Συγκριτική μελέτη τριών μεθόδων αντιμετώπισης ασταθών περιτροχαντήριων καταγμάτων

1 EEXOT Τόμος 64, (1): 1-10, 2013 Συγκριτική μελέτη τριών μεθόδων αντιμετώπισης ασταθών περιτροχαντήριων καταγμάτων Γ.Α. ΜΑΧΑΙΡΑΣ, Σ.Π. ΓΑΛΑΝΑΚΟΣ, Σ. ΚΟΥΤΣΟΣΤΑΘΗΣ, Κ. ΚΑΤΕΡΟΣ, Α. ΚΑΡΡΑΣ, Σ.Α. ΠΑΠΑΔΑΚΗΣ Δ Ορθοπαιδικό Τμήμα, Γενικό Νοσοκομείο Αττικής «ΚΑΤ», Νίκης 2, Τ.Κ. 14561, Κηφισιά, Αθήνα, Ελλάδα Διεύθυνση αλληλογραφίας: Γεώργιος Α. Μαχαίρας Παπαδιαμάντη 8 15126, Παγκράτι ΠΕΡΙΛΗΨΗ Εισαγωγή: Ο ολισθαίνων κοχλιωτός ήλος (DHS) αποτελεί αξιόπιστη μέθοδο αντιμετώπισης για τη σταθεροποίηση περιτροχαντηρίων καταγμάτων. Τα τελευταία χρόνια τα ενδομυελικά συστήματα αποτελούν μέθοδο εκλογής ιδίως για τις περιπτώσεις σταθεροποίησης ασταθών καταγμάτων της συγκεκριμένης περιοχής. Σκοπός της μελέτης: Η σύγκριση τριών διαφορετικών μεθόδων αντιμετώπισης (DHS, PFNA και PFNA II) ασταθών περιτροχαντηρίων καταγμάτων σε ότι αφορά στην αξιολόγηση της μετεγχειρητικής πορείας των ασθενών, καθώς και των τεχνικών δυσκολιών και επιπλοκών που προκύπτουν από την εκάστοτε μέθοδο αντιμετώπισης. Υλικό και Μέθοδος: Εκτιμήθηκαν 313 ασθενείς με ασταθή περιτροχαντήρια κατάγματα σε χρονική περίοδο τουλάχιστον 12 μηνών. Επρόκειτο για 162 άνδρες και 151 γυναίκες. Η μέση ηλικία ήταν 78 έτη (εύρος: 70-96 ετών). 108 ασθενείς αντιμετωπίστηκαν με DHS, 105 με PFNA και 100 με PFNA ΙΙ. Οι παράμετροι που αξιολογήθηκαν ήταν οι εξής: χειρουργικός χρόνος, διάρκεια χρήσης ακτινοσκοπικού μηχανήματος, η ποιότητα της ανάταξης, οι ανάγκες για μετάγγιση αίματος, ο χρόνος έναρξης μετεγχειρητικής κινητοποίησης, η χρονική διάρκεια παραμονής στο νοσοκομείο, ο χρόνος που απαιτήθηκε για την πώρωση των καταγμάτων, καθώς και τα κλινικά μετεγχειρητικά αποτελέσματα. Αποτελέσματα: Στους ασθενείς που αντιμετωπίστηκαν με DHS διαπιστώθηκε σημαντικά μεγαλύτερος χειρουργικός χρόνος, διάρκεια ακτινοσκόπησης, ανάγκες για μετάγγιση αίματος, χρόνος νοσηλείας και απαιτούμενος χρόνος έναρξης της μετεγχειρητικής τους κινητοποίησης συγκριτικά με τις ομάδες των ενδομυελικών ηλώσεων. Το σύστημα PFNA II χαρακτηρίστηκε από βραχύτερο χειρουργικό χρόνο σε σχέση με το PFNA καθώς και από ευκολότερη εισαγωγή και τοποθέτηση του ήλου. Το Harris hip score ήταν σημαντικά υψηλότερο στις ομάδες PFNA / PFNA II σε σχέση με την ομάδα του DHS στους πρώτους 6 μήνες παρακολούθησης, ενώ στην τελική αξιολόγηση (1 έτος μετά την επέμβαση) δεν υπήρξε καμία στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ των τριών ομάδων ασθενών. Πώρωση των καταγμάτων επιτεύχθηκε σε όλους τους ασθενείς που αντιμετωπίστηκαν με PFNA II, ενώ το αντίστοιχο ποσοστό για το PFNA ήταν 97,15% και για το DHS ήταν 91,6%. Συμπέρασμα: Τα ενδομυελικά συστήματα χαρακτηρίζονται από μικρότερη παρέμβαση στην καταγματική εστία, μείωση χειρουργικού - ακτινοσκοπικού χρόνου, συντομότερη κινητοποίηση, μείωση χρόνου παραμονής στο νοσοκομείο, συνολικών επιπλοκών και υψηλότερο ποσοστό πώρωσης των καταγμάτων σε σχέση με το DHS. Από την άλλη το PFNA II μειώνει τον κίνδυνο προστριβής στον έξω μηριαίο αυλό σε σχέση με το PFNA. Λέξεις-κλειδιά: ολισθαίνων κοχλιωτός ήλος (DHS), ενδομυελικό σύστημα σταθεροποίησης, PFNA, PFNA II, α- σταθή περιτροχαντήρια κατάγματα ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η αύξηση του προσδόκιμου επιβίωσης έχει οδηγήσει σε αυξανόμενη επίπτωση των καταγμάτων του εγγύς μηριαίου 1. Ο ιδανικός τρόπος αντιμετώπισης μέχρι σήμερα αποτελεί η άμεση σταθερή οστεοσύνθεση, η οποία επιτρέπει την πρώιμη κινητοποίηση του ασθενούς 2-6. Για τα σταθερά κατάγματα της εν λόγω περιοχής, η χρήση του ολισθαίνοντα κοχλιωτού ήλου (DHS), παρέχει μια ασφαλή και απλή εναλλακτική λύση 7. Σε περιπτώσεις ασταθών καταγμάτων η χρήση του DHS έχει διαπιστωθεί ότι οδηγεί γενικά σε πτωχότερο λειτουργικό αποτέλεσμα με αυξανόμενο ποσοστό επιπλοκών 6. Τα ασταθή περιτροχαντήρια κατάγματα τύπου 31.A.2 και 31.A.3 σύμφωνα με την

2 E.E.X.O.T., Τόμος 64, Τεύχος 1, 2013 Εικόνα 1: Το σύστημα PFNA (αριστερά) χαρακτηρίζεται από το στρογγυλοποιημένο εγγύς τμήμα του μηριαίου του στελέχους, σε αντίθεση με το σύστημα PFNA II (δεξιά) που η έξω επιφάνεια της ανωτέρου περιοχής είναι επίπεδη. Επιπλέον, η γωνία που σχηματίζει η προέκταση της έσω και έξω επιφάνειας του εγγύς τμήματος του ήλου PFNA II είναι 5 ο. ταξινόμηση κατά AO/ASIF 8 χαρακτηρίζονται από τη συντριβή του έσω / οπισθίου φλοιού και από την ανάστροφη λοξότητα της πορείας του κατάγματος 9,10. Ο πιο συχνός μηχανισμός αστοχίας της οστεοσύνθεσης αυτών είναι η θέση που λαμβάνει η μηριαία κεφαλή σε ραιβότητα και οπίσθια απόκλιση οδηγώντας σε διάσχισή της (cutout) από το υλικό που τοποθετείται σε αυτή μέσω του μηριαίου αυχένα 11. Τα φαινόμενα αυτά συμβαίνουν κυρίως επί εδάφους οστεοπόρωσης 12 ή πλημμελούς ανάταξης του κατάγματος 13. Για τους λόγους αυτούς αρκετά συστήματα σταθεροποίησης αναπτύχθηκαν ώστε να ξεπεράσουν τις μηχανικές αδυναμίες σταθεροποίησης των ολισθαίνοντων κοχλιωτών ήλων. Πρόκειται για ενδομυελικούς ήλους που διασφαλίζουν εμβιομηχανική υπεροχή ιδίως για τα ασταθή κατάγματα της περιτροχαντήριας περιοχής 14-16. Χαρακτηριστικά προάγουν τη βιολογική οστεοσύνθεση παρέχοντας αξονική και στροφική σταθερότητα, οδηγώντας σε ταχεία πώρωση του κατάγματος. Το εμβιομηχανικό τους πλεονέκτημα έγκειται στη διασφάλιση μικρότερου μοχλοβραχίονα μεταξύ ήλου και κέντρου περιστροφής της μηριαίας κεφαλής, γεγονός που δημιουργεί μικρότερες στροφικές και καμπτικές ροπές, ενώ τα φορτία κατανέμονται περισσότερο ομαλά 17. Η καινοτομία του συστήματος PFNA, AO/ASIF (proximal femoral nail antirotation) έγκειται στο γεγονός ότι ο κοχλίας που εισέρχεται στη μηριαία κεφαλή είναι λεπιδωτός παρέχοντας ισχυρή ενσφήνωση στο σπογγώδες μειώνοντας τις πιθανότητες για διάσχιση της μηριαίας κεφαλής, ακόμα και στις περιπτώσεις οστεοπορωτικού υποστρώματος 2,10,18,19. Η περιστροφή του κοχλία προλαμβάνεται από ειδικό μηχανισμό που τον ασφαλίζει στο σώμα του ενδομυελικού ήλου. Επιπλέον, χάρη της βαθμιαίας και ελεγχόμενης ενσφήνωσης των κατεαγότων τεμαχίων στην περιοχή της μετάφυσης, επιτρέπεται η άμεση και πλήρης φόρτιση του σκέλους 20. Η νεότερη γενιά του PFNA, είναι το PFNA II, που χαρακτηρίζεται από επιπεδωμένη έξω επιφάνεια του εγγύς τμήματος του μηριαίου στελέχους αποτρέποντας την πρόσκρουση του στελέχους στον έξω φλοιό, (Εικόνες 1, 2). Επίσης η πρόβλεψη στον σχεδιασμό δίνει τη δυνατότητα της ελαφρώς προς τα έξω θέσης εισόδου του ήλου αποτρέποντας το ενδεχόμενο ιατρογενούς κατάγματος στον μείζονα τροχαντήρα και στον έξω φλοιό κατά την είσοδο και προώθηση αυτού 21,22. Τα τεχνικά χαρακτηριστικά των PFNA και PFNA II φαίνονται στον Πίνακα 1. Σκοπός της μελέτης αποτελεί η σύγκριση τριών μεθόδων σταθεροποίησης (DHS/PFNA/PFNA II) για τα ασταθή περιτροχαντήρια κατάγματα και η αξιολόγηση της μετεγχειρητικής πορείας των ασθενών, καθώς και οι τεχνικές δυσκολίες και επιπλοκές που ανακύπτουν από την εκάστοτε μέθοδο αντιμετώπισης. ΥΛΙΚΟ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΣ Ομάδα ασθενών: Το χρονικό διάστημα μεταξύ Ιανουαρίου 2008 και Σεπτεμβρίου 2011, 362 ασθενείς με ασταθή περιτροχαντήρια κατάγματα (31A2 / 31A3) αντιμετωπίστηκαν στην κλινική μας. Οι πρώτες 147 περιπτώσεις αντιμετωπίστηκαν χρησιμοποιώντας ολισθαίνοντα κοχλιωτό ήλο (DHS). Μετά από την εισαγωγή του συστήματος PFNA στο τμήμα μας (2009), οι επόμενοι 118 ασθενείς αντιμετωπίστηκαν με ενδομυελική μέθοδο σταθεροποίησης. Ως διάδοχος του PFNA, το PFNA ΙΙ, χρησιμοποιήθηκε για την αντιμετώπιση των επόμενων 97 περιπτώσεων, δεδομένου ότι κληθήκαμε από Synthes να εξετάσουμε την απόδοση του νέου σχεδίου του ενδομυελικού PFNA ΙΙ. Τα δεδομένα των ασθενών ανακτήθηκαν από τα αντίστοιχα αρχεία τους και τα δεδομένα που προέκυπταν κατά την τακτική παρακολούθησή τους. Οι μεταβλητές που εκτιμήθηκαν σε ότι αφορά στους ασθενείς ήταν: η ηλικία, το φύλο, η περιοχή τραυματισμού, ο τύπος του κατάγματος, η δυνατότητα βάδισης προεγχειρητικά, ο δείκτης μάζας σώματος (BMI) και οι αιτίες του ατυχήματος (Πίνακας 2). Η δυνατότητα βάδισης προεγχειρητικά ταξινομήθηκε σε τρεις κατηγορίες: α) ικανός ο ασθενής να περπατήσει ανεξάρτητα χωρίς υποστήριξη ή με βακτηρία, β) που βαδίζει με τη βοήθεια βακτηριών ή με δεκανίκι και γ) που βαδίζει μόνο με τη βοήθεια από ένα άλλο πρόσωπο. Επιπλέον, εκτιμήθηκαν οι επιπλοκές κατά τη διάρκεια και με-

Συγκριτική μελέτη τριών μεθόδων αντιμετώπισης ασταθών περιτροχαντήριων καταγμάτων 3 Εικόνα 2: Στην αριστερή εικόνα σημειώνεται με το άσπρο βέλος η πρόσκρουση στον έξω φλοιό που επισυμβαίνει με τη χρήση του συστήματος PFNA, ενώ στη δεξιά εικόνα με τη χρήση του PFNA II αποφεύγεται το παραπάνω φαινόμενο. τά την επέμβαση, η ανάγκη για μετάγγιση αίματος, η διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης, ο χρόνος χρησιμοποίησης του ακτινοσκοπικού μηχανήματος, τα μετεγχειρητικά ακτινολογικά ευρήματα, ο χρόνος που απαιτήθηκε για την έναρξη της μετεγχειρητικής κινητοποίησης και οι τεχνικές δυσκολίες. Τριάντα-τέσσερις ασθενείς αποκλείστηκαν δεδομένου ότι είχαν ένα ή περισσότερα από: ηλικία μικρότερη των 60 ετών, πολυτραυματίες, ανοικτά ή παθολογικά κατάγματα και ασθενείς με σοβαρές συνοδές παθολογικές καταστάσεις. Δέκα-πέντε ασθενείς απεβίωσαν ή χάθηκαν κατά τη διάρκεια της παρακολούθησης. Από τους υπόλοιπους 313 ασθενείς, 108 αντιμετωπίστηκαν με DHS, 105 με PFNA και 100 με PFNA ΙΙ. Χειρουργική τεχνική: Όλες οι επεμβάσεις πραγματοποιήθηκαν από πεπειραμένους Ορθοπεδικούς χειρουργούς τραύματος, εξοικειωμένους με την τεχνική, τόσο με τον ολισθαίνοντα κοχλιωτό ήλο (DHS), όσο και με τα 2 ενδομυελικά συστήματα σταθεροποίησης (PFNA PFNA II). Όλοι οι ασθενείς χειρουργήθηκαν μέσα στις πρώτες 5 ημέρες από τη στιγμή της εισαγωγής τους, υπό νωτιαία αναισθησία. Οι επεμβάσεις πραγματοποιήθηκαν σε χειρουργικό ακτινοδιαπερατό τραπέζι έλξης όπου μπορούσε να εκτιμηθεί η κλειστή ανάταξη υπό ακτινοσκόπηση. Στις περιπτώσεις που η κλειστή μέθοδος δεν κατέστη δυνατόν να επιτύχει αποδεκτή ανάταξη του κατάγματος, πραγματοποιήθηκε ανοικτή προσπάθεια μέσω περιορισμένης τομής στην περιοχή της καταγματικής εστίας. Τα κατεαγότα άκρα συγκρατούνταν στη θέση τους μέσω αγκίστρων, προσπαθώντας να αποκατασταθεί η συνέχεια στον οπίσθιο και έσω φλοιό. Σε όλα τα συστήματα σταθεροποίησης ακολουθήθηκαν οι οδηγίες τοποθέτησης τους από την εκάστοτε εταιρεία κατασκευής. Σε ότι αφορά στον ολισθαίνοντα κοχλιωτό ήλο (DHS), ύστερα από τυπική έξω προσπέλαση, τοποθετήθηκε πλάκα σταθερής γωνίας 135 ο ή 130 ο αναλόγως της ανάταξης και της ανατομίας του μη προσβεβλημένου ισχίου, ενώ χρησιμοποιήθηκε πλάκα 3 έως 6 οπών/κοχλιών. Παροχέτευση τραύματος χρησιμοποιήθηκε για τις πρώτες 24 ώρες μετεγχειρητικά. Η εφαρμογή του ήλου PFNA / PFNA ΙΙ πραγματοποιήθηκε μέσω μικρής τομής εγγύς της κορυφής του μείζονα τροχαντήρα, τοποθέτηση του οδηγού υπό ακτινοσκόπηση και γλυφανισμό του εγγύς μηριαίου. Στη μετωπιαία λήψη το σημείο εισόδου οριοθετείται επί της κορυφής του μείζονος τροχαντήρα ή ελαφρώς προς τα έξω αυτής. Σε όλες τις περιπτώσεις πραγματοποιήθηκε στατική περιφερική ασφάλιση του ήλου. Το μήκος των ήλων που χρησιμοποιήθηκαν κυμάνθηκε από 200 έως 240 χιλιοστά, ενώ η διάμετρός τους από 10 έως 11 χιλιοστά Παροχέτευση τραύματος δεν χρησιμοποιήθηκε σε κανέναν ασθενή αυτών των ομάδων. Όλοι οι ασθενείς έλαβαν προφυλακτική ενδοφλέβια αντιβίωση σε 3 δόσεις, με πρώτη δόση 2 ώρες προεγχειρητικά. Στην ομάδα PFNA σε 11 περιπτώσεις κρίθηκε απαραίτητη η ανοικτή ανάταξη, σε 6 για την ομάδα PFNA II, ενώ για την ομάδα DHS σε 25 περιπτώσεις. Κριτήρια για τη χορήγηση αίματος αποτέλεσαν η τιμή της αιμοσφαιρίνης μικρότερη από 8g/dL ή μικρότερη από 10g/dL σε ασθενείς με στεφανιαία νόσο. Μετεγχειρητική παρακολούθηση: Κατά μέτωπο και πλάγιες απλές ακτινογραφίες λήφθηκαν την πρώτη μετεγχειρητική ημέρα, και αναλύθηκαν η ανάταξη του κατάγματος και η θέση του υλικού σταθεροποίησης. Η εκτίμηση έγινε από έναν από τους χειρουργούς (ΓΑΜ) και αξιολογήθηκε η ύπαρξη προστριβής στον έξω φλοιό του μηριαίου, η πιθανή μετανάστευση του υλικού, η διάσχιση της μηριαίας κεφαλής και η σταδιακή παρουσία πώρου και στις 2 λήψεις. Η ανάταξη θεωρήθηκε άριστη εάν η ανάταξη ήταν ανατομική, καλή όταν υπήρχε μέχρι 5 ο βλαισότητα ή ραιβότητα στη μετωπιαία ακτινογραφία ή 5 ο πρόσθια ή οπίσθια απόκλιση στην πλάγια ακτινογραφία και μέχρι 5 χιλιοστά στην μετατόπιση των κατεαγότων τμημάτων. Αποδεκτή θεωρήθηκε εάν η υπήρχε μέχρι 10 ο βλαισότητα ή ραιβότητα στη μετωπιαία ακτινογραφία ή 10 ο πρόσθια ή οπίσθια απόκλιση στην πλάγια ακτινογραφία και μέχρι 10 χιλιοστά στη μετατόπιση των κατεαγότων τμημάτων, ενώ ως μη αποδεκτή θεωρήθηκε κάθε ανάταξη που ξεπερνούσε το παραπάνω όριο των 10 ο ή 10 χιλιοστών.

4 E.E.X.O.T., Τόμος 64, Τεύχος 1, 2013 Εικόνα 3: Κατά μέτωπο ακτινογραφία δεξιού ισχίου κατάγματος τύπου A2.2. κατά ΑΟ (αριστερά). Άμεση μετεγχειρητική ακτινογραφία όπου φαίνεται η α- ντιμετώπιση με τη χρήση ήλου PFNA II, και 3 μήνες μετεγχειρητικά όπου φαίνεται η πλήρης πώρωση του κατάγματος. Αξιολογήθηκε εάν ο κοχλίας τοποθετήθηκε κεντρικά στη μηριαία κεφαλή διά του αυχένος και στις 2 λήψεις. Επίσης εκτιμήθηκε αθροιστικά η απόσταση του άκρου του κοχλία από την κορυφή της μηριαίας κεφαλής, τόσο στη μετωπιαία όσο και στην πλάγια ακτινογραφία (tip-apex distance - TAD) 13. Μετρήθηκε τέλος προεγχειρητικά η αυχενομηριαία γωνία του μη προσβεβλημένου σκέλους, η οποία συγκρίθηκε με αυτήν που επιτεύχθηκε μετεγχειρητικά στο πάσχον. Η αξιολόγηση της πώρωσης του κατάγματος καθορίστηκε τόσο ακτινολογικά από την εμφάνιση/ανάπτυξη πώρου σε τρεις ή τέσσερις φλοιούς και στις 2 λήψεις όσο και κλινικά από την έλλειψη πόνου στην εστία του κατάγματος 23,24. Η εκτίμηση της λειτουργικότητας της άρθρωσης των ισχίων πραγματοποιήθηκε με βάση τα αποτελέσματα της βαθμολόγησης από το Harris hip score 25 στους 6 μήνες και στον πρώτο μετεγχειρητικό χρόνο. Στατιστική Ανάλυση: Για την ανάλυση συνεχόμενων μεταβλητών χρησιμοποιήθηκε η μέθοδος Student-t-test, ενώ ως συντελεστής στατιστικής σημαντικότητας ορίστηκε η τιμή μικρότερη του 0,05. Όλες οι στατιστικές αναλύσεις πραγματοποιήθηκαν με τη βοήθεια του στατιστικού λογισμικού SPSS (SPSS, Inc, Chicago, IL, εκδ. 15.0). ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Ομάδα ασθενών: Η παρούσα εργασία περιέλαβε 313 ασθενείς οι οποίοι παρακολουθήθηκαν για χρονικό διάστημα τουλάχιστον 12 μηνών. Επρόκειτο για 162 άνδρες και 151 γυναίκες. Η μέση ηλικία ήταν 78 έτη (εύρος: 70-96 ετών). 108 ασθενείς αντιμετωπίστηκαν με DHS, 105 με PFNA και 100 με PFNA ΙΙ. Το δεξί ισχίο προσβλήθηκε σε 161 ασθενείς (51,4%) και το αριστερό σε 152 (48,6%). Τα κατάγματα ταξινομήθηκαν με βάση το σύστημα ταξινόμησης κατά AO/ASIF 8 : 102 περιπτώσεις (32,6%) αφορούσαν στον τύπο A.2.2, 72 (23%) στον τύπο A.2.3, 48 (15,3%) στον τύπο A.3.1, 33 (10,5%) στον τύπο A.3.2 και 58 (18,5%) κατάγματα στον τύπο A.3.3. Ως αιτία τραυματισμού καταγράφηκε πτώση από το ίδιο το ύψος τους σε 262 ασθενείς (83,7%) και πτώση από υψηλότερο επίπεδο σε 51 ασθενείς (16,3%). Προεγχειρητικά 241 ασθενείς (77%) ήταν ικανοί να βαδίζουν ανεξάρτητα χωρίς κάποιου είδους υποστήριξης, 48 (15,3%) βάδιζαν με κάποιο είδος υποστήριξης, ενώ 24 (7,6%) απαιτούσαν τη βοήθεια από ένα άλλο πρόσωπο προκειμένου να κινητοποιούνται. Οι τρεις ομάδες ήταν συγκρίσιμες σχετικά με τα δημογραφικά χαρακτηριστικά και τα συνοδά παθολογικά τους προβλήματα. Σε 177 περιπτώσεις η ανάταξη θεωρήθηκε ως άριστη, 80 ως καλή, ενώ σε 56 περιπτώσεις ήταν αποδεκτή. Ο μέσος χρόνος χειρουργείου ήταν 42.8 λεπτά (εύρος: 33-52.5) για τη DHS ομάδα, 26.5 λεπτά (εύρος: 23.9-29) για την ομάδα PFNA και 22.6 λεπτά (εύρος: 21.5-23.7) για την ομάδα PFNA ΙΙ. Διαπιστώθηκε ότι ο μέσος χειρουργικός χρόνος στις ομάδες των ενδομυελικών ηλώσεων ήταν στατιστικά σημαντικά πιο σύντομος, σε σχέση με τον αντίστοιχο της ομάδας DHS (p<0.05), καθώς και ότι ο μέσος χειρουργικός χρόνος ήταν πιο σύντομος (p<0.001) στην ομάδα PFNA ΙΙ έναντι της ομάδας PFNA. Ο μέσος χρόνος ακτινοσκόπησης ήταν 47.6 δευτερόλεπτα (εύρος: 31.8-63.4) για την ομάδα DHS, 41 δευτερόλεπτα (εύρος: 27.5-54.6) για την ομάδα PFNA και 38 δευτερόλεπτα (εύρος: 26.6-49.7) για την ομάδα PFNA ΙΙ. Η ομάδα PFNA ΙΙ ήταν συγκρίσιμη με την PFNA σχετικά με το χρόνο ακτινοσκόπησης, αλλά ο αντίστοιχος χρόνος της ομάδας DHS ήταν σημαντικά πιο παρατεταμένος (p<0.001). Οι ασθενείς που αντιμετωπίστηκαν με PFNA έλαβαν κατά μέσο όρο 1.65 (εύρος: 0-2) μονάδες αίματος, ποσότητα παρόμοια με εκείνους που αντιμετωπίστηκαν με PFNA ΙΙ, (μέσος όρος 1.54 μονάδες αίματος, εύρος: 0-2). Στην ομάδα DHS, οι ασθενείς έλαβαν κατά μέσο όρο 2.1 μονάδες αίματος (εύρος: 1-3), ποσότητα στατιστικά σημαντικά υψηλότερη (p<0.05) έναντι των δύο άλλων ομάδων (Πίνακας 3). Το χρονικό διάστημα νοσηλείας μετά από τη χειρουργική επέμβαση ήταν κατά μέσο όρο οι 4.9 ημέρες για την ομάδα DHS, 2.4 για την ομάδα PFNA και 2.2 για την ομάδα PFNA ΙΙ. Η διαφορά ήταν σημαντική μεταξύ της ομάδας DHS και των ενδομυελικών ομάδων υπέρ των δεύτερων. Επίσης, ο χρόνος μετεγχειρητικής κινητοποίησης ήταν σημαντικά συντομότερος (p<0.05) για τους ασθενείς που είχαν αντιμετωπιστεί με ενδομυελική ήλωση (2.2 και 2.1 ημέρες αντίστοιχα για το PFNA και το PFNA ΙΙ) έναντι της ομάδας του DHS (2.9 ημέρες). Πώρωση των καταγμάτων επιτεύχθηκε σε όλους τους ασθενείς που αντιμετωπίστηκαν με PFNA II, ενώ το αντίστοιχο ποσοστό για το PFNA

Συγκριτική μελέτη τριών μεθόδων αντιμετώπισης ασταθών περιτροχαντήριων καταγμάτων 5 Εικόνα 4: (Α) Κατά μέτωπο ακτινογραφία αριστερού ισχίου με περιτροχαντήριο κάταγμα τύπου A2.2. κατά ΑΟ (B) Αντιμετώπιση του κατάγματος με ήλο PFNA. Μετά από την ανάταξη του κατάγματος, επιβεβαιώνεται ακτινολογικά ως πολύ καλή η θέση του κοχλία. Σημειώνεται η μη ολοκλήρωση της διαδικασίας κλειδώματος του κοχλία στο μηριαίο στέλεχος, α- φήνοντας κενό όπως φαίνεται στο στέλεχος του κοχλία. (C) Η παραπάνω παράλειψη οδήγησε σε διάσχιση της μηριαίας κεφαλής, έχοντας ως συνέπεια την αναγκαία αναθεώρηση της οστεοσύνθεσης. ήταν 97.15% και για το DHS 91.6%, (Εικόνα 3). Το μέσο αποτέλεσμα στο σύστημα βαθμολόγησης ισχίων Harris Hip ήταν 82 στο PFNA, 83 στο PFNA ΙΙ και 78 στην ομάδα DHS (p<0.05) στους 6 μήνες παρακολούθησης μετεγχειρητικά. Εντούτοις, στην τελική αξιολόγηση (1 έτος μετά την επέμβαση) δεν υπήρξε καμία στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ των τριών ομάδων ασθενών. Το ποσοστό θνησιμότητας στο τέλος του πρώτου έτους ήταν παρόμοιο και στις τρεις ομάδες (DHS: 2 από τους 108, PFNA: 1 από τους 105 και PFNA ΙΙ: 1 από τους 100), (Πίνακας 4). Επιπλοκές: Κατά τη διάρκεια της μετεγχειρητικής πορείας των ασθενών, σε 24 περιπτώσεις (7.6%) παρατηρήθηκαν ελάσσονες επιπλοκές όπως: αιμάτωμα στην περιοχή του χειρουργικού τραύματος (14 ασθενείς, 4.4%), επιπολής φλεγμονή του τραύματος (4 ασθενείς, 1.2%), έλκη από κατάκλιση (4 ασθενείς, 1.2%) ή λοίμωξη του ουροποιητικού (2 ασθενείς, 0.6%). Οκτώ ασθενείς (2.5%) εμφάνισαν συστηματικές επιπλοκές, εκ του καρδιαγγειακού (3 ασθενείς, 0.9%) ή εκ του αναπνευστικού (5 ασθενείς, 1.6%). Εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση παρατηρήθηκε σε 2 ασθενείς (0.6%), ενώ 4 ασθενείς (1.2%) απεβίωσαν. Το ποσοστό των συστηματικών επιπλοκών σε κάθε ομάδα ήταν συγκρίσιμο χωρίς στατιστικά σημαντική διαφορά. Η ομάδα DHS παρουσίασε σημαντικά περισσότερες επιπλοκές σε σχέση με τις 2 άλλες ομάδες ασθενών: διάσχιση της μηριαίας κεφαλής σημειώθηκε σε 5 περιπτώσεις. Οι ασθενείς αντιμετωπίστηκαν εκ νέου με ημιολική αρθροπλαστική ή ολική αρθροπλαστική. Σε 2 περιπτώσεις διαπιστώθηκε υποχώρηση του καρφιού, ενώ σε μία περίπτωση παρατηρήθηκε πώρωση σε πλημμελή θέση με βράχυνση 4 εκατοστών και ραιβότητα που αντιμετωπίστηκε με ημιολική αρθροπλαστική. Στην περίπτωση της ομάδας PFNA προέκυψαν 2 περιπτώσεις διάτρησης της κοτύλης από μετανάστευση κεντρικά του κοχλία στον 4 ο και 8 ο μετεγχειρητικό μήνα αντίστοιχα. Η πρώτη περίπτωση αντιμετωπίστηκε αντικαθιστώντας τον κοχλία με μικρότερου μήκους οδηγώντας σε πώρωση. Στη δεύτερη περίπτωση, ο ασθενής παρέμεινε χωρίς φόρτιση για διάστημα 6 εβδομάδων και στη συνέχεια αφαιρέθηκε η διάταξη αφού διαπιστώθηκε πώρωση του κατάγματος. Στην ίδια ομάδα διαπιστώθηκε επιπλέον μία περίπτωση με διάσχιση της μηριαίας κεφαλής από τον κοχλία 3 μήνες μετά την επέμβαση. Στον απεικονιστικό έλεγχο διαπιστώθηκε η μη ασφάλιση του κοχλία στο μηριαίο στέλεχος του ήλου, (Εικόνα 4). Ο ασθενής αντιμετωπίστηκε εκ νέου με ολισθαίνοντα ήλο σταθερής γωνίας 95 o και τελικά επετεύχθη πώρωση του κατάγματος. Σε 2 περιπτώσεις στην ομάδα PFNA II παρά τη μη ικανή συμπίεση στην περιοχή του κατάγματος η πώρωση ολοκληρώθηκε απρόσκοπτα. Σε μία περίπτωση προέκυψε θραύση σπειράματος του κοχλία κατά την προσπάθεια προώθησής του δια μέσου του μηριαίου στελέχους του ήλου. Η πιθανότερη εξήγηση είναι η βίαιη κρούση του με το σφυρί και ο κακός προσανατολισμός του βραχίονα κατεύθυνσης του κοχλία. Ύστερα από κατάλληλο προσανατολισμό της διάταξης και αλλαγής του κοχλία, η επέμβαση ολοκληρώθηκε επιτυχώς. Στον Πίνακα 5 φαίνονται οι ελάσσονες και μείζονες επιπλοκές, καθώς και συμβάματα σχετιζόμενα με την εκάστοτε μέθοδο αντιμετώπισης. ΣΥΖΗΤΗΣΗ Η πλειοψηφία των ασθενών που δύνανται να υποστούν ασταθή περιτροχαντήρια κατάγματα αφορά συνήθως ηλικιωμένους σε σχέση με τον γενικό πληθυσμό 1. Πρωταρχική σημασία στην αντιμετώπιση της ηλικιακής αυτής ομάδας αποτελεί η σταθεροποίηση του κατάγματος και η πρώιμη κινητοποίηση του, γεγονός που μειώνει τον κίνδυνο επιπλοκών 2,3. Οποιαδήποτε πάντως μέθοδος σταθεροποίησης πρέπει ιδανικά να εξυπηρετήσει τις ακόλουθες ανάγκες: ελάχιστη όσο το δυνατόν παρέμβαση στην εστία του κατάγματος, σύντομη σε διάρκεια χειρουργική επέμβαση και σταθερή οστεοσύνθεση που να επιτρέπει την πρώιμη κινητοποίηση με σταδιακή φόρτιση. Δυστυχώς από την άλλη πλευρά τα κατάγματα που αφορούν στην εγγύς περιοχή του μηριαίου αποτελούν σημείο προβληματισμού ειδικά για το ποια μέθοδος αποτελεί την ιδανικότερη λύση σταθεροποίησης 2,17,26. Η εν λόγω περιοχή χαρακτηρίζεται από ύπαρξη λεπτού φλοιού λόγω της μετάπτωσης από σπογγώδες τμήμα της περιοχής των τροχαντήρων σε φλοιώδες τμήμα της διάφυσης του μηριαίου. Επιπρόσθετα, η ενδεχόμενη ύπαρξη συντριβής στην καταγματική εστία ή οστεοπόρωσης, δυσχεραίνουν ακόμα περισσότερο τη σταθεροποίηση της περιοχής 27.

6 E.E.X.O.T., Τόμος 64, Τεύχος 1, 2013 ΠΙΝΑΚΑΣ 1 Τεχνικά Χαρακτηριστικά PFNA PFNA II Μήκος εγγύς τμήματος ήλου (χιλ) 56/61/65 65.1 έσω, 79.1 έξω Εγγύς διάμετρος (χιλ) 16.5 16.5 Γωνία απόκλισης του άξονα του ήλου στο μετωπιαίο επίπεδο ( ) Γωνία απόκλισης του άξονα του ήλου στο οβελιαίο επίπεδο ( ) Γωνίωση της έξω επιφάνειας του μηριαίου στελέχους (χιλ) / Φαινόμενο προστριβής έξω φλοιού 6 5 6 56/61/65 Βαθμιαία ευθυγράμμιση Επίπεδη έξω επιφάνεια του μηριαίου στελέχους, όχι φαινόμενο προστριβής ΠΙΝΑΚΑΣ 2 ΔΗΜΟΓΡΑΦΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΑΣΘΕΝΩΝ Ομάδα Ασθενών Ηλικία, Μ.Ο (εύρος) Φύλο (άνδρες, γυναίκες) Δείκτης μάζαςσώματος (BMI), Μ.Ο (εύρος) DHS (n=108) 79 (70-96) PFNA (n=105) 78 (72-89) PFNA II (n=100) 78.5 (71-91) p-value 0.92 59/49 51/54 52/48 1.00 26.5 (18.9-45.5) 27 (20-51) 25.3 (18.2-44.5) 0.86 Τύπος Κατάγματος (Ταξινόμηση κατά AO) A 2.2 35 33 34 0.87 A 2.3 25 23 24 1.00 A 3.1 15 19 14 0.79 A 3.2 12 11 10 1.00 A 3.3 21 19 18 0.99 Οι διαθέσιμες μέχρι σήμερα διατάξεις σταθεροποίησης χαρακτηρίζονται από εγγενείς αδυναμίες μιας και φαίνεται ότι διάφορες μετεγχειρητικές επιπλοκές μπορεί να συμβούν σε όλες όπως: διάσχιση της μηριαίας κεφαλής από τον κοχλία σταθεροποίησης, πώρωση σε ραιβότητα λόγω πλημμελούς ανάταξης ή συντριβής και ψευδάρθρωση 10,28. Ο ολισθαίνων κοχλιωτός ήλος σε πλάκα σταθερής γωνίας θεωρείται μια αξιόπιστη λύση για τα σταθερά κατάγματα της περιοχής και φαίνεται να είναι τεχνικά σχετικά απλός στην εφαρμογή του 15, ενώ τα ενδομυελικά συστήματα σταθεροποίησης φαίνεται να γίνονται όλο και πιο δημοφιλή λόγω των εμβιομηχανικών τους πλεονεκτημάτων και της μικρότερης παρέμβασης στην περιοχή του κατάγματος (μικρότερη απώλεια αίματος, ταχύτερη τοποθέτηση, προάγουν τη βιολογική οστεοσύνθεση και την ταχεία πώρωση, συντομότερη κινητοποίηση) 29-31. Οι Parker και συν. 15 υποστηρίζουν τη χρήση του ολισθαίνοντα ήλου σε σχέση με τα ενδομυελικά συστήματα, κυρίως για τα σταθερά περιτροχαντήρια κατάγματα. Εντούτοις, στις περιπτώσεις των ασταθών καταγμάτων, τα ενδομυελικά συστήματα υπερέχουν εμβιομηχανικά από τους ολισθαίνοντες ήλους 2,13,14,16, ενώ χαρακτηρίζονται από χαμηλότερο ποσοστό επιπλοκών 32,33. Ο ήλος αποτρέπει την ανεξέλεγκτη συχνά έσω μετατόπιση του άπω κατεαγότος τμήματος που μπορεί να οδηγήσει σε αστοχία υλικού 24. Το σύστημα PFNA αποτελεί ενδομυελικό ήλο δεύτερης γενεάς, στον οποίο ο κοχλίας που τοποθετείται στον αυχένα και στη μηριαία κεφαλή έχει αντικατασταθεί από ελικοειδή λεπιδωτό κοχλία (blade) 34. Η συγκεκριμένη τροποποίηση είχε ως σκοπό να υπερνικήσει μερικές από τις δυσκολίες που διαπιστώθηκαν με τα προηγούμενα συστήματα ενδομυελικής σταθεροποίησης περιτροχαντηρίων καταγμάτων που χρησιμοποιούσαν κοχλία. Η αλλαγή αυτή από συμβατικό κοχλία σε λεπιδωτό αυξάνει την περιοχή επιφάνειας επαφής μεταξύ του υλικού που εισέρχεται στον μηριαίο αυχένα και την κεφαλή και το σπογγώδες 10, και στην ουσία ενταφιάζεται στην περιοχή συγκράτησης 18,35, ενώ ταυτόχρονα κλειδώνει σταθερά αποτρέποντας την περιστροφή της μηριαίας κεφαλής σε σχέση με την καταγματική εστία. Έχει διαπιστωθεί τόσο σε πτωματικά παρασκευάσματα 18,19, όσο και σε κλινικές εμβιομηχανικές μελέτες 35,36, ότι η αντίσταση του λεπιδωτού κοχλία ως προς την απόσχιση της μηριαίας κεφαλής είναι σημαντικά υψηλότερη από τα προγενέστερα συστήματα σταθεροποίησης, αποτρέποντας την πώρωση σε ραιβότητα και την περιστροφή της μηριαίας κεφαλής, ακόμα και σε οστεοπορωτικό περιβάλλον. Το σύστημα PFNA II ως διάδοχος του PFNA ξεπερνά το μειονέκτημα της προστριβής του έξω φλοιού του μηριαίου μιας και η εξωτερική επιφάνεια του εγγύς τμήματος του ήλου είναι περισσότερο επίπεδη 21. Ταυτόχρονα δε με τη βαθμιαία μείωση της διαμέτρου περιφερικά ελαττώνει θεωρητικά την περιοχή προστριβής με τον έξω φλοιό μειώνοντας έτσι τις πιθανότητες ιατρογενούς κατάγματος κατά την είσοδο του ήλου. Περαιτέρω, αυτή η τροποποίηση οδήγησε σε μείωση της γωνίας που σχηματίζει η προέκταση της έσω και έξω επιφάνειας του εγγύς τμήματος του ήλου σε 5 ο, ώστε η είσοδος του μηριαίου στυλεού να οριοθετείται ελαφρώς προς τα έξω επί της κορυφής του μείζονος τροχαντήρα. Οι Lv και συν. 22 πρόσφατα εκτίμησαν την εφαρμογή του PFNA II σε ασταθή περιτροχαντήρια κατάγματα που αφορούσαν σε Ασιατικό πληθυσμό και διαπίστωσαν ότι το εν λόγω υλικό παρείχε ανατομική εφαρμογή στο εγγύς μηριαίο με ιδανική θέση του ελικοειδούς λεπιδωτού κοχλία σε ποσοστό 95% περιορίζοντας ταυτόχρονα τις επιπλοκές που παρουσίαζαν προγενέστερα ενδομυελικά συστήματα. Οι Tyagi και συν. 21 ανέλυσαν τις γεωμετρικές αποκλίσεις στο εγγύς μηριαίο και τις θέσεις τοποθέτησης των 2 ενδομυελικών συστημάτων (PFNA και PFNA II) χρησιμοποι-

Συγκριτική μελέτη τριών μεθόδων αντιμετώπισης ασταθών περιτροχαντήριων καταγμάτων 7 ΠΙΝΑΚΑΣ 3: ΔΕΔΟΜΕΝΑ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΟΥ / ΑΚΤΙΝΟΣΚΟΠΙΚΟΥ ΧΡΟΝΟΥ, ΑΝΑΓΚΩΝ ΣΕ ΜΕΤΑΓΓΙΣΗ ΑΙΜΑ- ΤΟΣ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΥ / ΠΟΙΟΤΗΤΑΣ ΑΝΑΤΑΞΗΣ Ομάδα Ασθενών DHS PFNA PFNA II Χειρουργικός Χρόνος (λεπτά) ± SD 42.8 ± 9.74 26.5 ± 2.54 22.6 ± 1.05 Χρόνος Ακτινοσκόπησης (δευτ) ± SD 47.66 ± 15.87 41.04 ± 13.55 38.13 ± 11.55 Μεταγγιζόμενες μονάδες αίματος ± SD 2.1 ± 1.15 1.65 ± 1.02 1.54 ± 1.00 Μέθοδος Ανάταξης του Κατάγματος κλειστή 83 94 94 ανοικτή 25 11 6 Ποιότητα Ανάταξης ανατομική 55 60 62 καλή 29 26 25 αποδεκτή 24 19 13 Tip-apex distance <10 mm 84 86 87 10 20 mm 24 19 13 >20 mm - - - Αυχενο-μηριαία Γωνία Μέση τιμή προεγχειρητικά (μοίρες) 131.9 131.05 132.1 Μέση τιμή μετεγχειρητικά (μοίρες) 130.6 130.1 129.4 ώντας αξονική τομογραφία σε Ασιατικό πληθυσμό. Κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι το μορφολογικό ασυμβίβαστο μεταξύ του εγγύς μηριαίου και του PFNA προερχόταν από τη διαφορά στη γωνία κυρτότητας στο στεφανιαίο επίπεδο και τη γωνία κλίσης στον έξω φλοιό. Επίσης διαπίστωσαν ότι η επίπεδη έξω επιφάνεια του PFNA ΙΙ μείωνε το φαινόμενο προστριβής στον έξω φλοιό του εγγύς μηριαίου. Στην παρούσα αναδρομική μελέτη 3 διαφορετικές μέθοδοι σταθεροποίησης (DHS, PFNA, PFNA II) χρησιμοποιήθηκαν και εκτιμήθηκε η εφαρμογή τους σε ασταθή περιτροχαντήρια κατάγματα. Οι ασθενείς και των 3 ομάδων είχαν παρόμοια δημογραφικά χαρακτηριστικά. Στους ασθενείς που αντιμετωπίστηκαν με PFNA II ο χρόνος ακτινοσκόπησης ήταν συγκρίσιμος με τον αντίστοιχο της ομάδας PFNA, αλλά σημαντικά πιο παρατεταμένος στην ομάδα DHS. Επίσης, η τελευταία ομάδα διαπιστώθηκε ότι είχε σημαντικά περισσότερη ανάγκη για μετάγγιση αίματος σε σχέση με τις άλλες δύο. Ο χρόνος κινητοποίησης μετά την επέμβαση ήταν σημαντικά συντομότερος στις ομάδες PFNA / PFNA II σε σχέση με την DHS. Σε προοπτική τυχαιοποιημένη μελέτη, έγινε σύγκριση σε ότι αφορά το λειτουργικό/κλινικό αποτέλεσμα μεταξύ ασθενών με ασταθή περιτροχαντήρια κατάγματα που αντιμετωπίστηκαν είτε με PFNA είτε με DHS. Διαπιστώθηκε ότι ο χρόνος έναρξης κινητοποίησης μετά την επέμβαση ήταν σημαντικά μειωμένος στην πρώτη ομάδα, ενώ το ποσοστό επανεπεμβάσεων που απαιτήθηκε ήταν μεγαλύτερο στη δεύτερη ομάδα. Παρόμοια αποτελέσματα διαπιστώθηκαν και στην παρούσα μελέτη μιας και η ανάγκη επανεπέμβασης ήταν στατιστικά σημαντικά μεγαλύτερη στην ομάδα DHS σε σχέση με τις άλλες δύο. Επιπλέον, κατά την τελική κλινική εκτίμηση δεν διαπιστώθηκε σημαντική διαφορά στο Harris Hip score μεταξύ και των τριών ομάδων. Οι Zou και συν. 37 σύγκριναν τη λειτουργική έκβαση και τις επιπλοκές που συσχετίζονταν με τη διάταξη DHS και τον ήλο PFNA σε ασθενείς με περιτροχαντήρια κατάγματα. Διαπίστωσαν ότι το ποσοστό επανεπεμβάσεων ήταν χαμηλότερο στην ομάδα PFNA έναντι της ομάδας DHS, ειδικά στους ασθενείς με τα ασταθή κατάγματα, αν και δεν υπήρξε καμία στατιστικά σημαντική διαφορά στο γενικό ποσοστό επιπλοκών μεταξύ των δύο ομάδων. Δεν υπήρξε επίσης καμία σημαντική διαφορά στη λειτουργική έκβαση μεταξύ του PFNA και των ομάδων DHS. Από την άλλη σε πρόσφατη μελέτη των Stern και συν. 38 δεν διαπιστώθηκε σημαντική διαφορά σε ότι αφορά στις επανεπεμβάσεις ή στο φαινόμενο διάσχισης της μηριαίας κεφαλής, DHS & Gamma nail = 2,9%, DHS & PFNA= 1.5%. Διαπιστώσαμε ότι στο τέλος του πρώτου έτους μετεγχειρητικά, το ποσοστό θνησιμότητας ήταν παρόμοιο και στις τρεις ομάδες των ασθενών. Επιπλέον, σε πρόσφατη προοπτική τυχαιοποιημένη μελέτη, έγινε σύγκριση του κλινικού αποτελέσματος ασθενών με περιτροχαντήρια κατάγματα που αντιμετωπίστηκαν είτε με DHS είτε με PFNA 39. Δεν υπήρξε καμία σημαντική διαφορά μεταξύ των ποσοστών θνησιμότητας ένα έτος μετεγχειρητικά και για τις δύο ομάδες. Ο μέσος χρόνος διάρκειας επέμβασης ήταν σημαντικά μικρότερος στην ομάδα PFNA (25 λεπτά) σε σχέση με την ομάδα DHS (38 λεπτά). Οι ασθενείς της PFNA ομάδας είχαν μικρότερη απώλεια αίματος και εκτέθηκαν λιγό-

8 E.E.X.O.T., Τόμος 64, Τεύχος 1, 2013 ΠΙΝΑΚΑΣ 4: ΚΛΙΝΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΚΑΤΑ ΤΗ ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΠΕΡΙΟΔΟ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗΣ ΤΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ Ομάδα Ασθενών DHS PFNA PFNA II Ικανότητα Βάδισης: Ανεξάρτητα χωρίς υποστήριξη (προ / μετά επέμβασης) 78 / 65 81 / 76 82 / 77 Με τη βοήθεια βακτηριών ή με δεκανίκι (προ / μετά επέμβασης) 26 / 26 13 / 13 9 / 9 Απαιτείται βοήθεια από άλλο άτομο (προ / μετά επέμβασης) 8 / 8 9 / 9 7 / 7 Διάρκεια Νοσηλείας (ημέρες) 7 ± 3 5 ± 2 4 ± 2 Χρόνος που απαιτήθηκε για κινητοποίηση (ημέρες, μ.ο) 2.9 2.2 2.1 Κλινικό αποτέλεσμα Harris hip score στους 6 μήνες μετεγχειρητικά ± SD 78.5 ± 6.42 82.32 ± 7.94 83.14 ± 8.02 Harris hip score στους 12 μήνες μετεγχειρητικά ± SD 78.3 ± 6.63 81.5 ± 6.42 82.2 ± 7.54 τερο σε ακτινοσκόπηση. Σε έξι ασθενείς στην ομάδα DHS παρατηρήθηκε αστοχία υλικού, κάτι που δεν διαπιστώθηκε στην άλλη ομάδα των ασθενών. Τελικά οι συγγραφείς συμπέραναν ότι η ομάδα PFNA είχε γενικά καλύτερη λειτουργική έκβαση από την ομάδα DHS. Στην ομάδα των ενδομυελικών ήλων (PFNA, PFNA II) διαπιστώσαμε υψηλότερο ποσοστό πώρωσης σε σχέση με την ομάδα DHS. Στα τελευταία χρόνια, αρκετές μελέτες καταδεικνύουν υψηλό ποσοστό πώρωσης, συνοδευόμενο από χαμηλό ποσοστό μείζονων επιπλοκών, επανεπεμβάσεων, απαιτήσεων σε μετάγγιση αίματος και χρόνου παραμονής στο νοσοκομείο 18,37,39-41. Τα αποτελέσματα της παρούσας μελέτης επιβεβαιώνουν τα συμπεράσματα της διεθνούς βιβλιογραφίας. Σε ότι αφορά τη διαφορά στο χειρουργικό χρόνο υπέρ του PFNA II σε σχέση με το PFNA, θα μπορούσαν να γίνουν τα ακόλουθα σχόλια. Τα εργαλεία που χρησιμοποιούνται για την τοποθέτηση του PFNA II έχουν ελαφρώς τροποποιηθεί σε σχέση με τον προκάτοχό του. Έτσι το γλύφανο που χρησιμοποιείται για τον μηριαίο αυλό είναι εύκαμπτο, ενώ η λαβή που συνδέεται με τον ήλο μπορεί και αποσπάται ευκολότερα με τη χρήση του εξάγωνου κοχλιοστροφίου. Η διαφορά του χειρουργικού χρόνου υπέρ του PFNA II σε σχέση με το PFNA, μπορεί να αποδοθεί στην ευκολότερη είσοδο του ήλου του πρώτου και στην αποφυγή ιατρογενούς κατάγματος στον μείζονα τροχαντήρα ή παρεκτόπιση κατεαγότων τμημάτων, χάρη στον σχεδιασμό της επίπεδης έξω επιφάνειας της εγγύς περιοχής του ήλου και της μειωμένης γωνίας που σχηματίζει η προέκταση της έσω και έξω επιφάνειας του κεντρικού τμήματος του ήλου. Το συνιστώμενο σημείο εισόδου του PFNA II προτείνεται ως η κορυφή του μείζονος τροχαντήρα. Οι Streubel και συν. 42 τονίζουν ότι η περιοχή εισόδου του ήλου μπορεί να ποικίλει, ώστε τελικά το ιδανικό σημείο εισαγωγής να ανταποκρίνεται σε λίγες περιπτώσεις. Προτείνουν λοιπόν ως σημείο εισόδου τα 3 χιλιοστά, κατά μέσο όρο, επί τα εντός της κορυφής του μείζονος τροχαντήρα. Αυτό αποτελεί και τη διαφοροποίηση του PFNA II σε σύγκριση με άλλα ενδομυελικά συστήματα σταθεροποίησης. Σε προηγούμενή μας αναδρομική μελέτη, εκτιμήσαμε 108 ασθενείς με ασταθή περιτροχαντήρια κατάγματα, από τους οποίους οι 58 αντιμετωπίστηκαν με PFNA και οι 50 με PFNA II 43. Οι παράμετροι που μελετήθηκαν ήταν οι εξής: επιπλοκές (ελάσσονες/μείζονες), χρόνος χειρουργείου/ακτινοσκόπησης, ανάγκη για μετάγγιση αίματος, χρόνος μετεγχειρητικής κινητοποίησης, χρόνος νοσηλείας, πώρωση κατάγματος και Harris hip score. Τα αποτελέσματα ήταν συγκρίσιμα για όλες τις παραπάνω μεταβλητές μεταξύ των 2 ομάδων των ασθενών, εκτός από τον χειρουργικό χρόνο, ο οποίος διαπιστώθηκε συντομότερος για την ομάδα PFNA II. Στην παρούσα μελέτη, η σύγκριση μεταξύ των ενδομυελικών συστημάτων (PFNA, PFNA ΙΙ) και της ομάδας DHS, έδειξε υπέρ της πρώτης ομάδας, μείωση των μονάδων μετάγγισης αίματος, του χρόνου ακινητοποίησης, του χρόνου παραμονής στο νοσοκομείο, των συνολικών επιπλοκών και υψηλότερο ποσοστό πώρωσης των καταγμάτων. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ Τα ενδομυελικά συστήματα (PFNA / PFNA II) αποδεικνύονται εμβιομηχανικά ανώτερα από τη χρήση του DHS για την αντιμετώπιση των ασταθών περιτροχαντηρίων καταγμάτων, δεδομένου ότι παρέχουν σταθεροποίηση αποτρέποντας τη ραιβότητα στην περιοχή του κατάγματος, μειώνουν τον χειρουργικό χρόνο, αποτρέπουν την παρέμβαση στην εστία του κατάγματος, ενώ χαρακτηρίζονται από μικρότερο ποσοστό επιπλοκών. Το PFNA ΙΙ μειώνει τον κίνδυνο πρόσκρουσης στον έξω φλοιό του μηριαίου, ενώ εισέρχεται εύκολα διά της κορυφής του μείζονα τροχαντήρα και με την εξέλιξη στον σχεδιασμό των εργαλείων εφαρμογής και τοποθέτησης του μειώνει το χειρουργικό χρόνο σε σχέση με το PFNA. Στην κλινική μας ο ήλος PFNA II αποτελεί τη μέθοδο εκλογής για την αντιμετώπιση ασταθών περιτροχαντηρίων καταγμάτων. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Kannus P, Parkkari J, Sievanen H, Heinonen A, Vuori I, Järvinen M. Epidemiology of hip fracture. Bone 1996;

Συγκριτική μελέτη τριών μεθόδων αντιμετώπισης ασταθών περιτροχαντήριων καταγμάτων 9 ΠΙΝΑΚΑΣ 5: ΜΕΙΖΟΝΕΣ / ΕΛΑΣΣΟΝΕΣ ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΕΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ, ΚΑΘΩΣ ΚΑΙ ΣΥΜΒΑΜΑΤΑ ΣΧΕΤΙΖΟΜΕΝΑ ΜΕ ΤΗΝ ΟΣΤΕΟΣΥΝΘΕΣΗ ΤΩΝ ΚΑΤΑΓΜΑΤΩΝ Ομάδα Ασθενών DHS PFNA PFNA II Ιατρογενές κάταγμα μείζονος τροχαντήρα κατά την είσοδο του ήλου - 1 - Αιμάτωμα 9 3 2 Επιπολής λοίμωξη τραύματος 4 - - Έλκη από κατάκλιση 1 1 2 Λοίμωξη ουροποιητικού 1 1 - Λοίμωξη κατωτέρου αναπνευστικού - 1 1 Εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση - 2 - Πνευμονική εμβολή - 1 - Θάνατος 2 1 1 Πώρωση/Μη πώρωση 99/9 102/3 100/0 Χρόνος που απαιτήθηκε για την πώρωση (εβδομάδες, μ.ο) 13.5 12.7 12.5 Διάσχιση μηριαίας κεφαλής 5 1 - Μετανάστευση του κοχλία στην κοτύλη - 2 - Θραύση υλικού 3-1 18(1 suppl): 57S 63S. 2. Al-Yassari G, Langstaff RJ, Jones JWM, Al-Lami M. The AO/ASIF proximal femoral nail (PFN) for the treatment of unstable trochanteric femoral fracture. Injury 2002; 33:395-9. 3. Banan H, Al-Sabti A, Jimulia T, Hart AJ. The treatment of unstable, extracapsular hip fractures with the AO/ ASIF proximal femoral nail (PFN): our first 60 cases. Injury 2002;33:401-5. 4. Domingo LJ, Cecilia D, Herrera A, Resines C. Trochanteric fractures treated with a proximal femoral nail. Int Orthop 2001;25:298-301. 5. Pajarinen J, Lindahl J, Michelsson O, Savolainen V, Hirvensalo E. Pertrochanteric femoral fractures treated with a dynamic hip screw or a proximal femoral nail. A randomised study comparing post-operative rehabilitation. J Bone Joint Surg [Br] 2005;87-B:76-81. 6. Madsen J, Naess L, Aune A, Alho A, Ekeland A, Strømsøe K. Dynamic hip screw with trochanteric stabilizing plate in the treatment of unstable proximal femoral fractures: a comparative study with the Gamma nail and compression hip screw. J Orthop Trauma 1998;12:241-8. 7. David A, von der HD, Pommer A. Therapeutic possibilities in trochanteric fractures. Safe fast stable. Orthopade 2000; 29:294-301. 8. Müller ME, Nazarian S, Koch P, et al. The Comprehensive Classification of Fractures of Long Bones. 1st ed. Berlin/Heidelberg/New York: Springer-Verlag; 1990. 9. Sommers MB, Roth C, Hall H, Kam BC, Ehmke LW, Krieg JC, Madey SM, Bottlang M. A laboratory model to evaluate cutout resistance of implants for pertrochanteric fracture fixation. J Orthop Trauma 2004;18:361-8. 10. Schipper I.B, Marti R.K, van der Werken Chr. Unstable trochanteric femoral fractures: extramedullary or intramedullary fixation Review of literature. Injury, Int. J. Care Injured (2004) 35, 142-151. 11. Yoshimine F, Latta LL, Milne EL. Sliding characteristics of compression hip screws in the intertrochanteric fracture: a clinical study. J Orthop Trauma. 1993;7:348 353. 12. Laros GS. The role of osteoporosis in intertrochanteric fractures. Orthop Clin North Am. 1980;11:525 537. 13. Baumgaertner MR, Curtin SL, Lindskog DM, Keggi JM. The value of the tip-apex distance in predicting failure of fixation of peritrochanteric fractures of the hip. J Bone Joint Surg Am. 1995;77:1058 1064. 14. Friedl W, Clausen J. Experimental examination for optimized stabilisation of trochanteric femur fractures, intra- or extramedullary implant localisation and influence of femur neck component profile on cut-out risk. Chirurg 2001;72:1344-52 (in German). 15. Parker MJ, Handoll HH. Gamma and other cephalocondylic intramedullary nails versus extramedullary implants for extracapsular hip fractures in adults. Cochrane Database Syst Rev 2005;4. 16. Parker MJ, Handoll HH. Intramedullary nails for extracapsular hip fractures in adults. Cochrane Database Syst Rev 2006;3. 17. Radford PJ, Needoff M, Webb JK. A prospective randomized comparison of the dynamic hip screw and the gamma locking nail. J Bone Joint Surg Br

10 E.E.X.O.T., Τόμος 64, Τεύχος 1, 2013 1993;75:789-93. 18. Strauss E, Frank J, Lee J, Kummer FJ, Tejwani N. Helical blade versus sliding hip screw for treatment of unstable intertrochanteric hip fractures. Biomech Eval Injury 2006;37:984-9. 19. Windolf M, Braunstein V, Dutoit C, Schwieger K. Is a helical shaped implant a superior alternative to the Dynamic Hip Screw for unstable femoral neck fractures? A biomechanical investigation. Clin Biomech (Bristol, Avon) 2009; 24: 59-64. 20. AO Foundation. Proximal Femur Nail Antirotation, PFNA. Available at: http://www.aofoundation.org. Accessed June 2008. 21. Tyagi V, Yang JH, Oh KJ. A computed tomographybased analysis of proximal femoral geometry for lateral impingement with two types of proximal femoral nail anterotation in subtrochanteric fractures. Injury. 2010 Aug;41(8):857-61. 22. Lv C, Fang Y, Liu L, Wang G, Yang T, Zhang H, Song Y. The new proximal femoral nail antirotation-asia: early results. Orthopedics. 2011;34:351. 23. Haidukewych GJ, Israel TA, Berry DJ. Reverse obliquity fractures of the intertrochanteric region of the femur. J Bone Joint Surg Am. 2001;83:643 650. 24. Kokoroghiannis C, Aktselis I, Deligeorgis A, Fragkomichalos E, Papadimas D, Pappadas I. Evolving concepts of stability and intramedullary fixation of intertrochanteric fractures-a review. Injury. 2012;43:686 693. 25. Harris WH. Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures: treatment by mold arthroplasty. An end-result study using a new method of result evaluation. J Bone Joint Surg Am. 1969 Jun;51(4):737-55. 26. Curtis MJ, Jinnah RH, Wilson V, Cunningham BW. Proximal femoral fractures: a biomechanical study to compare intramedullary and extramedullary fixation. Injury 1994; 25:99-104. 27. Frost HM. The laws of bone structure. Springfield (IL): Charles C Thomas; 1964. 28. Lorich DG, Geller DS, Nielson JH. Osteoporotic pertrochanteric hip fractures management and current controversies. J Bone Joint Surg Am 2004;86:398-410. 29. Boldin C, Seibert FJ, Fankhauser F, Peicha G, Grechenig W, Szyszkowitz R. The proximal femoral nail (PFN)-a minimal invasive treatment of unstable proximal femoral fractures: a prospective study of 55 patients with a follow-up of 15 months. Acta Orthop Scand 2003; 74: 53-8. 30. Simmermacher RK, Bosch AM, Van der Werken C. The AO/ ASIF-proximal femoral nail (PFN): a new device for the treatment of unstable proximal femoral fractures. Injury 1999; 30: 327-32. 31. Xu YZ, Geng DC, Mao HQ, Zhu XS, Yang HL. A comparison of the proximal femoral nail antirotation device and dynamic hip screw in the treatment of unstable pertrochanteric fracture. J Int Med Res 2010; 38: 1266-75. 32. Pelet S, Arlettaz Y, Chevalley F. [Osteosynthesis of per- and subtrochanteric fractures by blade plate versus gamma nail. A randomised prospective study]. Swiss Surg 2001; 7: 126-33. 33. Sadowski C, Lübbeke A, Saudan M, Riand N, Stern R, Hoffmeyer P. Treatment of reverse oblique and transverse intertrochanteric fractures with use of an intramedullary nail or a 95 degrees screw-plate: a prospective, randomized study. J Bone Joint Surg Am 2002; 84: 372-81. 34. Synthes. PFNA. Leading the way to optimal stability: Original instruments and implants of the Association for the Study of Internal Fixation. AO/ASIF. Stratec- Medical 2004; 1-44. 35. Lenich A, Fierlbeck J, Al-Munajjed A, Dendorfer S, Mai R, Füchtmeier B, Mayr E, Hammer J. First clinical and biomechanical results of the Trochanteric Fixation Nail (TFN). Technol Health Care 2006;14(4-5):403-9. 36. Wang CJ, Brown CJ, Yettram AL, Procter P. Intramedullary femoral nails: one or two lag screws? A preliminary study. Med Eng Phys 2000; 22: 613-24 37. Zou J, Xu Y, Yang H. A comparison of proximal femoral nail antirotation and dynamic hip screw devices in trochanteric fractures. J Int Med Res. 2009;37(4):1057-64. 38. Stern R, Lübbeke A, Suva D, Miozzari H, Hoffmeyer P. Prospective randomised study comparing screw versus helical blade in the treatment of low-energy trochanteric fractures. Int Orthop. 2011;35(12):1855-61. 39. Garg B, Marimuthu K, Kumar V, Malhotra R, Kotwal PP. Outcome of short proximal femoral nail antirotation and dynamic hip screw for fixation of unstable trochanteric fractures. A randomised prospective comparative trial. Hip Int. 2011;21(5):531-6. 40. Gardenbroek TJ, Segers MJ, Simmermacher RK, Hammacher ER. The proximal femur nail antirotation: an identifiable improvement in the treatment of unstable pertrochanteric fractures? J Trauma. 2011;71:169 174. 41. Sabin S, Ertu rer E, Oztu rk I, Toker S, Sec kin F, Akman S, Radiographic and functional results of osteosynthesis using the proximal femoral nail antirotation (PFNA) in the treatment of unstable intertrochanteric femoral fractures. Acta Orthop Traumatol Turc. 2010;44:127 134. 42. Streubel PN, Wong AH, Ricci WM, Gardner MJ. Is there a standard trochanteric entry site for nailing of subtrochanteric femur fractures? J Orthop Trauma. 2011;25:202 207. 43. Macheras GA, Koutsostathis SD, Galanakos S, Kateros K, Papadakis SA. Does PFNA II avoid lateral cortex impingement for unstable peritrochanteric fractures? Clin Orthop Relat Res. 2012 Nov;470(11):3067-76.