ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΤΟΥ ΝΕΦΡΟΥ 10 Μαρτίου 2016 Dr. Αναστάσιος Θάνος Συντονιστής Διευθυντής Ουρολογικής Κλινικής Α.Ο.Ν.Α «ο Άγιος Σάββας»
Ο ΡΟΛΟΣ ΤΟΥ ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ Παραγωγή των ούρων Αποβολή των ούρων Διατήρηση ισοζυγίου νερού Διατήρηση ισοζυγίου ηλεκτρολυτών
ΝΕΦΡΟΙ Οι νεφροί είναι δύο Κάθε νεφρός, έχει σχήμα φασολιού με μήκος 12 εκ., πλάτος 5-6 εκ. και πάχος 3 εκ. και ζυγίζει περίπου 150γρ. Οι δύο νεφροί, δεξιός και αριστερός, βρίσκονται δεξιά και αριστερά, αντίστοιχα, από την οσφυίκή μοίρα της σπονδυλικής στήλης. Η θέση των νεφρών επηρεάζεται από τη στάση του ατόμου και τις αναπνευστικές κινήσεις.
Λειτουργίες Νεφρών Παραγωγή ούρων, αποβολή άχρηστων προϊόντων μεταβολισμού, διαφόρων τοξινών και φαρμάκων Ρύθμιση ισοζυγίου ύδατος και ηλεκτρολυτών Ρύθμιση οξεοβασικής ισορροπίας (αποβολή Η+ και αποβολή ή παραγωγή διττανθρακικών) Μεταβολική και ορμονική δραστηριότητα (ενεργοποίηση βιταμίνης D, παραγωγή ερυθροποιητίνης, ρενίνης) κ.α
ΤΡΟΠΟΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ ΝΕΦΡΟΥ
Νεφροκυτταρικό Καρκίνωμα 2-3% των όγκων στους ενήλικες 85% των όγκων του νεφρού Συχνότερο σε άρρενες (3/2) Μ. Ο. ηλικίας : 65 ετη 2% αύξηση συχνότητας 10/ετια (NCI -2004) 25-30% διαγιγνώσκεται σε μεταστατικό στάδιο 30% με τοπική νόσο θα εμφανίσει μεταστάσεις 5/ετης επιβίωση Μ 0 80% Μ+ 10%
Επιδημιολογικοί παράγοντες Κάπνισμα: μετά 20ετή χρήση. Δεν βρέθηκε ανάλογη σχέση με τις γυναίκες καπνίστριες και τον καρκίνο και ενώ ελαττώνεται το κάπνισμα στις ΗΠΑ ο καρκίνος του νεφρού αυξάνει. Παχυσαρκία: σχετίζεται με την δραστηριοποίηση του insulin like growth factor και την αύξηση των ενδογενών οιστρογόνων (ανάπτυξη καρκίνου σε hamsters με χορήγηση οιστρογόνων).
Επιδημιολογικοί παράγοντες Αντιυπερτασικά φάρμακα κυρίως οι θειαζίδες: Έδειξε αυξημένη συχνότητα στους λαμβάνοντες αντιυπερτασικά χωρίς προτίμηση στο είδος και το αποδίδουν ότι η ίδια βλάβη που προκαλεί υπέρταση ίσως προκαλεί και τον καρκίνο του νεφρού. Διατροφή: Αυξάνει στους μετανάστες 3 ης γενιάς. Έκθεση σε πετρελαιοειδή, μέταλλα, κάδμιο και άσβεστο. Παθήσεις νεφρού, νεφρική ανεπάρκεια: Η λήψη αλκοόλ φαίνεται να ελαττώνει τον κίνδυνο για καρκίνο νεφρού σε καπνιστές.
Διάγνωση Σε περισσότερα από το 50% των ΝΚΚ η διάγνωση είναι τυχαία Η κλασσική τριάδα: οσφυϊκού πόνου, μακροσκοπικής αιματουριάς & ψηλαφητής μάζας στην κοιλιά εμφανίζεται στο 6-10% Άλλα συμπτώματα: αρχόμενη κιρσοκήλη, οιδήματα κάτω άκρων, έκπτωση νεφρικής λειτουργίας Παρανεοπλασματικά σύνδρομα όπως αρτηριακή υπέρταση, απώλεια βάρους, πυρετός, νευρομυοπάθεια, αναιμία, ερυθροκυττάρωση, αμυλοείδωση, αύξηση ΤΚΕ, ηπατική δυσλειτουργία εμφανίζονται στο 20-30% των ασθενών με RCC
Διάγνωση
Πρόγνωση Ολοκληρωμένα συστήματα σταδιοποίησης Συνδυάζουν ανατομικά στοιχεία με κλινικοπαθολογικές παραμέτρους που έχουν προγνωστική αξία
Διάγνωση Η διάγνωση και σταδιοποίηση του καρκίνου του νεφρού γίνεται με : Υπερηχογράφημα, Αξονική τομογραφία (Computed Tomography), Μαγνητική τομογραφία (Magnetic Resonance Imaging). Νεώτερα μηχανήματα CT έχουν την δυνατότητα απεικόνισης του όγκου σε τρεις διαστάσεις, αγγειογραφίας και φλεβογραφίας.
Απεικονιστικός έλεγχος του ΝΚΚ Η βελτίωση των μεθόδων ακτινολογικής απεικόνισης, έχει οδηγήσει σε μεγάλη αύξηση στον εντοπισμό και την πρώιμη διάγνωση των όγκων του νεφρικού φλοιού. Μικρού μεγέθους, με μέσο όρο τα 5 εκ. Russo P. BJU Int 2006;97:9-10 Russo P. Curr Treat Options Oncol 2001;2(5):447-55 Περίπου το 20% των εντοπιζόμενων όγκων του νεφρικού φλοιού, είναι καλοήθεις (π.χ. ογκοκυττώματα, επιπλεγμένες κύστες ή αγγειομυολιπώματα). Bach AM, Zhang J. Urol Clin North Am 2008;35(4):593-600
Υπερηχογράφημα (U/S) μη επεμβατική, φθηνή εξέταση. Η ακρίβειά της στη διάγνωση των νεφρικών κύστεων φθάνει το 98%. Η αξονική τομογραφία έχει μεγαλύτερη ευαισθησία στη διάγνωση του ΝΚΚ σε σχέση με το υπερηχογράφημα και την πυελογραφία.
Απεικονιστικός έλεγχος CT: Εξέταση εκλογής για τον εντοπισμό και τη διάγνωση των όγκων του νεφρικού φλοιού. MRI και U/S: Σε ασθενείς για τους οποίους αντενδείκνυνται τα ενδοφλέβια σκιαγραφικά. Περαιτέρω επίλυση διαγνωστικών προβλημάτων. Αναδιάταξη ευρημάτων CT σε τρισδιάστατο πρότυπο.
Θεραπεία
Ενδείξεις PN «Παραδοσιακές» ενδείξεις Ανατομικός ή λειτουργικός μονήρης νεφρός Ετερόπλευρος λειτουργών νεφρός με παθολογία που μπορεί να επηρεάσει τη λειτουργία του στο μέλλον. Πολλαπλοί αμφοτερόπλευροι όγκοι ή κληρονομικές μορφές RCC.
Μερική νεφρεκτομή Απόλυτες ενδείξεις Καρκίνος σε μονήρη νεφρό (ανατομικό ή λειτουργικό) Αμφοτερόπλευρος νεφρικός καρκίνος Σχετικές ενδείξεις Μειωμένη λειτουργικότητα ετερόπλευρου νεφρού Συστηματική νόσος που μπορεί στο μέλλον να επιβαρύνει τη λειτουργία του εναπομένοντος νεφρού Κληρονομήσιμες μορφές RCC που δυνητικά αναπτύσσουν όγκο στον ετερόπλευρο νεφρό
Ρομποτική Μερική Νεφρεκτομή Δεν υπάρχει RCT ούτε συγκριτική μελέτη σχετικά με το ογκολογικό αποτέλεσμα μεταξύ LPN και RPN. Από τα διαθέσιμα στοιχεία και μια μετα-ανάλυση αυτών φαίνεται ισοδυναμία στον εγχειρητικό χρόνο και στις επιπλοκές ενώ μικρότερος WIT στην RPN. Robotic Versus Laparoscopic Partial Nephrectomy: A Systematic Review and Meta-Analysis. O. Aboumarzouk, R.Stein et al. Eur.Urology 62 (2012) 1023-1033
Ελάχιστα επεμβατικές μέθοδοι 1)Ραδιοσυχνότητες(RFA) 2)Κρυοθεραπεία (RFA) πριν RFA 7 μήνες μετά
RadioFrequencyAblation T >55-60 C προκαλεί άμεσο κυτταρικό θάνατο Τ στα probes >100 C Δυσκολία παρακολούθησης real-time Τοπικός έλεγχος: 80-90%
Κρυοθεραπεία 2 κύκλοι πήξης τήξης στους -20 C Ice-ball 1cm μεγαλύτερη από τον όγκο 90-95% τοπικός έλεγχος της νόσου απουσιάζουν μακρόχρονες μελέτες
Μεταστατικό Αδενοκαρκίνωμα του Νεφρού (mrcc) Χειρουργική θεραπεία Για την πλειοψηφία των ασθενών με mrcc η νεφρεκτομή είναι παρηγορητική Νεφρεκτομή + Ανοσοθεραπεία Μετανάλυση 2 τυχαιοποιημένων μελετών Ανοσοθεραπεία Η οριστική απομάκρυνση των μεταστατικών εστιών βελτιώνει την πρόγνωση
Συμπερασματικά Οι κυριότεροι παράγοντες που σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο για εμφάνιση νεφροκυτταρικού καρκινώματος είναι το φύλο, το κάπνισμα, η παχυσαρκία, η χρόνια αιμοκάθαρση και διάφορα γενετικά σύνδρομα. Η πρόγνωση των ασθενών εξαρτάται από το στάδιο κατά τη διάγνωση. Όσο πιο νωρίς γίνει η διάγνωση τόσο καλύτερη είναι η πρόγνωση. Η πρόγνωση σε ασθενείς με μεταστάσεις είναι πολύ δυσμενής σε σχέση με ασθενείς που κατά τη διάγνωση είχαν εντοπισμένο όγκο. Γι αυτό η σωστή και έγκαιρη διάγνωση έχει ιδιαίτερη σημασία