ΘΔΡΑΠΔΙΑ ΑΘΔΝΧΝ ΜΔ ΥΟΛΗΓΟΥΟΛΙΘΙΑΗ ΑΝΘΔΚΣΙΚΗ ΣΙ ΤΜΒΑΣΙΚΔ ΣΔΥΝΙΚΔ ΣΗ ERCP: HOLMIUM LASER ΛΙΘΟΣΡΙΦΙΑ ΤΠΟ SPYGLASS ΥΟΛΗΓΟΥΟΚΟΠΗΗ Ξσνόποσλος Γ, Μπαζιούκας Π., Κσπραίος Γ, Κορκολής Γ, Βεζάκης Α, Μαλατιάς Α, Ποσλάκης Α, Γημηηροσλόποσλος Γ, Σζαμακίδης Κ. 1. Γαστρεντερολογική Κλινική, Αντικαρκινικό Νοσοκομείο Άγιος Σάββας, Αθήνα 2. A Χειροσργική Κλινική, Αντικαρκινικό Νοσοκομείο Άγιος Σάββας, Αθήνα 3. Β Χειροσργική Κλινική, Αρεταίειο Νοσοκομείο, Πανεπιστήμιο Αθηνών
ΔΙΑΓΧΓΗ θηγθηεξνηνκή θαη εμαγσγή ιίζσλ κε ηε ρξήζε basket ή κπαινληνύ : θαζηεξσκέλε ελδνζθνπηθή ηερληθή αθαίξεζεο ιίζσλ από ηνλ ρνιεδόρν πόξν θαηά ηελ ERCP. Επηηπρήο ζεξαπεία κε ηηο ζπκβαηηθέο κεζόδνπο ζε πνζνζηό > 90%. (William EJ. et al. Gut 2008;57:1004-21) Επκεγέζεηο ιίζνη σο 2.5cm: κεραληθή ιηζνηξηςία (ΜΛ) επηηπρία ζην 80-90% ησλ αζζελώλ.* * > 1 ζπλεδξίεο πηζαλώο ζα ρξεηαζηνύλ. (Shim CS. Gut Liver 2010;4:161-72) Ελαιιαθηηθέο ηερληθέο γηα ηελ εμαγσγή «δύζθνισλ» ιίζσλ (κεγάιε δηάκεηξνο, ζηέλσζε πεξηθεξηθήο κνίξαο ρνιεδόρνπ πόξνπ): ζθηγθηεξνπιαζηηθή κε κπαιόλη, πνιιαπιέο ζπλεδξίεο ERCP γηα εηζαγσγή πιαζηηθήο ελδνπξόζεζεο, ρεηξνπξγείν. (Maydeo A. Endoscopy 2007;39:958-61)
ΔΙΑΓΧΓΗ ύγρξνλα ζπζηήκαηα ρνιαγγεηνζθόπεζεο (ζπκβαηηθό videoρνιαγγεηνζθόπην, SpyGlass Direct Visualazation System) πξνζθέξνπλ ηε δπλαηόηεηα ελδνζθνπηθήο πξνζέγγηζεο θαη ζεξαπείαο ρνιεδνρν-ιίζσλ ππό άκεζε όξαζε κε ηε ρξήζε ειεθηξν-πδξαπιηθήο θαη Laser ιηζνηξηςίαο. Λιθοηριυία με Laser: Πην απνηειεζκαηηθή από ηελ εμσζσκαηηθή ιηζνηξηςία (ESWL), ζε ηπραηνπνηεκέλε κειέηε, ζηελ πιήξε «θάζαξζε» ηνπ ρνιεδόρνπ πόξνπ (97 vs 73%, αληίζηνηρα), κε νξηαθά ιηγόηεξεο επηπινθέο θαη αξηζκό ζπλεδξηώλ. (Neuhaus H. et al. Gastrointest Endosc 1998;47:327-34) Πιενλέθηεκα: αθξηβήο «ζηόρεπζε» ιίζσλ ππό άκεζν νπηηθό έιεγρν κείσζε θηλδύλνπ ηξαπκαηηζκνύ ηνηρώκαηνο ρνιεδόρνπ πόξνπ. Holmium:YAG θαη FREDDY (frequency-doubled, double-pulse neodymium: YAG): ηα πην δηαδεδνκέλα ζπζηήκαηα Laser γηα ιηζνηξηςία ρνιεθόξσλ.
ΚΟΠΟ Εθηίκεζε απνηειεζκαηηθόηεηαο θαη αζθάιεηαο ηεο ελδναπιηθήο (ππό θαζνδήγεζε κε SpyGlass ρνιεδνρνζθόπην) ιηζνηξηςίαο κε Holmium Laser ζε ιίζνπο αλζεθηηθνύο ζηηο ζπκβαηηθέο ηερληθέο αθαίξεζεο κέζσ ERCP. Πξνζδηνξηζκόο ξπζκνύ ππνιεηπόκελεο λόζνπ θαη ππνηξνπήο.
ΑΘΔΝΔΙ - ΜΔΘΟΓΟΙ Πξννπηηθή «παξαηεξεηηθή» κειέηε ζε ζεηξά 11 αζζελώλ, θαηά ην δηάζηεκα Ιαλνπάξηνο 2011 Μάξηηνο 2012. Κξηηήξην εηζόδνπ: απνηπρία αθαίξεζεο ιίζσλ κε ηηο θιαζζηθέο κεζόδνπο ηεο ERCP, ζπκπεξηιακβαλνκέλεο ηεο κεραληθήο ιηζνηξηςίαο θαη ζθηγθηεξνπιαζηηθήο κε κπαιόλη.
Υαρακηηριζηικά αζθενών Ηλικία (έηη) Δηάκεζε ηηκή (εύξνο) 68 (48-82) Φύλο ( / ), αξηζκόο 4/7 Μέγεθος λίθφν Μέζε ηηκή (εύξνο) Δνηόπιζη λίθφν, αξηζκόο (%) 1.5 2cm 2 > 3 cm > 3 cm 2.8cm (1.5-4cm) Εμσεπαηηθά ρνιεθόξα (CBD, CHD) Ελδνεπαηηθά» (RHD) Κπζηηθόο πόξνο 5 pts 3 pts 3 pts 9/11 (81.8%) 1/11 (9.1%) 1/11 (9.1%) Αριθμός λίθφν, κέζε ηηκή (εύξνο) 1.45 (1-4) Αριθμός προηγούμενφν ERCP 1.9 (1-3) Αποηστημένες ηετνικές, αξηζκόο Δηαζηνιή θύκαηνο / ζθηγθηεξνπιαζηηθή Μεραληθή ιηζνηξηςία 3/11 8/11 Υολοκσζηεκηομή 3/11
ΑΘΔΝΔΙ ΜΔΘΟΓΟΙ Εηζαγσγή ηνπ θαζεηήξα SpyScope (10F) ζηνλ ρνιεδόρν πόξν κέζσ ηνπ θαλαιηνύ εξγαζίαο 12δαθηπινζθνπίνπ (TJF 160; Olympus). Τπό άκεζε όξαζε θαη ζπκπιεξσκαηηθό αθηηλνζθνπηθό έιεγρν πξνώζεζε ηνπ SpyScope ζην ύςνο ηνπ ιίζνπ. Μεηά ηελ εληόπηζε ηνπ ιίζνπ, απόζπξζε ηνπ SpyScope ζηνλ απιό ηνπ 12δαθηύινπ θαη «θόξησζε» ηεο ίλαο laser ζην βνεζεηηθό θαλάιη ηνπ Spycope.
Σετνικά ταρακηηριζηικά Holmium:YAG laser (Auriga, StarMedTec GmbH, Starnberg, Germany) Παξάκεηξνη ιηζνηξηςίαο: Μήθνο θύκαηνο 2.1κm Δηάξθεηα παικνύ 200-600 κs Ελέξγεηα 800-1500mJ ζε ζπρλόηεηα 8Hz. Ίλα laser επζείαο ζηόρεπζεο κε κέγεζνο ππξήλα θξπζηάιινπ 365κm. Επαλαρξεζηκνπνηνύκελε ίλα.
ΑΘΔΝΔΙ ΜΔΘΟΓΟΙ Τπό άκεζε όξαζε ην άθξν ηεο ίλαο laser ζε επαθή κε ηνλ ιίζν. Εθαξκνγή ώζεσλ δηάξθεηαο ~ 5sec από ην θέληξν ηνπ ιίζνπ ζε αθηηλσηή δηάηαμε πξνο ηελ πεξηθέξεηα. Πξνζνρή ζηελ απνθπγή ηξαπκαηηζκνύ ηνπ ηνηρώκαηνο ηνπ πόξνπ. Απνξξόθεζε ελέξγεηαο laser από ηελ επηθάλεηα ηνπ ιίζνπ ππεξζέξκαλζε, εμάρλσζε, απνζύλζεζε ιίζνπ. πλερήο έγρπζε δ/ηνο θπζηνινγηθνύ νξνύ εληόο ηνπ πόξνπ απαξαίηεηε γηα ηελ έθπιπζε ζπγθξηκάησλ, δηαηήξεζε νξαηόηεηαο θαη πξνζηαζία από ππεξζέξκαλζε ηεο ίλαο.
ΑΘΔΝΔΙ ΜΔΘΟΓΟΙ Δηελέξγεηα ιηζνηξηςίαο έσο θαηαθεξκαηηζκνύ ησλ ιίζσλ ή ρξνληθνύ νξίνπ ζπλεδξίαο 90 min. Αθαίξεζε ζπγθξηκάησλ κε basket ή κπαιόλη. Υξήζε κεραληθνύ ιηζνηξίπηε ζε πεξίπησζε επκεγεζώλ ηκεκάησλ ιίζνπ πνπ ήηαλ αδύλαην λα ζπιιεθζνύλ κε ην basket ή λα δηέιζνπλ ην θύκα. Ελδνζθνπηθή θαη αθηηλνινγηθή επαλα-δηεξεύλεζε ρνιεδόρνπ πόξνπ πξνο έιεγρν πηζαλνύ ππνιεηκκαηηθνύ ιίζνπ. Εηζαγσγή πιαζηηθήο ελδνπξόζεζεο πξνθπιαθηηθά γηα ελδερόκελε κηθξνδηαθπγή. Σερληθή θαη θιηληθή επηηπρία: ζπλάξηεζε ηεο πιήξνπο ή κε εμαίξεζεο ιίζσλ / αζθάιεηαο / αξηζκνύ απαηηνύκελσλ ζπλεδξηώλ. Follow-up: θιηληθόο θαη εξγαζηεξηαθόο (επαηηθή βηνρεκεία) έιεγρνο ζε εμσηεξηθή βάζε αλά 3κελν.
ΑΠΟΣΔΛΔΜΑΣΑ Επηηπρήο αναγνώριζη ιίζσλ κε SpyGlass ρνιαγγεηνζθόπεζε ζε όινπο ηνπο αζζελείο. Επηηπρήο ζηότεσζη ιίζσλ κε ηελ ίλα laser ζε όινπο ηνπο αζζελείο. 2 αζζελείο: θαινήζεο ζηέλσζε ρνιεδόρνπ πόξνπ πεξηθεξηθά ηνπ ιίζνπ (δηάγλσζε κε θαηεπζπλόκελε βηνςία SpyBite ιαβίδα) Δηαζηνιή κε θεξίν 10Fr πξνθεηκέλνπ λα δηέιζεη ν θαζεηήξαο ηνπ SpyGlass. 9 αζζελείο: ελζθελσκέλνο ιίζνο ζηνλ ρνιεδόρν πόξν.
ΑΠΟΣΔΛΔΜΑΣΑ Πιήξεο θαζαξηζκόο ιίζσλ ζε 1 ζπλεδξία: 9/11 αζζελείο (82%) 2 αζθενείς: 2 ε θαη 3 ε ζπλεδξία laser, αληίζηνηρα. Καη ζηνπο 2: παξνπζία ελζθελσκέλνπ ιίζνπ δηακέηξνπ ~ 4cm θαη θαινήζεο ζηέλσζε ρνιεδόρνπ πόξνπ πεξηθεξηθά ηνπ ιίζνπ. ζπκπιεξσκαηηθή κεραληθή ιηζνηξηςία γηα αθαίξεζε κεξηθώο θαηαθεξκαηηζκέλσλ ιίζσλ.
ΑΠΟΣΔΛΔΜΑΣΑ πλνιηθή ηερληθή επηηπρία laser ιηζνηξηςίαο: 100%, κε κέζν αξηζκό 1.25 ζπλεδξηώλ αλά αζζελή. Αθαίξεζε πιαζηηθήο ελδνπξόζεζεο ρνιεδόρνπ πόξνπ κεηά από 1 κήλα, πιελ ησλ αζζελώλ κε ζηέλσζε (αθαίξεζε ζηνπο 3 κήλεο). Καηά ηελ ζθηαγξάθεζε ησλ ρνιεθόξσλ δελ παξαηεξήζεθε ππνιεηκκαηηθόο ιίζνο ζε θαλέλα αζζελή. 7 αζζελείο 12κελν follow-up ρσξίο ζεκεία ππνηξνπήο. 3 αζζελείο 9κελν follow-up»»» 1 αζζελήο 6κελν follow-up: ζπκπιεξσκαηηθή ERCP 5 κήλεο κεηά ιόγσ ππνηξνπήο ζπκπησκάησλ (θαζαξηζκόο ρνιηθήο «ιάζπεο»).
ΑΠΟΣΔΛΔΜΑΣΑ Μείδνλεο επηπινθέο (αηκνξξαγία, δηάηξεζε, παγθξεαηίηηο, ρνιαγγεηίηηο) δελ παξαηεξήζεθαλ ζε θαλέλα αζζελή. Ειάζζνλεο επηπινθέο: 3/11 αζζελείο (27.8%) 2 αζζελείο: παξνδηθό εκπύξεην σο 38.5 C (αληηβηνηηθή αγσγή). 1 αζζελήο: θνηιηαθό άιγνο πνπ ππνρώξεζε κεηά από 24 ώξεο. 5 αζζελείο πξνγξακκαηηζκέλε ρνινθπζηεθηνκή θαηά ηε δηάξθεηα ηνπ follow-up.
ΤΜΠΔΡΑΜΑΣΑ Η ελδναπιηθή, ελδνζθνπηθά θαζνδεγνύκελε, laser ιηζνηξηςία ζηνλ ρνιεδόρν πόξν απνηειεί αζθαιή θαη απνηειεζκαηηθή ελαιιαθηηθή ηερληθή όηαλ νη ζπκβαηηθέο κέζνδνη ηεο ERCP απνηύρνπλ. Πξνθαηαξθηηθά απνηειέζκαηα: Πιήξεο θαζαξηζκόο ρνιεδνρνιίζσλ, ζε 1 ζπλεδξία, εθηθηόο ζην 82% ησλ αζζελώλ. Επκεγέζεηο ιίζνη ( 4cm) ζπκπαγνύο ζύζηαζεο θαη παξνπζία ζηέλσζεο ζηελ πεξηθεξηθή κνίξα ηνπ ρνιεδόρνπ πόξνπ: απμεκέλε πηζαλόηεηα γηα επηπξόζζεηεο ζπλεδξίεο ιηζνηξηςίαο. Μέζνδνο εθινγήο γηα ελζθελσκέλνπο* ιίζνπο. * Garg et al (GIE 2004): ε παξνπζία ελζθήλσζεο απνηειεί ηνλ κόλν ζεκαληηθό πξνγλσζηηθό παξάγνληα απνηπρίαο ηεο κεραληθήο ιηζνηξηςίαο, ζπγθξηηηθά κε ην κέγεζνο θαη ηνλ αξηζκό ησλ ιίζσλ.
ΤΜΠΔΡΑΜΑΣΑ Ο άκεζνο νπηηθόο έιεγρνο θαηά ηε δηελέξγεηα laser ιηζνηξηςίαο, παξά ηελ πςειή εθιπόκελε ζεξκηθή ελέξγεηα, κεηώλεη ηνλ θίλδπλν ηνηρσκαηηθήο βιάβεο θαη απνηξέπεη κείδνλεο επηπινθέο. (Maydeo A et al, Gastrointest Endosc 2011;74:1308-14) Ειάζζνλεο επηπινθέο ζην 27.8% ησλ αζζελώλ ζπληεξεηηθή αληηκεηώπηζε. Η πηζαλόηεηα ππνηξνπήο ηεο ιηζίαζεο κεηά από επηηπρή θαζαξηζκό (1/11, 9%) δείρλεη πεξηνξηζκέλε, σζηόζν κεγαιύηεξε δηάξθεηα παξαθνινύζεζεο ρξεηάδεηαη γηα αζθαιή ζπκπεξάζκαηα.
ΠΑΡΑΣΗΡΗΔΙ Η ιηζνηξηςία κε laser θαίλεηαη εμίζνπ απνηειεζκαηηθή θαη αζθαιήο κε ηελ ειεθηξν-πδξαπιηθή ιηζνηξηςία. (Arya N. et al. Am J Gastroenterol 2004;99:2330-4) Η ελδναπιηθή ιηζνηξηςία είλαη ππνζρόκελε αιιά ηερληθά απαηηεηηθή θαη ρξνλνβόξα επέκβαζε πνπ πξνϋπνζέηεη εκπεηξία ERCP θαη ρεηξηζκνύ ρνιεδνρνζθνπίνπ. Σπραηνπνηεκέλε ζπγθξηηηθή κειέηε κεγάιεο θιίκαθαο κεηαμύ δηαθόξσλ ηερληθώλ ελδναπιηθήο ιηζνηξηςίαο (ειεθηξν-πδξαπιηθή, Holmium laser, FREDDY) είλαη απαξαίηεηε γηα ηελ απνζαθήληζε ηνπ ξόινπ έθαζηεο.
ΕΤΥΑΡΙΣΩ