ΥΠΟΛΙΠΙΔΑΙΜΙΚΗ ΑΓΩΓΗ ΣΤΟΝ ΔΙΑΒΗΤΙΚΟ ΑΣΘΕΝΗ: ΥΠΑΡΧΕΙ Η ΑΝΑΓΚΗ ΕΠΙΤΕΥΞΗΣ ΣΥΓΚΕΚΡΙΜΕΝΩΝ ΣΤΟΧΩΝ ΓΙΑ ΤΗΝ LDL ΧΟΛΗΣΤΕΡΟΛΗ; Ευάγγελος Λυμπερόπουλος Επίκουρος Καθηγητής Παθολογίας Ιατρικής Σχολής Παν/μίου Ιωαννίνων www.bpath.gr & www.atherosclerosis.gr
DISCLOSURES Participation in educational, research and advisory activities sponsored by: ASTRA-ZENECA, PFIZER, VIANEX, MSD, LILLY, WIN- MEDICA, ABBOTT, NOVARTIS, BAYER, AMGEN, SANDOZ, ELPEN, SANOFI, ANGELINI, MYLAN
ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟ 1 Άνδρας 55 ετών καπνιστής με ιστορικό αρτηριακής υπέρτασης και διαβήτη τύπου 2 από 4ετίας. ΑΠ 130/80 mmhg. FΡG = 110 mg/dl, HbA1c = 6.8%, e-gfr = 80 ml/min/1.73 m 2. LDL-C 130 mg/dl, TGs 170 mg/dl και HDL-C 39 mg/dl.
Αναθεωρημένες Κατευθυντήριες Οδηγίες της Ελληνικής Εταιρείας Αθηροσκλήρωσης για τη Διάγνωση και Αντιμετώπιση των Δυσλιπιδαιμιών-2014 Μωυσής Ελισάφ, Χρήστος Πίτσαβος, Ευάγγελος Λυμπερόπουλος, Κων/νος Τζιόμαλος, Βασίλειος Άθυρος Updated Guidelines of the Hellenic Society of Atherosclerosis for the diagnosis and treatment of dyslipidemia- 2014 Moses Elisaf, Christos Pitsavos, Evangelos Liberopoulos, Kostas Tziomalos, Vasilios Athyros
ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΠΟΛΥ ΥΨΗΛΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ 1. Στεφανιαία νόσος 2. ΑΕΕ ή Διαλείπουσα χωλότητα ή νόσος καρωτίδων 3. Σακχαρώδης διαβήτης 4. Χρόνια νεφρική νόσος 5. HELLENIC SCORE >10% Hellenic Journal of Atherosclerosis 2014;5(3): 151-163
ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΠΟΛΥ ΥΨΗΛΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΠΡΩΤΟΓΕΝΗΣ ΣΤΟΧΟΣ ΤΗΣ ΑΓΩΓΗΣ: Η ΜΕΙΩΣΗ ΤΗΣ LDL ΧΟΛΗΣΤΕΡΟΛΗΣ ΑΜΕΣΗ ΕΝΑΡΞΗ ΥΓΙΕΙΝΟΔΙΑΙΤΗΤΙΚΩΝ ΜΕΤΡΩΝ ΚΑΙ ΑΓΩΓΗΣ ΜΕ ΣΤΑΤΙΝΗ ΜΕ ΣΤΟΧΟ ΜΕΙΩΣΗ ΤΗΣ LDL ΧΟΛΗΣΤΕΡΟΛΗΣ κατά >50% <70 mg/dl ΣΥΝΙΣΤΑΤΑΙ Η ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΥΨΗΛΗΣ ΔΟΣΗΣ ΤΩΝ ΠΙΟ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΩΝ ΣΤΑΤΙΝΩΝ Hellenic Journal of Atherosclerosis 2014;5(3): 151-163
ΕΞΑΤΟΜΙΚΕΥΣΗ ΥΠΟΛΙΠΙΔΑΙΜΙΚΗΣ ΑΓΩΓΗΣ LDL CHOL (mg/dl) ΣΤΟΧΟΣ ΕΠΙΔΙΩΚΟΜΕΝΗ ΑΓΩΓΗΣ ΜΕΤΑΒΟΛΗ 130 <70 >46%
LDL-C
ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΖΟΝΤΑΣ ΤΟΝ ΑΣΘΕΝΗ ATORVASTATIN (20) 40 mg ή ROSUVASTATIN (10) 20 mg ή PITAVASTATIN 4 mg LDL CHOL κατά 46% LDL CHOL 65-69 mg/dl
ΑCC/AHA 2013: ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ ΓΙΑ ΤΗ ΜΕΙΩΣΗ ΤΟΥ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΟΙ ΑΜΕΡΙΚΑΝΙΚΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΘΕΤΟΥΝ ΣΤΟΧΟ ΓΙΑ ΤΗΝ ΕΝΤΑΣΗ ΤΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΜΕ ΣΤΑΤΙΝΗ ΚΑΙ ΤΟ ΠΟΣΟΣΤΟ ΜΕΙΩΣΗΣ ΤΗΣ LDL-ΧΟΛΗΣΤΕΡΟΛΗΣ ΚΑΙ ΟΧΙ ΣΥΓΚΕΚΡΙΜΕΝΟΥΣ ΣΤΟΧΟΥΣ ΓΙΑ ΤΑ ΕΠΙΠΕΔΑ ΤΗΣ LDL-ΧΟΛΗΣΤΕΡΟΛΗΣ Stone N.J., et al Circulation 2013 Nov 12 {Epub ahead of print}
ΑCC/AHA 2013: Θεραπευτικές συστάσεις για τη μείωση του καρδιαγγειακού κινδύνου Stone N.J., et al Circulation 2013 Nov 12 {Epub ahead of print}
ΝΑ ΕΧΩ Ή ΝΑ ΜΗΝ ΕΧΩ ΣΤΟΧΟ ΓΙΑ ΤΗΝ LDL-ΧΟΛΗΣΤΕΡΟΛΗ; TREAT-TO-TARGET OR FIRE-AND-FORGET?
HAS THE TREAT-TO-TARGET STRATEGY WORKED OVER THE YEARS IN REAL LIFE?
(>193 mg/dl)
1) PHYCISIANS ARE FAMILIAR WITH TREATMENT TARGETS 2) WE DO HAVE TARGETS IN DM AND HYPERTENSION 3) TARGETS SERVE AS A COMMUNICATION TOOL BETWEEN THE PHYCISIAN AND THE PATIENT 4) TARGET ACHIEVMENT IS A MEASURE OF ADHERENCE
27
N=13,387 N=2976 28
29
ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟ 2 Άνδρας 65 ετών με ιστορικό διαβήτη τύπου 2 και ΟΕΜ λαμβάνει ατορβαστατίνη 40 mg και έχει LDL-C 90 mg/dl, TGs 141 mg/dl και HDL-C 39 mg/dl
ΑCC/AHA 2013: ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ ΓΙΑ ΤΗ ΜΕΙΩΣΗ ΤΟΥ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΟΙ ΑΜΕΡΙΚΑΝΙΚΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΔΕΝ ΣΥΣΤΗΝΟΥΝ ΑΛΛΑ ΦΑΡΜΑΚΑ ΓΙΑ ΤΗ ΜΕΙΩΣΗ ΤΗΣ LDL ΧΟΛΗΣΤΕΡΟΛΗΣ ΕΚΤΟΣ ΑΠΟ ΤΙΣ ΣΤΑΤΙΝΕΣ (ΕΞΑΙΡΕΣΗ ΑΝ Η LDL-ΧΟΛΗΣΤΕΡΟΛΗ ΔΕΝ ΜΕΙΩΘΕΙ >50%) Stone N.J., et al Circulation 2013 Nov 12 {Epub ahead of print}
ΑΞΙΖΕΙ ΤΟΝ ΚΟΠΟ Η ΠΡΟΣΠΑΘΕΙΑ ΝΑ ΠΕΤΥΧΟΥΜΕ ΤΟΥΣ ΣΤΟΧΟΥΣ ΓΙΑ ΤΗΝ LDL-ΧΟΛΗΣΤΕΡΟΛΗ;
A. EVIDENCE FROM NATURE
Primitives
B. EVIDENCE FROM IVUS STUDIES
Results Relationship between achieved LDL C and change in PAV 2,0 1,5 CAMELOT 2 Placebo REVERSAL 1 Pravastatin 40mg Change in Percent Atheroma Volume* 1,0 0,5 0,0-0,5 REVERSAL 1 Atorvastatin 80mg ASTEROID 4 Rosuvastatin 40mg STRADIVARIUS 6 Placebo A-PLUS 3 Placebo ILLUSTRATE 5 Atorvastatin + Placebo Progression Regression -1,0 SATURN 7 Atorvastatin 80mg -1,5 SATURN 7 Rosuvastatin 40mg 40 50 60 70 80 90 100 110 120 Achieved LDL-C (mg/dl) Summary of trials employing IVUS to measure changes in atheroma burden. A-PLUS, CAMELOT, ILLUSTRATE and STRADIVARIUS investigated non-statin therapies but included placebo arms who received background statin therapy (62%, 80%, 84%, 100% and 82% respectively). In ILLUSTRATE atorvastatin was initiated at 10mg during the run-in period and dose titrated up to 80mg to a target LDL-C within 15mg/dL of 100mg/dL. The average dose was 23mg. Patients then remained on this dose during the study. LDL-C levels in CAMELOT are baseline and in A-PLUS are calculated from change from baseline. *Median change in PAV from ASTEROID, REVERSAL & SATURN; LS mean change in PAV from A-PLUS, CAMELOT, ILLUSTRATE & STRADIVARIUS. 1) Nissen S et al. JAMA 2004; 291: 1071 80; 2) Nissen S et al. JAMA 2004; 292: 2217 2225; 3) Tardif J et al. Circulation 2004; 110: 3372 77; 4) Nissen S et al. JAMA 2006; 295: 1556 1565; 5) Nissen S et al. N Engl J Med 2007; 356: 1304 16; 6) Nissen S et al. JAMA 2008; 299: 1547-1560; 7) Nicholls SJ et al. New Eng J. Med. 2011: DOI: 10.1056/NEJMoa1110874
C. EVIDENCE FROM RCTs
TNT diabetes analysis: Major CVD events 0.20 0.15 (%) 0.10 N=1.500 Atorvastatin 10 mg (n= 753) 25% RRR 0.05 Atorvastatin 80 mg (n= 748) 0.00 0 1 2 3 4 5 6 Years HR = 0.75, P = 0.026 Diabetes Care 2006; 29: 1220-6
22.7%
6.4%
10%
14%
ΕΡΩΤΗΣΗ Θα αφήσουμε τον ασθενή μας με LDL-CHOL 90 mg/dl όταν υπάρχουν δεδομένα και οδηγίες που δείχνουν ότι θα ωφεληθεί περισσότερο αν πάει <70 mg/dl?
ΕΠΙΤΕΥΞΗ ΣΤΟΧΩΝ ΤΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ LDL CHOL (mg/dl) ΣΤΟΧΟΣ ΜΕΤΑΒΟΛΗ 90 <70 >22%
Hellenic Journal of Atherosclerosis 2014;5(3): 151-163 Αλγόριθμος φαρμακευτικής θεραπευτικής προσέγγισης ασθενών με δυσλιπιδαιμία ΔΥΣΛΙΠΙΔΑΙΜΙΑ* ΜΗ ΕΠΙΤΕΥΞΗ ΣΤΟΧΟΥ ΓΙΑ ΤΗΝ LDL CHOL ΣΤΑΤΙΝΗ** ΕΠΙΤΕΥΞΗ ΣΤΟΧΟΥ ΓΙΑ ΤΗΝ LDL CHOL ΤΙΤΛΟΠΟΙΗΣΗ ΤΗΣ ΔΟΣΗΣ ΤΗΣ ΣΤΑΤΙΝΗΣ*** ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΑ ΤΡΙΓΛΥΚΕΡΙΔΙΑ ΚΑΙ HDL CHOL CHOL ΥΨΗΛΑ ΤΡΙΓΛΥΚΕΡΙΔΙΑ ΚΑΙ ΧΑΜΗΛΗ HDL CHOL ΜΗ ΕΠΙΤΕΥΞΗ ΣΤΟΧΟΥ ΓΙΑ ΤΗΝ LDL CHOL ΣΤΑΤΙΝΗ + ΦΑΙΝΟΦΙΜΠΡΑΤΗ ΣΤΑΤΙΝΗ + ω-3 ΛΙΠΑΡΑ ΟΞΕΑ ΣΤΑΤΙΝΗ + ΕΖΕΤΙΜΙΜΠΗ ΣΤΑΤΙΝΗ + ΚΟΛΕΣΕΒΕΛΑΜΗ ΕΠΙΤΕΥΞΗ ΣΤΟΧΟΥ ΓΙΑ ΤΗΝ LDL CHOL, ΤΑ ΤΡΙΓΛΥΚΕΡΙΔΙΑ ΚΑΙ ΤΗΝ HDL CHOL ΜΕΓΙΣΤΟ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟ ΟΦΕΛΟΣ *Αν τριγλυκερίδια νηστείας >500 mg/dl συνιστάται η άμεση χορήγηση μίας φιμπράτης ή/και ω-3 λιπαρών οξέων **Για την επίτευξη του στόχου της αγωγής συνιστάται η χορήγηση μιας στατίνης σε δόση που αναμένεται να επιτύχει το στόχο της θεραπείας ***Κάθε διπλασιασμός της δόσης μίας στατίνης οδηγεί σε 6% περαιτέρω ελάττωση της LDL CHOL
ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΖΟΝΤΑΣ ΤΟΝ ΑΣΘΕΝΗ ΠΟΛΥ ΥΨΗΛΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΕΚΤΟΣ ΣΤΟΧΟΥ ΓΙΑ ΤΗΝ LDL ΧΟΛΗΣΤΕΡΟΛΗ ΠΡΟΣΘΗΚΗ ΕΖΕΤΙΜΙΜΠΗΣ 10 mg LDL CHOL κατά ~25% LDL CHOL 68 mg/dl
ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟ 3 Ασθενής 59 ετών διαβητικός με διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια και αλβουμινουρία υπό αγωγή με ατορβαστατίνη (40 mg/d) έχει LDL CHOL 73 mg/dl, HDL CHOL 34 mg/dl, TRG 210 mg/dl, non-hdl-c 115 mg/dl, A1C 6,8%, ουρικό 8.6 mg/dl & Creat 1,0 mg/dl (e-gfr 82 ml/min/1.73 m 2 )
ΑCC/AHA 2013: Θεραπευτικές συστάσεις για τη μείωση του καρδιαγγειακού κινδύνου Stone N.J., et al Circulation 2013 Nov 12 {Epub ahead of print}
ΑCC/AHA 2013: ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ ΓΙΑ ΤΗ ΜΕΙΩΣΗ ΤΟΥ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΟΙ ΑΜΕΡΙΚΑΝΙΚΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΔΕΝ ΣΥΣΤΗΝΟΥΝ ΑΛΛΑ ΦΑΡΜΑΚΑ ΕΚΤΟΣ ΑΠΟ ΤΙΣ ΣΤΑΤΙΝΕΣ ΓΙΑ ΤΗ ΜΙΚΤΗ ΔΥΣΛΙΠΙΔΑΙΜΙΑ (ΕΞΑΙΡΕΣΗ ΑΝ ΤΑ ΤΡΙΓΛΥΚΕΡΙΔΙΑ ΕΙΝΑΙ >500 mg/dl) Stone N.J., et al Circulation 2013 Nov 12 {Epub ahead of print}
Βασικές αρχές υγιεινοδιαιτητικής παρέμβασης 1 2 3 4 5 Διακοπή καπνίσματος Υπολιπιδαιμική δίαιτα (πτωχή σε ζωικά λίπη και trans λιπαρά οξέα, αυξημένη σε φυτικές ίνες) Κατανάλωση τροφών εμπλουτισμένων με φυτικές στερόλες/στανόλες (αναμένεται να μειώσουν την LDL χοληστερόλη κατά ~10%) Απώλεια βάρους (μείωση κατά 10% μέσα σε 6 μήνες) Σωματική άσκηση (για παράδειγμα γρήγορο βάδισμα 30-60 /ημέρα τις περισσότερες ημέρες της εβδομάδας) Hellenic Journal of Atherosclerosis 2014;5(3): 151-163
Hellenic Journal of Atherosclerosis 2014;5(3): 151-163 Αλγόριθμος φαρμακευτικής θεραπευτικής προσέγγισης ασθενών με δυσλιπιδαιμία ΔΥΣΛΙΠΙΔΑΙΜΙΑ* ΜΗ ΕΠΙΤΕΥΞΗ ΣΤΟΧΟΥ ΓΙΑ ΤΗΝ LDL CHOL ΣΤΑΤΙΝΗ** ΕΠΙΤΕΥΞΗ ΣΤΟΧΟΥ ΓΙΑ ΤΗΝ LDL CHOL ΤΙΤΛΟΠΟΙΗΣΗ ΤΗΣ ΔΟΣΗΣ ΤΗΣ ΣΤΑΤΙΝΗΣ*** ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΑ ΤΡΙΓΛΥΚΕΡΙΔΙΑ ΚΑΙ HDL CHOL CHOL ΥΨΗΛΑ ΤΡΙΓΛΥΚΕΡΙΔΙΑ ΚΑΙ ΧΑΜΗΛΗ HDL CHOL ΜΗ ΕΠΙΤΕΥΞΗ ΣΤΟΧΟΥ ΓΙΑ ΤΗΝ LDL CHOL ΣΤΑΤΙΝΗ + ΦΑΙΝΟΦΙΜΠΡΑΤΗ ΣΤΑΤΙΝΗ + ω-3 ΛΙΠΑΡΑ ΟΞΕΑ ΣΤΑΤΙΝΗ + ΕΖΕΤΙΜΙΜΠΗ ΣΤΑΤΙΝΗ + ΚΟΛΕΣΕΒΕΛΑΜΗ ΕΠΙΤΕΥΞΗ ΣΤΟΧΟΥ ΓΙΑ ΤΗΝ LDL CHOL, ΤΑ ΤΡΙΓΛΥΚΕΡΙΔΙΑ ΚΑΙ ΤΗΝ HDL CHOL ΜΕΓΙΣΤΟ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟ ΟΦΕΛΟΣ *Αν τριγλυκερίδια νηστείας >500 mg/dl συνιστάται η άμεση χορήγηση μίας φιμπράτης ή/και ω-3 λιπαρών οξέων **Για την επίτευξη του στόχου της αγωγής συνιστάται η χορήγηση μιας στατίνης σε δόση που αναμένεται να επιτύχει το στόχο της θεραπείας ***Κάθε διπλασιασμός της δόσης μίας στατίνης οδηγεί σε 6% περαιτέρω ελάττωση της LDL CHOL
Proportion with Event 31% reduction in major CV events in patients with elevated TG and low HDL-C ACCORD Lipid Fenofibrate was associated with a reduction in major CV events* in the subgroup of dyslipidaemic patients (TG 204 mg/dl and HDL-C 34 mg/dl) 18 16 14 12 10 8 6 4 17.32% 31% RRR 12.37% Simvastatin (n=456) Simvastatin + Fenofibrate (n=485) HR 0.69, ARR 4.95% 2 0 TG 204 mg/dl + HDL-C 34 mg/dl (n=941) RRR: relative risk reduction 20 of these patients need to be treated for 5 years to prevent one event (NNT = 20) *Major CV events defined as CV death, nonfatal MI and nonfatal stroke ARR: absolute risk reduction ACCORD Study Group. N Engl J Med March 14, 2010. Epub.
Effect of fibrates in subgroups with (A) and without (B) dyslipidemia A total of 2428 fibrate-treated subjects (302 events) and 2298 placebo-treated subjects (408 events) with dyslipidemia were included in the analysis A Subgroups with Dyslipidemia B Complementary Subgroups Study Odds Ratio (95% CI) ACCORD ACCORD FIELD FIELD BIP BIP HHS HHS VA-HIT VA-HIT Summary 0.65 (0.54-0.78) -35% Summary 0.94 (0.84-1.05) -6% 0.16 0.25 0.40 0.63 1.00 1.58 0.16 0.25 0.40 0.63 1.00 1.58 LIPID CRITERIA FOR DYSLIPIDEMIA Trial Triglycerides cut-off (mg/dl) HDL cholesterol cut-off (mg/dl) FIELD 204 <40 in men; <50 in women BIP 200 <35 Helsinki Heart Study >204 <42 VA-HIT >180 <40 TG 200 mg/dl: 2.26 mmol/l; HDL 40 mg/dl: 1.0 mmol/l Sacks FM et al. N Engl J Med 2010
ΕΞΑΤΟΜΙΚΕΥΣΗ ΤΗΣ ΑΓΩΓΗΣ ΠΡΟΣΘΗΚΗ ΦΑΙΝΟΦΙΜΠΡΑΤΗΣ 1 Χ 1 LDL CHOL κατά 7% 68 mg/dl HDL CHOL κατά 8% TRG κατά 30% Ουρικού κατά 28% HDL CHOL 37 mg/dl TRG 147 mg/dl Ουρικό οξύ 6.2 mg/dl Μικρο- και Μακρο-αγγειακών επιπλοκών του ΣΔ2
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ
Η ΕΠΙΤΕΥΞΗ ΣΥΓΚΕΚΡΙΜΕΝΩΝ ΣΤΟΧΩΝ ΑΠΟΤΕΛΕΙ ΠΙΟ ΟΛΟΚΛΗΡΩΜΕΝΗ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΔΙΑΒΗΤΙΚΗΣ ΔΥΣΛΙΠΙΔΑΙΜΙΑΣ