.40± ±0.59 >0.05 Raskin P et al, Diabetes Care 2005; 28: 260-5

80 Diabetes Care 2011; 34:

81

82 Ο ασθενής μας έχει: πολύ υψηλή HbA1c: 10,5%, μεγάλη διάρκεια διαβήτη: 18 έτη, σχετικά προχωρημένη ηλικία: 68 ετών, πρωινή γλυκόζη νηστείας σημαντικά χαμηλότερη συγκριτικά με τη μεταγευματική γλυκόζη κατά τη διάρκεια της ημέρας σταθερά γεύματα μικροαγγειακές και μακροαγγειακές επιπλοκές, και συνεπώς δεν επιτρέπεται άλλη αδικαιολόγητη καθυστέρηση Έναρξη διφασικού αναλόγου ινσουλίνης? To mix ΑDA/EASD IDF,ΝΙCE, ΑΑCE/ACE ΕΔΕ

83 ΕΙΝΑΙ ΚΑΝΟΝΑΣ Η ΕΝΑΡΞΗ ΜΕ ΒΑΣΙΚΗ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗ ; ΗbA1c > 9% Βasal-plus Βasal-bolus DIABETES CARE, VOL. 35, JUNΕ 2012

84 ΔΙΦΑΣΙΚΑ ΜΙΓΜΑΤΑ ΑΝΑΛΟΓΩΝ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗΣ Εύχρηστα, ασφαλή και αποτελεσματικά Έναρξη με 10 U πρωί και 10 U βράδυ Έναρξη με 0,2 U/kg/ημέρα εάν HbA1c <9% Έναρξη με 0,4 U/kg/ημέρα εάν HbA1c >9% Eναλλακτικά, 1 μόνο ένεση εάν HbA1c < 8,5%

85 TITΛΟΠΟΙΗΣΗ ΔΟΣΕΩΝ ΔΙΦΑΣΙΚΗΣ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗΣ πρωϊνή μέτρηση βραδινή μέτρηση πρωϊνής δόσης βραδινής δόσης προσαρμογή υδατανθράκων πρόγευμα δείπνο

86 ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΤΙΤΛΟΠΟΙΗΣΗΣ ΣΥΓΧΡΟΝΟΥ ΜΙΓΜΑΤΟΣ σύγχρονο διφασικό μίγμα με ισοκατανομή μονάδων στο πρωινό και στο δείπνο Μέτρηση γλυκόζης πριν το πρωινό υψηλή Μέτρηση γλυκόζης πριν το δείπνο υψηλή Γλυκόζη πριν το γεύμα μεταβολή δόσης (U) < Αύξηση της βραδινής δόσης κάθε 3 ημέρες Αύξηση της πρωινής δόσης κάθε 3 ημέρες ΟΚ >180 +6

87 Συνταξιούχος 71 ετών προσέρχεται για διαλείπουσα χωλότητα και απορρύθμιση ΣΔτ2, ο οποίος χρονολογείται από 15ετίας ΒΜΙ 26,8 kg/m 2 Διακοπή καπνίσματος πριν 6 έτη Υπερπλασία προστάτη Ιστορικό στεφανιαίας νόσου Παρουσία (ΟΕΜ, CABG 2008 με EF 62%, 2013), περιφερικής αρτηριοπάθειας (>50% στένωση αρ. λαγονίου) και μακροαγγειοπάθειας και μικροαγγειοπάθειας αμφιβληστροειδοπάθειας υποστρώματος

88 ΑΝΤΙΔΙΑΒΗΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ sitagliptin/metformin 50/850mg 1x2 gliclazide MR 30mg 2 πρωί+1 βράδυ Ιnsulin glargine από 3ετίας, στην παρούσα φάση 48iu βράδυ στις 11μμ ΛΟΙΠΗ ΑΓΩΓΗ valsartan+hydrochlorothiazide mg 1x1 amlodipin 5mg 1x1 metoprolol ¼ x3 acetylsalicylic acid 100mg 1x1 atorvastatin 20mg 1x1 allopurinol 300mg ½ x1 Glargine 48iu Metformin Sitagliptin Gliclazide

89 ΠΡΟΣΦΑΤΗ HbA1c: 8,8% Ημερολόγιο αυτοελέγχου Προγευματικά Πρωί Μεσημέρι Βράδυ ΤΡΙΤΗ ΤΕΤΑΡΤΗ ΠΕΜΠΤΗ ΠΑΡΑΣΚΕΥΗ 102

90 ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΣΤΟΧΙΑ ΒΑΣΙΚΗΣ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗΣ

91 H BΑΣΙΚΗ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗ ΤΙΤΛΟΠΟΙΕΙΤΑΙ ΜΕ ΒΑΣΗ ΤΗ ΓΛΥΚΟΖΗ ΝΗΣΤΕΙΑΣ γευματική SU, γλινίδες, DPP-4 i,ανάλογα GLP-1 επαρκούν σε βαρειά ινσουλινοπενία ;; βασική Αυξημένη έκκριση ινσουλίνης με τα γεύματα, ~ 50% ολικής Συνεχής βασική έκκριση ινσουλίνης με κιρκαδικές διακυμάνσεις, ~ 50% ολικής

92 Η ΣΗΜΑΣΙΑ ΤΗΣ ΜΕΤΑΓΕΥΜΑΤΙΚΗΣ ΠΕΡΙΟΔΟΥ Μεταγευματική κατάσταση Μεταπορροφητική κατάσταση Φάση νηστείας Πρόγευμα Γεύμα Δείπνο 0.00πμ 4.00πμ Πρόγευμα ΦΑΣΗ NΗΣΤΕΙΑΣ: 2-3 ΩΡΕΣ ΣΤΟ ΤΕΛΟΣ ΤΗΣ ΝΥΚΤΑΣ Monnier L., DIABETES CARE, NOV 2009; VOL. 32, SUPPL. 2: S

93 ΜΕΤΑΓΕΥΜΑΤΙΚΗ ΥΠΕΡΓΛΥΚΑΙΜΙΑ Ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου για στεφανιαία νόσο Συσχετίζεται θετικά με: αμφιβληστροειδοπάθεια πάχυνση ΙΜΤ καρωτίδων υπερτριγλυκεριδαιμία οξειδωτική καταπόνηση ενδοθηλιακή δυσλειτουργία φλεγμονή / αθηρωμάτωση γνωσιακές διαταραχές ηλικιωμένων ΙDF 2007 & 2012, DIS Study, DECΟDE, Framingham, J Clin Endocrinol Metab 2009; 94:

94 ΜΕΛΕΤΗ HEART2D ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ Σε ηλικιωμένους ασθενείς με ΣΔΤ2 που υπέστησαν έμφραγμα, ο καρδιαγγειακός κίνδυνος μειώνεται περισσότερο με μείωση της μεταγευματικής υπεργλυκαιμίας Diabetes Care 34: , 2011

95 Γίνεται ενημέρωση για την αναγκαιότητα καλύτερης ρύθμισης ώστε να αναχαιτισθούν οι επιπλοκές Είναι μονόδρομος η αύξηση του αριθμού των ενέσεων και των μετρήσεων του σακχάρου κάθε ημέρα. Ο ασθενής αρνείται κατηγορηματικά. Αναφέρει ότι λαμβάνει ήδη 13 δισκία την ημέρα σε διαφορετικές ώρες του 24 ώρου και τα δάκτυλά του πονάνε πια από τις καθημερινές μετρήσεις. Αποκλείεται να τα καταφέρει. Νιώθει σωματική και ψυχική κόπωση. Εκφράζει απογοήτευση και άγχος Τελικά πείθεται για μία επιπλέον ένεση ινσουλίνης.

96

97 Βasal-bolus ΚΛΙΜΑΚΩΣΗ INΣΟΥΛΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ADA/EASD Βasal-plus Βασική Ινσουλίνη

98 ΛΟΓΟΙ ΕΠΙΛΟΓΗΣ BASAL-PLUS Κυριαρχεί υπεργλυκαιμία μετά από ένα γεύμα Απροθυμία για πρωϊνό Ασταθές ωράριο απασχόλησης και γεύματος Ασταθής κατανάλωση υδατανθράκων Μικρή σχετικά ηλικία, δεξιότητα/συνεργασιμότητα Προετοιμασία για εφαρμογή του basal-bolus Δράση ινσουλίνης Γευματική ινσουλίνη??? Βασική ινσουλίνη Γεύματα

99 Ποσοστό ασθενών με HbA1c <7% ΑΠΟΤΥΧΙΑ ΤΟΥ ΓΛΥΚΑΙΜΙΚΟΥ ΣΤΟΧΟΥ ΣΤΟ 70% ΤΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΠΡΟΣΘΗΚΗ 1-2 ΓΕΥΜΑΤΙΚΩΝ ΙΝΣΟΥΛΙΝΩΝ ΣΕ ΒΑΣΙΚΗ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗ 343 ασθενείς για 6 μήνες Endocr Pract 2011; 17:

100 ΑΠΟΤΥΧΙΑ ΣΧΗΜΑΤΟΣ ΒΑSAL PLUS ΣΕ 9 ΜΗΝΕΣ ΚΑΙ ΑΝΑΓΚΗ ΜΕΤΑΤΑΞΗΣ ΣΕ BASAL BOLUS ΣΕ 75% ΤΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ >75% σε 3 γευματικές ενέσεις Endocr Pract 2011;17:

101 Μόνον ο 1 στους 4 σε σχήμα basal-plus διατηρεί καλό γλυκαιμικό έλεγχο μετά από 9 μήνες

102 ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΚΑΙ ΒΑΡΥΤΗΤΑ ΤΟΥ ΦΑΙΝΟΜΕΝΟΥ ΤΗΣ ΑΥΓΗΣ ΣΕ ΣΔΤ2 > 70 ετών > ετών < 59 ετών DIABETES CARE, DEC 2012; 35:

103 ΠΡΩΙΝΗ ΑΥΞΗΣΗ ΓΛΥΚΟΝΕΟΓΕΝΕΣΗΣ ΑΠΟ ΑΥΞΗΣΗ ΚΟΡΤΙΖΟΛΗΣ ΚΑΙ ΜΕΙΩΣΗ ΜΕΛΑΤΟΝΙΝΗΣ Diabetologia (2006) 49:

104 ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΥΠΟ ΓΛΑΡΓΙΝΙΚΗ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗ ΚΑΙ ΔΙΣΚΙΑ, ΜΕ ΚΑΛΗ ΓΛΥΚΟΖΗ ΝΗΣΤΕΙΑΣ, ΑΛΛΑ ΑΥΞΗΜΕΝΗ HbA1c 3 εξάρσεις μεταγευματικής υπεργλυκαιμίας, με μεγαλύτερη την πρωινή ,5 82,5 95 min 120 min 125 min Diabetes Care 33: , 2010

105 Percent of population (%) ΠΟΣΟΣΤΟ ΑΣΘΕΝΩΝ ΠΟΥ ΛΑΜΒΑΝΟΥΝ ΠΡΩΙΝΟ ΜΕΤΑ ΤΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΟΥ ΣΔ ΠΡΙΝ ΜΕΤΑ Ποσοστό ασθενών που λαμβάνουν πρωϊνό Μπενρουμπή Μ. & συν. Ανακοίνωση ΕΔΕ 2009

106 Percent of population (%) ΠΟΣΟΣΤΟ ΑΣΘΕΝΩΝ ΠΟΥ ΛΑΜΒΑΝΟΥΝ ΠΡΩΙΝΟ ΜΕΤΑ ΤΗΝ ΕΝΑΡΞΗ ΤΗΣ ΙΝΣΟΥΛΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ OXI NAI Ποσοστό ασθενών που λαμβάνουν πρωϊνό Μπενρουμπή Μ. & συν. Ανακοίνωση ΕΔΕ 2009

107

108 ΜΕΤΑΤΑΞΗ ΑΠΟ ΒΑΣΙΚΗ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗ ΣΕ ΔΙΦΑΣΙΚΑ ΜΙΓΜΑΤΑ ΑΝΑΛΟΓΩΝ Μονάδες βασικής ινσουλίνης/2 = δόση μίγματος, 48 iu/2 = 24 iu πρωί και 24 iu βράδυ Ακολουθεί τιτλοποίηση δόσεων 24 24

109 ΜΕΤΑΤΑΞΗ ΑΠΟ ΒΑΣΙΚΗ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗ ΣΕ ΔΙΦΑΣΙΚΑ ΜΙΓΜΑΤΑ ΑΝΑΛΟΓΩΝ Μονάδες βασικής ινσουλίνης=ημερήσια δόση μίγματος ~ 2/3 ημερήσιας δόσης το πρωί και ~ 1/3 το βράδυ Ακολουθεί τιτλοποίηση δόσεων 32 16

110 ENTATIKOΠΟΙΗΣΗ ΙΝΣΟΥΛΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΜΕ ΜΙΓΜΑΤΑ ΑΝΑΛΟΓΩΝ Μετάταξη Προσθήκη Μετάταξη Τη μετάταξη ακολουθεί διάστημα τρίμηνης παρακολούθησης. Σε ανεπαρκή ρύθμιση: προσθήκη 3ης ένεσης πριν το μεσημβρινό γεύμα,ηumalog ή Ηumalog Mix25 ή Mix50 και τιτλοποίηση AACE/ACE 2009, Diabetes Care,Vol.32, Suppl.2, S 253, Nov 2009, NICE 2009 Diabetes Care 2008; 31: 20-25, *JAMA 2003; 289 (17):

111 ΜΕΛΕΤΗ PARADIGM Η έναρξη και εντατικοποίηση με Mix25 είναι εφάμιλλη με το σχήμα Basal-Bolus ΜΕΣΗ ΜΕΤΑΒΟΛΗ HbA1c 7.32(0.08) 7.36(0.08) LM75/25 G+L Oliveira et al, ADA 2010; P

112 Η ΣΤΑΔΙΑΚΗ ΕΝΤΑΤΙΚΟΠΟΙΗΣΗ ΜΕ MΙΧ25 EINAI IΣΑΞΙΑ ΜΕ ΤΟ ΣΧΗΜΑ BASAL BOLUS ΜΕΛΕΤΗ PARADIGM K. Bowering et al. Diabet Med, doi: /j x Οliveira J et al., ADA 2010;628-P

113 ΥΠΟΓΛΥΚΑΙΜΙΕΣ ΜΕ ΣΤΑΔΙΑΚΗ ΕΝΤΑΤΙΚΟΠΟΙΗΣΗ Mix25 (1-3/ημέρα) ΕΝΑΝΤΙ BASAL-BOLUS (1-4/ημέρα) 2,0 1,7 K. Bowering et al. Diabet Med, doi: /j x Οliveira J et al., ADA 2010;628-P

114 ΕΝΤΑΤΙΚΟΠΟΙΗΜΕΝΗ ΙΝΣΟΥΛΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ Επιτυχία = πολλά «Ε» Eνίσχυση Eπικοινωνία Eνεργοποίηση Eνθάρρυνση Εκπαίδευση Εξατομίκευση Έγκαιρη έναρξη

115 ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗ

116 ΕΠΑΝΕΚΤΙΜΗΣΗ ΤΩΝ ΣΤΟΧΩΝ ΤΗΣ ΙΝΣΟΥΛΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ Endocrinol Metab Clin N Am 41 (2012) 41 56

117 OΦΕΛΗ ΕΝΤΑΤΙΚΟΠΟΙΗΜΕΝΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ UKPDS? ACCORD ADVANCE VADT

118 ΑDA presentation VADT, June 2008 Η ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΤΟΥ ΔΙΑΒΗΤΗ ΚΑΘΟΡΙΖΕΙ ΤΟΝ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟ ΚΙΝΔΥΝΟ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΕΝΤΑΤΙΚΗ ΙΝΣΟΥΛΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ (VADT) Deleterious Benefit 15

119 ΕΞΑΤΟΜΙΚΕΥΜΕΝΗ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ

120 ΕΞΑΤΟΜΙΚΕΥΣΗ ΣΤΟΧΩΝ ΚΑΙ ΜΕΣΩΝ Η εξατομίκευση δεν είναι τυχαίος αυτοσχεδιασμός αλλά συνετός συνυπολογισμός όλων των παραμέτρων, αναγκών, αντοχών, προτιμήσεων και ιδιαιτεροτήτων του κάθε ατόμου πριν τις θεραπευτικές αποφάσεις

121 ΓΛΥΚΑΙΜΙΚΟΙ ΣΤΟΧΟΙ HbA1c < 7.0% Μικρή διάρκεια διαβήτη Μεγάλο προσδόκιμο επιβίωσης Απουσία καρδιαγγειακής νόσου Επιπρόσθετη προστασία έναντι μικρο- και μακρο- αγγειοπάθειας HbA1c > 7.0% Μεγάλη διάρκεια διαβήτη Μικρό προσδόκιμο επιβίωσης Προχωρημένες επιπλοκές Ιστορικό σοβαρής υπογλυκαιμίας The Review of DIABETIC STUDIES, Vol. 8 No pp

122 5 finger rule

123 Aυστηρή γλυκαιμική ρύθμιση νωρίς, αμέσως μετά τη διάγνωση (UKPDS) και όχι αργά στην πορεία του διαβήτη (ACCORD, ADVANCE, VADT)

124 ΕΝΤΑΤΙΚΟΠΟΙΗΜΕΝΗ ΠΟΛΥΠΑΡΑΓΟΝΤΙΚΗ ΕΠΙΘΕΣΗ ΣΤΟ ΣΑΚΧΑΡΩΔΗ ΔΙΑΒΗΤΗ Υπεργλυκαιμία Υπέρταση Δυσλιπιδαιμία Υπερπηκτικότητα Παχυσαρκία Κάπνισμα Ανθυγιεινή διαβίωση Αποφυγή υπογλυκαιμιών STENO-2 Study, Metabolism 2003; Aug 52(8 suppl 1): 19-23

125 ΕΝΤΑΤΙΚΗ ΙΝΣΟΥΛΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ

126 ΜΙΚΡΟΣ ΚΙΝΔΥΝΟΣ ΒΑΡΕΙΑΣ ΥΠΟΓΛΥΚΑΙΜΙΑΣ ΣΤΗΝ ΕΝΑΡΞΗ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗΣ ΜΕ ΜΙΓΜΑΤΑ ΣΕ ΣΔ 2 Int J Clin Pract, November 2012, 66, 11,

127 1922

128 ΤΟΠΙΟ ΑΠΟ ΤΟ ΜΕΛΛΟΝ

129 Ινσουλινοπαραγωγά β-κύτταρα από βλαστοκύτταρα

130 ΚΛΙΝΙΚΗ ΙΑΤΡΙΚΗ: Η ΤΕΧΝΗ ΤΟΥ ΕΦΙΚΤΟΥ

131 ΚΛΙΝΙΚΗ ΙΑΤΡΙΚΗ: Η ΤΕΧΝΗ ΤΟΥ ΕΦΙΚΤΟΥ

132 ΚΛΙΝΙΚΗ ΙΑΤΡΙΚΗ: Η ΤΕΧΝΗ ΤΟΥ ΕΦΙΚΤΟΥ

133 Η θέση των μιγμάτων ινσουλίνης στη θεραπευτική πράξη του ΣΔτ2 ΒΑΣΙΚΗ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗ ΣΧΗΜΑ BASAL-BOLUS

134 Θερμές ευχαριστίες!

135 Στο τέλος της μελέτης (36 εβδομάδες), περίπου το 75% των ασθενών σε κάθε ομάδα χρησιμοποιούσαν 3 γευματικές ενέσεις Οι ασθενείς χρειάζονταν κάλυψη με γευματική ινσουλίνη σε πολλαπλά γεύματα από την αρχή της μελέτης, πιθανώς διότι βρίσκονταν σε προχωρημένο στάδιο της νόσου. Endocrine Practice, September-October 2011; Vol. 17, N 5