ΤΟ ΠΑΡΟΝ ΚΑΙ ΤΟ ΜΕΛΛΟΝ ΣΤΗΝ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ ΤΗΣ Π.Α.Ν. EY.A.ΣΤΡΟΥΜΠΟΥΛΗ ΕΠΙΜΕΛΗΤΡΙΑ A - ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΟΣ Γ.Ν.Α. ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΟ
Η ΕΞΕΛΙΞΗ ΤΗΣ ΑΘΗΡΟΘΡΟΜΒΩΣΗΣ ΜΙΑ ΓΕΝΙΚΕΥΜΕΝΗ ΚΑΙ ΠΡΟΟΔΕΥΤΙΚΗ ΔΙΑΔΙΚΑΣΙΑ Calcified Plaque Detected by CT
ΚΥΡΙΕΣ ΚΛΙΝΙΚEΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ ΤΗΣ ΑΘΗΡΟΣΚΛΗΡΥΝΣΗΣ Ισχαιμικό ΑΕΕ Έμφραγμα του μυοκαρδίου Παροδικό ισχαιμικό ΑΕΕ Στηθάγχη: Σταθερή Ασταθής Περιφερική αγγειοπάθεια Adapted from: Drouet L. Cerebrovasc Dis 2002; 13(suppl 1): 1 6.
ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΑΘΗΡΟΣΚΛΗΡΥΝΣΗΣ ΑΡΤΗΡΙΩΝ ΠΟΣΟΤΙΚΗ ΔΙΑΣΤΑΣΗ Fibrous cap Βαθμός στένωσης, αριθμός στενώσεων στο ίδιο ή άλλο αρτηριακό δένδρο Lumen Lipid Core Shoulder Intima ΠΟΙΟΤΙΚΗ ΔΙΑΣΤΑΣΗ Σταθερά ή ασταθής πλάκα Media Elastic laminæ Internal External
ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΑΘΗΡΟΣΚΛΗΡΥΝΣΗΣ ΑΡΤΗΡΙΩΝ ΠΟΣΟΤΙΚΗ ΔΙΑΣΤΑΣΗ Βαθμός στένωσης αρτηριακού αυλού
(ΕΥΡΕΩΣ) ΔΙΑΘΕΣΙΜΕΣ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΕΣ ΜΕΘΟΔΟΙ 1. Duplex ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΗΜΑ (US) 2. CT ΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΑ (CTA) ΜΗ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΕΣ ΜΕΘΟΔΟΙ 3. MR ΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΑ (MRA) 4. ΨΗΦΙΑΚΗ ΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΑ (DSA) ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΕΣ ΜΕΘΟΔΟΙ
ΠΑΡΕΛΘΟΝ 1927 O Πορτογάλος Φυσικός και Νευρολόγος Egas Moniz στο Πανεπιστήμιο της Λισαβώνας πραγματοποίησε την πρώτη αγγειογραφία εγκεφάλου Nobel Prize in Physiology or Medicine, 1949
ΠΑΡΕΛΘΟΝ 1927
ΠΑΡΕΛΘΟΝ 1958 Osaka University School of Physics
1970 Στις αρχές της δεκαετίας του 1970 ο Hounsfield και οι συνεργάτες του δημιούργησαν μια τομή στον τομέα της Ακτινοδιαγνωστικής προτείνοντας τον σχηματισμό εγκαρσίων τομών ενώ μεχρι τότε λαμβάνονταν μόνο προβολικές εικόνες, δίνοντας έτσι λύση στο προβλημα της δισδιάστατης απεικόνισης τρισδιάστατων δομών. Η 1 η Αξονική Τομογραφία Εγκεφάλου έγινε την 1 η ΟΚΤΩΒΡΙΟΥ 1971 στο Atkinson Morley Hospital του Wimbledon, Αγγλία Hounsfield and Cormack shared the 1979 Nobel Prize in Medicine
1971 Paul Lauterbur of the University of Illinois at Urbana-Champaign and Sir Peter Mansfield of the University of Nottingham were awarded the 2003 Nobel Prize in Physiology or Medicine for their "discoveries concerning magnetic resonance imaging".
ΣΚΟΠΟΣ ΠΟΣΟΤΙΚΗΣ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗΣ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΑΓΓΕΙΑΚΗΣ ΝΟΣΟΥ Βαθμός στένωσης αυλού του αγγείου ΑΠΟΦΑΣΗ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗΣ/ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗΣ ΑΓΩΓΗΣ ΑΠΟΦΑΣΗ ΕΠΕΜΒΑΣΗΣ/ ΤΥΠΟΣ ΕΠΕΜΒΑΣΗΣ ΧΑΡΤΟΓΡΑΦΗΣΗ ΕΠΕΜΒΑΣΗΣ
Γνώση των Δυνατοτήτων και των Περιορισμών των διαθέσιμων απεικονιστικών μεθόδων Σωστή επιλογή μεθόδου.
Μη επεμβατικές ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ Doppler υπερηχογράφημα
ΣΤΕΝΩΣΗ ΚΑΡΩΤΙΔΩΝ ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΗΜΑ TEXNIKH Φασματική ανάλυση
Doppler υπερηχογράφημα(+) Εύκολα επαναλήψιμο Χωρίς επιπλοκές Μη επεμβατικό Φθηνό Υψηλή αρνητική προγνωστική αξία 80-90% ευαισθησία
Doppler υπερηχογράφημα(-) Περιορισμός από αέρα εντέρωνσωματότυπο ασθενούς Διακύμανση μετρήσεων ανάλογα με τον εξεταστή Περιορισμός από ελικώσεις και αποτιτανώσεις αγγείων
ΑΞΟΝΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ- ΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΑ CTA
ΠΟΛΥΤΟΜΙΚΟΙ ΑΤ Οι σύγχρονοι σπειροειδείς ανιχνευτές CT καλούνται CT multidetector και είναι συνηθέστερα 16-φετών και πλεον συστήματα. Χρησιμοποιώντας τα συστήματα ανιχνευτών 16-φετών ο ακτινολόγος μπορεί να αποκτήσει 32 φέτες εικόνας ανά δευτερόλεπτο.
ΠΟΛΥΤΟΜΙΚΟΙ ΑΤ ΟΙ ΔΥΝΑΤΟΤΗΤΕΣ..
ΠΟΛΥΤΟΜΙΚΟΙ ΑΤ ΟΙ ΔΥΝΑΤΟΤΗΤΕΣ.. Πάχος τομής: 0.5-1.25 mm. Μεγάλης έκτασης απεικόνιση σε έναν καρδιακό παλμό (64-Slice CT Scanner) Η απεικόνιση σε μία σάρωση της περιοχής από την έκφυση των κλάδων του αορτικού τόξου έως τον κύκλο του Willis σε 5-15 seconds (64-Slice CT Scanner) Πολυάριθμες τεχνικές τρισδιάστατης μετεπεξεργασίας
CT Aγγειογραφία με ΜSCT Απεικόνιση των αγγείων μετά την χορήγηση ενδοφλέβιου σκιαγραφικού μέσου σε λεπτές εγκάρσιες τομές και σε τρισδιάστατες ανασυνθέσεις.
TΕΧΝΙΚΕΣ ΜΕΤΕΠΕΞΕΡΓΑΣΙΑΣ CTΑ Σχηματισμός τομών ή προβολών σε άλλο επίπεδο από το εγκάρσιο. Ανάδειξη δομών ή σχέσεων οργάνων ώστε να είναι καλύτερα αντιληπτές, ιδιαίτερα σε επιμήκεις δομές όπως τα αγγεία.
MIP Maximum Intensity Projection SSD Shaded Surface Display DSA
VR CTA Volume Rendering (VR)
Πολυτομική Αξονική Τομογραφία (MDCT) 97-100% ευαισθησία (ΚΑ) 75-98% ευαισθησία (ΠΑ) MIP MPR VR SSD
Πολυτομική Αξονική Τομογραφία Τεχνικές μετεπεξεργασίας Προβολή μέγιστης έντασης Maximum Intensity Projection (ΜΙΡ) (+) Εικόνες αγγειογραφίας Αναδεικνύει την ανατομικές σχέσεις των αγγείων -> σχεδιασμός χειρουργείου Εντοπίζει και τις άλλες πιθανές παθολογίες Καλή ανάδειξη αποτιτανώσεων ή stent (-) Χρονοβόρα μετεπεξεργασία Σε επιπροβολές αγγείων > αδυναμία διαχωρισμού τους Μορφολογικές πληροφορίες, όχι αιμοδυναμικές πληροφορίες ΑΚΤΙΝΟΒΟΛΙΑ ΑΣΘΕΝΟΥΣ Χορήγηση σκιαγραφικού μέσου ( -> αλλεργίες, νεφρική δυσλειτουργία)
CTΑ RADIATION EXPOSURE
Effective Dose of Selected Radiologic Examinations PA/Lateral CXR 0.04-0.06 msv Head CT Chest CT Abd/Pelvis CT 1-2 msv 5-7 msv 8-11 msv Diagnostic Cor Angiogram 3-5 msv MSCT angiography *Average annual background radiation in U.S ~ 3.6 msv Morin et al. Circulation 2003;107:917-22. 9.3-11.3 msv
Μαγνητική Αγγειογραφία με i.v. Σκιαγραφικό (CE 3D-MRA)
Μη επεμβατικές ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ Μαγνητική Αγγειογραφία με i.v. Σκιαγραφικό (CE 3D-MRA) (+) Απουσία ακτινοβολίας Δυνατότητα απεικόνισης αγγειακής ανατομίας υπό οποιαδήποτε γωνία και πάχος τομής -> ακριβής αξιολόγηση στενώσης, ανευρύσματος, διαχωρισμού (-) Αδυναμία απεικόνισης αποτιτανώσεων Περιορισμοί από κλειστοφοβία/ βηματοδότες Υψηλό κόστος Υπερεκτίμηση του βαθμού στένωσης Gadolinium use in individuals with an egfr <60 ml/min has been associated with nephrogenic systemic fibrosis (NSF)/nephrogenic fibrosing dermopathy
CE-MRA
Επεμβατικές ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ Ψηφιακή αφαιρετική αγγειογραφία
Ψηφιακή αφαιρετική αγγειογραφία
Επεμβατικές ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ Ψηφιακή αφαιρετική αγγειογραφία DSA (+) Εξαιρετική χωρική διακριτική ικανότητα Εξαιρετική απεικόνιση αγγειακών κλάδων και παράπλευρων αγγείων Χαρτογράφηση- Πραγματοποίηση επεμβατικής θεραπείας (-) Επεμβατική- Σκιαγραφικό Ακτινοβολία 0.7% κίνδυνος σοβαρών επιπλοκών 0.16% θνητότητα Gold standard?
ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΑΘΗΡΟΣΚΛΗΡΥΝΣΗΣ ΠΟΣΟΤΙΚΗ ΔΙΑΣΤΑΣΗ Βαθμός στένωσης, αριθμός στενώσεων στο αρτηριακό δένδρο ΠΟΙΟΤΙΚΗ ΔΙΑΣΤΑΣΗ ΠΡΙΝ ΤΗΝ ΣΤΕΝΩΣΗ IMT Υφή πλάκας (Σταθερή ή ασταθής ) Lumen Intima Media Lipid Core Elastic laminæ Fibrous cap Shoulde Internal External
Schematic Time Course of Human Atherogenesis Ischemic Heart Disease Cerebrovascular Disease Lesion initiation Peripheral Vascular Disease No symptoms + Symptoms Symptoms Time (y)
ΜΟΡΦΟΛΟΓΙΑ-ΣΥΣΤΑΣΗ ΑΘΗΡΩΜΑΤΙΚΗΣ ΠΛΑΚΑΣ ΜΑΛΑΚΗ ΠΥΚΝΗ ΑΣΒΕΣΤΩΜΕΝΗ
ΧΡΗΣΙΜΟΤΗΤΑ ΤΗΣ ΑΝΑΓΝΩΡΙΣΗΣ ΤΩΝ ΥΠΟΚΛΙΝΙΚΩΝ ΑΘΗΡΩΜΑΤΙΚΩΝ ΔΙΕΡΓΑΣΙΩΝ Ενδοπλακικές αιμορραγίες, εξελκώσεις ή ανωμαλίες στην επιφάνεια της πλάκας στις καρωτίδες σχετίζονται με αυξημένη πιθανότητα εμφάνισης ΑΕΕ Παρακολούθηση του ρυθμού της εξέλιξης ή της υποστροφής της αθηροσκλήρυνσης Ποσοτικό σημείο επίδρασης των εκάστοτε εφαρμοσμένων θεραπειών για την ελάττωση της αθηρωματικής νόσου Feinstein S, AM J Cardiol 2002;89:31C-44C
IMT ΚΑΡΩΤΙΔΑΣ ΚΑΙ ΣΝ(Ι) ΠΡΟΟΠΤΙΚΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ ΣΕ ΑΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΑ ΑΤΟΜΑ ARIC STUDY 7289 γυναίκες, 5552 άνδρες, 4-7 έτη παρακολούθηση Cardiovascular Health Study 5800 άτομα Αυξημένο ΙΜΤ (>1mm) συνδέεται με αυξημένο κίνδυνο στεφανιαίας νόσου Am J Epidemiol 1997;146:483-494 J Am Geriatric Soc 2000;48:256-263
IMT Καρωτίδας και ΣΝ (II) ΜΕΛΕΤΕΣ ΔΕΥΤΕΡΟΓΕΝΟΥΣ ΠΡΟΛΗΨΗΣ Cholesterol Lowering Atherosclerosis Study σε διάστημα 8 ετών Για κάθε αύξηση στο ΙΜΤ κατά 0.03mm/έτος ο σχετικός κίνδυνος για στεφανιαίο επεισόδιο ήταν 3.4 Ann Intern Med 1998;128:262-269
Μέθοδοι ταυτοποίησης της ΑΘΗΡΩΜΑΤΙΚΗΣ πλάκας Υπερηχογράφημα (=/- σκιαγραφικό μέσο) IVUS ΑΤ MRI Αγγειογραφία Ραδιοισοτοπικές τεχνικές (ραδιοσημασμενα αντισώματα μακροφάγων) Oπτική τομογραφία Eλαστογραφία Θερμογραφία
ΣΤΕΝΩΣΗ ΚΑΡΩΤΙΔΩΝ ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΗΜΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΜΟΣ ΠΛΑΚΑΣ ΟΜΟΙΟΓΕΝΗΣ ΜΗ ΕΠΙΠΕΠΛΕΓΜΕΝΗ ΑΝΟΜΟΙΟΓΕΝΗΣ ΕΠΙΠΕΠΛΕΓΜΕΝΗ με κυστική εκφύλιση,αιμορραγικές περιοχές και αποτιτανώσεις Ενδοπλακικές αιμορραγίες, εξελκώσεις ή ανωμαλίες στην επιφάνεια της πλάκας σχετίζονται με αυξημένη πιθανότητα εμφάνισης ΑΕΕ
Χαρακτηρισμός πλάκας
Intravascular Ultrasound (IVUS) Intravascular delivery catheter system (3-10F) 12-40 MHz transducers Excellent visualization of plaques, dissections & post PTA/stenting vessels
ΤΟ ΠΑΡΟΝ Και ΤΟ ΜΕΛΛΟΝ: ΠΕΡΑ ΚΑΙ ΠΡΙΝ ΑΠΌ ΤΗΝ ΣΤΕΝΩΣΗ ΜΕΣΑ ΣΤΗΝ ΑΘΗΡΩΜΑΤΩΣΗ