ΠΝΕΥΜΟΜΕΣΟΘΩΡΑΚΙΟ Βασικό απεικονιστικό εύρημα: Παρουσία αέρα ανάμεσα στις δομές του μεσοθωρακίου ( αέρας πέριξ των μεγάλων αγγείων και κατά μήκος της κατιούσας θωρακικής αορτής, σημείο «διπλού τοιχώματος βρόγχου», σημείο συνεχούς διαφράγματος, αέρας στον πνευμονικό σύνδεσμο κ.λ.π ). :
Κυριότερα αίτια 1) Ρήξη τραχείας / βρόγχων (τραύμα, διάνοιξη βρογχικού κολοβώματος,βρογχοσκόπηση, τραχειοστομία,κάκωση λάρυγγγα 2) Απότομη αύξηση της ενδοκυψελιδικής πίεσης ( ασθενείς σε Μ.Ε.Θ με μηχανική αναπνοή αυξημένων πιέσεων ή μετά από τροχαίο υψηλής δυναμικής ) 3) Ρήξη κοίλου ενδοκοιλιακού σπλάγχνου 4) Ρήξη οισοφάγου (τραύμα, σύνδρομο Boorhave, ιατρογενώς, καρκίνος οισοφάγου ) 5) Άσθμα (ρήξη εμφυσηματικής κύστης), καταδύσεις, άρση βαρών 6) Φλεγμονή ( φυματίωση, ιστοπλάσμωση, οδοντιατρική ή οπισθοφαρυγγική λοίμωξη, μεσοθωρακίτις 7) Διαβητική κετοξέωση
Απεικονιστικά ευρήματα σε α/α θώρακος -Υποδόριο εμφύσημα -Αέρας στο περικάρδιο: πνευμονοπερικάρδιο -Αέρας γύρω από τους κλάδους της πνευμονικής αρτηρίας -Αέρας πέριξ αορτής και κλάδων αυτής -Αέρας κατά μήκος βρογχικού τοιχώματος: -Συνεχές διάφραγμα: λόγω του αέρα που παγιδεύεται πίσω από το περικάρδιο -Αέρας μεταξύ του τοιχωματικού υπεζωκότα και διαφράγματος : extrapleural sign -Αέρας στον πνευμονικό σύνδεσμο
ΡΗΞΗ ΤΡΑΧΕΙΑΣ/ΤΡΑΧΕΙΟΒΡΟΓΧΙΚΗ ΚΑΚΩΣΗ Α) Οι ρήξεις της τραχείας συχνά είναι κάθετες στην ένωση μεμβρανωδών και χονδρογενών τμημάτων της τραχείας Β) Η ρήξη μπορεί να εκτείνεται σε αρκετά εκατοστά Γ) Οι ρήξεις ή διατομές των στελεχιαίων βρόγχων συνήθως εντοπίζονται πλησίον της τρόπιδας Κλινική εικόνα: Ελάττωση αερισμού Συριγμός Μειωμένη οξυγόνωση Επιμένων πνευμοθώρακας Συνυπάρχει συχνά με κατάγματα των τριών πρώτων πλευρών, της κλείδας και του στέρνου Επιβεβαίωση διάγνωσης με βρογχοσκόπηση
Α/α θώρακος Απεικονιστικά ευρήματα 1) Πνευμομεσοθωράκιο 2) Πνευμομεσοθωράκιο και/ή πνευμοθώρακας σε κάκωση στελεχιαίου βρόγχου 3) Υποδόριο εμφύσημα 4) Επιμένων πνευμοθώρακας παρά την παροχέτευση 5) Σημείο «συρρικνωμένου πνεύμονα» δηλαδή ο πνεύμονας συρρικνώνεται σε εξαρτώμενο τμήμα του θώρακα, παρά σε κεντρική ατελεκτασία
ΑΤ 1) Πνευμομεσοθωράκιο 2) Πνευμομεσοθωράκιο και/ή πνευμοθώρακας σε κάκωση στελεχιαίου βρόγχου 3) Υποδόριο εμφύσημα 4) Επιμένων πνευμοθώρακας παρά την παροχέτευση 5) Σημείο «συρρικνωμένου πνεύμονα» δηλαδή ο πνεύμονας συρρικνώνεται σε εξαρτώμενο τμήμα του θώρακα, παρά σε κεντρική ατελεκτασία 6) Ανάδειξη της ρήξης της τραχείας ή της διατομής του βρόγχου σαν ανωμαλία ή καταστροφή της αρχιτεκτονικής τους
Φαινόμενο Macklin Διάμεσο πνευμονικό εμφύσημα Το φαινόμενο Macklin είναι αποτέλεσμα του εξής μηχανισμού: 1)Απότομη αύξηση της ενδοκυψελιδικής πίεσης ρήξη κυψελίδων 2) Επέκταση του αέρα κατά μήκος του βρογχοαγγειακού δεματίου 3)Και από το διάμεσο πνευμονικό δίκτυο στο μεσοθωράκιο
To φαινόμενο εμφανίζεται σε ασθενείς της Μ.Ε.Θ οι οποίοι υποβάλλονται σε μηχανική αναπνοή αυξημένων πιέσεων καθώς και στο 39% των τροχαίων υψηλής δυναμικής χωρίς παρουσία τραχειοβρογχικής κάκωσης
Blαck Kerley lines
ΡΗΞΗ ΟΙΣΟΦΑΓΟΥ Αίτια: Σπάνια κάκωση, η οποία συνήθως σχετίζεται με διατιτραίνον τραύμα. Η συχνότητα στα τυφλά τραύματα κυμαίνεται στις 1 στις 1000 περιπτώσεις. Συνυπάρχει με άλλες κακώσεις Απεικονιστικά ευρήματα Πνευμομεσοθωράκιο Υποδόριο εμφύσημα στο τράχηλο Υπεζωκοτική συλλογή υγρού αριστερά Συλλογή υγρού στο μεσοθωράκιο/ μεσοθωρακίτις Αέρας στον πνευμονικό σύνδεσμο σε ρήξη του περιφερικού τμήματος του οισοφάγου
ΣΥΝΔΡΟΜΟ BOERHAAVE Αιφνίδια ρήξη του οισοφάγου μετά συνήθως από έντονο έμετο. Συνήθως αφορά το περιφερικό οπισθοπλάγιο τμήμα του οισοφάγου.πολλοί ασθενείς εμφανίζονται με άτυπα συμπτώματα όπως shock,ή αναπνευστική δυσχέρεια,πυρετό, ταχυκαρδία,ταχύπνοια Συχνά το σύνδρομο δεν γίνεται αντιληπτό και μπορεί να γίνει εσφαλμένη διάγνωση αορτικής βλάβης εμφράγματος, περικαρδίτιδας, πνευμονικής εμβολής, πνευμοθώρακα,πεπτικού έλκους και παγκρεατίτιδας.
ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ ΣΤΗ CT 1)Ενδοτοιχωματικό αιμάτωμα στο περιφερικό τμήμα του οισοφάγου,πάχυνση τοιχώματος οισοφάγου 2)Συνοδές τοπικές συλλογές υγρού περιοισοφαγικά και στο μεσοθωράκιο 3)Μετά την i.v.c ή τη χορήγηση γαστρογραφίνης μπορεί να αναδειχθεί διαφυγή ή εξαγγείωση σκιαγραφικής ουσίας 4)Πνευμομεσοθωράκιο,ιδία πέριξ κατιούσας θωρακικής αορτής 5)Πνευμοθώρακας κυρίως αριστερά 6)Υπεζωκοτική συλλογή υγρού κυρίως αριστερά
ΜΗ ΤΡΑΥΜΑΤΙΚΟ ΠΝΕΥΜΟΜΕΣΟΘΩΡΑΚΙΟ ΣΤΑ ΠΛΑΙΣΙΑ ΔΙΑΒΗΤΙΚΗΣ ΚΕΤΟΞΕΩΣΗΣ
Δεύτερη αξονική τομογραφία όπου διενεργήθηκε 6 ημέρες μετά την εισαγωγή της. Σημειώνονται ελάχιστες φυσαλίδες ελεύθερου αέρα στο μεσοθωράκιο Ελεύθερος αέρας στο μεσοθωράκιο πνευμομεσοθωράκιο (κίτρινα βέλη). Το μπλέ βέλος υποδεικνύει την εικόνα θαμβής υάλου και αρχόμενη πύκνωση.
Το πνευμομεσοθωράκιο ως επιπλοκή της διαβητικής κετοξέωσης είναι μία σπάνια κατάσταση. Συνήθως οφείλεται στους βίαιους και παρατεταμένους εμέτους αλλά και στην αναπνοή Kussmaul, κατά την οποία αυξάνεται η ενδοκυψελιδική πίεση με συνέπεια να παρατηρείται ρήξη των κυψελίδων και διαρροή του ελεύθερου αέρα κατά μήκος των περιαγγειακών θηκών (χώρων) στο μεσοθωράκιο, με αποτέλεσμα πνευμομεσοθωράκιο.
ΜΕΣΟΘΩΡΑΚΙΤΙΔΕΣ Οξεία 90% Ρήξη οισοφάγου 10% Στερνοτομή και επέκταση φλεγμονών από τον τράχηλο ( διαμέσου των τραχηλικών περιτονιών κυρίως της εν τω βάθει) Αν δεν αντιμετωπισθεί έγκαιρα εμφανίζει υψηλή θνητότητα
Συμπτώματα Οπισθοστερνικός έντονος πόνος Πυρετός, ρίγος Δυσφαγία Δύσπνοια Τραχηλικός πόνος Υποδόριο εμφύσημα Σημεία Κυάνωση Ταχύπνοια Ταχυκαρδία Ανησυχία Πλευρίτιδα - ιδίως αριστερά σε επινέμηση του υπεζωκότα
ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ 1)Διάχυτη θολερότητα του μεσοθωρακικού λίπους 2)Συλλογή υγρού ή και αλλοιώσεις μαλακού ιστού 3)Απόστημα ( περιχαρακωμένη συλλογή πυκνότητας > 30 HU με τοίχωμα το οποίο μπορεί να ενισχύεται μετά την ενδοφλέβια έγχυση σκιαγραφικού και μπορεί να περιέχει φυσαλίδες αέρα) Φυσιολογική CT αποκλείει τη νόσο, ενώ μπορεί να προκύψουν και ψευδώς θετικά αποτελέσματα
Μετά από επέμβαση by-pass
Ρήξη οισοφάγου
Υπάρχουν τρεις πιθανοί οδοί επέκτασης μιας φλεγμονής από τον τράχηλο στο μεσοθωράκιο και συγκεκριμένα 1) Προσθίως της τραχείας στο πρόσθιο μεσοθωράκιο 2) Από τον πλάγιο παραφαρυγγικό χώρο στο μέσο μεσοθωράκιο 3) Από τον οπισθοφαρυγγικό χώρο στο οπίσθιο μεσοθωράκιο Η πιο συνήθης οδός είναι ο οπισθοφαρυγγικός χώρος.το επικίνδυνο διάστημα ( danger space ) εντοπίζεται οπισθίως του οπισθοφαρυγγικού χώρου και διαχωρίζεται από την εν τω βάθει περιτονία. Εκτείνεται από τη βάση του κρανίου ως το επίπεδο του διαφράγματος.
ΑΙΜΑΤΩΜΑ ΜΕΣΟΘΩΡΑΚΙΟΥ ΑΙΤΙΑ: 1)Τραύμα 2)Αυτόματη ρήξη αγγείου 3)Επέκταση από τράχηλο ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ 1)Θολερότητα μεσοθωρακικού λίπους 2)Συλλογή πυκνότητας > 50-60 HU 3)Οργανωμένο αιμάτωμα
Χρονία κοκκιωματώδης ή σκληρυντική ή ινώδης μεσοθωρακίτιδα Ινώδης μεσοθωρακίτιδα (FM) είναι μια σπάνια καλοήθης νόσος που χαρακτηρίζεται από την παρουσία ινώδη ιστού και κολλαγόνου στο μεσοθωράκιο. Λόγω της μορφολογίας και της εντόπισης του συχνά θα πρέπει να δ.δ από κακοήθεια Επιδημιολογία : Πιο συχνά σε νεαρούς ενήλικες Κλινική παρουσίαση Οι ασθενείς συνήθως εμφανίζουν σημεία και συμπτώματα συνδρόμου άνω κοίλης φλέβας, ή συμπτώματα από συμπίεση και απόφραξη των πνευμονικών φλεβών ή αρτηριών, των κεντρικών αεραγωγών ή του οισοφάγου. Παθολογία Χαρακτηρίζεται από χρόνια φλεγμονή και υπερβολική ίνωση των μαλακών ιστών του μεσοθωρακίου που μπορεί να οδηγήσει στη συμπίεση και μερικές φορές στην απόφραξη των δομών. του μεσοθωρακίου Δύο τύποι Εστιακός: ο συνήθης ~ 80% Διάχυτος: 20%
Αίτια -ιδιοπαθή: περισσότερες περιπτώσεις -Histoplasma capsulatum λοίμωξη ( ιστοπλάσμωσης ): κοινή στις Ηνωμένες Πολιτείες -Φυματίωση Μycobacterium tuberculosis λοίμωξη ( πνευμονική φυματίωση ) -Κακοήθεια θώρακα -Σαρκοείδωση -Ακτινοθεραπεία -Φάρμακα, π.χ. methylsergide θεραπεία 8 Συνοδές καταστάσεις -Θυρεοειδίτιδα Reidel -Οπισθοπεριτοναϊκή ίνωση -Νόσος Behcet (σπάνια) -Άλλες αυτοάνοσες καταστάσεις: ρευματοειδής αρθρίτιδα (RA) συστηματικός ερυθηματώδης λύκο ς (SLE)
ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ CT Ποικίλουν ανάλογα με τον τύπο και την έκταση της νόσου. Συνήθως εντοπίζεται στο μέσο μεσοθωράκιο Στην εντοπισμένη μορφή συνήθως απεικονίζεται ως μάζα μαλακού ιστού στο μεσοθωράκιο ή τις πύλες Στη διάχυτη μορφή παρατηρείται παθολογικός μαλακός ιστός που ασαφοποιεί το μεσοθωρακικό λίπος,περιβάλλλει ενθυλακώνει και διηθεί τις δομές του μεσοθωρακίου Άλλα ευρήματα είναι : Λεμφαδενοπάθεια ( αν η κατάσταση σχετίζεται με φυματίωση) Τιτανώσεις Στένωση τραχείας και βρόγχων, ασαφοποίηση συμπίεση άνω κοίλης φλέβας ή άλλων αγγειακών δομών MRI T1: Ετερογενές σήμα πιο κοντά σε αυτό των μυών T2:Ποικίλο με περιοχές τόσο υψηλού όσο και χαμηλού σήματοςμέσα στην αλλοίωση T1 C+ (Gd): Ανομοιογενής ενίσχυση κάποιες φορές
Επιπλοκές -Σύνδρομο άνω κοίλης (απόφραξη-θρόμβωση) -Πνευμονική υπέρταση -Συμπίεση οισοφάγου Αντιμετώπιση -Αντιμυκητιασικά -Κορτικοστεροειδή -Χειρουργική