ΠΟΤΕ ΠΡΕΠΕΙ ΚΑΙ ΠΟΤΕ ΔΕΝ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΕΜΠΙΣΤΕΥΟΜΑΣΤΕ ΤΗΝ ΤΙΜΗ ΤΗΣ ΓΛΥΚΟΖΥΛΙΩΜΕΝΗΣ ΑΙΜΟΣΦΑΙΡΙΝΗΣ

ΠΟΤΕ ΠΡΕΠΕΙ ΚΑΙ ΠΟΤΕ ΔΕΝ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΕΜΠΙΣΤΕΥΟΜΑΣΤΕ ΤΗΝ ΤΙΜΗ ΤΗΣ ΓΛΥΚΟΖΥΛΙΩΜΕΝΗΣ ΑΙΜΟΣΦΑΙΡΙΝΗΣ Μαριάννα Α. Νταλαμάγκα MD, MSc, MPH, PhD Ιατρός Βιοπαθολόγος, FCAP, FASCP Αν. Καθηγήτρια Βιολογικής Χημείας-Κλινικής Βιοχημείας Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Αθηνών

ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ # 1 Γυναίκα 50 ετών με ιστορικό ΣΔΙΙ από 10ετίας υπό ινσουλινοθεραπεία υποβλήθηκε σε εργαστηριακό έλεγχο ρουτίνας. Στο πρόσφατο ιστορικό της αναφέρει μηνομητρορραγία οφειλόμενη σε λειομυώματα μήτρας. Τιμή HbA1c : 10.6 % Παλαιότερη τιμή HbA1c : 8.8% Μέση τιμή σακχάρου (eag): 191 mg/dl HbA1c : 8.3% Η πρόσφατη τιμή HbA1c : 10.6 % δεν αντιστοιχεί στην εκτιμώμενη μέση τιμή σακχάρου της ασθενούς. Τι μπορεί να έχει συμβεί;

ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ # 2 Γυναίκα 36 ετών με καταγωγή από Θεσσαλία (Καρδίτσα), οικογενειακό ιστορικό ΣΔΙΙ και ατομικό ιστορικό αρτηριακής υπέρτασης και παχυσαρκίας (BMI: 33 kg/m 2 ). 1 η επίσκεψη: ΑΠ: 140/80 mmhg, αναφέρει αόριστα συμπτώματα κόπωσης και νυκτουρίας. Ε/Ε: Σάκχαρο νηστείας: 124 mg/dl, HbA1c: 5.3% (με ανοσοχημική μέθοδο) Σε επανέλεγχο μετά από 4 μήνες σε άλλο εργαστήριο: Σάκχαρο νηστείας: 142 mg/dl Σάκχαρο 2h μετά από χορήγηση 75 g γλυκόζης: 220 mg/dl HbA1c: 16.7 % (με HPLC μέθοδο) με ανώμαλο χρωματογράφημα λόγω παρουσίας παθολογικής Hb (Hb variant) Η/Φ Hb: HbS: 55.5%, HbA: 30%, HbA2: 4.5%, HbF: 10.5%. Η ασθενής έχει μικροδρεπανοκυτταρική αναιμία (γονότυπος β S /β + )

Η γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη αποτελεί μια μορφή φυσιολογικής Hb προερχόμενη από τη χημική ένωση της Hb και ενός σακχάρου (γλυκόζη), οι οποίες είναι παρούσες σε υψηλή συγκέντρωση στα RBC.

Αλδιμίνη βάση Schiff Κετοαμίνη προϊόν Amadori NH2 A + H-C=O H-C-OH H-C=N + - A H-C-OH H-C-NH- A H-C=O N-τελικό άκρο Hb βαλίνη ή λυσίνη Γλυκόζη HbA + Γλυκόζη Προ-γλυκ. Hb Γλυκ. Hb γρήγορη αντίδραση Ασταθής ένωση Σταθερή ένωση Αργή αντίδραση Η γλυκοζυλίωση της Hb αποτελεί μια μη ενζυμική αντίδραση προσθήκης ενός σακχάρου (γλυκόζη) με τη βαλίνη του Ν-άκρου της β αλυσίδας της Hb ή με τη λυσίνη των πλευρικών αλύσεων της α ή β αλυσίδας της Hb.

Ανάλυση γλυκοζυλιωμένων κλασμάτων Hb Αιμοσφαιρίνη: HbA 97%, HbA2 2.5 % και HbF 0.5% Μερικά κλάσματα της Hb (HbA1) κινούνται ταχύτερα στο ηλεκτρικό πεδίο σε σύγκριση με την HbA, αποτελούμενα από HbA1a + HbA1b + HbA1c Με τη βαλίνη του Ν-άκρου της β-αλυσίδας της Hb συνδέονται τα ακόλουθα σάκχαρα ή υπολείμματα αυτών: HbA1a1: φρουκτόζη-1, 6 διφωσφορικό οξύ HbA1a2: γλυκόζη-6-φωσφορικό. HbA1b: πυροσταφυλικό οξύ ΗbA1c: γλυκόζη (80%)

Αιμοσφαιρίνη (Hb) HbA, α 2 β 2 97% Ελάσσονες μορφές Hb Παθολογικές μορφές Hb HbA 1 HbA () HbF α 2 γ 2 <1.5% HbA 2 α 2 δ 2 2-3.5% HbS HbC HbD HbE HbA 1a HbA 1b HbA 1c Μη γλυκοζυλιωμένη Γλυκοζυλιωμένη

Ο σχηματισμός της HbA1c είναι ευθέως ανάλογος με τη συγκέντρωση της γλυκόζης στα RBC κατά τη διάρκεια του χρόνου ζωής τους ( 120 μέρες) Η HbA1c αποτελεί έναν εξαιρετικό δείκτη παρακολούθησης της γλυκαιμικής στάθμης τις τελευταίες 12 w παρακολούθησης των ασθενών. Η στάθμη της γλυκόζης στο αίμα κατά τη διάρκεια των τελευταίων 6w έχει μεγαλύτερη επίδραση (50 %) στην τιμή της HbA1c (Tahara et al, 1995).

Πλεονεκτήματα προσδιορισμού HbA1c H HbA1c αποτελεί καλύτερο δείκτη της συνολικής γλυκαιμικής στάθμης και του κινδύνου ανάπτυξης μικροαγγειακών επιπλοκών ΣΔ Εύχρηστη (1 δείγμα αίματος), δεν απαιτείται δείγμα νηστείας ή προγραμματισμένα δείγματα Μεγάλη προ-αναλυτική σταθερότητα (σταθερή σε σωληνάριο με EDTA για μία εβδομάδα στους 4 0 C) Μικρή βιολογική μεταβλητότητα (3.6%) σε σύγκριση με τη γλυκόζη νηστείας (5.7%) και τη γλυκόζη μετά από 2h OGTT (16.7%) Μικρή αναλυτική μεταβλητότητα με CV επαναληψιμότητας (intra-assay CV) και αναπαραγωγιμότητας (inter-assay CV) παρόμοιο με εκείνον της γλυκόζης: 2.5%

American Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care 2011; 34 (Suppl 1): S 62-9.

WHO, 2011

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΑ ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΓΙΑ ΤΟ ΣΑΚΧΑΡΩΔΗ ΔΙΑΒΗΤΗ HbA1c 6.5% ( 48 mmol/mol). H μέτρηση πρέπει να εκτελείται σε Εργαστήριο που χρησιμοποιεί μέθοδο πιστοποιημένη από το NGSP και προτυποποιημένη σύμφωνα με τη μέθοδο που χρησιμοποιήθηκε στη μελέτη DCCT. Ή Γλυκόζη πλάσματος νηστείας 126 mg/dl ( 7.0 mmol/l). Ως νηστεία ορίζεται η αποχή από γεύμα τουλάχιστον για 8 ώρες. Ή Γλυκόζη πλάσματος 2 ώρες μετά την από του στόματος χορήγηση 75 g γλυκόζης 200 mg/dl (11.1 mmol/l) κατά τη δοκιμασία ανοχής στη γλυκόζη (OGTT). Ή Συμπτωματολογία υπεργλυκαιμίας και τυχαία τιμή γλυκόζης πλάσματος 200 mg/dl (11.1 mmol/l). Ως τυχαία χαρακτηρίζεται η τιμή γλυκόζης που μετρήθηκε σε αίμα που ελήφθη οποιαδήποτε ώρα της ημέρας και ανεξάρτητα από το χρόνο τυχόν προηγηθέντος γεύματος

ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ ΤΟΥ ΠΑΓΚΟΣΜΙΟΥ ΟΡΓΑΝΙΣΜΟΥ ΥΓΕΙΑΣ (WHO, 2011) ΓΙΑ ΤΗ ΧΡΗΣΗ ΤΗΣ HbA1c ΩΣ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗΣ ΔΟΚΙΜΑΣΙΑΣ ΣΔ Η HbA1c μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως διαγνωστική δοκιμασία για το ΣΔ υπό τον όρο ότι υπάρχει: 1) αυστηρός ποιοτικός έλεγχος, 2) οι δοκιμασίες προσδιορισμού είναι προτυποποιημένες σύμφωνα με τα κριτήρια που ακολουθούν τις διεθνείς θεσπισμένες τιμές αναφοράς (international reference values) και 3) δεν υπάρχουν καταστάσεις που αποκλείουν την ορθή μέτρησή της. Η τιμή HbA1c 6.5% αποτελεί το κριτήριο διάγνωσης ΣΔ. Τιμή 6.5% δεν αποκλείει τη διάγνωση ΣΔ σύμφωνα με τις άλλες διαγνωστικές δοκιμασίες. Ποιότητα τεκμηρίωσης κατά GRADE * : μέτρια Βαθμός σύστασης βάσει των κριτηρίων κατά GRADE: υπό προϋποθέσεις/ conditional *GRADE: Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation

ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΙΑΒΗΤΟΛΟΓΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ Η Ελληνική Διαβητολογική Εταιρεία δεν συνιστά τη χρησιμοποίηση της HbA1c ως μέθοδο διάγνωσης του ΣΔ, προς το παρόν στην Ελλάδα, διότι δεν υπάρχει διαδικασία πιστοποίησης-διαπίστευσης των εργαστηρίων της χώρας, ώστε τα αποτελέσματά τους να είναι συγκρίσιμα με τη θεσπισμένη μέθοδο αναφοράς. Επιπλέον, η διάγνωση του ΣΔ δεν μπορεί να βασιστεί στα επίπεδα της HbA1c σε ασθενείς με διάφορες μορφές αναιμίας ή σε άτομα με αιμοσφαιρινοπάθειες (ετεροζυγώτες-ομοζυγώτες), καταστάσεις συχνές στην Ελλάδα

Προτυποποίηση των μεθόδων προσδιορισμού HbA1c Η ποικιλία των εργαστηριακών μεθόδων μέτρησης HbA1c οδήγησε σε έλλειψη προτυποποίησης και συγκρισιμότητας των αποτελεσμάτων της εξέτασης Το εργαστήριο αναφοράς του δικτύου NGSP (1996) χρησιμοποίησε την ίδια HPLC μέθοδο των μεγάλων προοπτικών μελετών DCCT και UKPDS προσφέροντας συγκρισιμότητα και αξιοπιστία στις μετρήσεις HbA1c. Οι τιμές HbA1c εκφράζονται ως %. Παράλληλα, η IFCC ανέπτυξε το 2001 μέθοδο αναφοράς προτυποποίησης της μέτρησης HbA1c που έγινε αργότερα αποδεκτή παγκοσμίως. Ακολουθώντας το SI, oι τιμές HbA1c αναγράφονται ως mmol HbA1c ανά mol Hb. Η συνεχής παρακολούθηση και συνεργασία των εργαστηριακών δικτύων NGSP και IFCC προάγει την εναρμόνιση των αποτελεσμάτων HbA1c παγκοσμίως.

NGSP HbA1c IFCC-HbA1c (%) (mmol/mol) 6.0 42 6.5 48 7.0 53 7.5 59 8.0 64 9.0 75 NGSP (%) = 0.0915 x IFCC (mmol HbA1c/mol Hb) + 2.15 IFCC (mmol/mol)=10.93 x NGSP (%) - 23.5

ΔΗΛΩΣΗ ΣΥΜΦΩΝΙΑΣ-CONSENSUS STATEMENT IFCC (International Federation of Clinical Chemistry), ADA (American Diabetes Association), IDF (International Diabetes Federation), EASD (European Association for the Study of Diabetes) H IFCC μέθοδος είναι μέθοδος αναφοράς για την προτυποποίηση της μέτρησης HbA1c [Δεν αποτελεί μέθοδο ρουτίνας καθώς είναι χρονοβόρα με υψηλό κόστος εξοπλισμού και εκτέλεσης της εξέτασης]. Τα αποτελέσματα της μέτρησης HbA1c να εκφράζονται και σε μονάδες SI (mmol/mol) και σε %.

Μέση εκτιμώμενη γλυκόζη (eag) Η ομάδα μελέτης ADAG (A1c-Derived Average Glucose) βρήκε έναν εύχρηστο τρόπο «μετάφρασης» της τιμής HbA1c σε μέση τιμή γλυκόζης χρησιμοποιώντας τις ίδιες μονάδες μέτρησης του εργαστηρίου ή του προσωπικού μετρητή σακχάρου (Nathan et al, Diabetes Care 2008). eag (mg/dl) = (28.7 x HbA1c %)-46.7 eag (mmol/l)=(1.59 x HbA1c %)-2.59 Κάθε αύξηση της HbA1c κατά 1% μεταφράζεται με αύξηση της eag κατά 35 mg/dl (2.0 mmol/l).

ΜΕΘΟΔΟΙ ΠΡΟΣΔΙΟΡΙΣΜΟΥ HbA1c ΔΙΑΧΩΡΙΣΤΙΚΕΣ ΧΗΜΙΚΕΣ-ΑΝΟΣΟΧΗΜΙΚΕΣ HPLC Ανταλλαγής ιόντων Τριχοειδική Η/Φ Χρωματογραφία συγγένειας Ανοσοχημεία Ενζυμικές μέθοδοι Προτυποποίηση κατά IFCC

Χρωματογραφία-Υγρή χρωματογραφία υψηλής απόδοσης ανταλλαγής ιόντων (ion exchange HPLC) Αρχή μεθόδου: Διαχωρισμός της HbA1c από τα μη γλυκοζυλιωμένα κλάσματα Hb λόγω διαφορετικού φορτίου pi (0.02 μονάδων) κατά τη δίοδο από μια αρνητικά φορτισμένη στήλη.

Πλεονεκτήματα: Διάκριση HbA1c, HbF, HbA1a/b, HbA, HbS Μεγάλη ακρίβεια (επαναληψιμότητα) μέτρησης Μειονεκτήματα: -Παρεμβολή από Hb variants, HbF, HbCarb. -Εξάρτηση από την ανάλυση (resolution) του συστήματος

Πλεονέκτημα: -Μη παρεμβολή από Hb variants. Συμπληρωματική μέθοδος της HPLC (ανώμαλα γραφήματα και ή HbA1c ) Μειονέκτημα: -Υπερεκτίμηση της HbA1c. Μη διάκριση γλυκοζυλιωμένων κλασμάτων Hb & κλασμάτων Hb Χρωματογραφία συγγένειας με βορονικό οξύ (maminophenylboronic acid affinity chromatography) Αρχή μεθόδου Τα γλυκοζυλιωμένα κλάσματα Hb αντιδρούν με το βορονικό οξύ σε ΡΗ>8 και εκλούονται αργότερα σε σύγκριση με τα μη γλυκοζυλιωμένα Hb. Γίνεται μέτρηση της ολικής γλυκοζυλιωμένης Hb αλλά δίνεται αποτέλεσμα ισοδύναμο της HbA1c (corrected).

ΤΡΙΧΟΕΙΔΙΚΗ ΗΛΕΚΤΡΟΦΟΡΗΣΗ (capillary electrophoresis, CE)

Πλεονεκτήματα: Πολύ μεγάλη ανάλυση και διαχωρισμός μεταξύ HbA1c και άλλων Hb κλασμάτων (πχ Hb variants). Μεγάλος όγκος δειγμάτων (throughput) Μειονεκτήματα: Χρονοβόρος και ακριβή μέθοδος. Έλλειψη σταθερότητας σε όλα τα τριχοειδή

ΑΝΟΣΟΧΗΜΙΚΕΣ ΜΕΘΟΔΟΙ (IA) (θολωσιμετρία & νεφελομετρία) Αρχή μεθόδου: Στα 2 ης & 3 ης γενιάς αντιδραστήρια, το Ab συνδέεται με τη γλυκόζη και μεταξύ του 4 ου και 8 ου αμινοξέος του Ν-αμινοτελικού άκρου της β αλυσίδος (Ag επίτοπος) Μειονεκτήματα: - Παρά τη μεγάλη ειδικότητα σύνδεσης, μπορεί να υπάρξει υποεκτίμηση της HbA1c από παρεμβολές: HbS, HbF (>10-15%), HbA, HbC -Μη διάκριση (οπτική) Hb κλασμάτων

Πλεονεκτήματα: -μη παρεμβολή από HbE, HbD, ΗbCarb -εύκολη στη χρήση και γρήγορη μέθοδος -ενσωμάτωση σε μεγάλους αναλυτές (αυτοματοποίηση)

ΕΝΖΥΜΙΚΗ ΜΕΘΟΔΟΣ Πλεονεκτήματα: -Μη παρεμβολή από Hb variants Μειονεκτήματα: -Μη διάκριση Hb κλασμάτων -Δεν πολυχρησιμοποιείται

Πηγή: FDA, market notification, 2014 http://www.accessdata.fda.gov/scripts/cdrh/cfpmn/pmn.cfm ΑΝΟΣΟΧΗΜΙΚΗ HPLC

ΜΕΘΟΔΟΣ ΑΝΑΦΟΡΑΣ IFCC 1. Διάσπαση της Hb με μια ενδοπρωτεϊνάση 2. Διαχωρισμός της γλυκοζυλιωμένης β-αλυσίδας και των μη γλυκοζυλιωμένων Ν-αμινοτελικών εξαπεπτιδίων 3. Ποσοτικοποίηση με 1) HPLC και φασματοφωτομετρία μάζας με ιονισμό από ηλεκτροψεκασμό ή 2) HPLC και τριχοειδική Η/Φ με UV Jeppsson JO et al. Clin Chem Lab Med 2002; 40: 78-89 Ang SH et al. Clin Chim Acta 2015; 439: 202-211

ΠΟΙΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΕΠΗΡΕΑΖΟΥΝ ΤΗΝ ΤΙΜΗ ΤΗΣ HbA1c ΚΑΙ ΠΟΤΕ ΔΕΝ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΤΗΝ ΕΜΠΙΣΤΕΥΟΜΑΣΤΕ ΡΥΘΜΟΣ ΕΡΥΘΡΟΠΟΙΗΣΗΣ Καταστάσεις με ρυθμό ερυθροποίησης και επιμήκυνση του χρόνου ζωής των RBC Πχ σιδηροπενική αναιμία, αναιμία λόγω έλλειψης βιταμίνης Β12 ή/και φολικού οξέος, απλαστική αναιμία, κλπ Υψηλή τιμή HbA1c Καταστάσεις με ρυθμό ερυθροποίησης -χορήγηση σιδήρου, ερυθροποιητίνης, βιταμίνης Β12, φολικού οξέος -δικτυοερυθροκυττάρωση, οξεία απώλεια αίματος Χαμηλή τιμή HbA1c

ΛΥΣΗ ΕΡΥΘΡΟΚΥΤΤΑΡΩΝ Καταστάσεις με επιμήκυνση του χρόνου ζωής των RBC Σπληνεκτομή, ασπληνία Υψηλή τιμή HbA1c Καταστάσεις με μικρό χρόνο ζωής των RBC Αιμολυτικές αναιμίες Σπληνομεγαλία Φαρμακευτική αγωγή: ριμπαβιρίνη, IFNα, δαψόνη, κλπ. Χαμηλή τιμή HbA1c

Εγκυμοσύνη Η τιμή της HbA1c είναι αναξιόπιστη και δεν παριστά την πραγματική γλυκαιμική στάθμη λόγω: 1) αυξημένης ερυθροποίησης και 2) ελάττωσης του χρόνου ζωής των RBC από 120 ημέρες σε 90 ημέρες HbA1c : 12 η -16 η εβδομάδα κύησης plateau HbA1c : 20 η -24 η εβδομάδα κύησης HbA1c : τρίτο τρίμηνο κύησης

ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΑΙΜΟΣΦΑΙΡΙΝΗΣ Γενετικές ή χημικές μεταβολές στη σύνθεση της αιμοσφαιρίνης: -ποσοτικές & ποιοτικές αιμοσφαιρινοπάθειες ή συνδυασμός αυτών, -αύξηση της HbF -Μεθαιμοσφαιριναιμία, κλπ. -Ηb παράγωγα (derivatives, adducts): HbCarb, pre-ηba1c (a Schiff base) ή HbA1c (χρόνος ζωής των RBC, γλυκοζυλίωση της HbA, παρεμβολές στις μεθόδους προσδιορισμού της HbA1c)

Τι συμβαίνει ως προς την τιμή της HbA1c σε περιπτώσεις δομικής διαταραχής στη σύνθεση της Hb (ποιοτική αιμοσφαιρινοπάθεια); HbS (6βGlu Val): HbAS: 2.5 εκ. ΗΠΑ, 300 εκ. παγκοσμίως (Μεσόγειος) 100.000 Ελλάδα (1%) Πιο συχνή δομική ανωμαλία Hb HbC (6βGlu Lys): HbAC: 50% πληθυσμού Δ. Αφρικής 3% Αφρο-Αμερικανών HbE (26βGlu Lys): HbAE: 15-30% πληθυσμού ΝΑ. Ασίας 30% Ασιατών ΗΠΑ ΗbD (121βGlu Gln): HbAD: 2% πληθυσμού ΒΔ Ινδίας, Πακιστάν, Αφγανιστάν

Σε περιπτώσεις ομοζυγωτίας δεν πρέπει να εμπιστευόμαστε την τιμή της HbA1c καθώς ο χρόνος ζωής των RBC είναι πολύ μικρός και δεν υπάρχει HbA: 10-20 ημέρες για HbSS versus 120 ημέρες για HbAA <60 ημέρες για HbCC, HbDD, HbEE Πολύ χαμηλή έως μηδενική τιμή HbA1c Σε περιπτώσεις ετεροζυγωτίας παρά το γεγονός ότι ο χρόνος ζωής των RBC είναι ικανοποιητικός (87-115 ημέρες): 93 ημέρες για HbAS, 87 ημέρες για ΗbAC, 115 ημέρες για HbDD, υπάρχουν παρεμβολές στον προσδιορισμό της HbA1c ανάλογα με τη μέθοδο.

Ο ιστότοπος του NGSP παρουσιάζει επικαιροποιημένους πίνακες με τις παρεμβολές που παρουσιάζονται σε κάθε μέθοδο προσδιορισμού της HbA1c από τις ανώμαλες μορφές Hb [NGSP, HbA1c assay interferences. http://www.ngsp.org/interf.asp] Χρειάζεται η αναγραφή της μεθόδου στο έντυπο των αποτελεσμάτων της εξέτασης HbA1c

Τι συμβαίνει ως προς την τιμή της HbA1c σε περιπτώσεις ποσοτικής διαταραχής στη σύνθεση της Hb (β-θαλασσαιμία με μεταλλαγές: β 0 και β + ) 1-5% του παγκόσμιου πληθυσμού είναι ετεροζυγώτες ~ 3,500 άτομα πάσχουν από β-μα στην Ελλάδα 7.5-8% είναι ετεροζυγώτες στην Ελλάδα και 15% στην Κύπρο Σε ομοζυγωτία, ο χρόνος ζωής των RBC είναι πολύ μικρός. Η τιμή της HbA1c είναι πολύ χαμηλή

Σε περιπτώσεις ετεροζυγωτίας στη β-θαλασσαιμία (β/β 0 ή β/β +/++ ) όπου έχουμε ποικίλη αύξηση της HbF (και της HbA2) και σε περιπτώσεις κληρονομικής και επίκτητης παραμονής της HbF: H HbF (δεν διαθέτει β-αλυσίδα και η γ-αλυσίδα έχει Ν- τελική γλυκίνη αντί για βαλίνη) γλυκοζυλιώνεται στα υπολείμματα λυσίνης των πλευρικών αλύσεων της α, όπου ο ρυθμός γλυκοζυλίωσης είναι το 1/3 εκείνου της HbA. Η HbF ακετυλιώνεται περισσότερο. Παρεμβολή της HbF στον προσδιορισμό της HbA1c Για κάθε 1% HbF η τιμή της HbA1c ελαττώνεται κατά 1% στους ανοσοχημικούς προσδιορισμούς και κατά 0.7% στη χρωματογραφία συγγένειας με βορονικό οξύ Σημαντική παρεμβολή σε τιμές HbF >10-15%

Γενικά η HPLC και η τριχοειδική Η/Φ διακρίνουν την HbF από την HbA1c.

ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ # 2 Γυναίκα 36 ετών με καταγωγή από Θεσσαλία (Καρδίτσα), οικογενειακό ιστορικό ΣΔΙΙ και ατομικό ιστορικό αρτηριακής υπέρτασης και παχυσαρκίας (BMI: 33 kg/m 2 ). 1 η επίσκεψη: ΑΠ: 140/80 mmhg, αναφέρει αόριστα συμπτώματα κόπωσης και νυκτουρίας. Ε/Ε: Σάκχαρο νηστείας: 124 mg/dl, HbA1c: 5.3% (με ανοσοχημική μέθοδο) Σε επανέλεγχο μετά από 4 μήνες σε άλλο εργαστήριο: Σάκχαρο νηστείας: 142 mg/dl Σάκχαρο 2h μετά από χορήγηση 75 g γλυκόζης: 220 mg/dl HbA1c: 16.7 % (με HPLC μέθοδο) ανώμαλο γράφημα και παρουσία παθολογικής Hb (Hb variant) Η/Φ Hb: HbS: 55.5%, HbA: 30%, HbA2: 4.5%, HbF: 10.5%. Η ασθενής έχει μικροδρεπανοκυτταρική αναιμία (γονότυπος β S /β + )

Υποψία αιμοσφαιρινοπάθειας Ασυμφωνία της μέσης συγκέντρωσης της γλυκόζης στο αίμα με την τιμή της HbA1c. Πολύ υψηλή τιμή HbA1c Πολύ χαμηλή τιμή HbA1c Διαφορετική τιμή HbA1c με διαφορετική μέθοδο προσδιορισμού Παρουσία αναιμίας με παθολογικούς RBC δείκτες (MCV, MCH, RDW) στη γενική αίματος και παθολογικά ευρήματα στο επίχρισμα περιφερικού αίματος

ΓΛΥΚΟΖΥΛΙΩΣΗ Αυξημένη τιμή HbA1c Αλκοολισμός, χρόνια νεφρική ανεπάρκεια Χαμηλή τιμή HbA1c ασπιρίνη, βιταμίνη C και Ε Μεταβαλλόμενη τιμή HbA1c Γονιδιακοί πολυμορφισμοί υπό διερεύνηση Δίαιτα; ΠΡΟΣΦΑΤΗ ΜΕΤΑΒΟΛΗ ΤΗΣ ΓΛΥΚΑΙΜΙΚΗΣ ΣΤΑΘΜΗΣ θεραπεία με γλυκοκορτικοειδή

ΠΑΡΕΜΒΟΛΕΣ ΣΕ ΑΝΤΙΔΡΑΣΤΗΡΙΑ ΠΡΟΣΔΙΟΡΙΣΜΟΥ HbA1c Αυξημένη τιμή HbA1c Χολερυθρίνη > 20mg/dL Τριγλυκερίδια > 1750 mg/dl Ουραιμία Αλκοολισμός Οπιούχα ναρκωτικά Δηλητηρίαση με μόλυβδο, ασπιρίνη

ΧΡΟΝΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ Δεν πρέπει να εμπιστευόμαστε την τιμή της HbA1c: -χρόνια αναιμία με μικρό χρόνο ζωής RBC -χορήγηση ερυθροποιητίνης -ουραιμία (γλυκοζυλίωση & αντιδραστήρια προσδιορισμού HbA1c) -παρεμβολή HbCarb σε μεθόδους προσδιορισμού

ΜΕΤΑΓΓΙΣΗ ΑΙΜΑΤΟΣ Δεν πρέπει να εμπιστευόμαστε την τιμή της HbA1c: Υπάρχουν αντικρουόμενα στοιχεία σχετικά με την επίδραση της πρόσφατης μετάγγισης συμπυκνωμένων RBC ή ολικού αίματος στην τιμή της HbA1c. 1) Από τη μια μεριά, η έκθεση των RBC στις υψηλές συγκεντρώσεις της γλυκόζης στο αποθηκευτικό μέσο οδηγεί σε ψευδώς υψηλές τιμές HbA1c. 2) Από την άλλη μεριά, νεότερα δεδομένα καταδεικνύουν ότι από την αραίωση του όγκου των συμπυκνωμένων RBC (πχ από τη χρήση κρυσταλλοειδών διαλυμάτων) προκύπτουν ψευδώς χαμηλές τιμές HbA1c.

ΗΛΙΚΙΑ-ΦΥΛΗ Συναρτήσει της eag: Η τιμή της HbA1c αυξάνεται κατά 0.1% κάθε δεκαετία (Ziemer DC et al. Ann Intern Med 2010) Άτομα λευκής φυλής παρουσιάζουν τιμές HbA1c κατά 0.1-0.4% χαμηλότερες σε σύγκριση με άτομα ασιατικής ή μαύρης φυλής (Sacks DB et al. Clin Chem 2011; Ang SH et al. Clin Chim Acta 2015).

POC για μέτρηση HbA1c Κατασκευάστρια εταιρεία Μέθοδος, χρόνος προσδιορισμού Εύρος μέτρησης (%) & CV (%) In2it Bio-Rad, CA, USA AC *, 10 min 4-14%, 2.4-3.9% DCA vantage Siemens Diagnostics, NY, US Ανοσοχημική, 6 min 2.5-14%, <3% Afinion Axis-Shield, Norway AC, 3 min 4-15%, <3% Nyocard Axis-Shield, Norway AC, 3 min 4-15%, <5% GDX/Micromat II Bio-Rad, CA, USA AC, 5 min 4-15%, 2.93-4.65% Clover Infopia, Korea AC, 5 min 4-14%, <3% InnovaStar DiaSys, Germany Συγκολλητιναντίδραση, 7 min A1CNow+ Quo-test Metrika, Bayer, CA, USA Quotient Diagnostics, UK * AC: χρωματογραφία συγγένειας Ανοσοχημική, 5 min 4-15%, <3% Ακρίβεια μεταξύ 7-8.5% AC, 4 min 4-15%, <3%

Σχετικά καλή επαναληψιμότητα και αναπαραγωγιμότητα Ευχρηστία στην παρακολούθηση του ΣΔ Δεν υπάρχει προτυποποίηση και ιχνηλασιμότητα σύμφωνα με την IFCC Χρειάζεται περιοδικός εξωτερικός ποιοτικός έλεγχος

ΕΝΑΛΛΑΚΤΙΚΕΣ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΕΙΣ ΓΛΥΚΑΙΜΙΚΟΥ ΕΛΕΓΧΟΥ Χρονική περίοδος γλυκαιμικής στάθμης Μηχανισμός σχηματισμού Χρησιμότητα Αναξιοπιστία Φρουκτοζαμίνη 1,5-anhydroglucitol (1,5-AG), Glycomark Γλυκόζη με CGM 2-3 εβδομάδες 48 ώρες-2 εβδομάδες 3-7 ημέρες μη ενζυμική γλυκοζυλίωση αλβουμίνης Εκτίμηση πρόσφατων μεταβολών γλυκαιμικής στάθμης, ΧΝΑ Υποπρωτεϊναιμία Λιπαιμία Ουραιμία ανταγωνιστική αναστολή νεφρικής επαναρρόφησης 1,5-AG από γλυκόζη Εκτίμηση μεταγευματικής γλυκαιμικής στάθμης, εκτίμηση υπεργλυκαιμικών spikes ΧΝΑ Χρόνια ηπατική νόσος Εγκυμοσύνη Μέτρηση διάμεσων επιπέδων γλυκόζης ημι-συνεχόμενα Εκτίμηση γλυκαιμικής μεταβλητότητας Φάρμακα: παρακεταμόλη, Ασκορβικό οξύ

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Ο προσδιορισμός της HbA1c αποτελεί τον καλύτερο δείκτη ελέγχου και παρακολούθησης της θεραπείας του ΣΔ, και εκτίμησης της ανάπτυξης επιπλοκών. Ο ρόλος της ΗbA1c διευρύνθηκε όταν το 2010 συμπεριλήφθηκε από την ADA αλλά και τον ΠΟΥ (WHO) στα διαγνωστικά κριτήρια του ΣΔ υπό όρους. Ο προσδιορισμός της HbA1c έχει προτυποποιηθεί σύμφωνα με τη θεσπισμένη μέθοδο αναφοράς της IFCC. Ωστόσο, είναι σημαντικό να γνωρίζουμε ότι υπάρχουν αρκετές περιπτώσεις (10-15%) που σχετίζονται με αναξιόπιστες τιμές HbA1c. Οι κυριότεροι παράγοντες που επηρεάζουν την τιμή της HbA1c είναι: ο ρυθμός ερυθροποίησης, ο χρόνος ζωής των RBC, η ύπαρξη αιμοσφαιρινοπάθειας, διάφορες παθολογικές καταστάσεις, φάρμακα, κλπ.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Η κάθε μέθοδος προσδιορισμού της HbA1c παρουσιάζει πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα κυρίως από παρεμβολές στη μέτρησή της. Στις περιπτώσεις όπου δεν εμπιστευόμαστε την τιμή της HbA1c υπάρχουν οι εναλλακτικές δοκιμασίες της φρουκτοζαμίνης, της 1,5-AG ή της CGM που μπορούν να χρησιμοποιηθούν αλλά δεν έχουν προτυποποιηθεί και δεν έχουν συσχετιστεί με τον κίνδυνο ανάπτυξης επιπλοκών από ΣΔ όπως η HbA1c.

Προοπτικές ΕΣΩΤΕΡΙΚΟΣ & ΕΞΩΤΕΡΙΚΟΣ ΠΟΙΟΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΝΕΕΣ ΜΕΘΟΔΟΙ ΠΡΟΣΔΙΟΡΙΣΜΟΥ ΗbA1c ΗbA1c ΒΙΟΑΙΣΘΗΤΗΡΕΣ BIOSENSORS (POC) ΔΙΑΠΙΣΤΕΥΣΗ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΩΝ ΚΑΤΑ ISO15189

ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1.American Diabetes Association: Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 2010; 33 (Sup 1): S62-S69 2. American Diabetes Association: Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 2015; 38 (Sup 1): S8-S16. 3.Ang SH, Thevarajah M, et al. Current aspects in hemoglobin A1c detection: a review. Clin Chim Acta 2015; 439: 202-11. 4.Juarez DT, Demaris KM, et al. Significance of HbA1c and its measurement in the diagnosis of diabetes mellitus: US experience. Diabetes Metab Syndr Obes 2014; 7: 487-94. 5. World Health Organization. Use of Glycated Haemoglobin (HbA1c) in the Diagnosis of Diabetes Mellitus: Abbreviated Report of a WHO Consultation. Geneva: WHO; 2011 6.Radin MS. Pitfalls in hemoglobin A1c measurement: when results may be misleading. J Gen Intern Med 2014; 29: 388-94. 7.Hanas R, John WG; International HbA₁c Consensus Committee. 2013 update on the worldwide standardization of the hemoglobin A(1c) measurement. Clin Chem Lab Med 2013; 51: 1041-2 8.Cohen RM, Franco RS, Khera PK, et al: Red cell life span heterogeneity in hematologically normal people is sufficient to alter HbA1c. Blood 2008;112:4284-4291 9. Weykamp C. HbA1c: a review of analytical and clinical aspects. Ann Lab Med 2013; 33: 393-400. 10. Lenters-Westra E, Slingerland RJ. Three of 7 hemoglobin A1c point-of-care instruments do not meet generally accepted analytical performance criteria. Clin Chem 2014; 60(8):1062-72. 11.Little RR, Rohlfing CL, Sacks DB; National Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP) Steering Committee. Status of hemoglobin A1c measurement and goals for improvement: from chaos to order for improving diabetes care. Clin Chem 2011; 57: 205-14 12.Nathan DM, Kuenen J, Borg R, et al: Translating the A1C Assay Into Estimated Average Glucose Values. Diabetes Care 2008 Aug;31(8):1473-1478 13.Lenters-Westra E, Slingerland RJ: Hemoglobin A1c determination in the A1C-Derived Average Glucose (ADAG) study. Clin Chem Lab Med 2008;46(11):1617-1623

ΣΑΣ ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΡΟΣΟΧΗ ΣΑΣ!