Πρόληψη υποτροπής ισχαιμικού ΑΕΕ Ν.Κομιτόπουλος Διευθυντής Β Παθολογικής Κλινικής Γ.Ν. Ν.Ιωνίας Kωνσταντοπούλειο-Πατησίων
AF increases the risk of stroke 5-fold
Παροδικό ισχαιμικό ΑΕΕ Παροδικό ισχαιμικό ΑΕΕ διάρκειας <24h. (Στο 1/3 των περιπτώσεων απεικονιστική καταγραφή εμφράκτου) ΝΕΟΣ ΟΡΙΣΜΟΣ : Παροδική διαταραχή νευρικού συστήματος που οφείλεται σε ισχαιμία, εγκεφάλου, αμφιβληστροειδούς ή ΝΜ χωρίς ακτινολογική καταγραφή εμφράκτου
ΥΠΟΤΡΟΠΗ ΙΣΧ. ΑΕΕ ΜΕΤΑ ΤΙΑ (%) ΜΕΤΑ ΑΕΕ (%) 30 ημ 1 έτος 5 έτη 4 8 3 10 12 13 5 14 Σήμερα υποτροπή ΑΕΕ: 3-4% / έτος 24 29 25 40 Sacco. Neurology 1997;49(suppl 4):S39-S44. Feinberg, et al. Stroke 1994;25:1320-1335.
30.0% 25.0% ΠΡΟΓΝΩΣΗ ΠΑΡΟΔΙΚΟΥ ΑΕΕ (90ημέρες) 20.0% 15.0% 10.0% 10.5% 12.7% 5.0% 0.0% 5.3% σε 48 hr 2.6% 2.6% ΑΕΕ Νέο TIA Καρδ/ακό Θάνατος Johnston SC, et al. JAMA 2000;284:2901-2906.
trials narrowly focused on single stroke mechanisms (atrial fibrillation, cervical carotid stenosis, and intracranial stenosis), were excluded Circulation. 2011;123:2111-2119.
AHA, ASA guidelines 2014 Stroke. 2014;45:2160-2236 literature published as of April 1, 2013
Παρουσίαση Παλαιότερες αλλά ισχύουσες οδηγίες Αναθεωρήσεις ή νέες οδηγίες
Υπέρταση Η ρύθμιση της ΑΠ είναι η πιο σημαντική τεκμηριωμένη παρέμβαση για δευτερογενή πρόληψη ισχαιμικού ΑΕΕ
Οδηγίες - Υπέρταση Έναρξη θεραπείας μετά από μερικές ημέρες μετά το ΑΕΕ σε ασθενείς που εξακολουθούν να έχουν ΑΠ>140-90 mm/hg (1Β) ή ελάμβαναν αντιυπερτασική αγωγή προηγουμένως (1Α) Επιθυμητός στόχος θεραπείας <140-90 (ΙΙaB).? Lacunar < 130 (ΙΙbΒ) Αγωγή εξατομικευμένη (ΙΙαΒ). Όχι συγκρίσεις αντιυπερτασικών μεταξύ τους αλλά φαίνονται χρήσιμα τα διουρητικά και ο συνδυασμός α-μεα - διουρητικών (1Α)
Summary of Statin Initiation Recommendations to Reduce ASCVD Risk (Revised Figure)
Επιθετική αγωγή με στατίνες Επιθετική αγωγή με στατίνες και LDL-C 100 mg/dl (IB) Επιθετική αγωγή με στατίνες και LDL-C <100 mg/dl ( IC)
Intensity of Statin Therapy *Individual responses to statin therapy varied in the RCTs and should be expected to vary in clinical practice. There might be a biologic basis for a less-than-average response. Evidence from 1 RCT only: down-titration if unable to tolerate atorvastatin 80 mg in IDEAL (Pedersen et al). Although simvastatin 80 mg was evaluated in RCTs, initiation of simvastatin 80 mg or titration to 80 mg is not recommended by the FDA due to the increased risk of myopathy, including rhabdomyolysis.
Στατίνες Σε ασθενείς με ιστορικό εγκεφαλικής αιμορραγίας οι στατίνες πρέπει να χορηγούνται με προσοχή ή και να αποφεύγονται (ευρήματα από SPARCL και HPS).
Σακχαρώδης διαβήτης Όχι μελέτες στην πρόληψη υποτροπής ΑΕΕ
Οδηγίες - Σακχαρώδης διαβήτης Μετά από ΑΕΕ έλεγχoς σακχάρου νηστείας, HbA1c κατά προτίμηση ή καμπύλης ανοχής γλυκόζης (ΙΙa C)* Aντιμετώπιση ΣΔ ή προδιαβήτη σύμφωνα με οδηγίες της ADA (ΙΒ) * Αξιολόγηση στην οξεία φάση ΑΕΕ
Life style No clinical trials
Οδηγίες Παχυσαρκία (ΒΜΙ>30) Μέτρηση ΒΜΙ (1C) Αβέβαιο όμως όφελος από απώλεια βάρους στην πρόληψη υποτροπής ισχαιμικού ΑΕΕ (IIbC) obesity paradox
Οδηγίες - Άσκηση Συμμετοχή σε πρόγραμμα φυσικής άσκησης που θα περιλαμβάνει εφόσον είναι δυνατόν μέτρια ή εντατική αερόβια άσκηση 3-4 φορές την εβδομάδα για 40 min (ΙΙaC)
Οδηγίες - Σίτιση Έλεγχος υποθρεψίας ή υπερσίτιση (IIaC) Σύσταση για Μεσογειακή δίαιτα (IIaC) Όχι βιταμίνες συμπληρώματα διατροφής Μείωση αλατιού <2.4 g/d (<1.5g/dl) (IIaC)
Οδηγίες - Κάπνισμα Διακοπή καπνίσματος (IC). Αποφυγή παθητικού καπνίσματος (IIaB). Χρήση μεθόδων διακοπής καπνίσματος αποτελεσματικές (1Α)
Οδηγίες - Αλκοόλ Διακοπή ή τουλάχιστον μείωση αλκοόλ σε ασθενείς με υπερβολική χρήση (1C) 2 ποτήρια κρασί σε άνδρες και 1 ποτήρι σε μη εγκυμονούσες γυναίκες είναι αποδεκτά αν και δεν πρέπει να ενθαρρύνεται η χρήση σε όσους δεν πίνουν (ΙΙbB)
Οδηγίες - Σύνδρομο sleep-apnea s Σύσταση για μελέτη ύπνου επί υποψίας SAS (IIbB). Θεραπεία με CPAP επί διάγνωσης του συνδρόμου ( IIbB).
Οδηγίες - Αντιαιμοπεταλιακά Αντιαιμοπεταλιακά καi όχι αντιπηκτικά σε ασθενείς με μη καρδιοεμβολικό επεισόδιο(1a) Αγωγή εξατομικευμένη.(1c) Aspirin 50-325 mg (1A), Aspirin 25 mg+ dipyridamole 200 mg (1Β), Clopidogrel 75 mg (IIaB). Ο συνδυασμός Aspirin + Clopidogrel σε μακροχρόνια χορήγηση για δευτερογενή πρόληψη ΑΕΕ δεν ενδείκνυται
Οδηγίες-Αντιαιμοπεταλιακά Aspirin + Clopidogrel εντός 24h σε ήπιο ΑΕΕ ή ΤΙΑ για 21 (90 ημέρες) (IIbB) Σε ασθενή με ιστορικό ισχαιμικού ΑΕΕ + ΑF + CAD που λαμβάνουν αντιπηκτικά η προσθήκη ανταιμοπεταλιακού έχει αβέβαιη συνεισφορά στην πρόληψη καρδιαγγειακών συμβαμάτων (ΙΙbC) Εξαίρεση αποτελεί το οξύ στεφανιαίο επεισόδιο, η ασταθής στηθάγχη και η τοποθέτηση stent όπου μπορεί να απαιτηθεί θεραπεία διπλής αντιαιμοπεταλιακής αγωγής με κουμαρινικά Σε περίπτωση νέου ΑΕΕ υπό αντιαιμοπεταλιακή αγωγή???
Στένωση μεγάλων αγγείων
Οδηγίες-Ενδαρτηρεκτομή σε στένωση καρωτίδων ΑΕΕ τους προηγούμενους 6 μήνες Ενδαρτηρεκτομή (CEA) αν καταγραφεί στένωση καρωτίδος που είναι συμβατή με την περιοχή του ΑΕΕ 70-99% (1Α)* ή 50-69% **(1Β) εφόσον κίνδυνος νοσηρότητας και θνητότητας από την παρέμβαση <6% (1Α) Σε ΤΙΑ ή ήπιο ΑΕΕ η παρέμβαση καλύτερα να γίνει εντός των πρώτων 2 εβδομάδων από το επεισόδιο (ΙΙa Β) * Διάγνωση με μη επεμβατικές μεθόδους ** Διάγνωση με CBA,MRA,CTA
Οδηγίες-Αγγειοπλαστική με stent σε στένωση καρωτίδων H CEA έχει καλύτερα αποτελέσματα σε άτομα >70 ετών (IIaB) Η CAS είναι εναλλακτική και ισότιμη επιλογή της CEA (υπό τις ίδιες προϋποθέσεις με την CEA) σε άτομα <70 ετών(iiab) H CAS είναι επίσης επιλογή σε περιπτώσεις ανατομικών δυσκολιών (ακτινοβολία περιοχής), υψηλού χειρουργικού κινδύνου ή σε επαναστένωσης μετά CEA (IIaB)
Οδηγίες - Στένωση καρωτίδων EC/IC αναστομωτικές χειρουργικές επεμβάσεις σε περιπτώσεις στένωσης ή απόφραξης καρωτίδος δεν ενδείκνυνται ή αποτελούν αντικείμενο έρευνaς
Οδηγίες - Στένωση σπονδυλοβασικής Αντιαιμοπεταλιακά (ΙC) Stent ή ενδαρτηρεκτομή μόνο επί υποτροπών παρά την σωστή φαρμακευτική αγωγή (ΙΙbC)
Οδηγίες-Στένωση μεγάλης ενδοκρανίου αρτηρίας Σε στένωση >50% Ασπιρίνη 325 mg (ως προτιμούμενο αντιαιμοπεταλιακό) αντί κουμαρινικών (ΙΒ) Μη σαφή δεδομένα για άλλα αντιαιμοπεταλιακά (ΙΙbC) Σε ΑΕΕ τις προηγούμενες 30 ημέρες και στένωση 70-99% θα μπορούσε να γίνει προσθήκη 75mg/d κλοπιδογρέλης στη ασπιρίνη για 90 ημέρες (ΙΙb Β) SAMMPRIS trial Αγγειοπλαστική με ή χωρίς stent (Wingspan) επί ΑΕΕ ή υποτροπών παρά την φαρμακευτική αγωγή σε ασθενείς με στένωση >70% είναι υπό έρευνα (IIbC). Σε στενώσεις <70% δεν ενδείκνυται Βypass ΕC-IC δεν συνιστάται
Οδηγίες - Αθηρωμάτωση αορτικού τόξου Χορήγηση αντιαιμοπεταλιακού (1 Α) Δεν συνιστάται χειρουργική ενδαρτηρεκτομή
Διαχωρισμός εξωκρανιακής καρωτίδος - σπονδυλικής Αντιαιμοπεταλιακό ή κουμαρινικό για 3-6 μήνες (ΙΙαΒ) Επί υποτροπών stent ή επέμβαση (ΙΙbC)
Καρδιοεμβολικό επεισόδιο
RELY trial. ARISTOTLE trial ROCKET trial. ENGAGE-AF-TIMI 48 trial.
Οδηγίες - Mη βαλβιδική Κολπική μαρμαρυγή (παροξυσμική ή μόνιμη) Επί υποψίας KM παρατεταμένο monitoring ρυθμού (30 ημέρες ) ΙΙaC Επί μη βαλβιδικής ΚΜ επιλογή VKA (INR 2-3) (ΙΑ), Apixaban (IA), Dabigatran (ΙB), rivaroxaban (IIaB) Ασπιρίνη (1A) ή συνδυασμός της με κλοπιδογρέλη (IIaB) επί ασθενών που δεν μπορούν να λάβουνvka
Οδηγίες - Mη βαλβιδική Κολπική μαρμαρυγή Η έναρξη αντιπηκτικής αγωγής στους περισσότερους ασθενείς εντός 14 ημερών από ΑΕΕ (ΙΙaB) Καθυστέρηση πέραν των 14 ημερών επί μεγάλου εμφράκτου, αιμορραγικής εκφύλισης εμφράκτου στην αρχική CT, αιμορραγικής διάθεσης, αρρύθμιστης ΑΠ (IIaB)
Οδηγίες - Προσθετικές βαλβίδες VKA (ΙΝR Aορτική : 2-3 Mιτροειδής: 2.5-3.5) Σε μηχανικές βαλβίδες επί ιστορικού ισχαιμικού ΑΕΕ πριν την τοποθέτηση τους προσθήκη ασπιρίνης (75-100mg) στα VKA (Ib) Επί μηχανικών βαλβίδων αν εμφανιστεί ισχαιμικού ΑΕΕ παρά την σωστή αντιπηκτική αγωγή προσθήκη ασπιρίνης (αν δεν ελάμβανε) ή αύξηση δόσης ασπιρίνης στα 325 mg ή αύξηση ΙΝR αφού υπολογισθεί ο κίνδυνος αιμορραγίας (ΙΙaC) Σε ασθενείς με βιοπροσθετικές βαλβίδες αν εμφανιστεί ισχαιμικό ΑΕΕ παρά την αντιαιμοπεταλιακή αγωγή προσθήκη VKA (ΙΝR 2-3) (ΙΙbC)
Οδηγίες - Ρευματική βαλβιδοπάθεια (στένωση μιτροειδούς) Με ΚΜ : VKA (ΙΑ) Χωρίς ΚΜ και χωρίς άλλο πιθανό αίτιο (πχ στένωση καρωτίδος) : VKA αντι αντιαιμοπεταλιακού (ΙΙbC) Επί νέου ισχαιμικού ΑΕΕ παρά την χορήγηση VKA μπορεί να προστεθεί ασπιρίνη (ΙΙbC)
Οδηγίες - Άλλες βαλβιδοπάθειες Επί αορτικής βαλβιδοπάθειας ή βλάβης μιτροειδούς μη ρευματικής αιτιολογίας ή πρόπτωσης μιτροειδούς χορήγηση αντιαιμοπεταλιακού (1C)
Οδηγίες - Οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου και ισχαιμικό ΑΕΕ Επί ισχαιμικού ΑΕΕ κατόπιν οξέος εμφράγματος μυοκαρδίου ως αποτέλεσμα ορατού θρόμβου στο US (1C) ή επί ακινησίας ή δυσκινησίας του καρδιακού τοιχώματος (IIbC) χορήγηση VKA επί 3 μήνες (μαζί με ανταιμοπεταλιακή αγωγή) Σε ασθενείς που δεν ανέχονται τα VKA (όχι για λόγους αιμορραγίας) χορήγηση LMWH,dabigatran, rivaroxaban, or apixaban (IIbC)
Μυοκαρδιοπάθειες Επί παρουσίας θρόμβου VKA για 3 μήνες (ΙC) Επί απουσίας θρόμβου αντιαιμοπεταλιακά ή VKA (ΙΙbB)
Ανοικτό ωοειδές τρήμα Δεν υπάρχουν δεδομένα ότι τα VKA υπερτερούν των αντιαιμοπεταλιακών (ΙΙbC) Επί ΑΕΕ και DVTχορήγηση VKA (ΙΑ). Επί κινδύνου υποτροπής DVT ενδεχόμενο κλείσιμο τρήματος μετά 3μηνη χορήγηση αντιπηκτικών (ΙΙbC) Επί αντένδειξης VKA (μεγάλο έμφρακτο) φίλτρο ΚΚΦ (ΙΙαC) Επι ΑΕΕ χωρίς DVT ανώφελο το κλείσιμο τρήματος
Οδηγίες - Θρομβοφιλία Η σημασία του ελέγχου κληρονομικής θρομβοφιλίας σε ασθενείς με ισχαιμικό ΑΕΕ είναι άγνωστη δεδομένου ότι δεν συμβάλλει αποφασιστικά στην επιλογή της αγωγής (VKA σε ορισμένες περιπτώσεις-iibc -vs αντιαιμοπεταλιακά ) Ο έλεγχος για ομοκυστειναιμία δεν χρειάζεται. Η χορήγηση φυλλικού οξέος η vit B σε ασθενείς με ήπια η μετρία υπερομοκυστειναιμία δεν ενδείκνυται
Οδηγίες - Αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο Έλεγχος ρουτίνας για αντιφωσφολιπιδαιμικα αντισώματα δεν χρειάζεται αν δεν υπάρχει υποψία αντιφωσφολιπιδικού συνδρόμου ή υπάρχει άλλη πιθανολογούμενη αιτία για το ΑΕΕ Σε ασθενείς με ισχαιμικό ΑΕΕ χωρίς σαφή τεκμηρίωση APS και μόνο αpl(+), τα αντιαιμοπεταλιακά είναι ισότιμα με τα VKA και προτιμητέα (ΙΒ) Σε ασθενείς με ισχαιμικό ΑΕΕ και κριτήρια APS θα μπορούσαν να χορηγηθούν VKA (ΙΙbC) αν και δεν υπάρχει ισχυρή ένδειξη ότι υπερτερούν από τα αντιαιμοπεταλιακά
Dave Davies (Kinks) Stroke Rehabilitation Unit 2004
Hope