Ζ ΔΠΗΓΡΑΖ ΣΟΤ ΣΔΥΝΖΣΟΤ ΑΔΡΗΜΟΤ ΜΔ ΜΔΓΑΛΟΤ ΟΓΚΟΤ ΣΖΝ ΑΗΜΑΣΧΖ ΣΧΝ ΔΝΓΟΚΟΗΛΗΑΚΧΝ ΠΛΑΓΥΝΧΝ

ΑΡΗΣΟΣΔΛΔΗΟ ΠΑΝΔΠΗΣΖΜΗΟ ΘΔΑΛΟΝΗΚΖ ΗΑΣΡΗΚΖ ΥΟΛΖ ΣΟΜΔΑ ΥΔΗΡΟΤΡΓΗΚΟ Α ΠΡΟΠΑΗΓΔΤΣΗΚΖ ΥΔΗΡΟΤΡΓΗΚΖ ΚΛΗΝΗΚΖ ΓΗΔΤΘΤΝΣΖ: Ο ΚΑΘΖΓΖΣΖ Δ. ΦΑΥΑΝΣΗΓΖ ΠΑΝΔΠ. ΔΣΟ 2009-2010 Αξηζκ. 2146 Ζ ΔΠΗΓΡΑΖ ΣΟΤ ΣΔΥΝΖΣΟΤ ΑΔΡΗΜΟΤ ΜΔ ΜΔΓΑΛΟΤ ΟΓΚΟΤ ΣΖΝ ΑΗΜΑΣΧΖ ΣΧΝ ΔΝΓΟΚΟΗΛΗΑΚΧΝ ΠΛΑΓΥΝΧΝ ΓΔΧΡΓΗΟΤ. ΜΔΣΑΞΑ ΗΑΣΡΟΤ - ΥΔΗΡΟΤΡΓΟΤ ΓΗΓΑΚΣΟΡΗΚΖ ΓΗΑΣΡΗΒΖ ΤΠΟΒΛΖΘΖΚΔ ΣΖΝ ΗΑΣΡΗΚΖ ΥΟΛΖ ΣΟΤ ΑΡΗΣΟΣΔΛΔΗΟΤ ΠΑΝΔΠΗΣΖΜΗΟΤ ΘΔΑΛΟΝΗΚΖ ΘΔΑΛΟΝΗΚΖ 2010 1

Ζ ΣΡΗΜΔΛΖ ΔΠΗΣΡΟΠΖ Δ. ΔΛΔΤΘΔΡΗΑΓΖ, ΟΜΟΣΗΜΟ ΚΑΘΖΓΖΣΖ Ν. ΥΑΡΛΑΤΣΖ, ΟΜΟΣΗΜΟ ΚΑΘΖΓΖΣΖ Δ. ΓΔΡΑΗΜΗΓΖ, ΚΑΘΖΓΖΣΖ Ζ ΔΠΣΑΜΔΛΖ ΔΞΔΣΑΣΗΚΖ ΔΠΗΣΡΟΠΖ Δ. ΔΛΔΤΘΔΡΗΑΓΖ, ΟΜΟΣΗΜΟ ΚΑΘΖΓΖΣΖ Ν. ΥΑΡΛΑΤΣΖ, ΟΜΟΣΗΜΟ ΚΑΘΖΓΖΣΖ Δ. ΓΔΡΑΗΜΗΓΖ, ΚΑΘΖΓΖΣΖ Γ. ΒΑΗΛΑΚΟ, ΚΑΘΖΓΖΣΖ Α. ΠΑΡΛΑΠΑΝΖ, ΚΑΘΖΓΖΣΡΗΑ Α. ΜΗΥΑΛΟΠΟΤΛΟ, ΑΝΑΠΛΖΡΧΣΖ ΚΑΘΖΓΖΣΖ Β. ΓΡΟΟΜΑΝΗΓΖ, ΛΔΚΣΟΡΑ 2

ΑΡΗΣΟΣΔΛΔΗΟ ΠΑΝΔΠΗΣΖΜΗΟ ΘΔΑΛΟΝΗΚΖ ΗΑΣΡΗΚΖ ΥΟΛΖ ΠΡΟΔΓΡΟ ΣΖ ΥΟΛΖ ΝΗΚΟΛΑΟ ΝΣΟΜΠΡΟ 3

ηνπο αλζξψπνπο πνπ πέξαζαλ ηνλ Γνιγνζά ηεο Δληαηηθήο θαη ζε εθείλνπο πνπ δελ ηα θαηάθεξαλ. 4

ΠΡΟΛΟΓΟ Ζ δπλαηφηεηα ηεο ππνζηήξημεο ησλ δσηηθψλ ιεηηνπξγηψλ ηνπ αλζξψπηλνπ νξγαληζκνχ ζε θαηαζηάζεηο πνπ παιαηφηεξα απέβαηλαλ κνηξαίεο, άιιαμε ηελ εηθφλα ηεο λνζνθνκεηαθήο πεξίζαιςεο θαηά ην δεχηεξν κηζφ ηνπ εηθνζηνχ αηψλα. Με ηελ ίδξπζε ησλ Μνλάδσλ Δληαηηθήο Θεξαπείαο, κέζα ζε κηα κηθξή ρξνληθή πεξίνδν, ε αλάπηπμε ηερληθψλ κεραληθνχ αεξηζκνχ κε ζεηηθέο πηέζεηο θαη επεκβαηηθήο παξαθνινχζεζεο ησλ δσηηθψλ ζεκείσλ, ε δπλαηφηεηα ππνζηήξημεο ηεο θαξδηαγγεηαθήο ιεηηνπξγίαο θαη ε αηκνθάζαξζε, κεηέβαιαλ εληππσζηαθά ηελ ζλεηφηεηα ζε θαηαζηάζεηο φπσο ε ζήςε, ην θνηιηαθφ ηξαχκα, ε λεθξσηηθή παγθξεαηίηηδα θαη άιιεο. Μεξηθέο ηερληθέο κεραληθνχ αεξηζκνχ φκσο, είλαη δπλαηφλ λα πξνθαιέζνπλ ή λα επηδεηλψζνπλ ηελ πλεπκνληθή βιάβε. Σν γεγνλφο απηφ έγηλε θαιχηεξα θαηαλνεηφ κεηά ηελ πεξηγξαθή ηνπ ζπλδξφκνπ ηεο νμείαο αλαπλεπζηηθήο δπζρέξεηαο (Acute Respiratory Distress Syndrome - ARDS), ζε κειέηεο νη νπνίεο αλέδεημαλ ηνλ ξφιν ηεο πξνθαινχκελεο βιάβεο απφ ηνλ αλαπλεπζηήξα (Ventilator Induced Lung Injury - VILI) ζηελ εμέιημε ηνπ ζπλδξφκνπ. Σα ραξαθηεξηζηηθά ηεο βιάβεο απηήο είλαη φκνηα θαη δπζδηάθξηηα απφ ηα αληίζηνηρα επξήκαηα ζην ARDS. Παξά ηελ πξφνδν ζηελ έξεπλα γηα ηελ θαηαλφεζε ηεο αηηηνπαζνγέλεηαο θαη ηεο θπζηνινγίαο ηνπ ζπλδξφκνπ, παξακέλνπλ αλαπάληεηα πνιιά εξσηήκαηα ζε ζρέζε κε ηελ πξψηκε ζλεηφηεηα θαη ηελ καθξνπξφζεζκε εμέιημε ηνπ. Ζ πιεηνςεθία ησλ ζαλάησλ ζην ARDS, απνδίδεηαη ζηελ εμέιημε ηεο πλεπκνληθήο βιάβεο ζε ζπζηεκαηηθή θιεγκνλή, ζήςε θαη πνιπνξγαληθή αλεπάξθεηα θαη φρη ζηελ ππνμία. Αλ θαη ππάξρνπλ αξθεηέο κειέηεο, πνπ αζρνινχληαη κε ηελ ζρέζε ηεο νμείαο πλεπκνληθήο βιάβεο κε ηελ εληεξηθή βιελλνγνληθή βιάβε θαη ηελ βαθηεξηαθή κεηαθίλεζε, δελ ππάξρεη θακηά πνπ λα αζρνιείηαη κε ηελ αμηνιφγεζε ηεο αηκάησζεο ησλ ελδνθνηιηαθψλ ζπιάγρλσλ θαηά ηε δηάξθεηα ηερλεηνχ αεξηζκνχ. Θα κπνξνχζε δειαδή λα ππνζηεξηρζεί ε άπνςε φηη κε ηνλ αζζελή ζηνλ αλαπλεπζηήξα - ε έθιπζε ησλ κεζνιαβεηψλ ηεο θιεγκνλήο δελ είλαη κφλνλ άκεζε ζπλέπεηα ηεο πλεπκνληθήο βιάβεο, αιιά θαη κηαο πηζαλά κεησκέλεο εληεξηθήο αηκάησζεο. Με ην ζθεπηηθφ φηη ν κεγάινο φγθνο αεξηζκνχ πξνθαιεί αχμεζε ηεο ελδνπλεπκνληθήο άξα θαη ηεο ελδνζσξαθηθήο πίεζεο, ε ηειεπηαία ζα κπνξνχζε λα νδεγήζεη έκκεζα, αθελφο ζε ειάηησζε ηεο θιεβηθήο επηζηξνθήο θαη αθεηέξνπ ζε αχμεζε ηεο ελδνθνηιηαθήο πίεζεο, δειαδή ζε δχν θαηαζηάζεηο πνπ δπλεηηθά δηθαηνινγνχλ κείσζε ηεο ζπιαγρληθήο αηκαηηθήο 5

άξδεπζεο θαη επνκέλσο έθιπζε κεζνιαβεηψλ ηεο θιεγκνλήο. Σα ίδηα πξνβιήκαηα πξνθαιεί θαη ε ζεηηθή ηεινεθπλεπζηηθή πίεζε πνπ εθαξκφδεηαη γηα λα βνεζήζεη ηελ έθπηπμε ηνπ πάζρνληα πλεχκνλα. Με δεδνκέλν ινηπφλ απηφλ ηνλ πξνβιεκαηηζκφ θαη κε ην ππάξρνλ θελφ γλψζεο ζηε δηεζλή βηβιηνγξαθία γηα ην ζέκα, ζεσξήζεθε φηη ε κειέηε ηεο αηκάησζεο ησλ ελδνθνηιηαθψλ ζπιάγρλσλ θάησ απφ ηέηνηεο ζπλζήθεο ζα απνηεινχζε κηα ςεθίδα γλψζεο πάλσ ζην ζέκα απηφ. Ζ νινθιήξσζε ηεο κειέηεο απηήο δελ ζα ήηαλ δπλαηή ρσξίο ηελ ζπκβνιή φισλ απηψλ πνπ παξαζέησ νλνκαζηηθά. Θα ήζεια απφ ηελ ζέζε απηή λα επραξηζηήζσ ηδηαίηεξα ηνλ Οκφηηκν Καζεγεηή Υεηξνπξγηθήο θ. Δπζχκην Διεπζεξηάδε γηα ην ζέκα πνπ κνπ εκπηζηεχηεθε λα εξεπλήζσ θαη γηα ηελ ζπλερή δηαθξηηηθή ζπκπαξάζηαζε θαη επγεληθή θαζνδήγεζή ηνπ θαζ φιε ηε δηάξθεηα ηεο κειέηεο. Σνλ Οκφηηκν Καζεγεηή θ. Νηθφιαν Υαξιαχηε κέινο ηεο ηξηκεινχο επηηξνπήο, θαη Γηεπζπληή ηεο Α Πξνπαηδεπηηθήο Υεηξνπξγηθήο θιηληθήο θαηά ηελ δηάξθεηα ηεο εηδίθεπζήο κνπ ζηελ γεληθή Υεηξνπξγηθή, ηνλ επραξηζηψ γηα ηελ ελ γέλεη βνήζεηά ηνπ ζηελ εθπαίδεπζή κνπ. Σνλ Καζεγεηή θχξην Θσκά Γεξαζηκίδε κέινο ηεο ηξηκεινχο επηηξνπήο, επραξηζηψ ζεξκά γηα ηηο ππνδείμεηο ηνπ. Σε Υεηξνπξγφ Γηεπζχληξηα ΔΤ θ. Καηεξίλα Κνηδάκπαζε επραξηζηψ, δηφηη δηέζεζε πξφζπκα πνιχ ρξφλν θαη θφπν ζηνλ ζρεδηαζκφ θαη ηελ εθηέιεζε ησλ πεηξακάησλ, θαζψο θαη ζηελ επεμεξγαζία ησλ απνηειεζκάησλ θαη ηε δηφξζσζε ησλ δνθηκίσλ ηεο ζπγγξαθήο. ε απηήλ νθείισ ηελ εμνηθείσζε θαη ελαζρφιεζή κνπ κε ηελ πεηξακαηηθή ρεηξνπξγηθή, Δπηπιένλ, επραξηζηψ ζεξκά ηνλ Αλαηζζεζηνιφγν θ. Βαζίιεην Γξνζνκαλίδε, ιέθηνξα ζηελ θιηληθή Αλαηζζεζηνινγίαο θαη Δληαηηθήο Θεξαπείαο ηνπ Π.Γ.Ν.Θ. ΑΥΔΠΑ, γηα ηελ πξνζπκία ηνπ θαη ηελ παξνρή άςνγεο αλαηζζεζηνινγηθήο ππνζηήξημεο. Πνιχηηκε φκσο ήηαλ θαη ε βνήζεηά ηνπ θαη γηα ηελ ζηαηηζηηθή αμηνιφγεζε ησλ απνηειεζκάησλ φπσο θαη γηα ηελ ζπγγξαθή ηεο κειέηεο. Σέινο, επραξηζηψ πνιχ ηελ Καζεγήηξηα ηεο Παζνινγηθήο Αλαηνκηθήο θ. Διέλε Βξεηηνχ, θαζψο θαη ηελ Καζεγήηξηα Βηνπαζνινγίαο θ. Αξεηή Μαθέδνπ, νη νπνίεο κε βνήζεζαλ νπζηαζηηθά κε ηελ επεμεξγαζία ησλ ηζηνινγηθψλ θαη αηκαηνινγηθψλ δεηγκάησλ αληίζηνηρα. Γελ πξέπεη φκσο λα μεράζσ θαη ηνπο αγαπεηνχο κνπ θίινπο θαη ζπλαδέιθνπο ζηα ρξφληα ηεο εηδηθφηεηαο, Γεκήηξε Γαδνχθε Οξζνπαηδηθφ θαη Γαληήι Παξακπζηψηε 6

Υεηξνπξγφ, γηα ηελ ελεξγφ θαη άνθλε ζπκκεηνρή ηνπο ζηελ εθηέιεζε ησλ πεηξακάησλ. Αθφκε ηηο ηφηε δξαζηήξηεο θνηηήηξηεο θαη ηψξα εθιεθηέο ζπλαδέιθνπο θπξίεο Βάηα Νηξίηζνπ, Διέλε Γνπκάθε, Δηξήλε Παπαγεσξγίνπ θαη Μαξία ηεθνπνχινπ, επραξηζηψ ηδηαηηέξσο γηα ηηο αηέιεησηεο ψξεο βνήζεηαο θαη ρεηξσλαθηηθήο εξγαζίαο ζην πεηξακαηηθφ ρεηξνπξγείν. Σέινο, έλα κεγάιν επραξηζηψ νθείισ ζηνπο γνλείο κνπ Μειπνκέλε θαη ηέιην θαη ηελ αδειθή κνπ Κηθή, πνπ κε δίδαμαλ ηελ αγάπε θαη ηνλ ζεβαζκφ ζηε δσή θαη ηνπο αλζξψπνπο, αιιά θαη ηδηαίηεξα ζηε ζχδπγφ κνπ νθία θαη ηελ θφξε κνπ Βίβηαλ γηα ηελ ππνκνλή πνπ επέδεημαλ θαη ηε ζηήξημε πνπ κνπ παξείραλ ζ φιε ηε δηάξθεηα εθπφλεζεο ηεο εξγαζίαο απηήο. 7

ΠΔΡΗΔΥΟΜΔΝA ΠΡΟΛΟΓΟ... 5 ΠΔΡΗΔΥΟΜΔΝΑ... 8 ΤΝΣΟΜΟΓΡΑΦΗΔ.. 11 ΓΔΝΗΚΟ ΜΔΡΟ 1. ΣΟΗΥΔΗΑ ΦΤΗΟΛΟΓΗΑ ΣΧΝ ΠΝΔΤΜΟΝΧΝ ΚΑΗ ΣΖ ΚΑΡΓΗΑ... 14 1.1. Βαζηθέο έλλνηεο θπζηνινγίαο ησλ πλεπκφλσλ... 14 1.2. Βαζηθέο έλλνηεο θπζηνινγίαο ηεο θαξδηαθήο ιεηηνπξγίαο... 16 1.3. Φπζηνινγία ηεο αλαπλνήο... 17 1.3.1. Φπζηνινγηθή αλαπλνή... 17 1.3.2. Μεραληθφο αεξηζκφο - Αεξηζκφο κε ζεηηθέο πηέζεηο... 17 1.3.3. Θεηηθή ηεινεθπλεπζηηθή πίεζε... 18 1.3.4. Αεξηζκφο κε ζεηηθέο πηέζεηο θαη θαξδηαγγεηαθέο κεηαβνιέο... 20 2. Ζ ΠΛΑΓΥΝΗΚΖ ΚΤΚΛΟΦΟΡΗΑ... 21 2.1. Ζ αηκαηηθή ξνή ζην ήπαξ... 21 2.2. Ζ αηκαηηθή ξνή ζην ιεπηφ έληεξν... 22 3. ΤΝΓΡΟΜΟ ΟΞΔΗΑ ΑΝΑΠΝΔΤΣΗΚΖ ΓΤΥΔΡΔΗΑ... 24 4. ΠΝΔΤΜΟΝΗΚΖ ΒΛΑΒΖ ΑΠΟ ΜΖΥΑΝΗΚΟ ΑΔΡΗΜΟ... 26 4.1. Βαξνηξαχκα - Ογθνηξαχκα - Σξαχκα απφ αηειεθηαζία 26 4.2. Βηνηξαχκα... 29 5. ΦΛΔΓΜΟΝΖ ΚΑΗ ΠΟΛΤΟΡΓΑΝΗΚΖ ΓΤΛΔΗΣΟΤΡΓΗΑ... 30 5.1. Μεζνιαβεηέο ηεο θιεγκνλήο θπηηαξνθίλεο... 31 5.1.1. Μεραληζκνί έθιπζεο θπηηαξνθηλψλ... 33 5.1.2. Κπηηαξνθίλεο, ζπζηεκαηηθή θιεγκνλψδεο αληίδξαζε θαη πνιπνξγαληθή αλεπάξθεηα... 34 8

5.2. Μεραληθφο αεξηζκφο, ζπζηεκαηηθή θιεγκνλψδεο αληίδξαζε θαη πνιπνξγαληθή δπζιεηηνπξγία... 35 5.3. Καηαζηνιή ηεο πεξηθεξηθήο αλνζηαθήο απάληεζεο θαη ζχλδξνκν πνιπνξγαληθήο δπζιεηηνπξγίαο... 37 5.3.1. πζηεκαηηθή αληηθιεγκνλψδεο αληίδξαζε - πεξηθεξηθή αλνζνθαηαζηνιή... 5.3.2. Ο ξφινο ηνπ παξαζπκπαζεηηθνχ αδξελεξγηθνχ ζπζηήκαηνο... 5.4. Άιινη παξάγνληεο ηεο θιεγκνλήο: Fas Ligand, αλαηζζεηηθά θάξκαθα, πξσηεΐλε HMGB-1... 40 6. Ο ΡΟΛΟ ΣΟΤ ΔΝΣΔΡΟΤ Χ ΡΤΘΜΗΣΖ ΣΖ ΤΣΖΜΑΣΗΚΖ ΑΝΟΗΑ... 42 6.1. Βιελλνγφληνο εληεξηθφο θξαγκφο... 42 6.2. Βαθηεξηαθή κεηαθίλεζε... 42 6.3. Μεραληθφο αεξηζκφο θαη βαθηεξηαθή κεηαθίλεζε... 43 6.4. Ο ξφινο ηεο ελδνηνμίλεο θαη ηεο κεηαβνιήο ηεο εληεξηθήο ρισξίδαο... 44 6.5. Ζ κεηαβνιή ηεο γνληδηαθήο έθθξαζεο σο απνηέιεζκα βηνινγηθνχ εξεζίζκαηνο... 45 7. Ζ ΔΠΗΓΡΑΖ ΣΧΝ ΤΦΖΛΧΝ ΠΗΔΔΧΝ ΑΔΡΗΜΟΤ ΚΑΗ ΣΖ ΘΔΣΗΚΖ ΣΔΛΟΔΚΠΝΔΤΣΗΚΖ ΠΗΔΖ ΣΖΝ ΠΛΑΓΥΝΗΚΖ ΚΤΚΛΟΦΟΡΗΑ... 47 7.1. Ζ επίδξαζε ηεο πίεζεο ησλ αεξαγσγψλ θαη ηεο ζεηηθήο ηεινεθπλεπζηηθήο πίεζεο... 48 7.2. Απηφκαηε αλαπλνή... 50 7.3. Πξνζηαηεπηηθέο ηαθηηθέο κεραληθνχ αεξηζκνχ Τπεξθαπλία... 51 7.4. Πξελήο ζέζε θαη αχμεζε ηεο ελδνθνηιηαθήο πίεζεο... 52 7.5. πκπεξάζκαηα απφ πξνεγνχκελεο κειέηεο... 53 9

ΔΗΓΗΚΟ ΜΔΡΟ 8. ΠΔΗΡΑΜΑΣΗΚΟ ΤΛΗΚΟ ΚΑΗ ΜΔΘΟΓΟ... 55 8.1. Πεηξακαηφδσα... 55 8.2. Πξνλάξθσζε - Αλαηζζεζία - Αεξηζκφο... 55 8.3. Καζεηεξηαζκφο αγγείσλ... 56 8.4. Μέηξεζε ελδνθνηιηαθήο πίεζεο... 57 8.5. Μέηξεζε ζπιαγρληθήο αηκάησζεο θαη κηθξνθπθινθνξίαο ήπαηνο. 57 8.6. Πεηξακαηηθφο ζρεδηαζκφο... 58 9. ΣΑΣΗΣΗΚΖ ΑΝΑΛΤΖ... 63 10. ΑΠΟΣΔΛΔΜΑΣΑ... 64 11. ΠΗΝΑΚΔ ΓΗΑΓΡΑΜΜΑΣΑ... 67 12. ΗΣΟΛΟΓΗΚΑ ΔΤΡΖΜΑΣΑ. ΑΞΗΟΛΟΓΖΖ ΠΝΔΤΜΟΝΗΚΖ ΒΛΑΒΖ... 135 13. ΤΕΖΣΖΖ... 141 14. ΤΜΠΔΡΑΜΑ... 155 15. ΠΔΡΗΛΖΦΖ... 158 16. SUMMARY... 160 17. ΒΗΒΛΗΟΓΡΑΦΗΑ... 162 10

ΤΝΣΟΜΟΓΡΑΦΗΔ ALI ARDS BAL C CI CO CVP DAP ETCO 2 FiO 2 HR IAP IL-1β IL-10 IL-6 LPS MAP MAWP MODS MOF p a O 2 p a CO 2 PAWP (PCWP) PEEP PGE-2 Acute Lung Injury, νμεία πλεπκνληθή βιάβε Acute Respiratory Distress Syndrome, ζχλδξνκν νμείαο αλαπλεπζηηθήο δπζρέξεηαο Bronchoalveolar lavage, βξνγρνθπςειηδηθφ έθπιπκα Compliance, επελδνηφηεηα Cardiac Index, θαξδηαθφο δείθηεο Cardiac Output, θαξδηαθή παξνρή Central Venous pressure, θεληξηθή θιεβηθή πίεζε Diastolic Arterial Pressure, δηαζηνιηθή αξηεξηαθή πίεζε End Tidal Carbon Dioxide, ηεινεθπλεπζηηθφ δηνμείδην ηνπ άλζξαθα Fraction of Inspired Oxygen, θιάζκα ρνξεγνχκελνπ νμπγφλνπ Heart Rate, θαξδηαθή ζπρλφηεηα Intra-Abdominal Pressure, ελδνθνηιηαθή πίεζε Interleukines, Ηληεξιεπθίλεο Lipopolysacharite, ιηπνπνιπζαθραξίηεο - ελδνηνμίλε Mean Arterial Pressure, κέζε αξηεξηαθή πίεζε Mean Airway Pressure, κέζε πίεζε αεξαγσγψλ Multiple Organ Dysfunction Syndrome, ζχλδξνκν δπζιεηηνπξγείαο πνιιψλ νξγάλσλ Multiple Organ Failure, πνιπνξγαληθή ιεηηνπξγηθή αλεπάξθεηα Μεξηθή πίεζε νμπγφλνπ αξηεξηαθνχ αίκαηνο Μεξηθή πίεζε δηνμεηδίνπ ηνπ άλζξαθα αξηεξηαθνχ αίκαηνο Pulmonary Artery Wedge Pressure, (pulmonary capillary wedge pressure), πίεζε εμ ελζθήλσζεο ηεο πλεπκνληθήο αξηεξίαο Positive End-expiratory Pressure, ζεηηθήηεινεθπλεπζηηθή πίεζε Prostaaglandine E2, πξνζηαγιαλδίλε Δ2 11

PIP SAP SIRS SVR SV SvO 2 Peak Inspiratory Pressure, κέγηζηε πίεζε αεξαγσγψλ Systolic Arterial Pressure, ζπζηνιηθή αξηεξηαθή πίεζε Systemic Inflammatory Response Syndrome, ζχλδξνκν ζπζηεκαηηθήο θιεγκνλψδνπο αληίδξαζεο Systemic Vascular Resistance, ζπζηεκαηηθέο αγγεηαθέο αληηζηάζεηο Stroke Volume, φγθνο παικνχ Mixed venous Oxygen Saturation, Κνξεζκφο κηθηνχ θιεβηθνχ αίκαηνο ζε νμπγφλν TNF-α Tumor necrosis factor α, παξάγνληαο λέθξσζεο φγθσλ -α TRB VILI Thromboxane, ζξνκβνμάλε Ventilator Induced Lung Injury, πλεπκνληθή βιάβε εθ ηνπ αλαπλεπζηήξα 12

ΓΔΝΗΚΟ ΜΔΡΟ 13

1. ΣΟΗΥΔΗΑ ΦΤΗΟΛΟΓΗΑ ΣΧΝ ΠΝΔΤΜΟΝΧΝ ΚΑΗ ΣΖ ΚΑΡΓΗΑ 1.1 Βαζηθέο έλλνηεο θπζηνινγίαο ησλ πλεπκόλσλ Ο θχξηνο αλαπλεπζηηθφο κπο είλαη ην δηάθξαγκα ελψ νη επηθνπξηθνί κχεο δηαθξίλνληαη ζε εηζπλεπζηηθνχο (ζθαιελνί, ζηεξλνθιεηδνκαζηνεηδείο, κείδσλεο ζσξαθηθνί, ηξαπεδνεηδείο, έμσ κεζνπιεχξηνη) θαη ζε εθπλεπζηηθνχο (νξζνί θνηιηαθνί, έζσ θαη έμσ ινμνί, εγθάξζηνη θνηιηαθνί, έζσ κεζνπιεχξηνη) 1. Ζ θπζηνινγηθή ιεηηνπξγία ησλ πλεπκφλσλ εμαξηάηαη απν ηελ ηθαλφηεηα ηνπο λα δηαηείλνληαη [ελδνηηθφηεηα - compliance (C)] θαη λα επαλέξρνληαη ζην θπζηνινγηθφ ηνπο ζρήκα [ειαζηηθφηεηα elasticity (Δ)]. Γηα ην ζσξαθηθφ ηνίρσκα θαη ηνλ πλεχκνλα νη κεηαβνιέο ησλ δηαζηάζεσλ εθθξάδνληαη κε ηηο κεηαβνιέο ηνπ φγθνπ (ΓV) θαη ε δχλακε εθθξάδεηαη κε ηελ πίεζε P (ΓΡ). C(L/cmH 2 O)=ΓV/ΓP θαη ΓP=ΓV/C. Ζ ειαζηηθφηεηα εθθξάδεη ηελ ηδηφηεηα ελφο ζπζηήκαηνο λα αλζίζηαηαη ζηε κεηαβνιή ηνπ φγθνπ ηνπ. Δ=(cmH 2 O/L)=ΓP/ΓV θαη ΓP=ΓVxE. Ζ ειαζηηθφηεηα είλαη ην αληίζηξνθν ηεο ελδνηηθφηεηαο 2. Δ =1/C. Ζ πλεπκνληθή αληίζηαζε ζηελ ξνή αέξνο ζρεηίδεηαη κε ηελ επελδνηφηεηα, ηε δηάκεηξν θαη ην κήθνο ησλ αεξαγσγψλ, θαζψο θαη κε ην ζηξνβηιηζκφ ηνπ αέξα κέζα ζηνλ αεξαγσγφ. ην αλαπλεπζηηθφ ζχζηεκα ε θίλεζε εθθξάδεηαη κε ηε ξνή (V') θαη πξνθαιείηαη απφ ηε δηαθνξά πίεζεο κεηαμχ δχν ζεκείσλ ηνπ ζπζηήκαηνο R=ΓP/V' θαη ΓP=RxV'. Ζ ζπλνιηθή αληίζηαζε ζηε ξνή - ζχκθσλα κε ην λφκν ηνπ Poiseuille - είλαη αλάινγε ηνπ κήθνπο ηνπ ζσιήλα θαη αληηζηξφθσο αλάινγε ηεο ζσιήλα. R=κL8/πr 4 (κ=γινηφηεηα, π=3,14) 2. ηέηαξηεο δχλακεο ηεο αθηίλαο ηνπ Καηά ηνλ κεραληθφ αεξηζκφ, ε ηηκή ηεο κέγηζηεο εηζπλεπζηηθήο πίεζεο (peak inspiratory pressure, PIP) εμαξηάηαη απφ ηνλ εηζπλεφκελν φγθν, ηηο αληηζηάζεηο, ηελ επελδνηφηεηα ηνπ αλαπλεπζηηθνχ ζπζηήκαηνο, ηελ εθαξκνγή ζεηηθήο ηεινεθπλεπζηηθήο πίεζεο θαη ηελ κνξθή ηεο εηζπλεπζηηθήο ξνήο. Γηα ηελ επίηεπμε ηεο θπζηνινγηθήο αλαπλεπζηηθήο ιεηηνπξγίαο, θαηαλαιψλεηαη πεξίπνπ ην 2% ηνπ πξνζιακβαλφκελνπ νμπγφλνπ, ελψ ζε παζνινγηθέο θαηαζηάζεηο ησλ πλεπκφλσλ, γηα λα θαιπθζνχλ νη απμεκέλεο ελεξγεηαθέο αλάγθεο απμάλεηαη ην αλαπλεπζηηθφ έξγν. Σέηνηεο θαηαζηάζεηο ζεσξνχληαη φζεο πξνθαινχλ αχμεζε ησλ αληηζηάζεσλ ησλ αεξαγσγψλ ή ηνπ αξηζκνχ ησλ αλαπλνψλ, ή επεξεάδνπλ ηελ ειαζηηθφηεηα ησλ πλεπκφλσλ. Οη παξάγνληεο πνπ επεξεάδνπλ ηελ αληαιιαγή ησλ αεξίσλ ζην επίπεδν ησλ θπςειίδσλ ππφ 14

θπζηνινγηθέο ζπλζήθεο, είλαη ην πάρνο ηεο θπςειηδηθήο κεκβξάλεο, ε δηαζέζηκε επηθάλεηα αληαιιαγήο θαη ε δηαθνξά ζηηο ζπγθεληξψζεηο ησλ αεξίσλ εθαηέξσζελ ηεο θπςειηδηθήο κεκβξάλεο. Ζ θαξδηά εμσζεί ην αίκα απν ηελ δεμηά θνηιία πξνο ηελ πλεπκνληθή αξηεξία, ε νπνία δηαθιαδίδεηαη ηειηθά ζηα πλεπκνληθά ηξηρνεηδή πνπ πεξηβάιινπλ ηηο θπςειίδεο, κε ζθνπφ ηελ αληαιιαγή αεξίσλ θαη πγξψλ. Ζ θαηαλνκή ηεο αηκαηηθήο ξνήο ζηνπο πλεχκνλεο, εμαξηάηαη ζε ζεκαληηθφ βαζκφ απφ ηελ ζέζε ηνπ ζψκαηνο. Ζ βξνγρηθή θπθινθνξία πξνέξρεηαη απν ηηο κεζνπιεχξηεο αξηεξίεο θαη πξνζθέξεη αηκάησζε ζην ηξαρεηνβξνγρηθφ δέλδξν ψο ηα ηειηθά βξνγρηφιηα. Ζ απνκάθξπλζε μέλσλ ζσκαηηδίσλ θαη λεθξψλ θπηηάξσλ, ε παξαγσγή αληηζσκάησλ θαη ε απνκάθξπλζε ηεο πεξίζζεηαο χδαηνο θαη πξσηετληθψλ κνξίσλ γηα ηελ δηαηήξεζε ηεο αθεξαηφηεηαο ησλ θπςειίδσλ πξαγκαηνπνηνχληαη απφ ην ιεκθηθφ ζχζηεκα. Απηφ θαηαλέκεηαη ζε φιν ην πλεπκνληθφ παξέγρπκα θαη είλαη δηαξθψο εθηεζεηκέλν ζηηο πεξηβαιινληηθέο επηδξάζεηο. Ζ απφδνζε ηνπ νμπγφλνπ ζηνπο ηζηνχο, εμαξηάηαη απφ ην θαξδηαθφ έξγν θαη ηελ αθεξαηφηεηα ησλ αγγείσλ θαη κπνξεί λα εθηηκεζεί αδξά κε ηνλ θαξδηαθφ ξπζκφ, ηελ αξηεξηαθή πίεζε θαη ηηο παξακέηξνπο θιηληθήο αμηνιφγεζεο (αλαηνκηθφο λεθξφο ρψξνο, εηζπλεπζηηθφο φγθνο, δσηηθή ρσξεηηθφηεηα θιπ) 1.2. Βαζηθέο έλλνηεο θπζηνινγίαο ηεο θαξδηαθήο ιεηηνπξγίαο 2, 3 Σν βαζηθφηεξν απφ ηα δσηηθά ζεκεία, ε αξηεξηαθή πίεζε, ζηελ πξάμε αλαθέξεηαη ζηελ πίεζε ησλ κεγάισλ αξηεξηαθψλ ζηειερψλ. Ζ κέηξεζή ηεο γίλεηαη κε ηνπο δηάθνξνπο ηχπνπο ζθπγκνκαλφκεηξσλ ή κε επεκβαηηθέο κεζφδνπο, πνπ παξέρνπλ κεγαιχηεξε αθξίβεηα θαη δπλαηφηεηα ζπλερνχο παξαθνινχζεζεο. Ζ κέζε αξηεξηαθή πίεζε (Mean Arterial Pressure, MAP) ζεσξείηαη σο ε πίεζε δηήζεζεο ησλ νξγάλσλ. Σηκή ηεο MAP πάλσ απν 60 mmhg επαξθεί γηα ηελ δηαηήξεζε ηεο βησζηκφηεηαο ησλ ηζηψλ, ελψ ε παξαηεηλφκελε πηψζε ηεο έρεη σο απνηέιεζκα ηελ ηζραηκία ηζηψλ θαη νξγάλσλ. Ζ κέζε αξηεξηαθή πίεζε κπνξεί λα ππνινγηζηεί θαηά πξνζέγγηζε απν ηνπο ηχπνπο: MAP = (CO x SVR 1 ) + CVP θαη MAP = (SAP+2xDAP) / 3 Ζ θαξδηαθή ζπρλφηεηα (Heart Rate, HR) ζε έλαλ ελήιηθα θπκαίλεηαη, ππφ θπζηνινγηθέο ζπλζήθεο, κεηαμχ 80 θαη 100 παικψλ ην ιεπηφ. Ζ θαξδηαθή παξνρή (Cardiac Output, CO) είλαη ε ζπλνιηθή πνζφηεηα αίκαηνο πνπ εμσζείηαη απφ ηελ θαξδηά ζε έλα ιεπηφ 1 SVR Systemic Vascular Resistance - πηεκαηηθή αγγεηαθή αληίζηαζε = [80 x (κέζε αξηεξηαθή πλεπκνληθή πίεζε - PCWP)] / CO 15

(lt/min). H ζρέζε κεηαμχ ηεο θαξδηαθήο παξνρήο θαη ηεο ηεινδηαζηνιηθήο πίεζεο ηεο αξηζηεξήο θνηιίαο, ππνδεηθλχεηαη απφ ηελ αξρή ηνπ Frank Starling, ή αιιηψο ηελ ζρέζε κεηαμχ φγθνπ παικνχ θαη πίεζεο ηνπ δεμηνχ θφιπνπ. Ζ αξρή βαζίδεηαη ζηελ ζρέζε κήθνπο - πίεζεο εληφο ηεο θαξδηαθήο θνηιίαο. Αλ ε ηεινδηαζηνιηθή θνηιηαθή πίεζε (πξνθνξηίν) απμεζεί, απηφ ζπλεπάγεηαη φηη ζα απμεζεί ην κήθνο ησλ κπνθαξδηαθψλ ηλψλ κε απνηέιεζκα ηελ αχμεζε ηεο ηάζεο ηνπ κπφο. Έηζη, ε θαξδηαθή παξνρή είλαη επζέσο αλάινγε ηεο θιεβηθήο επηζηξνθήο πνπ απνηειεί ηνλ πιένλ θαζνξηζηηθφ παξάγνληα γηα ην πξνθνξηίν. Όηαλ ε θαξδηαθή ζπρλφηεηα είλαη ζηαζεξή ε θαξδηαθή παξνρή είλαη επζέσο αλάινγε ηνπ πξνθνξηίνπ. Όηαλ απμάλεηαη ην πξνθνξηίν, εθηφο απφ ηελ θαξδηαθή παξνρή απμάλνληαη θαη νη ηεινδηαζηνιηθνί φγθνη, αιιά κέρξη ελφο νξίνπ. Απφ ην ζεκείν απηφ θαη πέξα ε θαξδηαθή παξνρή δελ ζα απμεζεί αλαινγηθά κε ην πξνθνξηίν, αιιά κπνξεί αθφκα θαη λα ειαηησζεί. Ο θαξδηαθφο δείθηεο (Cardiac Index, CI) είλαη κηα αηκνδπλακηθή παξάκεηξνο πνπ εθθξάδεη ην ιφγν ηεο θαξδηαθήο παξνρήο πξνο ηελ επηθάλεηα ηνπ ζψκαηνο ζε lt/min/m 2. Με ηνλ δείθηε απηφλ αμηνινγείηαη ε θαξδηαθή παξνρή σο επίδνζε ζε ζρέζε κε ην κέγεζνο ηνπ αηφκνπ. Ζ θεληξηθή θιεβηθή πίεζε (Central Venous Pressure, CVP), εθθξάδεη ηελ πίεζε ζηελ άλσ θνίιε θιέβα, ζην ζεκείν εηζφδνπ ηεο ζηνλ δεμηφ θφιπν θαη θαηά ζπλζήθε ηζνχηαη κε ηελ ηεινδηαζηνιηθή πίεζε ηεο δεμηάο θνηιίαο. Αληαλαθιά ηελ πνζφηεηα ηνπ αίκαηνο πνπ επηζηξέθεη ζηελ θαξδηά θαη ηελ δπλαηφηεηα ηεο θαξδηάο λα εμσζεί ην αίκα. Παξάγνληεο πνπ επεξεάδνπλ ηελ ηηκή ηεο είλαη ε ππεξνγθαηκία, ε βίαηα εθπλνή, ν ππφ ηάζε πλεπκνζψξαθαο, ε θαξδηαθή αλεπάξθεηα, νη πιεπξηηηθέο ζπιινγέο ην ειαηησκέλν θαξδηαθφ έξγν, ε βαζηά εηζπλνή θαη ε ππνγθαηκία. Ζ κέηξεζή ηεο πξαγκαηνπνηείηαη κέζσ θεληξηθνχ θιεβηθνχ θαζεηήξα, είηε πδξνζηαηηθά είηε κε ηελ ρξήζε εηδηθψλ κνξθνκεηαηξνπέσλ (transducers). Ζ πίεζε εμ ελζθελψζεσο ζηα πλεπκνληθά ηξηρνεηδή (Pulmonary Cappilary Wedge Pressure, PCWP ή Pulmonary Artery Wedge Pressure, PAWP), απνηειεί έλαλ έκκεζν δείθηε ηεο πίεζεο πιήξσζεο ηεο αξηζηεξήο θνηιίαο ή ηνπ πξνθνξηίνπ. Ζ κέηξεζή ηεο γίλεηαη κε ηελ ρξήζε ηνπ θαζεηήξα Swan-Ganz. Όηαλ ην άθξν ηνπ θαζεηήξα εθπηπρζεί, πξνθαιείηαη απφθξαμε ελφο θιάδνπ ηεο πλεπκνληθήο αξηεξίαο. Ζ πίεζε πνπ κεηαδίδεηαη ηφηε απφ ηελ πλεπκνληθή θιέβα, είλαη ζρεδφλ ε ίδηα κε ηελ πίεζε ηνπ αξηζηεξνχ θφιπνπ. Ζ ζπλερήο κέηξεζε ηνπ θνξεζκνχ ζε νμπγφλν ζην κηθηφ θιεβηθφ αίκα (SvO 2 ) επηηξέπεη ηελ εθηίκεζε ηεο ζπλνιηθήο νμπγφλσζεο ησλ ηζηψλ. Δμαξηάηαη απν ηελ θαξδηαθή παξνρή, ηελ ηηκή ηεο αηκνζθαηξίλεο θαη ηνλ αξηεξηαθφ θνξεζκφ. 16

Ζ θαπλνγξαθία, ε κέηξεζε δειαδή ηεο ηηκήο ηνπ CO 2 ζηνλ εθπλεφκελν αέξα, απνηειεί ζεκαληηθή κε επεκβαηηθή κέζνδν αμηνιφγεζεο ηεο αλαπλεπζηηθήο ιεηηνπξγίαο, γηαηί αληαλαθιά ηελ αηκαηηθή δηήζεζε ησλ πλεπκφλσλ θαη ηελ αληαιιαγή ησλ αεξίσλ ζην επίπεδν ησλ θπςειίδσλ. Ζ κέηξεζε πξαγκαηνπνηείηαη κε εηδηθή ζπζθεπή (θαπλνγξάθνο), ε νπνία παξέρεη ηελ ηηκή ζε πξαγκαηηθφ ρξφλν, θαζψο θαη ηελ θπκαηνκνξθή θαηά ηηο θάζεηο ηεο αλαπλνήο. Ζ κέγηζηε ηηκή εθπλεφκελνπ δηνμεηδίνπ ηνπ άλζξαθα (ETCO 2 ) αληηπξνζσπεχεη ηελ ζπγθέληξσζε ηνπ CO 2 θαηά ηελ ηειηθή θάζε ηεο εθπλνήο θαη ε θπζηνινγηθή ηηκή ηεο θπκαίλεηαη κεηαμχ 35-37mmHg. Ζ ειιάηησζε ηεο θαξδηαθήο παξνρήο ζπλεπάγεηαη θαη πηψζε ζηελ ηηκή ηεο ETCO 2. 1.3. Φπζηνινγία ηεο αλαπλνήο 1.3.1. Φπζηνινγηθή αλαπλνή 2, 3 Καηα ηελ εηζπλνή ην δηάθξαγκα θαηαζπάηαη πξνο ηελ θνηιία ελψ νη θαηψηεξεο πιεπξέο θηλνχληαη πξνο ηα άλσ θαη έμσ, απμάλνληαο έηζη ηνλ ελδνζσξαθηθφ φγθν. Ζ κεηαβνιή απηή πξνθαιεί ειάηησζε ζηελ ελδνζσξαθηθή πίεζε ζε ζρέζε κε ηελ αηκνζθαηξηθή, κε απνηέιεζκα ηελ κεηαθίλεζε αέξα απν ηελ αηκφζθαηξα ζηνπο πλεχκνλεο. Καηά ηελ εθπλνή ν ζσξαθηθφο θισβφο, ιφγσ ηεο ειαζηηθφηεηάο ηνπ, επηζηξέθεη ζηηο αξρηθέο ηνπ δηαζηάζεηο θαη απμάλεηαη ε ελδνζσξαθηθή πίεζε, πξνθαιψληαο ηελ έμνδν αέξα ζηελ αηκφζθαηξα. Ζ αλαπλνή ζπληνλίδεηαη απν ην θεληξηθφ λεπξηθφ ζχζηεκα ζην επίπεδν ηνπ εγθεθαιηθνχ ζηειέρνπο, ην νπνίν θαζνξίδεη ην ξπζκφ θαη ην βάζνο ησλ αλαπλνψλ. Δπίζεο, ρεκεηνυπνδνρείο νη νπνίνη βξίζθνληαη ζηελ ανξηή θαη ηηο θαξσηίδεο ξπζκίδνπλ ηελ αλαπλνή αλάινγα κε ηηο κεηαβνιέο ηνπ ph. Παξφκνηα επίδξαζε αζθείηαη απφ ηαζενυπνδνρείο, νη νπνίνη βξίζθνληαη ζην πλεπκνληθφ παξέγρπκα. ηελ δηαηήξεζε ηεο έθπηπμεο ησλ πλεπκφλσλ, ζπκβάιιεη ε αξλεηηθή πίεζε ηεο ππεδσθνηηθήο θνηιφηεηαο, ε νπνία νξίδεηαη κεηαμχ ηεο νξνγφληαο κεκβξάλεο πνπ επηθαιχπηεη ηνπο πλεχκνλεο θαη απηήο πνπ επαιείθεη εζσηεξηθά ην ζσξαθηθφ ηνίρσκα (ζπιαγρληθφο θαη ηνηρσκαηηθφο ππεδσθφηαο). 1.3.2. Μεραληθφο αεξηζκφο - Αεξηζκφο κε ζεηηθέο πηέζεηο 4, 5 Με ηνλ κεραληθφ αεξηζκφ επηηπγράλεηαη ε ππνβνήζεζε ηεο αληαιιαγήο αεξίσλ, κέρξη λα απνθαηαζηαζεί επαξθήο θαη απηφλνκε αλαπλνή ζηνπο αζζελείο πνπ πάζρνπλ απν αλαπλεπζηηθή αλεπάξθεηα ή αδπλαηνχλ λα επηηχρνπλ επαξθή νμπγφλσζε ησλ ηζηψλ (ηξαχκα 17

ΚΝ, θψκα, πλεπκνληθή εκβνιή, νμεία απφθξαμε αλαπλεπζηηθήο νδνχ, ARDS, αζηαζήο ζψξαθαο θ.α.) ηελ απηφκαηε αλαπλνή ε εηζξνή ηνπ αέξα πξαγκαηνπνηείηαη ιφγσ ηεο αξλεηηθήο ελδνζσξαθηθήο πίεζεο, ε νπνία δεκηνπξγείηαη κε ηε ζχζπαζε ησλ αλαπλεπζηηθψλ κπψλ. Ο κεραληθφο αεξηζκφο δεκηνπξγεί πεξηβάιινλ ζεηηθψλ πηέζεσλ θαη θαηά ζπλέπεηα ξεχκα αέξνο πξνο ηνπο πλεχκνλεο ηνπ αζζελνχο. Οη δχν θχξηεο επηδξάζεηο ηνπ αεξηζκνχ κε ζεηηθέο πηέζεηο ζε ζχγθξηζε κε ηελ απηφκαηε αλαπλνή, είλαη ε κεηαβνιή ζηηο πηέζεηο ηεο αλαπλεπζηηθήο νδνχ θαη ζηελ δηαηαηφηεηα. Ο αεξηζκφο κε ζεηηθέο πηέζεηο επηηπγράλεηαη κε ελδνηξαρεηαθή δηαζσιήλσζε αιιά θαη κε εηδηθέο πξνζσπίδεο. Μεξηθά απν ηα πην επξέσο ρξεζηκνπνηνχκελα κνληέια κεραληθνχ αεξηζκνχ αλαθέξνληαη ζηελ βηβιηνγξαθία αιιά θαη ζηελ θαζ εκέξα πξάμε κε ηελ αθφινπζε νξνινγία θαη ηα αληίζηνηρα αθξσλχκηα : CMV Continuous Mandatory Ventilation SIMV Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation VCMV Volume Controlled Mandatory Ventilation PCMV Pressure Controlled Mandatory Ventilation PSV Pressure Support Ventilation APRV Airway Pressure Release Ventilation CPPV Continuous Positive Pressure Ventilation BIPAP Biphasic Positive Airway Pressure CPAP Continuous Positive Airway Pressure IPPV Intermittent Positive Pressure Ventilation HFV High Frequency Ventilation 1.3.3. Θεηηθή ηεινεθπλεπζηηθή πίεζε (PEEP) 4, 5 Πξφθεηηαη γηα ηερληθή κεραληθνχ αεξηζκνχ ε νπνία απμάλεη ηελ ηεινεθπλεπζηηθή πίεζε ησλ αεξαγσγψλ ζε κηα ηηκή κεγαιχηεξε ηεο αηκνζθαηξηθήο πίεζεο. Οη επηδξάζεηο ηεο PEEP αθνξνχλ ζηελ: 1. Αληαιιαγή αεξίσλ: Αλαθαηαλνκή πγξψλ ζηηο θπςειίδεο θαη ειάηησζε ηεο ελδνπλεπκνληθήο δηαθπγήο (shunting). Βειηίσζε ηεο νμπγφλσζεο (p a O 2 ). 18

Διάηησζε ηεο απαηηνχκελεο ζπγθέληξσζεο ηνπ ρνξεγνχκελνπ νμπγφλνπ (FiO 2) θαη ηεο πηζαλήο ηνμηθφηεηαο απηνχ. 2. Mεραληθή πλεπκφλσλ: Πξφιεςε ηεο ζχκπησζεο ησλ θπςειίδσλ. ηαζεξνπνίεζε θαη ρξήζε κεγαιχηεξνπ ηκήκαηνο ησλ πλεπκφλσλ. Αχμεζε ηεο ιεηηνπξγηθήο ππνιεηπφκελεο ρσξεηηθφηεηαο (FRC). Βειηίσζε ηεο επελδνηφηεηαο ησλ πλεπκφλσλ. Διάηησζε ηεο πηζαλφηεηαο πλεπκνληθήο βιάβεο απφ ηελ ελαιαζζφκελε ζχκπησζε θαη δηάλνημε ησλ θπςειίδσλ. Διάηησζε ηνπ αλαπλεπζηηθνχ έξγνπ ζε αζζελείο κε απνθξαθηηθή λφζν. 3. Αηκνδπλακηθέο επηδξάζεηο ηεο αχμεζεο ηεο ελδνζσξαθηθήο πίεζεο: Αχμεζε ηεο θεληξηθήο θιεβηθήο πίεζεο. Διάηησζε ηεο θιεβηθήο επηζηξνθήο. Διάηησζε ηνπ δεμηνχ θαη αξηζηεξνχ θνηιηαθνχ πξνθνξηίνπ (ηεινδηαζηνιηθνχ φγθνπ). Αχμεζε ηνπ δεμηνχ θνηιηαθνχ κεηαθνξηίνπ. Διάηησζε ηεο θαξδηαθήο παξνρήο. Διάηησζε ηνπ αξηζηεξνχ θνηιηαθνχ κεηαθνξηίνπ. Διάηησζε ηεο θνηιηαθήο επελδνηφηεηαο. Αχμεζε ηεο ελδνθξάληαο πίεζεο κέζσ ηεο αχμεζεο ηεο CVP. Οη πηζαλέο αλεπηζχκεηεο δξάζεηο ηεο PEEP πεξηιακβάλνπλ: Δπηδείλσζε ηεο αληαιιαγήο ησλ αεξίσλ. Διάηησζε ηεο θαξδηαθήο παξνρήο. Βαξνηξαχκα πλεπκνζψξαθαο. Αηκνδπλακηθέο κεηαβνιέο. Σν ηζνδχλακν ηεο ηερληθήο ζηνλ κε δηαζσιελσκέλν αζζελή αλαθέξεηαη σο CPAP (Continuous Positive Airway Pressure ζπλερήο ζεηηθή πίεζε αεξαγσγψλ). Ζ εθαξκνγή ηεο PEEP έρεη ηδηαίηεξε ζέζε ζηελ αληηκεηψπηζε ηεο ππνμίαο φηαλ απηή νθείιεηαη ζε ARDS, πλεπκνλία, πλεπκνληθφ νίδεκα ή αηειεθηαζία. Αληεδείθλπηαη ζε θαηαζηάζεηο ελδνθξάληαο ππέξηαζεο, ζε πλεπκνζψξαθα πνπ δελ έρεη αληηκεησπηζηεί, ζε βξνγρηθά ζπξίγγηα θαη ζε αζζελείο πνπ έρνπλ ππνβιεζεί ζε πξφζθαηε εθηνκή πλεχκνλνο. Ζ επηινγή ηεο ηηκήο ηεο 19

εθαξκνδφκελεο PEEP, ε ηηηινπνίεζε θαη ε παξαθνινχζεζή ηεο απνηειεί πξφθιεζε γηα ηνλ θιηληθφ ηαηξφ θαη θαηά θαλφλα εμαηνκηθεχεηαη θαη πξνζαξκφδεηαη ζηηο ηδηαηηεξφηεηεο ηνπ αζζελνχο. Χο ηδαληθή PEEP ζεσξείηαη: 1. PEEP 2 cmh 2 O πςειφηεξε απφ ην ρακειφηεξν ζεκείν εκθχζεζεο ηεο θακπχιεο πίεζεο φγθνπ ηεο αλαπλεπζηηθήο νδνχ. 2. Ζ ηηκή ζηελ νπνία επηηπγράλεηαη ε πςειφηεξε πλεπκνληθή επελδνηφηεηα. 3. Ζ ηηκή ζηελ νπνία επηηπγράλεηαη ε θαιχηεξε νμπγφλσζε ησλ ηζηψλ. 4. ε ηηκή ζηελ νπνία επηηπγράλεηαη ε ειαρηζηνπνίεζε ηεο ελδνπλεπκνληθήο δηαθπγήο (shunt) 1.3.4. Αεξηζκφο κε ζεηηθέο πηέζεηο θαη θαξδηαγγεηαθέο κεηαβνιέο 4, 5 Ο αεξηζκφο κε ζεηηθέο πηέζεηο απμάλεη ηελ κέζε πίεζε ησλ αεξαγσγψλ (mean airway pressure - MAWP) θαη ειαηηψλεη ην πξνθνξηίν, ηνλ φγθν παικνχ (stroke volume - SV) θαη ηελ θαξδηαθή παξνρή. Γηα λα δηαηεξεζεί ε MAWP ζην ρακειφηεξν δπλαηφ επίπεδν, πξέπεη ν ρξφλνο εηζπλνήο, ν αλαπλεπζηηθφο ξπζκφο, ε κέγηζηε εηζπλεπζηηθή πίεζε (peak inspiratory pressure - PIP) θαη ε PEEP λα δηαηεξεζνχλ ζηηο ρακειφηεξεο δπλαηέο ηηκέο Ζ ρξήζε ηνπ αεξηζκνχ ζεηηθήο πίεζεο γεληθά έρεη σο απνηέιεζκα ηεο αχμεζε ηεο ελδνζσξαθηθήο πίεζεο. Ζ πίεζε απηή κεηαδίδεηαη ζηνπο αεξαγσγνχο θαη ηηο θπςειίδεο, φπσο θαη ζην κεζνζσξάθην θαη ηα κεγάια αγγεία πνπ επηζηξέθνπλ ην αίκα ζηελ θαξδηά θαη πξνθαιεί ειάηησζε ηνπ φγθνπ παικνχ θαη ηεο θαξδηαθήο παξνρήο κε ζπλέπεηα ηελ ειάηησζε ζηελ παξνρή νμπγφλνπ. ε αζζελείο πνπ πάζρνπλ απν θαξδηνπλεπκνληθή λφζν κπνξεί λα παξαηεξεζεί ειάηησζε ηεο ηηκήο ηεο αξηεξηαθήο πηέζεσο. ε φηη αθνξά ηελ αηκαηηθή ξνή, ν αεξηζκφο κε ζεηηθέο πηέζεηο πξνάγεη θαηά ηελ εθπλεπζηηθή θάζε ηε ξνή αίκαηνο απφ ηηο δεμηέο ζηηο αξηζηεξέο θαξδηαθέο θνηιφηεηεο (κεραληζκφο ζσξαθηθήο αληιίαο). Οη αηκνδπλακηθέο κεηαβνιέο πνπ πξνθαινχληαη απν ηνλ αεξηζκφ κε ζεηηθέο πηέζεηο, επηδξνχλ ζηελ λεθξηθή δηήζεζε θαη ιεηηνπξγία θαη κπνξεί λα νδεγήζνπλ ζε θαηαθξάηεζε πγξψλ. Δπίζεο, παξαηεξείηαη κεγαιχηεξε ζπρλφηεηα stress ειθψλ θαη εηιενχ ζε αζζελείο πνπ βξίζθνληαη ζε θαηαζηνιή θαη κεραληθφ αεξηζκφ. Σέινο ε αχμεζε ηεο ελδνζσξαθηθήο πίεζεο κπνξεί λα νδεγήζεη ζηελ ειαηησκέλε θιεβηθή επηζηξνθή απφ ηελ θεθαιή θαη θαηά ζπλέπεηα ηελ αχμεζε ηεο ελδνθξάληαο πίεζεο θαη ηελ επηδείλσζε ηεο εγθεθαιηθήο ιεηηνπξγίαο. 20

2. Ζ ΠΛΑΓΥΝΗΚΖ ΚΤΚΛΟΦΟΡΗΑ Ζ ζπιαγρληθή αηκάησζε επηηπγράλεηαη κε ηελ θνηιηαθή, ηελ άλσ θαη ηελ θάησ κεζεληέξην αξηεξία πνπ απνηεινχλ θιάδνπο ηεο θνηιηαθήο ανξηήο. Ζ θνηιηαθή αξηεξία αηκαηψλεη ην ζηφκαρν θαη ην δσδεθαδάθηπιν, ε άλσ κεζεληέξηνο αξηεξία ην ιεπηφ θαη ην παρχ έληεξν ψο ηε κεζφηεηα ηνπ εγθαξζίνπ θφινπ θαη ε θάησ κεζεληέξηνο αξηεξία ην ππφινηπν ηκήκα ηνπ παρένο εληέξνπ ψο ηνλ πξσθηφ. Οη ππάξρνπζεο αλαζηνκψζεηο κεηαμχ ησλ ηξηψλ ζπζηεκάησλ, εμαζθαιίδνπλ επαξθή αηκάησζε ζε φιν ην κήθνο ηνπ πεπηηθνχ ζσιήλα ζε δηάθνξεο παζνινγηθέο θαηαζηάζεηο ηζραηκίαο. Ηδηαίηεξα επαίζζεηεο ζηηο δηαηαξαρέο ηεο αηκάησζεο είλαη νη ιάρλεο πνπ ζπληζηνχλ ηελ απνξξνθεηηθή επηθάλεηα ηνπ βιελλνγφλνπ ηνπ εληέξνπ 6. 2.1. Ζ αηκαηηθή ξνή ζην ήπαξ 7, 8 Ζ αηκάησζε ηνπ ήπαηνο επηηπγράλεηαη κε ηελ επαηηθή αξηεξία θαη ηελ ππιαία θιέβα. Ζ θνηλή επαηηθή αξηεξία απνηειεί θιάδν ηεο θνηιηαθήο αξηεξίαο θαη ζπλεηζθέξεη ην 20-25% ηεο νιηθήο επαηηθήο αηκαηηθήο ξνήο θαη ην 40% σο 50% ηεο παξνρήο Ο 2 ζην ήπαξ. Ζ ππιαία θιέβα ζρεκαηίδεηαη απφ ηελ έλσζε ηεο ζπιεληθήο κε ηελ άλσ κεζεληέξην θιέβα. Μεηαθέξεη ην ππφινηπν 75-80% ηνπ αίκαηνο, αιιά κφλν ην 50% σο 55% ηεο πξνζθνξάο Ο 2 ζην ήπαξ, αθνχ απνρεηεχεη ηα ζπιάγρλα πνπ ήδε έρνπλ θαηαλαιψζεη κεγάιε πνζφηεηα Ο 2. Σν αίκα, αξηεξηαθφ θαη ππιαίν, αλακηγλχεηαη ζην επίπεδν ησλ θνιπσδψλ ηξηρνεηδψλ θαη δηακέζνπ ησλ επαηηθψλ θιεβψλ απνρεηεχεηαη ζηελ θάησ θνίιε θιέβα. Πηψζε ηνπ θνξεζκνχ ηεο αηκνζθαηξίλεο ζε νμπγφλν ζην κηθηφ απηφ αίκα, πξνθαιεί αχμεζε ηεο αξηεξηαθήο αηκαηηθήο ξνήο ζην ήπαξ. Ο αξηζκφο ησλ επαηηθψλ θιεβψλ πνηθίιιεη (2-4). Ζ αηκαηηθή ξνή ζην ήπαξ είλαη πεξίπνπ 30 ml/min/kg Β.. θαη απνηειεί ην 25% πεξίπνπ ηνπ θαξδηαθνχ παικνχ. Οη επαηηθέο θιέβεο κεηαθέξνπλ ην αίκα πξνο ηελ θάησ θνίιε θιέβα κε πίεζε 1-3 mmζg. Ζ πίεζε ζηελ ππιαία θιέβα θπκαίλεηαη κεηαμχ 7 θαη 11 mmhg, ε δηαθνξά πίεζεο δειαδή, είλαη κηθξή ζε ζρέζε κε εθείλε πνπ παξαηεξείηαη ζηα φξγαλα πνπ δέρνληαη ακηγψο αξηεξηαθή αηκάησζε. Έλα κεγάιν κέξνο απηήο ηεο δηαθνξάο, νθείιεηαη ζηελ αληίζηαζε πνπ αλαπηχζζεηαη ζηα ππιαία θνιπψδε ηξηρνεηδή, ε νπνία θαζνξίδεηαη απφ ηνλ ηφλν ησλ πξν- θαη κεηαηξηρνεηδηθψλ ζθηγθηήξσλ θαη απφ ηελ αηκαηηθή ξνή. Ζ αηκαηηθή ξνή ζηελ ππιαία θιέβα θαζνξίδεη θαηά θχξην ιφγν ηνλ αξηεξηαθφ ηφλν. Ζ ξνή ζηελ επαηηθή αξηεξία κεηαβάιιεηαη έηζη ψζηε λα αληηζηαζκίδεη ηηο κεηαβνιέο ηεο 21

ξνήο ζηελ ππιαία θιέβα ψζηε ε αηκαηηθή ξνή ηνπ ήπαηνο λα είλαη πάληνηε ζηαζεξή. Ο κεραληζκφο απηφο απνθαιείηαη «επαηηθή αξηεξηαθή ξπζκηζηηθή απάληεζε» (arterial buffer response) 9. 2.2. Ζ αηκαηηθή ξνή ζην ιεπηό έληεξν Τπφ θπζηνινγηθέο ζπλζήθεο ην 20% πεξίπνπ ηεο θαξδηαθήο παξνρήο θαηαιήγεη ζηα ζπιαγρληθά αγγεία. Ζ ζπλνιηθή ζπιαγρληθή αηκαηηθή ξνή δηπιαζηάδεηαη κεηά απφ έλα γεχκα θαη κπνξεί λα θηάζεη ηα 2000 ml/min. Απφ απηά πεξίπνπ 700 ml/min αξδεχνπλ ην ιεπηφ έληεξν. Ο βιελλνγφλνο ηνπ ιεπηνχ εληέξνπ έρεη πςειφηεξν κεηαβνιηζκφ απφ ην ππφινηπν ηνίρσκα θαη δέρεηαη πεξίπνπ ην 70% ηεο κεζεληέξηαο αηκαηηθήο ξνήο. Ζ δηαθχκαλζή ηεο εληεξηθήο αηκάησζεο θαζνξίδεηαη απφ ελδνγελείο θαη εμσγελείο ηνπηθνχο ξπζκηζηηθνχο παξάγνληεο. Ζ ζπλνιηθή αηκαηηθή ξνή ειέγρεηαη θπξίσο ζην επίπεδν ησλ αξηεξηδίσλ, ελψ ηα κεγάια αξηεξηαθά ζηειέρε ειάρηζηα ηελ επεξεάδνπλ. Δπηπιένλ έιεγρνο ηεο αηκαηηθήο ξνήο επηηειείηαη θαη ζην επίπεδν ησλ πξνηξηρνεηδηθψλ ζθηγθηήξσλ. Ζ αληίζηαζε ζηελ ξνή έρεη ζρέζε αληηζηξφθσο αλάινγε κε ηελ δηάκεηξν ηνπ αγγείνπ (1/r 4 ), δειαδή φζν κηθξφηεξε είλαη ε αξηεξία ηφζν κεγαιχηεξε δπλαηφηεηα έρεη λα επεξεάζεη ηελ αγγεηαθή αληίζηαζε. ηε δηαηήξεζε ζηαζεξήο πδξνζηαηηθήο πίεζεο θαη ηελ αληαιιαγή πγξψλ δηακέζνπ ηνπ ηνηρψκαηνο ησλ ηξηρνεηδψλ, παίδεη ζεκαληηθφ ξφιν θαη ν αγγεηαθφο ηφλνο ησλ θιεβηδίσλ. ηελ ξχζκηζε ηεο αηκάησζεο ηνπ γαζηξεληεξηθνχ ζσιήλα εκπιέθνληαη παξάγνληεο πνπ δξνπλ αγγεηνζπζπαζηηθά ή αγγεηνδηαζηαιηηθά. Οη θχξηνη αγγεηνζπζπαηηθνί παξάγνληεο είλαη νη θαηερνιακίλεο θαη νη ελδνζειίλεο ηδηαίηεξα ε ελδνζειίλε-1 10, 11. Οη θχξηνη αγγεηνδηαζηαιηηθνί παξάγνληεο είλαη ην κνλνμείδην ηνπ αδψηνπ θαη νη πξνζηαγιαλδίλεο. Σν ζπκπαζεηηθφ λεπξηθφ ζχζηεκα κέζσ α-αδξελεξγηθψλ ππνδνρέσλ δηαδξακαηίδεη πξσηαξρηθφ ξφιν ζηελ δηαηήξεζε ηνπ αγγεηαθνχ ηφλνπ θαη ηελ πξφθιεζε ηεο αγγεηνζχζπαζεο, φπσο ζπκβαίλεη ζηελ ππνγθαηκία. Ζ β-αδξελεξγηθή δξάζε είλαη ππεχζπλε γηα ηελ αγγεηνδηαζηνιή θαη ηέηνηνη ππνδνρείο ππάξρνπλ αξθεηνί ζην άληξν ηνπ ζηνκάρνπ. Άιινη ρεκηθνί παξάγνληεο εθηφο ησλ θαηερνιακηλψλ, πνπ ζπκβάιινπλ ζηελ ξχζκηζε ηεο αηκαηηθήο θπθινθνξίαο, είλαη ην ζχζηεκα ξελίλεο αγγεηνηελζίλεο θαη ε βαζνπξεζζίλε. Οξηζκέλνη ηνπηθνί παξάγνληεο επίζεο ζρεηίδνληαη κε ηελ πξνζαξκνγή ζηηο κεηαβνιηθέο αλάγθεο. Γηα παξάδεηγκα, κηα αχμεζε ηνπ κεηαβνιηζκνχ κπνξεί λα πξνθαιέζεη πηψζε ηεο κεξηθήο πίεζεο νμπγφλνπ θαη αχμεζε ηεο 22

κεξηθήο πίεζεο ηνπ δηνμεηδίνπ ηνπ άλζξαθα, φπσο θαη αχμεζε ηεο ζπγθέληξσζεο ηεο αδελνζίλεο, κεηαβνιέο πνπ απνηεινχλ εξέζηζκα γηα ηελ αχμεζε ηεο αηκαηηθήο θπθινθνξίαο. ε θαηαζηάζεηο ρακειήο άξδεπζεο (φπσο ζηελ ζήςε, ηελ αθπδάησζε ηελ έληνλε άζθεζε, ην ζηξεο θ.α.) ε ζπιαγρληθή αγγεηνζχζπαζε είλαη πξψηκν θαηλφκελν 12, ην νπνίν κπνξεί λα νδεγήζεη ζε κείσζε ηεο αηκαηηθήο ξνήο πάλσ απφ 50% πξνθαιφληαο εληεξηθή ηζραηκία 13, 14. Ζ ηειεπηαία κπνξεί πξνθιεζεί πνιχ πξηλ εκθαληζζνχλ ζεκεία αηκνδπλακηθήο αζηάζεηαο 15. 23

3. ΤΝΓΡΟΜΟ ΟΞΔΗΑ ΑΝΑΠΝΔΤΣΗΚΖ ΓΤΥΔΡΔΗΑ ARDS Σν ζχλδξνκν ηεο νμείαο αλαπλεπζηηθήο δπζρέξεηαο (Acute Respiratory Distress Syndrom ARDS) απνηειεί κηα απφ ηηο πιένλ ζπρλέο αηηίεο εηζαγσγήο αζζελψλ ζηηο Μνλάδεο Δληαηηθήο Θεξαπείαο. ηηο Ζλσκέλεο Πνιηηείεο θαη ηελ Δπξψπε ππνινγίδεηαη φηη αθνξά σο ην 1/3 ησλ εηζαγσγψλ ζηηο Μ.Δ.Θ 16, 17, 18, 19, 20, 21. Σν ARDS σο ζχλδξνκν, ραξαθηεξίδεηαη απφ ηελ αλάπηπμε πλεπκνληθνχ νηδήκαηνο κε πγξφ πινχζην ζε πξσηεΐλεο, απφ ην ζρεκαηηζκφ παιίλεο κεκβξάλεο θαη απφ ηελ αζξφα εηζβνιή νπδεηεξνθίισλ κέζα ζηηο θπςειίδεο. Ζ ζλεηφηεηα απφ ην ζχλδξνκν παξακέλεη πςειή θαη αλέξρεηαη ζε πνζνζηά απφ 30 σο θαη 70%. Ζ πιεηνςεθία ησλ ζαλάησλ απνδίδεηαη ζηελ ζήςε θαη ηελ πνιπνξγαληθή αλεπάξθεηα θαη φρη ζηελ πλεπκνληθή βιάβε, ε νπνία ζρεηίδεηαη κε ζλεηφηεηα ζε πνζνζηφ απφ 6% σο 19%. Γηα ην ιφγν απηφ πνιινί εξεπλεηέο δηαηππψλνπλ ηελ άπνςε, πσο ε ηειηθή έθβαζε ηνπ ζπλδξφκνπ εμαξηάηαη πεξηζζφηεξν απφ ηελ πξφιεςε θαη ηελ αληηκεηψπηζε ηεο ζήςεο, παξά απφ ηελ πξνζπάζεηα γηα βειηίσζε ηεο νμπγφλσζεο 22, 23, 24. Ζ πξψηε θιηληθή αλαθνξά ζην ζχλδξνκν δεκνζηεχηεθε απφ ηνπο Ashbaugh θαη ζπλ. 25 ζηηο αξρέο ηεο δεθαεηίαο ηνπ 70 θαη αθνξνχζε ζε δψδεθα ελήιηθεο αζζελείο, νη νπνίνη, ελψ επξίζθνλην ππφ αλαπλεπζηηθή ππνζηήξημε παξνπζίαζαλ παζνινγηθέο εθδειψζεηο φκνηεο κε απηέο πνπ παξαηεξνχληαη ζηε λφζν ηεο παινεηδνχο κεκβξάλεο ησλ λενγλψλ. Παξφκνηεο παζνινγηθέο θαηαζηάζεηο είραλ αλαθεξζεί θαη ζην παξειζφλ, ζε αζζελείο πνπ ππνβιήζεθαλ ζε καθξάο δηαξθείαο θαξδηνπλεπκνληθή παξάθακςε, φπσο θαη ζε πάζρνληεο απφ ηνγελή πλεπκνλία ή ιηπψδε εκβνιή. ηηο αξρηθέο πεηξακαηηθέο κειέηεο, εθηφο απφ ηηο επηζεηηθέο ηερληθέο κεραληθνχ αεξηζκνχ ρξεζηκνπνηήζεθαλ γηα ηελ ζεξαπεία ηνπ ζπλδξφκνπ, εηζπλνέο κνλνμεηδίνπ ηνπ αδψηνπ, ελδνθιέβηα ρνξήγεζε πξνζηαθπθιίλεο, ρνξήγεζε ππεξνμείδηνπ ηεο δηζκνπηάζεο, εηζπλνή επηθαλεηνδξαζηηθνχ θπςειηδηθνχ παξάγνληα θαη άιισλ εηδηθψλ δηαιπκάησλ θαη αεξηζκφο ηξαρείαο πςειήο πίεζεο, κε ελζαξξπληηθά απνηειέζκαηα 26. ε λεφηεξεο πεηξακαηηθέο κειέηεο, δηαπηζηψζεθε ε ζεηηθή επίδξαζε ηεο κεζπιπξεδληδνιφλεο θαη ηνπ αλαζηνιέα ηεο κεηαιινπξσηετλάζεο-9, ζε ζρέζε κε ηελ ελεξγνπνίεζε ησλ νπδεηεξνθίισλ ιεπθνθπηηάξσλ θαη ηελ εμέιημε ηεο ηνπηθήο πλεπκνληθήο βιάβεο θαη ηεο ζπζηεκαηηθήο θιεγκνλήο, κεηά ηελ εθαξκνγή κεραληθνχ αεξηζκνχ 27, 28. Δπίζεο, έρεη δηαπηζησζεί πξφζθαηα 24

ζε πεηξακαηηθή κειέηε, φηη ε ρνξήγεζε εηζπλεφκελεο ιεβνζηκεληάλεο ειαηηψλεη ηελ ζλεηφηεηα θαη ηελ έθιπζε πξνθιεγκνλσδψλ κεζνιαβεηψλ ζηελ νμεία πλεπκνληθή βιάβε 29. ηελ θιηληθή πξάμε, θαηά ηελ ζεξαπεπηηθή πξνζέγγηζε ησλ αζζελψλ - θαη κε δεδνκέλε ηελ αξρηθή άγλνηα γχξσ απφ ηελ παζνθπζηνινγία ηνπ ζπλδξφκνπ - δνθηκάζηεθαλ δηάθνξεο κέζνδνη θαξκαθεπηηθήο αληηκεηψπηζεο 30 31, 32,, φπσο αληηβηνηηθά, θνξηηθνζηεξνεηδή 33 θαη άιια εηδηθά ελδνθιέβηα δηαιχκαηα, ελψ εθαξκφζηεθαλ θαη πνηθίια κνληέια αλαπλεπζηηθήο ππνζηήξημεο. Ζ αμία ησλ κεζφδσλ απηψλ ζην ζχλνιφ ηνπο παξέκεηλε ακθίβνιε, θαζψο ηα απνηειέζκαηα δελ ήηαλ ηδηαίηεξα ελζαξξπληηθά θαη ε εθαξκνγή ηνπο εμεηδηθεπφηαλ θαηά πεξίπησζε. Σν 1994, θαηά ηελ θνηλή ζπλάληεζε Δπξσπαίσλ θαη Ακεξηθαλψλ επηζηεκφλσλ, πξνηάζεθε έλαο λένο νξηζκφο, ζχκθσλα κε ηνλ νπνίν ηα δηαγλσζηηθά θξηηήξηα ηνπ ζπλδξφκνπ ARDS θαζνξίζηεθαλ σο αθνινχζσο: Ομεία έλαξμε. Ακθνηεξφπιεπξεο δηεζήζεηο ζηα πλεπκνληθά πεδία ζηελ αθηηλνγξαθία ζψξαθνο (αθηηλνινγηθφ εχξεκα φκνην κε απηφ ηνπ θαξδηνγελνχο πλεπκνληθνχ νηδήκαηνο). Πλεπκνληθή πίεζε απφ ελζθήλσζε κηθξφηεξε απφ 18mmHg ή απνπζία ελδείμεσλ απμεκέλεο πίεζεο ζηνλ αξηζηεξφ θφιπν. Σν ζχλδξνκν ραξαθηεξίδεηαη σο νμεία πλεπκνληθή βιάβε (Acute Lung Injury, ALI) φηαλ ν ιφγνο pao 2 πξνο FiO 2 είλαη κηθξφηεξνο απφ 300 θαη σο νμεία αλαπλεπζηηθή δπζρέξεηα (ARDS) φηαλ ν ιφγνο pao 2 πξνο FiO 2 είλαη κηθξφηεξνο απφ 200. Οη θιηληθέο θαηαζηάζεηο νη νπνίεο ζρεηίδνληαη κε ηελ εθδήισζε ηνπ ζπλδξφκνπ, αθνξνχλ είηε ζε άκεζε πλεπκνληθή βιάβε, κε πην ζπρλή αηηία ηελ κηθξνβηαθή ή ηελ πλεπκνλία απφ εηζξφθεζε, είηε ζε θαηαζηάζεηο πνπ επηδξνχλ έκκεζα ζηελ πλεπκνληθή ιεηηνπξγία, φπσο ε ζήςε θαη ην ηξαχκα, πνπ ζπλνδεχεηαη κε θαηαπιεμία θαη πνιιαπιέο κεηαγγίζεηο. 25

4. ΠΝΔΤΜΟΝΗΚΖ ΒΛΑΒΖ ΑΠΟ ΜΖΥΑΝΗΚΟ ΑΔΡΗΜΟ Θεξαπεπηηθά, ε κφλε παξέκβαζε πνπ νδεγεί ζε ζεκαληηθή κείσζε ηεο ζλεηφηεηαο ηνπ ARDS, είλαη ε κεραληθή ππνζηήξημε ηεο αλαπλνήο, αληηκεηψπηζε πνπ νπζηαζηηθά άξρηζε λα εθαξκφδεηαη ήδε κε ηελ πεξηγξαθή ηνπ ζπλδξφκνπ 25, 34. Χζηφζν, ζρεδφλ ακέζσο, ππνζηεξίρζεθε φηη ε δηάηαζε ηνπ πλεπκνληθνχ παξεγρχκαηνο πέξημ ηνπ αηειεθηαζηθνχ ηκήκαηνο ηνπ πλεχκνλα κπνξεί λα είλαη θαηαζηξνθηθή. Οη Mead θαη ζπλ. 35 κάιηζηα, δηαηχπσζαλ ηελ πξνρσξεκέλε γηα ηελ επνρή εθείλε άπνςε φηη «νη κεραληθνί αλαπλεπζηήξεο, κε ηελ ρνξήγεζε πςειψλ πλεπκνληθψλ πηέζεσλ ζε κε εληαία εθπηπζζφκελνπο πλεχκνλεο αζζελψλ, νη νπνίνη πηζαλφηαηα ζα πέζαηλαλ νχησο ε άιισο απφ αλαπλεπζηηθή αλεπάξθεηα, κπνξεί λα πξνθαινχλ ηελ αηκνξξαγία θαη ηελ δεκηνπξγία κεκβξαλψλ παιίλεο, πνπ αλεπξίζθνληαη λεθξνηνκηθά». Γηαθξίλνληαη ηέζζεξηο δηαθνξεηηθνί κεραληζκνί βιάβεο απφ ηερλεηφ αεξηζκφ 36. 4.1. Βαξνηξαύκα - Ογθνηξαύκα - Σξαύκα από αηειεθηαζία Χο βαξoηξαχκα, πεξηγξάθεηαη ε βιάβε πνπ πξνθαιείηαη απφ ηελ επίδξαζε ηεο πςειήο πίεζεο ζηνπο αεξαγσγνχο θαηά ηελ δηάξθεηα κεραληθνχ αεξηζκνχ κε ζεηηθέο πηέζεηο, ρσξίο λα είλαη ζαθή ηα αθξηβή φξηα ζηηο ηηκέο πηέζεσλ (PIP, MIP, PEEP) πξνο απνθπγή πλεπκνληθήο βιάβεο. Οη Petersen θαη Baier 37 δηαπίζησζαλ ζηελ θιηληθή πξάμε φηη ε εθαξκνγή PEEP πςειφηεξεο απφ 40 cmh 2 O θαη κέγηζηεο εηζπλεπζηηθήο πίεζεο πςειφηεξεο απφ 100 cmh 2 O πξνθαινχζε πάληα βαξνηξαχκα. Ζ βιάβε ηνπ πλεπκνληθνχ παξεγρχκαηνο ε νπνία νθείιεηαη ζε ππεξβνιηθή δηάηαζή ησλ θπςειίδσλ, απνδίδεηαη κε ηνλ φξν νγθνηξαχκα. Οη παξάκεηξνη ηεο βιάβεο απηήο κειεηήζεθαλ απφ ηνπο Dreyfus θαη ζπλ. 38, 39, 40 νη νπνίνη ζε πεηξακαηηθέο κειέηεο, θαηέδεημαλ ηελ ζπζρέηηζε ηνπ πςεινχ εηζπλεφκελνπ φγθνπ κε ηελ εκθάληζε πλεπκνληθνχ νηδήκαηνο, ππφ ζπλζήθεο πςειήο ή κε ελδνπλεπκνληθήο πίεζεο. Ζ πλεπκνληθή βιάβε ε νπνία νθείιεηαη ζηελ επαλαιακβαλφκελε ζχκπησζε - δηάλνημε ησλ θπςειίδσλ, πεξηγξάθεηαη σο ηξαχκα απφ αηειεθηαζία. Ζ θαηάζηαζε απηή ζρεηίζηεθε αξρηθά κε κεραληθφ αεξηζκφ ρακεινχ εηζπλεφκελνπ φγθνπ θαη κε ρακειή PEEP. Ζ κειέηε πνιπάξηζκσλ πεηξακαηηθψλ κνληέισλ, νδήγεζε ζηελ αλάπηπμε πνηθίισλ ππνζέζεσλ γηα ηνλ παζνγελεηηθφ κεραληζκφ ηεο φπσο: ε ειάηησζε ηνπ ελδνθπςειηδηθνχ po 2, ε ειάηησζε ή θαηαζηξνθή ηνπ επηθαλεηνδξαζηηθνχ θπςειηδηθνχ παξάγνληα, ε αλάπηπμε 26

πςειψλ δηαθνξηθψλ πηέζεσλ ζε παξάπιεπξα πλεπκνληθά ηκήκαηα 35 θαη ε θαηαπφλεζε απφ επαλέθπηπμε θαη άιισλ. Οη κεραληζκνί απηνί απνηέιεζαλ ηελ πξψηε ππφζεζε γηα ηελ εξκελεία ηεο πλεπκνληθήο βιάβεο ζε λενγληθφ ARDS 41. Οη Tsuchida θαη ζπλ. 42 ζε πην πξφζθαηε πεηξακαηηθή κειέηε, ππνζηήξημαλ φηη ε πλεπκνληθή βιάβε απφ ηελ αηειεθηαζία ζηνλ πεξηθεξηθφ πλεχκνλα, είλαη νκνηνγελήο ζε φιν ην πλεπκνληθφ παξέγρπκα θαη φρη κφλν ζηα αηειεθηαηηθά ηκήκαηα ηα νπνία ζπκπίπηνπλ θαη δηαηείλνληαη. Ζ θπςειηδηθή βιάβε κεγηζηνπνηείηαη ζηηο κε αηειεθηαηηθέο πεξηνρέο θαη ζπκβαίλεη ιφγσ ηεο ππεξδηάηαζεο. Ζ αξρηθή πεηξακαηηθή έξεπλα ζρεηηθά κε ηελ απφ ηνλ αλαπλεπζηήξα πξνθαινχκελε πλεπκνληθή βιάβε (Ventilator Induced Lung Injury, VILI), επηθεληξψζεθε θπξίσο ζηηο παξαπάλσ κεραληθέο παξακέηξνπο αεξηζκνχ 36, 43, 44, 45, 46, 47. Ο φγθνο αεξηζκνχ θαη ε πίεζε ησλ αεξαγσγψλ αλαγλσξίζηεθαλ σο ζεκαληηθέο ζπληζηψζεο ζηελ βιάβε ησλ πλεπκφλσλ, ελψ ην νγθνηξαχκα ζεσξήζεθε θαζνξηζηηθφο παξάγνληαο ζηελ παζνγέλεζε ηνπ ζπλδξφκνπ VILI 39, 44, 46, 48. Ζ παξάιιειε δηαπίζησζε φηη ε κείσζε ηνπ φγθνπ αεξηζκνχ ειαηηψλεη ηελ πηζαλφηεηα πξφθιεζεο πλεπκνληθήο βιάβεο, επηηαρχλεη ηελ απνδέζκεπζε ηνπ αζζελνχο απφ ηελ κεραληθή ππνζηήξημε ηεο αλαπλνήο θαη κεηψλεη ηελ ζλεηφηεηα 39, εξκελεχηεθε θπξίσο κε ηελ ππφζεζε ηεο πξφιεςεο ηεο θιεγκνλψδνπο αληίδξαζεο. Ζ ηειεπηαία βαζίζηεθε ζε πεηξακαηηθέο κειέηεο, ζηηο νπνίεο είρε θαηαγξαθεί ζεκαληηθή αχμεζε ησλ θιεγκνλσδψλ θπηηάξσλ ζηνλ πλεχκνλα θαη ησλ δηαβηβαζηψλ ηεο θιεγκνλήο ζην βξνγρνθπςειηδηθφ έθπιπκα, θαηά ηελ εθαξκνγή κεραληθνχ αεξηζκνχ κε κεγάινπο φγθνπο 48. Υσξίο λα έρεη δηεπθξηληζηεί ν παζνγελεηηθφο κεραληζκφο ηεο, νη Dreyfuss θαη ζπλ. 38 απέδεημαλ γηα πξψηε θνξά ηελ πξνζηαηεπηηθή επίδξαζε ηεο εθαξκνγήο ζεηηθήο ηεινεθπλεπζηηθήο πίεζεο ζηελ πξφθιεζε πλεπκνληθνχ νηδήκαηνο απφ ηελ εθαξκνγή κεραληθνχ αεξηζκνχ κε πςεινχο φγθνπο. Αθνινχζσο, νη ζεσξίεο πνπ αλαπηχρζεθαλ αξρηθά, ζηξέθνληαλ ζηελ επεμήγεζε βιάβεο κε κεραληθφ ραξαθηήξα. Σα απνηειέζκαηα ησλ πεηξακαηηθψλ κειεηψλ νδήγεζαλ ζε λεσηεξηζηηθέο ηδέεο γηα ηελ πξνζηαζία ηνπ πλεχκνλα απφ ην ζχλδξνκν VILI, θαη αθνξνχζαλ ζε ηερληθέο αεξηζκνχ κε ρακεινχο φγθνπο, ρακειή πίεζε εηζπλεπζηηθήο παχζεο, αιιά θαη ζεηηθέο ηεινεθπλεπζηηθέο πηέζεηο επαξθείο γηα ηελ δηαηήξεζε ηεο έθπηπμεο ησλ πλεπκνληθψλ θπςειίδσλ. Οη Amato θαη ζπλ. 50 δηαπίζησζαλ φηη κε ηελ εθαξκνγή πξνζηαηεπηηθψλ ηερληθψλ αεξηζκνχ (ρακειφο εηζπλεφκελνο φγθνο, πςειφηεξε PEEP), βειηηψλνληαλ ηα πνζνζηά επηβίσζεο θαη απνδέζκεπζεο απφ ηνλ κεραληθφ αεξηζκφ ησλ αζζελψλ θαηά ηνλ πξψην κήλα, ελψ ειαηηψλνληαλ ηαπηφρξνλα ηα πνζνζηά βαξνηξαχκαηνο. ηελ δηαπίζησζε απηή 27

βαζίζηεθε ε θιηληθή κειέηε ηνπ «δηθηχνπ ARDS» ε νπνία δηεξεχλεζε ηνλ ξφιν ηεο πςειήο ζεηηθήο ηεινεθπλεπζηηθήο πίεζεο ζηελ έθβαζε ηεο νμείαο πλεπκνληθήο βιάβεο ζε ζπλάξηεζε κε ηελ ρνξήγεζε ρακειψλ φγθσλ αεξηζκνχ 51. Απφ ηε κειέηε απηή δελ πξνέθπςαλ ζαθή πιενλεθηήκαηα ηεο πςειήο έλαληη ηεο ρακειήο PEEP. Πξνηάζεθε ζηελ θιηληθή πξάμε, ε εμαηνκίθεπζε ηεο επηινγήο επηπέδνπ PEEP αλάινγα κε ηελ χπαξμε ή κε πεξηνξηζηηθψλ παξαγφλησλ, φπσο νη πςειέο ελδνπλεπκνληθέο πηέζεηο, ην βαξνηξαχκα θαη ε αηκνδπλακηθή θαηάζηαζε. Δμαηξεηηθήο ζεκαζίαο ππήξμε ε δηαπίζησζε ζεκαληηθήο κεηαβνιήο ηεο δηάξθεηαο κεραληθήο ππνζηήξημεο θαζψο θαη ηεο ζλεηφηεηαο, κε ηελ εθαξκνγή ηερληθψλ αεξηζκνχ πνπ επεδίσθαλ ηελ πξνζηαζία ηνπ πλεπκνληθνχ παξεγρχκαηνο απφ ηελ κεραληθή θαηαπφλεζε 52. Ζ πξνζηαηεπηηθή ηερληθή αθνξά ζε κεραληθφ αεξηζκφ κε ρακεινχο φγθνπο. H δηαπίζησζε ησλ ζηαηηζηηθά ζεκαληηθψλ κεηαβνιψλ ζηα πνζνζηά ζλεηφηεηαο, νδήγεζε ζηελ πξψηκε δηαθνπή ησλ πξσηνθφιισλ κειέηεο θαη ηελ πηνζέηεζε ησλ λέσλ ηερληθψλ αεξηζκνχ. Σαπηφρξνλα είραλ δηεμαρζεί θαη άιιεο θιηληθέο κειέηεο, φπσο ε δηεξεχλεζε ηεο δξάζεο ηεο θεηνθνλαδφιεο 53 θαη ηεο ιπζνθπιίλεο 54 ζηελ αληηκεηψπηζε ηνπ ζπλδξφκνπ, κε αξλεηηθά φκσο απνηειέζκαηα, αιιά θαη ε ρνξήγεζε θνξηηθνζηεξνεηδψλ κε ακθηιεγφκελα απνηειέζκαηα. Άιινη εξεπλεηέο, κειέηεζαλ ηελ ρνξήγεζε ελδνθιέβηαο 55 θαη εηζπλεφκελεο 56 ζαιβνπηακφιεο θαη δηαπίζησζαλ αθελφο επεξγεηηθφ απνηέιεζκα ζην πλεπκνληθφ νίδεκα θαη αθεηέξνπ θαηαλνκή απηήο ζε ζεξαπεπηηθέο δφζεηο ζην πλεπκνληθφ παξέγρπκα, ζε αζζελείο κε νμεία πλεπκνληθή βιάβε. Ζ επεξγεηηθή απηή επίδξαζε δελ ζπζρεηηδφηαλ κε ηελ ελεξγνπνίεζε θαη ηελ δξάζε ησλ νπδεηεξφθηισλ θπηηάξσλ 57. Παξά ηηο βειηηψζεηο πνπ πξνέθπςαλ απφ ηηο λεψηεξεο ηερληθέο αεξηζκνχ, έλαο κεγάινο αξηζκφο παζρφλησλ απφ ην ζχλδξνκν ηεο νμείαο αλαπλεπζηηθήο δπζρέξεηαο, ζπλερίδεη λα πεζαίλεη απφ πνιπνξγαληθή αλεπάξθεηα. Οη ζπλερηδφκελεο πεηξακαηηθέο θαη θιηληθέο κειέηεο, έρνπλ σο ζθνπφ κεηαμχ άιισλ, αθελφο λα δηαπηζηψζνπλ ηα δηαθνξεηηθά παζνγελεηηθά θαηλφκελα πνπ νδεγνχλ ζηελ πνιπνξγαληθή δπζιεηηνπξγία (πλεπκνληθή βιάβε, δηαηαξαρέο πήμεο θιπ) θαη αθεηέξνπ λα αλαθαιχςνπλ ηνπο βηνινγηθνχο εθείλνπο δείθηεο νη νπνίνη πνπ ζα ρξεζηκεχζνπλ σο εξγαιεία πξφγλσζεο ησλ παζνινγηθψλ κεηαβνιψλ θαη ηεο βαξχηεηάο ηνπο. Οη McClintock θαη ζπλ. 58 ζε πξφζθαηε ζρεηηθή κειέηε δηαπίζησζαλ φηη ε ηληεξιεπθίλε IL-8, ε πξσηείλε ICAM-1 θαη ιηγφηεξν ε πξσηείλε C, θαίλεηαη λα απνηεινχλ αλεμάξηεηνπο πξνγλσζηηθνχο παξάγνληεο γηα ηελ ζλεηφηεηα απφ ALI / ARDS αθφκα θαη ζε 28

ζπλζήθεο πξνζηαηεπηηθψλ ηαθηηθψλ κεραληθνχ αεξηζκνχ. Απηφ ππνδειψλεη ηελ πηζαλά πην έληνλε ελεξγνπνίεζε ηεο αιπζίδαο ηεο θιεγκνλήο ζηνπο αζζελείο κε πλεπκνληθή βιάβε. 4.2. Βηνηξαύκα Οη έξεπλεο ησλ ηειεπηαίσλ εηψλ, ζπλεγνξνχλ ζηελ άπνςε φηη ε κεραληθή θαηαπφλεζε ηνπ πλεπκνληθνχ παξεγρχκαηνο, πξνθαιεί έθιπζε ησλ κεζνιαβεηψλ θιεγκνλήο, κε ζπλέπεηα βιάβε ζε θπηηαξηθφ θαη κνξηαθφ επίπεδν ε νπνία πεξηγξάθεηαη σο βηνηξαχκα. ηελ θιηληθή πξάμε, ζπρλά ζπλππάξρνπλ νη δηαθνξεηηθνί κεραληζκνί βιάβεο. Σν βηνηξαχκα σο ζεσξεηηθφο κεραληζκφο πξφθιεζεο ζπλδξφκνπ πλεπκνληθήο βιάβεο εθ ηνπ αλαπλεπζηήξνο, ζε ήδε πάζρνληεο ή θπζηνινγηθνχο πλεχκνλεο, βξίζθεηαη αθφκε ζε ακθηζβήηεζε, σζηφζν απηή ηε ζηηγκή ππάξρνπλ δχν ζεσξίεο γηα ηελ εξκελεία ηνπ. Ζ πξψηε αλαθέξεηαη ζηελ έθιπζε ησλ κεζνιαβεηψλ ηεο θιεγκνλήο θαη ε δεχηεξε ζηε βηνινγηθή ηνπο δξάζε. 29

5. ΦΛΔΓΜΟΝΖ ΚΑΗ ΠΟΛΤΟΡΓΑΝΗΚΖ ΓΤΛΔΗΣΟΤΡΓΗΑ Ζ απάληεζε ηνπ νξγαληζκνχ ζηελ παζνγφλν πξνζβνιή απφ πνηθίινπο παξάγνληεο (κηθξνβηαθνί, θπζηθνί, ρεκηθνί, κεηαβνιηθνί, αλνζνινγηθνί), κε ζηφρν ηνλ πεξηνξηζκφ ηνπο, ηελ επηδηφξζσζε ησλ βιαβψλ, ηελ αλαγέλλεζε ησλ ηζηψλ θαη ηελ απνθαηάζηαζε ηεο ηζνξξνπίαο ηνπ κεηαβνιηζκνχ θαη ηεο ιεηηνπξγίαο ηνπ πξνζβιεζέληνο νξγάλνπ εθδειψλεηαη κε ηελ θιεγκνλή. Σν ζχλδξνκν ηεο ζπζηεκαηηθήο θιεγκνλψδνπο αληίδξαζεο 59 (Systemic Inflammatory Response Syndrome, SIRS), εθδειψλεηαη θιηληθά κε δχν ή πεξηζζφηεξα απφ ηα παξαθάησ θξηηήξηα: 1. Θεξκνθξαζία >38 o C ή <36 o C. 2. Καξδηαθφο ξπζκφο >90 ζθπγκνί/ιεπηφ. 3. Αλαπλνέο >20/ιεπηφ ή p a CO 2 < 32 mmhg. 4. Λεπθά αηκνζθαίξηα >12,000/mm 3, <4,000/mm 3 ή >10% άσξα θχηηαξα. ήςε (Sepsis) είλαη ε θαηάζηαζε πνπ πξνθχπηεη, φηαλ ε ζπζηεκαηηθή θιεγκνλψδεο αληίδξαζε επηπιέθεηαη κε ινίκσμε, ε νπνία απνδεηθλχεηαη κε ζεηηθή θαιιηέξγεηα δείγκαηνο απφ ηελ αληίζηνηρε πεξηνρή. Μπνξεί δε λα ζπλνδεχεηαη απφ παξνδηθή ή πεξηνδηθή βαθηεξηαηκία. Όηαλ ε ζήςε ζπλνδέπεηαη απφ ππφηαζε, κε δπζιεηηνπξγία νξγάλνπ ή δηαηαξαρέο ηεο αηκαηηθήο δηήζεζεο ηφηε νλνκάδεηαη βαξεηά ζήςε (Severe Sepsis). ην ζεπηηθφ ζνθ (Septic Shock) εγθαζίζηαηαη κε αληηξξνπνχκελε ππφηαζε (ζπζηνιηθή πίεζε <90 mmhg ή ειάηησζε >40 mmhg απφ ηελ αξρηθή) θαη επηπιένλ δηαηαξαρέο αηκαηηθήο δηήζεζεο. Ζ νξγαληθή δπζιεηηνπξγία πνπ ζρεηίδεηαη κε ηελ βαξηά ζήςε θαη ην ζεπηηθφ ζνθ αλάινγα κε ην πάζρσλ φξγαλν έρεη σο αθνινχζσο: Πλεχκνλεο: πξψηκε πηψζε ηεο po 2, ζχλδξνκν νμείαο αλαπλεπζηηθήο δπζρέξεηαο (ζε πνζνζηφ πεξίπνπ 18%), ζπγθέληξσζε πγξνχ ζηηο θπςειίδεο, ηαρχπλνηα, ππέξπλνηα. Νεθξνί: νμεία λεθξηθή αλεπάξθεηα, νιηγνπξία, αλνπξία, αδσζαηκία, πξσηετλνπξία. Ήπαξ: αχμεζε ηηκψλ ρνιεξπζξίλεο νξνχ, αιθαιηθήο θσζθαηάζεο θαη ρνινζηαηηθφο ίθηεξνο. Γαζηξεληεξηθφ ζχζηεκα: λαπηία, εκεηφο, δηάξξνηα, εηιεφο. Γέξκα: γαγγξαηλψδεο έθζπκα, πεηέρεηεο, πνξθχξα, αηκνξξαγηθφ ή θιπθηαηλψδεο εμάλζεκα, γεληθεπκέλν εξχζεκα. Καξδηά: αξρηθά ην θαξδηαθφ έξγν παξακέλεη ζηαζεξφ ή ειαηηψλεηαη. Δγθέθαινο: ζπγρπηηθή θαηάζηαζε. Ζ εγθαηάζηαζε ηεο δηαηαξαγκέλεο ιεηηνπξγίαο δχν ή πεξηζζνηέξσλ ζπζηεκάησλ ζε βαξέσο πάζρνληα νξγαληζκφ, ζε ηέηνην βαζκφ πνπ δελ κπνξεί λα δηαηεξήζεη ηελ νκνηφζηαζή 30

ηνπ ρσξίο παξέκβαζε, απνηειεί ην ζχλδξνκν πνιπνξγαληθήο δπζιεηηνπξγίαο (Multiple Organ Dysfunction Syndrome, MODS) 59, 60, 61. Ζ πην δεκνθηιήο ζεσξία παζνγέλεζεο, βαζίδεηαη ζηελ ππφζεζε πνπ εμεηάδεη ηελ δηαηαξαρή ηεο ζπιαγρληθήο θπθινθνξίαο (θπξίσο ηνπ ήπαηνο θαη ηνπ εληέξνπ), ε νπνία έρεη ζαλ απνηέιεζκα ηελ αχμεζε ηεο εληεξηθήο δηαπεξαηφηεηαο, ην θαηλφκελν ηεο βαθηεξηαθήο κεηαθίλεζεο θαη ηελ δηαθπγή ηνμηθψλ πξντφλησλ ζηε ζπζηεκαηηθή θπθινθνξία, κε ζπλέπεηα ηελ αλνζηαθή απάληεζε πνπ νδεγεί ζηε βιάβε θαη ηειηθά ηελ δπζιεηηνπξγία ηνπ νξγάλνπ - ζπζηήκαηνο. Μηα δεχηεξε ζεσξία εμεηάδεη ηελ ζρέζε ηεο ελδνηνμίλεο θαη ησλ θπηηαξνθηλψλ κε ηηο ινηκψμεηο απφ gram αξλεηηθά κηθξφβηα πνπ παξαηεξνχληαη ζπρλά ζηνπο βαξέσο πάζρνληεο. Μηα ηξίηε ππφζεζε κειεηά ηηο δηαηαξαρέο ηεο κηθξνθπθινθνξίαο, ηεο αηκαηηθήο δηήζεζεο θαη ηεο νμπγφλσζεο ησλ ηζηψλ 61. Άιιεο κειέηεο νδεγνχλ ζην ζπκπέξαζκα φηη ζηνπο βαξέσο πάζρνληεο δηαηαξάζζεηαη ε έθθξαζε ηεο θπηηαξηθήο απφπησζεο 62, 63, 64, 65, 66. ε αληίζηνηρα πεηξακαηηθά κνληέια έρεη απνδεηρηεί φηη ε απφπησζε ιεκθνθπηηάξσλ θαη επηζειηαθψλ θπηηάξσλ ηνπ εληέξνπ απμάλεηαη, ελψ απηή ησλ νπδεηεξφθηισλ θπηηάξσλ ειαηηψλεηαη, γεγνλφηα πνπ νδεγνχλ ζε βιάβε ηεο θαξδηάο ησλ λεθξψλ θαη ηνπ ήπαηνο 67, 68, 69. 5.1. Μεζνιαβεηέο ηεο θιεγκνλήο - θπηηαξνθίλεο ηελ αιιεινπρία ησλ αληηδξάζεσλ πνπ νδεγνχλ ζηε θιεγκνλή θαη ζηε ζηαδηαθή εμέιημε σο ην ζχλδξνκν πνιπνξγαληθήο δπζιεηηνπξγίαο, θπξίαξρν ξφιν δηαδξακαηίδνπλ νη θπηηαξνθίλεο 70. Πξφθεηηαη γηα κηα νκάδα απφ πξσηεΐλεο, νη νπνίεο αζθνχλ ξπζκηζηηθφ ξφιν ζηνλ κεραληζκφ ηεο αλνζίαο, ηεο θιεγκνλήο θαη ηεο αηκνπνίεζεο θαη ιεηηνπξγνχλ σο δηακεζνιαβεηέο ζηελ επηθνηλσλία κεηαμχ θπηηάξσλ. Οη θπηηαξνθίλεο παξάγνληαη απφ αηκνπνηεηηθά θαη κε θχηηαξα (θπξίσο ηα Σ βνεζεηηθά θαη ηα καθξνθάγα) θαη επηδξνχλ ζηα ίδηα θαη ζηα γεηηνληθά θχηηαξα θαζψο θαη ζε απνκαθξπζκέλα φξγαλα. Ζ εθδήισζε ηεο δξάζεο ηνπο αξρίδεη κε ηελ πξνζθφιιεζή ηνπο ζε ππνδνρείο ηεο θπηηαξηθήο κεκβξάλεο, κε απνηέιεζκα ηελ ηξνπνπνίεζε ηεο θπηηαξηθήο ιεηηνπξγίαο. Ζ ηξνπνπνίεζε απηή αθνξά ζηελ έθθξαζε ή ηελ θαηαζηνιή έθθξαζεο γνληδίσλ, ηελ παξαγσγή άιισλ θπηηαξνθηλψλ, ηελ αχμεζε ηνπ αξηζκνχ ησλ θπηηαξηθψλ ππνδνρέσλ, ή αθφκα θαη ηελ θαηαζηνιή ηεο δηθήο ηνπο έθθξαζεο κε αξλεηηθφ παιίλδξνκν κεραληζκφ. Γχν ραξαθηεξηζηηθέο ηδηφηεηεο ηνπο είλαη, φηη δηαθνξεηηθέο θπηηαξνθίλεο παξνπζηάδνπλ παξφκνηεο ιεηηνπξγίεο θαη φηη θάζε κία μερσξηζηά κπνξεί λα επηδξά ζε πνηθίινπο ηχπνπο θπηηάξσλ (πιεηνηξνπηζκφο). Δπίζεο κπνξεί λα δξνπλ 31

ζπλεξγηθά ή αληαγσληζηηθά. ηνλ πίλαθα (1) πεξηιακβάλνληαη ζπλνπηηθά νη θπηηαξνθίλεο πνπ κειεηήζεθαλ ζηελ παξνχζα έξεπλα. Ο ξφινο ησλ νπδεηεξνθίισλ ζηελ πξφθιεζε ηεο πλεπκνληθήο βιάβεο απφ ηνλ αλαπλεπζηήξα, είρε πξνηαζεί απφ πνιχ λσξίο 71. Οη Imai θαη ζπλ. 72 δηαπίζησζαλ φηη ν πςίζπρλνο κεραληθφο αεξηζκφο κε ρακεινχο φγθνπο (high frequency oscillatory ventilation, HFOV), ζπλδέεηαη κε ζεκαληηθή ειάηησζε ηεο ζπγθέληξσζεο ζην βξνγρνθπςειηδηθφ έθπιπκα νξηζκέλσλ κεζνιαβεηψλ ηεο θιεγκνλήο, φπσο ν παξάγνληαο ελεξγνπνίεζεο ησλ αηκνπεηαιίσλ (PAF) θαη ε ζξνκβνμάλε Β2. Κπηηαξνθίλεο Κύηηαξα από ηα νπνία Κύηηαξα ηόρνο Κπξηόηεξεο δξάζεηο παξάγνληαη Tumor Necrosis Factor - alpha TNFα Μαθξνθάγα ΝΚ θχηηαξα Μαζηνθχηηαξα Μαθξνθάγα Έθθξαζε CAM θαη θπηηαξνθηλψλ Φιεγκνλή, αληίδξαζε νμείαο θάζεο Υεκεηνηαμία νπδεηεξνθίισλ Λεκθνθχηηαξα Δλδνζειηαθά θχη. Κχηηαξα φγθσλ Κπηηαξηθφο ζάλαηνο - απφπησζε Αλαζηνιή νγθνγέλεζεο Interleukin-6 Μαθξνθάγα Δλεξγνπνηεκέλα Β θχηηαξα Γηαθνξνπνίεζε ζε θχηηαξα πιάζκαηνο IL-6 Σh 2 Κχηηαξα Κχηηαξα πιάζκαηνο Απειεπζέξσζε αληηζσκάησλ Μπνθχηηαξα Βιαζηνθχηηαξα Γηαθνξνπνίεζε Άιια Απάληεζε νμείαο θάζεο Interleukin-1β Μνλνθχηηαξα Σh θχηηαξα Δλεξγνπνίεζε IL-1β Μαθξνθάγα B θχηηαξα Χξίκαλζε θαη πνιιαπιαζηαζκφο Β θχηηαξα NK θχηηαξα Δλεξγνπνίεζε DC άιια Φιεγκνλή, αληίδξαζε νμείαο θάζεο, ππξεηφο Interleukin-10 Μνλνθχηηαξα Μαθξνθάγα Αλαζηνιή θαη Έθιπζε θπηηαξνθηλψλ IL-10 Σh2 θχηηαξα Β θχηηαξα Δλεξγνπνίεζε Thromboxane TRB Αηκνπεηάιηα Μνλνθχηηαξα Αηκνπεηάιηα Δλεξγνπνίεζε αηκνπεηαιίσλ ρεκαηηζκφο ζξφκβνπ Δλδνζειηαθά θχηηαξα Αγγεηνζχζπαζε Δλδνζειηαθά θχηηαξα Αηκνπεηάιηα Αλαζηνιή άζξνηζεο PLT Prostaglandine Κχηηαξα ιείσλ κπηθψλ Δλδνζειηαθά θχηηαξα Aγγεηνδηαζηνιή PG-Δ2 ηλψλ αγγείσλ Άιια Γηαθίλεζε Ca++, πφλνο, θιεγκνλή, Βξνγρνζχζπαζε - βξνγρνδηαζηνιή Πίλαθαο 1. Βηνινγηθή δξάζε κεζνιαβεηψλ ηεο θιεγκνλήο Οη Matsuoka θαη ζπλ. 73 κειέηεζαλ ηελ επίδξαζε ηνπ κεραληθνχ αεξηζκνχ ζηελ θιεγκνλψδε αληίδξαζε ηνπ πλεχκνλα κέζσ ηεο ελεξγνπνίεζεο ησλ πνιπκνξθνπχξελσλ 32

ιεπθνθπηηάξσλ. ε πεηξακαηηθφ κνληέιν πλεπκνληθήο βιάβεο κε ειάηησζε ηεο επηθαλεηνδξαζηηθήο νπζίαο, δηαπίζησζαλ ππεξνρή ηνπ πςίζπρλνπ αεξηζκνχ. Οη Sugiura θαη ζπλ. 74 κειέηεζαλ επίζεο ηελ εηζξνή θαη ελεξγνπνίεζε ησλ νπδεηεξφθηισλ θπηηάξσλ ζε ζρέζε κε ην κνληέιν ηνπ εθαξκνδφκελνπ κεραληθνχ αεξηζκνχ, ζε πεηξακαηηθφ κνληέιν πλεπκνληθήο βιάβεο. Γηαπίζησζαλ κηθξφηεξε βιάβε ζηα κνληέια αεξηζκνχ πνπ πξνιάκβαλαλ ηελ επαλαιακβαλφκελε ζχκπησζε θαη δηάλνημε ησλ θπςειίδσλ. Οη Takata θαη ζπλ. 75 κειέηεζαλ ηελ ελδνθπςειηδηθή έθθξαζε ηνπ γνληδίνπ ηνπ TNF-α ζε πεηξακαηηθφ κνληέιν πλεπκνληθήο βιάβεο. Γηαπίζησζαλ ηε ζπζρέηηζε κεηαμχ κεραληθνχ αεξηζκνχ, ελεξγνπνίεζεο ησλ θπςειηδηθψλ καθξνθάγσλ, παξαγσγήο θπηηαξνθηλψλ θαη πλεπκνληθήο βιάβεο απφ ηνλ αλαπλεπζηήξα θαζψο θαη ηελ πξνζηαηεπηηθή επίδξαζε ηνπ ππεξαεξηζκνχ. Οη Βιαράθεο θαη ζπλ. 76 κειέηεζαλ ηελ επίδξαζε κεραληθνχ ζηξεο ζε θαιιηέξγεηεο απνκνλσκέλσλ επηζειηαθψλ θπςειηδηθψλ θπηηάξσλ. Γηαπίζησζαλ ηελ παξνπζία πςειψλ ζπγθεληξψζεσλ ηεο IL-8, θαζψο επίζεο θαη ηεο αληίζηνηρεο γνληδηαθήο ηεο έθθξαζεο (mrna), ζηηο νκάδεο θπηηάξσλ πνπ είραλ δερηεί κεραληθφ ζηξεο. 5.1.1. Μεραληζκνί έθιπζεο θπηηαξνθηλψλ Ζ έξεπλα πνπ αθνξά ηελ ζεσξία ηεο βηνινγηθήο δξάζεο ησλ κεζνιαβεηψλ ηεο θιεγκνλήο, βξίζθεηαη ζε ζπλερή εμέιημε. Σέζζεξηο κεραληζκνί ζεσξνχληαη φηη παξεκβαίλνπλ ζηελ έθιπζε ησλ θπηηαξνθηλψλ. Ζ γλψζε φηη ηα επίπεδα ηνπο κπνξνχλ λα απμεζνχλ σο απάληεζε ζηελ εθ ηνπ αλαπλεπζηήξνο πξνθαινχκελε βιάβε θαη ηελ θαηαζηξνθή ησλ θπςειίδσλ, δελ απνθιείεη ην γεγνλφο φηη θαη ζε ιηγφηεξν «ηξαπκαηηθέο» ηερληθέο αεξηζκνχ, κπνξνχλ λα ελεξγνπνηεζνχλ εηδηθνί γελεηηθνί κεραληζκνί πξφθιεζεο βιάβεο 77, 78. Γηα παξάδεηγκα, ζε 12 λενγλά ρσξίο πξνυπάξρνπζα πλεπκνληθή βιάβε, βξέζεθαλ πςειέο ζπγθεληξψζεηο TNF-α θαη IL-6 ζην βξνγρνθπςειηδηθφ έθπιπκα έπεηηα απφ κεραληθφ αεξηζκφ 2 σξψλ κε εηζπλεφκελν φγθν 10mL/Kg θαη PEEP 4 cmh 2 O, παξά ηελ απνπζία θιηληθά εκθαλψλ αξλεηηθψλ επηπηψζεσλ εθ ηνπ αεξηζκνχ 79. Οη κεραληζκνί πνπ ζπκβάιινπλ ζηελ έθιπζε ησλ κεζνιαβεηψλ ηεο θιεγκνλήο είλαη νη αθφινπζνη: I. Νέθξσζε ηεο θπηηαξνπιαζκαηηθήο κεκβξάλεο, ε νπνία έρεη ζαλ απνηέιεζκα ηελ απειεπζέξσζε ησλ ήδε ζρεκαηηζκέλσλ θπηηαξνθηλψλ ή ηελ εθδήισζε ηεο πξνθιεγκνλψδνπο δξάζεο ηνπ εθιπφκελνπ θπηηαξνπιάζκαηνο. II. Γηαηαξαρή ηεο αγγεηαθήο δνκήο, αλεμαξηήησο ηεο θαηαπφλεζεο θαη ηεο πξνθαινχκελεο θαηαζηξνθήο. Ζ αχμεζε ηεο ελδαγγεηαθήο πίεζεο θαζψο θαη ε επίδξαζε ησλ δπλάκεσλ 33