PNEUMON VOL. 27 No 1 JANUARY-MARCH 2014 ΠΝΕΥΜΩΝ ΤΟΜΟΣ 27 ΤΕΥΧΟΣ 1 ΙΑΝΟΥΑΡΙΟΣ-ΜΑΡΤΙΟς 2014 ΠΝΕΥΜΩΝ ΤΡΙΜΗΝΗ ΙΑΤΡΙΚΗ ΕΚΔΟΣΗ PNEUMON ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΒΡΟΓΧΟΛΟΓΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ ΠΝΕΥΜΟΝΟΛΟΓΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ GREEK BRONCHOLOGIC HELLENIC THORACIC SOCIETY SOCIETY QUARTERLY MEDICAL JOURNAL ISSN 1105-848X e-issn 1791-4914 ΠΛΗΡΩΜΕΝΟ ΤΕΛΟΣ Ταχ. Γραφείο ΚΕΜΠ Αθηνών Αριθμός Άδειας 4/2007 ôåχíïãñáììámed Λ. Μεσογείων 380-15341 Áãßá ÐáñáóêåõÞ AÖÌ: 998414531 www.pneumon.org Cited in: SCOPUS Εmbase Copernicus Index Google Scholar doaj ΑΘΗΝΑ ATHENS
ΠΝΕΥΜΩΝ ΤΡΙΜΗΝΗ ΙΑΤΡΙΚΗ ΕΚΔΟΣΗ PNEUMON ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΒΡΟΓΧΟΛΟΓΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ ΠΝΕΥΜΟNOΛΟΓΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ GREEK BRONCHOLOGIC HELLENIC THORACIC SOCIETY SOCIETY QUARTERLY MEDICAL JOURNAL ÅËËÇÍÉÊÇÓ ÐÍÅÕÌÏÍÏËÏÃÉÊÇÓ ÅÔÁÉÑÅÉÁÓ ΕΠΙΣΗΜΟ ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΟ ΟΡΓΑΝΟ ÅËËÇÍÉÊÇÓ ÂÑÏÃ ÏËÏÃÉÊÇÓ ÅÔÁÉÑÅÉÁÓ Ιδιοκτήτης: ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΒΡΟΓΧΟΛΟΓΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ ISSN 1105-848X e-issn 1791-4914 www.pneumon.org www.mednet.gr/pneumon www.hts.org.gr www.indexcopernicus.com www.scopus.com www.embase.com www.scolar.google.gr www.doaj.org ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ Περιοδικό ΠΝΕΥΜΩΝ Μεσογείων 152 Αθήνα 11527 Νοσοκομείο Νοσημάτων Θώρακος Αθηνών "Η Σωτηρία" Τηλ.: 210 7487723, e-mail: pneumon@hts.org.gr FREE ONLINE ACCESS ΕΤΗΣΙΕΣ ΣΥΝΔΡΟΜΕΣ Eσωτερικού... 20 Μέλη ΕΠΕ - ΕΒΕ... 20 Ειδικευόμενοι - Φοιτητές... 20 Εταιρείες - Οργανισμοί... 20 Βιβλιοθήκες... 20 Εξωτερικού... 50 Εκτύπωση: ΤΕΧΝΟΓΡΑΜΜΑ Λ. Μεσογείων 380, 153 41 Αγία Παρασκευή Τηλ: 210.6000.643, fax: 210.6002295 e-mail: techn@hol.gr Εκδότης: Μ. Στεφανάκης Διευθυντής Σύνταξης: Βοηθοί σύνταξης: Διεθνής Συντακτική Επιτροπή Philippe Astoul (France) Bruno Balbi (Italy) Peter J. Barnes (UK) Robert Baughman (USA) Semra Bilaceroglou (Turkey) Philippe Camus (France) John Catravas (USA) Carlos Robalo Cordeiro (Portugal) Ulrich Costabel (Germany) Vincent Cotin (France) Claudio Donner (Italy) Elisabeth Fireman (Israel) Patricia Haslam (UK) Kazuhiro Ito (UK) Talmadge King (USA) Meinhard Kneussl (Austria) Richard Light (USA) Fernando Martinez (USA) Dario Olivieri (Italy) Paco Panadero (Spain) Panos Pantelidis (UK) Martin Petrek (CZ) Vesna Petrovic (Serbia) Udaya Prakash (USA) Ganesh Raghu (USA) Steven Rennard (USA) Paola Rotoli (Italy) Cuneyt Tetikkurt (Τurkey) Theocharis Theocharides (USA) Argyris Theophilopoulos (USA) George Tselepis (USA) Athol Wells (UK) ΣυντακτικH ΕπιτροπH Δημοσθένης Μπούρος Κώστας Κωστίκας Στέλιος Λουκίδης Πέτρος Μπακάκος Ιωάννης Πνευματικός Γεώργιος Σταθόπουλος Joanna Floros PhD (USA) Μέλη Εθνικής Συντακτικής Επιτροπής Αντώνης Αντωνιάδης (Σέρρες) Νικόλαος Γαλάνης (Θεσ/νίκη) Δημήτριος Γεωργόπουλος (Ηράκλειο) Μίνα Γκάγκα (Αθήνα) Κώστας Γουργουλιάνης (Λάρισα) Γεώργιος Δημόπουλος (Αθήνα) Κώστας Ζαρογουλίδης (Θεσ/νίκη) Κωνσταντίνος Κατής (Αθήνα) Γεώργιος Κολιός (Αλεξανδρούπολη) Επαμεινώνδας Κοσμάς (Αθήνα) Νικόλαος Κουλούρης (Αθήνα) Αντωνία Κουτσούκου (Αθήνα) Σταύρος Κωνσταντινίδης (Αλεξανδρούπολη) Κώστας Κωνσταντίνου (Αθήνα) Σταύρος Κωνσταντόπουλος (Ιωάννινα) Κατερίνα Μαλαγάρη (Αθήνα) Αργύρης Μιχαλόπουλος (Αθήνα) Γεώργιος Μπαλτόπουλος (Αθήνα) Παναγιώτης Μπεχράκης (Αθήνα) Γεώργιος Νάκος (Ιωάννινα) Σπύρος Παπίρης (Αθήνα) Βλάσης Πολυχρονόπουλος (Αθήνα) Κώστας Πρίφτης (Αθήνα) Αντώνης Ρασιδάκης (Αθήνα) Νικόλαος Σιαφάκας (Ηράκλειο) Μιχάλης Τουμπής (Αθήνα) Μάριος Φρουδαράκης (Αλεξανδρούπολη)
ΠΝΕΥΜΩΝ ΤΡΙΜΗΝΗ ΙΑΤΡΙΚΗ ΕΚΔΟΣΗ PNEUMON ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΒΡΟΓΧΟΛΟΓΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ ΠΝΕΥΜΟNOΛΟΓΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ GREEK BRONCHOLOGIC HELLENIC THORACIC SOCIETY SOCIETY QUARTERLY MEDICAL JOURNAL THE HELLENIC THORACIC SOCIETY (HTS) OFFICIAL JOURNAL THE GREEK BRONCHOLOGIC SOCIETY (GBS) Owner: GREEK BRONCHOLOGIC SOCIETY ISSN 1105-848X e-issn 1791-4914 www.pneumon.org www.mednet.gr/pneumon www.hts.org.gr www.indexcopernicus.com www.scopus.com www.embase.com www.scolar.google.gr www.doaj.org Address: PNEUMON Medical Journal Athens Chest Hospital (Sotiria) 152 Messogion Ave. Athens 11527 - Greece Tel.: 210-7487723 e-mail: pneumon@hts.org.gr FREE ONLINE ACCESS Annual Subscriptions Inland... 20 Members of HTS and GBS... 20 Interns-Medical Students... 20 Medical Societies... 20 Medical Libraries... 20 Abroad... 50 Publisher: Technogramma 380 Messogion Ave., 153 41 Athens - Greece Tel.: +30 210 6000643, Fax: +30 210 6002295 e-mail: techn@hol.gr Editor-in-Chief: Associate Editors: Demosthenes Bouros, MD, PhD, FCCP Kostas Kostikas, MD, FCCP Stelios Loukidis, MD, FCCP Petros Bakakos, MD International Board Philippe Astoul (France) Bruno Balbi (Italy) Peter J. Barnes (UK) Robert Baughman (USA) Semra Bilaceroglou (Turkey) Philippe Camus (France) John Catravas (USA) Carlos Robalo Cordeiro (Portugal) Ulrich Costabel (Germany) Vincent Cotin (France) Claudio Donner (Italy) Elisabeth Fireman (Israel) Patricia Haslam (UK) Kazuhiro Ito (UK) Talmadge King (USA) Meinhard Kneussl (Austria) Richard Light (USA) Fernando J. Martinez (USA) Dario Olivieri (Italy) Paco Panadero (Spain) Panos Pantelidis (UK) Martin Petrek (CZ) Vesna Petrovic (Serbia) Udaya Prakash (USA) Ganesh Raghu (USA) Steven Rennard (USA) Paola Rotoli (Italy) Cuneyt Tetikkurt (Τurkey) Theocharis Theocharides (USA) Argyris Theophilopoulos (USA) George Tselepis (USA) Athol Wells (UK) EDITORIAL BOARD Ioannis Pneumatikos, MD, FCCP Georgios Stathopoulos, MD Joanna Floros PhD (USA) National Board Antonis Antoniadis (Serres) George Baltopoulos (Athens) Panagiotis Behrakis (Athens) George Dimopoulos (Athens) Marios Froudarakis (Alexandroupolis) Mina Gaga (Athens) Nikolaos Galanis (Thessaloniki) Demetrios Georgopoulos (Heraklion) Kostas Gourgoulianis (Larisa) Konstantinos Katis (Athens) George Kolios (Alexandroupolis) Stauros Konstantinidis (Alexandroupolis) Kostas Konstantinou (Athens) Stavros Konstantopoulos (Ioannina) Epameinondas Kosmas (Athens) Nikolaos Koulouris (Athens) Antonia Koutsoukou (Athens) Katerina Malagari (Athens) Argyris Michalopoulos (Athens) George Nakos (Ioannina) Spyros Papiris (Athens) Vlasis Polychronopoulos (Athens) Kostas Priftis (Athens) Antonis Rassidakis (Athens) Nikolaos Siafakas (Heraklion) Michael Toumbis (Athens) Kostas Zarogoulidis (Thessaloniki)
ΠΝΕΥΜΩΝ ΤΡΙΜΗΝΗ ΙΑΤΡΙΚΗ ΕΚΔΟΣΗ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΒΡΟΓΧΟΛΟΓΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ ΠΝΕΥΜΟNOΛΟΓΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ GREEK BRONCHOLOGIC HELLENIC THORACIC SOCIETYPNEUMON SOCIETY QUARTERLY MEDICAL JOURNAL Άρθρα Σύνταξης Περιεχόμενα Η προκαλσιτονίνη ως δείκτης βακτηριακής λοίμωξης στους ηλικιωμένους ασθενείς Σ. Ανευλαβής, Κ. Καλτσάς, Δ. Μπούρος...11 Δηλητηρίαση από εισπνοή μονοξειδίου του άνθρακα Ν. Χαβούζης, Ι. Πνευματικός...16 Πρωτότυπη Εργασία Μέτρηση της αποδοτικότητας πνευμονολογικών κλινικών ΕΣΥ και Πανεπιστημιακών Μ. Γείτονα, Λ. Ανδρούτσου, Ν. Κοτσόπουλος, Κ. Γουργουλιάνης... 25 Ανασκόπησεις Σταδιοποίηση μεσοθωρακίου στον καρκίνο του πνεύμονος Αναζήτηση της στρατηγικής με την ιδανική σχέση κόστους-αποτελεσματικότητας Β.Σ. Σκούρας, N.J. Pastis, Β. Πολυχρονόπουλος, G.A. Silvestri...37 Διαγνωστικές προσεγγίσεις στο Άσθμα Κ. Κατσούλης... 68 Εισπνεόμενα αντιβιοτικά για τη θεραπεία της πνευμονίας που σχετίζεται με τον αναπνευστήρα: Μια νέα εποχή! Γ.Θ. Δημόπουλος, M. Kollef, Δ.K. Ματθαίου, Β. Montgomery...81 Εικόνες στην Πνευμονολογία Επιπλοκές γιγάντιων φυσαλίδων Α. Πατάκα, Ε. Σούρλα, Α. Πασπαλά, Ε. Βαΐτση, Π. Αργυροπούλου... 94 Κακόηθες μεσοθηλίωμα πνεύμονα σε νεαρό άνδρα Α. Βουλγαρίδης, Β. Απολλωνάτου, Δ. Λυκούρας, Α. Γιαννόπουλος, Μ. Ηλιοπούλου, Π. Κρανιώτης, Κ. Καρκούλιας, Κ. Σπυρόπουλος... 96 ΠΝΕΥΜΩN Τόμος 27, Τεύχος 1 Ιανουάριος - Μάρτιος 2014
ΠΝΕΥΜΩΝ ΤΡΙΜΗΝΗ ΙΑΤΡΙΚΗ ΕΚΔΟΣΗ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΒΡΟΓΧΟΛΟΓΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ ΠΝΕΥΜΟNOΛΟΓΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ GREEK BRONCHOLOGIC HELLENIC THORACIC SOCIETYPNEUMON SOCIETY QUARTERLY MEDICAL JOURNAL Editorials Contents Procalcitonin as a marker of bacterial infection in elderly patients S. Anevlavis, K. Kaltsas, D. Bouros...13 Carbon monoxide inhalation poisoning N. Chavouzis, I. Pneumatikos...21 Original Study Measuring the efficiency amon and university pulmonary hospital clinics in Greece M. Geitona, L. Androutsou, N. Kotsopoulos, K. Gourgoulianis...31 Reviews Mediastinal Staging in Lung Cancer The quest for a cost-effective strategy V.S. Skouras, N.J. Pastis, V. Polychronopoulos, G.A. Silvestri... 52 Diagnostic approaches in asthma Konstantinos Katsoulis...74 Aerolized antibiotics for the treatment of Ventilator Associated Pneumonia: A new era! G.T. Dimopoulos, M. Kollef, D.K. Matthaiou, Β. Montgomery... 87 Images in Pneumonology Complications of giant bullae A. Pataka, E. Sourla, A. Paspala, E. Vaitsi, P. Argyropoulou... 95 Pleural Mesothelioma in a young male patient A. Voulgaridis, V. Apollonatou, D. Lykouras, A. Giannopoulos, M. Iliopoulou, P. Kraniotis, K. Karkoulias, K. Spiropoulos... 97 PNEUMON Vol. 27, No 1 Ιανουάριος - Μάρτιος 2014
Άρθρο Σύνταξης Η προκαλσιτονίνη ως δείκτης βακτηριακής λοίμωξης στους ηλικιωμένους ασθενείς Σταύρος Ανευλαβής, MD, PhD Κωνσταντίνος Καλτσάς, MD Δημοσθένης Μπούρος, MD, PhD, FCCP Πνευμονολογική Κλινική Δημοκριτείου Πανεπιστημίου Θράκης και Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου Αλεξανδρούπολης Λέξεις Κλειδιά: - Προκαλσιτονίνη - Λοίμωξη - Προγνωστική αξία Αλληλογραφία Δημοσθένης Μπούρος, Πνευμονολογική Κλινική, Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Αλεξανδρούπολης 68100 Αλεξανδρούπολη, Τηλ./Fax: 2551075096 e-mail: debouros@gmail.com Η προκαλσιτονίνη (PCT) αποτελεί ένα πρόδρομο πεπτίδιο της καλσιτονίνης που απελευθερώνεται από τα παρεγχυματικά κύτταρα ως απάντηση στις βακτηριακές τοξίνες με αποτέλεσμα αυξημένα επίπεδα στον ορό σε ασθενείς με βακτηριακές λοιμώξεις. Αντίθετα, τα επίπεδά της έχει βρεθεί ότι ελαττώνονται σε ιογενείς λοιμώξεις. Η διπλή λειτουργία της προκαλσιτονίνης ως πρόδρομο πεπτίδιο της ορμόνης καλσιτονίνη και ως κυτταροκίνη-διαμεσολαβητής, η οποία αυξάνεται σε συστηματικές βακτηριακές λοιμώξεις μαζί με άλλες κυτταροκίνες, οδήγησε στο χαρακτηρισμό της ως ορμονοκίνη. 1 Η προκαλσιτονίνη εμφανίζει μια πρώιμη αύξηση κατά τη λοίμωξη και μια ταχεία ελάττωση όταν η λοίμωξη ελέγχεται από το ανοσοποιητικό σύστημα του ασθενούς με την παράλληλη υποστήριξη αντιβιοτικής θεραπείας. Η προκαλσιτονίνη εμφανίζει συσχέτιση με την έκταση και την σοβαρότητα της λοίμωξης και έχει προγνωστική αξία, καθώς η πορεία της κατά τη λοίμωξη προβλέπει τον κίνδυνο θνητότητας σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς με λοιμώξεις 2 και σε ασθενείς με πνευμονία σχετιζόμενη με αναπνευστήρα. 2-4 Επιπρόσθετα, η παραγωγή της προκαλσιτονίνης, σε αντίθεση με άλλους βιοδείκτες, συμπεριλαμβανομένης της C-αντιδρώσας πρωτεΐνης (CRP), δε φαίνεται να ελαττώνεται σημαντικά με τη χρήση στεροειδών και μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων. 3-5 Η ασφάλεια και η αποτελεσματικότητα της βασιζόμενης στα επίπεδα προκαλσιτονίνης λήψης κλινικών αποφάσεων σχετικά με τη χορήγηση αντιβιοτικών έχει αποδειχθεί σε 14 τυχαιοποιημένες κλινικές μελέτες, οι οποίες διεξήχθησαν σε διαφορετικές κλινικές καταστάσεις και περιελάμβαναν λοιμώξεις ποικίλλουσας βαρύτητας. 6,7 Ένας διαγνωστικός αλγόριθμος έχει προταθεί από τους Schuetz et al, 6 σχετικά με την καθοδήγηση της θεραπείας σε διαφορετικές κλινικές καταστάσεις και με διαφορετικά όρια προκαλσιτονίνης. Στον αλγόριθμο αυτόν οι ασθενείς κατηγοριοποιήθηκαν σε 3 ομάδες κινδύνου: Α) Ασθενείς χαμηλού κινδύνου με μη πνευμονικές λοιμώξεις αναπνευστικού, Β) Μέτριου κινδύνου, πνευμονικές λοιμώξεις στο τμήμα επειγόντων περιστατικών και σε νοσηλευόμενους ασθενείς, Γ) Υψηλού κινδύνου, σε ασθενείς με σήψη, οι οποίοι χρήζουν εισαγωγής στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας. Σε ασθενείς της ομάδας Α, η έναρξη ή συνέχιση αντιβιοτικής αγωγής αποθαρρύνεται ισχυρά ή αποθαρρύνεται, όταν τα επίπεδα της προκαλσιτονίνης είναι <0,1 μg/l και <0,25 μg/l αντίστοιχα. Σε επίπεδα προκαλσιτονίνης >0,25 μg/l και >0,5 μg/l, η χορήγηση αντιβιοτικών ενθαρρύνεται και ενθαρρύνεται ισχυρά αντίστοιχα. Για ασθενείς της
12 ΠΝΕΥΜΩΝ Τεύχος 1ο, Τόμος 27ος, Ιανουάριος - Μάρτιος 2014 ομάδας Β, οι συστάσεις του αλγορίθμου είναι ίδιες με τις αντίστοιχες της ομάδας Α. Στην ομάδα Γ συνιστάται η εμπειρική αντιβιοτική θεραπεία για όλους τους ασθενείς ανεξαρτήτως των επιπέδων προκαλσιτονίνης του ορού (Πίν. 1). Τα επίπεδα της προκαλσιτονίνης ορού, χρησιμοποιώντας τον ίδιο αλγόριθμο, καθορίζουν, επίσης, και τις κλινικές αποφάσεις κατά την παρακολούθηση των ασθενών. Στους ασθενείς της ομάδας Α, η επανάληψη της μέτρησης των επιπέδων προκαλσιτονίνης συνιστάται μόνο σε περίπτωση μη ύφεσης ή επιδείνωσης των συμπτωμάτων. Σε αύξηση των επιπέδων 0.25 μg/l, εξετάζεται το ενδεχόμενο χορήγησης αντιβιοτικών. Σε ασθενείς της κατηγορίας Β που λαμβάνουν ήδη αντιβιοτικά, η διακοπή τους ενθαρρύνεται ισχυρά και ενθαρρύνεται, για επίπεδα προκαλσιτονίνης <0,1μg/l και <0,25μg/l αντίστοιχα, κατά την επανεξέταση. Για επίπεδα 0.25 μg/l και >0,5μg/l, η διακοπή της αντιβιοτικής θεραπείας αποθαρρύνεται και αποθαρρύνεται ισχυρά αντίστοιχα. Σε ασθενείς της κατηγορίας Γ, η διακοπή της αντιβιοτικής αγωγής ενθαρρύνεται ισχυρά σε επίπεδα προκαλσιτονίνης <0,25 μg/l ή σε περίπτωση ελάττωση της τιμής >90% της αρχικής κατά την επανεξέταση. Ενθαρρύνεται σε επίπεδα <0,5 μg/l ή πτώση >80% της αρχική τιμής, αποθαρρύνεται σε επίπεδα 0,5μg/l και αποθαρρύνεται ισχυρά σε επίπεδα 1μg/l. Είναι σημαντικό να τονιστεί ότι ο αλγόριθμος αυτός είναι δυνατόν να παρακαμφθεί σε περίπτωση κλινικής αστάθειας ή σε ασθενείς με υψηλό κίνδυνο κακής έκβασης (ανοσοκατεσταλμένους ή υψηλής κατηγορίας PSI). Η εξασθένηση του ανοσοποιητικού συστήματος, η Πίνακας 1. Επίπεδα προκαλσιτονίνης για την καθοδήγηση της αντιβιοτικής θεραπείας σε διαφορετικές κλινικές καταστάσεις PCT (μg/l) <0.1 Αποθαρρύνεται ισχυρά ΚΛΙΝΙΚΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ A B Γ Αποθαρρύνεται ισχυρά <0.25 Αποθαρρύνεται Αποθαρρύνεται 0.25 Ενθαρρύνεται Ενθαρρύνεται >0.5 Ενθαρρύνεται ισχυρά Ενθαρρύνεται ισχυρά Συνιστάται η χρήση εμπειρικής αντιβιοτικής αγωγής Α: Ασθενείς χαμηλού κινδύνου με μη πνευμονικές λοιμώξεις αναπνευστικού, Β: Μέτριου κινδύνου, πνευμονικές λοιμώξεις στο τμήμα επειγόντων περιστατικών και σε νοσηλευόμενους ασθενείς, Γ: Υψηλού κινδύνου, σε ασθενείς με σήψη, οι οποίοι χρήζουν εισαγωγής στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας. οποία συχνά παρατηρείται σε ηλικιωμένους ασθενείς 8-10, οδηγεί σε άτυπες και συχνά ήπιες (π.χ. χαμηλό εμπύρετο ή και απυρεξία) κλινικές εκδηλώσεις της βακτηριαιμίας, 8,9,11-13 με αποτέλεσμα αύξηση του κινδύνου υποδιάγνωσης και επακόλουθες καθυστερήσεις στην φαρμακευτική αντιμετώπιση της σήψης. Η αξιοπιστία των φλεγμονωδών βιοδεικτών σε πληθυσμούς ηλικιωμένων ασθενών δεν έχει μελετηθεί επαρκώς, καθώς οι προηγούμενες μελέτες περιελάμβαναν ενήλικους και παιδιατρικούς πληθυσμούς. Σε μια πρόσφατη μετα-ανάλυση 4 προηγούμενων μελετών, 14-18 η οποία περιλαμβάνει 760 ασθενείς ηλικίας 65 ετών και άνω, οι S-H Lee et al 19 εκτίμησαν τη διαγνωστική ακρίβεια της προκαλσιτονίνης για τη διάγνωση συστηματικών βακτηριακών λοιμώξεων σε ηλικιωμένους ασθενείς. Τα αποτελέσματα έδειξαν ότι, η προκαλσιτονίνη είναι τόσο ειδική, όσο και ευαίσθητη στη διάγνωση της βαριάς βακτηριακής λοίμωξης σε ηλικιωμένους ασθενείς, ενώ η λευκοκυττάρωση είναι ένας ειδικός (Ειδικότητα: 0.86) αλλά φτωχής ευαισθησίας (Ευαισθησία: 0.26) βιοδείκτης και η CRP αντιστρόφως, ένας υψηλά ευαίσθητος (Ευαισθησία: 0.91) αλλά μη ειδικός (Ειδικότητα: 0.36) βιοδείκτης. Η συνολική ειδικότητα και ευαισθησία για το τεστ προκαλσιτονίνης είναι 0.83 και 0.83, αντίστοιχα. Αν και ο θετικός λόγος πιθανοφάνειας του 4,77 δεν μπορεί να θεωρηθεί επαρκώς υψηλός, ο αρνητικός λόγος πιθανοφάνειας του 0,20 μεταφράζεται σε μία χαμηλή μετά τη δοκιμασία πιθανότητα για αρνητικό αποτέλεσμα σε πληθυσμούς με χαμηλό επιπολασμό σήψης, καθιστώντας την προκαλσιτονίνη ένα χρήσιμο διαγνωστικό εργαλείο αποκλεισμού. Μια προηγηθείσα μετα-ανάλυση και συστηματική ανασκόπηση της προκαλσιτονίνης ως βιοδείκτης βακτηριαιμίας σε φυσιολογικούς ενήλικους πληθυσμούς από τους Simon et al, 20 έδειξε παρόμοια ευαισθησία (0.76) και ειδικότητα (0.70) σε σύγκριση με την παρούσα μελέτη και επομένως η σύγκριση των δυο μετα-αναλύσεων δεν παρέχει στοιχεία που να αποδεικνύουν την γήρανση της ανοσίας για την προκαλσιτονίνη σε πληθυσμούς ηλικιωμένων. Συνοψίζοντας, το τεστ προκαλσιτονίνης, ως βιοδείκτης βακτηριακής λοίμωξης, δε φαίνεται να έχει υποδεέστερη αξία σε πληθυσμούς ηλικιωμένων, μπορεί να φανεί χρήσιμο στον αποκλεισμό της σήψης σε πληθυσμούς με χαμηλό επιπολασμό αυτής, αλλά τα αποτελέσματα θα πρέπει να ερμηνεύονται σε συνδυασμό με τα κλινικά ευρήματα. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ (Βλέπε αγγλικό Κείμενο)
Editorial Procalcitonin as a marker of bacterial infection in elderly patients Stavros Anevlavis, MD, PhD Kostas Kaltsas, MD Demosthenes Bouros, MD, PhD, FCCP Dept of Pneumonology, Medical School, Democritus University of Thrace, Greece Key Words - Procalcitonin - Infection - Diagnostic accuracy Corespondence: Prof. Demosthenes Bouros MD, PhD, FCCP Head, Dept. of Pneumonology, Medical School, Democritus University of Thrace, Alexandroupolis 68100, Greece Tel. & Fax: +30 25510 75096 E-mail: debouros@gmail.com Procalcitonin (PCT) is a peptide precursor of calcitonin that is released by parenchymal cells in response to bacterial toxins, leading to elevated serum levels in patients with bacterial infections; in contrast, procalcitonin is down-regulated in patients with viral infections. The dual function of PCT as a precursor peptide from the hormone calcitonin and a cytokine mediator, which is elevated upon systemic bacterial infections in line with other cytokines, has led to the term hormokine mediator 1. PCT shows an earlier increase upon infection and a more rapid decrease when the infection is controlled by the immune system supported by antibiotic therapy. PCT correlates with the extent and severity of infection and has prognostic implications, as the course of PCT predicts the risk for mortality in critically ill patients with infections 2 and in patients with ventilator-associated pneumonia (VAP) 2-4. Furthermore, the production of PCT, in contrast to other biomarkers including C-reactive protein (CRP), seems not to be significantly attenuated by non-steroidal and steroidal anti-inflammatory drugs 3-5. The efficacy and safety of PCT-guided decision-making regarding antibiotics has been demonstrated in 14 randomized controlled trials in different clinical settings and including infections of varying severity 6,7. A diagnostic algorithm has been proposed by Schuetz et al, 6 regarding the guidance of antibiotic therapy in different clinical settings and with different cut-off points of procalcitonin. In this algorithm, the patients are categorized in 3 groups of risk: A: Low risk, non pneumonic respiratory infections, B: Moderate risk, pneumonic infections in the emergency department and inpatients, C: High risk, sepsis in need of intensive care unit admission. For group A patients, initiation or continuation of antibiotics is strongly discouraged or discouraged respectively, for cut-off points <0.1μg/l and <0.25μg/l respectively. For cut off-points 0.25μg/l and >0.5μg/l, antibiotics are encouraged and strongly encouraged respectively. For group B patients, the recommendations of the algorithm are the same as for group A patients. For group C patients, empirical antibiotics are recommended for all patients irrespectively of the PCT value (Table 1). Levels of serum procalcitonin, using the same algorithm, were also used to determine follow-up decisions. In group A patients, follow-up procalcitonin measurements within 1-2 days are recommended only in case of non-resolving or worsening symptoms. An increase of 0.25 μg/l
14 PNEUMON Number 1, Vol. 27, January - March 2014 Table 1. Procalcitonin for guidance of antibiotic treatment in different clinical settings. PCT (μg/l) <0.1 Strongly discouraged Clinical setting A B C Strongly discouraged <0.25 Discouraged Discouraged 0.25 Encouraged Encouraged >0.5 Strongly Encouraged Strongly Encouraged Empirical antibiotics strongly recommended A: Low risk patients, non-pneumonic respiratory infections, B: moderate risk, pneumonic infections in the emergency department and inpatients, C: high risk, sepsis in need of intensive care unit admission favors the use of antibiotics. In group B patients already on antibiotics, discontinuation of antibiotic treatment is strongly encouraged for procalcitonin levels of <0.1μg/l and encouraged for levels <0.25μg/l, at follow up. For cut off-points 0.25 μg/l and >0.5μg/l, discontinuation of antibiotics is discouraged and strongly discouraged respectively. In group C patients, discontinuation of antibiotic treatment is strongly encouraged if procalcitonin levels drop to <0.25 μg/l or in case of a >90% drop of the initial value at follow-up; encouraged for a cut-off point of <0.5μg/l or a >80% drop, discouraged when procalcitonin levels are 0.5μg/l and strongly discouraged for a cut-off point of 1.0μg/l. Importantly, the algorithm can be over-ruled in case of clinical instability or patients at risk of adverse outcome ( immunocompromised or high PSI score). The decline in immune function often observed in elderly patients 8-10 results in atypical and frequently subtle (e.g. mild fever or even apyrexia) clinical presentations of bacteremia 8,9,11-13, increasing the risk of under diagnosis and subsequent delays in treatment of sepsis. The usefulness of inflammatory biomarkers such as procalcitonin in older patient populations has not been adequately studied, as most previous studies included adult or pediatric patients. In a recent meta-analysis of four studies 14-18 with a total of 760 patients, aged 65 years and older, Lee et al, 19 evaluated the diagnostic accuracy of procalcitonin for the identification of systemic bacterial infections in elderly patients. The results showed that, procalcitonin test is both specific and sensitive in the diagnosis of severe bacterial infection in elderly patients while leukocytosis is a specific (Specificity: 0.86), but poorly sensitive (Sensitivity: 0.26) biomarker and CRP test is highly sensitive (Sensitivity: 0.91) but non-specific (Specificity: 0.36) test. The pooled specificity and sensitivity for the procalcitonin test was 0.83 and 0.83, respectively. While the test s positive likelihood ratio of 4.77 is not considered to be sufficiently high, it s negative likelihood ratio of 0.20 suggests a low posttest probability for a negative result in populations with a low prevalence of sepsis making it a useful ruleout diagnostic tool. A previous meta-analysis and systematic review of procalcitonin as a bacteremia biomarker in normal adult populations by Simon et al, 20 showed a similar sensitivity (0.76, 95% CI: 0.66 0.84) and specificity (0.70, 95% CI: 0.60 0.79) to the present study, and thus, comparison of the two meta-analyses does not provide evidence of immune senescence for the procalcitonin test in elderly patients. In conclusion, procalcitonin test, as a biomarker of bacterial infection has not been shown to have an inferior performance in elderly populations, may be useful for ruling out sepsis in low prevalence populations, but test results should be interpreted in the context of clinical findings. References 1. Muller B, White JC, Nylen ES, et al. Ubiquitous expression of the calcitonin-i gene in multiple tissues in response to sepsis. J Clin Endocrinol Metab 2001;86:396-404. 2. Jensen JU, Heslet L, Jensen TH, et al. Procalcitonin increase in early identification of critically ill patients at high risk of mortality. Crit Care Med 2006;34:2596-2602. 3. Christ-Crain M, Muller B. Procalcitonin in bacterial infections- -hype, hope, more or less? Swiss Med Wkly, 2005;135(31-32):451-460. 4. Muller B, Peri G, Doni A, et al. High circulating levels of the IL-1 type II decoy receptor in critically ill patients with sepsis: association of high decoy receptor levels with glucocorticoid administration. J Leukoc Biol 2002;72:643-649. 5. de Kruif LL, Giebelen IA, Struck J, et al. The influence of corticosteroids on the release of novel biomarkers in human endotoxemia. Intensive Care Med 2008;34:518-522. 6. Schuetz P, Chiappa V, Briel M, et al. Procalcitonin algorithms for antibiotic therapy decisions: a systematic review of randomized controlled trials and recommendations for clinical algorithms. Arch Intern Med 2011;171:1322-1331. 7. Schuetz P, Muller B, Christ-Crain M, et al. Procalcitonin to initiate or discontinue antibiotics in acute respiratory tract infections. Cochrane Database Syst Rev, 2012. 9: p. CD007498. 8. Ackermann RJ, Monroe PW. Bacteremic urinary tract infection in older people. J Am Geriatr Soc 1996;44:927-933.
PNEUMON Number 1, Vol. 27, January - March 2014 15 9. Lee CC, IJ Chang, YC Lai, et al. Epidemiology and prognostic determinants of patients with bacteremic cholecystitis or cholangitis. Am J Gastroenterol 2007;102:563-569. 10. Gutierrez F, Masia M. Improving outcomes of elderly patients with community-acquired pneumonia. Drugs Aging 2008;25: 585-610. 11. Fernandez-Sabe N, Carratala J, Roson B, et al. Communityacquired pneumonia in very elderly patients: causative organisms, clinical characteristics, and outcomes. Medicine (Baltimore), 2003;82:159-69. 12. Lee CC, Chen SY, Chang IJ, et al, Comparison of clinical manifestations and outcome of community-acquired bloodstream infections among the oldest old, elderly, and adult patients. Medicine (Baltimore), 2007;86:138-44. 13. van Duin D. Diagnostic challenges and opportunities in older adults with infectious diseases. Clin Infect Dis 2012;54:973-978. 14. Caterino JM, Scheatzle MD, Forbes ML, et al. Bacteremic elder emergency department patients: procalcitonin and white count. Acad Emerg Med 2004;11:393-396. 15. Lai CC, Chen SY, Wang CY, et al. Diagnostic value of procalcitonin for bacterial infection in elderly patients in the emergency department. J Am Geriatr Soc 2010;58:518-522. 16. Steichen O, Bouvard E, Grateau G, et al. Diagnostic value of procalcitonin in acutely hospitalized elderly patients. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2009;28:1471-1476. 17. Stucker F, Herrmann F, Graf JD, et al. Procalcitonin and infection in elderly patients. J Am Geriatr Soc 2005;53:1392-1395. 18. Dwolatzky T, Olshtain-Pops K, Yinnon AM, et al. Procalcitonin in the elderly: normal plasma concentrations and response to bacterial infections. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2005;24:763-765. 19. Lee SH, Chan RC, Wu JY, et al. Diagnostic value of procalcitonin for bacterial infection in elderly patients - a systemic review and meta-analysis. Int J Clin Pract 2013;67:1350-1357. 20. Simon L, Gauvin F, Amre DK, et al. Serum procalcitonin and C-reactive protein levels as markers of bacterial infection: a systematic review and meta-analysis. Clin Infect Dis, 2004;39:206-217.
Άρθρο Σύνταξης Δηλητηρίαση από εισπνοή μονοξειδίου του άνθρακα Νικόλαος Χαβούζης, 1 Ιωάννης Πνευματικός 2 1 Πνευμονολόγος, 2 Πνευμονολόγος/Εντατικολόγος, Μονάδα Εντατικής Θεραπείας, Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Αλεξανδρούπολης Λέξεις κλειδιά: - Μονοξείδιο του άνθρακα - Ανθρακυλαιμοσφαιρίνη - Υπερβαρικό οξυγόνο ΠΕΡIΛΗΨΗ. Η εισπνοή μονοξειδίου του άνθρακα (CO) είναι μια σχετικά συχνή αιτία τοξικότητας, που μπορεί να περνά απαρατήρητη εξαιτίας της μη ειδικής κλινικής εκδήλωσής της. Το κεντρικό νευρικό σύστημα και το καρδιαγγειακό σύστημα αποτελούν τους σημαντικότερους στόχους προσβολής μέσω μηχανισμών που σχετίζονται με την αυξημένη χημική συγγένεια των αιμο-πρωτεϊνών προς το CO και, τελικά, οδηγούν σε υποξικές και υπεροξειδωτικές βλάβες. Η διάγνωση της δηλητηρίασης από εισπνοή CO μπορεί να απαιτεί υψηλό δείκτη υποψίας. Η οξυγονοθεραπεία αποτελεί τη βασική θεραπευτική αγωγή, ενώ, μπορεί να χρειαστεί υποστήριξη των ζωτικών λειτουργιών, αν εμφανιστούν αιμοδυναμικές, αναπνευστικές ή νευρολογικές επιπλοκές. Όψιμες νευροψυχιατρικές διαταραχές είναι πιθανές και για την πρόληψη τους φαίνεται ότι μπορεί να ωφελήσει η έγκαιρη θεραπεία με υπερβαρικό οξυγόνο. Πνεύμων 2014, 27(1):16-20. Εισαγωγή Αλληλογραφία Ιωάννης Πνευματικός Καθηγητής Εντατικής Θεραπείας Δημοκρίτειο Πανεπιστήμιο Θράκης Διευθυντής ΜΕΘ ΠΓΝ Αλεξανδρούπολης Τηλ.: +30 2551075081, +30 6932 529360 Fax: +30 2551030423 e-mail: ipnevmat@med.duth.gr Στις ΗΠΑ, κάθε χρόνο, η δηλητηρίαση από μονοξείδιο του άνθρακα (CO) ευθύνεται για 45.000 περίπου επισκέψεις στα Τμήματα Επειγόντων Περιστατικών και για 5.000-6.000 θανάτους 1 Οι πυρκαγιές και τα αέρια από καύσεις που απελευθερώνονται σε ανεπαρκώς αεριζόμενους κλειστούς χώρους αποτελούν τις συχνότερες καταστάσεις όπου μπορεί να συμβεί σοβαρή ή/και θανατηφόρα δηλητηρίαση από CO. Ηπιότερα συμπτώματα μπορεί να προκαλούνται από αύξηση της συγκέντρωσης του CO στον ατμοσφαιρικό αέρα (συνθήκες αυξημένης κίνησης οχημάτων στους δρόμους, βιομηχανοποιημένες αστικές περιοχές, επαγγελματική έκθεση σε CO). 2 Τα τελευταία χρόνια η δηλητηρίαση από CO χαίρει μιας δυσάρεστης δημοτικότητας στην Ελλάδα της οικονομικής κρίσης, εξαιτίας της αυξημένης οικιακής χρήσης εσωτερικών θερμαντικών συσκευών (συχνά αυτοσχέδιων) που βασίζονται σε καύσεις αντί για κεντρικού τύπου εγκαταστάσεις ή ηλεκτρικά θερμαντικά σώματα.
ΠΝΕΥΜΩΝ Τεύχος 1ο, Τόμος 27ος, Ιανουάριος - Μάρτιος 2014 17 Παθογένεια Η παθογένεια της δηλητηρίασης με CO περιλαμβάνει την κλασική ιστική υποξία καθώς και την προσφάτως μελετημένη απευθείας κυτταρική βλάβη μέσω ανοσολογικών και φλεγμονωδών μηχανισμών. Η ιστική υποξία είναι το αποτέλεσμα της πολύ μεγαλύτερης (210 περίπου φορές) χημικής συγγένειας της αιμοσφαιρίνης (Hgb) προς το CO σε σχέση με το Ο 2. Πιο συγκεκριμένα, το CO ελαττώνει το περιεχόμενο O 2 του αρτηριακού αίματος (CaO 2), επειδή το εκτοπίζει από την Hgb, και παίρνει τη θέση του για να σχηματίσει την ανθρακυλαιμοσφαιρίνη (COHgb). Επιπλέον, το CO προκαλεί αριστερή μετατόπιση της καμπύλης αποδέσμευσης της εναπομείνασας οξυαιμοσφαιρίνης για το Ο 2, μειώνοντας ακόμα περισσότερο την απόδοση του O 2 στους ιστούς 3 (Εικόνα 1). Αυτή η «σχετική αναιμία» μπορεί να προκαλέσει άμεση υποξική βλάβη σε ευαίσθητα όργανα όπως η καρδιά και ο εγκέφαλος. Η κυτταρική τοξικότητα του CO σχετίζεται με την μεγάλη χημική συγγένεια που εμφανίζει το μόριό του για τις άλλες αιμοπρωτεΐνες, συμπεριλαμβανομένων των κυτοχρωμάτων, της μυοσφαιρίνης και της κυκλάσης της γουανίνης. 4 Η σύνδεση του CO με τα κυτοχρώματα παρεμποδίζει την παραγωγή ενέργειας στα μιτοχόνδρια μέσω μηχανισμών παραγωγής ελευθέρων ριζών. 5 Η μυοσφαιρίνη που συνδέεται με το CO αναστέλλει τη μεταφορά του Ο 2 προς τα μιτοχόνδρια προκαλώντας υποξία του μυοκαρδίου και των σκελετικών μυών, απευθείας κυτταρική νέκρωση και ραβδομυόλυση. 6 Η προσβολή του ΚΝΣ επέρχεται αμέσως με την αποδέσμευση του CO στο επίπεδο των νευρώνων οπότε και προκαλείται υπερέκκριση γλουταμικού, είσοδος ιόντων Ca ++ στα κύτταρα, βλάβη από σχηματισμό ελεύθερων δραστικών ριζών που, επιπλέον, ενεργοποιούν τα ουδετερόφιλα με τελικό αποτέλεσμα την υπεροξείδωση των λιπιδίων, το θάνατο των νευρικών κυττάρων και την απομυελίνωση. 7 Κλινική εικόνα Εικόνα 1. Η συνεχής γραμμή απεικονίζει τη φυσιολογική καμπύλη διαχωρισμού της αιμοσφαιρίνης, η διακεκομμένη τη μείωση της συγκέντρωσης της αιμοσφαιρίνης κατά 50% (αναιμία) και η στικτή την ύπαρξη ανθρακυλαιμοσφαιρίνης (COHgb) σε ποσοστό, επίσης, 50%. Η μετακίνηση της καμπύλης της COHgb προς τα αριστερά υποδεικνύει την επιπλέον μείωση της απόδοσης του Ο 2 στους ιστούς σε σύγκριση με την απλή αναιμία. Η μερική πίεση του Ο 2 όταν η αιμοσφαιρίνη έχει αποδώσει το 50% του διαθέσιμου Ο 2 είναι, περίπου, 16 mmhg (Pv 1O 2), όταν η COHgb είναι 50%. Αντίθετα, όταν υπάρχει μείωση της αιμοσφαιρίνης κατά 50% (αναιμία), η αντίστοιχη μερική πίεση του Ο 2 θα είναι περίπου 26 mm Hg (Pv 2O 2). Ο εγκέφαλος και το μυοκάρδιο λόγω του αυξημένου μεταβολισμού τους και, κατά συνέπεια, των αυξημένων αναγκών τους σε Ο 2, έχουν μεγαλύτερη ευαισθησία στη δηλητηρίαση με CO. Παρά την πληθώρα των νέων μηχανισμών εξήγησης των βλαβών από εισπνοή CO δε θα πρέπει να παραβλέπεται η άμεση υποξαιμική δράση, ειδικά σε περιπτώσεις εγκεφαλικής βλάβης ασθενών με υποκείμενη καρδιακή ή /και αναπνευστική νόσο. Επομένως, ορισμένες πληθυσμιακές ομάδες ασθενών (όπως π.χ. αυτές με στεφανιαία νόσο, χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια), μπορεί να είναι περισσότερο ευάλωτες στις επιδράσεις του CO και μπορεί να εμφανίσουν συμπτώματα υποξίας ή, ακόμα, και θάνατο σε χαμηλότερα, από τα αναμενόμενα, επίπεδα COHgb. Τα συμπτώματα της δηλητηρίασης από CO αρχίζουν, συνήθως, με πονοκέφαλο (>80%) και κλιμακώνονται, παράλληλα με την αύξηση της συγκέντρωσης της COHgb στο αίμα, με δύσπνοια, προκάρδιο άλγος, ναυτία, εμετό, διαταραχές της κριτικής ικανότητας και της όρασης, κόπωση, σύγχυση, σπασμούς, κώμα, κυκλοφορική και αναπνευστική ανεπάρκεια και θάνατο. Τα κυριότερα συμπτώματα προέρχονται από το ΚΝΣ, πιθανώς εξαιτίας της υποξίας, η οποία προκαλεί εγκεφαλικό οίδημα και αύξηση της ενδοκράνιας πίεσης. Αν και, γενικά, τα συμπτώματα εμφανίζονται με την παραπάνω σειρά, δηλαδή ανάλογα με τα επίπεδα COHgb, δεν υπάρχει σαφής συσχέτιση μεταξύ της βαρύτητας των κλινικών εκδηλώσεων και της
18 ΠΝΕΥΜΩΝ Τεύχος 1ο, Τόμος 27ος, Ιανουάριος - Μάρτιος 2014 συγκέντρωσης COHgb στο αίμα, πιθανώς εξαιτίας της επίδρασης και άλλων παραγόντων, όπως τα συνυπάρχοντα νοσήματα, η ηλικία, η διάρκεια της έκθεσης και η γενετική προδιάθεση. 2 Εκτός από τις οξείες κλινικές εκδηλώσεις ορισμένοι ασθενείς μπορεί να εμφανίσουν ένα όψιμο νευροψυχιατρικό σύνδρομο 3 μέχρι 240 ημέρες μετά την έκθεση τους σε CO. Αυτό, γενικά, συμβαίνει μάλλον απρόβλεπτα, και, παρόλο που έχουν αναφερθεί κάποιοι παράγοντες κινδύνου, ωστόσο, δεν υπάρχει κάποιο ασφαλές προγνωστικό κριτήριο, συμπεριλαμβανομένων της συγκέντρωσης της COHgb και της σοβαρότητας της οξείας εκδήλωσης. Ακόμα και οι ασθενείς που κατά την οξεία φάση δεν είχαν εμφανή νευροψυχιατρικά συμπτώματα, μπορεί να παρουσιάσουν, σε δεύτερο χρόνο, ελλείμματα, που κυμαίνονται από λεπτές αλλαγές στη συμπεριφορά ή ήπιες γνωσιακές διαταραχές μέχρι σοβαρή άνοια, ψυχώσεις, παρκινσονισμό και ακράτεια. Οι αναφερόμενες αλλαγές στη συμπεριφορά περιλαμβάνουν διαταραχές της προσοχής, της εκτελεστικής ικανότητας, της ευφράδειας, των κινητικών και οπτικοχωρικών δεξιοτήτων, της μάθησης, της βραχυπρόθεσμης μνήμης και της κοινωνικής και συναισθηματικής προσαρμογής. Τα όψιμα νευροψυχιατρικά επακόλουθα εμφανίζονται μέχρι και στο 50% των ασθενών με >10% COHgb, έχουν μια μέση λανθάνουσα φάση 3 εβδομάδων από την οξεία έκθεση και, γενικά, έχουν σχετικά καλή πρόγνωση (50-70% ύφεση σε ένα έτος). 1 Διάγνωση Η διάγνωση της δηλητηρίασης από εισπνοή CO βασίζεται στην τριάδα: 1) πρόσφατο ιστορικό συμβατό με έκθεση σε CO, 2) συμπτώματα που υπαινίσσονται δηλητηρίαση από CO και, 3) αυξημένη συγκέντρωση COHgb στο αίμα. Δεν υπάρχει κάποιο ιδιαίτερο σύμπτωμα ή συνδυασμός συμπτωμάτων που να μπορεί να επιβεβαιώσει ή/και ν αποκλείσει τη διάγνωση. Τα πιο συχνά είναι η κεφαλαλγία, η ναυτία, ο εμετός, η διανοητική σύγχυση, η κόπωση, το θωρακικό άλγος, η δύσπνοια, και η απώλεια των αισθήσεων. Η «κερασέρυθρη» χροιά του δέρματος ή των βλεννογόνων, που οφείλεται στην πιο «ανοιχτή» απόχρωση του ερυθρού που έχει στα τριχοειδή η COHgb, σε σύγκριση με την O 2Hgb, για να γίνει εμφανής προϋποθέτει θανατηφόρα έκθεση σε CO και, επομένως, θα πρέπει να θεωρείται μάλλον εύρημα της νεκροψίας παρά έγκυρο κλινικό σημείο. 8 Η κλινική υποψία βασίζεται σε διάφορα, όχι απαραίτητα ιατρικά δεδομένα (πχ κοινωνικοοικονομική κατάσταση, ενδεχόμενη απόπειρα αυτοκτονίας, επάγγελμα και επαγγελματική κατάσταση, εποχική επίπτωση κατά τις κρύες μέρες), όπως επίσης και στο ιατρικό ιστορικό, όπως πχ της στεφανιαίας νόσου και των καρδιακών αρρυθμιών. Η κλινική διερεύνηση θα πρέπει να επεκτείνεται και προς τα υπόλοιπα μέλη (συγγενείς, συγκάτοικοι, συνάδελφοι) που, ενδεχομένως, έχουν κοινή έκθεση σε CO μέσα τον ίδιο χώρο. Αν από το ιστορικό προκύψει ότι η πηγή της δηλητηρίασης από CO μπορεί να είναι ένας κατοικήσιμος, δημόσιος ή επαγγελματικός χώρος που θέτει σε κίνδυνο τη δημόσια υγεία, θα πρέπει να ενημερωθούν άμεσα οι αρμόδιες υπηρεσίες πολιτικής προστασίας. Η κλινική διάγνωση της δηλητηρίασης από CO θα πρέπει να επιβεβαιώνεται με την αυξημένη συγκέντρωση της COHgb, είτε σε φλεβικό είτε σε αρτηριακό δείγμα αίματος. Τα επίπεδα COHgb μπορεί να επηρεάζονται από το κάπνισμα, την ατμοσφαιρική συγκέντρωση CO, τη διάρκεια της έκθεσης, το χρονικό διάστημα από τη διακοπή της έκθεσης μέχρι και τη λήψη του δείγματος αίματος και την τυχούσα χορήγηση Ο 2 πριν τη στιγμή της δειγματοληψίας. Οι φυσιολογικές τιμές της COHgb για μη καπνιστές είναι <2% και για καπνιστές 3-12%. Τα συνήθη επίπεδα COHgb των καπνιστών κυμαίνονται εντός του εύρους 3-5% και, σπάνια, ξεπερνούν το 10%. Πρακτικά, για τους καπνιστές ισχύει ο γενικός κανόνας της αύξησης της COHgb κατά 2,5% για κάθε πακέτο/μέρα. 8 Οι ατμοσφαιρικές συγκεντρώσεις σε CO που θεωρούνται ασφαλείς από τον Π.Ο.Υ. κυμαίνονται από 87 ppm (100 mg/ m 3 ) για 15 min, ως 8,7 ppm (10 mg/m 3 ) για 8 h, ενώ, έκθεση οποιασδήποτε διάρκειας σε αέρα που περιέχει >100 ppm πρέπει να θεωρείται επικίνδυνη για την ανθρώπινη υγεία. 9 Η συγκέντρωση της COHgb στο δείγμα αίματος ενός θύματος κατά την κλινική του διερεύνηση πρέπει να ερμηνεύεται σύμφωνα με τη διάρκεια ημίσειας ζωής (T 1/2) του CO στο αίμα. Η χορήγηση 100% νορμοβαρικού O 2 επιταχύνει την απομάκρυνση του CO από την Hgb, ελαττώνοντας την T 1/2 στα 75 min περίπου, σε σύγκριση με αυτήν των 320 min που ισχύει για την αναπνοή στον ατμοσφαιρικό αέρα. 10 Περεταίρω μείωση της T 1/2 στα 20 min μπορεί να επιτευχθεί με τη χρήση υπερβαρικού O 2 (ΗΒΟ 2). 2 Για παράδειγμα, ένα θύμα δηλητηρίασης με CO με αρχική συγκέντρωση COHgb 30%, που αναπνέει νορμοβαρικό Ο 2 σε συγκέντρωση 100% μετά από 2 ώρες, μέχρι τη μεταφορά του στο τμήμα επειγόντων, μπορεί να έχει μια μέτρια τιμή συγκέντρωσης της COHgb στο αίμα, πχ 10% ή και λιγότερο. Επομένως, όταν υπάρχει υποψία δηλητηρίασης με CO και, για τη σωστότερη εκτίμηση της κατάστασης του θύματος, είναι σημαντικό να λαμβάνεται κατάλληλο δείγμα αίματος για τη μέτρηση της COHgb όσο το δυνατόν πιο έγκαιρα, αν είναι δυνατό ήδη στον τόπο της δηλητηρίασης.
ΠΝΕΥΜΩΝ Τεύχος 1ο, Τόμος 27ος, Ιανουάριος - Μάρτιος 2014 19 Δυο σημαντικά σημεία απαιτούν ιδιαίτερη προσοχή για τη σωστή εκτίμηση της ιστικής οξυγόνωσης ενός θύματος που υπέστη δηλητηρίαση με CO. Πρώτον, κατά την ερμηνεία της ανάλυσης των αερίων αίματος ο ιατρός θα πρέπει να γνωρίζει αν η αναγραφόμενη τιμή του κορεσμού της αιμοσφαιρίνης είναι πραγματικά μετρημένη ή υπολογισμένη. Οι σύγχρονοι αναλυτές αερίων αίματος μετρούν άμεσα τις συγκεντρώσεις της οξυαιμοσφαιρίνης, της ανθρακυλαιμοσφαιρίνης, και της μεθαιμοσφαιρίνης με τη μέθοδο της φασματοφωτομέτρησης και αναφέρουν τις αντίστοιχες τιμές ως μετρούμενες. Σε μερικά, όμως, παλαιότερα μοντέλα αναλυτών ο αναφερόμενος ως κορεσμός της Hgb στην πραγματικότητα δεν έχει μετρηθεί άμεσα αλλά έχει υπολογισθεί βάσει αλγορίθμων που χρησιμοποιούν τη φυσιολογική καμπύλη αποδέσμευσης και την τιμή του ph χωρίς, όμως, να λαμβάνεται υπόψη η πραγματική συγκέντρωση της COHgb στο δείγμα. Δεύτερον, τα τυπικά παλμικά οξύμετρα που λειτουργούν με 2 μήκη κύματος (660 και 990 nm) δεν μπορούν να διαχωρίσουν την O 2Hgb από την COHgb, γιατί τα δυο μόρια απορροφούν την ακτινοβολία σε παραπλήσιο μήκος κύματος. Καμία κλινικά σημαντική διαφορά στην αναγραφόμενη τιμή ενός τυπικού παλμικού οξύμετρου δεν θα φανεί, εωσότου τα επίπεδα της COHgb φτάσουν πάνω από 40%, πράγμα που τα καθιστά εντελώς αναξιόπιστα. Στην αγορά διατίθενται, από το 2005, ειδικά παλμικά οξύμετρα για το CO. Ωστόσο, για τη λήψη κλινικών αποφάσεων δεν συνιστάται η αντικατάσταση της δειγματοληψίας με αντίστοιχη μη επεμβατική μέτρηση. 8 Αντιμετώπιση Η θεραπεία πρώτης γραμμής σε όλες τις περιπτώσεις δηλητηρίασης από CO συνίσταται στη χορήγηση υψηλής συγκέντρωσης Ο 2, είτε μέσω μάσκας μη-επανεισπνοής, είτε μέσω μηχανικού αερισμού, όταν ο ασθενής είναι διασωληνωμένος. 11 Το ενδεχόμενο της διασωλήνωσης και της μεταφοράς σε Μ.Ε.Θ. πρέπει να εκτιμάται στις περιπτώσεις όπου λόγω της νευρολογικής κατάστασης απειλείται η βατότητα του ανώτερου αεραγωγού ή υπάρχουν εκδηλώσεις αιμοδυναμικής ή αναπνευστικής ανεπάρκειας. Η οξυγονοθεραπεία επιταχύνει την απομάκρυνση του CO από τις αιμοπρωτεΐνες και βελτιώνει την ιστική οξυγόνωση. Δεν υπάρχουν κλινικές δοκιμές που να τεκμηριώνουν την αποτελεσματικότητα της οξυγονοθεραπείας, ωστόσο, είναι λογικό να συνιστάται η χορήγηση υψηλής συγκέντρωσης Ο 2, το συντομότερο δυνατό, ακόμα σε προνοσοκομειακό επίπεδο σε όλες τις περιπτώσεις πιθανής δηλητηρίασης από CO. Η χορήγηση Ο 2 πρέπει να συνεχίζεται τουλάχιστο έως ότου τα επίπεδα της COHgb επανέλθουν σε φυσιολογικές τιμές (<3%) και τα συμπτώματα υποχωρήσουν, (συνήθως σε 6 ώρες). Η χορήγηση υπερβαρικού οξυγόνου (HBO) αποτελεί μια έγκυρη εναλλακτική επιλογή έναντι της χορήγησης νορμοβαρικού οξυγόνου (ΝΒΟ). Όμως, οι σχετικές δυσκολίες στην εφαρμογή της, η περιορισμένη διαθεσιμότητα, το υψηλό κόστος και τα γραφειοκρατικά προβλήματα, περιορίζουν στη καθημέραν πράξη, τη χρήση της. Αρκετές μελέτες έχουν συγκρίνει τη χορήγηση HBO και ΝΒΟ, χωρίς, όμως, να έχει αποδειχτεί ότι το HBO μειώνει τη θνητότητα. Ωστόσο, οι περισσότερες ενδείξεις συνηγορούν για βελτίωση της πρόγνωσης του όψιμου νευροψυχιατρικού συνδρόμου κατά τον πρώτο χρόνο μετά την έκθεση. 8 Στους παράγοντες κινδύνου για μακροπρόθεσμες γνωσιακές διαταραχές σε ασθενείς που δεν έχουν θεραπευθεί με ΗΒΟ συμπεριλαμβάνονται η ηλικία (>36 έτη), η διάρκεια έκθεσης (>24 h), η απώλεια των αισθήσεων και η συγκέντρωση COHgb (>25%). 12 Συνιστάται, αν αυτή είναι εφικτή, η χορήγηση HBO θεραπείας μέσα σε 24 h σε ασθενείς με παράγοντες κινδύνου, ακόμα και αν αυτοί είναι κλινικά σταθεροί και δεν θεωρείται πιθανό να καταλήξουν εξαιτίας της δηλητηρίασης από CO. 11 Η χορήγηση ΗΒΟ θεωρείται ασφαλής κατά την κυοφορία και συνιστάται σε εγκύους ανεξαρτήτως της βαρύτητας της δηλητηρίασης. Η βέλτιστη δόση και η συχνότητα της θεραπείας δεν έχουν καθοριστεί. Πρακτικά, τις αποφάσεις λαμβάνει ο υπεύθυνος της υπερβαρικής μονάδας και, συνήθως, γίνονται μέχρι 3 συνεδρίες με πίεση 3 atm, αν τα συμπτώματα επιμένουν. 13 Αν για την έκθεση στο CO υπάρχει η υποψία απόπειρας αυτοκτονίας, θα πρέπει να διενεργηθούν τοξικολογικές εξετάσεις για χρήση φαρμάκων, χημικών ή αλκοόλης. Οι διαταραχές του επιπέδου συνείδησης που δεν εξηγούνται από την έκθεση στο CO ή/και επιμένουν για αρκετές ώρες μετά από την οξυγονοθεραπεία είναι ενδεικτικές συνδυασμένης τοξικότητας. 14 Η σοβαρή μεταβολική οξέωση (ph <7,20 ή τιμές γαλακτικού >10 mmol/l) σχετίζεται με αυξημένη βραχυπρόθεσμη θνητότητα (30-50%) και σε αυτές τι περιπτώσεις είναι πιθανή η ταυτόχρονη δηλητηρίαση από κυανιούχα, ιδίως όταν πηγή του CO είναι πυρκαγιά. Συνιστάται η εμπειρική αγωγή με το αντίδοτο υδροξυκοβαλαμίνη. 15 Οι ασθενείς με συνυπάρχοντα καρδιολογικά προβλήματα είναι πιο πιθανό να εμφανίσουν χαρακτηριστικά ισχαιμίας όπως στηθάγχη, οξύ έμφραγμα, διαταραχές της αγωγιμότητας και αιφνίδιο θάνατο 2. Όλοι οι ασθενείς που επιζούν μετά από δηλητηρίαση από CO θα πρέπει να επανεκτιμηθούν κλινικά 1-2 μήνες μετά το συμβάν για να
20 ΠΝΕΥΜΩΝ Τεύχος 1ο, Τόμος 27ος, Ιανουάριος - Μάρτιος 2014 ελεγχθεί η ενδεχόμενη ανάπτυξη γνωσιακών διαταραχών. Διαταραχές της μνήμης, κατάθλιψη, ανησυχία, αναριθμησία (αδυναμία εκτέλεσης υπολογισμών) και κινητικές διαταραχές είναι σπάνιες, ωστόσο, κάποιες μελέτες δείχνουν ότι η θνητότητα μετά από επεισόδιο δηλητηρίασης από CO είναι αυξημένη, σε σύγκριση με το γενικό πληθυσμό, γεγονός που μπορεί να οφείλεται σε ατυχήματα που σχετίζονται με τις παραπάνω αναφερόμενες διαταραχές. Οι ασθενείς με καρδιακή βλάβη θα πρέπει να τίθενται υπό καρδιολογική παρακολούθηση και σε όσους εκτέθηκαν σκόπιμα σε CO θα πρέπει να προσφέρεται υποχρεωτικά ψυχιατρική φροντίδα. 8 Πρόληψη Η εκπαίδευση του πληθυσμού μέσω προγραμμάτων έγκυρης ενημέρωσης για τους κινδύνους της δηλητηρίασης από CO και η τοποθέτηση προειδοποιητικών σημάτων σε χώρους εμπορίας καυσίμων και συσκευών που εκπέμπουν CO (σόμπες, μαγκάλια κλπ) θα μπορούσε να μειώσει την επίπτωση των περιπτώσεων δηλητηρίασης με CO. Θα πρέπει, επίσης, να τονισθεί, ότι πολλά από τα υποψήφια θύματα μπορεί να μην είναι γνώστες της επίσημης γλώσσας στη χώρα όπου κατοικούν, οπότε η χρήση κατάλληλων σημάτων αντί για γραπτές προειδοποιήσεις ίσως να είναι πιο αποτελεσματική. Η εγκατάσταση και η σωστή χρήση ανιχνευτών CO εκεί όπου υπάρχει κίνδυνος για δηλητηρίαση, δηλ σε κατοικήσιμους και εργασιακούς χώρους, θα αποτελούσε σημαντικό προληπτικό μέτρο. Βιβλιογραφία (Βλέπε αγγλικό Κείμενο)
Editorial Carbon monoxide inhalation poisoning Nikolaos Chavouzis, MD, MSc Ioannis Pneumatikos MD, PhD, FCCP Department of Critical Care Medicine, University Hospital of, Alexandroupoli Greece Key words: - Carbon monoxide (CO) - Carboxyhemoglobin (COHB) - Hyperbaric oxygen (HBO) SUMMARY. Carbon monoxide (CO) inhalation is a relatively common cause of toxicity, often unnoticed due to non specific clinical presentation. Central nervous system and heart are mainly involved by mechanisms that come from the high affinity of hemo-proteins for CO, leading to hypoxic and peroxidation damage. Diagnosis may require a high grade of suspicion, oxygen supplemental therapy is the main pillar of therapy but supportive measures may be needed, as hemodynamic, respiratory and mental complications can occur. Late neuropsychiatric disorders are possible, for which early hyperbaric oxygen treatment may be of benefit. Pneumon 2014, 27(1):21-24. Introduction Carbon monoxide (CO) poisoning is the reason for up to 45.000 emergencies per year in the US and is considered responsible for 5.000-6.000 deaths. 1 Fire incidents and combustion exhaust in inadequately ventilated spaces are the most common situations of serious CO intoxication and death, while some lower level of exposure, leading to milder clinical symptoms, usually is the result of increased atmospheric CO (heavy traffic industrialized urban environment, occupational exposure). 2 CO poisoning recently enjoys an unwelcome popularity in Greece during the economic crisis, due to the increasing household use of combustion-based heaters (sometimes even improvised), instead of central heating installments or electricity-powered devices. Pathogenesis Correspondence Ioannis Pneumatikos Professor of Critical Care Medicine Head, Department of Intensive Care Unit University Hospital of Alexandroupolis Tel.: +302551075081, Fax: +302551030423 E-mail: ipnevmat@med.duth.gr The mechanisms of action of CO intoxication involve the classical tissue hypoxia and the, more recently discovered, direct cellular damage of immunological and inflammatory etiology. The hypoxemic effect is the result of hemoglobin s (Hgb) approximately 210 fold higher affinity for CO, compared to O 2. Carbon monoxide lowers blood s O 2 capacity by displacing it from Hgb to form carboxyhemoglobin (COHgb), but also induces an O 2 dissociation curve left shift the of the unaffected oxyhemoglobin (O 2Hgb), thus decreasing further the ability of unloading O 2 to the tissues 3 (Figure 1). This relative anemia reduces the oxygen delivery and could cause direct
22 PNEUMON Number 1, Vol. 27, January - March 2014 Figure 1. The solid line depicts the normal dissociation curve, the dashed line shows the impact of reducing the hemoglobin content by half (anemia) and one (small dotted line) the impact of 50% COHgb. The left shift associated with COHgb demonstrates the extra adverse effect of CO versus merely loss of hemoglobin O 2 carrying capacity. The partial pressure of O 2 when hemoglobin gives up 50% of its available O 2 is at ~16 mm Hg (Pv 1O 2) when COHgb is 50%, versus ~26 mm Hg (Pv 2O 2) when there is a 50% anemia. hypoxic injury to sensitive organs (i.e., heart and brain). Cellular toxicity from CO poisoning is directly associated with its affinity for other heme-containing proteins, including cytochromes, myoglobin and guanylyl cyclase. 4 As CO binds to cytochromes it compromises energy production at mitochondrial level by free radical mediated mechanisms. 5 Myoglobin binding of CO inhibits the transport of O 2 to the mitochondria that may lead to myocardial and skeletal muscle hypoxia, direct cellular necrosis and rhabdomyolysis. 6 The CNS is affected by CO release at neuronal level, which initiates glutamate over-release, influx of calcium into the cells, free-radical-mediated injury and additional neutrophil activation, with final result lipid peroxidation, neuronal death and demyelination. 7 Clinical presentation Brain and myocardium are more sensitive to the effects of CO due to their higher metabolic and oxygen demands. Despite the multiplicity of novel mechanisms proposed to explain the damage made by CO, the direct hypoxemic effect should not be overlooked, mainly in cases of brain injury in subjects with underlying heart and / or lung co-morbidities. Therefore, certain populations (i.e., coronary artery disease, chronic obstructive pulmonary disease) are more vulnerable to the effects of CO and could present symptoms of hypoxia and even death at lower levels of COHgb than generally expected. The symptoms associated with CO poisoning usually begin with headache (>80%), and follow a climax, as the concentration of COHgb rises, that includes dyspnea, chest pain, nausea, vomiting, impaired judgment, visual disturbances, fatigue, confusion, coma, seizures, circulatory and respiratory failure and death. The main symptoms come from the CNS, probably by the hypoxemic effect that leads to increased intracranial pressure and cerebral edema. Although symptoms generally follow the above order in relation to COHgb levels, there is no clear correlation, probably due to the influence of other factors, like co-morbidities, age, duration of exposure and genetic susceptibility. 2 Besides the acute presentation, a delayed neuropsychiatric syndrome may occur in patients, from 3 up to 240 days after the CO exposure. This happens grossly in unpredicted manner, and although some risk factors have been identified, there is no secure predictive criterion, including the COHgb levels and the seriousness of the acute event. Even those victims without immediate neuropsychological symptoms may demonstrate delayed impairment, ranging from subtle personality changes or mild cognitive deficit to severe dementia, psychosis, parkinsonism, incontinence. Behavioral impairments reported include alterations in attention, executive function, verbal fluency, motor abilities, visual-spatial skills, learning, short-term memory and mood/social adjustment. The late neuropsychiatric sequelae have been shown to occur in up to 50% of the patients with >10% COHgb, they have a mean onset latency of 3 weeks and, generally, have a relatively good prognosis (50-70% remission in one year). 1 Diagnosis Carbon monoxide poisoning diagnosis is based on the triad of: 1) recent history of a situation compatible with CO exposure, 2) symptoms consistent of CO poisoning and 3) laboratory finding of elevated COHgb level. There