Αcinetobacter Βaumannii στη ΜΕΘ πρόληψη-νοσηλευτική επαγρύπνηση

ιεπιστηµονική Φροντίδα Υγείας(2013) Τόµος 5,Τεύχος 2, 66-73 ISSN 1791-9649 Αcinetobacter Βaumannii στη ΜΕΘ πρόληψη-νοσηλευτική επαγρύπνηση Μπιτσιώρη Z. 1 1 ΤΕ Νοσηλεύτρια, Βοηθός Ιατρικών και Βιολογικών Εργαστηρίων, Εκπαιδεύτρια BLS-AED (ΜΕΘ, Γ.Ν.ΕΛΠΙΣ), Μεταπτυχιακή φοιτήτρια ( ιοίκηση Υπηρεσιών Υγείας) ΠΕΡΙΛΗΨΗ Εισαγωγή: Το Acinetobacter Baumannii ανήκει στη µεγάλη οικογένεια των Acinetobacter και προέρχεται από την ελληνική λέξη ακίνητος γι αυτό και ονοµάζεται ακινητοβακτηρίδιο. Σκοπός: Σκοπός της παρούσας µελέτης είναι η ανασκόπηση της πρόσφατης βιβλιογραφίας για το γένος Acinetobacter Baumannii στην ΜΕΘ και τα µέτρα πρόληψης, για την αποφυγή των ενδονοσοκοµειακών λοιµώξεων. Μέθοδος: Για την ελληνική και ξένη βιβλιογραφία έγινε χειροδιαλογή βιβλίων, άρθρων και µελετών από βιβλιοθήκες, µε την βοήθεια λέξεων-κλειδιών. Αποτελέσµατα: Το ακινητοβακτηρίδιο, τις τελευταίες τρείς δεκαετίες περίπου, αυξάνει το ενδιαφέρον της ιατρικής κοινότητας, από το γεγονός ότι όλο και περισσότερες λοιµώξεις, στην πλειονότητα ενδονοσοκοµειακές, προκαλούνται από αυτό το βακτηρίδιο, αλλά και διότι οι µικροοργανισµοί αυτοί παρουσιάζουν πολυαντοχή και η αντιµετώπισή τους είναι δύσκολη. Οι λοιµώξεις αυτές είναι συχνά πολύ σοβαρές µε µεγάλο χρόνο νοσηλείας, υψηλό κόστος θεραπείας, ακόµη και το θάνατο. Υπάρχουν αναφορές για επιδηµίες στα διάφορα νοσοκοµεία, τόσο της Ελλάδας όσο και του εξωτερικού. Οι επιδηµίες αυτές αφορούν ασθενείς των ΜΕΘ, και αυτό ίσως συνδέεται, τουλάχιστον εν µέρει, µε τις όλο και περισσότερο παρεµβατικές διαγνωστικές και θεραπευτικές τεχνικές που χρησιµοποιούνται στις ΜΕΘ τις τελευταίες δύο δεκαετίες. Οι κυριότερες λοιµώξεις που προκαλούν είναι οι ουρολοιµώξεις, οι λοιµώξεις του αναπνευστικού συστήµατος, η βακτηριαιµία, και η µηνιγγίτιδα και παρατηρούνται κυρίως σε ασθενείς των ΜΕΘ. Σηµαντικός προδιαθεσικός παράγοντας είναι η προηγηθείσα αντιβιοτική θεραπεία.. Συµπεράσµατα: Οι καρβαπενέµες θεωρούνται το αντιµικροβιακό φάρµακο επιλογής για την καταπολέµηση αυτών των λοιµώξεων. Ωστόσο, τα τελευταία χρόνια παρατηρείται αύξηση του αριθµού των ανθεκτικών στις καρβαπενέµες ακινητοβακτηριδίων. Το µεγαλύτερο ποσοστό των ανθεκτικών στις καρβαπενέµες ακινητοβακτηριδίων που εµπλέκονται στις νοσοκοµειακές λοιµώξεις ανήκουν στο είδος Acinetobacter Baumannii. Συµπερασµατικά η µοριακή επιδηµιολογία των στελεχών είναι άκρως απαραίτητη διότι δίνει χρήσιµα στοιχεία όσο αναφορά τη διασπορά των στελεχών στους χώρους του Νοσοκοµείου και την ταχεία ανίχνευση νέων στελεχών, ώστε να ληφθούν έγκαιρα τα απαραίτητα µέτρα. Λέξεις Κλειδιά: Acinetobacter Baumannii-ΜΕΘ - Ενδονοσοκοµειακή λοίµωξη - Πρόληψη Ενδονοσοκοµειακής Λοίµωξης. Υπεύθ.Αλ/γιας: Μπιτσιώρη Ζ. Μαγνησίας 83 (Βύρωνας-Αθήνα) Τηλέφωνο: 6949477503 Email: mzeta4481@yahoo.gr 66

Interscientific Health Care (2013) Vol 5, Issue 2, 66-73 ISSN 1791-9649 Acinetobacter Baumannii in Intensive Care Units prevention nursing watch over Mpitsiori Z. 1 1 Nurse ABSTRACT Introduction: Acinetobacter Baumannii belongs to the large family of Acinetobacter, comes from the Greek word still, and for this reason it is called Akinitovaktiridio. Purpose: to review the recent literature on the genus Acinetobacter Baumannii in ICU and preventive measures against hospital infections. Methods: review from the Greek and foreign literature using keywords. Results: Acinetobacter,during the last three decades, is of great interest in the medical community, because of the increasing infections in most hospital caused by this bacterium and the difficulties in its treatment: often severe with long hospitalization, antibiotic resistance, high treatment costs and mortality. There are reports concerning Acinetobacter epidemics in different hospitals, both in Greece and abroad. Epidemics of these patients in ICU may be linked, at least in part, to the increasingly invasive diagnostic and therapeutic techniques used in the ICU in the last two decades. The main infections it causes are: urinary tract and respiratory tract infections, bacteremia and meningitis are observed often amongst patients in the ICU. An important predisposing factor is previous antibiotic therapy. Conclusions: Carbapenems are considered the antibiotics of choice for the treatment of these infections. However, the past few years an increasing number of Carbapenems resistant Acinetobacter spp has been reported. The majority of Carbapenems resistant Acinetobacter spp involved in hospital infections belong to the species Acinetobacter Baumannii. In conclusion, the molecular epidemiology of strains is indispensable because it provides a useful reference at the dispersion of the hospital staff and rapid detection of new strains to take the necessary measures in time. Keywords: Acinetobacter Baumannii - ICU in hospital infections - Prevention of Hospital ΕΙΣΑΓΩΓΗ Βακτηρίδια του γένους Acinetobacter απαντώνται συχνά στο φυσικό µας περιβάλλον και βρίσκονται στο χώµα, στο νερό, στα φυτά και στα διάφορα φυτικά και ζωικά µας τρόφιµα. Μερικά από αυτά, κυρίως το είδος A. Baumannii, είναι ευκαιριακά παθογόνα, διότι έχουν την ικανότητα να επιβιώνουν για µεγάλο χρονικό διάστηµα στο νοσοκοµειακό περιβάλλον και έχουν την δυνατότητα να προκαλούν σοβαρές λοιµώξεις σε ασθενείς. (Κατσουγιαννόπουλος, 2001) Το είδος A. Baumannii αποικίζει στους βλεννογόνους του πεπτικού, του αναπνευστικού και του ουρογεννητικού παροδικά ή µόνιµα. Η κυριότερη περιοχή µόνιµης αποικίσεως είναι το δέρµα των ανθρώπων σε ποσοστό µέχρι 25%, ιδιαίτερα στα υγρά σηµεία, όπως η µασχάλη, βουβωνική περιοχή, µεσοδακτύλια διαστήµατα ποδιών. (Παπαδηµητρίου, 2001) Αποτελεί αίτιο νοσοκοµειακών λοιµώξεων µε συνεχώς αυξανόµενη συχνότητα, ενώ η εµφάνιση πολυανθεκτικών στελεχών Multi Drug Resistant Acinetobacter Baumannii (MDRAB) καθιστά εξαιρετικά δύσκολη τη θεραπεία τους. Προκαλεί ανάπτυξη τόσο ενδονοσοκοµειακών λοιµώξεων όσο και ενδηµικών επεισοδίων σε ειδικό περιβάλλον, όπως ο χώρος των ΜΕΘ. (Wybo & Biommaert & et.al., 2007) Cor.Author Mpitsiori Z. Magnisias 83 (Vyronas-Athina Tel: 6949477503 Email: mzeta4481@yahoo.gr 67

Το Acinetobacter Baumannii αποτελεί σηµαντικό νοσοκοµειακό, παθογόνο, συνήθως σε ασθενείς υπό µηχανικό αερισµό και σοβαρά υποκείµενα νοσήµατα. Υπολογίζεται, ότι στα φαρυγγικά επιχρίσµατα είναι θετικά για A.Baumannii στο 7-8% των νοσοκοµειακών ασθενών, ενώ δείγµατα από τραχειοστοµίες είναι θετικά µέχρι και 45%. Υψηλά ποσοστά αποικισµού δέρµατος, φάρυγγα, αναπνευστικού συστήµατος και πεπτικού σωλήνα έχουν παρατηρηθεί σε αρκετές επιδηµιολογικές εξάρσεις από το µικροοργανισµό. (Ξηρουχάκη, 2001) Το Acinetobacter Baumannii χαρακτηρίζεται από την ανάπτυξη αντοχής έναντι πολλών αντιβιοτικών, είναι δε υπεύθυνο για την εµφάνιση ενδηµικών επεισοδίων σε ΜΕΘ και εγκαυµάτων, σε παγκόσµια κλίµακα. Τα δεδοµένα αυτά καθιστούν την αντιµετώπισή του δύσκολη, όσο και αναγκαία. Η διεθνώς αναφερόµενη θνησιµότητα, κυµαίνεται από 61,9% έως 66,7%, αναγκάζοντας τους µελετητές, να αναρωτηθούν µήπως έχει γίνει επιστροφή στη προαντιβιοτικών περίοδο. (Ξηρουχάκη, 2001) Στα νοσοκοµεία το Acinetobacter Baumannii βρίσκεται συχνά στα χέρια του ιατρονοσηλευτικού προσωπικού σε σηµαντικό ποσοστό που αυξάνει και τις νοσοκοµειακές επιδηµίες. Γενικά µέσα στο χώρο του νοσοκοµείου έχει βρεθεί στους νιπτήρες (27%), στα δάπεδα (20%), στον αέρα, στον ιµατισµό, στα κρεβάτια, στα στρώµατα, στα µαξιλάρια, στους αποθηκευµένους χώρους. (Fournier, & Richet,2006). Κατά τη διάρκεια µιας επιδηµιολογικής έξαρσης σε ΜΕΘ ενηλίκων, αποµονώθηκε στις τηλεφωνικές συσκευές, στα πόµολα, στα monitors, στους φακέλους των ασθενών, οι οποίοι πιθανότατα µολύνθηκαν από τα χέρια του προσωπικού. (Toufen & Hovnanian & et. al., 2003). Υγραντήρες, αναπνευστήρες, ενδοφλέβιοι καθετήρες, πιεσόµετρα, στηθοσκόπια κι άλλα ιατρικά εργαλεία και βοηθήµατα επιµολύνονται είτε από τους ασθενείς είτε από το προσωπικό και αποτελούν πηγή µόλυνσης άλλων ασθενών µε άµεση επαφή. (Κατσουγιαννόπουλος, 2001) Τα χέρια θεωρούνται σαν φορείς, µεταφοράς και διασποράς του επιδηµικού στελέχους µέσα στους νοσοκοµειακούς θαλάµους. Μπορεί να προκαλέσει αυτολοίµωξη στον εξασθενηµένο ή ανοσοκατασταλµένο µε υποκειµενική νόσο ασθενή. Επίσης µπορεί να προκαλέσει λοίµωξη σε ασθενείς µε εγκαύµατα, ασθενείς µε µεγάλες εγχειρήσεις και σε κάθε είδους παρεµβατικές διαγνωστικές ή θεραπευτικές ιατρικές πράξεις (π.χ. διασωληνώσεις, παρακεντήσεις, καθετηριασµούς κλπ). (Bergogne- Berezin & Towner, 1996) Γενικά µέτρα υγιεινής είναι ο ακρογωνιαίος λίθος για την πρόληψη των νοσοκοµειακών λοιµώξεων και περιλαµβάνουν την απολύµανση των χεριών και τη χρήση αποστειρωµένων γαντιών και στολών. Έτσι µπορεί να προληφθεί η µετάδοση µικροβίων από ασθενή σε ασθενή (cross contamination). Επιπλέον, η καταγραφή της συχνότητας των λοιµώξεων και η αναφορά της στο προσωπικό είναι σηµαντική για να εξασφαλίσουν την ποιότητα της νοσηλευτικής φροντίδας στην ΜΕΘ. (Jan Muhammad, 2008) ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ Το ακινητοβακτηρίδιο (Acinetobacter) ταυτοποιήθηκε για πρώτη φορά από τους Brisou και Prevot το 1954 και µελετήθηκε περαιτέρω από τους Baumann και συνεργάτες. Η ονοµασία του προέρχεται από τις ελληνικές λέξεις ακίνητος και βακτήριο. Τα βακτηρίδια που σήµερα ταξινοµούνται ως µέλη του γένους Acinetobacter έχουν µακρά ιστορία αλλαγών στην ταξινόµησή τους. Τα προβλήµατα που ανέκυψαν κατά την ταξινόµησή τους ευθύνονται, εν µέρει, για την µέχρι πρόσφατα έλλειψη σωστής αξιολόγησης των λοιµώξεων από Acinetobacter. (Brisou, 1957) Σήµερα το γένος Acinetobacter περιλαµβάνει Gram αρνητικά κοκκοβακτηρίδια. Αναπτύσσονται σε απλά υλικά που περιέχουν αµµωνικά ή νιτρικά άλατα, άνθρακα, και άλλες πηγές ενέργειας, όπως οξικά, γαλακτικά ή πυροσταφιλικά άλατα. (Henriksen, 1973) Εξαιτίας αυτών των προβληµάτων που αφορούν την ταξινόµηση, κάποιοι ερευνητές πρότειναν τον διαχωρισµό του γένους Acinetobacter σε δύο οµάδες: πρώτη περιλαµβάνει τα είδη που υδρολύουν τα σάκχαρα, και η δεύτερη τα είδη που δεν τα υδρολύουν. Η πλειονότητα των κλινικών στελεχών ακινητοβακτηριδίου που υδρολύουν τη γλυκόζη και δεν παρουσιάζουν αιµόλυση ανήκουν στο είδος A.Baumannii, ενώ η πλειονότητα των κλινικών στελεχών ακινητοβακτηριδίου που δεν υδρολύουν τη γλυκόζη και παρουσιάζουν αιµόλυση ανήκουν στο είδος Α.lowffii. (Giamarellou & Antoniadou, 2008) Το A.Baumannii είναι αυτό που έχει κυρίως κλινική σηµασία και ευθύνεται για τις νοσοκοµειακές λοιµώξεις. Σε µελέτη του 1993 φάνηκε ότι από τα 584 στελέχη Acinetobacter spp. τα 426 (73%) ήταν A. Baumannii. (Seifert et al 1993). Πιθανολογείται ακόµη, ότι και η ικανότητα του µικροβίου να επιβιώνει στο περιβάλλον µε την παραγωγή βιοµεβράνης, ευνοεί τόσο την απόκτηση ελεύθερου DΝΑ όσο και τη δηµιουργία µεταλλάξεων. (Martí & Rodríguez-Baño & et. al. 2011) ΓΕΝΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ Το ακινητοβακτηρίδιο είναι Gram αρνητικό βακτηρίδιο ή κοκκοβακτηρίδιο, ακίνητο, δεν παράγει σπόρους, κοντό και παχύ στην φάση του πολλαπλασιασµού και της διαίρεσης (εικ.1), ενώ στη φάση της στασιµότητας βρίσκεται και υπό την µορφή κόκκων, πολλές φορές διατεταγµένων σε ζεύγη ή σε µικρές αλυσίδες (εικ.3). Έχει διαστάσεις 1,5 µm έως 2,5 µm στο µήκος και 1 µm έως 1,5 µm στο πλάτος. Στην µικροσκόπηση, ειδικά εάν η χρώση κατά Gram δεν είναι επιτυχής, η µορφολογία, το µέγεθος και η διάταξη σε µικρές αλυσίδες πιθανώς να δώσουν την εντύπωση ότι πρόκειται για Gram θετικούς κόκκους. Απαιτείται µεγάλη προσοχή από τον εργαστηριακό γιατρό κατά την µικροσκόπηση άµεσου χρωµατισµένου παρασκευάσµατος, υλικού µε πιθανή παρουσία ακινητοβακτηριδίου, έτσι ώστε να µην δοθεί εσφαλµένη απάντηση. Μεγάλη προσοχή χρειάζεται επίσης σε δείγµατα ΕΝΥ, διότι µπορεί να προκληθεί σύγχυση µε το µηνιγγιτιδόκοκκο. Η διάταξη σε κόκκους εξαρτάται και από το καλλιεργητικό υλικό (υγρό ή µη ειδικό υλικό). Πολλές φορές η παρουσία αντιβιοτικού, όπως η πενικιλίνη, δηµιουργεί ανώµαλες διογκωµένες ή νηµατοειδείς µορφές. (Μανιάτης, 1999) 68

Εικόνα1:Ακινητοβακτηρίδιο στη φάση του Εικόνα 2: Πολικά ινίδια πολλαπλασιασµού και της διαίρεσης ΠΗΓΗ ΦΩΤΟΓΡΑΦΙΑΣ 1: www.bacmap.wishartab.com ΠΗΓΗ ΦΩΤΟΓΡΑΦΙΑΣ 2: www.veteranshealth.org Εικόνα 3: Μορφή κόκκων στη φάση της στασιµότητας ΠΗΓΗ ΦΩΤΟΓΡΑΦΙΑΣ 3: www.uaz.edu.mx εν φέρει βλεφαρίδες,φέρει όµως πολικά ινίδια που του προσδίδουν τροµώδη κίνηση (εικ.2). Τα ινίδια είναι λεπτότατα νηµάτια, πλάτους 0.1-1,5 µm και µήκους 4-8 µm, ευθεία, χωρίς κάµψεις και χρησιµεύουν στην προσκόλληση του µικροβίου σε επιφάνειες. Πολλά στελέχη φέρουν έλυτρο. Το έλυτρο ή κάψα περιβάλλει το κυτταρικό τοίχωµα, είναι πολύ λεπτό, δεν χρωµατίζεται µε συνήθεις, χρωστικές και φαίνεται ως µια διαφανής ζώνη γύρω από το βακτηρίδιο. Αποτελείται από αδρανή σάκχαρα, αν και σε µερικά βακτηρίδια υπάρχει λεύκωµα ή και µουραµικό οξύ. Προστατεύει το βακτηρίδιο από τους αντιµικροβιακούς παράγοντες του περιβάλλοντος, όπως είναι η λυσοζύµη, οι βακτηριοφάγοι κλπ, και από τη φαγοκυττάρωση. (Αρσένη, 1994). ΚΑΛΛΙΕΡΓΗΤΙΚΟΙ ΧΑΡΑΚΤΗΡΕΣ Το ακινητοβακτηρίδιο είναι αυστηρά αερόβιο βακτηρίδιο και δεν αναπτύσσεται σε αναερόβιες ή µικροαερόφιλες συνθήκες. Αναπτύσσεται µε ευκολία σε όλα τα συνήθη θρεπτικά υλικά, ακόµη και στο απλό θρεπτικό άγαρ. Γενικά, προτείνεται ως θερµοκρασία καλλιέργειας οι 30 ο C. Οι αποικίες είναι µικρότερες από τις αποικίες των συνήθων εντεροβακτηριακών, διαµέτρου 2-3 mm, λείες, γυαλιστερές, µερικές φορές βλεννώδεις και προσκολληµένες στο άγαρ, και συχνά είναι δύσοσµες (εικ.4,5). Στο Mac Conkey άγαρ έχουν µια αχνή ρόδινη χροιά. Σε άλλα στερεά θρεπτικά υλικά οι αποικίες έχουν χρώµα υποκίτρινο ή υπόλευκο. (Αρσένη, 1994) Η ταυτοποίησή τους γίνεται µε τη χρησιµοποίηση διαφόρων βιοχηµικών δοκιµασιών, κυριότερες από τις οποίες είναι η αντίδραση της οξειδάσης (αρνητική) και η αναγωγή των νιτρικών αλάτων (αρνητική). (Μανιάτης, 1999) ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ Το ακινητοβακτηρίδιο προκαλεί στον άνθρωπο λοιµώξεις διαφόρων συστηµάτων, όπως του αναπνευστικού, του ουροποιητικού και του κεντρικού νευρικού συστήµατος. Το A. Baumannii προκαλεί: ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ Τα ακινητοβακτηρίδια, και κυρίως το A.Baumannii, προκαλεί βαριά λοβώδη πνευµονία και τραχειοβρογχίτιδα µε πυρετό και πυώδη πτύελα. Το βακτηρίδιο αναπτύσσεται σε αφθονία και ανάλογα µε την τεχνική λήψεως των πτυέλων, εµφανίζεται ως επικρατούν ή ως το µοναδικό αναπτυσσόµενο βακτηρίδιο στην καλλιέργεια. (Αρσένη 1994). Οι ενδονοσοκοµειακές πνευµονίες παρουσιάζουν θνητότητα 30-40% ενώ η πνευµονία που σχετίζεται µε τον αναπνευστήρα (VAP) (εικ.6), έχει θνητότητα 75%. (Mulin & Rouget & et.al.,1997). Έχει αποδειχτεί, ότι η πνευµονία που οφείλεται στο A.Baumannii ή στην P.aeruginosa είναι χειρότερης πρόγνωσης

Εικόνα4:Αποικίεςσε αιµατούχο άγαρ ΕΙΚΟΝΑ 5: Αποικίες σε διάφορα θρεπτικά υλικά ΠΗΓΗ ΦΩΤΟΓΡΑΦΙΩΝ 4-5: www.acinetobacter.org Εικόνα 6: Πνευµονία από τον αναπνευστήρα (VAP) ΠΗΓΗ ΦΩΤΟΓΡΑΦΙΑΣ 6: www.ehow.com Εικόνα 7: Λύση της συνέχειας του δέρµατος λόγω βακτηριαιµίας από A.Baumannii ΠΗΓΗ ΦΩΤΟΓΡΑΦΙΑΣ:: LCDR Kyle Petersen NEHC lecture 2004 70

εκείνης από άλλα Gram αρνητικά µικρόβια. (Husni & Goldstein & et.al. 1999) ΒΑΚΤΗΡΙΑΙΜΙΑ Με θνητότητα που φθάνει το 46%. Στις αιµοκαλλιέργειες αποµονώνεται είτε ως µοναδικό παθογόνο, είτε ως αίτιο πολυµικροβιακής βακτηριαιµίας. Ανοσοκατασταλµένοι ενήλικες είναι επιρρεπείς σε βακτηριαιµία από A.Baumannii µε πηγή µόλυνσης το αναπνευστικό σύστηµα, κυρίως τη δεύτερη εβδοµάδα της νοσηλείας τους. (Compes & Luyt & et. al., 2009). Προδιαθεσικοί παράγοντες βακτηριαιµίας από A. Baumannii αποτελούν τα κακοήθη νοσήµατα, τα εγκαύµατα και τα χειρουργικά τραύµατα (εικ.7). Μία δεύτερη σηµαντική οµάδα ασθενών που εµφανίζουν βακτηριαιµία από ακινητοβακτηρίδιο αποτελούν τα νεογνά που νοσηλεύθηκαν για µεγάλο χρονικό διάστηµα σε ΜΕΘ (Sacata, 1989). Προδιαθεσικοί παράγοντες είναι το χαµηλό βάρος γέννησης, η προηγηθείσα λήψη αντιβιοτικών, ο µηχανικός αερισµός, και οι σπασµοί των νεογνών. ΠΡΩΤΟΠΑΘΗ Η ΕΥΤΕΡΟΠΑΘΗ ΜΗΝΙΓΓΙΤΙ Α Ιδιαίτερα σε ασθενείς µετά από νευροχειρουργικούς χειρισµούς ή µε τραύµατα κεφαλής, µε θνητότητα που ποικίλλει από 20-27%. Η παρουσία κοιλιοστοµίας ή παροχέτευσης του ΕΝΥ στο εξωτερικό περιβάλλον ή στην περιτοναϊκή κοιλότητα, η οσφυονωτιαία παρακέντηση, η µυελογραφία και η έντονη αντιµικροβιακή αγωγή αποτελούν προδιαθεσικούς παράγοντες λοίµωξης των µηνίγγων από A.Baumannii. Έχει περιγραφεί επιδηµία µηνιγγίτιδας σε παιδία µε λευχαιµία στα οποία έγινε ενδοραχιαία χορήγηση µεθοτρεξάτης, και το όχηµα µεταφοράς του µικροβίου αποτέλεσαν οι κακώς αποστειρωµένες βελόνες. (Hassan Zadeh & Motamedifar, 2009) ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗ ΟΥΡΟΛΟΙΜΩΞΗ Συνήθως παρατηρείται σε ενήλικες εξασθενισµένους ασθενείς, σε ασθενείς που νοσηλεύονται σε ΜΕΘ και σε ασθενείς µε µόνιµο ουροκαθετήρα. Η A.Baumannii ουρολοίµωξη αφορά το 80% των περιπτώσεων ανδρών µε ουροκαθετήρα λόγω υπερτροφίας του προστάτη. (Richet & Fournier, 2006) ΑΛΛΕΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ Αναφέρονται σπάνιες περιπτώσεις ενδοκαρδίτιδας από ακινητοβακτηρίδιο µετά από οδοντικές εργασίες ή εγχειρήσεις ανοιχτής καρδιάς. Επίσης είναι δυνατόν να προκληθεί περιτονίτιδα σε ασθενείς που υπόκειται σε συνεχή περιτοναϊκή διάλυση. Έχει περιγραφεί χολαγγείτιδα, κυρίως σε ηλικιωµένους ασθενείς µε χολόσταση από κακοήθες νόσηµα ή χολολιθίαση. Ακόµη πιο σπάνιες περιπτώσεις λοιµώξεων από ακινητοβακτηρίδιο είναι οστεοµυελίτιδα µετά από ατύχηµα των κάτω άκρων, λοιµώξεις του οφθαλµού µετά από τραυµατισµό, ακόµη και σε άτοµα που φέρνουν φακούς επαφής. (Hassan Zadeh & Motamedifar, 2009) ΘΕΡΑΠΕΙΑ Για την αντιµετώπιση της λοίµωξης αρκεί συχνά να αποµακρυνθεί ο προδιαθεσικός παράγοντας (καθετήρας, φλεβοκαθετήρας κτλ.). Όταν όµως η λοίµωξη είναι διεισδυτική, απαιτείται ορθή αντιβιοτική θεραπεία ή και χειρουργική επέµβαση. Η πρόγνωση δυνατόν να είναι κακή, όταν στους προδιαθεσικούς παράγοντες προστεθεί και ένα ανθεκτικό στα αντιµικροβιακά φάρµακα στέλεχος. (Perez & Hujer & et. al., 2007). Γενικά η θεραπεία των λοιµώξεων µε στελέχη ακινητοβακτηριδίου που παρουσιάζουν αντοχή στα αντιµικροβιακά φάρµακα παρουσιάζει πολλά προβλήµατα, ιδιαίτερα όταν πρόκειται για νοσοκοµειακά στελέχη που προκαλούν επιδηµίες στις ΜΕΘ. (Richet & Fournier, 2006). Η θεραπεία αυτών των λοιµώξεων γίνεται δύσκολη, όταν το στέλεχος που την προκαλεί είναι ανθεκτικό σε πολλά αντιµικροβιακά φάρµακα. Κατά τη διάρκεια τελευταίων 30 ετών, στελέχη Acinetobacter spp. απέκτησαν σταδιακή αντοχή στις πενικιλίνες, τις κεφαλοσπορίνες, τις κινολόνες και τις αµινογλυκοσίδες. Οι καρβαπενέµες χρησιµοποιήθηκαν ως το αντιµικροβιακό φάρµακο επιλογής, κυρίως για τις σοβαρές λοιµώξεις που προκλήθηκαν από στελέχη Acinetobacter spp. Το γεγονός αυτό είχε ως συνέπεια την εµφάνιση στελεχών ανθεκτικών και στις καρβαπενέµες. (Λεγάκης & Χαλεβάκης & et.al., 2008). Ανησυχία προκαλεί η ταχεία αύξηση και εξάπλωση αυτών των στελεχών σε όλο τον κόσµο, πολλές φορές µε τη µορφή νοσοκοµειακών επιδηµιών, και όχι µόνο ως σπαροδικά στελέχη. Μόνον η αντοχή στις καρβαπενέµες αρκεί για να χαρακτηρισθεί ένα στέλεχος Acinetobacter spp. πολύ ανθεκτικό. (Nordmann & Poirel & et. al., 2011) Η αντιµετώπιση πολυανθεκτικών A. Baumannii αποτελεί θεραπευτική πρόκληση έναντι Gram αρνητικών µικροοργανισµών. Μόνο λίγα αντιβιοτικά είναι αποτελεσµατικά, όπως η πολυµοξίνη (colistin) και η αµπικιλλίνη/σουλπµακτάµη µόνη ή σε συνδυασµό µε ριφαµπικίνη ή µινοκυκλίνη. Η colistin έχει αποδειχτεί αποτελεσµατική σε νοσοκοµειακές λοιµώξεις από πολυανθεκτικά A. Baumannii, η χρήση της όµως είναι περιορισµένη λόγω της νεφροτοξικότητας και νευροτοξικότητας που παρουσιάζει. Η σουλπµακτάµη στο συνδυασµό αµπικιλλίνης/ σουπµακτάµης είναι επίσης αποτελεσµατική θεραπευτική προσέγγιση σε µη σοβαρές λοιµώξεις ( Βατόπουλος, 2004). Τα αντιµικροβιακά φάρµακα που χρησιµοποιούνται κατά την τρέχουσα περίοδο µε επιτυχία για την αντιµετώπιση των λοιµώξεων από A. Baumannii λιγοστεύουν συνεχώς λόγω της ανάπτυξης πολλαπλής αντοχής. Υψηλός ρυθµός ανάπτυξης αντοχής του A. Baumannii παρατηρήθηκε στην Τουρκία κατά την διάρκεια των ετών 2007-2010 από κλινικές αποµονώσεις για όλα τα αντιµικροβιακά που χρησιµοποιήθηκαν (καρβαπενέµες, κοτριµοξαζόλη, κεφταζιντίµη, γενταµικίνη, νετιλµικίνη, κεφεπίµη και σιπροφλοξασίνη) ενώ ο ρυθµός ήταν χαµηλότερος για την τιγεκυκλίνη (5,5%), την

τοµπραµυκίνη (19%) και το συνδυασµό κεφοπεραζόνης-σουλµπακτάµης (38%). (Ozdem & Gürelik & et. al., 2011). Παρόµοια αποτελέσµατα προκύπτουν και από άλλες χώρες όπως και την Ελλάδα µε τις πολυµυξίνες (Ε και Β), την τιγεκυκλίνη, καρβαπενέµες και συνδυασµούς µε ριφαµπικίνη + κολιστίνη. (Al-Sweih & Al-Hubail & et. al. 2011) Πρόσφατες µελέτες έχουν εισαγάγει την κολιστίνη (βακτηριοκτόνο) είτε ως µονοθεραπεία είτε σε συνδυασµό, ως µία δραστική και ασφαλή θεραπευτική αγωγή η οποία δεν παρουσίασε περισσότερο από 20% νεφροτοξικότητα, σε λοιµώξεις από (Gram-) πολυανθεκτικά µικρόβια. Όµως η αντοχή στην κολιστίνη αποτελεί µείζον πρόβληµα, όπως προκύπτει από την εµφάνιση ανθεκτικών στελεχών σε υψηλό ποσοστό στην Κορέα από το 2007 και κατά τη θεραπεία λοιµώξεων από πολυανθεκτικά στελέχη Α. Baumannii µε όχι βέλτιστη έκβαση. (Rolain & Roch & et. Al., 2011) Ωστόσο πολύ πρόσφατα δεδοµένα υποστηρίζουν ότι η διάχυση των δίσκων φαίνεται να είναι µία χρήσιµη µέθοδος διαλογής για τον έλεγχο ευαισθησίας της κολιστίνης και του συνδυασµού αµπικιλλίνης /σουλµπακτάµης έναντι του A. Baumannii. (Punpanich & Munsrichoom & et.al.2011) Επίσης ένα άλλο πρόβληµα αναδύεται καθώς νέα αντιµικροβιακά φάρµακα, όπως η ντοριπενέµη, κεφτοµπιπρόλη και κεφταρολίνη, δεν δείχνουν να υπόσχονται πολλά για την αντιµετώπιση του ανθεκτικού στις κεφαλοσπορίνες ή καρβαπενέµες Α. Baumannii. (Davies & Marie Queen & et. al., 2011) ΜΕΤΡΑ ΠΡΟΛΗΨΗΣ Τα ακινητοβακτηρίδια αποικίζουν βαθµιαία ακόµη και στις σύγχρονες νοσοκοµειακές µονάδες και εγκαθίστανται στο χώρο του νοσοκοµείου µε αποτέλεσµα την πρόκληση επιδηµιών. (Zeana & Larson & et. al., 2003). Αυξηµένα µέτρα θα πρέπει να είναι καθηµερινά σε εφαρµογή για το δυνατόν αποφυγή διασποράς των ανθεκτικών στελεχών µε τα γνωστά επακόλουθα. Τα µέτρα για την πρόληψη και τον περιορισµό των νοσοκοµειακών λοιµώξεων βασίζονται σε τρεις προϋποθέσεις: (α) Στον προσδιορισµό των υποδοχών των µικροβιακών παραγόντων (εστίες µόλυνσης), (β) στον προσδιορισµό των παραγόντων που προκαλούν τη νοσοκοµειακή λοίµωξη και (γ) την αναγνώριση των παραγόντων κινδύνου των ασθενών που προδιαθέτουν στην εµφάνιση νοσοκοµειακής λοίµωξης. Αντιστοίχως, τα µέτρα πρόληψης κατευθύνονται: (α) Στον περιορισµό των εστιών µόλυνσης, (β) στη διακοπή των οδών µετάδοσης και (γ) στην τροποποίηση των παραγόντων κινδύνου των ασθενών. (Αποστολοπούλου, 2000). Τέτοια µέτρα είναι: Ο µικροβιακός έλεγχος στις ΜΕΘ και τις ειδικές µονάδες του νοσοκοµείου. Ο µικροβιακός έλεγχος του αέρα στους χώρους του νοσοκοµείου, ιδιαίτερα στις ΜΕΘ, τις ειδικές µονάδες και τα συστήµατα κλιµατισµού του νοσοκοµείου. Η τήρηση στατιστικών στοιχείων για τις λοιµώξεις που εµφανίζονται στο νοσοκοµείο. Η συνεχής καθαριότητα των χεριών του προσωπικού Ο έλεγχος και η εξασφάλιση της στειρότητας των υλικών που έρχονται αποστειρωµένα από το εµπόριο. Η καλή απολύµανση σε έπιπλα, σκεύη, µηχανήµατα, επιφάνειες, δάπεδα κα χώρους του νοσοκοµείου, ιδιαίτερα στους θαλάµους νοσηλείας και στις αποθήκες υλικού και ιµατισµού. Η νοσηλεία του ασθενή σε καθαρό και υγιεινό περιβάλλον. Η χρήση ατοµικών προστατευτικών µέσων, όπως µάσκες, ρόµπες, γάντια κλπ. Η εφαρµογή άσηπτων τεχνικών και η καλή εφαρµογή των κανόνων αντισηψίας κατά την περιποίηση των ασθενών. Η συνεχής εκπαίδευση, ενηµέρωση και ενεργοποίηση του προσωπικού. Η αποµόνωση των πασχόντων και ο περιορισµός των επαφών των ευπαθών οµάδων. Τα µηχανήµατα (ή υλικό που µπορεί και ξανά αποστειρώνεται) που έχουν χρησιµοποιηθεί από αρρώστους οι οποίοι βρίσκονται σε αποµόνωση ή έχουν ειδικούς τύπους πνευµονίας πρέπει να διπλοπακετάρονται µέσα στο δωµάτιο του ασθενή και µετά να πηγαίνουν στην αποστείρωση. Τα µεγάλα αντικείµενα πρέπει να καθαρίζονται µε ισχυρό αντισηπτικό και κατόπιν να µετακινούνται από το δωµάτιο. Οι υγραντήρες πρέπει καθηµερινά να αδειάζονται και να ξαναγεµίζονται µε αποσταγµένο νερό και το λιγότερο µία φορά την εβδοµάδα να αλλάζονται γιατί λόγω της υγρασίας αποτελούν πηγή µόλυνσης. Τα εναποµείναντα στους σωλήνες σταγονίδια µετά τη χρήση των Nebulizer πρέπει να αδειάζονται έτσι ώστε να µην πέφτουν στο reservoir για την επόµενη χρήση. Σε κάθε διάλυµα που ανοίγεται πρέπει να γράφεται σε ετικέτα η ηµεροµηνία και η ώρα που ανοίχθηκε. Μέσα σε 24 ώρες πρέπει να χρησιµοποιείται, διαφορετικά πρέπει να καταστρέφεται. Οτιδήποτε δεν έχει ηµεροµηνία επάνω του δεν πρέπει να χρησιµοποιείται. Τα σιρόπια και οι κρέµες χεριών πρέπει να χρησιµοποιούνται και να πετιούνται µέσα σε 48 ώρες. Τα σαπούνια που χρησιµοποιούνται από το προσωπικό µιας ΜΕΘ πρέπει πάντα να είναι σε υγρή µορφή. Το αποστειρωµένο υλικό πρέπει να ελέγχεται καθηµερινά για τυχόν ρήξη του προστατευτικού καλύµµατος. (Sticca & Nardi & et.al., 2004), (Rosalinta, 2005) 72

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ ΕΛΛΗΝΙΚΗ 1. Αποστολοπούλου, Ε. (2000), «Νοσοκοµειακές Λοιµώξεις», Εκδόσεις Πασχαλίδης, Αθήνα 2. Αρσένη Εµµανουηλίδου, Α. (1994), «Κλινική Μικροβιολογία και Εργαστηριακή ιάγνωση Λοιµώξεων», Εκδόσεις Βήτα Ιατρικές 3. Βατόπουλος, Α. (2004), «Νεώτερα δεδοµένα µικροβιακής αντοχής», Εκδόσεις Βήτα Ιατρικές 4. Κατσουγιαννόπουλος, Β. (2001), «Λοιµώξεις», Εκδόσεις Αφοί Κυριακίδη, Θεσσαλονίκη 5. Λεγάκης, Ν.Ι. & Χαλεβάκης, Γ.Ε. & Περόγαµβρος, Τ.Η. (2008), «Αντοχή των µικροβίων στα αντιµικροβιακά φάρµακα. Αντιβιοτικά φάρµακα και κλινική προσέγγιση των λοιµώξεων», Εκδόσεις Πασχαλίδης, Αθήνα 6. Μανιάτης, Α. (1999), «Ιατρική Μικροβιολογία», Εκδόσεις Πασχαλίδης, Αθήνα 7. Ξηρουχάκη, Ε. (2001), «Υγιεινή και επιδηµιολογία στο χώρο του νοσοκοµείου», Εκδόσεις Συµµετρία, Αθήνα 8. Παπαδηµητρίου, Μ. (2001), «Εσωτερική Παθολογία», Εκδόσεις University Studio press, Αθήνα. ΞΕΝΗ 1. Al-Sweih, NA. & Al-Hubail, MA. & Rotimi, VO. (2011), «Emergence of tigecycline and colistin resistancen In Acinetobacter species isolated from patients in Kuwait hospitals», Chemother, Vol. 23, No. 1, pp. 13-24 2. Brisou, J. (1957), «Coutribation. Precision taxouomiques surle geure Acinetobacter», Pasteur, vol. 93, pp. 397-404 3. Compes, A. & Luyt, C.E. & Traillet, J.L. & Nieszkowska, A.& Chastre, J. (2009), «Gender impact on the outcome of critically ill patients with nosocomial infections», Crit Care Med, vol. 37, no. 9, pp. 2506-2511 4. Davies, TA. & Marie Queen an, A. & Morrow, BJ. & Shang, W. & Amsler, K. & Lynch, AS. & Pillar, C. & Flamm, RK. (2011), «Longitudinal survey of carbapenem resistance and resistance mechanisms in Enterobacteriaceae and non-fermenters from the USA in 2007-09», J Antimicrob Chemother, Vol. 66, No. 10, pp. 2298-2307 5. Fournier, P.E. & Richet, H. (2006), «The epidemiology and control of Acinetobacter Baumannii in health care facilities», Clin Infect Dis, no. 42, pp. 692-699. 6. Giamarellou, H. & Antoniadou, A. (2008), «Acinetobacter Baumannii: a universal threat to public health», int Antimicrobial Agents, vol. 32, no. 2, pp. 106-119 7. Hassan Zadeh, P. & Motamedifar, M. & Hadi, N. (2009), «Prevalent bacterial infections in intensive care units of Shiraz», Jpn J Infect Dis, vol. 62, no. 4, pp. 249-53 8. Henriksen, S.D. (1973), «Moraxella, Acinetobacter and the Mimeae», Bacteriol Rev, no. 37, pp. 522-61. 9. Husni, R.N. & Goldstein, L.S. & Arroliga, A.C. (1999), «Risk factors for an outbreak of multi-drug-resistant Acinetobacter nosocomial pneumonia among intubated patients», Chest, Vol. 115, no. 23, pp.1378-1382 10. Jan Muhammad, Sai Kh. (2008), «Frequency, pattern and etiology of nosocomial infection in intensive care unit: an experience at a tertiary care hospital», Med Coll Abbo, Vol. 20, no. 4, pp. 123-128 11. Martí, S. & Rodríguez-Baño, J. & Catel-Ferreira, M. & Jouenne, T. & Vila, J. & Seifert, H. (2011), «Biofilm for-mation at the solid-liquid and air-liquid inter-faces by Acinetobacter species», BMC Res Notes, Vol.11, no. 4, pp. 5-8 12. Mulin, B. & Rouget, C. & Clement, C. (1997), «Association of private isolation rooms with ventilatorassociated Acinetobacter Baumannii pneumonia in a surgical intensive-care unit», Infect Control Hosp Epidemiol, Vol. 18, no. 7, pp. 499-503 13. Nordmann, P. & Poirel, L. & Walsh, T.R. & Livermore, D.M. (2011), «The emerging NDM carbapenemases, Trends Microbiol», Vol.19, no. 2, pp. 588-595 14. Ozdem, B. & Gürelik, FC. & Celikbilek, N. & Balikçi, H. & Açıkgöz, ZC. (2011), «Antibiotic resistance profiles of acinetobacter species isolated from several clinical samples between 2007-2010», Microbiol Bul, Vol.45, No. 3 pp. 526-534. 15. Perez, F. & Hujer, A.M. & Hujer, K.M. & Decker, B.K. & Rather, P.N. & Bonomo, R.A. (2007), «Global challenge of multidrug-resistant Acinetobacter Baumannii. Antimicrob Agents Chemother», vol. 51, pp. 3471-3484. 16. Punpanich, W. & Munsrichoom, A. & Srisarang, S. & Treeratweeraphong, V. (2011),«In vitro activities of colistin and ampicillin/sulbactam against Acinetobacter Baumannii», J Med Assoc Thai., Vol. 94, No.3, pp. 95-100 17. Richet, H. & Fournier, P.E. (2006), «Nosocomial infections caused by Acinetobacter Baumannii: a major threat worldwide», Infect Control Hosp Epidemiol, vol. 27, pp. 645-646 18. Rolain, JM. & Roch, A. & Castanier, M. & Papazian, L. & Raoult, D. (2011), «Acinetobacter Baumannii resistant to Colistin with impaired virulence: a case report from France», J Infect Dis, Vol. 20, no. 4, pp. 1146-1147. 19. Rosalinta, A.L. (2005), «Εφαρµόζοντας τη νοσηλευτική διεργασία προάγοντας τη συνεργατική φροντίδα», Εκδόσεις Παρισσιάνου 20. Sacata, H. (1989), «Acinetobacter calcoaceticus biovar anitratus septicaemia in a neonatal intensive care», vol.14, pp. 15-22 21. Seifert, H. & Beginsky, R. (1993), «The distribution of Acinetobacter Species in clinical culture materials», vol. 279, pp. 544-552 22. Sticca, G. & Nardi, G. & Franchi, C. & Fortunguo, Sc. & Venditti, M. & Orsi, GB. (2004), «Hospital infection prevention in an intensive care unit», Ann Ig. Vol. 16, no. (1-2), pp. 187-197 23. Toufen, C. & Hovnanian, AL. & Franca SA. & Carvalho, CR. (2003), «Prevalence ratew of infection in intensive care units of a tertiary teaching hospital», Rev Hosp Clin Fac Med Sao Paulo, vol. 58, no. 5, pp. 245-249 24. Wybo, I. & Biommaert, L. & De Beer, T. & Soetens, O. & De Regh, J. & Lacor, P. & Pierard, D. & Lauwerss, L. (2007), «Outbreak of multi drug- resistant Acinetobacter Baumannii in a Belgian University hospital after transfer of patients from Greece», J Hosp Infect, vol. 67, pp. 374-380 25. Zeana, C. & Larson, E. & Sahni, J. & Bayuga, SJ. & Della-Latta, P. (2003), «The epidemiology of multidrugresistant Acinetobacter Baumannii: does the community represent a reservoir», Infect Control Hosp Epidemiol, vol. 24, pp. 275-2 73