ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΙΑ ΤΟΜ.8, ΤΕΥΧ.4, ΣΕΛ. 133-140, 2011 Κανελλοπούλου Ζ, Αντσακλής Π, Νάτσης Σ, Ντόμαλη Α, Παπαντωνίου Ν, Αντσακλής Α. Α Μαιευτική & Γυναικολογική Κλινική Πανεπιστημείου Αθηνών, Τμήμα Εμβρυομητρικής Ιατρικής & Υπερήχων, Νοσοκομείο «Αλεξάνδρα» Ο ρόλος της εκτίμησης του φλεβώδους πόρου στις 11-13 +6 εβδομάδες κύησης: ανασκόπηση βιβλιογραφίας Αλληλογραφία: Πάνος Αντσακλής Α Μαιευτική & Γυναικολογική Κλινική Πανεπιστημίου, Αθηνών Λαμψάκου 6 (4ος όροφος), 11528, Αθήνα Τηλ: 6945 586417 e-mail: panosant@gmail.com Περίληψη Η ροή του αίματος στο φλεβώδη πόρο στις 11-13 +6 εβδομάδες κύησης παράγει χαρακτηριστική κυματομορφή, η μελέτη της οποίας είναι συνήθως ποιοτική. Ανεστραμμένο α-κύμα στην κυματομορφή της ροής του φλεβώδους πόρου παρατηρείται σε 4% των εμβρύων. Η επίπτωση του ανεστραμμένου α-κύματος αυξάνεται με την αύξηση της αυχενικής διαφάνειας και είναι πιο συχνή σε γυναίκες της μαύρης φυλής ενώ συνδέεται αντιστρόφως ανάλογα με το κεφαλουραίο μήκος του εμβρύου και τον μητρικο δείκτη ΡΑΡΡ-Α. Η προσθήκη της μελέτης της ροής του αίματος στο φλεβώδη πόρο στις 11-13 +6 εβδομάδες κύησης βελτιώνει την απόδοση του πληθυσμιακού ελέγχου πρώτου τριμήνου για την ανίχνευση χρωμοσωμικών ανωμαλιών από 90 σε 96% για την τρισωμία 21 με ψευδώς θετικά αποτελέσματα σε ποσοστό 2,6% και για τις τρισωμίες 18 και 13 σε 92% και 100% αντίστοιχα. Η μελέτη της ροής του αίματος στο φλεβώδη πόρο βελτιώνει επίσης την ανίχνευση καρδιακών ανωμαλιών σε συνδυασμό με τη μέτρηση της αυχενικής διαφάνειας. Η ροή του αίματος στο φλεβώδη πόρο κατακτά σημαντική θέση και στις δίδυμες κυήσεις. Η επίπτωση του ανεστραμμένου α-κύματος είναι αυξημένη στις μονοχοριακές δίδυμες κυήσεις και συμβάλλει σημαντικά στην πρόληψη του συνδρόμου εμβρυο-εμβρυικής μετάγγισης. Τέλος όπως προκύπτει από μελέτες, η αναστροφή του α-κύματος μπορεί να σχετίζεται και με αυξημένο κίνδυνο για ενδομήτριο θάνατο. Λέξεις - κλειδιά: φλέβωδης πόρος, αυχενική διαφάνειαˆˆˆˆˆˆˆˆˆ ˆˆˆˆˆˆˆˆˆˆˆˆ Κατατέθηκε 20/12/2011 Έγινε δεκτή 21/12/2011 133
Σημασία της εξέτασης του φλεβώδους πόρου Κανελλοπούλου και συν. Εισαγωγήˆˆˆ Η εκτίμηση της ροής του αίματος στο φλεβώδη πόρο έχει καταστεί ένα σημαντικό κομμάτι του υπερηχογραφήματος των 11-13 +6 εβδομάδων (αυχενική διαφάνεια). Eκτεταμένες μελέτες καταδεικνύουν ότι η ανώμαλη ροή σε αυτό το αγγείο συνδέεται με αυξημένο κίνδυνο για χρωμοσωμικές και καρδιαγγειακές ανωμαλίες, καθώς επίσης με αποβολές και ενδομητρίους θανάτους, τόσο σε μονήρεις όσο και σε δίδυμες κυήσεις 2. Ανατομικά, πρόκειται για ένα μικρό αγγείο που συνδέει την ομφαλική φλέβα με την κάτω κοίλη φλέβα και παίζει σημαντικό ρόλο στην εκλεκτική μεταφορά οξυγονωμένου αίματος στον εγκέφαλο και την καρδιά του εμβρύου (βλ. Εικόνα-1). Περίπου το 20% του οξυγονωμένου αίματος που προέρχεται από τον πλακούντα παρακάμπτει το ήπαρ και κατευθύνεται στην καρδιά. Το ποσό του αίματος που παρακάμπτεται διαμέσω του φλεβώδους πόρου εξαρτάται από τη διάμετρο του αγγείου, την ενδαγγειακή πίεση και τη γλοιότητα του αίματος. Εν συνεχεία το αίμα κατευθύνεται στον δεξιό κόλπο και μετά στον αριστερό δια μέσω του ωοειδούς τρήματος. Από τον αριστερό κόλπο το αίμα διέρχεται στην αριστερή κοιλία και στην αορτή. Καταστάσεις οι οποίες επηρεάζουν το προφορτίο και το μεταφορτίο της καρδιάς μπορούν να προκαλέσουν αλλαγές στην ενδαγγειακή πίεση και να επηρεάσουν την κυματομορφή της ροής του φλεβώδους πόρου. Ο φλεβώδης πόρος συνήθως κλείνει μέσα σε λίγα λεπτά μετά τη γέννηση, με μικρή καθυστέρηση σε πρόωρα νεογνά 1-2. Εκτίμηση της ροής στο φλεβώδη πόρο Για την εκτίμηση της ροής στο φλεβώδη πόρο η κύηση πρέπει να είναι μεταξύ 11+0 και 13+6 εβδομάδων και το κεφαλουραίο μήκος του εμβρύου μεταξύ 45 και 84 mm. Επίσης πρέπει να πληρούνται τα παρακάτω κριτήρια: (1) Το έμβρυο πρέπει να είναι ακίνητο, (2) η μεγέθυνση πρέπει να είναι τέτοια ώστε ο θώρακας και η κοιλιά του εμβρύου να καταλαμβάνουν όλη την οθόνη, (3) θα πρέπει να λαμβάνεται δεξιά μεσοβελιαία τομή του εμβρυικού θώρακα και να χρησιμοποιείται χρώμα Εικόνα-1: σχηματική απεικόνιση της εμβρϋικής κυκλοφορίας 134
ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΙΑ ΤΟΜ.8, ΤΕΥΧ.4, ΣΕΛ. 133-140, 2011 ώστε να διαγράφεται η ομφαλική φλέβα, ο φλεβώδης πόρος και η εμβρυική καρδιά, (4) η θύρα του παλμικού Doppler πρέπει να είναι μικρή (0,5-1 mm) για να αποφευχθεί επινέμεση από τις γειτονικές φλέβες και να τοποθετείται στην κιτρινωπή στροβιλώδη περιοχή, (5) η γωνία πρόσπτωσης δεν πρέπει να είναι μεγαλύτερη από 30, (6) το φίλτρο πρέπει να είναι ρυθμισμένο σε χαμηλή συχνότητα ώστε να είναι εμφανές το α-κύμα, (7) η ταχύτητα σάρωσης πρέπει να είναι υψηλή (2-3cm/s) ώστε η κυματομορφή να είναι διευρυμένη και να εκτιμάται καλύτερα το α-κύμα 1-2. Η ροή του αίματος στο φλεβώδη πόρο παράγει χαρακτηριστική κυματομορφή στην οποία αναγνωρίζονται τρεις φάσεις : η υψηλότερη κορυφή με τη μεγαλύτερη ταχύτητα αντιστοιχεί στη συστολή των κοιλιών (κύμα S), η επόμενη κορυφή αντιστοιχεί στη διαστολή των κοιλιών (κύμα D) και η τρίτη φάση με τη χαμηλότερη ταχύτητα στη συστολή των κόλπων (α-κύμα) (βλ. Εικόνα-2) 1-2. Η εκτίμηση της κυματομορφής είναι είτε ποσοτική, με συχνότερα χρησιμοποιούμενη παράμετρο τον δείκτης παλμικότητας (PI) για τις φλέβες, είτε ποιοτική 2. Στην τελευταία περίπτωση θεωρείται φυσιολογικό το θετικό ή απόν α-κύμα και παθολογικό το ανεστραμμένο α-κύμα. Η κυματομορφή επηρεάζεται από τις παρακείμενες φλέβες αν το παλμικό Doppler είναι ευρύ (>1mm) ή αν δεν είναι ακριβώς τοποθετημένο επάνω στον φλεβώδη πόρο. Επινέμεση από την κάτω κοίλη ή τις ηπατικές φλέβες μπορεί να δώσει την εντύπωση ανεστραμμένου α-κύματος ενώ επινέμεση από την ομφαλική φλέβα μπορεί να κρύψει ένα απόν α-κύμα (βλ. Εικόνα 3) 2. Ροή στο φλεβώδη πόρο σε φυσιολογική εγκυμοσύνη Στις 11-13 +6 εβδομάδες κύησης η ροή του αίματος κατά τη συστολή των κόλπων είναι συνήθως πρόσθια 2. Παρ όλα αυτά, μπορεί να παρουσιαστεί απούσα ή ανάστροφη ροή σε φυσιολογικά έμβρυα. Ανεστραμμένο α-κύμα παρουσιάζεται σε περίπου 4% των εμβρύων. Σε 80% των εμβρύων Εικόνα 2: Έγχρωμο Doppler του φλεβώδους πόρου (αριστερά) και κυματομορφή του φλεβώδους πόρου (δεξιά) με το συστολικό κύμα S, το διαστολικό κύμα D και το κύμα a της συστολής των κόλπων. με ανεστραμμένο α- κύμα η έκβαση της εγκυμοσύνης είναι φυσιολογική 1-2. Η επίπτωση του ανεστραμμένου α-κύματος συνδέεται αντιστρόφως ανάλογα με το κεφαλουραίο μήκος (CRL) του εμβρύου και τον βιοχημικό δείκτη του μητρικού ορού PAPP-A και αυξάνεται με την αύξηση της αυχενικής διαφάνειας. Είναι πιο συχνή σε γυναίκες της μαύρης φυλής ενώ δεν φαίνεται να σχετίζεται με την ηλικία και το βάρος της μητέρας, ούτε με το κάπνισμα ή με την free β-hcg 2. Υπάρχουν τρεις παράγοντες που πιθανώς εξηγούν τη συσχετιζόμενη με το κεφαλουραίο μήκος (CRL) ελάττωση στην επίπτωση του ανεστραμμένου α-κύματος: (1) βελτίωση της πλήρωσης των κοιλιών και αύξηση της μυοκαρδιακής ευενδοτότητας με την πρόοδο της εγκυμοσύνης, (2) ελάττωση των πλακουντιακών αγγειακών αντιστάσεων και κατά συνέπεια του καρδιακού μεταφορτίου και (3) βελτίωση της νεφρικής λειτουργίας και ελαττωμένη κατακράτηση υγρών. Η συσχέτιση της επίπτωσης του ανεστραμμένου α-κύματος με το χαμηλό PAPP-A του ορού και τη μαύρη φυλή μπορεί να εξηγηθεί από το αυξημένο μεταφορτίο της καρδιάς, λόγω αυξημένων πλακουντιακών αγγειακών αντιστάσεων σε ανώμαλη πλακουντοποίηση. Σημειώνεται ότι το χαμηλό PAPP-A και η μαύρη φυλή συνδέονται με αυξημένο κίνδυνο για ενδομήτρια υπολειπόμενη ανάπτυξη, προεκλαμψία και 135
Σημασία της εξέτασης του φλεβώδους πόρου Κανελλοπούλου και συν. Εικόνα 3: Κυματομορφές ροής στο φλεβώδη πόρο : (α) φυσιολογική κυματομορφή (β) ανεστραμμένο α-κύμα (γ) επινέμεση από την ομφαλική φλέβα (δ) επινέμεση από την ηπατική φλέβα ενδομήτριο θάνατο 2-3. Η σχέση μεταξύ ανεστραμμένου α-κύματος και αυξημένης αυχενικής διαφάνειας μπορεί να εξηγηθεί από τη συνύπαρξη ανωμαλιών της καρδιάς ή παροδικής καρδιακής δυσλειτουργίας 3. Ροή στο φλεβώδη πόρο και εκτίμηση του κινδύνου χρωμοσωμικών ανωμαλιών Ένα μεγάλο ποσοστό εμβρύων με τρισωμία 21 και άλλες χρωμοσωμικές ανωμαλίες έχουν αυξημένη αντίσταση στη ροή του φλεβώδους πόρου στις 11-13 +6 εβδομάδες κύησης 2-3. Σε συνδυασμό δεδομένων από οκτώ μελέτες, ανεστραμμένο α-κύμα στην κυματομορφή της ροής του φλεβώδους πόρου ανευρίσκεται σε περίπου 3% των ευπλοειδικών εμβρύων, 65% των εμβρύων με τρισωμία 21, 55% των εμβρύων με τρισωμία 18, 55% των εμβρύων με τρισωμία 13 και 75% των εμβρύων με σύνδρομο Turner 1-3. Πληθυσμιακός έλεγχος για τρισωμία 21 με συνδυασμό της μητρικής ηλικίας, του πάχους της αυχενικής διαφάνειας (ΝΤ) και των βιοχημικών δεικτών του μητρικού ορού free β- hcg και ΡΑΡΡ-Α στις 11-13 εβδομάδες ανιχνεύει περίπου το 90% των περιπτώσεων με 5% ψευδώς θετικά αποτελέσματα 1-3. Έχουν μελετηθεί δύο στρατηγικές για τον έλεγχο του φλεβώδους πόρου στις 11-13 +6 εβδομάδες: Στην πρώτη προσέγγιση ο φλεβώδης πόρος εξετάζεται σε όλες τις κυήσεις. Τα πλεονεκτήματα αυτής της προσέγγισης είναι η βελτίωση της απόδοσης του ελέγχου για χρωμοσωμικές ανωμαλίες αλλά και η ανίχνευση των κυήσεων που έχουν αυξημένο κίνδυνο για εμβρυικές καρδιαγγειακές ανωμαλίες και ενδομήτριο θάνατο. Επειδή η μελέτη του φλεβώδους πόρου είναι χρονοβόρος και απαιτεί κατάλληλα εκπαιδευμένους υπερηχογραφιστές, η εναλλακτική προσέγγιση εξετάζει το φλεβώδη πόρο μόνο στις κυήσεις με ενδιάμεσο κίνδυνο (μεταξύ ενός στα 51 και ενός στα 1000) μετά το συνδυασμό αυχενικής διαφάνειας, ελεύθερης β-hcg και ΡΑΡΡ-Α. Οι κυήσεις αυτές αποτελούν περίπου το 1/6 του συνολικού πληθυσμού. Η μελέτη του φλεβώδους πόρου σε όλες τις κυήσεις θα αύξανε την πιθανότητα ανίχνευσης της τρισωμίας 21, 18 και 13 και του συνδρόμου Turner σε 96%, 92%,100% και 100% αντίστοιχα, με 3% ποσοστό ψευδώς θετικών αποτελεσμάτων 2-3. Η μελέτη του φλεβώδους πόρου μόνο στις κυήσεις με ενδιάμεσο κίνδυνο θα αύξανε την πιθανότητα ανίχνευσης της τρισωμίας 21 σε 96% με ποσοστό ψευδώς θετικών αποτελεσμάτων 2,6% και των τρισωμιών 18, 13 και του συνδρόμου Turner σε 92%, 100% και 100% αντίστοιχα 2-3. Ροή στο φλεβώδη πόρο και ανίχνευση συγγενών καρδιακών ανωμαλιών Παρά το γεγονός ότι οι εμβρυικές καρδιακές ανωμαλίες είναι ανάμεσα στις πιο συχνές 136
ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΙΑ ΤΟΜ.8, ΤΕΥΧ.4, ΣΕΛ. 133-140, 2011 συγγενείς ανωμαλίες και ευθύνονται για περίπου 20% όλων των ενδομητρίων θανάτων και 30% των νεογνικών θανάτων, τα ποσοστά της προγεννητικής τους διάγνωσης είναι ακόμη χαμηλά και κυμαίνονται από 27 έως 60% 4-5. Η εμπειρία και ο κατάλληλος εξοπλισμός είναι βασικά εργαλεία του υπερηχογραφιστή για να επιτευχθούν υψηλά ποσοστά ανίχνευσης και έγκυρη διάγνωση των καρδιακών ανωμαλιών 5. Μελετάται στρατηγική δύο βημάτων για την ανίχνευση και διάγνωση των εμβρυικών καρδιακών ανωμαλιών, κατά την οποία οι ασθενείς με παράγοντες κινδύνου παραπέμπονται σε εξειδικευμένα κέντρα όπου οι καρδιακές ανωμαλίες μπορούν να διαγνωστούν ή να αποκλειστούν με ειδική υπερηχοκαρδιογραφία 2,5. Τέτοιοι παράγοντες κινδύνου θεωρούνταν παραδοσιακά το οικογενειακό ιστορικό συγγενών καρδιαγγειακών ανωμαλιών, ο σακχαρώδης διαβήτης της μητέρας και η έκθεση σε τερατογόνα. Η παραπομπή μόνο των ασθενών αυτών για εξειδικευμένο υπερηχοκαρδιογράφημα ανίχνευε μόνο το 10% των συγγενών καρδιακών ανωμαλιών 8. Βελτίωση της στρατηγικής αυτής επιτεύχθηκε με τη διαπίστωση ότι πολλά προσβεβλημένα έμβρυα έχουν αυξημένη αυχενική διαφάνεια στις 11-13 +6 εβδομάδες κύησης. Υπάρχει πλέον γενική ομοφωνία ότι έμβρυα με αυξημένη αυχενική διαφάνεια θα πρέπει να παραπέμπονται για εξειδικευμένο υπερηχοκαρδιογράφημα. Αν το κριτήριο επιλογής είναι η 95η εκατοστιαία θέση, τότε 5% των εμβρύων θα παραπέμπονται για ειδικό υπερηχοκαρδιογράφημα 5-6. Το ποσοστό αυτό μπορεί να ελαττωθεί αν προστεθούν κι άλλα κριτήρια στην αυξημένη αυχενική διαφάνεια 5-8. Ένα τέτοιο κριτήριο έχει βρεθεί ότι αποτελεί η ανώμαλη ροή στο φλεβώδη πόρο. Συνδυασμός στοιχείων από οκτώ μελέτες που εξέτασαν την κυματομορφή του φλεβώδους πόρου σε 791 ευπλοειδικά έμβρυα με αυξημένη αυχενική διαφάνεια κατέδειξε ανώμαλη κυματομορφή σε 87% των εμβρύων με καρδιακές ανωμαλίες και σε 19% των εμβρύων χωρίς καρδιακές ανωμαλίες 2,4. Σε μία πιο πρόσφατη μελέτη 44.456 ευπλοειδικών εμβρύων διαγνώστηκαν στις 11-13 εβδομάδες 28 από τις 85 περιπτώσεις μειζόνων καρδιακών ανωμαλιών. Η αυχενική διαφάνεια ήταν πάνω από την 95η εκατοστιαία θέση και πάνω από την 99η εκατοστιαία θέση σε 35.3% και σε 21.2% αντίστοιχα των 85 εμβρύων με μείζονες καρδιακές ανωμαλίες. Αναστροφή στη ροή του αίματος στο φλεβώδη πόρο παρατηρήθηκε σε 28.2% των εμβρύων με μείζονες καρδιακές ανωμαλίες και σε 2.1% αυτών χωρίς ανωμαλίες 4. Ανεστραμμένο α-κύμα παρατηρήθηκε στο 46.7% των εμβρύων με καρδιακές ανωμαλίες και με αυχενική διαφάνεια >95η εκατοστιαία θέση και στο 18% των εμβρύων με καρδιακές ανωμαλίες και αυχενική διαφάνεια 95η εκατοστιαία θέση 4. Αναστροφή του κύματος-α παρατηρήθηκε ακόμη στο 4% των εμβρύων που δεν είχαν καρδιακές ανωμαλίες αλλά είχαν αυχενική διαφάνεια >95η εκατοστιαία θέση και σε 2% που δεν είχαν καρδιακές ανωμαλίες αλλά είχαν αυχενική διαφάνεια 95η εκατοστιαία θέση 4. Η επίπτωση του ανεστραμμένου α-κύματος δεν διέφερε σημαντικά για τους διάφορους τύπους καρδιαγγειακών ανωμαλιών είτε στην υποομάδα με αυξημένη είτε σε εκείνη με φυσιολογική αυχενική διαφάνεια 4,7. Τα αποτελέσματα αυτής της μελέτης καταδεικνύουν ότι σε έμβρυα με μείζονες καρδιακές ανωμαλίες, ανώμαλη ροή στο φλεβώδη πόρο παρατηρείται όχι μόνο σε αυτά με αυξημένη αλλά και σε αυτά με φυσιολογική αυχενική διαφάνεια 4. Συνεπώς η μελέτη της ροής του αίματος στο φλεβώδη πόρο βελτιώνει την απόδοση του ελέγχου με τη μέτρηση της αυχενικής διαφάνειας στις 11-13 +6 εβδομάδες για την εντόπιση καρδιακών ανωμαλιών 4-8. Ο παθοφυσιολογικός μηχανισμός με τον οποίο σχετίζεται η ροή στο φλεβώδη πόρο με καρδιακές ανωμαλίες είναι αβέβαιος. Κάποιες από τις καρδιακές ανωμαλίες οι οποίες συνδέονται με καρδιακή ανεπάρκεια μετά τη γέννηση αλλά όχι στο δεύτερο και τρίτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης έχουν ανεστραμμένο 137
Σημασία της εξέτασης του φλεβώδους πόρου Κανελλοπούλου και συν. α-κύμα στην κυματομορφή του φλεβώδους πόρου στο πρώτο τρίμηνο. Η εμβρυική καρδιά παρουσιάζει χαμηλότερη ευενδοτότητα από την ενήλικη και αυτό είναι πιο εμφανές στο πρώτο τρίμηνο όπου το κύμα της συστολής των κόλπων είναι μεγαλύτερο σε σχέση με τα άλλα τρίμηνα της εγκυμοσύνης. Επίσης στο πρώτο τρίμηνο είναι αυξημένο το μεταφορτίο της καρδιάς λόγω των υψηλών πλακουντιακών αντιστάσεων. Θα μπορούσε επομένως να υποτεθεί ότι στο πρώτο τρίμηνο μικρές βλάβες στην διαστολική λειτουργία της καρδιάς μπορεί να είναι αρκετές για να φανεί η καρδιακή δυσλειτουργία ως αναστροφή του α- κύματος στην κυματομορφή του φλεβώδους πόρου 2,4. Ροή στο φλεβώδη πόρο στις δίδυμες κυήσεις Πολύ λίγες μελέτες έχουν γίνει για την εκτίμηση της ροής στο φλεβώδη πόρο σε δίδυμες κυήσεις στις 11-13 +6 εβδομάδες 2. Μία μελέτη συνέκρινε την συχνότητα εμφάνισης ανεστραμμένου α-κύματος στην κυματομορφή της ροής του φλεβώδους πόρου μεταξύ 516 διχοριακών και 179 μονοχοριακών διδύμων κυήσεων, καθώς και μεταξύ αυτών με ή χωρίς επιπλοκές 2,9. Η επίπτωση του ανεστραμμένου α-κύματος σε τουλάχιστον ένα από τα έμβρυα ήταν μεγαλύτερη σε μονοχοριακές από διχοριακές κυήσεις με ποσοστά εμφάνισης 18.4% και 8.3% αντίστοιχα καθώς και σε εγκυμοσύνες που επιπλάκησαν από ανευπλοειδία (70%), αποβολή (28%) και εμβρυο-εμβρυική μετάγγιση (38%). Σε περίπου 75% των διχοριακών και 40% των μονοχοριακών διδύμων με ανεστραμμένο α-κύμα η έκβαση της εγκυμοσύνης ήταν φυσιολογική. Ένας σημαντικός παράγοντας που επηρεάζει τη συχνότητα εμφάνισης του ανεστραμμένου α-κύματος είναι η χοριονικότητα. Σε μονοχοριακές δίδυμες κυήσεις καθώς και σε αυτές που θα αναπτύξουν σύνδρομο εμβρυο-εμβρυικής μετάγγισης η επίπτωση του ανεστραμμένου α-κύματος είναι μεγαλύτερη 2,9. Εκτεταμένες μελέτες σε μονήρεις κυήσεις έχουν αναδείξει την αξία της εκτίμησης της ροής του φλεβώδους πόρου στη βελτίωση της απόδοσης του πληθυσμιακού ελέγχου στις 11-13+6 εβδομάδες της κύησης για την ανίχνευση χρωμοσωμικών ανωμαλιών, σε συνδυασμό πάντα με τη μητρική ηλικία, το πάχος της αυχενικής διαφάνειας και τους βιοχημικούς δείκτες free β-hcg και ΡΑΡΡ-Α. Όσον αφορά στις δίδυμες κυήσεις η εκτίμηση της ροής στο φλεβώδη πόρο σε συνδυασμό με την αυχενική διαφάνεια φαίνεται ότι βελτιώνει την πιθανότητα ανίχνευσης χρωμοσωμικών ανωμαλιών 2,9. Η συχνότητα εμφάνισης ανεστραμμένου α- κύματος είναι περίπου ίδια σε μονήρεις και διχοριακές δίδυμες κυήσεις αλλά αυξάνει σημαντικά σε μονοχοριακές δίδυμες κυήσεις. Στο ένα τρίτο των μονοχοριακών διδύμων που μελετήθηκαν με ανεστραμμένο α-κύμα, αναπτύχθηκε σύνδρομο εμρυο-εμβρυικής μετάγγισης 2,9. Στο σύνολο των μονοχοριακών διδύμων η πιθανότητα ανάπτυξης συνδρόμου εμβρυο-εμβρυικής μετάγγισης αγγίζει το 15%. Το ποσοστό αυτό αυξάνει στο 30% αν συνυπάρχει αναστροφή του α-κύματος στην κυματομορφή της ροής του φλεβώδους πόρου σε τουλάχιστον ένα από τα έμβρυα και μειώνεται στο 10% αν το α-κύμα είναι φυσιολογικό και στα δύο έμβρυα. Συνεπώς, η εκτίμηση της ροής στο φλεβώδη πόρο στις 11-13+6 εβδομάδες συμβάλλει στην τροποποίηση της πιθανότητας επερχόμενης εμφάνισης του συνδρόμου εμβρυο-εμβρυικής μετάγγισης και συνακόλουθα στην εντατικότερη παρακολούθηση αυτών των κυήσεων 2,9. Ροή στο φλεβώδη πόρο και έκβαση της εγκυμοσύνης Ανώμαλη ροή στο φλεβώδη πόρο στις 11-13 +6 εβδομάδες σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο για τρισωμία 21 καθώς και με άλλες χρωμοσωμικές ανωμαλίες. Σε ευπλοειδικά έμβρυα, ανώμαλη ροή στο φλεβώδη πόρο σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο για καρδιακές ανωμαλίες. Υπάρχουν κάποιες ενδείξεις ότι ανώμαλη ροή στο φλεβώδη πόρο σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο για ενδομήτριο θάνατο 10-11. Μία μελέτη πληθυσμιακού ελέγχου πρώτου 138
ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΙΑ ΤΟΜ.8, ΤΕΥΧ.4, ΣΕΛ. 133-140, 2011 τριμήνου αναφέρει ότι η επίπτωση ανώμαλης ροής στο φλεβώδη πόρο σε περιπτώσεις που κατέληξαν σε ενδομήτριο θάνατο ήταν 22% σε σχέση με 6% εκείνων που είχαν καλή έκβαση 10. Σε μία άλλη μελέτη 10.000 κυήσεων ανεστραμμένο α-κύμα παρατηρήθηκε σε 4,4% των εμβρύων, με μεγαλύτερη επίπτωση στις περιπτώσεις που επιπλάκησαν από αποβολή ή ενδομήτριο θάνατο (11%), χρωμοσωμική ανωμαλία (62%) και καρδιακή ανωμαλία (25%). Σημαντική συμβολή στην κακή έκβαση (ενδομήτριος θάνατος, χρωμοσωμικές και καρδιακές ανωμαλίες) έχουν το ανεστραμμένο α-κύμα, το αυξημένο πάχος αυχενικής διαφάνειας, το χαμηλό ΡΑΡΡ-Α του μητρικού ορού, η μαύρη φυλή και ο υψηλός δείκτης μάζας σώματος, ενώ δεν φαίνεται να παίζουν ρόλο το κάπνισμα, η ηλικία της μητέρας και το κεφαλουραίο μήκος του εμβρύου 10. Το χαμηλό ΡΑΡΡ-Α του μητρικού ορού πιθανώς οφείλεται σε ανώμαλη πλακουντοποίηση. Φαίνεται ότι ο ατομικός σχετιζόμενος με το ΡΑΡΡ-Α κίνδυνος για πρώιμο και όψιμο ενδομήτριο θάνατο μπορεί να τροποποιηθεί από τα αποτελέσματα της εκτίμησης της ροής στο φλεβώδη πόρο. Στο δεύτερο και τρίτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης, ανώμαλη ροή στο φλεβώδη πόρο σχετίζεται με εμβρυική δυσχέρεια. Αυτό φαίνεται να ισχύει και στο πρώτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης 10-11. Συμπεράσματα Η εκτίμηση της ροής στο φλεβώδη πόρο κατά τον υπερηχογραφικό έλεγχο 11-13 +6 εβδομάδων έχει σημαντική θέση στον έλεγχο για χρωμοσωμικές και καρδιακές ανωμαλίες τόσο σε μονήρεις όσο και σε δίδυμες κυήσεις. Έχει επίσης προγνωστική αξία στην πρόβλεψη κακής έκβασης της εγκυμοσύνης. Η εκτίμηση της ροής του αίματος στο φλεβώδη πόρο βελτιώνει την απόδοση του πληθυσμιακού ελέγχου πρώτου τριμήνου για χρωμοσωμικές και καρδιακές ανωμαλίες σε συνδυασμό με τη μέτρηση του πάχους της αυχενικής διαφάνειας και τους βιοχημικούς δείκτες του μητρικού ορού, free β-hcg και ΡΑΡΡ-Α. Έχουν προταθεί δύο στρατηγικές για τον έλεγχο του φλεβώδους πόρου. Στην πρώτη ο φλεβώδης πόρος ελέγχεται σε όλες τις κυήσεις. Στη δεύτερη ελέγχεται μόνο στις κυήσεις με ενδιάμεσο κίνδυνο μεταξύ 1 στα 51 και 1 στα 1000 μετά τον έλεγχο πρώτου σταδίου και στα έμβρυα με αυχενική διαφάνεια πάνω από την 95η εκατοστιαία θέση. Με αυτή τη μέθοδο ελαττώνεται ο αριθμός των ασθενών που χρειάζονται εξειδικευμένο υπερηχογραφιστή. Σημειώνεται ότι η απόδοση των δύο στρατηγικών είναι η ίδια. Τέλος όσον αφορά στις δίδυμες κυήσεις, η εφαρμογή της μελέτης του φλεβώδους πόρου είναι ίδια με αυτή των μονήρων κυήσεων ενώ στις μονοχοριακές δίδυμες κυήσεις τροποποιεί την πιθανότητα εμφάνισης του συνδρόμου εμβρυο-εμβρυικής μετάγγισης και κάνει την παρακολούθησή τους πιο εντατική. Assessment of ductus venosus at 11-13 +6 weeks of pregnancy: review of the literature Kanneloulou Z., Αntsaklis P., Νatsis S., Ntomali Α., Papantoniou Ν., Αntsaklis Α. 1st Dept. of Obstetrics & Gynaecology, University of Athens, Alexandra Hospital Correspondence: Antsaklis P., 1st Dept. of Obstetrics & Gynaecology, University of Athens, 6 Lampsakou str., 11528 Αthens Τel.: +30 6945 586417 E-mail: panosant@gmail.com Summary Assessment of ductus venosus at 11-13+6 scan is very important. Revered a-wave is noticed in about 4% of fetuses. The incidence of reversed a-wave increases with nuchal translucency (NT) and is more common in women of African-american origin, while it is inversely related to the crown rump length (CRL) and to PAPP-A. The assessment of DV during the 139
Σημασία της εξέτασης του φλεβώδους πόρου Κανελλοπούλου και συν. 11-13+6 scan, improves the sensitivity of detecting chromosomal abnormalities from 90% to 96% for trisomy 21 with a false positive rate of 2.6%, and the sensitivity for detecting trisomy 18 and trisomy 13 is improved to 92% and 100% respectively. Combination of ductus venosus and nuchal translucency improves also the detection rate of fetal heart abnormalities. Assessment of ductus venosus is also important in twin pregnancies. The incidence of reversed a-wave is increased in monochorionic pregnancies and has been related with early diagnosis of twin to twin transfusion syndrome. Reversed a wave has also been related to intrauterine death. Key words: ductus venosus, nuchal translucency Βιβλιογραφίαˆˆ 1. Fetal medicine foundation s course available at: https://courses.fetalmedicine.com/fmf (accesed : 10/10/2011). 2. Μaiz N, Nicolaides K. Ductus Venosus in the first trimester: Contribution to Screening of Chromosomal, Cardiac Defects and Monochorionic Twin Complications. Fetal Diagn Ther 2010;28:65-71. 3. Maiz N, Valencia C., Kagan K.O, Wright D, Nikolaides K. Ductus venosus Doppler in screening for trisomies 21,18 and 13 and Turner syndrome at 11-13 weeks of gestation. Ultrasound Obstet Gynecol 2009;33;512-517. 4. Chelemen T, Syngelaki A, Maiz N, Allan L, Nicolaides K. Contribution of Ductus Venosus Doppler in First- Trimester Screening for Major Cardiac Defects. Fetal Diagn and Ther 2011;29:127-134. 5. Timmerman E, Clur S.A, Pajkrt E, Bilardo C.M. Firsttrimester measurement of the ductus venosus pulsatility index and the prediction of congenital heart defects. Ultrasound Obstet Gynecol 2010;36:668-675 6. Maiz N, Plasencia W, Dagklis T, Faros E, Nicolaides K. Ductus Venosus Doppler in fetuses with cardiac defects and increased nuchal translucency thickness. Ultrasound Obstet Gynecol 2008;31:256-260 7. Mooij Y.M, Haak M, Bartelings M, Twisk J, Gittenberger-de Groot A, Vugt J.M.G, Bekker M. Abnormal Ductus Venosus Flow in First-Trimester Fetuses With Increased Nuchal Translucency. Relationship With The Type of Cardiac Defect? J Ultrasound Med 2010;29:1051-1058. 8. Martinez J.M, Comas M, Borrell A, Bennasar M, Gomez O, Puerto B, Gratacos E. Abnormal firsttrimester ductus venosus blood flow: a marker of cardiac defects in fetuses with normal karyotype and nuchal translucency. Ultrasound Obstet Gynecol 2010;35:267-272 9. Maiz N, Staboulidou I, Leal A, Minekawa R, Nicolaides K. Ductus Venosus Doppler at 11 to 13 Weeks of Gestation in the Prediction of Outcome in Twin Pregnancies. Obstet Gynecol 2009; 113:860-5. 10. Maiz N, Valencia C, Emmanuel E, Staboulidou I, Nicolaides K. Screening for Adverse Pregnancy Outcome by Ductus Venosus Doppler at 11-13+6 Weeks of Gestation. Obstet Gynecol 2008;112:598-605. 11. Oh C, Harman C, Baschat A. Abnormal firsttrimester ductus venosus blood flow: a risk factor for adverse outcome in fetuses with normal nuchal translucency. Ultrasound Obstet Gynecol 2007;30:192-196. 140