Βιοµηχανικέςιδιότητες ιδιότητεςτουτου κερατοειδούςκαι καιµέτρησηεοπ. Εναλλακτικέςµέθοδοι τονοµέτρησης Ιωάννης Χαλκιαδάκης Επιµελητής Οφθαλµιατρείου Αθηνών
ΕΟΠ και Γλαύκωµα Η ελάττωση της Ενδοφθαλµίου πιέσεως κατά 18% ελαττώνει την πιθανότητα επιδείνωσης των γλαυκωµατικών αλλοιώσεων κατά 40% στην πενταετία CINTGSG AJO 1998;126:477-485 485 Heijl et al Archives of Ophthalmology 2002;120:1268-1279 1279 Licther P et al Ophthalmology 2001;108:1943-53
Εκτίµηση ΕΟΠ ιαµέσου των βλεφάρων Μανοµετρία Τονοµέτρηση
Τονόµετρο Proview (Bausch&Lomb
Τονόµετρο Proview (Bausch&Lomb) Αυτοµέτρηση εν απαιτεί αναισθησία Μικρότερες τιµές από το Goldmann χωρίς καλή συµφωνία
Εκτίµηση ΕΟΠ ιαµέσου των βλεφάρων Μανοµετρία Τονοµέτρηση
Μανοµετρία
Εκτίµηση ΕΟΠ ιαµέσου των βλεφάρων Μανοµετρία Τονοµέτρηση
Τονόµετρα 1.1. Applanation - Fixed Force Tonometers Maklakoff (1885) Posner (1965) 1.2 Applanation-Fixed Area Tonometers Weber (1867)Fick (1888) Goldman and Schmidt (1955) Draeger (1966) and Perkins (1965) Noncontact (air puff) Tonometers Reichert Ocular Response Analyzer (2005) Dynamic Observing Tonometer (1996) 3.2.1 Indentation Tonometers Von Graefe (1862)Donders (1863) Snellen (1868) Monnik(1868),Dor (1869) Layerat (1885) Smith (1887) Nicati (1900) Schiøtz (1905) Ro mer (1918) McLean (1914), Many (1919), Bailliart (1923),Recording Tonometer by Maurice (1958) Electronic Tonometer by Mueller (1960) 3.2.2. Combined Indentation Applanation Tonometers MacKay-Marg, and TonoPen Pneumatic tonometer 3.3. Dynamic Contour Tonometer (2005) 3.4. Rebound Tonometer (1997)
Τα πρώτα τονόµετρα αντιµετωπίστηκαν µε σκεπτικισµό I I do not object to having a patient of mine subjected to examination with a mechanical tonometer, but expect very little from this test since digital tonometry by an expert is a much more accurate test Isador Schnabel (1842-1908) 1908) before the Vienna Ophthalmological Society, 1908
Τονόµετρα Α. Εµβύθινσης Β. Επιπέδωσης
Τονόµετρο Schiøtz (1905) Εµβύθινσης Ενδοτικότητα σκληρού Πλεονεκτήµατα Φθηνό Αποστειρώνεται εύκολα
Τονόµετρα επιπέδωσης (Fick 1888)
Τονοµέτρηση κατά Goldman Σταθερή επιφάνεια επιπέδωσης 3.06mm Κάθε 1gr δύναµης προκειµένου να επιτύχουµε επιπεδωση αντιστοιχεί σε ΕΟΠ 10mmHg
Τονοµέτρηση κατά Goldmann Αποτελεί τον χρυσό κανόνα στη µέτρηση της ΕΟΠ ΑΛΛΑ: Εισάγει συστηµατικό σφάλµα Προϋποθέτει πάχος κερατοειδούς 500µm Επιπεδώνει τον κερατοειδή Εξαρτάται από τον εξεταστή Hans Goldmann (1899-1991)
Σφάλµατα τονόµετρου Goldmann Ηµικύκλια Η περίσσια φλουροσεινης µπορεί να οδηγήσει σε ψευδή αύξηση της ΕΟΠ και η έλλειψη στο αντίθετο. Αστιγµατισµός Ο αστιγµατισµός πάνω από 3 4D προκαλεί λάθη στην εκτίµηση της ΕΟΠ κατά 1 mmhg για 4D. Παρατεταµένη επαφή. Η παρατεταµένη επαφή µειώνει την ΕΟΠ. Ρύθµιση Η ρύθµιση του τονόµετρου πρέπει να γίνεται δυο φορές το χρόνο
Σφάλµατα τονόµετρου Goldmann Σφίξιµο βλεφάρων Κινήσεις µατιού Σφικτό κολάρο (αυξηµένη φλεβική πίεση) Επαναλαµβανόµενες µετρήσεις
Παράγοντες που επηρεάζουν την τονοµέτρηση κατά Goldmann Πάχος κερατοειδούς Καµπυλότητα του κερατοειδούς
Επίδραση του πάχους του κερατοειδούς στην ΕΟΠ Συγγραφέας ΕΟΠ/ Παράγοντας διόρθωσης Εhlers 1975 3 0.71 mm Hg / 10µm Σχόλιο Whitacre 1993 38 0.18-0.49 mm Hg / 10µm Chatterjee 1997 48 0.46 mm Hg / 10µm PRK Rotterdam study 1997 28 0.19 mm Hg / 10µm Rosa 1998 28 0.71 mm Hg / 10µm PRK Emara 1998 28 0.27 mm Hg / 10µm LASIK Shah 1999 27 0.11 mm Hg / 10µm Doughty and Zaman 0.5 mm Hg / 10µm Ανασκόπηση 2000 9 Durch 2001 43 0.41 mm Hg / 10µm. LASIK
Παράγοντας µετατροπής του Εhlers 0.7mmHg /10µm ΕΟΠ= 17 mmhg Πάχος Κερατοειδούς = 620µm ΜΕΤΡΟΥΜΕΝΗ ΕΟΠ= = 17+7 =24 mmhg ΕΟΠ= 25 mmhg Πάχος κερατοειδούς= = 440µm ΜΕΤΡΟΥΜΕΝΗ ΕΟΠ= = 25-5.6 5.6 =20.4 mmhg
Επίπτωση γλαυκώµατος OHTS
ιορθωµένη ΕΟΠ 20 % of Subjects 15 10 Unadjusted Whitacre Doughty Ehlers 5 0 5 10 15 20 25 30 35 40 mmhg
OHTS Πάχος κερατοειδούς και ανταπόκριση στις προσταγλαδίνες Tertile (µm) Mean CCT (µm) N Baseline IOP (mmhg) IOP (mmhg) IOP (%) 550 533.7 ± 12.1 51 24.9 ± 3.6-8.1 ± 4.3-31.4 ± 14.6 >550 to 590 568.9 ± 11.0 78 24.8 ± 3.8-6.7 ± 4.4-25.9 ± 14.7 >590 615.4 ± 19.2 72 24.2 ± 3.3-5.8 ± 3.6-23.2 ± 14.0 Brandt, JD; Beiser, JA; Gordon, MO; Kass, MA for the OHTS Group (2004). Central Corneal Thickness and Measured IOP Response to Topical Ocular Hypotensive e Medication in the Ocular Hypertension Treatment Study (OHTS) Am J Ophthalmol 138(5):717-722 722
Duke Study To πάχος του κερατοειδούς ήταν ο πιο σηµαντικός παράγοντας στην πρόβλεψη της γλαυκωµατικής βλάβης κατά την πρώτη εξέταση (AGIS score, mean deviation of VF, vert C/D, horiz C/D) Herndon LW, JS Weizer, SS Stinnett (2004) Central corneal thickness as a risk factor for advanced glaucoma damage Archives of Ophthalmology 122(1):17-21 21
Πάχοςτου τουκερατοειδούςστα διάφοραγλαυκώµατα
Μέθοδοι µετρήσεως πάχους Υπέρηχος Οπτική ιντερφεροµετρία Visante OCT Orbscan-Pentacam
Πως πρέπει να χρησιµοποιειται το πάχος στην καθηµερινή πρακτική; Όπως ξεχωρίζουµε τους οπτικούς δίσκους σε µεγάλους, µεσους και µικρούς θα πρέπει να σκεπτόµαστε και για το πάχος του κερατοειδόυς µε τον ίδιο τρόπο. Οι ασθενείς κατηγοριοποιούνται ανάλογα µε τα αν έχουν λεπτό κερατοειδή ( < 510µ), µέσου πάχους ( 510µ to 580µ) η παχύ ( > 580µ) και η παρακολούθηση και θεραπεία µας ενσωµατώνει αυτή την πληροφορία. εν χρειάζεται µεγαλύτερη ακρίβεια Jeff Brandt
Βιοµηχανικές ιδιότητες του κερατοειδούς Liu and Roberts (The Ohio State University) Έλαβαν υπόψη Ακτίνα καµπυλότητας Πάχος κερατοειδούς Young s s modulus: Μέτρο της ελαστικότητας Liu J & Roberts CJ (2005) Influence of corneal biomechanical properties on intraocular pressure measurement - Quantitative analysis. J Cataract Refract Surg 31:146-155
Καµπυλότητα κερατοειδούς Normal range = mean ± 3 SD ιαφορά = 1.76mmHg Η καµπυλότητα εξηγεί διαφοράστηνεοπκατά 2 mmhg Liu J & Roberts CJ (2005) Influence of corneal biomechanical properties on intraocular pressure measurement - Quantitative analysis. J Cataract Refract Surg 31:146-155
Πάχος κερτοειδούς Normal range = mean ± 3 SD ιαφορά = 2.87mmHg Το πάχος του κερατοειδούς στην κλινικά µεγέθη εξηγεί µια διαφορά στην ΕΟΠ κατά 3mmHg Liu J & Roberts CJ (2005) Influence of corneal biomechanical properties on intraocular pressure measurement - Quantitative analysis. J Cataract Refract Surg 31:146-155
Corneal biomechanics Normal range = uncertain (range used = published values) Difference = 17.26mmHg Young s modulus, however, explains over 17 millimeters of variance Liu J & Roberts CJ (2005) Influence of corneal biomechanical properties on intraocular pressure measurement - Quantitative analysis. J Cataract Refract Surg 31:146-155
Βιοµηχανικές ιδιότητες κερατοειδούς Η επίδραση του πάχους εξαρτάταιαπoτο Young s modulus Difference = 8.68 mmhg Difference = 2.84 mmhg Liu J & Roberts CJ (2005) Influence of corneal biomechanical properties on intraocular pressure measurement - Quantitative analysis. J Cataract Refract Surg 31:146-155
Βιοµηχανικές ιδιότητες κερατοειδούς Επίδραση στην µέτρηση ΕΟΠ: Ακτίνας καµπυλότητας Πολύ µικρή Πάχους κερατοειδούς Μικρή Ιξωδοελαστικές ιδιότητες υλικού Μεγάλη Τόσο µεγαλύτερη η επίδραση του υλικού όσο µεγαλύτερο το παχος Liu J & Roberts CJ (2005) Influence of corneal biomechanical properties on intraocular pressure measurement - Quantitative analysis. J Cataract Refract Surg 31:146-155
Continuous Monitoring of Intraocular Pressure: Rationale and Progress Toward A Clinical Device. Sit, Arthur; SM, MD Journal of Glaucoma. 18(4):272-279, April/May 2009. DOI: 10.1097/IJG.0b013e3181862490 FIGURE 1. Twenty-four-hour patterns of intraocular pressures (IOPs). Black symbols represent a group of 50-year-old to 69-year-old volunteers (n=21). White symbols represent 2 separate groupsof 18-year-old to 25-year-old volunteers (n=12 and 21). Sitting (circles) and the supine (triangles) IOPs were measured during the light/wake period (7 AM to 11 PM) and only in the supine position during the dark period (11 PM to 7 AM). Error bars represent SEM. (Reprinted from Liu JH, Kripke DF, Twa MD, et al. Twenty-four-hour pattern of intraocular pressure in the aging population. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1999;40:2912-2917, with permission). 2009 Lippincott Williams & Wilkins, Inc. Published by Lippincott Williams & Wilkins, Inc. 2
Συµπέρασµα Η µέτρηση της ΕΟΠ επηρεάζεται Ηµερήσια διακύµανση (5 to 7 mmhg) Τεχνική (2 mmhg in 25-40%) Πάχος του κερατοειδούς (± 2 mmhg) Σφάλµα τονοµέτρου
Τονόµετρο Perkins
Tonopen Επαφής Πλεονεκτήµατα Φορητό Μετράει ΕΟΠ σε παραµορφώσεις και ουλές
Αεροτονόµετρο Μη επαφής Πλεονεκτήµατα Αποφυγή µολύνσεων χρήση σε απόπτωση επιθηλίου
Αεροτονόµετρο Υποεκτιµά την ΕΟΠ
Νέα τονόµετρα ιαθλαστικές επεµβάσεις Τονοµέτρηση από παραιατρικό προσωπικό Συνεχής καταγραφή ΕΟΠ
DYNAMIC CONTOUR TONOMETRY Contour Matching Pressure sensor F c F ap F r Force equilibrium: F iop iop iop iop + F r r + F c + F ap ap = 0 ap Pressure Pressure rigidity rigidity capillary capillary apposition apposition F iop F iop Cornea is tension-free* *) More precisely stated: free from bending forces and radial tensions
Dynamic Contour Tonometry Τονόµετρο Pascal (Swiss Microtechnology AG, Port, Switzerland)
DCT-GAT Bland and Altman. The mean difference between DCT and GAT IOP measurements was 2.1+/-2.4 2.4 mmhg. (t = -8.729, p < 0.001) It was demonstrated that the difference followed a normal distribution (Z = 0.715, p = 0.686) Kolmogorov- Smirnof test.
ORA Ocular response analyser Μελέτη των ιξωδοελαστικών ιδιοτήτων του κερατοιεδούς: Υστέρηση Η υστέρηση εξαρτάται από το πάχος και την ΕΟΠ και είναι ελαττωµένη σε παθήσεις που αδυνατίζουν τον κερατοειδή όπως ο κερατοκωνος
Ιξωδοελαστικές ιδιότητες κερατοειδούς
ORA Ocular response analyser
Αποτελέσµατα ORA CRF CRH IOP Corneal compensated IOP Goldmann related. Καλή συσχέτιση µε την τονοµετρηση κατά Goldmann
Μεταβολή των βιομηχανικών ιδιοτήτων του κερατοειδούς μετά από Lasik Chen MC et al J Cataract Refract Surg. 2008 Nov;34(11):1886-91.
Υστέρηση-Γλαύκωμα H χαµηλή υστέρηση αποτελεί προγνωστικό παράγοντα επιδείνωσης οπτικών πεδίων Congdon NG, et al Am J Ophthalmol. 2006 Χαµηλή υστέρηση ανευρίσκεται σε συγγενές γλαύκωµα Kirwan C,et C al Am J Ophthalmol. 2006 H υστέρηση συσχετίζεται µε την παραµόρφωση της οπτικής θηλής κατά την διάρκεια αύξησης της ΕΟΠ σε ασθενείς µε γλαύκωµα Wells,et et al IOVS.. 2008 H υστέρηση συσχετίζεται µε την παρουσία επίκτητου pit στην οπτική θηλή Bochmann F, et al Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2008
Τονόµετρο ICare Φορητό εν απαιτεί αναισθησία Καλή συσχέτιση µε Goldmann Εξαρτάται από τις βιοµηχανικές ιδιότητες του κερατοειδούς
Οφθαλµιατρείο Αθηνών Ευχαριστώγια τηνπροσοχή σας