European Renal Best Practice (ERBP). Κατευθυντήριες οδηγίες για τη διάγνωση και την αντιμετώπιση της υπονατριαιμίας

Ελληνική Νεφρολογία 2015; 27 (3): 209-222 Ειδικό άρθρο European Renal Best Practice (ERBP). Κατευθυντήριες οδηγίες για τη διάγνωση και την αντιμετώπιση της υπονατριαιμίας Σ. Προβατοπούλου Ε. Λεονταρίδου Δ.Σ. Γούμενος Νεφρολογικό και Μεταμοσχευτικό Κέντρο, Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο Πατρών, Πάτρα Κεφάλαιο 1. Εισαγωγή Η Ευρωπαϊκή Εταιρεία Νεφρολογίας, Εξωνεφρικής Κάθαρσης και Μεταμόσχευσης (ERA-EDTA), η Ευρωπαϊκή Εταιρεία Εντατικής Θεραπείας (ESICM) και η Ευρωπαϊκή Εταιρεία Ενδοκρινολογίας (ESE), τρεις επιστημονικές εταιρείες με ειδικό ενδιαφέρον για την υπονατριαιμία, επεξεργάστηκαν από κοινού τις κατευθυντήριες οδηγίες που αφορούν στη διαγνωστική προσέγγιση και αντιμετώπιση της υπονατριαιμίας. Oι κατευθυντήριες αυτές οδηγίες αποσκοπούν στην εξατομικευμένη, με βάση την έκβαση, αντιμετώπιση των ασθενών και στην εύκολη αξιοποίησή τους από τους θεράποντες ιατρούς στην καθημερινή κλινική πράξη. Η ERA-EDTA απέστειλε στις Εθνικές Νεφρολογικές Εταιρείες το αγγλικό κείμενο των Κατευθυντήριων Oδηγιών και ζήτησε να αναλάβουν την επιμέλεια της μετάφρασης στη γλώσσα τους και την ενημέρωση των ενδιαφερομένων. Συνολικά το κείμενο μεταφράστηκε σε είκοσι γλώσσες και αναρτήθηκε στον ιστότοπο της ERA-EDTA: http://european-renal-best-practice.org/ Η Ελληνική Νεφρολογική Εταιρεία μας ανέθεσε την επιμέλεια της μετάφρασης της βραχείας έκδοσης των κατευθυντήριων οδηγιών που δημοσιεύτηκαν στο περιοδικό Nephrology Dialysis Transplantation 2014; 29 (Suppl 2): i1-i39. Για περισσότερες λεπτομέρειες ο αναγνώστης παραπέμπεται στην πλήρη έκδοση των οδηγιών, η οποία είναι διαθέσιμη στην ηλεκτρονική διεύθυνση: http://ndt.oxfordjournals.org/content/29/suppl_2/i1.full.pdf+html Το άρθρο που ακολουθεί αποτελεί μια εκτεταμένη ανασκόπηση των κατευθυντήριων οδηγιών, στην οποία συμπεριλαμβάνονται στοιχεία παθοφυσιολογίας, πρακτικά παραδείγματα και κλινικές συστάσεις με στόχο την καλύτερη κατανόηση των οδηγιών. Υπονατριαιμία, δηλαδή συγκέντρωση νατρίου ορού <135 mmol/l, παρατηρείται στο 15-20% των ασθενών που εισάγονται στο νοσοκομείο και εμφανίζεται σε ποσοστό που φθάνει στο 20% των βαρέως πασχόντων ασθενών. Αποτελεί τη συχνότερη από τις διαταραχές ισοζυγίου υγρών και ηλεκτρολυτών που απαντάται στην κλινική πράξη. Μπορεί να οδηγήσει σε ένα ευρύ φάσμα κλινικών συμπτωμάτων, από ήπια έως σοβαρά ή ακόμα και απειλητικά για τη ζωή και συνοδεύεται από αυξημένη θνησιμότητα, νοσηρότητα και διάρκεια νοσηλείας των ασθενών. Θεωρούμε ότι οι κατευθυντήριες οδηγίες για την διαγνωστική προσέγγιση και αντιμετώπιση της υπονατριαιμίας που περιγράφονται στο παρακάτω κείμενο, θα διευκολύνουν τους ιατρούς διαφόρων ειδικοτήτων που αντιμετωπίζουν ασθενείς με υπονατριαιμία. Η ομάδα των ιατρών που επιμελήθηκε του κειμένου της μετάφρασης περιλαμβάνει εκτός του υπογράφοντα, τις ιατρούς του Νεφρολογικού Κέντρου του Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου Πατρών Σιμέλλα Προβατοπούλου και Ελένη Λεονταρίδου. Δημήτριος Σ. Γούμενος Καθηγητής Παθολογίας-Νεφρολογίας Πανεπιστημίου Πατρών

Σ. ΠρoβατoΠoυλoυ και Συν. Ελληνική Νεφρολογία, 27, 2015 Κεφάλαιο 2. Διάγνωση της Υπονατριαιμίας 2.1. Ταξινόμηση της υπονατριαιμίας Η υπονατριαιμία ταξινομείται με βάση τη συγκέντρωση νατρίου που αποτελεί κριτήριο για τη βαρύτητά της, το χρόνο ανάπτυξής της και την κλινική συμπτωματολογία του ασθενούς. 2.1.1. Oρισμός της υπονατριαιμίας με βάση τη βαρύτητά της Ως «ήπια» υπονατριαιμία ορίζεται η συγκέντρωση νατρίου ορού μεταξύ 130 και 135 mmol/l, μετρούμενη με ιοντoεκλεκτικό ηλεκτρόδιο. Ως «μέτριας βαρύτητας» υπονατριαιμία ορίζεται η συγκέντρωση νατρίου ορού μεταξύ 125 και 129 mmol/l, μετρούμενη με ιοντoεκλεκτικό ηλεκτρόδιο. Ως «έκδηλη» υπονατριαιμία ορίζεται η συγκέντρωση νατρίου ορού <125 mmol/l, μετρούμενη με ιοντoεκλεκτικό ηλεκτρόδιο. 2.1.2. Oρισμός της υπονατριαιμίας με βάση το χρόνο ανάπτυξής της Ως «οξεία» υπονατριαιμία ορίζεται η υπονατριαιμία που τεκμηριωμένα αναπτύχθηκε σε διάστημα <48 ωρών. Ως «χρόνια» υπονατριαιμία ορίζεται η υπονατριαιμία που τεκμηριωμένα υπάρχει για τουλάχιστον 48 ώρες. Εάν η υπονατριαιμία δεν είναι δυνατό να ταξινομηθεί ως οξεία ή χρόνια, θα πρέπει να θεωρείται χρόνια, εκτός εάν υπάρχουν κλινικές ενδείξεις ή στοιχεία από το ιστορικό του ασθενούς που συνηγορούν για το αντίθετο (Πίν. 1, 2). Πίνακας 1. Ταξινόμηση των συμπτωμάτων της υπονατριαιμίας. Κατάσταση βαρύτητας Μέτρια Σοβαρή Σύμπτωμα Ναυτία χωρίς εμέτους Σύγχυση Κεφαλαλγία Έμετοι Καρδιοαναπνευστική δυσχέρεια Παθολογική και έντονη υπνηλία Σπασμοί Κώμα (Κλίμακα Γλασκώβης 8) Θα πρέπει να τονιστεί ότι τα συμπτώματα αυτά είναι δυνατό να προκληθούν και από άλλες παθολογικές καταστάσεις. Κατά την αξιολόγηση της αιτιολογικής σχέσης ανάμεσα σε ένα συγκεκριμένο σύμπτωμα και στην υπονατριαιμία (δηλ. για να αξιολογηθεί αν ένα σύμπτωμα προκαλείται από την υπονατριαιμία ή η υπονατριαιμία οφείλεται στην υποκείμενη κατάσταση ή σύμπτωμα) πρέπει να λαμβάνονται υπόψη στοιχεία από την κλινική εξέταση και το ατομικό αναμνηστικό του ασθενούς. Όσο πιο ήπιας βαρύτητας, με βάση τη συγκέντρωση του νατρίου στον ορό, είναι η υπονατριαιμία, τόσο μεγαλύτερη επιφύλαξη απαιτείται για την απόδοση των συμπτωμάτων σε αυτήν. O κατάλογος των συμπτωμάτων δεν είναι πλήρης και οποιοδήποτε σύμπτωμα υποδηλώνει την πιθανότητα παρουσίας εγκεφαλικού οιδήματος θα πρέπει να θεωρείται μέτριας ή μεγάλης βαρύτητας σύμπτωμα που είναι δυνατό να οφείλεται στην υπονατριαιμία. Πίνακας 2. Φάρμακα και καταστάσεις που σχετίζονται με οξεία υπονατριαιμία (<48 ωρών). Υπονατριαιμία (<48 ώρες) Μετεγχειρητική κατάσταση Μετά από προστατεκτομή, ή ενδοσκοπική υστερεκτομή Πολυδιψία Άσκηση Πρόσφατη χρήση θειαζιδικών διουρητικών 3,4-μεθυλενδιοξυμεθαμφεταμίνη (MDMA, XTC) Προετοιμασία για κολονοσκόπηση Ενδοφλέβια χορήγηση κυκλοφωσφαμίδης Ωκυτοκίνη Πρόσφατη έναρξη θεραπείας με δεσμοπρεσσίνη Πρόσφατη έναρξη τερλιπρεσσίνης, βαζοπρεσσίνης 2.1.3. Oρισμός της υπονατριαιμίας με βάση τη συμπτωματολογία Ως υπονατριαιμία με «μέτριας βαρύτητας συμπτωματολογία» ορίζεται οποιαδήποτε τιμή υπονατριαιμίας με παρουσία συμπτωμάτων μέτριας βαρύτητας (Πίν. 1). Ως υπονατριαιμία με «σοβαρή συμπτωματολογία» ορίζεται οποιαδήποτε τιμή υπονατριαιμίας με παρουσία συμπτωμάτων μεγάλης βαρύτητας (Πίν. 1). Η υπονατριαιμία μπορεί να ταξινομηθεί με βάση διαφορετικές παραμέτρους, όπως η συγκέντρωση νατρίου ορού, η ταχύτητα εμφάνισής της, η βαρύτητα των συμπτωμάτων, η ωσμωτικότητα του ορού και η κατάσταση ενυδάτωσης του ασθενούς. Η επιλογή του τρόπου ταξινόμησης έγινε με στόχο την άμεση συσχέτισή της με την αντιμετώπιση του ασθενούς. Oι θεραπευτικές προσεγγίσεις βασίζονται σε συνδυασμούς των ανωτέρω κριτηρίων. Σύμφωνα με δημοσιευμένες μελέτες, συνιστάται η χρήση του χρονικού ορίου των 48 ωρών για τη διάκριση της «οξείας» από τη «χρόνια» υπονατριαιμία, καθώς φαίνεται ότι η εμφάνιση εγκεφαλικού οιδήματος είναι συχνότερη όταν η υπονατριαιμία αναπτύσσεται σε διάστημα μικρότερο των 48 ωρών. Επιπλέον, σε πειραματικές μελέτες έχει διαπιστωθεί ότι ο εγκέφαλος χρειάζεται περίπου 48 ώρες για να προσαρμοστεί στο υπότονο περιβάλλον. Είναι γνωστό ότι η μείωση της συγκέντρωσης του νατρίου ορού ακολουθείται από την έξοδο ωσμωτικά δραστικών ουσιών (κυρίως καλίου και οργανικών ωσμωλίων) από το εσωτερικό των εγκεφαλικών κυττάρων προς τον εξωκυττάριο χώρο, με σκοπό την εξισορρόπηση της διαφοράς ωσμωτικότητας και την αποκατάσταση του όγκου των εγκεφαλικών κυττάρων (Εικ. 1). Η διαδικασία αυτή εξελίσσεται σε χρονικό διάστημα 24-48 ωρών. Πριν την ολοκλήρωση της προσαρμογής αυτής, υπάρχει κίνδυνος εμφάνισης εγκεφαλικού οιδήματος, από μετακίνηση ύδατος εντός των κυττάρων λόγω της χαμη- 210

Ελληνική Νεφρολογία, 27, 2015 ERBP. κατευθυντηριεσ oδηγιεσ για τη διαγνωση και αντιμετωπιση τησ υπoνατριαιμιασ Εικόνα 1. Προσαρμογή του εγκεφάλου στην υποτονικότητα του πλάσματος. λότερης ωσμωτικότητας του εξωκυττάριου υγρού. Ωστόσο, τα εγκεφαλικά κύτταρα είναι δυνατό να υποστούν βλάβη ακόμα και μετά την ολοκλήρωση της προσαρμογής, εάν υπάρξει ταχεία αύξηση της συγκέντρωσης νατρίου ορού. Η καταστροφή της μυελίνης που περιβάλλει τους μεμονωμένους νευρώνες μπορεί να προκαλέσει το σύνδρομο ωσμωτικής μυελινόλυσης. Επομένως, η διάκριση μεταξύ οξείας και χρόνιας υπονατριαιμίας είναι σημαντική για να εκτιμηθεί εάν υπάρχει μεγαλύτερος κίνδυνος εμφάνισης άμεσου εγκεφαλικού οιδήματος ή ωσμωτικής μυελινόλυσης. Στην κλινική πράξη, ιδιαίτερα σε ασθενείς που προσέρχονται στο τμήμα επειγόντων περιστατικών, η διάκριση μεταξύ οξείας και χρόνιας υπονατριαιμίας δεν είναι πάντοτε εύκολη. Στις περιπτώσεις όπου υπάρχει αμφιβολία, η υπονατριαιμία θα πρέπει να θεωρείται χρόνια, εκτός εάν υπάρχουν λόγοι που συνηγορούν υπέρ της οξείας υπονατριαιμίας. Η ταξινόμηση της υπονατριαιμίας με κριτήριο τη συμπτωματολογία στηρίχθηκε σε μελέτες παρατήρησης που έδειξαν ότι ασθενείς με οξεία υπονατριαιμία, οι οποίοι στη συνέχεια κατέληξαν, παρουσίαζαν κατά την διάγνωση συμπτώματα μεγάλης βαρύτητας σε αυξημένη συχνότητα συγκριτικά με εκείνους που επιβίωσαν. Στόχος της ταξινόμησης αυτής είναι η συσχέτισή της με την έκταση του εγκεφαλικού οιδήματος και το βαθμό του άμεσου κινδύνου πράγμα που υπαγορεύει και την ανάγκη επιθετικότερης θεραπείας σε ασθενείς με μεγαλύτερης βαρύτητας συμπτωματολογία. Η κατηγορία της ασυμπτωματικής υπονατριαιμίας παραλείφθηκε για λόγους απλούστευσης. Στην πραγματικότητα, η υπονατριαιμία δεν είναι ποτέ τελείως ασυμπτωματική, καθώς ακόμα και ασθενείς με χρόνια ήπια υπονατριαιμία παρουσιάζουν κάποια συμπτώματα όπως διαταραχές συγκέντρωσης, γνωσιακά ελλείμματα, οστεοπόρωση και αστάθεια με επακόλουθες πτώσεις. Πρέπει να τονιστεί ότι η ταξινόμηση με βάση μόνο τη βαρύτητα των συμπτωμάτων παρουσιάζει αρκετά μειονεκτήματα, καθώς τα συμπτώματα μπορεί να επιδεινωθούν από μέτριας σε μεγάλης βαρύτητας μέσα σε διάστημα ολίγων ωρών. Επιπρόσθετα, τα συμπτώματα της υπονατριαιμίας είναι μη ειδικά και οι θεράποντες ιατροί πρέπει να αξιολογήσουν την πιθανότητα συνύπαρξης άλλων καταστάσεων που μπορούν να ευθύνονται για τα συμπτώματα αυτά, εκτός από την υπονατριαιμία καθ εαυτή. Γενικά, απαιτείται ιδιαίτερη προσοχή όταν συμπτώματα μέτριας ή σοβαρής βαρύτητας αποδίδονται στην υπονατριαιμία, ενώ με βάση τη συγκέντρωση του νατρίου στον ορό, η υπονατριαιμία χαρακτηρίζεται ως ήπια. Oι ασθενείς με υπονατριαιμία μπορούν να είναι υποογκαιμικοί, ευογκαιμικοί ή υπερογκαιμικοί. Πολλοί κλασικοί διαγνωστικοί αλγόριθμοι ξεκινούν με την κλινική αξιολόγηση της κατάστασης ενυδάτωσης του οργανισμού. Η κλινική αξιολόγηση της κατάστασης όγκου υγρών παρουσιάζει χαμηλή ευαισθησία και ειδικότητα, με πιθανή συνέπεια την εσφαλμένη ταξινόμηση από την αρχή του διαγνωστικού αλγόριθ- 211

Σ. ΠρoβατoΠoυλoυ και Συν. Ελληνική Νεφρολογία, 27, 2015 μου. Επιπρόσθετα, είναι πιθανό να υπάρχει σύγχυση ως προς το διαμέρισμα του σώματος όπου βρίσκεται ο όγκος υγρών (ενδοαγγειακό ή εξωκυττάριο). Επο - μένως, για την αποφυγή ασαφειών χρησιμοποιούνται οι όροι «δραστικός κυκλοφορούν όγκος» και «εξωκυττάριος όγκος υγρών» σε όλο το κείμενο. 2.2. Επιβεβαίωση της υπότονης και αποκλεισμός της μη υπότονης υπονατριαιμίας Ως ωσμωτικότητα πλάσματος ορίζεται η συγκέντρωση όλων των διαλυμένων ουσιών σε ορισμένο όγκο ύδατος του πλάσματος και αποδίδεται από τον ακόλουθο τύπο. Posm = 2 [Na + ] + [K + ] + [γλυκόζη]/18 + [ουρία]/6, όπου [Na + ], [K + ], [γλυκόζη], [ουρία] εκφράζουν τις αντίστοιχες συγκεντρώσεις των ουσιών αυτών στο πλάσμα. Oι φυσιολογικές τιμές ωσμωτικότητας πλάσματος κυμαίνονται μεταξύ 275-290 mosm/kg. Η δραστική ωσμωτικότητα ή τονικότητα του πλάσματος ισούται με τη συγκέντρωση στο πλάσμα όλων των διαλυμένων ουσιών που εμφανίζουν ωσμωτική δράση και συνεπώς προκαλούν μετακίνηση ύδατος μεταξύ των κυτταρικών μεμβρανών. Στις ουσίες αυτές δεν ανήκει η ουρία, η οποία κινείται ελεύθερα δια των μεμβρανών. Επιπλέον, η συγκέντρωση του καλίου στο πλάσμα θεωρείται αμελητέα. Επομένως, η τονικότητα του πλάσματος αποδίδεται από τον τύπο: Peff.osm = 2 [Na + ] + [γλυκόζη]/18 Πρακτικά, σε ασθενείς με φυσιολογικά επίπεδα γλυκόζης ορού, η τονικότητα του ορού είναι ευθέως ανάλογη της συγκέντρωσης νατρίου στον ορό. Με άλλα λόγια, η υπονατριαιμία συνεπάγεται υποτονικότητα του ορού. Ωστόσο, υπάρχουν περιπτώσεις υπονατριαιμίας που δεν συνοδεύονται από χαμηλή τονικότητα του ορού και αυτές θα πρέπει να αναγνωρίζονται. Πρό - κειται για τις καταστάσεις υπονατριαιμίας με παρουσία ωσμωτικά δραστικών ουσιών στο πλάσμα που αυξάνουν την ωσμωτικότητα του ορού, υπονατριαιμίας με παρουσία μη δραστικών ωσμωτικά ουσιών στο πλάσμα, και ψευδοϋπονατριαιμίας (Πίν. 3). Η παρουσία ωσμωτικά δραστικών ουσιών στο πλάσμα, όπως γλυκόζης, μαννιτόλης, ή υπερωσμωτικών σκιαγραφικών, προκαλεί μετακίνηση ύδατος από τον ενδοκυττάριο χώρο, μειώνοντας τη συγκέντρωση νατρίου στον ορό. Η τονικότητα του ορού θα είναι φυσιολογική ή αυξημένη, ανάλογα με τη συγκέντρωση της ωσμωτικά δραστικής ουσίας. Αντίθετα, η παρουσία μη δραστικών ωσμωτικά ουσιών στο πλάσμα, όπως η ουρία, δεν προκαλεί ωσμωτική μετακίνηση ύδατος, διότι η ουρία κινείται ελεύθερα μέσω των κυτταρικών μεμβρανών. Στις περιπτώσεις αυτές, η υπονατριαιμία δεν οφείλεται στην περίσσεια ωσμωτικά δραστικών ουσιών στον ορό και θα πρέπει να αναζητηθεί άλλο αίτιο. Η ωσμωτικότητα του ορού είναι φυσιολογική ή αυξημένη αλλά η τονικότητα είναι στην πραγματικότητα μειωμένη. Η ψευδοϋπονατριαιμία είναι ένα εργαστηριακό σφάλμα και παρατηρείται σε καταστάσεις στις οποίες ο ορός περιέχει αυξημένες συγκεντρώσεις λιπιδίων ή πρωτεϊνών που αυξάνουν τη στερεά φάση του πλάσματος. Κατά τον υπολογισμό της συγκέντρωσης του νατρίου ορού, ακόμα και στους σύγχρονους αυτόματους αναλυτές, τα δείγματα αραιώνονται και γίνεται αναγωγή σε προκαθορισμένο σταθερό όγκο (93% του όγκου πλάσματος) που αντιστοιχεί στην υγρή φάση του πλάσματος υπό φυσιολογικές συνθήκες. Όταν η στερεά φάση του πλάσματος αυξάνεται, η μετρούμενη συγκέντρωση νατρίου είναι μικρότερη από την πραγματική επειδή προσδιορίζεται σε μεγαλύτερο υποθετικό όγκο υγρού πλάσματος (Εικ. 2). Επομένως, η παρουσία υπονατριαιμίας σε τέτοιες περιπτώσεις είναι ψευδής. Ένας εύκολος τρόπος παράκαμψης του προβλήματος αυτού είναι η μέτρηση της συγκέντρωσης νατρίου σε αναλυτή αερίων αίματος, όπου το δείγμα δεν υφίσταται αραίωση. Συστήνεται αποκλεισμός της υπεργλυκαιμικής υπονατριαιμίας με προσδιορισμό της συγκέντρωσης γλυκόζης ορού και διόρθωση της μετρούμενης συ- Πίνακας 3. Αίτια μη υπότονης υπονατριαιμίας. Κατάσταση Ωσμωτικότητα ορού Παράδειγμα Παρουσία ωσμωτικά δραστικών ουσιών Ισότονη ή υπέρτονη γλυκόζη, μαννιτόλη, γλυκίνη που αυξάνουν την ωσμωτικότητα του ορού ιστιδίνη-τρυπτοφάνη-κετογλουταρικό οξύ και μπορούν να προκαλέσουν υπονατριαιμία υπερωσμωτικό σκιαγραφικό μέσο μαλτόζη Παρουσία μη δραστικών ωσμωτικών ουσιών Ισότονη ή υπερωσμωτική ουρία που αυξάνουν την ωσμωτικότητα του ορού αλκοόλες αλλά δεν προκαλούν υπονατριαιμία αιθυλενογλυκόλη Παρουσία ενδογενών διαλυμένων ουσιών Ισότονη τριγλυκερίδια, χοληστερόλη, πρωτεΐνες που προκαλούν ψευδοϋπονατριαιμία ενδοφλέβια χορηγηθείσα ανοσοσφαιρίνη (εργαστηριακό ψευδές αποτέλεσμα) μονοκλωνικές γαμμαπάθειες 212

Ελληνική Νεφρολογία, 27, 2015 ERBP. κατευθυντηριεσ oδηγιεσ για τη διαγνωση και αντιμετωπιση τησ υπoνατριαιμιασ Φυσιολογικό πλάσμα Το 93% του πλάσματος αποτελείται από νερό Το 7% αποτελείται από λιπίδια και πρωτεΐνες Εικόνα 2. Ψευδοϋπονατριαιμία. Αυξημένη στερεά φάση Λιπιδαιμικό πλάσμα γκέντρωσης νατρίου ορού ως προς τα επίπεδα γλυκόζης, εάν αυτά είναι αυξημένα. (1D) Η υπονατριαιμία με μετρούμενη ωσμωτικότητα <275 mosm/kg αντανακλά πάντοτε υπότονη υπονατριαιμία. (Μη βαθμολογημένη σύσταση) Θεωρείστε «υπότονη» την υπονατριαιμία όταν δεν υπάρχουν ενδείξεις για αίτια μη υπότονης υπονατριαιμίας, όπως αυτά παρατίθενται στον πίνακα 3. (Μη βαθμολογημένη σύσταση) O υπολογισμός της συγκέντρωσης νατρίου ορού διορθωμένης για την παρουσία υπεργλυκαιμίας προκύπτει από τις ακόλουθες εξισώσεις: Διορθωμένη [Na + ] ορού = μετρούμενη [Na + ] + 2,4 [γλυκόζη] (mg/dl) 100 (mg/dl) 100 mg/dl Διορθωμένη [Na + ] ορού = μετρούμενη [Na + ] + 2,4 [γλυκόζη] (mmol/l) 5,5 (mmol/l) 5,5 mmol/l [Na + ]: συγκέντρωση νατρίου ορού, [γλυκόζη]: συγκέντρωση γλυκόζης ορού. Με άλλα λόγια, πρέπει να προστίθενται 2,4 mmol/l στη μετρούμενη συγκέντρωση νατρίου ορού για κάθε 5,5 mmol/l (100 mg/dl) περαιτέρω αύξηση της συγκέντρωσης γλυκόζης ορού πάνω από το αποδεκτό όριο των 5,5 mmol/l (100 mg/dl). 2.3. Ποιές παράμετροι χρησιμοποιούνται κατά τη διάκριση των αιτιών της υπότονης υπονατριαιμίας; (Εικ. 3) Η υπονατριαιμία αντανακλά διαταραχή της ομοιόστασης του ύδατος στον οργανισμό. Oι κύριοι μηχανισμοί που ρυθμίζουν την ομοιόσταση του ύδατος είναι η δίψα και η έκκριση της αντιδιουρητικής ορμόνης ή βαζοπρεσσίνης από την υπόφυση. Η βαζοπρεσσίνη εκκρίνεται ως απάντηση στην αυξημένη ωσμωτικότητα του ορού (ωσμωρύθμιση) και στο μειω - μένο δραστικό κυκλοφορούντα όγκο αίματος (ογκορύθμιση), μέσω διέγερσης των αντίστοιχων υποδοχέων. Oι δύο αυτοί μηχανισμοί είναι ανεξάρτητοι μεταξύ τους και παρουσιάζουν διαφορετική ευαισθησία, καθώς αύξηση της τονικότητας του ορού κατά 1% είναι αρκετή για να διεγείρει την έκκριση της βαζοπρεσσίνης, ενώ απαιτείται σημαντική μείωση του όγκου αίματος (άνω του 5%) για το ίδιο αποτέλεσμα. Επι - πλέον, ο ωσμωτικός ουδός για τη διέγερση της δίψας είναι υψηλότερος από εκείνον για την έκκριση βαζοπρεσσίνης. Η έκκριση βαζοπρεσσίνης προκαλεί αύξηση της επαναρρόφησης ύδατος στο αθροιστικό σωληνάριο, προκαλώντας αύξηση της ωσμωτικότητας των ούρων και μείωση του όγκου τους. Στην κατάσταση υπονατριαιμίας συμβαίνει ακριβώς το αντίθετο, δηλαδή η χαμηλή τονικότητα του πλάσματος προκαλεί καταστολή της έκκρισης βαζοπρεσσίνης και χαμηλή ωσμωτικότητα ούρων (Εικ. 4). Επομένως, η παρουσία χαμηλής ωσμωτικότητας στα ούρα, συνήθως κάτω από 100 mosm/kg, υποδηλώνει φυσιολογική ανταπόκριση του οργανισμού στην υποτονικότητα του ορού, όπως σε καταστάσεις αυξημένης πρόσληψης υπότονων υγρών και/ή χαμηλής πρόσληψης διαλυμένων ουσιών. Αντίθετα, η παρουσία αυξημένης ωσμωτικότητας ούρων σε κατάσταση υπονατριαιμίας υποδηλώνει αδυναμία καταστολής της βαζοπρεσσίνης από διάφορα αίτια ή βλάβη του οργάνου-στόχου της, δηλαδή του νεφρικού σωληναρίου. Η ωσμωτικότητα των ούρων μπορεί είτε να προσδιοριστεί με ωσμώμετρο είτε να υπολογιστεί από τον τύπο: Uosm = 2 ([Na + ] + [K + ]) + [ουρία]/6, όπου [Na + ], [K + ]), [ουρία] είναι οι αντίστοιχες συγκεντρώσεις των ουσιών αυτών σε τυχαίο δείγμα ούρων. O υπολογισμός αυτός είναι συχνά δυσχερής στην κλινική πράξη και για τον λόγο αυτό χρησιμοποιείται το ειδικό βάρος ούρων το οποίο αντανακλά την ικανότητα συμπύκνωσης και αραίωσης των ούρων με συνήθεις τιμές μεταξύ 1015-1030. Έχει υπολογιστεί ότι ειδικό βάρος ούρων 1010 αντιστοιχεί σε ωσμωτικότητα ίση με 300 mosm/kg, δηλαδή ίση με αυτή του πλάσματος (ισοωσμωτικά ούρα). Κατ επέκταση, ειδικό βάρος ούρων <1010 σημαίνει παρουσία υπότονων ούρων (υποσθενουρία), ενώ ειδικό βάρος >1010 υποδηλώνει την παρουσία υπερσθενουρίας. Εφόσον αποκλειστεί η παρουσία χαμηλής ωσμωτικότητας ούρων, απαιτείται περαιτέρω διαγνωστική διερεύνηση για την αιτία της υπονατριαιμίας. Το επόμενο βήμα είναι ο προσδιορισμός της συγκέντρωσης νατρίου σε τυχαίο δείγμα ούρων. Η παρουσία μειωμένης συγκέντρωσης νατρίου στα ούρα υποδηλώνει αυξημένη επαναρρόφηση νατρίου από το σωληνάριο ως απάντηση σε μείωση του δραστικού κυκλοφορούντα όγκου αίματος, ενώ η παρουσία αυξημένης συγκέντρωσης νατρίου στα ούρα σημαίνει απώλεια να- 213

Σ. ΠρoβατoΠoυλoυ και Συν. Ελληνική Νεφρολογία, 27, 2015 Εικόνα 3. Αλγόριθμος για τη διάγνωση της υπονατριαιμίας. ECF: Εξωκυττάριος όγκος υγρών. SIADH: σύνδρομο απρόσφορης έκκρισης αντιδιουρητικής ορμόνης. 214

Ελληνική Νεφρολογία, 27, 2015 ERBP. κατευθυντηριεσ oδηγιεσ για τη διαγνωση και αντιμετωπιση τησ υπoνατριαιμιασ Ωσμωτικός ουδός δίψας Ωσμωτικός ουδός έκκρισης βαζοπρεσσίνης Ωσμωτικότητα πλάσματος (mosm/kg H 2 O) 300 298 296 294 292 290 288 286 284 282 280 278 276 274 272 270 Βαζοπρεσσίνη πλάσματος (pg/ml) 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0.5 0 Ωσμωτικότητα ούρων (mosm/kg H 2 O) 1200 1000 800 600 400 200 100 0 0 4 8 12 16 20 24 Όγκος ούρων (L/ημέρα) Εικόνα 4. Ωσμωτική διέγερση της έκκρισης βαζοπρεσσίνης. τρίου από τους νεφρούς, είτε ως απάντηση σε ορμονικά και άλλα ερεθίσματα, είτε λόγω χρήσης διουρητικών. Επίσης, η χρόνια νεφρική νόσος και οι διάμεσες νεφροπάθειες με απώλεια άλατος συνοδεύονται από απώλεια νατρίου στα ούρα. Η χρήση διουρητικών συχνά προκαλεί διαγνωστικό πρόβλημα επειδή οι ασθενείς μπορεί να έχουν υπονατριαιμία με φυσιολογικό, μειωμένο ή αυξημένο δραστικό κυκλοφορούντα όγκο υγρών, ενώ η συγκέντρωση νατρίου στον ορό τους εξαρτάται από το χρόνο λήψης των διουρητικών. Έχει προταθεί η χρήση της κλασματικής απέκκρισης ουρικού οξέος αντί της συγκέντρωσης νατρίου στα ούρα για την εκτίμηση του μειωμένου δραστικού κυκλοφορούντα όγκου. Γενικά, η χρήση των διουρητικών θα πρέπει να θεωρείται ότι συμβάλλει στην υπονατριαιμία, χωρίς ωστόσο να αποκλείεται η συνύπαρξη άλλων αιτίων, ιδιαίτερα όταν αυτή επιμένει μετά τη διακοπή του διουρητικού. Ιδιαίτερη αναφορά θα πρέπει να γίνει στο σύνδρομο απρόσφορης έκκρισης αντιδιουρητικής ορμόνης, το οποίο είναι συχνό στην κλινική πράξη ιδιαίτερα σε νοσηλευόμενους ασθενείς. Η διάγνωσή του τίθεται εξ αποκλεισμού και προϋποθέτει την παρουσία όλων των πρωτευόντων κριτηρίων (Πίν. 4). Σε αντίθετη περίπτωση, η παρουσία συμπληρωματικών κριτηρίων ενισχύει την πιθανότητα της διάγνωσης. Η μέτρηση των επιπέδων της βαζοπρεσσίνης στον ορό δεν συνιστάται λόγω τεχνικών δυσκολιών, ενώ η αξία της δοκιμασίας φόρτισης με ύδωρ δεν έχει αποδειχθεί με κλινικά δεδομένα. Πίνακας 4. Διαγνωστικά κριτήρια του συνδρόμου απρόσφορης έκκρισης αντιδιουρητικής ορμόνης (SIADH). Πρωτεύοντα κριτήρια Δραστική ωσμωτικότητα ορού <275 mosm/kg Ωσμωτικότητα ούρων >100 mosm/kg με κάποιο βαθμό μειωμένης δραστικής ωσμωτικότητας ορού Κλινική ευογκαιμία Συγκέντρωση νατρίου στα ούρα >30 mmol/l με φυσιολογική διαιτητική πρόσληψη άλατος και ύδατος Απουσία ανεπάρκειας επινεφριδίων, θυρεοειδούς, υπόφυσης ή νεφρικής ανεπάρκειας Απουσία πρόσφατης λήψης διουρητικών Συμπληρωματικά κριτήρια Oυρικό οξύ ορού <0,24 mmol/l (<4 mg/dl) Oυρία ορού <3,6 mmol/l (<21,6 mg/dl) Αποτυχία διόρθωσης της υπονατριαιμίας μετά τη χορήγηση ισότονου διαλύματος 0,9% Κλασματική απέκκριση νατρίου >0,5% Κλασματική απέκκριση ουρίας >55% Κλασματική απέκκριση ουρικού οξέος >12% Διόρθωση της υπονατριαιμίας με περιορισμό πρόσληψης υγρών Αναπαραγωγή από Schwartz WB et al. Am J Med 1957; 23: 529-543, και Janicic N et al. Endocrinol Metab Clin North Am 2003; 32: 459-481. Συστήνεται προσδιορισμός της ωσμωτικότητας ούρων σε τυχαίο δείγμα ούρων ως πρώτο βήμα. (1D) Αν η ωσμωτικότητα των ούρων είναι 100 mosm/kg, συστήνεται να θεωρείται η σχετική περίσσεια πρόσληψης ύδατος ως αιτία της υπότονης υπονατριαιμίας. (1D) Αν η ωσμωτικότητα ούρων είναι >100 mosm/kg, συστήνεται προσδιορισμός της συγκέντρωσης νατρίου σε τυχαίο δείγμα ούρων που λαμβάνεται ταυτόχρονα με δείγμα αίματος. (1D) Αν η συγκέντρωση νατρίου ούρων είναι 30 mmol/l, προτείνεται να θεωρείται ο χαμηλός δραστικός κυκλοφορούν όγκος ως αιτία της υπότονης υπονατριαιμίας. (2D) Αν η συγκέντρωση του νατρίου στα ούρα είναι >30 mmol/l, προτείνεται εκτίμηση του εξωκυττάριου όγκου υγρών και του ιστορικού χρήσης διουρητικών για την περαιτέρω διάκριση μεταξύ των πιθανών αιτιών υπονατριαιμίας. (2D) Δεν προτείνεται προσδιορισμός της βαζοπρεσσίνης για την επιβεβαίωση της διάγνωσης του συνδρόμου απρόσφορης έκκρισης αντιδιουρητικής ορμόνης (SIADH). (2D) Συστάσεις για την κλινική πράξη Η σωστή ερμηνεία των εργαστηριακών αποτελεσμάτων απαιτεί την ταυτόχρονη συλλογή δειγμάτων αίματος και ούρων. Για πρακτικούς λόγους, η ωσμωτικότητα και η συ- 215

Σ. ΠρoβατoΠoυλoυ και Συν. Ελληνική Νεφρολογία, 27, 2015 γκέντρωση νατρίου στα ούρα προσδιορίζονται καλύτερα στο ίδιο δείγμα ούρων. Εάν δεν υπάρχουν κλινικές ενδείξεις ιδιαίτερα αυξημένου εξωκυττάριου όγκου υγρών και η συγκέντρωση νατρίου στα ούρα είναι >30 mmol/l, αποκλείστε άλλα αίτια υπότονης υπονατριαιμίας πριν τεθεί η υποψία συνδρόμου απρόσφορης έκκρισης αντιδιουρητικής ορμόνης (SIADH). Εξετάστε το ενδεχόμενο χρήσης των διαγνωστικών κριτηρίων που παρατίθενται στον πίνακα 4 με σκοπό την αναζήτηση γνωστών αιτίων του SIADH (Πίν. 5 και 6). Αποκλείστε την πρωτοπαθή ή δευτεροπαθή επινεφριδιακή ανεπάρκεια ως υποκείμενη αιτία της υπότονης υπονατριαιμίας. Η παρουσία νεφρικής νόσου πρέπει να εξετάζεται στη διαφορική διάγνωση της υπονατριαιμίας. Εκτός από την πιθανή συμμετοχή τους στην εμφάνιση υπονατριαιμίας, οι νεφροί χάνουν την ικανότητα ρύθμισης της ωσμωτικότητας και της συγκέντρωσης του νατρίου στα ούρα. Παρατηρείται δηλαδή κάτι ανάλογο με αυτό που συμβαίνει με τη χρήση διουρητικών. Καθώς η ωσμωτικότητα και η συγκέντρωση του νατρίου στα ούρα δεν αντανακλούν πλέον τη φυσιολογική επίδραση των ορμονικών συστημάτων που ρυθμίζουν την ομοιόσταση νατρίου και ύδατος, κάθε διαγνωστικός αλγόριθμος που αφορά στην υπονατριαιμία πρέπει να χρησιμοποιείται με επιφύλαξη στους ασθενείς με νεφρική νόσο. Πίνακας 5. Αίτια συνδρόμου απρόσφορης έκκρισης αντιδιουρητικής ορμόνης. Κακοήθειες Πνευμονικές παθήσεις Νευρολογικές παθήσεις Φάρμακα Άλλα αίτια Νεοπλάσματα Λοιμώξεις Λοιμώξεις Διέγερση έκκρισης Κληρονομικά Πνεύμονα Βακτηριακή πνευμονία Εγκεφαλίτιδα ή δράσης της βαζο- Λειτουργικές Ρινοφάρυγγα Ιογενής πνευμονία Μηνιγγίτιδα πρεσσίνης μεταλλάξεις του Γαστρεντερικού Πνευμονικό απόστημα Εγκεφαλικό απόστημα Αντικαταθλιπτικά V2 υποδοχέα συστήματος Φυματίωση Κηλιδώδης πυρετός SSRIs της βαζοπρεσ- [Στομάχου, Ασπεργίλλωση Βραχωδών Τρικυκλικά σίνης Δωδεκαδακτύλου Άσθμα Oρέων Αναστολείς ΜΑO Παγκρέατος] Κυστική ίνωση AIDS Βενλαφαξίνη Ιδιοπαθής Oυρογεννητικού Αναπνευστική Ελονοσία Αντιεπιληπτικά συστήματος ανεπάρκεια σχετιζό- Αγγειακές και χωροκατα- Καρβαμαζεπίνη Παροδική [Oυρητήρα μενη με αερισμό κτητικές βλάβες Oξακαρβαμαζεπίνη Σχετιζόμενη με Oυροδόχου κύστης, θετικής πίεσης Υποσκληρίδιο αιμάτωμα Βαλπροϊκό νάτριο άσκηση Προστάτη Υπαραχνοειδής αιμορραγία Λαμοτριγίνη Γενική αναισθη- Ενδομητρίου] Εγκεφαλικό Αντιψυχωσικά σία Θύμωμα Όγκοι εγκεφάλου Φαινοθειαζίδες Ναυτία Λεμφώματα Τραυματισμοί Βουτυροφαινόνες Πόνος Σαρκώματα Άλλα Αντινεοπλασματικά Στρες Σάρκωμα Ewing s Υδροκεφαλία Αλκαλοειδή της Vinca Oσφρητικό Θρόμβωση φλεβώδους Σύμπλοκα πλατίνας νευροβλάστωμα κόλπου Ιφωσφαμίδη Πολλαπλή σκλήρυνση Μελφαλάνη Σύνδρομο Guillain-Barré Κυκλοφωσφαμίδη Σύνδρομο Shy-Drager Μεθοτρεξάτη Τρομώδες παραλήρημα Πεντοστατίνη 216 Oξεία διαλείπουσα πορφυρία Αντιδιαβητικά Χλωρπροπαμίδη Τολβουταμίνη Διάφορα Oπιοειδή MDMA (XTC) Λεβαμιζόλη Ιντερφερόνη ΜΣΑΦ Κλοφιμπράτη Νικοτίνη Αμιωδαρόνη Αναστολείς αντλίας πρωτονίων Μονοκλωνικά αντισώματα Ανάλογα βαζοπρεσσίνης Δεσμοπρεσσίνη Oξυτοκίνη Τερλιπρεσσίνη Βαζοπρεσίνη

Ελληνική Νεφρολογία, 27, 2015 ERBP. κατευθυντηριεσ oδηγιεσ για τη διαγνωση και αντιμετωπιση τησ υπoνατριαιμιασ Πίνακας 6. Διαφορές μεταξύ του συνδρόμου απρόσφορης έκκρισης αντιδιουρητικής ορμόνης (SIADH) και του συνδρόμου κεντρικής απώλειας άλατος. Απρόσφορη έκκριση Σύνδρομο κεντρικής αντιδιουρητικής ορμόνης απώλειας άλατος Συγκέντρωση ουρίας ορού Φυσιολογική - Χαμηλή Φυσιολογική - Υψηλή Συγκέντρωση ουρικού οξέος ορού Χαμηλή Χαμηλή Όγκος ούρων Φυσιολογικός - Μειωμένος Αυξημένος Συγκέντρωση νατρίου στα ούρα >30 mmol/l >>30 mmol/l Αρτηριακή πίεση Φυσιολογική Φυσιολογική Oρθοστατική υπόταση Κεντρική φλεβική πίεση Φυσιολογική Χαμηλή Αναπαραγωγή από Sherlock M et al. Clin Endocrinol 2006; 64: 250-254 και Brimioulle S et al. Intensive Care Med 2008; 34: 125-31. Η δοκιμασία φόρτισης ύδατος γενικά δεν συμβάλλει στη διαφορική διάγνωση της υπότονης υπονατριαιμίας και ενδέχεται να είναι επιβλαβής στην κατάσταση αυτή. Κεφάλαιο 3. Αντιμετώπιση της υπότονης υπονατριαιμίας Πώς πρέπει να χρησιμοποιούνται οι θεραπευτικές συστάσεις Oι εξατομικευμένες συστάσεις και προτάσεις για την αντιμετώπιση της υπονατριαιμίας μπορούν να ερμηνευτούν και να εφαρμοστούν σωστά μόνο εάν συνεκτιμηθούν με τα δεδομένα που παρουσιάζονται στον αλγόριθμο της εικόνας 5. Σε καταστάσεις υπονατριαιμίας με σοβαρή ή μέτριας βαρύτητας συμπτωματολογία, ο άμεσος κίνδυνος εμφάνισης εγκεφαλικού οιδήματος υπερτερεί του κινδύνου εμφάνισης του συνδρόμου ωσμωτικής μυελινόλυσης. Στις περιπτώσεις αυτές η έναρξη επείγουσας θεραπείας θεωρείται αιτιολογημένη, ανεξάρτητα από τη βιοχημική βαρύτητα ή τη χρονιότητα της υπονατριαιμίας (οξεία ή χρόνια). Αντιθέτως, επί απουσίας σοβαρής ή μέτριας βαρύτητας συμπτωματολογίας, υπάρχει χρόνος για τη διαγνωστική αξιολόγηση και τη δυνατότητα στοχευμένης και αιτιολογικής αντιμετώπισης. Είναι ιδιαίτερα σημαντικό να γίνει κατανοητό πως για να ταξινομηθούν σωστά τα συμπτώματα της υπονατριαιμίας ως «σοβαρά» ή «μέτριας βαρύτητας», απαιτείται να υπάρχουν επαρκείς ενδείξεις ότι τα συμπτώματα αυτά προκαλούνται αποκλειστικά από την υπονατριαιμία. Επί παρουσίας ήπιας υπονατριαιμίας με συμπτωματολογία μέτριας ή μεγάλης βαρύτητας, η υπονατριαιμία ενοχοποιείται μόνο σε εξαιρετικές περιπτώσεις. Συνεπώς, οι οδηγίες που αναφέρονται στις ενότητες 3.1., 3.2. και 3.3. γενικά δεν εφαρμόζονται όταν η υπονατριαιμία είναι ήπια (βλ. κεφάλαια 7.1, 7.2 και 7.3 στην πλήρη έκδοση των κατευθυντήριων οδηγιών). Επιπλέον, πρέπει να γίνει σαφής η διάκριση μεταξύ των όρων στόχος και όριο. Στόχος θεωρείται το σημείο στο οποίο κάποιος αποσκοπεί να φτάσει, δηλ. αποτελεί την επιθυμητή και αναμενόμενη μεταβολή της συγκέντρωσης του νατρίου ορού με μία συγκεκριμένη θεραπεία. Αντιθέτως, ως όριο χαρακτηρίζεται η μεταβολή της συγκέντρωσης του νατρίου στον ορό την οποία δεν επιθυμεί κάποιος να υπερβεί και, σε περίπτωση που αυτό συμβεί, απαιτείται άμεση διορθωτική θεραπευτική παρέμβαση. 3.1. Υπονατριαιμία με σοβαρή συμπτωματολογία Η υπονατριαιμία με σοβαρή συμπτωματολογία αποτελεί μια απειλητική για τη ζωή κατάσταση και ως εκ τούτου υπάρχει άμεση ανάγκη αντιμετώπισης. Η αντιμετώπιση κατά την πρώτη ώρα στοχεύει όχι στην πλήρη αποκατάσταση της συγκέντρωσης του νατρίου στον ορό, αλλά στην αύξησή της σε επίπεδα ασφαλή για τον ασθενή. Επαναλαμβανόμενες εγχύσεις 150 ml υπέρτονου ορού 3% επιτρέπουν την παρακολούθηση των μεταβολών της συγκέντρωσης νατρίου σε συνδυασμό με την κλινική ανταπόκριση αλλά και τον περιορισμό του κινδύνου υπέρμετρης διόρθωσης της υπονατριαιμίας. Μελέτες παρατήρησης και κλινικά δεδομένα δείχνουν ότι η αύξηση της συγκέντρωσης νατρίου ορού κατά 5 mmol/l την πρώτη ώρα είναι επαρκής για τη βελτίωση της συμπτωματολογίας. Στη συνέχεια ο ρυθμός διόρθωσης της υπονατριαιμίας δεν θα πρέπει να ξεπερνά τα 10 mmol/l το πρώτο 24ωρο, καθώς το όριο αυτό θεωρείται ασφαλές για την αποφυγή του συνδρόμου ωσμωτικής μυελινόλυσης. Αντιθέτως, εάν δεν υπάρχει βελτίωση της συμπτωματολογίας μετά από διόρθωση της συγκέντρωσης νατρίου ορού κατά 5 mmol/l την πρώτη ώρα, πρέπει να αναζητηθούν άλλα αίτια υπεύθυνα για τη συμπτωματολογία αυτή. Το όριο αύξησης των 10 mmol/l ανά 24ωρο διατηρείται, ενώ συνιστάται διακοπή της χορήγησης υπέρτονου ορού εφόσον η συγκέντρωση νατρίου στον ορό φθάσει στα 130 mmol/l και τα συμπτώματα παραμένουν, καθώς είναι απίθανο η περαιτέρω αύξηση να προκαλέσει βελτίωσή τους. 217

Σ. ΠρoβατoΠoυλoυ και Συν. Ελληνική Νεφρολογία, 27, 2015 ΣΟΒΑΡΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΝΑΙ ΟΧΙ - Έγχυση 150mL διάλυμα NaCl 3% σε 20 λεπτά. - Αύξηση [Νa+] κατά 5 mmol/l την πρώτη ώρα; ΝΑΙ: Συνέχιση με ισότονο διάλυμα + Αιτιολογική θεραπεία ΌΧΙ: Συνέχιση με υπέρτονο διάλυμα ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΜΕΤΡΙΑΣ ΒΑΡΥΤΗΤΑΣ; ΝΑΙ ΟΧΙ - Διαγνωστική διερεύνυση. - Διακοπή ενοχοποιητικών παραγόντων. - Έγχυση 150 ml διάλυμα NaCl 3% σε 20 λεπτά. - Διόρθωση κατά 5 mmol/l/24ωρο. ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑΣ ΟΞΕΙΑ ΧΡΟΝΙΑ - Διαγνωστική διερεύνηση και ειδική θεραπεία - Διακοπή ενοχοποιητικών παραγόντων. - Αν οξεία πτώση Na + >10mmol/L: έγχυση 150 ml διάλυμα NaCl 3% σε 20 λεπτά. - Διαγνωστική διερεύνηση και ειδική θεραπεία - Διακοπή ενοχοποιητικών παραγόντων. - Διόρθωση [Νa+] < 10mmol/L το 1ο 24ωρο και < 8mmol/L τα επόμενα 24ωρα. ΜΕΙΩΜΕΝΟΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΟΥΝ ΟΓΚΟΣ; ΝΑΙ ΟΧΙ - Αποκατάσταση ενδαγγειακού όγκου με ισότονο διάλυμα - Επί αιμοδυναμικής αστάθειας, ταχεία αναπλήρωση υγρών ανεξαρτήτως [Νa + ] ΑΥΞΗΜΕΝΟΣ ΕΞΩΚΥΤΤΑΡΙΟΣ ΟΓΚΟΣ; ΝΑΙ ΟΧΙ - Aποφυγή χορήγησης νατριούχων ορών. - Περιορισμός υγρών. SIADH - Περιορισμός υγρών. - Χορήγηση μικρής δόσης διουρητικού αγκύλης και NaCl per os. - Αποφυγή χορήγησης ανταγωνιστών βαζοπρεσσίνης. Εικόνα 5. Αλγόριθμος για την αντιμετώπιση της υπότονης υπονατριαιμίας. 3.1.1. Αντιμετώπιση κατά την πρώτη ώρα, ανεξάρτητα από το εάν πρόκειται για οξεία ή χρόνια υπονατριαιμία Συστήνεται άμεση ενδοφλέβια έγχυση 150 ml υπέρτονου ορού NaCl 3% ή ισοδύναμου διαλύματος σε χρονικό διάστημα 20 λεπτών. (1D) Προτείνεται έλεγχος της συγκέντρωσης νατρίου ορού μετά από 20 λεπτά και επαναληπτική έγχυση 150 ml υπέρτονου ορού NaCl 3% ή ισοδύναμου διαλύματος για τα επόμενα 20 λεπτά. (2D) Προτείνεται επανάληψη των ανωτέρω δύο συστάσεων δύο φορές ή μέχρις ότου επιτευχθεί ο στόχος της αύξησης της συγκέντρωσης νατρίου στον ορό κατά 5 mmol/l. (2D) Διαχειριστείτε τους ασθενείς με σοβαρή συμπτωματική υπονατριαιμία σε περιβάλλον όπου είναι δυνατή η στενή βιοχημική και κλινική παρακολούθησή τους. (Μη βαθμολογημένη σύσταση) 3.1.2. Περαιτέρω ενέργειες σε περίπτωση βελτίωσης των συμπτωμάτων μετά την αύξηση της συγκέντρωσης του νατρίου ορού κατά 5 mmol/l την πρώτη ώρα, ανεξάρτητα από το εάν πρόκειται για οξεία ή χρόνια υπονατριαιμία Συστήνεται διακοπή της χορήγησης υπέρτονου διαλύματος NaCl. (1D) Συστήνεται διατήρηση της ενδοφλέβιας γραμμής χορηγώντας τον ελάχιστο δυνατό όγκο φυσιολογικού ορού 0,9% μέχρις ότου ξεκινήσει η αιτιολογική θεραπεία. (1D) Συστήνεται έναρξη ειδικής θεραπείας με βάση τη διάγνωση, εφόσον αυτή είναι γνωστή, στοχεύοντας τουλάχιστον στη σταθεροποίηση της συγκέντρωσης νατρίου. (1D) 218

Ελληνική Νεφρολογία, 27, 2015 ERBP. κατευθυντηριεσ oδηγιεσ για τη διαγνωση και αντιμετωπιση τησ υπoνατριαιμιασ Συστήνεται η αύξηση της συγκέντρωσης νατρίου ορού να μην υπερβαίνει τα 10 mmol/l κατά το πρώτο 24ωρο και ακολούθως τα 8 mmol/l ανά 24ωρο, μέχρις ότου επιτευχθεί συγκέντρωση νατρίου στον ορό 130 mmol/l. (1D) Προτείνεται παρακολούθηση της συγκέντρωσης νατρίου ορού μετά από 6 και 12 ώρες, και ακολούθως ανά 24ωρο μέχρι να σταθεροποιηθεί η συγκέντρωση νατρίου στον ορό υπό σταθερή θεραπεία. (2D) 3.1.3. Περαιτέρω ενέργειες σε περίπτωση μη βελτίωσης των συμπτωμάτων μετά την αύξηση της συγκέντρωσης του νατρίου ορού κατά 5 mmol/l την πρώτη ώρα, ανεξάρτητα από το εάν πρόκειται για οξεία ή χρόνια υπονατριαιμία Συστήνεται συνέχιση της ενδοφλέβιας έγχυσης υπέρτονου ορού NaCl 3% ή ισοδύναμου διαλύματος με στόχο τη συμπληρωματική αύξηση της συγκέντρωσης νατρίου ορού κατά 1 mmol/l/h. (1D) Συστήνεται διακοπή της έγχυσης του υπέρτονου ορού NaCl 3% ή του ισοδύναμου αυτού όταν βελτιωθούν τα συμπτώματα, ή η συγκέντρωση νατρίου ορού αυξηθεί συνολικά κατά 10 mmol/l, ή φθάσει τα 130 mmol/l, ανεξάρτητα από το ποιο θα συμβεί πρώτο. (1D) Συστήνεται περαιτέρω διαγνωστική διερεύνηση άλλων αιτιών, εκτός της υπονατριαιμίας, που να ευθύνονται για τη συμπτωματολογία. (1D) Προτείνεται προσδιορισμός της συγκέντρωσης νατρίου ορού ανά 4 ώρες, εφόσον εξακολουθεί η ενδοφλέβια έγχυση υπέρτονου ορού NaCl 3% ή ισοδύναμου διαλύματος. (2D) Συστάσεις για την κλινική πράξη Η άμεση έγχυση υπέρτονου ορού NaCl μπορεί να σώσει ζωές. Ωστόσο, η προετοιμασία του υπέρτονου διαλύματος NaCl 3% απαιτεί χρόνο και μπορεί να προκύψουν λάθη κατά τον υπολογισμό της απαιτούμενης ποσότητας χλωριούχου νατρίου. Ενδεχο μένως θα πρέπει να υπάρχουν αποθηκευμένα προπαρασκευασμένα υπέρτονα διαλύματα NaCl 3% όγκου 150 ml. Με τον τρόπο αυτό εξασφαλίζεται ότι τα διαλύματα παρασκευάζονται υπό αποστειρωμένες συνθήκες, είτε από τον φαρμακοποιό είτε από τον κατασκευαστή και είναι διαθέσιμα προς άμεση έγχυση, χωρίς να χρειάζεται να ετοιμαστούν επιτόπου. Για την παρασκευή υπέρτονου ορού NaCl 3% θα πρέπει να προστεθούν σε 1000 ml ύδατος ελεύθερου ηλεκτρολυτών 20 αμπούλες υπέρτονου διαλύματος χλωριούχου νατρίου 15% όγκου 10 ml, που υπάρχουν διαθέσιμες στο εμπόριο. Σε περίπτωση που η σωματομετρική κατάσταση του ασθενούς αποκλίνει εμφανώς από τα συνήθη όρια, εξετάστε το ενδεχόμενο υπολογισμού του όγκου έγχυσης με βάση το σωματικό βάρος (2 ml/kg) αντί του προκαθορισμένου όγκου των 150mL υπέρτονου ορού 3%. Σε ασθενείς με σοβαρή συμπτωματολογία, μην αναμένετε πλήρη βελτίωση άμεσα, καθώς απαιτείται κάποιος χρόνος για την πλήρη ανάκαμψη των λειτουργιών του εγκεφάλου. Σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να μην είναι δυνατή η αξιολόγηση της βελτίωσης των συμπτωμάτων, για παράδειγμα σε ασθενείς διασωληνωμένους και υπό καταστολή. Στις καταστάσεις αυτές, ακολουθήστε τις οδηγίες όπως αναφέρονται στο κεφάλαιο 3.1.2. (βλ. κεφάλαιο 7.1.2 στην πλήρη έκδοση των κατευθυντήριων οδηγιών). Λαμβάνετε υπόψη ότι εάν συνυπάρχει υποκαλιαιμία, η διόρθωσή της θα συνεισφέρει στην αύξηση της συγκέντρωσης του νατρίου ορού. Για να επιτευχθεί η αύξηση της συγκέντρωσης νατρίου στον ορό κατά 1 mmol/l/h, όπως αυτή προτείνεται στο κεφάλαιο 3.1.3. (βλ. κεφάλαιο 7.1.3 στην πλήρη έκδοση των κατευθυντήριων οδηγιών), μπορεί να εφαρμοστεί ο τύπος των Adrogué-Madias, ωστόσο υπενθυμίζεται ότι η πραγματική αύξηση είναι πιθανό να υπερβαίνει την υπολογιζόμενη αύξηση: Μεταβολή στη [Na + ] ορού = [Na+ ] διαλύματος [Na + ] ορού ολικό σωματικό ύδωρ + 1 Μεταβολή στη [Na + ] ορού = ([Na + ] διαλύματος + [K + ] διαλύματος) [Na + ] ορού ολικό σωματικό ύδωρ + 1 [Na + ]: συγκέντρωση νατρίου σε mmol/l, [K + ]: συγκέντρωση καλίου σε mmol/l. O αριθμητής στον πρώτο τύπο αποτελεί απλούστευση του αριθμητή του δεύτερου τύπου, η τιμή του οποίου αποδίδεται σε αντιστοιχία με mmol/l. Το εκτιμώμενο ολικό σωματικό ύδωρ (σε λίτρα) υπολογίζεται ως ποσοστό επί του σωματικού βάρους. Το ποσοστό αυτό είναι 0,6 σε μη ηλικιωμένους άνδρες και 0,5 σε μη ηλικιωμένες γυναίκες, ενώ είναι 0,5 και 0,45 σε ηλικιωμένους άνδρες και γυναίκες, αντίστοιχα. Φυσιολογικά, η ποσότητα του εξωκυττάριου και του ενδοκυττάριου υγρού υπολογίζεται ως το 40% και 60% του ολικού σωματικού βάρους αντίστοιχα. Παράδειγμα: Σε άνδρα ασθενή ηλικίας 45 ετών με σωματικό βάρος 60 kg και με συγκέντρωση νατρίου ορού 110 mmol/l, η χορήγηση 1000 ml υπέρτονου ορού 3% (στον οποίον περιέχονται 513 mmol νατρίου) θα προκαλέσει μεταβολή της συγκέντρωσης νατρίου στον ορό κατά: Δ[Na + ] ορού= (513 110)/30+ 1 = 13 mmol/l. Επομένως, μεταβολή της συγκέντρωσης νατρίου ορού κατά 5 mmol/l απαιτεί την χορήγηση 385 ml υπέρτονου ορού 3%. 3.2. Υπονατριαιμία με μέτριας βαρύτητας συμ - πτωματολογία Η υπονατριαιμία με μέτριας βαρύτητας συμπτωματολογία αποτελεί επικίνδυνη κατάσταση, καθώς 219

Σ. ΠρoβατoΠoυλoυ και Συν. Ελληνική Νεφρολογία, 27, 2015 κάθε περαιτέρω μείωση της συγκέντρωσης νατρίου στον ορό μπορεί να προκαλέσει ταχεία επιδείνωση της κλινικής εικόνας. Ωστόσο, η υπέρμετρα ταχεία διόρθωση είναι εξίσου επικίνδυνη, ιδιαίτερα αν η υπονατριαιμία είναι χρόνια. Συνεπώς, προτεραιότητα δίνεται στην πρόληψη της περαιτέρω μείωσης της συγκέντρωσης νατρίου ορού, σε συνδυασμό με την έναρξη της διαγνωστικής διερεύνησης και αιτιολογικής θεραπείας. Συστήνεται άμεση διαγνωστική διερεύνηση της υπονατριαιμίας. (1D) Εάν είναι εφικτό, διακόψτε τη χορήγηση φαρμακευτικών ή άλλων παραγόντων οι οποίοι μπορούν να προκαλέσουν ή να επιτείνουν την υπονατριαιμία. (Μη βαθμολογημένη σύσταση) Συστήνεται ειδική αιτιολογική θεραπεία. (1D) Προτείνεται άμεση αντιμετώπιση με εφάπαξ ενδοφλέβια έγχυση 150 ml υπέρτονου ορού NaCl 3% ή ισοδύναμου διαλύματος σε χρονικό διάστημα 20 λεπτών. (2D) Προτείνεται ως στόχος η αύξηση της συγκέντρωσης νατρίου στον ορό κατά 5 mmol/l/24h. (2D) Προτείνεται η αύξηση της συγκέντρωσης νατρίου στον ορό να μην υπερβαίνει τα 10 mmol/l κατά το πρώτο 24ωρο και ακολούθως τα 8 mmol/l ανά 24ωρο, μέχρις ότου επιτευχθεί συγκέντρωση νατρίου στον ορό 130 mmol/l. (2D) Προτείνεται παρακολούθηση της συγκέντρωσης νατρίου ορού μετά από μία, 6 και 12 ώρες. (2D) Προτείνεται περαιτέρω διαγνωστική διερεύνηση για άλλα αίτια υπεύθυνα για τη συμπτωματολογία, εάν αυτή δε βελτιώνεται παρά την αύξηση της συγκέντρωσης του νατρίου στον ορό. (2D) Προτείνεται αντιμετώπιση του ασθενούς ως επί υπονατριαιμίας με σοβαρή συμπτωματολογία εφόσον η συγκέντρωση νατρίου ορού μειώνεται περαιτέρω, παρά την αντιμετώπιση της υποκείμενης αιτίας. (2D) 3.3. Oξεία υπονατριαιμία χωρίς σοβαρή ή μέτριας βαρύτητας συμπτωματολογία Στην οξεία υπονατριαιμία, η απουσία σοβαρής ή μέτριας βαρύτητας συμπτωματολογίας υποδηλώνει απουσία εγκεφαλικού οιδήματος. Ωστόσο, επειδή η διαδικασία προσαρμογής του εγκεφάλου δεν έχει ολοκληρωθεί, ο κίνδυνος ανάπτυξης εγκεφαλικού οιδήματος επί περαιτέρω μείωσης είναι μεγαλύτερος από τον κίνδυνο εμφάνισης του συνδρόμου ωσμωτικής μυελινόλυσης. Προτεραιότητα δίνεται στη διαγνωστική διερεύνηση και στην έναρξη της αιτιολογικής θεραπείας. Η εφάπαξ έγχυση υπέρτονου διαλύματος NaCl είναι αποτελεσματική στην πρόληψη της περαιτέρω μείω σης της συγκέντρωσης νατρίου στον ορό. Σιγουρευτείτε ότι η συγκέντρωση του νατρίου στον ορό προσδιορίστηκε με τη χρήση της ίδιας τεχνικής με την προηγούμενη μέτρηση και δεν προκλήθηκαν σφάλματα κατά το χειρισμό του δείγματος. (Μη βαθμολογημένη σύσταση) Εάν είναι εφικτό, διακόψτε τη χορήγηση υγρών, φαρμακευτικών ή άλλων παραγόντων που μπορούν να προκαλέσουν ή να επιτείνουν την υπονατριαιμία. (Μη βαθμολογημένη σύσταση) Συστήνεται έναρξη άμεσης διαγνωστικής διερεύνησης. (1D) Συστήνεται έναρξη αιτιολογικής θεραπείας. (1D) Εάν η οξεία μείωση της συγκέντρωσης νατρίου ορού υπερβαίνει τα 10 mmol/l, προτείνεται εφάπαξ ενδοφλέβια έγχυση 150 ml υπέρτονου ορού NaCl 3% ή ισοδύναμου διαλύματος σε χρονικό διάστημα 20 λεπτών. (2D) Προτείνεται προσδιορισμός της συγκέντρωσης νατρίου ορού μετά από τέσσερις ώρες, χρησιμοποιώντας την ίδια τεχνική μέτρησης με την προηγούμενη. (2D) 3.4. Χρόνια υπονατριαιμία χωρίς σοβαρή ή μέτριας βαρύτητας συμπτωματολογία 3.4.1. Γενική αντιμετώπιση Στη χρόνια υπονατριαιμία, δεν υπάρχουν στοιχεία ότι η χορήγηση θεραπείας με μοναδικό στόχο την αύξηση της συγκέντρωσης του νατρίου στον ορό σχετίζεται με βελτίωση της έκβασης των ασθενών και για το λόγο αυτό δίνεται έμφαση στην αποφυγή πρόκλησης ανεπιθύμητων ενεργειών που σχετίζονται με τη θεραπεία. Ιδιαίτερα ο κίνδυνος εμφάνισης ωσμωτικής μυελινόλυσης αυξάνεται ιδιαίτερα αν η συγκέντρωση νατρίου στον ορό αυξηθεί πάνω από >10 mmol/l κατά το πρώτο 24ωρο και >18 mmol/l στις 48 ώρες. Σε καταστάσεις ήπιας υπονατριαιμίας, η θεραπευτική παρέμβαση μπορεί να οδηγήσει στην εκδήλωση ανεπιθύμητων κλινικών συμπτωμάτων. Αντιθέτως, στη μέτρια ή έκδηλη υπονατριαιμία θεωρείται ότι υπάρχει κίνδυνος περαιτέρω επιδείνωσης και εκδήλωσης κλινικής συμπτωματολογίας. Επομένως, η εκτίμηση του κινδύνου σε σχέση με το όφελος θα πρέπει να εξατομικεύεται στους ασθενείς αυτούς. Προτείνεται η διακοπή της χορήγησης μη απαιτούμενων υγρών, φαρμακευτικών και άλλων παραγόντων που μπορούν να προκαλέσουν ή να επιτείνουν την υπονατριαιμία. (Μη βαθμολογημένη σύσταση) Συστήνεται έναρξη αιτιολογικής θεραπείας. (1D) Σε ήπια υπονατριαιμία, προτείνεται να μη χορηγείται θεραπεία με μοναδικό στόχο την αύξηση της συγκέντρωσης του νατρίου στον ορό. (2C) Σε μέτρια ή έκδηλη υπονατριαιμία, συστήνεται αποφυγή αύξησης της συγκέντρωσης νατρίου ορού >10 mmol/l κατά το πρώτο 24ωρο και >8 mmol/l ημερησίως κατά τα επόμενα 24ωρα. (1D) 220

Ελληνική Νεφρολογία, 27, 2015 ERBP. κατευθυντηριεσ oδηγιεσ για τη διαγνωση και αντιμετωπιση τησ υπoνατριαιμιασ Σε μέτρια ή έκδηλη υπονατριαιμία, προτείνεται προσδιορισμός της συγκέντρωσης νατρίου ορού κάθε έξι ώρες μέχρις ότου η τιμή της σταθεροποιηθεί υπό σταθερή θεραπεία. (2D) Σε περίπτωση που η υπονατριαιμία δεν διορθώνεται, προτείνεται ο επαναπροσδιορισμός του διαγνωστικού αλγόριθμου που χρησιμοποιήσατε και η συμβουλή από ειδικό. (Μη βαθμολογημένη σύσταση) 3.4.2. Ασθενείς με αύξηση του εξωκυττάριου όγκου υγρών Σε ασθενείς με αυξημένο εξωκυττάριο όγκο υγρών, όπως ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια ή ηπατική κίρρωση, δεν υπάρχουν στοιχεία ότι η κλινική έκβαση μπορεί να βελτιωθεί με την αύξηση της συγκέντρωσης του νατρίου στον ορό. Για το λόγο αυτό δε συστήνεται η χορήγηση θεραπείας, ιδιαίτερα σε ασθενείς με ήπια ή μέτρια υπονατριαιμία. Επιπλέον, η συστηματική ανασκόπηση των δεδομένων της βιβλιογραφίας για την κατηγορία αυτή των ασθενών αποκάλυψε αυξημένο αριθμό θανάτων μετά τη χορήγηση ανταγωνιστών των υποδοχέων βαζοπρεσσίνης και σημαντικές ανεπιθύμητες ενέργειες από τη χορήγηση δεμεκλοκυκλίνης και λιθίου. Συστήνεται να μη χορηγείται θεραπεία με μοναδικό στόχο την αύξηση της συγκέντρωσης του νατρίου στον ορό σε ήπια ή μέτρια υπονατριαιμία. (1C) Προτείνεται στέρηση υγρών προς αποφυγή περαιτέρω υπερφόρτωσης όγκου. (2D) Συστήνεται αποφυγή χορήγησης ανταγωνιστών υποδοχέων βαζοπρεσσίνης. (1C) Συστήνεται αποφυγή χορήγησης δεμεκλοκυκλίνης. (1D) 3.4.3. Ασθενείς με σύνδρομο απρόσφορης έκκρισης αντιδιουρητικής ορμόνης Σε ασθενείς με σύνδρομο απρόσφορης έκκρισης αντιδιουρητικής ορμόνης, η κλινική εμπειρία δείχνει ότι ο περιορισμός της πρόσληψης ύδατος είναι ένας αποτελεσματικός και ασφαλής τρόπος αντιμετώπισης της υπονατριαιμίας εφόσον εξασφαλίζεται η συμμόρφωση. Επιπλέον, η αύξηση της πρόσληψης διαλυτών ουσιών ως δεύτερης γραμμής θεραπεία μπορεί να ενισχύσει την απέκκριση ύδατος. Oι ανταγωνιστές των υποδοχέων βαζοπρεσσίνης, αν και αποτελεσματικοί στην αύξηση της συγκέντρωσης του νατρίου ορού, δεν συνιστώνται λόγω αυξημένου κινδύνου τοξικότητας και εμφάνισης ανεπιθύμητων ενεργειών από την υπέρμετρη διόρθωση της υπονατριαιμίας. Σε μέτρια ή έκδηλη υπονατριαιμία, προτείνεται περιορισμός της πρόσληψης υγρών ως θεραπεία πρώτης γραμμής. (2D) Σε μέτρια ή έκδηλη υπονατριαιμία, προτείνονται τα ακόλουθα ως ισοδύναμη θεραπεία δεύτερης γραμμής: αύξηση της πρόσληψης διαλυτών ουσιών με χορήγηση 0,25-0,50 g/kg/ημέρα ουρίας, ή συνδυασμός χαμηλής δόσης διουρητικών της αγκύλης και χλωριούχου νατρίου από του στόματος. (2D) Σε μέτρια ή έκδηλη υπονατριαιμία, συστήνεται αποφυγή χορήγησης λιθίου ή δεμεκλοκυκλίνης. (1D) Σε μέτρια υπονατριαιμία, συστήνεται αποφυγή χορήγησης ανταγωνιστών των υποδοχέων βαζοπρεσσίνης. (1C) Σε έκδηλη υπονατριαιμία, συστήνεται αποφυγή χορήγησης ανταγωνιστών των υποδοχέων βαζοπρεσσίνης. (1C) 3.4.4. Ασθενείς με μειωμένο κυκλοφορούντα όγκο Στους ασθενείς με μειωμένο κυκλοφορούντα όγκο απαιτείται διαφορετική προσέγγιση σε σχέση με τα άλλα αίτια υπονατριαιμίας. Συνήθως στους ασθενείς αυτούς συνυπάρχει αληθές έλλειμμα ύδατος και νατρίου, ενώ η έκκριση βαζοπρεσσίνης λόγω της υποογκαιμίας προκαλεί μειωμένη κάθαρση ελεύθερου ύδατος. Η διόρθωση των ελλειμμάτων με χορήγηση ισότονων υγρών θα οδηγήσει σε αποκατάσταση του όγκου και καταστολή της έκκρισης βαζοπρεσσίνης, με αποτέλεσμα την αυξημένη κάθαρση ελευθέρου ύδατος. Συστήνεται αποκατάσταση του εξωκυττάριου όγκου υγρών με ενδοφλέβια έγχυση φυσιολογικού ορού 0,9% ή κρυσταλλοειδούς διαλύματος με ρυθμό 0,5-1 ml/kg/h. (1B) Σε ασθενείς με αιμοδυναμική αστάθεια προτείνεται η αντιμετώπιση σε περιβάλλον με δυνατότητα στενής βιοχημικής και κλινικής παρακολούθησης. (Μη βαθμολογημένη σύσταση) Σε περίπτωση αιμοδυναμικής αστάθειας, η αναγκαιότητα ταχείας αποκατάστασης υγρών υπερισχύει του κινδύνου υπερβολικά ταχείας αύξησης της συγκέντρωσης νατρίου ορού. (Μη βαθμολογημένη σύσταση) Συστάσεις για την κλινική πράξη Η αιφνίδια αύξηση της διούρησης σε >100 ml/h υποδηλώνει αυξημένο κίνδυνο υπέρμετρα ταχείας διόρθωσης της συγκέντρωσης νατρίου στον ορό. Εάν η δραστικότητα της βαζοπρεσσίνης κατασταλεί αιφνιδίως, όπως συμβαίνει κατά την αποκατάσταση του ενδαγγειακού όγκου σε καταστάσεις υποογκαιμίας, η κάθαρση ελεύθερου ύδατος μπορεί να αυξηθεί δραματικά, με συνέπεια η συγκέντρωση του νατρίου στον ορό να αυξάνεται ταχύτερα από την αναμενόμενη. Εάν η διούρηση αυξηθεί αιφνιδίως, η παρακολούθηση της συγκέντρωσης του νατρίου στον ορό καλό είναι να γίνεται ανά δύο ώρες μέχρις ότου σταθεροποιηθεί με τη χορήγηση συγκεκριμένης θεραπείας. Η παρακολούθηση της διούρησης δεν συνεπάγεται υποχρεωτικό καθετηριασμό της ουροδόχου κύστης. Oι περισσότεροι ασθενείς 221

Σ. ΠρoβατoΠoυλoυ και Συν. Ελληνική Νεφρολογία, 27, 2015 είναι σε θέση να μετρούν την ποσότητα των αποβαλλόμενων ούρων. Για την αύξηση της πρόσληψης διαλυτών ουσιών, προτείνουμε τη χορήγηση 0,25-0,5 g/kg ουρίας ημερησίως. Η πικρή της γεύση μπορεί να ελαττωθεί προσθέτοντας γλυκαντικές ουσίες. Μπορεί να ζητηθεί από τον φαρμακοποιό να παρασκευάσει το ακόλουθο μείγμα σε φακελίσκους: 10 g ουρίας+ 2 g NaHCO 3 + 1,5 g κιτρικό οξύ + 200 mg σουκρόζη, τα οποία διαλύονται σε 50-100 ml νερού. Αυτό το διάλυμα είναι πιο εύγεστο και ελαφρά αφρώδες. 3.5. Τι πρέπει να γίνει σε περίπτωση που η υπονατριαιμία διορθωθεί πολύ γρήγορα; Συστήνεται άμεση παρέμβαση για μείωση της συγκέντρωσης του νατρίου στον ορό σε περίπτωση που αυτή αυξηθεί >10 mmol/l κατά το πρώτο 24ωρο ή >8 mmol/l κατά τα επόμενα 24ωρα. (1D) Συστήνεται διακοπή της χορηγούμενης θεραπείας. (1D) Συστήνεται το ενδεχόμενο χορήγησης ύδατος ελεύθερου ηλεκτρολυτών (π.χ. σακχαρούχος ορός) σε συγκέντρωση 10 ml/kg εντός μίας ώρας υπό στενή παρακολούθηση της διούρησης και του ισοζυγίου υγρών. (1D) Συστήνεται το ενδεχόμενο προσθήκης 2 μg δεσμοπρεσσίνης ενδοφλεβίως, με την προϋπόθεση ότι το σχήμα αυτό δεν θα επαναλαμβάνεται σε μεσοδιαστήματα μικρότερα των 8 ωρών. (1D) European Renal Best Practice (ERBP). Guidelines for the diagnosis and management of hyponatraemia. S. Provatopoulou, E. Leontaridou, D.S. Goumenos. Department of Nephrology and Trans - plantation Center, University Hospital of Patras, Patra, Greece. Hellenic Nephro logy 2015; 27 (3): 209-222. Δήλωση σύγκρουσης συμφερόντων Δεν αναφέρεται σύγκρουση συμφερόντων Conflict of interest statement None declared *Παρελήφθη στις 06/05/2015 Έγινε αποδεκτή στις 10/06/2015 * Received for publication 06/05/2015 Accepted in 10/06/2015 Αλληλογραφία Δημήτριος Σ. Γούμενος Τηλ.: 2613 603361-2 Fax: 2610 994424 e-mail: nephrdept@upatras.gr dgoumenos@upatras.gr 222