Οψιμη ανάπτυξη ψευδοανευρύσματος μετά από διαχωρισμό της ενδοκρανίου μοίρας της σπονδυλικής αρτηρίας: παρουσίαση περιστατικού

54 CASE REPORTS ΑΝΑΦΟΡΕΣ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΩΝ Οψιμη ανάπτυξη ψευδοανευρύσματος μετά από διαχωρισμό της ενδοκρανίου μοίρας της σπονδυλικής αρτηρίας: παρουσίαση περιστατικού Θεόδωρος Καραπαναγιωτίδης1, Βασίλειος Κατσαρίδης2, Γεώργιος Γεωργιάδης1 1. Νευρολογική Κλινική, Ιπποκράτειο Νοσοκομείο Θεσσαλονίκης 2. Νευροχειρουργική Κλινική, Διαβαλκανικό Ιατρικό Κέντρο Θεσσαλονίκης ΠΕΡΙΛΗΨΗ Παρουσιάζουμε ασθενή με κλινική εικόνα πλαγίου προμηκικού εμφράκτου που οφειλόταν σε ενδοκράνιο διαχωρισμό της σπονδυλικής αρτηρίας. Παρά τον έγκαιρο και διεξοδικό έλεγχο, ο διαχωρισμός δεν διαγνώσθηκε αρχικώς παρά μόνο μετά από 22 μήνες όταν αναπτύχθηκε όψιμα ψευδοανεύρυσμα. Σκοπός της τρέχουσας παρουσίασης είναι : α) να ευαισθητοποιήσει τους αναγνώστες για μία ευρέως άγνωστη αλλά δυνητικά ιδιαίτερα επικίνδυνη κλινική οντότητα β) να επισημάνει τις διαγνωστικές παγίδες και ιδιαιτερότητες που σχετίζονται μαζί της και γ) να καταδείξει την πολυπλοκότητα των επιχειρούμενων ενδαγγειακών τεχνικών αντιμετώπισης. Pseudoaneurysm due to to intracranial dissection of the vertebral artery Theodoros Karapanagiotides, Vasileios Katsaridis, Georgios Georgiadis SUMMARY We present a case of lateral medullary infarction due to intracranial dissection of the vertebral artery. Despite the complete initial investigations, the dissection went undiagnosed and was documented 22 months after the index event when a pseudoaneurysm had already been developed. Our purpose is : a) to increase awareness on a little-known but potentially dangerous clinical entity, b) to underscore the diagnostic pitfalls of intracranial dissections and c) to demonstrate the complexity of their endovascular treatment. Εισαγωγή Διαχωρισμοί των ενδοκρανίων αγγείων έχουν περιγραφεί σε σχετικά μικρές ομάδες ασθενών στη διεθνή βιβλιογραφία 1-2. Αν και δεν είναι ιδιαίτερα σπάνιοι, γνωρίζουμε σαφώς λιγότερα και, ως επί το πλείστον, αμφιλεγόμενα στοιχεία ως προς την παθογένεια, την κλινική εικόνα, τη θεραπεία και την πρόγνωσή τους σε σχέση με τους διαχωρισμούς των εξωκρανίων αγγείων. Όταν ο διαχωρισμός του αγγείου επεκτείνεται μεταξύ του έσω χιτώνα (ενδοθηλίου) και του μέσου (μυϊκού) χιτώνα, προκαλείται στένωση/απόφραξη του αυλού του αγγείου και επακόλουθη ισχαιμία. Αντιθέτως, όταν ο διαχωρισμός επεκτείνεται μεταξύ του μέσου και του έξω χιτώνα προκαλείται ανευρυσματοειδής διάταση του αγγείου και είναι πιθανότερη η ρήξη αυτού με επακόλουθο υπαραχνοειδή αιμορραγία. Οι σημαντικότερες διαφορές μεταξύ διαχωρισμού των ενδοκρανίων και των εξωκρανίων αγγείων συνοψίζονται στον πίνακα 1. Ειδικότερα, οι ενδοκράνιοι διαχωρισμοί της σπονδυλικής αρτηρίας (V4 μοίρα) τυπικά προσβάλλουν το τμήμα από όπου εκφύεται η οπισθία κάτω παρεγκεφαλιδική αρτηρία και συχνά επεκτείνονται στη βασική αρτηρία. Τυπικά εκδηλώνονται με υπαραχνοειδή αιμορραγία αλλά και τα έμφρακτα του στελέχους δεν είναι ασυνήθη. Η έγκαιρη αναγνώρισή τους είναι ζωτικής σημασίας για την πρόγνωση και τους επιβαλλόμενους θεραπευτικούς χειρισμούς. Παρουσιάζουμε ασθενή με κλινική εικόνα πλαγίου προμηκικού εμφράκτου που οφειλόταν σε ενδοκράνιο διαχωρισμό της σπονδυλικής αρτηρίας. Παρά τον έγκαιρο και διεξοδικό έλεγχο, ο διαχωρισμός δεν διαγνώσθηκε αρχικώς παρά μόνο μετά από 22 μήνες όταν αναπτύχθηκε όψιμα ψευδοανεύρυσμα. Σκοπός της τρέχουσας παρουσίασης είναι : α) να ευαισθητοποιήσει τους αναγνώστες για μία ευρέως άγνωστη

Ενδοκράνιος διαχωρισμός της σπονδυλικής 55 αλλά δυνητικά ιδιαίτερα επικίνδυνη κλινική οντότητα β) να επισημάνει τις διαγνωστικές παγίδες και ιδιαιτερότητες που σχετίζονται μαζί της και γ) να καταδείξει την πολυπλοκότητα των επιχειρούμενων ενδαγγειακών τεχνικών αντιμετώπισης. Παρουσίαση περιστατικού Αντρας 51 ετών, χωρίς γνωστούς παράγοντες κινδύνου, εμφάνισε ήπιο αίσθημα «ζάλης» συνοδευόμενο από μετρίας έντασης αμφοτερόπλευρη, μη σφύζουσα, ινιακή κεφαλαλγία με μετωπιαία επέκταση. Εντός 2 ωρών η συμπτωματολογία επιδεινώθηκε και προστέθηκε δυσαρθρία, αίσθημα αιμωδίας του δεξιού άνω και κάτω άκρου, έντονη τάση προς έμετο και έντονη αστάθεια βαδίσεως. Κατά την προσέλευση στο ΤΕΠ επτά περίπου ώρες μετά την εισβολή της συμπτωματολογίας, διαπιστώθηκε: σύνδρομο Ηorner αριστερά, οριζοντιοκυκλικός νυσταγμός ενατένισης πλέον έντονος αριστερά, δυσαρθρία, ήπια άμβλυνση αριστεράς ρινοπαρειακής αύλακος, σημαντική επαλλάσσουσα θερμοϋπαλγησία (πρόσωπο αριστερά, ήμισυ σώματος δεξιά) και ήπια αταξία αριστερού άνω και κάτω άκρου. Η αρτηριακή πίεση ήταν 150/90 mmhg και ο καρδιακός ρυθμός φλεβοκομβικός (82 σφύξεις/λεπτό). Η CT εγκεφάλου που διενεργήθηκε αμέσως ήταν φυσιολογική. Τα κλινικά και παρακλινικά δεδομένα ήταν συμβατά με οπισθοπλάγιο προμηκικό έμφρακτο αριστερά (σύνδρομο Wallenberg τύπου Ι κατά Stopford) και ο ασθενής αντιμετωπίσθηκε με το τυπικό πρωτόκολλο των ισχαιμικών εμφράκτων. Η διακρανιακή υπερηχοτομογραφία που διενεργήθηκε εντός 24 ωρών από την εισαγωγή κατέδειξε φυσιολογική ροή σε όλη την έκταση της οπισθίας κυκλοφορίας. Εντός 48 ωρών διενεργήθηκε μαγνητική τομογραφία (εικόνα 1Α), που επιβεβαίωσε την παρουσία πλαγίου προμηκικού εμφράκτου αριστερά, καθώς και μαγνητική αγγειογραφία των εξωκρανίων και ενδοκρανίων αγγείων με φυσιολογικά ευρήματα (εικόνα 1Β). Ο καρδιολογικός έλεγχος (υπερηχοκαρδιογράφημα, Holter ρυθμού) ο ανοσολογικός έλεγχος και ο έλεγχος προθρομβωτικής διάθεσης απέβησαν αρνητικοί. Λόγω της παρουσίας σχετικά αυξημένων τιμών αρτηριακής πίεσης κατά τη διάρκεια της νοσηλείας του ασθενούς, ως πιθανότερη αιτία του εμφράκτου θεωρήθηκε η νόσος των μικρών αγγείων. Ο ασθενής ακολούθησε ανεπίπλεκτο πορεία και εξήλθε σε καλή γενική κατάσταση ενώ κατά την παρακολούθηση τους επόμενους 22 μήνες εμφάνιζε σταθερά υπολειμματική μερική βλεφαρόπτωση αριστερά, στροφικό νυσταγμό κυρίως κατά την αριστερά ενατένιση και σημαντική θερμοϋπαλγησία πλέον έκδηλη στο δεξιό κάτω άκρο. Τη χρονική εκείνη στιγμή, ο ασθενής διαπίστωσε επιδείνωση της ήπιας προϋπάρχουσας βλεφαρόπτωσης χωρίς κανένα συνοδό σύμπτωμα. Η κλινική εξέταση επιβεβαίωσε το εύρημα χωρίς να καταδείξει σημειολογία πέραν της γνωστής. Διενεργήθηκε εκ νέου απεικονιστικός έλεγχος (MRI και MRA) που κατέδειξε την παρουσία επιμήκους ανευρυσματοειδούς διάτασης της V4 μοίρας της αριστεράς σπονδυλικής αντίστοιχα προς την έκφυση της σύστοιχης οπισθίας κάτω παρεγκεφαλιδικής αρτηρίας (εικόνα 1Γ, 1Δ). Τέθηκε η διάγνωση του ψευδοανευρύσματος επί εδάφους προηγηθέντος διαχωρισμού και ο ασθενής παραπέμφθηκε προς επιβεβαιωτική διενέργεια ενδαρτηριακής αγγειογραφίας. Τα σχετικά ευρήματα και η ενδαγγειακή αντιμετώπιση περιγράφονται αναλυτικά στην εικόνα 2. Πίνακας 1. Κυριότερες διαφορές μεταξύ διαχωρισμών των εξωκρανίων και ενδοκρανίων αγγείων Εξωκράνια Αγγεία Ενδοκράνια Αγγεία Ηλικία Συχνότερα σε ενηλίκους Συχνότερα σε παιδιά και σε σχετικά νεώτερους ενηλίκους Φύλο Καμία προτίμηση ή ελαφρώς συχνότερα στις γυναίκες (σπονδυλικές) Σαφής υπεροχή στους άνδρες (κυρίως στις σπονδυλικές) Εντόπιση Πρόσθια κυκλοφορία Στα παιδιά συχνότερα στην πρόσθια κυκλοφορία. Στους ενηλίκους συχνότερα στην οπίσθια κυκλοφορία Είδος ΑΕΕ Ισχαιμικό Υπαραχνοειδής αιμορραγία συχνή (20% επί των επεισοδίων της προσθίας, και 50-70% επί των επεισοδίων της οπισθίας κυκλοφορίας) Κλινική εικόνα Πρόγνωση Συνήθως καλή Συχνότερα : Μείζονα ΑΕΕ, Επιληπτικές κρίσεις, Διαταραχή επιπέδου συνειδήσεως, Διακύμανση συμπτωματολογίας, Πρώιμη εισβολή συμπτωμάτων σε σχέση με την έναρξη κεφαλαλγίας. Συνήθως δυσμενής ιδιαίτερα επί υπαραχνοειδούς αιμορραγίας

56 Θ. ΚΑΡΑΠΑΝΑΓΙΩΤΙΔΗΣ Α Β Γ Δ Εικόνα 1 (Α) MRI Τ2 ακολουθία κατά την αρχική νοσηλεία του ασθενούς. Διακρίνεται σαφώς το πλάγιο προμηκικό έμφρακτο αριστερά (βέλος). Εκατέρωθεν του προμήκους απεικονίζονται ευκρινώς οι σπονδυλικές αρτηρίες σε εγκάρσια διατομή, με φυσιολογικό κενό ροής εντός αυτών και χωρίς στοιχεία ενδοτοιχωματικού αιματώματος (διακεκομμένα βέλη) (Β) Η μαγνητική αγγειογραφία επιβεβαιώνει την απουσία στένωσης ή τοιχωματικής ανωμαλίας σε όλη τη V4 μοίρα της αριστεράς σπονδυλικής. (Γ) Η MRI T2 ακολουθία 22 μήνες αργότερα καταδεικνύει την παρουσία ευμεγέθους ανευρυσματοειδούς διάτασης της αριστεράς σπονδυλικής με παρουσία ενδοτοιχωματικού θρόμβου (συμπαγές βέλος). Σε σχέση με την τομή Α, ο αληθής αυλός του αγγείου που εμφανίζει φυσιολογικό κενό ροής είναι κατά πολύ περιορισμένος (διακεκομμένο βέλος). (Δ) Η MRA τεκμηριώνει την παρουσία επιμήκους ψευδοανευρύσματος που περιλαμβάνει και το σημείο έκφυσης της οπισθίας κάτω παρεγκεφαλιδικής αρτηρίας (βέλος). Ο ασθενής υπεβλήθη σε επιτυχή και ανεπίπλεκτο ενδαγγειακή αντιμετώπιση και έκτοτε επί τρία έτη παραμένει σε εξαιρετική γενική κατάσταση με σταθερή υπολειμματική σημειολογία (μερική βλεφαρόπτωση αριστερά, ήπιος νυσταγμός ενατένισης, θερμοϋπαλγησία δεξιού κάτω άκρου). Συζήτηση Οι διαχωρισμοί των ενδοκρανίων αγγείων συνιστούν διακριτή νοσολογική και παθολογοανατομική οντότητα, σχετικά παραγνωρισμένη από την πλειοψηφία των νευρολόγων, σε αντίθεση με τους διαχωρισμούς των εξωκρανίων αγγείων. Ιστολογικά, τα ενδοκράνια αγγεία στην ενδοσκληρίδια πορεία τους χαρακτηρίζονται από σχετικά λεπτό μέσο και έξω χιτώνα και απουσία του έσω ελαστικού πετάλου, γεγονός που τα καθιστά επιρρεπή σε ρήξη όταν υποστούν διαχωρισμό 1. Η συχνότητα του διαχωρισμού της ενδοκρανίου σπονδυλικής ως αιτία εμφράκτων της οπισθίας κυκλοφορίας είναι άγνωστη εν τούτοις, δεν θα πρέπει να θεωρείται «εξωτική» κατάσταση που σπάνια αφορά στην καθημερινή πρακτική. Αντιθέτως, ενδέχεται να υποκρύπτεται σε ικανό ποσοστό των «κρυπτογενών» εμφράκτων της οπισθίας κυκλοφορίας. Τα διαχωριστικά ανευρύσματα της ενδοκρανίου σπονδυλικής συμβαίνουν κυρίως επί σχετικώς νέων

Ενδοκράνιος διαχωρισμός της σπονδυλικής 57 A Γ Εικόνα 2 Ενδαρτηριακή αγγειογραφία εγκεφάλου-οπίσθια κυκλοφορία (Α) Μετωπιαία λήψη. Επιβεβαιώνεται η παρουσία ανευρυσματοειδούς διάτασης της V4 μοίρας της αριστεράς σπονδυλικής που άρχεται ελάχιστα περιφερικότερα της έκφυσης της οπισθίας κάτω παρεγκεφαλιδικής αρτηρίας (ΟΚΠΑ-βέλος). Αντιπαραβάλλετε με την MRA (εικόνα 1Δ). (B) Προκειμένου να διασφαλισθεί η βατότητα του στομίου της ΟΚΠΑ χρησιμοποιείται ενδοπρόθεση (stent) που καταλαμβάνει τον αυλό της σπονδυλικής κεντρικότερα της έκφυσης της ΟΚΠΑ (συμπαγές βέλος) και εισέρχεται εντός της εγγύς ΟΚΠΑ (διακεκομμένο βέλος). Η ενδοπρόθεση τοποθετήθηκε με πρόσβαση από τη δεξιά σπονδυλική και παλίνδρομη πορεία μέσω της σπονδυλοβασικής συμβολής. (Γ) Μετά την επιτυχή τοποθέτηση της ενδοπρόθεσης (λευκά βέλη), το ψευδοανεύρυσμα αντιμετωπίζεται με θυσιασμό της αριστεράς σπονδυλικής περιφερικότερα της ενδοπρόθεσης. Το μαύρο βέλος αντιστοιχεί σε εμβολικό υλικό που αποφράσσει τον αυλό της V4 μοίρας της σπονδυλικής μέχρι του ύψους της ενδοπρόθεσης η οποία διατηρεί βατή την ΟΚΠΑ. (Δ) Αποτέλεσμα μετά το πέρας των ενδαγγειακών χειρισμών. Διακρίνεται ο πλήρης αποκλεισμός του ανευρύσματος μαζί με την απόφραξη της περιφερικής μοίρας της σπονδυλικής (μαύρο βέλος). Η ΟΚΠΑ και η μοίρα της σπονδυλικής κεντρικότερα αυτής διατηρούν φυσιολογική ροή μέσω παλίνδρομης πλήρωσης από τη σπονδυλοβασική συμβολή (λευκά βέλη). Αντιπαραβάλλετε με την εικόνα 2Α. ανδρών (μέση ηλικία στην 4η με 5η δεκαετία) χωρίς γνωστούς παράγοντες αγγειακού κινδύνου, σε αντίθεση με τα κλασσικά σακκοειδή ανευρύσματα 1-4. Οι περισσότερες περιπτώσεις είναι ιδιοπαθείς, εν τούτοις έχουν αναφερθεί περιπτώσεις σχετιζόμενες με τραυματισμό, υπέρταση, σύφιλη, οζώδη πολυαρτηρίτιδα και ινομυϊκή δυσπλασία 1,3. Κλινικώς, εκδηλώνονται συνηθέστερα με υπαραχνοειδή αιμορραγία και λιγότερο συχνά με ισχαιμία της οπισθίας κυκλοφορίας ή/και με παρέσεις των εγκεφαλικών συζυγιών (VI, VII, IX, X). Ο περιγραφείς ασθενής συνοψίζει τις διαγνωστικές και θεραπευτικές δυσκολίες των ενδοκρανίων διαχωρισμών της σπονδυλικής. Αν και η κλινική και παρακλινική διάγνωση του συνδρόμου Wallenberg είναι σχετικά εύκολη, η αιτιολογική διερεύνηση παραμένει συχνά δυσχερής. Τα πλάγια προμηκικά έμφρακτα συνδέονται συχνότερα με παθολογία της σπονδυλικής αρτηρίας και λιγότερο συχνά με καρδιοεμβολικά αίτια. Ως εκ τούτου, η διερεύνηση υποκείμενης παθολογίας της ενδοκρανίου και εξωκρανίου μοίρας των σπονδυλικών θα πρέπει να είναι διεξοδική. Επί απουσίας παθολογίας από τα μεγάλα αγγεία το ενδεχόμενο της μικροαθηρωμάτωσης είναι πιθανό αλλά στερείται άμεσης απεικονιστικής τεκμηρίωσης. Εμμεσα στοιχεία υπέρ νόσου των μικρών αγγείων μπορούν να θεωρηθούν η παρουσία ισχαιμικών αλλοιώσεων της λευκής ουσίας ή/και η παρουσία «σιωπηλών» κενοχωριωδών εμφράκτων. Στον ασθενή μας παρά την απουσία άλλων βλαβών στη μαγνητική τομογραφία, συγκρατήσαμε το ενδεχόμενο της μικροαθηρωματώσης «παρασυρμένοι» από την παρουσία ήπιας υπέρτασης και υπερλιπιδαιμίας. Αξίζει να σημειωθεί ότι αγγειακή απεικόνιση της οπισθίας κυκλοφορίας τρία 24ωρα μετά την εισβολή του επεισοδίου ήταν απολύτως φυσιολογική. Τούτο καταδεικνύει τους περιορισμούς της μαγνητικής τομογραφίας στην απεικόνιση ήπιων τοιχωματικών αλλοιώσεων της οπισθίας κυκλοφορίας. Η χαρακτηριστική για τους εξωκράνιους διαχωρισμούς μηνοειδής απεικόνιση του αιματώματος στο τοίχωμα του αγγείου στις εγκάρσιες MRI ακολουθίες Τ1 με καταστολή του λίπους, είναι ιδιαίτερα δύσκολη στα ενδοκράνια αγγεία. Εξίσου δύσκολη είναι και η παθογνωμονική απεικόνιση του διπλού αυλού. Από την άλλη, είναι βιβλιογραφικά τεκμηριωμένη η όχι ασυνήθης αδυναμία πρώιμης κατάδειξης των διαχωρισμών των ενδοκρανίων αγγείων εν γένει και των σπονδυλικών ειδικότερα, ακόμη και με ενδαρτηριακή αγγειογραφία αν δεν ακολουθήσουν διαδοχικοί έλεγχοι 3-5. Επανειλημμένες ενδαρτηριακές αγγειογραφίες μπορεί να είναι συνήθης και επιβεβλημένη πρακτική επί υπαραχνοειδούς αιμορραγίας, σε καμία περίπτωση όμως δεν μπορούν

58 Θ. ΚΑΡΑΠΑΝΑΓΙΩΤΙΔΗΣ να αιτιολογηθούν επί ασθενούς με πλάγιο προμηκικό έμφρακτο που βαίνει βελτιούμενος και στον οποίο η μη επεμβατική απεικόνιση δεν θέτει υπόνοιες υποκείμενης παθολογίας. Στον ασθενή μας, η διαπίστωση ανάπτυξης ανευρύσματος σε αγγείο με πρότερο «φυσιολογική» απεικόνιση, το οποίο είχε σχετισθεί με ισχαιμία του προμήκους, υποδηλώνει κοινό παθολογοανατομικό υπόστρωμα: διαχωρισμός που καταλήγει σε σχηματισμό ψευδοανευρύσματος. Εξάλλου, η θέση του ψευδοανευρύσματος είναι τυπική: οι διαχωρισμοί της ενδοκρανίου σπονδυλικής προσβάλλουν συχνά την περιοχή πέριξ της έκφυσης της ΟΚΠΑ. Σε γενικές γραμμές, αγγειογραφικά ευρήματα υπέρ διαχωρισμού θεωρούνται: ανευρυσματοειδής διάταση με συνύπαρξη στένωσης ( pearl and string sign), ανεύρυσμα σε σημείο που δεν διχάζεται το αγγείο και στένωση με ανώμαλα «σκωροφαγωμένα» όρια 5. Εξίσου, αν όχι περισσότερο, προβληματική είναι και η αντιμετώπιση των ενδοκρανίων διαχωρισμών δεδομένης της έλλειψης βιβλιογραφικής τεκμηρίωσης από μεγάλες τυχαιοποιημένες μελέτες. Τα ενδοκράνια διαχωριστικά ανευρύσματα που εκδηλώνονται ως υπαραχνοειδής αιμορραγία θα πρέπει να αντιμετωπίζονται επεμβατικά το συντομότερο δυνατό λόγω του υψηλού κινδύνου επαναιμορραγίας και της υψηλής θνητότητας που τη συνοδεύει. Τα τελευταία χρόνια έχουν αναπτυχθεί πλείστες όσες μέθοδοι ενδαγγειακής προσπέλασης και αντιμετώπισης που θέτουν σε δεύτερη μοίρα την κλασσική νευροχειρουργική. Παρ όλα αυτά, επικρατεί βιβλιογραφική σύγχυση ως προς την καλύτερη ή πλέον ενδεδειγμένη τεχνική. Η ενδαγγειακή αντιμετώπιση θα πρέπει να λαμβάνει υπόψιν την εντόπιση και τη μορφολογία του ανευρύσματος, τους παρακείμενους αρτηριακούς κλάδους, την παράπλευρη κυκλοφορία και το χρόνο που παρήλθε από το οξύ σύμβαμα. Ασθενείς υψηλού διεγχειρητικού κινδύνου θεωρούνται αυτοί με βλάβες της επικρατούσας σπονδυλικής που στερούνται ικανοποιητικής παράπλευρης κυκλοφορίας μέσω της αντίπλευρης σπονδυλικής ή μέσω των οπισθίων αναστομωτικών 3-4. Συνήθη πρακτική αποτελεί η χειρουργική απολίνωση ή ο εμβολισμός μέσω σπειραμάτων προκειμένου να αποφραχθεί πλήρως το τμήμα της σπονδυλικής που περιλαμβάνει το διαχωριστικό ανεύρυσμα. Ο αποκλεισμός μέσω σπειραμάτων εγκυμονεί τον κίνδυνο της απόφραξης παρακειμένων αρτηριακών στελεχών ή διατιτραινόντων κλάδων, της περαιτέρω βλάβης του αρτηριακού τοιχώματος και της διάτρησης, ή του αρτηριο-αρτηριακού εμβολισμού και της μετατόπισης των σπειραμάτων 3. Η εναλλακτική προσέγγιση της απόφραξης της εγγύς μοίρας της σπονδυλικής (κεντρικότερα του ανευρύσματος) δεν ενέχει τους κινδύνους των εκτεταμένων χειρισμών σε ένα εστενωμένο και προβληματικό αγγείο και ενδεχομένως επιτρέπει καλύτερη παράπλευρη κυκλοφορία, ιδιαίτερα όταν η βλάβη περιλαμβάνει την έκφυση της ΟΚΠΑ ή της προσθίας νωτιαίας αρτηρίας 4. Επίσης αποτελεί μέθοδο εκλογής επί ψευδοανευρυσμάτων ατρακτοειδών ή με ευρύ μίσχο, που δεν μπορούν να συγκρατήσουν τα σπειράματα σε σταθερή θέση. Στον ασθενή μας μείζων πρόκληση αποτελούσε η διατήρηση της βατότητας της ΟΚΠΑ με ταυτόχρονο ριζικό αποκλεισμό του ψευδοανευρύσματος. Η τοποθέτηση ενδοπρόθεσης εντός της ΟΚΠΑ αποτελεί χειρισμό που, εξ όσων γνωρίζουμε, δεν έχει περιγραφεί στη βιβλιογραφία. Η επιτυχής τοποθέτηση της ενδοπρόθεσης εντός της ΟΚΠΑ διασφάλισε την ορθόδρομη πλήρωσή της μέσω παλίνδρομης ροής από τη σπονδυλοβασική συμβολή και την αντίπλευρο συνεπικρατούσα σπονδυλική (εικόνα 2Δ). Αν η αντιμετώπιση των ενδοκρανίων διαχωρισμών στο κλινικό πλαίσιο υπαραχνοειδούς αιμορραγίας είναι επιτακτική και δεδομένη (ανεξαρτήτως της εφαρμοζόμενης τεχνικής), η αντιμετώπιση των δαχωρισμών που εκδηλώνονται με ισχαιμία αποτελεί πραγματική θεραπευτική πρόκληση για την οποία ελάχιστη τεκμηρίωση υπάρχει. Κλασσικά, λόγω του εικαζόμενου υψηλού κινδύνου υπαραχνοειδούς αιμορραγίας, συνιστάται η αποφυγή της αντιπηκτικής αγωγής που, αντιθέτως, θεωρείται (εν πολλοίς αδικαιολόγητα) επιβεβλημένη στους εξωκράνιους διαχωρισμούς. Η αντιαιμοπεταλιακή αγωγή φαίνεται μία λογική προσέγγιση χωρίς όμως να διαθέτουμε κανένα ισχυρό στοιχείο υπέρ της. Σχετικά πρόσφατα, δημοσιεύθηκε η μεγαλύτερη μέχρι σήμερα σειρά ασθενών με διαχωρισμό των ενδοκρανίων αγγείων είτε αμιγή είτε ως συνέπεια εξωκρανίου διαχωρισμού, στους οποίους χορηγήθηκε κλασσική ηπαρίνη ή ηπαρινοειδή 6. Η μελέτη κατέδειξε: α) την ασφάλεια χορήγησης αντιπηκτικής αγωγής στους συγκεκριμένους ασθενείς με την παντελή απουσία ενδοκρανίων αιμορραγικών επιπλοκών, και β) την πολύ καλή κλινική έκβαση των ασθενών. Ωστόσο, τα αποτελέσματα της συγκεκριμένης μελέτης σε καμία περίπτωση δεν μπορούν να γενικευθούν και η αντιμετώπιση κάθε ασθενούς θα πρέπει να εξατομικεύεται. Εξίσου ατεκμηρίωτη παραμένει η θέση της ενδαγγειακής αντιμετώπισης στους σχετιζόμενους με ισχαιμία ενδοκράνιους διαχωρισμούς. Παράγοντες που θα πρέπει να συνεκτιμηθούν είναι η ανάπτυξη ψευδοανευρύσματος, η κλινική έκβαση του ασθενούς και η επέκταση του διαχωρισμού στη βασική αρτηρία. Στον ασθενή μας, είναι αξιοσημείωτη η κλινική εκδήλωση του ψευδοανευρύσματος αποκλειστικά με επιδεί-

Ενδοκράνιος διαχωρισμός της σπονδυλικής 59 νωση της προϋπάρχουσας βλεφαρόπτωσης (ατελές σ.horner). Ως πιθανή εξήγηση θα ενοχοποιούσαμε την πίεση λόγω χωροκατακτητικής δράσης του ψευδοανευρύσματος επί του πλαγίου προμήκους και της κατιούσας συμπαθητικής οδού χωρίς να μπορούμε να ερμηνεύσουμε γιατί δεν ενεπλάκησαν και άλλες δομές όπως π.χ. η νωτιοθαλαμική οδός. Επίσης δεν μπορούμε να εικάσουμε το χρόνο ανάπτυξης του ψευδοανευρύσματος δεδομένου ότι αυτό ανακαλύφθηκε 22 μήνες μετά το οξύ σύμβαμα. Η φυσική πορεία της βλάβης παραμένει τελείως άγνωστη και η τελική απόφαση για ενδαγγειακή θεραπεία μιας συμπτωματικής βλάβης με δυνητικό κίνδυνο ρήξης στον οπίσθιο κρανιακό βόθρο θα πρέπει να θεωρηθεί λογική. Στην ουσία όμως, η διάγνωση και αντιμετώπιση των ενδοκρανίων διαχωρισμών συνιστά μια απόλυτα εξατομικευμένη κατάσταση όπου δοκιμάζεται η ιατρική ως τέχνη και ο γιατρός ως χειριστής-λήπτης αποφάσεων και όχι ως εφαρμόζων οδηγίες τεκμηριωμένης ιατρικής. Βιβλιογραφία 1. Chen Μ, Caplan LR. Intracranial dissections. In: Baumgartner RW, Bogousslavsky J, Caso V, Paciaroni M (eds): Handbook on Cerebral Artery Dissection. Front Neurol Neurosci. Basel, Karger, 2005, vol 20, pp 160 173. 2. Bassetti C, Bogousslavsky J, Eskenazy-Cottier AC, Janzer RC, Regli F. Spontaneous intracranial dissection in the anterior circulation. Cerebrovasc Dis 1994;4:170-4. 3. Maimon S, Saraf-Lavi E, Rappaport ZH, Bachar G. Endovascular Treatment of Isolated Dissecting Aneurysm of the Posterior Inferior Cerebellar Artery. AJNR 2006;27:527 32. 4. Kurata A, Ohmomo T, Miyasaka Y, Fujii K, Kan S, Kitahara T. Coil Embolization for the Treatment of Ruptured Dissecting Vertebral Aneurysms. AJNR 2001;22:11 18. 5. Robertson WC Jr, Given CA II. Spontaneous intracranial arterial dissection in the young: diagnosis by CT angiography. BMC Neurology 2006, 6:16. 6. Metso TM, Metso AJ, Helenius J, et al. Prognosis and safety of anticoagulation in intracranial artery dissections in adults. Stroke 2007;38:1837-42.