Ο ρόλος της ουροκορτίνης στο αμνιακό υγρό δευτέρου τριμήνου κύησης και η πιθανή συσχέτισή της με τη δυνατότητα πρόβλεψης του πρόωρου τοκετού

262 ΙΑΤΡΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ ΙΑΤΡΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ Τόμος KΒ', Τεύχος 5-6, Σελ. 262-268 1 2 η Μαιευτική και Γυναικολογική κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών, Αρεταίειο Νοσοκομείο 2 Τμήμα Εμβρυομητρικής Ιατρικής Μαιευτηρίου «ΛΗΤΩ» Ο ρόλος της ουροκορτίνης στο αμνιακό υγρό δευτέρου τριμήνου κύησης και η πιθανή συσχέτισή της με τη δυνατότητα πρόβλεψης του πρόωρου τοκετού ΙΑΒΑΤΣΟ Χ. 1, ΤΑΣΣΗΣ Κ. 2, ΓΟΥΡΓΙΩΤΗΣ. 1, ΜΠΟΥΤΣΙΚΟΥ Μ. 1, ΒΡΑΙΛΑ Β.Μ. 1, ΜΠΑΚΑ Σ. 1, ΧΑΣΙΑΚΟΣ. 1, ΒΟΓΙΑΤΖΗ Χ. 2, ΦΛΩΡΕΝΤΙΝ-ΑΡΑΡ Λ. 2, ΜΑΛΑΜΙΤΣΗ-PUCHNER A. 1 Σκοπός: Έχει προηγουμένως προταθεί στη βιβλιογραφία, ο ρόλος ενός «πλακουντιακού ρολογιού» που μπορεί να καθορίσει τη διάρκεια της κύησης. Αυτός ο ρυθμιστικός παράγοντας συσχετίζεται με την πλακουντιακή έκκριση CRH και ενεργοποιείται σε μία πρώιμη φάση της κύησης. Η ουροκορτίνη αποτελεί ένα μόριο που συνδέεται στον υποδοχέα του CRF που εκφράζεται στην τροφοβλάστη, αλλά και στους εμβρυικούς υμένες. Ο στόχος της μελέτης είναι η διερεύνηση της πιθανότητας οι συγκεντρώσεις της ουροκορτίνης στο αμνιακό υγρό του δευτέρου τριμήνου της κύησης να μπορούν να χρησιμοποιηθούν ως προγνωστικός δείκτης πρόωρου τοκετού. Μέθοδος: Μετρήθηκαν οι συγκεντρώσεις της ουροκορτίνης στο αμνιακό υγρό δευτέρου τριμήνου κύησης σε 41 γυναίκες που γέννησαν πρόωρα και σε 41 γυναίκες που γέννησαν φυσιολογικά χρησιμοποιώντας ανοσοιστοχημικές μεθόδους. Στη στατιστική ανάλυση των δεδομένων χρησιμοποιήθηκε conditional logistic regression analysis. Αποτελέσματα: Η μέση τιμή των συγκεντρώσεων της ουροκορτίνης στις γυναίκες που γέννησαν πρόωρα ήταν 1,55+/-0,63 ng/ml, ενώ στις γυναίκες που γέννησαν φυσιολογικά ήταν 1,52+/-0,43 ng/ml (διάμεσος τιμή: 1,42 ng/ml, με εύρος 0,47-3,87 ng/ml έναντι 1,46 ng/ml, με εύρος 0,79-2,39 ng/ml, αντιστοίχως). Επιπρόσθετα, δεν ανευρέθηκε στατιστικά σημαντική συσχέτιση των συγκεντρώσεων της ουροκορτίνης ανάμεσα σε γυναίκες που γέννησαν πρόωρα με πρόωρη ρήξη των εμβρυικών υμένων και στις γυναίκες που γέννησαν φυσιολογικά. Συμπέρασμα: Η ουροκορτίνη που μετράται στο αμνιακό υγρό του δευτέρου τριμήνου της κύησης δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την πρόγνωση του πρόωρου τοκετού ή της πρόωρης ρήξης των εμβρυικών υμένων. Εισαγωγή Ο πρόωρος τοκετός παρατηρείται σε ένα ποσοστό 10-15% των κυήσεων 1 και ευθύνεται για την αυξημένη περιγεννητική νοσηρότητα και θνησιμότητα κυρίως όσον αφορά εγκεφαλική παράλυση 2. Πολλοί παράγοντες (μαιευτικοί, ανατομικοί) σχετίζονται με την πρόκληση πρόωρου τοκετού, εντούτοις 50% των περιπτώσεων είναι ιδιοπαθείς. Μία φλεγμονώδης διεργασία έχει προταθεί από πολλούς συγγραφείς. Για αυτόν το λόγο, έχει γίνει προσπάθεια σύνδεσης των αυξημένων επιπέδων των κυτταροκινών IL-6, TNFalpha, IL-1ra του αμνιακού υγρού 3-5, με τη δυνατότητα πρόβλεψης πρόωρου τοκετού. Παράλληλα, άλλοι ερευνητές πρότειναν τη θεωρία του «πλακουντιακού ρολογιού» για την ενεργοποίηση της έναρξης του τοκετού 6. Έτσι, έχει προταθεί η υπόθεση ότι το μητρικό ή το εμβρυικό stress μπορεί να διαδραματίσουν ένα σημαντικό ρόλο στην ενεργοποίηση του καταρράκτη των ενδοκυττάριων σημάτων που θα οδηγήσουν στην έναρξη του πρόωρο τοκετού 7. Η οικογένεια του εκλυτικού παράγοντα της κορτικοτροπίνης (CRF) αποτελείται από μια ποικιλία νευροπεπτιδίων όπως η CRF και οι ουροκορτίνες [urocortin 1, urocortin 2 (stresscopin-related πεπτίδιο) και urocortin 3 (stresscopin)] 8. Οι Vaughan και συν. 9 ήταν οι πρώτοι που ανακάλυψαν την ουροκορτίνη (urocortin), ένα πεπτίδιο που αποτελείται από 40 αμινοξέα και παρουσιάζει 45% ομολογία με το CRF 10. Το νευροπεπτίδιο ανακαλύφθηκε το 1955 στο μεσεγκέφαλο του επίμυος 9. Η ουροκορτίνη 3 παράγεται από τα λεμφοκύτταρα του περιφερικού αίματος, τους κόλπους και τις κοιλίες της καρδιάς, τους νεφρούς, τα επινεφρίδια, τους μυς, το δέρμα, το ενδομήτριο, το μυομήτριο, τις ωοθήκες και τον πλακούντα 8,10-14. Οι ουροκορτίνες 1,2,3 είναι αγγειοδιασταλτικά πεπτίδια που δρουν στους υποδοχείς της CRF 12,15. Πιο συγκεκριμένα, ο CRF-υποδοχέας-1 συνδέεται με τη CRF και την ουροκορτίνη με την ίδια συγγένεια, ενώ ο CRF-υποδοχέας-2 συνδέεται με την ουροκορτίνη με 40 φορές υψηλότερη συγγένεια από ότι με την CRF 16,17. Αυτά τα δύο νευροπεπτίδια συνδέονται στους υποδοχείς και δρουν ενεργοποιώντας την παραγωγή σήματος της G-protein-coupled και την παραγωγή camp 16,17. Σε προηγούμενες μελέτες έχει περιγραφεί ότι οι ουροκορτίνες μπορούν να αυξήσουν τη συσταλτικό- Book MAY-JUN-09.indb 262 27/6/2009 1:11:55 μμ

Τόμος KB', τεύχος 5-6, Μάιος-Ιούνιος 2009 263 τητα του μυομητρίου με αυτοκρινή και παρακρινή τρόπο διαμέσω των CRF-υποδοχέων-2 και για αυτό το λόγο έχει προταθεί ότι μπορεί να εμπλέκονται στον έλεγχο του τοκετού 18-25. Βασιζόμενοι σε αυτά τα δεδομένα, υποθέσαμε ότι τα αυξημένα επίπεδα της ουροκορτίνης του αμνιακού υγρού στο δεύτερο τρίμηνο της κύησης μπορούν να χρησιμοποιηθούν ως προγνωστικός δείκτης του πρόωρου τοκετού. Για αυτόν το λόγο, υπολογίσαμε τα επίπεδα της ουροκορτίνης στο αμνιακό υγρό γυναικών που υποβλήθηκαν σε αμνιοπαρακέντηση κατά το δεύτερο τρίμηνο της κύησης με σκοπό να βρούμε πιθανές διαφορές μεταξύ των γυναικών που τελικά γέννησαν τελειόμηνα και αυτών των γυναικών που γέννησαν με πρόωρο τοκετό με ή χωρίς πρόωρη ρήξη των εμβρυικών υμένων. Από όσο γνωρίζουμε, η παρούσα μελέτη είναι η πρώτη που ασχολείται με το αντικείμενο στη διεθνή βιβλιογραφία. Υλικό-Μέθοδος Η προοπτική μας μελέτη πραγματοποιήθηκε με τη συνεργασία της 2 ης Μαιευτικής και Γυναικολογικής Κλινικής του Πανεπιστημίου Αθηνών και του τμήματος Εμβρυομητρικής Ιατρικής του Μαιευτηρίου ΛΗΤΩ κατά τη διάρκεια της περιόδου Σεπτεμβρίου 2005 έως εκεμβρίου 2006. Πριν την έναρξη της έρευνας, είχε ληφθεί η έγκριση διενέργειάς της από την Επιτροπή Έρευνας της Ιατρικής Σχολής του Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών. Ο πληθυσμός της έρευνας αποτελούνταν από γυναίκες με μονήρη κύηση και το υλικό μας (αμνιακό υγρό) λαμβανόταν - ύστερα από γραπτή συγκατάθεση της εγκύου- κατά την αμνιοπαρακέντηση που επιτελούνταν κατά το δεύτερο τρίμηνο της κύησης για άλλες ενδείξεις. Γυναίκες με δίδυμη κύηση, γνωστό ιστορικό ανωμαλιών της μήτρας, ιστορικό κωνοειδούς εκτομής, σημαντική κολπική αιμόρροια και συγγενείς ανωμαλίες του εμβρύου αποκλείστηκαν από τη μελέτη. Ως πρόωρος τοκετός ορίζεται η εκδήλωση κανονικών περιοδικών συστολών της μήτρας (το λιγότερο 2 συστολές της μήτρας/ 10λεπτο σε χρονικό διάστημα >30 λεπτών) που προκαλούν προοδευτική εξάλειψη και διαστολή του τραχήλου και καταλήγουν σε τοκετό μεταξύ της 24 ης και 37 ης εβδομάδας της κύησης 26,27. Η πρόωρη ρήξη των εμβρυϊκών υμένων συμβαίνει πριν από την έναρξη του τοκετού, ανεξάρτητα από την εβδομάδα κατά την οποία γίνεται αυτός και προηγείται του 30-45% των πρόωρων τοκετών 26,27. Η ηλικία της κύησης υπολογιζόταν από την τελευταία εμμηνορυσία και επιβεβαιωνόταν υπερηχογραφικά. Λαμβανόταν λεπτομερές ιστορικό της εγκύου εκ του οποίου προέκυπταν οι παρακάτω χρήσιμες πληροφορίες: Α) ατομικά στοιχεία (ονοματεπώνυμο, ηλικία, ακριβής ημερομηνία γέννησης, ύψος, βάρος εγκύου στην αρχή της εγκυμοσύνης, εθνικότητα, επάγγελμα, διεύθυνση κατοικίας και τηλέφωνα επικοινωνίας). Β) ιστορικό που αφορούσε την τελευταία έμμηνο ρύση, την πιθανή ημερομηνία τοκετού, το εάν επρόκειτο για μονήρη κύηση, εάν υπήρχε ιστορικό αιμορραγίας ή περίδεσης τραχήλου κατά την πα- ρούσα ή προηγούμενη κύηση και εάν η έγκυος είχε αναπτύξει κατά τη διάρκεια της κύησης ή λίγο πριν κάποια λοίμωξη. Γ) μαιευτικό ιστορικό που αφορούσε τον αριθμό των τοκετών (φυσιολογικός τοκετός ή καισαρική τομή), των εξωμήτριων κυήσεων, των αποβολών και των διακοπών κύησης, την πιθανή χρήση εξωσωματικής μεθόδου αναπαραγωγής, το ιστορικό υπέρτασηςπροεκλαμψίας και διαβήτη της κύησης καθώς και το ιστορικό πρόωρου τοκετού ή πρόωρης ρήξης υμένων σε προηγούμενες κυήσεις. ) συνήθειες της εγκύου (κάπνισμα, λήψη οινοπνεύματος και καφεΐνης πριν και κατά τη διάρκεια της κύησης, χρήση ναρκωτικών ουσιών, λήψη φαρμάκων στην εγκυμοσύνη, στρες, υπερκόπωση ή άσκηση). Ε) ατομικό αναμνηστικό (σακχαρώδης διαβήτης, αρτηριακή υπέρταση, συχνές ουρολοιμώξεις, νοσήματα θυρεοειδούς, οδοντιατρικά προβλήματα (κυρίως περιοδοντίτιδα), αλλεργίες, άλλες λοιμώξεις). Στ) κληρονομικό αναμνηστικό (ύπαρξη ή μη στην οικογένεια της εγκύου ή του συζύγου της κάποιου παιδιού με διανοητική καθυστέρηση ή ανατομική συγγενή ανωμαλία). Στο τέλος της λήψης του ιστορικού ενημερωνόταν η έγκυος για μελλοντική τηλεφωνική επικοινωνία μετά το πέρας του τοκετού της με σκοπό τη συμπλήρωση των αναγκαίων πληροφοριών της έρευνας. Της αμνιοπαρακέντησης προηγούταν υπερηχογράφημα με σκοπό τον εντοπισμό του σημείου προσπέλασης από το κοιλιακό τοίχωμα προς την αμνιακή κοιλότητα. Κύριος στόχος ήταν η ανεύρεση του χώρου με τη μεγαλύτερη συλλογή αμνιακού υγρού, ο οποίος παράλληλα ήταν ελεύθερος από τμήματα του σώματος του εμβρύου και του πλακούντα. Πριν την αμνιοπαρακέντηση: Α) επιβεβαιωνόταν ότι το έμβρυο είναι ζων. Β) προσδιοριζόταν η ακριβής ηλικία του εμβρύου με τη μέτρηση της αμφιβρεγματικής διαμέτρου της κεφαλής, της περιμέτρου της κοιλιάς και του μήκους του μηριαίου οστού. Γ) γινόταν αδρός έλεγχος της ανατομίας του εμβρύου ) εντοπιζόταν ο πλακούντας Ε) εντοπιζόταν η ουροδόχος κύστη της μητέρας για να αποφευχθεί η παρακέντηση αυτής Στ) ανιχνευόταν η θέση του εμβρύου Ζ) προσδιοριζόταν η κατανομή της ποσότητας του αμνιακού υγρού Της αμνιοπαρακέντησης προηγούταν η αντισηψία της περιοχής με διάλυμα Βetadine, καλυπτόταν η κοιλιά με αποστειρωμένα πεδία και χωρίς τη χρήση τοπικής αναισθησίας γινόταν η εισαγωγή ειδικής βελόνης με στυλεό 20 ή 22 Gauge στην αμνιακή κοιλότητα. Μετά την είσοδο στην αμνιακή κοιλότητα πάντα υπό υπερηχογραφικό έλεγχο, γινόταν αφαίρεση του στειλεού από το εσωτερικό της βελόνης και αναρρόφηση 15-20 ml αμνιακού υγρού (το 10% της ποσότητάς του αφού σε αυτήν την ηλικία φυσιολογικά στην αμνιακή κοιλότητα υπάρχουν 200 ml υγρού). Τα Book MAY-JUN-09.indb 263 27/6/2009 1:11:55 μμ

264 ΙΑΤΡΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ 5 3.0 UROCORTIN LEVELS (ng/ml) 4 3 2 1 UROCORTIN LEVELS (ng/ml) 2.5 2.0 1.5 1.0.5 0 0.0 CONTROLS CASES CONTROLS CASES Εικ. 1α: Box and whiskers plots των συγκεντρώσεων της ουροκορτίνης του αμνιακού υγρού σε γυναίκες που γέννησαν πρόωρα και σε τελειόμηνες γυναίκες. Εικ. 1β: Box and whiskers plots των συγκεντρώσεων της ουροκορτίνης του αμνιακού υγρού σε γυναίκες που γέννησαν πρόωρα με πρόωρη ρήξη των εμβρυικών υμένων και σε τελειόμηνες γυναίκες. πρώτα 0,5 ml απομακρύνονταν για να αποφευχθεί η επιμόλυνση από μητρικά κύτταρα. Η επέμβαση ολοκληρωνόταν μετά την αφαίρεση της βελόνης με επανέλεγχο της εμβρυικής καρδιακής λειτουργίας υπερηχογραφικά. Το ληφθέν αμνιακό υγρό διαχωριζόταν σε τρία μέρη. Το μεγαλύτερο μέρος περίπου 15 ml στελνόταν για τον έλεγχο του καρυοτύπου, καθώς επίσης και για τον έλεγχο παρουσίας Chlamydia trachomatis ή Mycoplasma hominis στο αμνιακό υγρό με τη μέθοδο της αλυσιδωτής αντίδρασης πολυμεράσης (PCR). Ένα δεύτερο μέρος του υγρού (περίπου 1 ml) καλλιεργούταν άμεσα για αερόβια και αναερόβια μικρόβια στο μικροβιολογικό εργαστήριο χρησιμοποιώντας ως θρεπτικό υλικό αιματούχο ή MacConkey άγαρ. Οι καλλιέργειες αυτές θεωρούνταν στείρες εάν δεν αναπτύσσονταν μικροοργανισμοί εντός 24 ωρών. Το τρίτο μέρος του υγρού (περίπου 3 ml) τοποθετούνταν άμεσα στην ψύξη (+4 ο C) και στη συνέχεια γινόταν φυγοκέντρηση σε ψυκτικό φυγόκεντρο εντός 5 ωρών από τη λήψη του στις 3000g για 10 λεπτά. Τελικά, το υπερκείμενο υγρό διαχωριζόταν σε τρία τμήματα και μαζί με το ίζημα φυλασσόταν για λίγες μέρες στην απλή κατάψυξη (-12 έως -15 o C) σε σωληνάρια πολυπροπυλενίου ώσπου τα δείγματα αυτά να μεταφερθούν στη βαθειά κατάψυξη (-80 o C). Εκεί παρέμειναν αποθηκευμένα έως την έναρξη ανάλυσης των δειγμάτων (με τη μέθοδο ELISA) για την ανίχνευση της ουροκορτίνης [Urocortin (human), EIA Phoenix Pharmaceuticals INC (Burlingame, California, 94010)]. Οι intra- και interassay coefficients of variation CV% were <5% and <14% αντιστοίχως. Το όριο ανίχνευσης ήταν 0.17 ng/ml. Το προσωπικό του εργαστηρίου δεν ήταν ενημερωμένο για τις κλινικές πληροφορίες των περιστατικών (τυφλή μελέτη). Η επεξεργασία των αποτελεσμάτων της ανάλυσης των δειγμάτων έγινε με τη βοήθεια των στατιστικών πακέτων STATA 8.2 και SPSS 11.5 edition. O έλεγχος της πιθανής συσχέτισης έγινε με το στατιστικό μοντέλο της conditional logistic regression analysis. Στατιστικά σημαντικά ήταν τα αποτελέσματα που είχαν P-value < 0.05. Αποτελέσματα Από τις 30/8/2005 έως και 31/12/2006 συμμετείχαν 362 έγκυες γυναίκες στην έρευνα. Από την έρευνα αποκλείστηκαν 11 γυναίκες που κυοφορούσαν έμβρυα με παθολογικό καρυότυπο: Α. δύο γυναίκες που κυοφορούσαν έμβρυο με τρισωμία 21 Β. δύο γυναίκες με έμβρυο με τρισωμία 18 Γ. δύο γυναίκες με έμβρυο με σύνδρομο Klinefelter (καρυότυπος: 47XXY). μία γυναίκα με έμβρυο με σύνδρομο Turner (καρυότυπος: 45X0) και Ε. τέσσερις γυναίκες που κυοφορούσαν έμβρυα με τους ακόλουθους παθολογικούς καρυοτύπους: i. ανώμαλος 46ΧΥ,inv(2)(p11.2;q13), ii. ανώμαλος 46XY,inv(9)(p11.3;q13), iii. ανώμαλος 46XX,inv(1)(p13.3qq21.3) και iv. ανώμαλος 46XY 18 cenh+ Οκτώ γυναίκες χάθηκαν στο follow-up. Tέσσερις γυναίκες γέννησαν πριν τις 37 εβδομάδες με καισαρική τομή εξαιτίας προεκλαμψίας ή εμβρυικής δυσχέρειας στο Doppler. ύο γυναίκες που απέβαλαν εντός 30 ημερών από την αμνιοκέντηση εξαιρέθηκαν από τη μελέτη καθώς η αποβολή τους συσχετίσθηκε με την αμνιοπαρακέντηση. Από τις υπόλοιπες γυναίκες που Book MAY-JUN-09.indb 264

Τόμος KB', τεύχος 5-6, Μάιος-Ιούνιος 2009 265 ΠΙΝΑΚΑΣ 1 ημογραφικά στοιχεία εγκύων που γέννησαν πρόωρα και της ομάδας ελέγχου. ΟΜΑ ΕΣ Πρόωρος τοκετός (N=41) Ομάδα ελέγχου (N=41) P value Ηλικία κύησης κατά τον τοκετό (εβδομάδες) 35.5 (22-37.6) 38.4(37-40) <0.001 Ηλικία κύησης κατά την αμνιοκέντηση (εβδομάδες) 17.9(15.1-25.4) 17.4(15.9-23.7) NS Bάρος γέννησης (gr) 2469.7±582.6 3172±378 <0.001 Ηλικία (έτη) 37(27-43) 37(27-44) NS <35 N(%) 15 (36.6) 13 (31.7) >=35 N(%) 26 (63.4) 28 (68.3) Τόκος NS Πρωτοτόκες N(%) 16 (39) 15 (36.6) Άλλες N(%) 25 (61) 26 (63.4) Κάπνισμα πριν την κύηση N(%) 16(39) 15(36.6) NS Κάπνισμα κατά την κύηση N(%) 8(19.5) 9 (22) NS Κατανάλωση αλκοόλ πριν την κύηση N(%) Alcohol Κατανάλωση αλκοόλ κατά την κύηση N(%) 5 (12.2) 11 (26.8) NS 1 (2.4) 3 (7.3) NS Χρήση φαρμάκων 13(31.7) 18(43.9) NS κυοφορούσαν έμβρυο με φυσιολογικό καρυότυπο, οι 41 γέννησαν πρόωρα (11.3%) και μάλιστα 19 εξ αυτών είχαν πρόωρη ρήξη των υμένων (5.2%). Όλα τα ληφθέντα δείγματα αποδείχτηκαν στείρα στις καλλιέργειες για αερόβια και αναερόβια μικρόβια. Επιπλέον από τα εξετασθέντα (με τη μέθοδο PCR) δείγματα δύο ήταν θετικά για Mycoplasma hominis και 2 ήταν θετικά για Chlamydia trachomatis. Αξίζει να σημειωθεί ότι δύο γυναίκες που βρέθηκαν θετικές (μία με Mycoplasma hominis και μία με Chlamydia trachomatis) γέννησαν πρόωρα. Η ανάλυση με τη μέθοδο ELISA αφορούσε 82 δείγματα αμνιακού υγρού (41 δείγματα γυναικών που γέννησαν με πρόωρο τοκετό και επιπλέον 41 δείγματα ελέγχου γυναικών που γέννησαν σε ηλικία κύησης > 37 εβδομάδων και οι οποίες είχαν ίδια ηλικία με τις γυναίκες του δείγματός μας). Η ουροκορτίνη ανευρέθηκε σε όλα τα δείγματα του αμνιακού υγρού και οι συγκεντρώσεις της είχαν εύρος από 0.47 ng/ml έως 3.87 ng/ml. Οι συγκεντρώσεις της ουροκορτίνης στο αμνιακό υγρό γυναικών που γέννησαν πρόωρα ήταν 1.55 ± 0.63 ng/ml (διάμεσος τιμή: 1.42 ng/ml, εύρος τιμών: 0.47 3.87 ng/ml) ενώ στην ομάδα ελέγχου ήταν 1.52 ± 0.43 ng/ml (διάμεσος τιμή: 1.46 ng/ml, εύρος τιμών: 0.79 2.39 ng/ml) (P: μη στατιστικά σημαντικό) (εικ.1α). Επιπλέον οι συγκεντρώσεις της ουροκορτίνης στο αμνιακό υγρό γυναικών που γέννησαν πρόωρα με πρόωρη ρήξη των εμβρυικών υμένων δεν ήταν υψηλότερες από αυτές των γυναικών της ομάδας ελέγχου [1.64 ± 0.54 ng/ml (διάμεσος τιμή: 1.65 ng/ ml, εύρος τιμών: 0.98-2.56 ng/ml) έναντι 1.8 ± 0.42 ng/ml (διάμεσος τιμή: 1.77 ng/ml, εύρος τιμών: 1.17 2.33 ng/ml), αντιστοίχως] (P: μη στατιστικά σημαντικό) (εικ.1β). Επομένως, μετά την εφαρμογή της conditional logistic regression analysis διερευνήθηκε η πιθανή συσχέτιση των συγκεντρώσεων της ουροκορτίνης με τη δυνατότητα πρόβλεψης πρόωρου τοκετού και/ή της πρόωρης ρήξης των εμβρυικών υμένων. εν ανευρέθηκε στατιστικά σημαντική συσχέτιση με τη δυνατότητα πρόγνωσης του πρόωρου τοκετού ή της πρόωρης ρήξης των εμβρυικών υμένων. Συζήτηση Αυτή είναι η πρώτη μελέτη της διεθνούς βιβλιογραφίας που εξετάζει την πιθανή συσχέτιση των επιπέδων της ουροκορτίνης στο αμνιακό υγρό δευτέρου τριμήνου της κύησης με τη δυνατότητα πρόγνωσης πρόωρου τοκετού. Η έκφραση του γονιδίου της ουροκορτίνης στη συγκυτιοτροφοβλάστη, την κυττα- Book MAY-JUN-09.indb 265

266 ΙΑΤΡΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ ΠΙΝΑΚΑΣ 2 ημογραφικά στοιχεία εγκύων που γέννησαν πρόωρα με πρόωρη ρήξη των εμβρυικών υμένων και της ομάδας ελέγχου. ΟΜΑ ΕΣ Πρόωρη ρήξη υμένων (N=19) Ομάδα ελέγχου (N=19) P value Ηλικία κύησης κατά τον τοκετό (εβδομάδες) 36(22-37.6) 38.6(37.3-39.9) <0.001 Hλικία κύησης κατά την αμνιοκέντηση (εβδομάδες) 17.9 (15.6-25.4) 17.4(15.9-23.7) NS Bάρος γέννησης (gr) 2508.3±657.7 3234.2±416.3 <0.001 Ηλικία (έτη) 37(27-43) 37(29-44) NS <35 N(%) 5 (26.3) 6 (31.6) >=35 N(%) 14 (73.7) 13 (68.4) Τόκος NS Πρωτοτόκες N(%) 9 (47.4) 7(36.8) Άλλες N(%) 10 (52.6) 12 (63.2) Κάπνισμα πριν την κύηση N(%) 7(36.8) 6(31.6) NS Κάπνισμα κατά την κύηση N(%) 4(21.1) 2(10.5) NS Κατανάλωση αλκοόλ πριν την κύηση N(%) 4(21.1) 7(36.8) NS Κατανάλωση αλκοόλ κατά την κύηση N(%) 1 (5.3) 1(5.3) NS Χρήση φαρμάκων 4 (21.1) 7 (36.8) NS από το γεγονός ότι η CRH διαμέσω των υποδοχέων της προστατεύει την κύηση προκαλώντας quiescence του μυομητρίου μέσω της generation του camp και του cgmp και αυξάνοντας την έκφραση της συνθετάσης του νιτρικού οξειδίου 33. Όπως έχει προταθεί, η ουροκορτίνη έχει ένα σημαντικό ρόλο στη συσταλτικότητα της μήτρας in vitro με την ενεργοποίηση της έμμεσης απάντησης του μυομητρίου διαμέσω της ενεργοποίησης της έκλυσης αδρενοκορτικοτροπίνης και προσταγλανδινών από τον πλακούντα 7,34. Κάποιοι ερευνητές έδειξαν ένα χαρακτηριστικό ρόλο των CRF-υποδοχέων-2 στον έλεγχο της συσταλτικότητας της μήτρας κατά τη διάρκεια της κύησης 35. Επιπλέον πρότειναν ότι η ουροκορτίνη 2 μπορεί να έχει διττό ρόλο κατά την κύηση και τον τοκετό: αφενός μεν μέσω της διατήρησης της χάλασης του μυομητρίου αφετέρου δε μέσω της ενεργοποίησης της συσταλτικότητάς του 35. Άλλοι ερευνητές προσπαθώντας να εξηγήσουν τους πιθανούς μηχανισμούς της ενεργοποίησης του μυομητρίου κατέδειξαν ότι η ενεργοποίηση του μηχανισμού που ελέγχεται από την CRH είναι ανεπαρκής 20. Αντιθέτως, η ουροκορτίνη 1 μπορούσε να δράσει μέσω των υποδοχέων της και να ενεργοροτροφοβλάστη και το φθαρτό έχει ήδη περιγραφεί σε παλαιότερη μελέτη 28. Επίσης, άλλοι ερευνητές κατέδειξαν ότι η ουροκορτίνη ανιχνεύεται ανοσοιστοχημικά στο μητρικό αίμα από την 7 η εβδομάδα της κύησης και μάλιστα οι συγκεντρώσεις της στο αίμα δε μεταβάλλονται κατά τη διάρκεια της κύησης 29. Σε μία άλλη μελέτη ανευρέθηκε ότι τα επίπεδα της ουροκορτίνης στο εμβρυικό αίμα (ομφαλική αρτηρία) ήταν αυξημένα κατά τη διάρκεια φυσιολογικού ή πρόωρου τοκετού σε σύγκριση με τα αντίστοιχα επίπεδα γυναικών που επέλεξαν να γεννήσουν με καισαρική τομή 30. Επιπρόσθετα, στην ίδια μελέτη, ίδια δεδομένα ανευρέθηκαν και για τα επίπεδα της ουροκορτίνης στο μητρικό αίμα 30. Είναι γνωστό ότι τα επίπεδα της CRF στο μητρικό αίμα αυξάνονται κατά τη διάρκεια της κύησης, ενώ της ουροκορτίνης παραμένουν σταθερά 29,31. Με βάση τα παραπάνω δεδομένα, πολλοί ερευνητές πρότειναν ότι η ουροκορτίνη μπορεί να διαδραματίζει σημαντικό ρόλο στην κύηση και την έναρξη του τοκετού 30,32. Έχει ειπωθεί ότι η CRH και η ουροκορτίνη 1 φαίνεται να αποτελούν προγνωστικούς παράγοντες της διάρκειας της κύησης 34. Αυτό μπορεί να εξηγηθεί Book MAY-JUN-09.indb 266

Τόμος KB', τεύχος 5-6, Μάιος-Ιούνιος 2009 267 ποιήσει την mitogen-activated πρωτεϊνική κινάση του μυομητρίου σε καλλιέργειες κυττάρων του μυομητρίου εγκύων γυναικών 20. Στην προσπάθεια εξήγησης του πρόωρου τοκετού έχει εμπλακεί η ενεργοποίηση του μητρικού και/ή του εμβρυικού άξονα υποθαλάμου-υπόφυσης-επινεφριδίων ως απάντηση στο stress 19. Έτσι, έχει προταθεί ότι οι ACTH, CRH και ουροκορτίνη 1 ενεργοποιούν το εμβρυικό επινεφρίδιο κοντά στον τοκετό αυξάνοντας την παραγωγή της κορτιζόλης και της θειικής δευδροεπιανδροστερόνης και ενεργοποιώντας τον CRFυποδοχέα-1 19. Η αύξηση των επιπέδων της θειικής δευδροεπιανδροστερόνης μπορεί να οδηγήσει στη σύνθεση οιστρογόνων από τον πλακούντα, γεγονός που μπορεί να οδηγήσει στον τοκετό 19. Στο τέλος της κύησης, η συσταλτικότητα της μήτρας προκαλείται από την υπερέκφραση του υποδοχέα της ωκυτοκίνης και από την αλληλορύθμιση της ωκυτοκίνης και των υποδοχέων της CRH 20. Οι CRH/ουροκορτίνη δρουν είτε μέσω των υποδοχέων τους είτε ενεργοποιώντας την έκλυση του G-protein-coupled signal και αυξάνοντας την τριφωσφορική ινοσιτόλη που βρίσκεται υπό τον έλεγχο της ωκυτοκίνης (oxytocin-driven generation) 18, 20-24. Επιπλέον, οι CRH/ουροκορτίνη ενεργοποιούν διαμέσω των υποδοχέων τους την έκλυση προσταγλανδινών από τους εμβρυικούς υμένες και το φθαρτό, διαδραματίζουν σημαντικό ρόλο στην αγγειοδιαστολή του πλακούντα και συμμετέχουν στη λειτουργία των επινεφριδίων του εμβρύου και την ωρίμανση των οργάνων του με βασικό στόχο να προστατευτεί το έμβρυο από το stress του περιβάλλοντος 18,20-24. Η ουροκορτίνη είναι επίσης γνωστό ότι οδηγεί στην αποδιοργάνωση της εξωκυττάριας ουσίας μέσω της έκκρισης της matrix-metalloproteinase-9 (MMP-9) χωρίς περαιτέρω αλλαγές της tissue inhibitors of MMP-1 (TIMP-1) 25. Ο μηχανισμός αυτός οδηγεί στην πρόωρη ρήξη των εμβρυικών υμένων 25. Πρόσφατες μελέτες χρησιμοποίησαν την ουροκορτίνη που μετρήθηκε στο μητρικό αίμα κατά τη διάρκεια της 28 ης έως 34 ης εβδομάδας της κύησης με σκοπό την πρόγνωση του πρόωρου τοκετού σε γυναίκες με επαπειλούμενο πρόωρο τοκετό 36. Βρέθηκε ότι τα επίπεδα της ουροκορτίνης ήταν σημαντικά αυξημένα στις γυναίκες που γέννησαν πρόωρα έναντι των τελειόμηνων γυναικών 36. Με βάση αυτά τα δεδομένα χρησιμοποιήθηκε η ουροκορτίνη του αμνιακού υγρού κατά την αμνιοπαρακέντηση του δευτέρου τριμήνου της κύησης για την επαλήθευση των θεωριών αυτών. Παρολ αυτά, δεν ανευρέθηκε στατιστικά σημαντική συσχέτιση της ουροκορτίνης είτε ως προγνωστικού δείκτη του πρόωρου τοκετού είτε της πρόωρης ρήξης των υμένων συγκρινόμενη με τα αντίστοιχα επίπεδα τελειόμηνων γυναικών. Σε αντίθεση με τη μελέτη των Florio και συν. 36, εμείς μελετήσαμε τα επίπεδα της ουροκορτίνης του αμνιακού υγρού νωρίτερα στην κύηση (δεύτερο τρίμηνο) και σε διαφορετικό υλικό (αμνιακό υγρό έναντι μητρικού αίματος). Επιπρόσθετα, οι ασθενείς εκείνης της μελέτης παρουσίαζαν επαπειλούμενο τοκετό. Αξίζει να σημειωθεί ότι το ποσοστό του πρόωρου τοκετού (11.3%) της δικής μας μελέτης αφορούσε το γενικό υγιή μη-υψηλού κινδύνου πληθυσμό εγκύων γυναικών που υποβάλλονταν σε αμνιοπαρακέντηση εξαιτίας της αυξημένης μητρικής ηλικίας ή λόγω υπερηχογραφικών ευρημάτων στο υπερηχογράφημα της αυχενικής διαφάνειας. Εάν και η δική μας μελέτη δεν κατάφερε να καταδείξει έναν προγνωστικό ρόλο της ουροκορτίνης όσον αφορά τη δυνατότητα πρόβλεψης του πρόωρου τοκετού ή της πρόωρης ρήξης των εμβρυικών υμένων, παρολ αυτά πιστεύουμε ότι απαιτείται περαιτέρω διερεύνηση ώστε να ξεκαθαριστεί ο ρόλος της ουροκορτίνης στην κύηση. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Goldeberg RL, Rouse DJ Prevention of premature birth. N Engl J Med 1998;339(5):313-20 2. Jacobsson B, Hagberg G, Hagberg B, Ladfors L, Niklasson A, Hagberg H Cerebral palsy in preterm infants: a population based case-control study of antenatal and intrapartal risk factors. Acta Paediatr 2002;91(8):946-51 3. Romero R, Yoon BH, Mazor M, Gomez R, Diamond M, Kenney J, Ramirez M, Fidel P, Sorokin Y, Cotton D, Sehgal P The diagnostic and prognostic value of amniotic fl uid white blood cell count, glucose, interleukin-6 and Gram-stain in patients with preterm labor and intact membranes. Am J Obstet Gynecol 1993;169(4):805-16 4. Rizzo G, Caponi A, Rinaldo D, Tedeschi D, Arduini D, Romanini C Interleukin-6 concentrations in cervical secretions identify microbial invasion of the amniotic cavity in patients with preterm labor and intact membranes. Am J Obstet Gynecol 1996;175(4):812-7 5. Maymon E, Ghezzi F, Edwin S, Mazor M, Yoon BH, Gomez R, Romero R The tumor necrosis factor [alpha] and its soluble receptor profi le in term and preterm parturition. Am J Obstet Gynecol 1999;181(5):1142-8 6. McLean M, Bisits A, Davies J et al A placental clock controlling the length of human pregnancy. Nat Med 1995;1:460-3 7. Hillhouse EW, Grammatopoulos DK Role of stress peptides during human pregnancy and labour. Reproduction 2002; 124: 323 329 8. Takahashi K, Totsune K, Murakami O, Shibahara S Urocortins as cardiovascular peptides Peptides 2004; 25:1723 1731 9. Vaughan J, Donaldson C, Bittencour t J, Perrin MH, Lewis K, Sutton S, Chan R, Turnbull AV, Lovejoy D, Rivier C Urocortin, a mammalian neuropeptide related to fish urotensin I and to corticotrophin-releasing factor, Nature 1995; 378: 287 292. 10. Latchman D Molecules in focus Urocortin The International Journal of Biochemistry & Cell Biology 2002; 34: 907 910 11. Okosi A, Brar BK, Chan M, De Souza L, Smith E, Stephanou AS, Latchman DS, Chowdry HS, Knight RA Expression and protective effects of urocortin in cardiac myocytes, Neuropeptides 1998; 32: 167 171 12. Lewis K, Li C, Perrin MH, Blount A, Kunitake K, Donaldson C, et al. Identifi cation of urocortin III, an additional member of the corticotropin-releasing factor (CRF) family with high affi nity for the CRF2 receptor. Proc Natl Acad Sci USA 2001;98:7570 5 13. Latchman DS Urocortin protects against ischemic injury via a MAPKdependent pathway,.trends Cardiovasc. Med. 2001; 11: 167 169 14. Parkes DG, Weisinger RS, May CN Cardiovascular actions of CRH and urocortin: an update, Peptides 2001; 22: 821 827 15. Hsu SY, Hsueh AJ. Human stresscopin and stresscopin-related peptide are selective ligands for the type 2 corticotropin-releasing hormone receptor. Nat Med 2001;7:605 11 16. Lovenberg TW, Liaw CW, Grigoriadis DE, Clevenger W, Chalmers DT, De Souza EB, Oltersdorf TCloning and characterisation of a functionally distinct corticotrophin-releasing factor receptor subtype from rat brain, Proc. Natl. Acad. Sci. U.S.A. 1995; 92: 836 840 17. Tu H, Kastin AJ, Pan W Corticotropin-Releasing Hormone Receptor (CRHR)1 and CRHR2 Are Both Traffi cking and Signaling Receptors for Urocortin Molecular Endocrinology 2007;21:700 711 Book MAY-JUN-09.indb 267

268 ΙΑΤΡΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ 18. Leitch IM, Boura ALA, Botti C, Read MA, Walters WAW, Smith R Vasodilator actions of urocortin and related peptides in the human perfused placenta in vitro, J. Clin. Endocrinol. Metab. 1998; 83: 4510 4513 19. Sirianni R, Mayhew BA, Carr BR, Parker CR, Jr., Rainey WE Corticotropin-Releasing Hormone (CRH) and Urocortin Act through Type 1 CRH Receptors to Stimulate Dehydroepiandrosterone Sulfate Production in Human Fetal Adrenal Cells The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 2005;90: 5393-5400 20. Grammatopoulos D, Randeva H, Levine M, Katsanou E, Hillhouse E Urocortin, but Not Corticotropin-Releasing Hormone (CRH), Activates the Mitogen-Activated Protein Kinase Signal Transduction Pathway in Human Pregnant Myometrium: An Effect Mediated via R1a and R2b CRH Receptor Subtypes and Stimulation of Gq-Proteins Molecular Endocrinology 2000;14: 2076 2091 21. Grammatopoulos D and Hillhouse E Role of corticotropin-releasing hormone in the onset of labour Lancet 1999;354: 1546 1549 22. Clifton V, Read M, Leitch I, Giles W, Boura A, Robinson P and Smith R Corticotropin-releasing hormone-induced vasodilation in the human fetal placental circulation: involvement of the nitric oxide cyclic guanosine 39,59-monophosphate pathway Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 1995;80: 2888 2893 23. Jones S and Challis J Local stimulation of prostaglandin production by corticotropin-releasing hormone in human fetal membranes and placenta Biochemical and Biophysical Research Communications 1989;159: 192 199 24. Randeva H, Karteris E, Grammatopoulos D, Jaffe R and Hillhouse E Expression and coupling characteristics of the CRH and orexin type 2 receptors in human fetal adrenals Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2001;86: 4512 4519 25. Li W, Challis JR Corticotropin-releasing hormone and urocortin induce secretion of matrix metalloproteinase-9 (MMP-9) without change in tissue inhibitors of MMP-1 by cultured cells from human placenta and fetal membranes, J. Clin. Endocrinol. Metab. 2005;90: 6569 6574 26. Gibbs RS, Romero R, Hillier SL, Eschenbach DA, Sweet RL A review of premature birth and subclinical infection. Am J Obstet Gynecol 1992;166:1515-28 27. Hillier SL, Witkin SS, Krohn MA, Watts DH, Kiviat NB, Eschenbach DA The relationship of amniotic fl uid cytokines and preterm delivery, amniotic fl uid infection, histologic chorioamnionitis, and chorioamnion infection. Obstet Gynecol 1993;81:941-8 28. Petraglia F, Florio P, Gallo R, Simoncini T, Sariozzi M, Di Blasio AM et al Human placenta and fetal membranes express human urocortin mrna and peptide. J Clin Endocrin Metab 1996;81:3807-10 29. Clifton VL, Qing G, Murphy VE, Schwartz J, Madsen G, Smith R. Localization and characterization of urocortin during human pregnancy. Placenta 2000;21:782 8 30. Florio P, Torricelli M, Galleri L, De Falco G, Leucci E, Calonaci G, Picciolini E, Ambrosini G, Linton EA, Petraglia F High Fetal Urocortin Levels at Term and Preterm Labor The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 2005; 90: 5361-5365 31. Florio P, Rivest S, Reis FM, et al. Lack of gestational-related changes of urocortin gene expression in human placenta. Prenat Neonat Med 1999;4:296 300 32. Meczekalski B Placental corticotrophin releasing hormone and urocortin possible role in mechanism of preterm labor. Pol Merkur Lekarski 2006;21:398-400 33. Florio P, Vale W, Petraglia F Urocortins in human reproduction Peptides 2004; 25: 1751 1757 34. Petraglia F, Florio P, Benedetto C, Marozio L, Di Blasio AM, Ticconi C, Piccione E, Luisi S, Genazzani AR, Vale W Urocortin stimulates placental adrenocorticotropin and prostaglandin release and myometrial contractility in vitro. J Clin Endocrin Metab 1999;84:1420-3 35. Karteris E, Hillhouse EW, Grammatopoulos D Urocortin II Is Expressed in Human Pregnant Myometrial Cells and Regulates Myosin Light Chain Phosphorylation: Potential Role of the Type-2 Corticotropin-Releasing Hormone Receptor in the Control of Myometrial Contractility Endocrinology 2004;145:890 900 36. Florio P, Linton EA, Torricelli M, Faldini E, Reis FM, Imperatore A, Calonaci G, Picciolini E, Petraglia F Prediction of Preterm Delivery Based on Maternal Plasma Urocortin The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 2007;92(12):4734 4737 Book MAY-JUN-09.indb 268