ΔΙΑΙΤΑ ΥΨΗΛΗ ΣΕ ΥΔΑΤΑΝΘΡΑΚΕΣ ΕΝΑΝΤΙ ΔΙΑΙΤΑΣ ΧΑΜΗΛΗΣ ΣΕ ΥΔΑΤΑΝΘΡΑΚΕΣ. ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΣΤΟ ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΟ ΕΛΕΓΧΟ ΙΩΑΝΝΑ ΓΚΟΥΤΖΕΛΙΚΑ, ΚΛΙΝΙΚΟΣ ΔΙΑΙΤΟΛΟΓΟΣ- ΔΙΑΤΡΟΦΟΛΟΓΟΣ (MSc) Προϊσταμένη τμήματος Διατροφής, ΓΝΘ «Άγιος Παύλος»
Σ.Δ : Σύνδρομο με ετερογενές, πολυπαραγοντικό υπόστρωμα. Χαρακτηρίζεται από διαταραχή του μεταβολισμού των υδατανθράκων, λιπών και πρωτεϊνών. Εκφράζεται κυρίως με αύξηση των επιπέδων γλυκόζης αίματος (BG)
Αναγνωρίστηκε από τους αρχαίους Αιγύπτιους πριν 3500 χρόνια Ο Αρεταίος τον χαρακτήρισε ως: «Ευτυχώς σπάνια» αλλά «Με μικρή διάρκεια ζωής γι αυτόν που την έχει» κατάσταση το 120 π.χ. Πλέον όχι σπάνια
Επιδημιολογικά στοιχεία Από το 1945 μέχρι σήμερα η συχνότητα της νόσου διπλασιάζεται ανά εικοσαετία Παγκόσμιος επιπολασμός του τύπου 2 1994: 1,8% 2010: 6,4% Μέχρι το 2030: 7,8% (IDF, 2009) 44% των ασθενών με Σ.Δ τύπου 2 πεθαίνουν από επιπλοκές σε μία δεκαετία από την διάγνωση
Αντιμετώπιση Συνεργασία επιστημόνων πολλών ειδικοτήτων Ακρογωνιαίος λίθος στην πρόληψη και θεραπεία η διατροφή
Θεωρίες για τη σωστή διατροφική προσέγγιση της νόσου Υδατάνθρακες: Το θρεπτικό συστατικό με τη μεγαλύτερη επίδραση στα μεταγευματικά επίπεδα γλυκόζης Περιορισμός ή ευέλικτη κατανάλωσή τους;
Ιστορική αναδρομή Πρώτη οδηγία: Πρόσληψη μεγάλης ποσότητας υδατανθράκων προς αντικατάσταση των ποσοτήτων που χάνονται στα ούρα. 1912: Frederick M. Allen, Διαιτολόγιο 1000 θερμίδων με 10 γρ. υδατανθράκων μόνο Πρόωρος θάνατος από δριμύ υποσιτισμό (H. Dalsgaard et al, Glycemic control and lipid profile of children and adolescents undergoing two different dietetic treatments for type 1 diabetes mellitus, Nutr Hosp, 2014;29(3):547-552)
Ιστορική αναδρομή 1921: Παραγωγή πρώτης εξωγενούς ινσουλίνης και συνέχιση της σύστασης για περιορισμό των υδατανθράκων και κυρίως των τροφίμων που προκαλούν μεγάλη αύξηση BG μεταγευματικά. Μέχρι το 1994 προσπάθεια για εύρεση του ιδανικού ποσοστού θρεπτικών συστατικών για επίτευξη γλυκαιμικού ελέγχου και αποκλεισμός πολλών τροφών από το ημερήσιο διαιτολόγιο.
Ιστορική αναδρομή Μετά το 1994: Συστάσεις για πιο ευέλικτο διατροφικό πρόγραμμα, προσαρμοσμένου στις συνήθειες και τις ιδιαιτερότητες του ασθενούς. Ποσοστά θρεπτικών συστατικών στα DRI s Στόχος της παρέμβασης η επίτευξη καλού γλυκαιμικού ελέγχου, καλού λιπιδαιμικού προφίλ και φυσιολογικών επιπέδων αρτηριακής πίεσης.
Στόχοι της διατροφικής παρέμβασης Α. Γλυκαιμικός έλεγχος Γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη <7% Γλυκόζη νηστείας 90-130 mg/dl Υψηλότερη τιμή μεταγευματικής γλυκόζης <180 mg/dl Β. Λιπιδαιμικός έλεγχος LDL <100 mg/dl HDL Άνδρες > 40 mg/dl Γυναίκες >50 mg/dl TG <150 mg/dl Γ. Αρτηριακή πίεση <130/80 mmhg
DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) Συμπεράσματα: 1. Στο Σ.Δ τύπου 1 ο εντατικός γλυκαιμικός έλεγχος μειώνει τον κίνδυνο εμφάνισης αμφιβληστροειδοπάθειας κατά 76%, νευροπάθειας κατά 60% και νεφροπάθειας κατά 50% 2. Οποιαδήποτε μικρή μείωση των επιπέδων γλυκόζης έχει ευνοϊκή επίδραση στην εξέλιξη της νόσου (The Diabetes Control And Complications Trial Research Team, The effects of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long term complications in insulin dependent diabetes mellitus, N Engl J Med, 2005;353/25:2643-2653)
EDIC (Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications) Συνέχεια της DCCT Αποτελέσματα: 1. Ο εντατικός γλυκαιμικός έλεγχος μειώνει κατά 42% τον κίνδυνο εμφάνισης καρδιαγγειακού νοσήματος 2. Μείωση κατά 57% του κινδύνου εμφάνισης εμφράγματος, εγκεφαλικού επεισοδίου ή θανάτου σχετιζόμενου με καρδιαγγειακά. (The Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (DCCT/EDIC) Study Research Group, Intensive diabetes treatment and cardiovascular disease in patients with type 1 diabetes, N Engl J Med, 2005;353/25:2643-2653)
UKPDS (UK Prospective Diabetes Study) Στο Σ.Δ. τύπου 2 ο εντατικός γλυκαιμικός έλεγχος μπορεί να οδηγήσει σε: 1. Υπερινσουλιναιμία 2. Αύξηση σωματικού βάρους 3. Συχνά υπογλυκαιμικά επεισόδια Αύξηση μικροαγγειακών επιπλοκών
UKPDS Μεγαλύτερη εμφάνιση υπέρτασης και υπερλιπιδαιμίας κατά 40-60%. Πρωταρχικός στόχος έρευνας η επίδραση του εντατικού γλυκαιμικού ελέγχου στο Σ.Δ τύπου 2 Δευτερεύων στόχος η αξιολόγηση της ύπαρξης διαφορών στα αποτελέσματα διαφορετικών θεραπευτικών προσεγγίσεων
UKPDS Αποτελέσματα: 1. Ο εντατικός γλυκαιμικός έλεγχος βελτίωσε τη θνητότητα, αλλά όχι και τη θνησιμότητα, από μικροαγγειακές επιπλοκές 2. Πιο αποτελεσματικός στη μείωση θνητότητας και θνησιμότητας από μικρο- και μακροαγγειακές επιπλοκές ο εντατικός έλεγχος της αρτηριακής πίεσης 3. Ακόμα και μικρή μείωση των επιπέδων γλυκόζης ήταν ευεργετική (P. Klng et al, The UK Prospective Diabetes Study (UKPDS): Clinical and therapeutic implications for type 2 diabetes, Blackwell science Ltd Br J Clin Pharmacol, 1999;48:643-648)
Παρόλο που καμία από αυτές τις έρευνες δεν ασχολήθηκε με την σωστή διατροφική προσέγγιση για την επίτευξη γλυκαιμικού ελέγχου και οι τρεις κατέστησαν σαφή την ανάγκη επίτευξης του.
Έρευνες 1933, Ellis: Η αύξηση της συχνότητας των γευμάτων οδηγεί σε μείωση της προσλαμβανόμενης δόσης ινσουλίνης 1963, Gwinup: Αυξημένος αριθμός γευμάτων οδηγεί σε βελτίωση της ινσουλινοαντοχής και μείωση των επιπέδων γλυκόζης μεταγευματικά
Έρευνες 1990, Jenkins: 50 γρ γλυκόζης που καταναλώνονται σε 180 λεπτά σε σχέση με την ίδια ποσότητα να καταναλώνεται σε 5 λεπτά οδηγεί σε μειωμένη έκκριση ινσουλίνης, πεπτιδίου C, γλυκάνης, εντερογλυκάνης και GIP. Και στις δύο περιπτώσεις μειώνονται τα ελεύθερα λιπαρά οξέα, στη δεύτερη όμως περίπτωση επανέρχονται στα αρχικά επίπεδα σε τρεις ώρες. Φαινόμενο Staub-Traugot: Όσο πιο κοντά είναι τα γεύματα μεταξύ τους τόσο βελτιώνεται η ανοχή στη γλυκόζη. ( Jenkins et al, Low glycemic index: Lente carbohydrates and physiological effects of altered food frequency, Am J Clin Nutr, 1994;59(suppl):706S-9S)
Πρώτος παράγοντας που επηρεάζει τα επίπεδα ινσουλίνης είναι ο αριθμός των γευμάτων και το ωράριο. Δεύτερος παράγοντας ο ρυθμός απορρόφησης υδατανθράκων. Μικρότερος ρυθμός οδηγεί σε μειωμένα επίπεδα γλυκόζης και ινσουλίνης και δοθέντος χρόνου και LDL, ολικής χοληστερόλης, απολιποπρωτεΐνης-3 και γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης.
Έρευνες 1994, Jenkins: Οι υδατάνθρακες που απορροφώνται με χαμηλότερο ρυθμό (lente carbohydrates) μειώνουν τη γλυκαιμική απόκριση μεταγευματικά. lente carbohydrates: Φυτικές ίνες και ελαφρώς επεξεργασμένα δημητριακά ολικής αλέσεως
Έρευνες 2000, Chantalia: Για να έχει θετική επίδραση στο γλυκαιμικό και λιπιδαιμικό προφίλ η κατανάλωση φυτικών ινών θα πρέπει η καθημερινή ποσότητα που λαμβάνεται να είναι 50 γρ. Αμφίβολο αν αυτή η ποσότητα είναι ανεκτή από τον οργανισμό.
Έρευνες 2002, Franz et al: Σε 20 έρευνες όπου η σακχαρόζη αντικαταστάθηκε από σύνθετους υδατάνθρακες ίδιας θερμιδικής αξίας παρατηρήθηκε η ίδια μεταβολή της BG μεταγευματικά. Η αντικατάστασή τους συνιστάται γιατί οι σύνθετοι υδατάνθρακες είναι θρεπτικά πυκνότεροι.
Τρίτος παράγοντας για την επίτευξη γλυκαιμικού ελέγχου το είδος των υδατανθράκων. Από τα παραπάνω προέκυψε η ανάγκη ποσοτικής έκφρασης της γλυκαιμικής απόκρισης διαφόρων τροφίμων. Γλυκαιμικός δείκτης: Η επιφάνεια κάτω από την τιμή της μεταγευματικής γλυκόζης στην καμπύλη γλυκόζης μετά την κατανάλωση 50 γρ τροφής πλούσιας σε υδατάνθρακες σε σχέση με την αντίστοιχη επιφάνεια μετά την κατανάλωση 50 γρ ενός τροφίμου αναφοράς.
Συσχέτιση υδατανθράκων με υπεργλυκαιμία και Σ.Δ Έτος διεξαγωγής Έρευνα Μέγεθος δείγματος Φύλο Επανέλεγχος Ηλικία Διατροφική εκτίμηση Αποτέλεσμα Συσχέτιση με υδατάνθρακες 1974 Israeli Heart Disease Study 373 M 5 40+ Σύντομο διατροφικό ιστορικό Σ.Δ Καμία 1989 Gothenburg, Sweden 43 F 12 38-60 Ανάκληση 24ωρου Σ.Δ Καμία 1989 Zutphen study, Netherlands 58 Μ 25 40-59 Διατροφικό ιστορικό Σ.Δ Καμία 1995 Seven countries study, Netherlands, Finland 338 M 20 50-70 Διατροφικό ιστορικό Σ.Δ Καμία 2000 Zutphen elderly study 394 M 69-89 Διατροφικό ιστορικό Μεταγευματική γλυκόζη και νηστείας Καμία με γλυκαιμικό δείκτη
Συσχέτιση υδατανθράκων με υπεργλυκαιμία και Σ.Δ Έτος διεξαγωγής Έρευνα Μέγεθος δείγματος Φύλο Επανέλεγχος Ηλικία Διατροφική εκτίμηση Αποτέλεσμα Συσχέτιση με υδατάνθρακες 1997 Nurse s Health Study, Usa 1997 Health Professional s follow-up study, USA 915 F 6 40-65 FFQ Σ.Δ Αρνητική με φυτικές ίνες, θετική με γλυκαιμικό φορτίο, καμία με συνολικούς υδατάνθρακες 523 M 6 40-75 FFQ Σ.Δ τύπου 2 Αρνητική με φυτικές ίνες, θετική με γλυκαιμικό φορτίο, καμία με συνολικούς υδατάνθρακες 1991 Netherlands 59 M/F 4 64-87 Διατροφικό ιστορικό Μεταγευματική γλυκόζη Θετική με ολικούς υδατάνθρακες, καμία με απλούς ή σύνθετους υδατάνθρακες
Συσχέτιση υδατανθράκων με υπεργλυκαιμία και Σ.Δ Έτος διεξαγωγής Έρευνα Μέγεθος δείγματος Φύλο Επανέλεγχος Ηλικία Διατροφική εκτίμηση Αποτέλεσμα Συσχέτιση με υδατάνθρακες 1984 Pima Indians USA 87 F N/A 25-44 Διατροφικό ιστορικό Σ.Δ Θετική 2000 Iowa s women s health study, USA 2000 Nurse s Health Study, Usa 1141 F 6 55-69 FFQ Δυσανοχή στη γλυκόζη Αρνητική με δημητριακά ολικής αλέσεως, συνολικές φυτικές ίνες και φυτικές ίνες από δημητριακά, καμία με γλυκαιμικό δείκτη και γλυκαιμικό φορτίο 1879 F 10 38-63 FFQ Σ.Δ τύπου 2 Αρνητική με δημητριακά ολικής αλέσεως 1991 San Luis Valley diabetes study, USA 70 DM, 171 IGT M/F 74 Ανάκληση 24ωρου Σ.Δ / Δυσανοχή στη γλυκόζη Αρνητική με συνολικούς υδατάνθρακες
Από τις περισσότερες έρευνες φαίνεται ότι δεν υπάρχει συσχέτιση με την συνολική ποσότητα των υδατανθράκων που καταναλώνονται ημερησίως όσο με το είδος τους. Σημαντική η μείωση της κατανάλωσης των τροφών με υψηλό γλυκαιμικό δείκτη ( Hu et al, Diet and risk of type 2 diabetes: The role of types of fats and carbohydrates, Diabetologia,2001;44:805-817)
Έρευνες Απόγονοι μελέτης Framingham, 1971: 2834 άτομα, 5 έτη, συσχέτιση ποσότητας και είδους υδατανθράκων με ινσουλινοαντοχή και επίπτωση μεταβολικού συνδρόμου. Αρνητική συσχέτιση μεταξύ της κατανάλωσης φυτικών ινών, φυτικών ινών από φρούτα, δημητριακά και δημητριακά ολικής με ινσουλινοαντοχή. Αρνητική συσχέτιση φυτικών ινών από δημητριακά και δημητριακά ολικής με επιπολασμό μεταβολικού συνδρόμου. Θετική με κατανάλωση τροφίμων με υψηλό γλυκαιμικό δείκτη Καμία συσχέτιση με συνολική ποσότητα υδατανθράκων, φυτικές ίνες φρούτων, λαχανικών και οσπρίων και με γλυκαιμικό φορτίο τροφίμων (Mc Keown et al, Carbohydrate nutrition, insulin resistance and the prevalence of the metabolic syndrome in the Framingham Offspring Cohort, Diabetes Care, 2004;27:538-546)
Έρευνες Wolever, Bologresi, 1996: Τόσο η ποιότητα όσο και το είδος των υδατανθράκων σε ένα τρόφιμο επηρεάζουν την γλυκαιμική απόκριση σε υγιή άτομα κατά 57-65% και 60% αντίστοιχα. Και τα δύο μαζί κατά 90% Wolever, Mehling, 2003: Μετά από 4 μήνες τα επίπεδα γλυκόζης σε ένα οκτάωρο, 34 ατόμων με μειωμένη ανοχή στη γλυκόζη ήταν τα ίδια μετά από δίαιτα φτωχή σε υδατάνθρακες και πλούσια σε μονοακόρεστα λιπαρά οξέα και μετά από δίαιτα πλούσια σε υδατάνθρακες από τροφές με χαμηλό γλυκαιμικό δείκτη.
Σε ένα διαιτολόγιο λαμβάνουμε υπόψη το ποσό των υδατανθράκων σε ένα γεύμα και το γλυκαιμικό δείκτη, παρότι αυτός επηρεάζεται από πολλούς παράγοντες όπως τα οργανοληπτικά χαρακτηριστικά του τροφίμου και δεν είναι τόσο ακριβής στον υπολογισμό της γλυκαιμικής απόκρισης διαβητικών ασθενών όσο σε υγιή άτομα.
Έρευνες Brand-Miller, 2003: Μετα-ανάλυση μελετών για την επίδραση του χαμηλού γλυκαιμικού δείκτη στην αντιμετώπιση του Σ.Δ τύπου 1 και τύπου 2. Αποτελέσματα: Μείωση της γλυκοζυλιωμένης κατά 0,43%. Ιδιο αποτέλεσμα από την EU-RODIAB, 2001. Δείγμα 3000 ατόμων με Σ.Δ τύπου 2 σε 31 κλινικές της Ευρώπης.
Έρευνες Brand- Miller, 2003: Μικρή μελέτη κοόρτης με υγιή άτομα Αποτελέσματα: 1. Θετική συσχέτιση γλυκαιμικού φορτίου τροφών με γλυκαιμική απόκριση και έκκριση ινσουλίνης. 2. Διαφορετικές τροφές με ίδιο γλυκαιμικό φορτίο Παρόμοια γλυκαιμική απόκριση
Έρευνες Nurse s Health Study, 1997: 1. Θετική συσχέτιση του κινδύνου εμφάνισης Σ.Δ τύπου 2 και του γλυκαιμικού δείκτη (Σ.Κ=1,37) 2. Θετική συσχέτιση με το γλυκαιμικό φορτίο (Σ.Κ=1,47) Επιβεβαίωση με follow-up το 2001
Σ.Δ τύπου 2 Ελάχιστες αποδείξεις για συσχέτιση του κινδύνου εμφάνισης Σ.Δ τύπου 2 με τη συνολική ποσότητα των υδατανθράκων που καταναλώνονται. Πιο δυνατή συσχέτιση με ολικά και κορεσμένα λιπαρά οξέα Δύο μελέτες κοόρτης έδειξαν ότι δεν υπάρχει συσχέτιση με την υψηλή κατανάλωση απλών σακχάρων Μία μελέτη έδειξε αρνητική συσχέτιση Κατανάλωση δημητριακών ολικής αλέσεως και φυτικών ινών μειώνει τον κίνδυνο εμφάνισής του. Diabetes Prevention Program και Finnish Diabetes Prevention Study: Ακόμη και μικρή απώλεια βάρους οδηγεί σε χαρακτηριστική επιβράδυνση της εξέλιξης του σε ασθενείς με μειωμένη ανοχή στη γλυκόζη.
Σ.Δ τύπου 1 σε εντατικό σχήμα ινσουλίνης Πιο αποτελεσματική για τη διατήρηση καλού γλυκαιμικού ελέγχου η μέθοδος μέτρησης υδατανθράκων, παρά ο περιορισμός του συνολικού ποσού τους. 532 άτομα από DCCT: Δίαιτες φτωχές σε υδατάνθρακες και πλούσιες σε λιπαρά οξέα οδηγούν σε κακό γλυκαιμικό έλεγχο, ανεξαρτήτως άσκησης και BMI. (Delahanty et al, Association of diet with glycated hemoglobin during intensive treatment of type 1diabetes in the Diabetes Control and Complications Trial, Am J Cl Nutr, 2009;89:518-24)
Σ.Δ τύπου 1 σε εντατικό σχήμα ινσουλίνης Αναδρομική μελέτη συσχέτισης, 2002-2006: Τα άτομα του δείγματος ακολούθησαν για ένα χρόνο «Δίαιτα Διαβήτου» και ένα χρόνο τη μέθοδο μέτρησης υδατανθράκων. Αποτελέσματα: Στη δεύτερη περίπτωση υπήρχε στατιστικά σημαντική διαφορά στο γλυκαιμικό προφίλ και στα επίπεδα χοληστερόλης ( Dalsgaard et al, Glycemic control and lipid profile of children and adolescents undergoing two different dietetic treatments for type 1 diabetes mellitus, Nutr Hosp, 2014;29(3):547-552)
Σ.Δ τύπου 1 σε εντατικό σχήμα ινσουλίνης Έρευνα σε παιδιά και εφήβους με Σ.Δ τύπου 1 για διερεύνηση της επίδρασης της μέτρησης υδατανθράκων στο γλυκαιμικό έλεγχο, στις ανθρωπομετρικές μετρήσεις και στα επίπεδα λιπιδίων. Δύο ομάδες Ομάδα ελέγχου Ομάδα μέτρησης υδατανθράκων
Σ.Δ τύπου 1 σε εντατικό σχήμα ινσουλίνης Αποτελέσματα: 1. Τον πρώτο χρόνο της έρευνας δεν υπήρχε στατιστικά σημαντική διαφορά στη μέση τιμή HbA1c, TDD (συνολική δόση ινσουλίνης), BMI και επίπεδα λιπιδίων. 2. Το δεύτερο χρόνο, μειωμένη HbA1c και υψηλότερη HDL στην ομάδα μέτρησης υδατανθράκων. Καμία διαφορά στην TDD, στο BMI, στην ολική χοληστερόλη, την LDL και τα επίπεδα TG Συνεπώς, η μέτρηση υδατανθράκων οδηγεί σε καλύτερο γλυκαιμικό έλεγχο, χωρίς να επηρεάζει το BMI και τις ανάγκες σε ινσουλίνη
Σ.Δ τύπου 1 σε εντατικό σχήμα ινσουλίνης Έρευνα για την επίδραση της μέτρησης υδατανθράκων στην έκβαση της νόσου και στην ποιότητα ζωής Δείγμα: Ασθενείς με Σ.Δ τύπου 1 χωρισμένοι στην ομάδα ελέγχου και στην ομάδα μέτρησης υδατανθράκων Αποτελέσματα: Δεν επηρεάζει την έκβαση της νόσου αλλά προτιμάται για την ευελιξία που προσφέρει στη λήψη των γευμάτων, άρα και στην ποιότητα ζωής του ασθενούς. (Gökşen et al, Effects of carbohydrate counting method on metabolic control in children with type 1 diabetes mellitus, J Cl Pediatr Endocrinol, 2014;612:74-78)
Συμπεράσματα Το σημαντικότερο για την αποφυγή ή την επιβράδυνση των μακροπρόθεσμων συνεπειών του Σ.Δ είναι ο καλός γλυκαιμικός έλεγχος που δεν επηρεάζεται από τη συνολική ποσότητα υδατανθράκων που προσλαμβάνονται ημερησίως. Επηρεάζεται από: 1. Διατήρηση φυσιολογικού Σ.Β ή μείωση σε υπέρβαρους ασθενείς. 2. Εκπαίδευση ασθενών στη μέθοδο μέτρησης υδατανθράκων 3. Σταθερότητα στην ποσότητα και στο είδος υδατανθράκων ανά ημέρα 4. Καλύτερα αποτελέσματα αν συνδυάζεται με γλυκαιμικό δείκτη
Η επίτευξη άριστου γλυκαιμικού ελέγχου είναι εφικτή ακόμα και σε χώρες όπου η ημερήσια κατανάλωση υδατανθράκων φτάνει στο 60-70% της συνολικά προσλαμβανόμενης ενέργειας.
Ευχαριστώ για την υπομονή σας